Reparacin de Bankart y

C apt ulo 3 deslizamiento capsular inferior

Theodore A. Blaine, Andrew Green y Louis U. Bigliani

DEFINICIN glenoideo y los ligamentos glenohumerales inferior, medio y su-

La inestabilidad del hombro est causada por una alteracin
de las estructuras anatmicas estabilizadoras normales del hom-
bro, que produce una luxacin o subluxacin recurrentes de la
articulacin glenohumeral.
perior (FIG. 3-1 C).
El rodete glenoideo desempea un importante papel al au-
mentar la profundidad de la cavidad glenoidea y como zona
de insercin de los ligamentos glenohumerales (FIG. 3-1 D).
El restrictor primario de la traslacin anteroinferior de la

ANATOMA cabeza del hmero en 90 de abduccin y rotacin externa es

La estabilidad glenohumeral depende de la integridad de los el ligamento glenohumeral inferior.
estabilizadores estticos y dinmicos. El ligamento glenohumeral medio presenta una zona de inser-

Los estabilizadores dinmicos incluyen los msculos del man-
guito de los rotadores, que ejercen un efecto de compresin de
la concavidad, los estabilizadores escapulares y el tendn del
bceps, que contribuye a la estabilidad anterior cuando el brazo
se encuentra en abduccin y rotacin externa (FIG. 3-1 A y B).
cin variable en el rodete glenoideo, el cuello de la glenoides y el
origen del tendn del bceps. El ligamento glenohumeral medio
es importante para resistir la subluxacin anterior de la cabeza
del hmero en el rango medio de abduccin del hombro (45).
El ligamento glenohumeral superior se localiza en la cpsula

Los estabilizadores estticos son la anatoma sea y articular del intervalo rotador, y evita la subluxacin inferior y posterior
de la glenoides y de la cabeza humeral, la presin intraarticular de la cabeza del hmero cuando el brazo se encuentra en aduc-
negativa proporcionada por la cpsula glenohumeral cuando es- cin y rotacin interna o neutra. Este ligamento es importante
t intacta, y el complejo cpsula-rodete, que contiene el rodete para la traslacin inferior y posterior de la cabeza del hmero.

Supraespinoso
Supraespinoso

Infraespinoso
Subescapular
Redondo menor

A B

C D
FIGURA 3-1 A y B) Los estabilizadores dinmicos de la articulacin glenohumeral incluyen el manguito de los rotadores (supraespinoso, infra-
espinoso, redondo menor, subescapular). Los estabilizadores estticos de la articulacin glenohumeral son los ligamentos glenohumerales de la
cpsula (C), y el rodete glenoideo (D), que profundiza la cavidad y sirve como zona de insercin accesoria para los ligamentos glenohumerales y
el tendn del bceps.

32

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 Cap t u l o 3 REPARACIN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 33

PATOGENIA EVOLUCIN
La inestabilidad glenohumeral (subluxacin o luxacin) se Se estima que la incidencia de inestabilidad glenohumeral os-
produce cuando hay una alteracin de los estabilizadores est- cila entre 8,2 y 23,9 por 100 000 individuos y ao23.
ticos o dinmicos de la articulacin glenohumeral, ya sea por La incidencia en poblaciones de riesgo es significativamente

una lesin aguda o por microtraumatismos repetidos. mayor (militares, 1,69 por 1 000 individuos y ao; deportistas
El defecto anatmico esencial, o lesin de Bankart, fue des- profesionales, 0,12 lesiones por 1 000 exposiciones deportivas)19.
crito inicialmente por un anatomopatlogo britnico, A. Blundell Los deportistas que realizan actividades por encima de la ca-

Bankart, en 1923, y la tcnica quirrgica se describi por prime-
ra vez en 1938 (FIG. 3-2 A)3,20.
La lesin de Bankart se encuentra en al menos el 40 % de
los hombros que se intervienen para tratar una inestabilidad
anterior.
Se ha cuestionado el carcter esencial de la lesin de
Bankart, ya que una lesin de Bankart simulada sin una dis-
beza pueden sufrir de forma repetitiva esta lesin, ya que los
movimientos en abduccin y rotacin externa sobrecargan la
cpsula y el rodete. Los que practican deportes de contacto (ju-
gadores de ftbol americano y luchadores) presentan la mayor
incidencia de luxaciones de hombro en comparacin con otros
deportes.
Segn la edad y el nivel de actividad del paciente, las tasas de

tensin capsular asociada no produce un incremento signifi- recidiva de la luxacin en los sujetos activos pueden alcanzar
cativo de la traslacin glenohumeral. hasta el 92 % despus de un tratamiento conservador13,19,24.
Adems de la rotura del rodete glenoideo, tambin puede

producirse una avulsin del rodete del borde glenoideo en for- ANAMNESIS Y EXPLORACIN
ma de manguito de tejido, o lesin tipo ALPSA (anterior labral La evaluacin del paciente con sospecha de inestabilidad co-
periosteal sleeve avulsion) de Neviaser (FIG. 3-2 B)17. mienza con una completa anamnesis.
Los traumatismos recurrentes y los microtraumatismos de Hay que consignar el brazo dominante, el deporte, la posicin

repeticin producen una deformacin sustancial del ligamento en el campo y el nivel de competicin, as como otros factores
glenohumeral inferior, y dan lugar a episodios recidivantes de asociados, incluyendo otras actividades deportivas, modalidades
subluxacin sintomtica. de entrenamiento y antecedentes de lesiones.
Los estudios biomecnicos de este ligamento han demostra- Deben determinarse las causas traumticas de la inestabilidad,

do que el fallo se produce tpicamente en su insercin en la ya que es ms probable que se asocien a lesiones de Bankart.
glenoides (40 %), seguido por la lesin intrasustancia del liga- Se clarificarn las caractersticas del problema:

mento (35 %) y por la lesin en su insercin en el hmero Refiere el deportista dolor o inestabilidad?

(25 %). Antes del fallo puede producirse una distensin capsu- Se subluxa o luxa el hombro?

lar significativa (del 23 % al 34 %). Qu posiciones del brazo reproducen los sntomas?

Un defecto seo en el reborde anterior (lesin de Bankart sea) Deben recogerse todos los tratamientos previos (fisioterapia,

puede contribuir a la inestabilidad glenohumeral (FIG. 3-2 C). modificaciones del entrenamiento, frmacos y ciruga).
Se producen defectos importantes que causan inestabilidad La exploracin fsica ha de incluir los dos hombros.

cuando est afectado el 30 % de la glenoides, la cual adopta En la inspeccin es necesario identificar cualquier incisin

un aspecto de pera invertida (FIG. 3-2 D). cutnea, signos de debilidad del deltoides, del manguito de los

A B C

FIGURA 3-2 A) Lesin de Bankart: rotura del rodete glenoideo anteroinferior.

B) Resonancia magntica en proyeccin axial que muestra una lesin tipo ALPSA (an-
terior labral periosteal sleeve avulsion). Tomografa computarizada en proyeccin axial
(C) y reconstruccin 3D (D) que muestran una lesin de Bankart sea consistente
D en una gran fractura glenoidea anteroinferior.

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 34 Se ccin I I INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
rotadores o de la musculatura periescapular, y signos evidentes
de laxitud, incluyendo el signo del surco o signos de laxitud li-
gamentosa generalizada.
Mediante palpacin intentarn identificarse puntos doloro-
sos; en las luxaciones anteriores agudas puede haber dolor a la
palpacin en la interlnea articular anterior; en caso de atrapa-
miento secundario a una inestabilidad sutil puede haber dolor a
la palpacin subacromial.
Las pruebas de movilidad activa y pasiva son una parte im-
portante de la exploracin de la inestabilidad. En los deportistas
que realizan lanzamientos se observan variaciones significativas
de la movilidad, y es habitual encontrar en el hombro afectado
un aumento de la rotacin externa y una disminucin de la ro-
tacin interna.
Las pruebas de provocacin son, quiz, la parte ms impor-
tante de la valoracin clnica de la inestabilidad de hombro.
En los pacientes con inestabilidad inferior a menudo puede
provocarse el signo del surco.
Se valora el grado de traslacin, anterior y posterior, con el
paciente en decbito supino, y con la prueba de carga y des-
plazamiento anterior o posterior (load and shift test), aunque
esta prueba nicamente se realiza bajo anestesia.
En el paciente despierto, los signos de inestabilidad pueden ser
ms sutiles. La prueba de aprensin se realiza de manera siste-
mtica con el brazo en abduccin, extensin y rotacin externa.
Si el paciente experimenta una sensacin de subluxacin o luxa-
cin inminente, la prueba es diagnstica de inestabilidad. El do-
lor es menos especfico y puede indicar, por el contrario, un
atrapamiento interno de la superficie articular del manguito de
los rotadores o un atrapamiento funcional del lado bursal del
manguito de los rotadores contra un ligamento coracoacromial
prominente.
Tambin sugiere una inestabilidad de hombro si en esta po-
sicin la aprensin se alivia cuando el explorador aplica una
fuerza en direccin posterior (prueba de recolocacin de Jobe).
En los pacientes con inestabilidad glenohumeral deben eva-
luarse la integridad y la fuerza del subescapular.
La incapacidad para presionar la mano sobre el abdomen
se considera un resultado positivo de la prueba de presin
sobre el abdomen (belly-press test), e indica debilidad o rotu-
ra del msculo subescapular.
La incapacidad para separar la mano de la espalda se con-
sidera un resultado positivo de la prueba de separacin (lift-off
test), y tambin indica debilidad o rotura del msculo subes-
capular.
A B
FIGURA 3-3 Radiografas en proyeccin anteroposterior del hombro izquierdo que muestran una luxacin de hombro (A) y la posterior reduc-
cin (B). Hay una fractura de Hill-Sachs en la porcin posterolateral de la cabeza del hmero. C) Resonancia magntica en proyeccin axial de un
paciente con un defecto del rodete glenoideo y rotura del tendn del subescapular.
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PRUEBAS DE IMAGEN
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Las radiografas deben incluir las proyecciones anteroposte-
rior (AP), lateral y axilar (FIG. 3-3 A y B).
La proyeccin axilar es especialmente importante para va-
lorar los defectos del reborde glenoideo anterior.
La lesin de Hill-Sachs en la regin posterosuperior de la
cabeza del hmero se aprecia mejor en la proyeccin AP en
rotacin interna o en la proyeccin de la escotadura de Stryker.
No siempre es necesaria una tomografa computarizada (TC),
pero puede ser til en caso de defectos seos (v. FIG. 3-2 C y D).
Tampoco la resonancia magntica (RM) es siempre necesaria,
pero puede resultar til para identificar lesiones del rodete y
roturas del subescapular (FIG. 3-3 C).
La artrografa por RM es ms sensible para identificar la
patologa del rodete, y puede ser necesaria cuando se sospe-
cha la afectacin del rodete superior o posterior.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Atrapamiento externo, bursitis subacromial, tendinitis del
manguito de los rotadores.
Atrapamiento interno.
Lesin SLAP (superior labral tear from anterior to posterior)
(rotura del rodete superior).
Inestabilidad voluntaria.
Enfermedades del colgeno (sndrome de Ehlers-Danlos, sn-
drome de Marfan).
Insuficiencia o rotura del subescapular.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Tras la reduccin de una luxacin aguda, se recomienda la
inmovilizacin en cabestrillo. La duracin de la inmovilizacin
es controvertida, pero se recomienda entre 3 y 6 semanas21.
Algunos cirujanos recomiendan la inmovilizacin en abduc-
cin y rotacin externa para mejorar la cicatrizacin. Sin embar-
go, muchos pacientes no toleran esta posicin, por lo que ms a
menudo se inmoviliza el hombro en aduccin y rotacin interna.
Para el tratamiento de las lesiones agudas, tras el perodo de
inmovilizacin inicial se comienza con ejercicios de rotacin y
de fortalecimiento escapular. El programa avanza con un entre-
namiento de resistencia progresivo hasta la normalizacin de la
fuerza y de la movilidad.
Se permite el retorno a la actividad deportiva cuando el
paciente presenta una completa amplitud de movimiento y sin
dolor, una fuerza normal y una aprensin mnima o ausente21.
C
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 Cap t u l o 3 REPARACIN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
Para la inestabilidad crnica recurrente, el fortalecimiento se
centra en el manguito de los rotadores y en los estabilizadores
de la escpula, as como en la musculatura del abdomen y del
tronco. Se comienzan los ejercicios del manguito contra resis-
tencia con el brazo en posicin neutra por debajo de 90, y se
progresa gradualmente. Es de especial importancia el fortaleci-
miento de los estabilizadores de la escpula.
La tasa de reluxacin despus del tratamiento conservador
depende de la edad y del nivel de actividad del paciente. En los
jvenes que realizan actividades de alto riesgo (p. ej., reclutas),
la tasa de reluxacin puede alcanzar el 92 %24.
En un metaanlisis que compar los tratamientos quirrgico ron mayores que las de las intervenciones abiertas, se han iguala-
y conservador en pacientes con un primer episodio de luxacin,
el 50 % de los tratados inicialmente de forma conservadora aca-
baron optando por el tratamiento quirrgico19.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las opciones de tratamiento quirrgico se dividen en general
en procedimientos anatmicos y no anatmicos.
Los procedimientos no anatmicos (Putti-Platt, Magnuson-
Stack) tienen como objetivo tensar las estructuras anteriores y
evitar posiciones que sometan el brazo a riesgo (es decir, abduc-
cin y rotacin externa). Estas tcnicas se han abandonado en
gran medida tras descubrir que un exceso de tensin de las es-
tructuras anteriores poda producir una subluxacin posterior y
artrosis glenohumeral11,18.
La tcnica de Putti-Platt consiste en realizar una incisin
vertical que atraviesa tanto el tendn del subescapular como
la cpsula, seguido de la reparacin del colgajo lateral sobre
las partes blandas del reborde glenoideo18.
La tcnica de Magnuson-Stack consiste en una transferen-
cia del tendn del subescapular a una posicin lateral a la
corredera bicipital (FIG. 3-4 A).
Las tcnicas basadas en la transferencia de la coracoides son
otros procedimientos no anatmicos en los cuales la apfisis
coracoides, junto con los tendones de la cabeza corta del bceps
y del coracobraquial que en ella se insertan, se transfiere al re-
borde glenoideo anterior y se fija con tornillos1.
La tcnica de Bristow utiliza el extremo de la coracoides y
habitualmente un nico tornillo de esponjosa.
La tcnica de Latarjet coloca la coracoides sobre un lado y
suele fijarse con dos tornillos (FIG. 3-4 B).
Aunque diversos autores han obtenido resultados excelen-
tes con estas tcnicas, la preocupacin por la migracin del
material y la resorcin tarda del bloque seo hacen que sean
menos populares que las tcnicas anatmicas. Se utilizan
principalmente como tcnicas de revisin y en los casos en
que la reserva sea de la glenoides es deficiente.
A B
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35
Las tcnicas de reconstruccin anatmica tienen como objeti-
vo reconstruir el rodete anterior mediante suturas, grapas o ta-
cos2,8,9,12,22. Estas tcnicas anatmicas han logrado excelentes
resultados, con tasas de recurrencia mnimas (inferiores al 5 %),
por lo que son de eleccin en el tratamiento quirrgico de la
inestabilidad glenohumeral.
Las tcnicas de reconstruccin anatmica que con ms fre-
cuencia se emplean son la reparacin de Bankart y la tcnica de
deslizamiento capsular inferior.
Aunque las tasas de recurrencia de la reparacin de Bankart y
del deslizamiento capsular por va artroscpica inicialmente fue-
do a medida que las tcnicas artroscpicas han evolucionado.
Sin embargo, se recomienda el tratamiento abierto en lugar
del artroscpico en las siguientes situaciones:
Lesin de Bankart sea de gran tamao (mayor del 30 %).
Defecto de Hill-Sachs importante, en el cual el defecto se
engrana en el borde de la glenoides con la rotacin exter-
na, objetivado durante una artroscopia diagnstica.
Intervenciones de revisin.
Algunos participantes en deportes de contacto (ftbol ame-
ricano) y extremos, en quienes con las tcnicas abiertas puede
esperarse una tasa de recurrencias algo inferior en compara-
cin con las intervenciones artroscpicas.
Planificacin preoperatoria
Como parte de la planificacin preoperatoria se requiere una
valoracin cuidadosa de las expectativas del paciente, incluyen-
do una explicacin detallada al paciente y a su familia sobre la
ciruga y el tratamiento postoperatorio.
La falta de cumplimiento de las restricciones postoperatorias
aumenta el riesgo de reluxacin tras la reparacin quirrgica.
Es importante evaluar el estado mental y cualquier cuestin
relacionada con posibles beneficios secundarios en los pacientes
con inestabilidad multidireccional. Los pacientes con luxaciones
voluntarias o simuladores (sndrome de Munchausen) presentan
una alta tasa de fracasos y deben identificarse antes de la ciruga.
Tambin es importante identificar antes de la intervencin cual-
quier defecto seo en la glenoides que pueda precisar un suple-
mento seo con transferencia de la coracoides o una reconstruccin
con aloinjerto. Puede ser necesario material especial (aloinjerto
seo e instrumental para realizar una reduccin abierta con fija-
cin interna), y debe planificarse antes de la intervencin.
Colocacin del paciente
Se prefiere la anestesia mediante bloqueo interescalnico de-
bido a la excelente relajacin muscular y al alivio del dolor
postoperatorio que proporciona. Sin embargo, si no puede rea-
FIGURA 3-4 A) Radiografa antero-
posterior del hombro derecho de un
paciente a quien se ha realizado una
tcnica de Magnuson-Stack (se ha
colocado una grapa sobre el tendn
subescapular lateral a la corredera bi-
cipital). B) Proyeccin anteroposterior
del hombro derecho en un paciente
sometido a una tcnica de Latarjet. La
coracoides est sujeta a la glenoides
por dos tornillos.
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 36 Se ccin I I INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
FIGURA 3-5 Reposabrazos hidrulico utilizado durante la ciruga
(Spider, Tenet Medical Engineering, Calgary, Alberta, Canad).
lizarse un bloqueo adecuado tambin puede emplearse la anes-
tesia general.
El paciente se coloca en posicin de silla de playa con la es-
palda elevada. El paciente debe aproximarse al borde de la me-
sa, o bien retirar el soporte modular del hombro de la mesa
quirrgica para permitir el acceso a la regin anterior y poste-
rior del hombro, segn sea necesario.
Es particularmente til emplear un reposabrazos hidrulico
(Tenet Spider), que puede eliminar la necesidad de un ayudante
adicional que sujete el brazo (FIG. 3-5).
Abordaje
Se identifican las referencias seas del hombro, incluyendo el
acromion, la clavcula y la apfisis coracoides.
Los abordajes al hombro que pueden utilizarse son el deltopec-
toral, la incisin axilar disimulada y el abordaje mediante miniin-
cisin. Todos son variaciones del abordaje deltopectoral estndar.
Abordaje deltopectoral estndar:
Es el abordaje bsico al hombro.
Se realiza una incisin de 7 cm a 15 cm lateral a la apfisis
coracoides, comenzando por debajo de la clavcula y exten-
dindose sobre la cara anterior del hmero hasta la insercin
del deltoides. Se elevan los colgajos cutneos y se identifica el
intervalo deltopectoral.
El resto del abordaje se describe con detalle ms adelante.
TCNICAS
TCNICA DE BANKART
La incisin cutnea depende de las preferencias del cirujano, se-
gn se ha descrito. La incisin axilar disimulada es la ms empleada.
Se desarrollan los colgajos cutneos y se identifica el intervalo
deltopectoral (FIG. TC. 3-1 A).
La vena ceflica se separa en direccin lateral con el msculo
deltoides, y se expone la fascia clavipectoral que cubre el tendn
del subescapular y los msculos del tendn conjunto (coracobra-
quial y cabeza corta del bceps).
En caso de ser necesaria una exposicin adicional, es til hacer
una incisin y referenciar con una sutura el tercio superior de la
insercin del msculo pectoral mayor en el hmero. Hay que te-
24112_SE-03_es.indd 36
B
FIGURA 3-6 A) La incisin axilar disimulada se localiza por debajo de
la apfisis coracoides y se extiende hacia el pliegue axilar. B) La miniin-
cisin es paralela al intervalo deltopectoral y se extiende un tercio por
encima y dos tercios por debajo de la apfisis coracoides.
Incisin axilar disimulada:
Mientras que el abordaje deltopectoral tradicional tiene
una longitud de unos 15 cm, la incisin axilar disimulada
comienza 3 cm por debajo de la coracoides y se extiende slo
7 cm sobre el pliegue axilar (FIG. 3-6 A). Se elevan amplia-
mente los colgajos cutneos y se identifica el intervalo delto-
pectoral.
Esta incisin es aceptable desde el punto de vista de la es-
ttica, y es til en los pacientes que lo consideran importante.
Abordaje mediante miniincisin:
En las intervenciones de estabilizacin del hombro puede
emplearse una incisin de 5 cm situada justo lateral a la ap-
fisis coracoides (FIG. 3-6 B). Se desarrollan unos colgajos
subcutneos amplios y se identifica el intervalo deltopectoral.
El resto del abordaje es similar al deltopectoral estndar.
La localizacin de esta incisin es importante para obtener
un acceso directo a la glenoides sin necesidad de ampliar la
incisin: un tercio de ella debe situarse por encima y dos ter-
cios por debajo de la apfisis coracoides.
ner mucho cuidado para no lesionar el tendn del bceps, que se
encuentra justo debajo de la insercin del pectoral mayor.
Se secciona la fascia clavipectoral lateral al tendn conjunto y
se coloca un separador entre ellos para exponer el vientre mus-
cular y el tendn del subescapular.
Para mejorar la exposicin en la parte proximal puede extir-
parse una pequea cua del ligamento coracoacromial (FIGU-
RA TC. 3-1 B).
En este momento deben cauterizarse las ramas de los vasos
humerales circunflejos anteriores, que se localizan en el borde
inferior del msculo subescapular, para evitar su sangrado.
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 Cap t u l o 3 REPARACIN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 37

Se expone el tendn del subescapular y se realiza una inci- Se colocan unas suturas transseas a travs de tneles realiza-

TCNICAS
sin vertical, justo medial a su insercin. El tendn de la cpsu- dos con una pinza de campo o con una broca.
la articular subyacente puede despegarse mediante diseccin De forma alternativa pueden colocarse unos anclajes provis-

roma con un periostetomo y el bistur elctrico (FIG. TC. 3-1 tos de suturas en el borde del cartlago articular remanente. A
C y D). menudo se colocan dos anclajes, y en ocasiones tres, entre las
A continuacin se realiza una incisin vertical en la parte ante- posiciones de las 2:30 y las 6:00 del reloj (FIG. TC. 3-1 H).
rior de la cpsula articular, a nivel del reborde glenoideo (FIGU- La cpsula se desliza o se repara anatmicamente, segn sea

RA TC. 3-1 E y F). necesario. Es habitual realizar un deslizamiento capsular inferior

Con una cucharilla o con un escoplo, se cruenta el reborde en combinacin con la tcnica de Bankart, como se describe ms
glenoideo anterior y se elimina el tejido fibroso adyacente pa- adelante.
ra permitir que la reparacin cicatrice sobre el hueso (FIGU- Se repara anatmicamente el tendn del subescapular en su

RA TC. 3-1 G). insercin.

Pectoral

Deltoides

A B C

D E F

G H

FIGURA TC. 3-1 Procedimiento de Bankart. A) Se identifica el intervalo deltopectoral y se incide con un bistur elctrico. La vena ceflica
se retrae lateralmente con el msculo deltoides. B) Se reseca el borde anterolateral del ligamento coracoacromial (en el cual se encuentra la
pinza de hemostasia) para ampliar la exposicin superior. C) Se realiza una incisin en el subescapular, 1 cm medial a su insercin, dejando un
manguito de tejido grueso en la zona lateral (flecha) para su posterior reparacin. D) Se secciona de forma roma en direccin inferior, donde el
msculo subescapular no est adherido a la cpsula, y es ms fcil encontrar el plano de separacin entre el subescapular y la cpsula anterior.
E) Se realiza una incisin en la cpsula teniendo cuidado de no daar el cartlago de la cabeza del hmero subyacente. F) Se deja un manguito
de tejido para su posterior reparacin. G) Se prepara el borde glenoideo con un escoplo o con una cucharilla. H) Se colocan unos anclajes con
suturas en el reborde glenoideo.

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 38 Se ccin I I INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
TCNICAS

PLASTIA EN T (MODIFICACIN DE LA TCNICA DE BANKART)

Para el tratamiento de la laxitud capsular asociada a una lesin

de Bankart, Altchek y Warren2 describieron una modificacin de la

tcnica de Bankart original que consiste en la realizacin de una
incisin en T en la cpsula.
El abordaje es el mismo que en la tcnica de Bankart e implica

la diseccin del subescapular separndolo de la cara anterior de la

cpsula glenohumeral.
A diferencia de la tcnica de deslizamiento capsular inferior, la

plastia en T implica una incisin capsular de base medial a nivel

del borde glenoideo.
El componente horizontal de la capsulotoma se realiza a

dos tercios de la parte superior de la cpsula, con el compo-

nente vertical adyacente al borde glenoideo (FIG. TC. 3-2).
La lesin de Bankart se repara con anclajes provistos de suturas

o con suturas transseas.

Se avanza el colgajo capsular inferior de base lateral en direc- FIGURA TC. 3-2 Modificacin de la plastia en T del procedimiento
de Bankart. El componente horizontal de la capsulotoma en T se sita
cin superior y medial, y se reinserta al reborde glenoideo.
A continuacin, el colgajo superior se desplaza en direccin
a dos tercios de la parte superior de la cpsula, con el componente
vertical adyacente al reborde glenoideo.
medial, sobre el colgajo inferior, y se sutura sobre l.
El tendn del subescapular se repara anatmicamente en su

insercin.

RECONSTRUCCIN DE LA PARTE ANTERIOR DE LA CPSULA Y EL RODETE

Debido a la prdida de fuerza y de velocidad en el lanzamien- Entonces se divide horizontalmente el subescapular en parale-
to que se produce en los deportistas tras una intervencin de lo a sus fibras, en la unin entre los dos tercios superiores y el
estabilizacin anterior, en 1991 Jobe et al.12 propusieron una tc- tercio inferior (FIG. TC. 3-3 A y B).
nica con conservacin del subescapular, en la cual el tendn se A continuacin se realiza una capsulotoma horizontal en el

divide con una incisin paralela a sus fibras, manteniendo intacta centro de la cpsula, que se extiende en direccin medial hasta
su insercin en el hmero. el reborde glenoideo. Se despega la cpsula de la glenoides de
Se utiliza un abordaje deltopectoral al hombro, y el tendn

conjunto se separa en direccin medial para exponer el ten-

dn del subescapular.

A B

FIGURA TC. 3-3 Tcnica de reconstruccin de la parte anterior de la cpsula y el rodete. A) El subescapular se divide horizontalmente en lnea
con sus fibras en la unin de los dos tercios superiores con el tercio inferior. B) A continuacin se realiza una capsulotoma horizontal en el centro
de la cpsula, que se extiende medialmente hasta el reborde glenoideo. (Contina.)

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 Cap t u l o 3 REPARACIN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 39

TCNICAS
C D

FIGURA TC. 3-3 (Cont.) C) Se despega la cpsula de la cavidad

glenoidea subperisticamente para permitir el avance capsular superior e
inferior. D) El colgajo de base lateral e inferior se desplaza hacia arriba y se
fija a la porcin intraarticular del reborde glenoide con suturas transseas
para intentar recrear el efecto tope del rodete. E) El colgajo superior
se desplaza entonces en direccin medial y se sutura sobre el colgajo
E inferior.

forma subperistica para permitir el avance capsular superior e Se desplaza el colgajo superior en direccin medial y se sutura

inferior (FIG. TC. 3-3 C). sobre el colgajo inferior.

El colgajo inferior de base lateral se desplaza ahora en direc- Puesto que no se desinserta el tendn del subescapular, los

cin superior y se fija a la porcin intraarticular del reborde gle- ejercicios de rehabilitacin activa asistida se inician de inmediato,
noideo con suturas transseas para intentar reproducir el tope en el primer da del postoperatorio, y la rehabilitacin progresa
del rodete (FIG. TC. 3-3 D y E). ms rpidamente.

DESLIZAMIENTO CAPSULAR ANTEROINFERIOR

El deslizamiento capsular anteroinferior fue descrito inicial- Se secciona el tendn del subescapular 1 cm a 2 cm medial a
mente por Charles Neer et al.16 en 1980. su insercin en el troqun, conservando un manguito de tejido
La tcnica estaba diseada para el tratamiento de la inesta- adecuado para la reparacin.
bilidad involuntaria inferior y multidireccional del hombro que El subescapular consta de una porcin tendinosa superior (dos

no poda tratarse slo con la reparacin aislada del rodete gle- tercios) y una porcin muscular inferior (un tercio)14.
noideo anterior (tcnica de Bankart). Para exponer la porcin inferior de la cpsula articular gle-

La incisin cutnea se elige en funcin del abordaje deseado. nohumeral es importante separar con cuidado la insercin de

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 40 Se ccin I I INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

las fibras musculares de la cpsula anterior subyacente me- can una rotura del complejo cpsula-rodete medial que necesita
TCNICAS

diante una combinacin de diseccin cortante y roma. Du- ser reparada.

rante la diseccin inferior, el brazo debe estar en aduccin y Esta tcnica se describe con la tcnica de reparacin de

rotacin externa, y hay que tener mucho cuidado para prote- Bankart.
ger el nervio axilar. Una vez obtenida una fijacin sea segura, se desliza la cpsu-

A continuacin se realiza un deslizamiento capsular de base la en direccin superior y lateral y se pasan las suturas no reab-
lateral mediante una incisin vertical en la cpsula unos 5 mm a sorbibles a travs de la cpsula desde el interior hasta el exterior
10 mm medial a su insercin en el cuello del hmero (v. FIG. TC- de la articulacin (de dentro afuera).
NICA 3-1 E y F). Es importante colocar las suturas lo ms cerca posible del

La lmina medial de la cpsula se referencia secuencialmente reborde glenoideo, de manera que la cpsula no quede acor-
con suturas no reabsorbibles a medida que se contina la incisin tada por la plicatura medial.
capsular en direccin inferior hasta al menos las 6:00 del reloj Puede utilizarse una tcnica bimanual en la cual se utiliza

(FIG. TC. 3-4 A). un portaagujas para pasar la sutura y otro para coger la aguja
Cuando se ha realizado una adecuada diseccin capsular, al en el lado extraarticular.
aplicar traccin sobre las suturas de referencia en direccin supe- Las suturas se anudan en el lado extraarticular para fijar la

rior y lateral debe poderse obliterar el bolsillo axilar. cpsula al reborde glenoideo.
Es importante liberar las inserciones capsulares inferiores en el Si tras la reparacin de Bankart la cpsula anteromedial es re-

hmero, que tienen una amplia insercin por debajo de la super-
ficie articular. Esto suele realizarse mediante diseccin subpe-
ristica roma con periostetomo y bistur elctrico (FIG. TC-
NICA 3-4 B y C).
Se evala entonces la insercin medial de los ligamentos gle-
dundante (AMCR, anteromedial capsular redundancy) en exceso,
puede aplicarse la tcnica de sutura en barril, en la cual se
coloca una sutura no reabsorbible en bolsa de tabaco para imbri-
car la cpsula anterior7.
La sutura en barril se coloca verticalmente a nivel del rebor-

nohumerales y del rodete glenoideo en busca de avulsiones o de glenoideo y se anuda en el lado extraarticular. Su tamao
roturas. Tanto la lesin de Bankart como la lesin ALPSA impli- depende del exceso de tejido existente (FIG. TC. 3-4 D y E).

A B

C D E

FIGURA TC. 3-4 A) En la tcnica de deslizamiento capsular inferior, la incisin capsular de base lateral se contina hacia abajo utilizando
suturas de referencia sobre la cpsula anterior liberada para traccionar de ella. B) La insercin de la cpsula en el cuello del hmero es doble.
C) La liberacin de la doble insercin inferior de la cpsula permite su deslizamiento. D) Se pliega la cpsula (en barril) para reducir el exceso de
tejido capsular anteroinferior. Esto se realiza con un punto de colchonero que se inicia en la parte superficial de la cpsula. E) Una vez anudado,
este punto disminuye la redundancia capsular anteromedial y crea un refuerzo anteroinferior. (Contina.)

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 Cap t u l o 3 REPARACIN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 41

TCNICAS
F G H

FIGURA TC. 3-4 (Cont.) F) Se avanza la cpsula anteroinferior en direccin superior y se sutura al manguito capsular previamente conservado
sobre el cuello del hmero. G) El colgajo superior se sutura sobre el colgajo inferior para reducir el volumen y aumentar la resistencia. H) Se palpa
la cpsula en el intervalo rotador, entre los tendones del supraespinoso y del subescapular.

Una vez completada la reparacin de la inestabilidad medial, una incisin en la cpsula entre los ligamentos glenohumeral in-
se presta atencin a la reparacin lateral de la cpsula sobre el ferior y medio, hasta alcanzar el reborde glenoideo.
manguito de tejido residual del cuello del hmero. Primero se repara la rama inferior de la cpsula sobre su

La cpsula se desplaza en direccin superior y lateral (FIG. TC- insercin lateral en el hmero.
NICA 3-4 F). La rama superior se pliega por encima y se sutura lateral-

El grado de rotacin externa se establece para cada paciente mente sobre su punto de insercin (FIG. TC. 3-4 G). Esto re-
basndose en su edad, la calidad de los tejidos, la presencia de la- duce el volumen de la cpsula y refuerza al mismo tiempo los
xitud ligamentosa generalizada o local, el deporte, el nivel de com- tejidos capsuloligamentosos anteriores.
peticin, el brazo dominante y el cumplimiento esperable del pro- Adems de evaluar la laxitud capsular residual, tambin hay

grama de rehabilitacin. que valorar el intervalo rotador (FIG. TC. 3-4 H).
En general debe repararse la cpsula anterior con el brazo Si el intervalo rotador est ensanchado o atenuado, debe im-

en 20 de abduccin y 30 de rotacin externa. bricarse y cerrarse mediante puntos sueltos no reabsorbibles.

Los lanzadores precisan un mayor grado de rotacin externa en El grado de cierre del intervalo tambin ha de adecuarse a

abduccin, y pueden necesitar una cpsula ms laxa que un pa- cada paciente, como ya se ha mencionado, pues un exceso de
ciente poco cumplidor o que no practica deportes de lanzamiento. tensado del intervalo rotador puede dar lugar a una restric-
Debe evitarse un tensado excesivo de la cpsula anterior para cin de la rotacin externa10.
evitar el desarrollo de una artropata poscapsulorrafia11. En los deportistas de competicin, puede ser preferible ce-

Al desplazar la cpsula en direccin superior y lateral, una cp- rrar slo la parte lateral del intervalo rotador para conservar la
sula previamente laxa presentar un exceso de tejido capsular en movilidad glenohumeral.
su parte superior. En estos hombros, la incisin capsular puede El tendn del subescapular se repara anatmicamente sobre

convertirse en una capsulorrafia en T de base lateral realizando su insercin.

RECOMENDACIONES PRCTICAS
Inestabilidad Los pacientes con inestabilidad voluntaria deben ser meticulosamente estudiados antes de la intervencin.
voluntaria Si existe la posibilidad de beneficios por compensacin, el tratamiento quirrgico no tendr xito y hay
que desaconsejarlo. Se ha sugerido una evaluacin psiquitrica preoperatoria, aunque rara vez es til
en el cribado de estos pacientes.

Defectos seos Es importante reconocer y cuantificar los defectos seos del hmero, que se aprecian mejor en la
del hmero radiografa (AP en rotacin interna o proyeccin de la escotadura de Stryker), la TC o la RM, o bien
(lesiones de Hill-Sachs) mediante una artroscopia diagnstica. En los defectos que se quedan engranados es preferible el
tratamiento abierto al artroscpico, y puede considerarse el relleno del defecto (autoinjerto, aloinjerto).

Defectos seos Los defectos de la glenoides pueden evaluarse mediante pruebas de imagen preoperatorias (radiografas,
de la glenoides TC, RM) o con una artroscopia diagnstica. Los defectos importantes (ms del 30 % de la glenoides)
(Bankart seo) requieren una tcnica de transferencia de la coracoides (Bristow o Latarjet).

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Inestabilidad posterior La direccin de la inestabilidad debe evaluarse en la exploracin preoperatoria y en la exploracin
bajo anestesia. Si hay un componente posterior importante, la estabilidad puede restaurarse mediante
un desplazamiento capsular inferior cuidadoso. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario
un abordaje posterior adicional.
Roturas SLAP En algunos pacientes con lesiones de Bankart puede haber una afectacin del rodete asociada. Estas
(del rodete superior) lesiones con frecuencia se tratan mejor por va artroscpica, y en caso de que se sospechen pueden precisar
asociadas una artroscopia diagnstica para su confirmacin y reparacin antes de la ciruga abierta.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El protocolo de rehabilitacin debe planificarse individual-
mente.
Tras la intervencin, el paciente debe usar cabestrillo durante
4 semanas.
Entre 10 y 14 das despus de la intervencin se comienza la
elevacin pasiva hacia delante hasta 110 y la rotacin externa
hasta 15, aumentando gradualmente hasta 140 de antepulsin
y 30 de rotacin externa a las 4 semanas. Durante este perodo
comienzan los ejercicios isomtricos de fortalecimiento.
Entre las 4 y las 6 semanas se aumenta la rotacin hasta unos
160 y la rotacin externa hasta 40.
Despus de 6 semanas se aumenta la movilidad hasta alcan-
zar una amplitud normal.
Los ejercicios deben avanzar con lentitud para evitar la apren-
sin y la subluxacin.
Los ejercicios contra resistencia comienzan con el brazo en
rotacin neutra por debajo de 90 y progresan gradualmente.
Es de especial importancia el fortalecimiento de los estabili-
zadores escapulares.
Antes de reanudar los deportes de contacto debe haberse re-
cuperado por completo la movilidad y la fuerza, en general a los
6 a 9 meses, segn el deporte y el paciente.
RESULTADOS
El primer estudio de seguimiento a largo plazo de la tcnica
de Bankart fue publicado por Rowe et al.22 en 1978, con una
tasa de recidiva de la luxacin de slo el 3,5 %.
Neer y Foster16 presentaron los resultados de 40 hombros
inestables reparados mediante deslizamiento capsular anteroin-
ferior entre 1974 y 1979, 11 de ellos intervenidos previamente
por inestabilidad glenohumeral. Los resultados fueron satisfac-
FIGURA 3-7 Proyeccin anteroposterior de un hombro izquierdo que
muestra material de osteosntesis migrado tras una tcnica de reinser-
cin de la coracoides.
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torios en todos los pacientes menos uno, que present una su-
bluxacin postoperatoria del hombro.
Desde la comunicacin inicial de Neer y Foster se han publica-
do numerosas series en las cuales se ha utilizado un deslizamien-
to capsular anteroinferior para la inestabilidad anteroinferior.
Aunque la tcnica quirrgica y la amplitud del deslizamiento cap-
sular pueden variar entre los cirujanos, las tasas de recurrencia
oscilan entre el 1,5 % y el 9 %5,6,9,16,25.
Resultados de la plastia en T: en 42 hombros con un segui-
miento medio de 3 aos de esta primera serie, el 95 % de los
pacientes tuvieron resultados satisfactorios. Hubo cuatro recu-
rrencias (10 %)2.
Un informe sobre los resultados de la reconstruccin de la par-
te anterior de la cpsula y el rodete tras un seguimiento medio de
39 meses, en 25 atletas que practicaban deportes de lanzamiento,
mostr resultados excelentes o buenos en el 92 % de los pacien-
tes, y 17 (68 %) volvieron a su nivel de competicin previo.
Una serie posterior formada por 22 casos de subluxacin y
nueve de luxacin comunic un 97 % de resultados buenos a
excelentes. El 94 % de los pacientes pudo volver a su activi-
dad deportiva15.
En varias series se han observado tasas de retorno a la activi-
dad deportiva del 32 % al 94 % con el tratamiento quirrgico
abierto de la inestabilidad anteroinferior2,5,12.
COMPLICACIONES
Puede lesionarse el nervio axilar en su trayecto a slo 2,5 mm
de profundidad respecto al ligamento glenohumeral inferior y a
slo 12 mm de la cavidad glenoidea en la posicin de las 6:00
del reloj.
La lesin del nervio suele implicar nicamente a la funcin
sensitiva, y en general se recupera de manera espontnea.
Pueden producirse luxaciones recurrentes hasta en un 5 % de
los pacientes. Sin embargo, este porcentaje puede ser mayor
cuando no se siguen de forma estricta las indicaciones quirrgi-
cas apropiadas.
Las complicaciones relacionadas con el material de sntesis
pueden deberse a arrancamiento, doblado o rotura de los torni-
llos, anclajes o tacos (FIG. 3-7)26.
Tambin se ha descrito sinovitis en respuesta a los implantes
reabsorbibles de cido polilctico.
La colocacin en posicin inadecuada de los tacos o de los
anclajes de sutura, tanto metlicos como reabsorbibles, puede
dar lugar a una artrosis precoz.
Se han descrito complicaciones relacionadas con la posicin
del paciente, como trombosis venosa profunda y neuropraxia
por compresin. Las prominencias seas deben estar bien acol-
chadas y hay que evitar los vendajes constrictivos durante y
despus de la intervencin.
La infeccin es poco frecuente en la ciruga del hombro.
Cuando ocurre, sin embargo, Propionibacterium acnes es un mi-
croorganismo habitual y deben solicitarse cultivos especficos.
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 Cap t u l o 3 REPARACIN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR
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