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TESIS
RIESGO OBSTETRICO
DOCENTE ASESOR:
CUSCO - PER
2016
DEDICATORIA
capacidad para alcanzar mis metas propuestas, y sobre todo por su inmenso amor, apoyo y
De igual forma dedico sta tesis a mis hermanos, por el apoyo, confianza y cario que me
A Dios
Por haberme permitido llegar hasta este punto y por darme salud para lograr mis
Que gracias a ellos he llegado a ser una persona de bien, con sus consejos y ejemplos de
A la Universidad Andina del Cusco, carrera Profesional de Obstetricia por ser parte de
morales.
Al centro de Salud de Mollepata, por permitirme realizar este proyecto, por la experiencia
La Placenta Previa es una patologa propia del embarazo, constituye un gran problema de
salud pblica y una de las principales causas de mortalidad materna - neonatal en Per y en
muchos pases del mundo. El fin de la investigacin es servir de herramienta de apoyo para
Mollepata. Los datos se obtuvieron de las historias clnicas da cada paciente atendida en el
perodo establecido.
NDICE
DEDICATORIA....................................................................................................... 1
AGRADECIMIENTO............................................................................................... 2
INTRODUCCIN.................................................................................................... 3
CAPITULO I.......................................................................................................... 6
CAPITULO II......................................................................................................... 9
MARCO TERICO.................................................................................................. 9
2.2.1. EL EMBARAZO................................................................................. 11
2.2.3. DEFINICION..................................................................................... 14
2.2.4. EPIDEMIOLOGA.............................................................................. 14
2.2.5. CLASIFICACIN............................................................................... 15
2.2.8. ETIOPATOGENIA.............................................................................. 19
2.2.11. DIAGNSTICO................................................................................. 29
2.2.13. TRATAMIENTO................................................................................. 34
2.2.14. COMPLICACIONES...........................................................................42
2.2.15. PRONSTICO................................................................................... 44
CAPITULO I
algunos de los factores que llevan al aumento continuo de esta enfermedad ya conocida,
pero que, no existen los suficientes datos estadsticos que la evidencien como un problema
para la salud. Esta enfermedad plantea un desafo muy importante para quienes se dedican a
La placenta previa constituye un problema de salud en el Cusco, dado que constituye una
de las primeras causas de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo por lo que, se
disminuir los riesgos sobre la salud de la madre y el feto, en centro poblado de Mollepata.
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1.2.2. PROBLEMAS ESPECIFICOS
periodo 2016?
mundial, cuya tasa de incidencia es de uno por cada doscientos embarazos y en el Per el
complicaciones.
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Las limitaciones de llevar a cabo esta tesis se sustenta, en primer lugar por la autorizacin
de las autoridades del centro de salud de Mollepata para la recoleccin de casos clnicos y
este proyecto.
Tambin el desarrollo de esta tesis es viable porque se cont con asesora y orientacin,
2016.
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CAPITULO II
MARCO TERICO
2.1. ESTUDIOS PREVIOS
La placenta previa, tambin puede causar hemorragia en el tercer trimestre, tiene una
frecuencia de 0,3%. Existe una asociacin fuerte entre la cesrea y la placenta previa o
no son superiores a nuestros hallazgos de 26,3% para cesrea previa y 31,5% para abortos
anteriores.
2.1.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Dr. D. Luis Cabero Roura (Espaa 2000), (Presidente Sociedad Espaola
escasa sin apenas repercusin para la madre y para el feto, pero sin lugar a dudas,
constituye una situacin que requiere extremado control y atencin especial, con el
cada 125 nacimientos y uno por cada 300. Debemos aclarar que el
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podemos dejar la placenta en su sitio(como en el caso de un embarazo
quirrgicas ms agresivas."
".Aunque no se conoce una causa especifica existen factores que incrementan su
HNERM.
En este trabajo identifica los factores de riesgo de las gestantes con diagnstico de
Resultados: el grupo etario ms afectado fueron las mujeres aosas con 54,3%, el
63% fueron multparas, el 71,7% tuvo al menos una ciruga uterina previa. El legrado
mas legrado uterino con 21,7% y en tercer lugar la cesrea con 19,6%. El tipo de
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mayora de pacientes estudiadas presentaban por lo menos un factor de riesgo
relacionado a placenta previa, por lo que se tiene que descartar y o diagnosticar esta
implantacin en el tero del vulo fecundado y el momento del parto. Comprende todos los
procesos fisiolgicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del tero materno,
producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como
la interrupcin de los ciclos menstruales, o el aumento del tamao de las mamas para
preparar la lactancia.
Los primeros antecedentes histricos de referencia a la placenta previa aparecen en la
pizarra ceremonial egipcia, alrededor del 3400 a.c. En aquella poca, la placenta del futuro
faran era llevada hasta un altar en una procesin, y se le consideraba como el asiento de su
"alma externa" y su auxiliadora secreta. Los primeros dibujos de la placenta humana fueron
realizados por el incomparable Vesalio y luego por el increble Leonardo Da Vinci, pero
eran muy inexactos. La palabra placenta se considera que fue usada por primera vez en la
ocasin, para designar la porcin engrosada del corin humano. Desde esa fecha, los
conocimientos sobre la relacin entre la madre y el feto han aumentado por distintas
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materna al feto. En 1651, Harvey no crey que el producto de la concepcin de los
mamferos fuera nutrido por la sangre materna, pero reconoci que la tesis de Galeno sobre
la circulacin materno-fetal estaba equivocada, es decir, que los vasos maternos y fetales no
los anatomoembrilogos del siglo XVIII tenan ideas vagas sobre los mecanismos de
entreno (placenta previa oclusiva total), puede cubrirlo parcialmente (placenta previa
oclusiva parcial) o puede llegar solo al borde orificial (placenta previa marginal).
La primera descripcin de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual
aconsej a los cirujanos que, en los partos, definieran qu se presentaba primero, si el feto o
placenta previa.
Desde entonces, su manejo clnico es controvertido. Durante los siglos XVIII Y XIX se
rpidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por
las principales causas de sangrado vaginal en los segundo y tercer trimestres, est asociada
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previa complica 1 in 100 embarazos y recurre en los embarazos subsecuentes. La tasa de
recurrencia despus del abrupto es de 15%, y despus de dos episodios previos el riesgo de
mortalidad perinatal: 119 muertes por 1,000 nacidos vivos. Los procesos quirrgicos de la
cavidad uterina son un factor de riesgo potencial para la placenta previa. Las cesreas son el
especficos.
2.2.3. DEFINICION
manera total o parcial en la porcin inferior de tero, de tal manera que puede ocluir el
cuello uterino.
Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre, aunque puede tambin
La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele
impedir la salida del feto a travs del canal del parto por obstruccin a este nivel.
2.2.4. EPIDEMIOLOGA
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Es posible que existan adems factores raciales, aunque tambin podran relacionarse con
condiciones socioeconmicas.
Esta es difcil determinar ya que muchos casos pasan desapercibidos, sobre todo cuando
2.2.5. CLASIFICACIN
La palpacin del borde placentario no debe hacerse, ya que an echa con precaucin por un
Debido a que la placenta previa est implantada de forma inusual en la parte inferior del
tero, puede provocar una hemorragia anteparto, grave o repetida. La poltica tradicional de
Dada su relevancia, y por no haber una definicin clara de sus subtipos, se presenta una
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fundamental en la evaluacin ultrasonogrfica de placenta previa, y debido al incremento
Tipo I, lateral o de insercin baja: La placenta invade el segmento inferior del tero,
orificio cervical interno, o se logra palpar durante el tacto vaginal. Representa el 36%.
Tipo II, marginales o perifricas: La placenta toca, pero no rebasa, la parte superior
del cuello del tero. Con un porcentaje variable, entre el 37% a 50%.
Tipo III u oclusiva parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del
previa:
Gestaciones mltiples.
Placentas macrosmicas
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Anemia.
Endometritis Crnica.
Histeroscopa Operatoria.
residuales localizadas.
El riesgo de placenta acreta si existe una placenta previa aumenta en funcin del nmero de
cesreas previas:
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Si la placenta no es previa, el riesgo de placenta accreta ser menor (del 0.03% sin el
previa tenan una edad de 27 a 32 aos, mientras que otros autores coinciden en que el
2.2.7. ETIOLOGA
adquirida por el huevo, un retardo en dicha funcin podra por la misma razn, ser la causa
de la anidacin en el segmento inferior del tero. Esto mismo podra suceder cuando
actuasen factores extrnsecos, por ejemplo la hpermotilidad tubrica que llevara al huevo
Podra producirse una fecundacin tarda, que sucediera dentro del tero en vez de la
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esta ocurrira cuando aquel se hubiera desplazado a un punto lejano del habitual en el fondo
uterino.
capacidad de fijacin del endometrio o bien por las alteraciones endometriales, la placenta
o unidireccional, hacia la zona fndica mas ricamente vascularizada (placenta previa parcial
marginal o lateral).
gestaciones previas pueden provocar una lesin permanente del endometrio en zonas poco
2.2.8. ETIOPATOGENIA
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por presentar:
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a. Endometrio:
De menor grosor que determina una decidua ms delgada y con menor vascularizacin, por
lo que la placenta tiende a ser ms extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de
Debido a lo anterior el trofoblasto puede invadir decidua, pared uterina (ms delgada) y an
b. Nutricin y hbitos:
Se ha propuesto el dficit de cido flico, podra ser importante para la creacin de una
c. Musculatura:
Menos fibras musculares en relacin al segmento superior y con mayor cantidad de fibras
colgenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos
d. Membranas:
En el borde de la placenta son ms gruesas y menos elsticas, es all donde existe mayor
e. Cordn:
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Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente
Son muchos los factores que se han propuesto como capaces de desencadenar un
Traumatismos: explica el 55% de los casos, por cadas, golpes, agresiones, accidentes de
f. Alteraciones uterinas:
Sndrome Hipotensivo supino: consecuencia de la compresin por parte del tero de la vena
despegamiento.
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Enfermedad hipertensiva: El desprendimiento prematuro de placenta es frecuente en la
prematuro de placenta, la sangre drena con dificultad a las venas uterinas, y puede
En el ltimo trimestre del embarazo, el istmo del tero se despliega para constituir el
segmento ms bajo del tero. Esos cambios en el segmento inferior del tero parecen ser
es posible que una porcin de la placenta se desgarre causando sangrado, por lo general
Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del sitio de implantacin placentaria se incrementa
y las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no
comprimir los vasos rotos. La liberacin de trombina desde el sitio del sangrado promueve
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Con independencia de factores etiolgicos, la rotura de vasos del lecho placentario con
aflujo de sangre del espacio vellositario puede producirse por distintos mecanismos.
Mecanismo de Jacquemier (ao 2010): la placenta y el tero crece armnicamente hasta las
26- 28 semanas: a partir de este momento, el segmento inferior se estira y crece ms que la
durante el parto: las contracciones uterinas tiran del segmento inferior y del cuello al
tiempo que presionan al contenido uterino hacia abajo: la placenta resbala sobre el
embarazo como durante el parto: las contracciones uterinas (incluso las dbiles del
la altura del lugar de menor resistencia, que es el orificio interno del cuello, se produce
estiramiento de la membranas, si estas, estn muy prximas a la placenta, son all muy poco
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la sangre, en vez de dirigirse hacia el borde marginal de la placenta desciende por entre las
vellosidades hacia la zona de menor presin escapando por la cara materna de la placenta.
abundante de origen materno, se presenta en el 90% de los casos la cual se caracteriza por
ser indolora, con expulsin de sangre liquida, que aparece en forma brusca e inesperada, la
El 30% de las pacientes presentaran sangrado antes de las 30 semanas, el 30% entre las 30
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La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes de las 31 semanas, 1/3 entre la
semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. La precocidad de la primera hemorragia indica
La Placenta Previa acta en la cavidad uterina como tumor previo, por lo que las
presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de tronco, nalgas (30%)
y las posteriores (15%). A la inversa, una presentacin de vrtice, con buen apoyo en la
la zona de separacin placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay
encuentra con un tero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al
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En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras
no se demuestre lo contrario.
puede volverse rpidamente grave en la insercin baja muy prxima al orificio cervical
hemtica.
La oxigenacin fetal solo se ve afectada en las hemorragias maternas graves con shock
infeccin. Sin embargo realizado por manos expertas, puede ayudar, y en algunas
casos, pueden transformar en otros una variedad oclusiva parcial en una placenta marginal,
permitiendo, as el accesos directo a las membranas y su rotura artificial si se opta por este
proceder teraputico.
La fetocardia es normal.
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El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo sinusoidal en el
Tacto vaginal: Durante el embarazo est totalmente proscrito. Pero si se llegara a hacer un
tacto, por cualquier razn se juzgue necesario, se podr apreciar detrs o delante del cuello
El dolor es un sntoma de gran importancia, suele tener una presentacin aguda y precoz en
dilatacin del parto. Sin embargo, algunos autores consideran esta exploracin tan
previa, puesto que en la mayora de los casos se asocian. En caso de invasin de rganos
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vecinos por una placenta percreta, pueden aparecer otros sntomas como por ejemplo
2.2.10.4. EXPLORACIN
realizarse tacto, siempre que se descarte el sangrado por placenta previa. Debemos pensar
Se puede observar aumento del tamao uterino por acmulo de sangre. En casos graves el
tero tiene una consistencia dura y leosa por su hipertona (tero de madera). La palpacin
es muy dolorosa.
La auscultacin fetal puede realizarse en casos leves o iniciales (donde el feto est vivo
todava). El tacto vaginal es til para valorar la marcha del parto pero no debe realizarse en
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2.2.10.5. FORMAS CLNICAS DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
la cara materna de la placenta. Durante el parto hay hipertensin arterial (HTA), hipertona.
b) Formas leves: Hemorragia leve, sin afectacin del estado materno, ligero dolor,
2.2.11. DIAGNSTICO
2.2.11.1. ANAMNESIS
intensidad de la hemorragia
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Maniobras de Leopold: el feto tiene una situacin o presentacin anmala (Podlica,
no realizarse en una sala de exploracin hospitalaria con todo preparado para poder llevar a
cabo transfusiones y una cesrea ya que estas maniobras pueden desencadenar mayor
2.2.11.2.1. ECOGRAFA
Debe determinarse la localizacin de la placenta en la ecografa de rutina de 2 y 3
trimestre. Permitir establecer con exactitud el diagnstico en un 98% de los casos; ya sea
esta transabdominal y/o trans vaginal pero el diagnstico final lo determina la ecografa del
III trimestre.
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Localizar la insercin cordn.
miccin.
por ecografa transabdominal fueron cambiados posteriormente por los hallazgos de una
ecografa transvaginal. En algunas partes del mundo donde la ecografa no est disponible,
2.2.11.2.2. ULTRASONIDO
Es una prueba de tamizaje que se realiza a toda mujer embarazada en diferentes estadios de
la gestacin, para el diagnstico de varias anomalas del feto y/o la madre en este caso para
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2.2.11.2.3. RESONANCIA MAGNTICA
Hemograma completo
Tiempo de protrombina
Fibringeno
Plaquetas
Test de Apt
La placenta previa se puede diferenciar con las siguientes patologas y algunos trastornos que
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partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir
Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en esta patologa, pero casi
anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock, tero pequeo, que a veces no se
Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la placenta previa, la
hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin cogulos, no hay dolor
Cervicitis
Parto pretrmino
Vaginitis
Vulvovaginitis
Aborto espontneo
2.2.13. TRATAMIENTO
Ante el diagnstico ecogrfico de una PP oclusiva, marginal o de insercin baja a < 10mm,
por tanto recomendable que en dichos casos se haga constar la localizacin de la placenta
en el informe ecogrfico.
3. Evitar complicaciones.
Intensidad de la hemorragia.
Edad gestacional.
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El control especfico de 3er trimestre no ser necesario en placentas de insercin baja entre
PP asintomtica:
PP sintomtica:
Paciente en observacin:
hemorrgico aadido:
ecogrfica TV.
bsica.
semanas.
Reposo relativo.
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Alta si tras unas horas en observacin, la paciente se encuentra clnicamente
1500 UI).
uterina.
Maduracin pulmonar: entre las 24.0 y las 34.6 semanas, segn protocolo
especfico.
Neuroproteccin con sulfato de magnesio: entre las 24.0 y las 31.6 semanas,
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La hemorragia grave que no cede tras tratamiento tocoltico, la inestabilidad
Tratamiento expectante:
Reposo absoluto
No tactos vaginales.
hemorragia.
indicacin materna.
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Hartman, Haemacel) 1.000 cc. a chorro, luego mantener una infusin entre
150 a 300 ml/hora, tomar muestra para reservar glbulos rojos empacados.
hemoderivados.
vesical a permanencia.
C. Si edad gestacional <36 semanas: Alta con reposo relativo y visita de control en 1-2
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D. Despus de la semana 37, la conducta orientar al soporte vital y a la interrupcin
hemorragia intraparto.
Debemos disponer de una ecografa previa a la cesrea para determinar con precisin la
debe evitar incisin transplacentaria siempre que sea posible y realizar la incisin lo ms
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lejos posible de la insercin de cordn. Si la incisin es transplacentaria se debe atravesar
sospechosa de placenta previa y debe ser evaluada por un mdico especialista. Con un
vaginales, ectopia cervical, tumor cervical, etc. Est contraindicado el tacto vaginal y rectal.
hemorragia grave, puede ser manejada sin intervencin quirrgica hasta la semana 36. Para
entonces, la probabilidad de supervivencia del beb es tan bueno como si fuera un beb a
trmino.
Estudios con pacientes diagnosticados con placenta previa no han mostrado alguna
diferencia antes de la primera hemorragia con respecto a la morbilidad materna o fetal con
placenta previa, sta debe ir rpidamente al hospital para la evaluacin, las pruebas
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Si el sangrado contina y si llega a ser voluminosa, se indica la preparacin para la ciruga
Ningn medicamento es de beneficio especfico para una paciente con placenta previa.
Las pacientes con placenta previa deben mantener una buena ingesta de hierro y cido
2.2.14. COMPLICACIONES
hipovolmico
pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto. Actuar segn protocolo
de hemorragia posparto.
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Histerectoma urgente
o Choque hipovolmico.
Hipoxia.
Anemia.
Prematuridad.
Malformaciones congnitas.
caracteriza por la excesiva invasin del trofoblasto en el miometrio, dando lugar a hemorragia
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Lamentablemente, la placenta previa acreta se ha convertido en una patologa cada vez ms
frecuentes. En 1952, de 1.000 mujeres con placenta previa, slo 2 tenan una placenta
sta tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo. En los casos de hemorragia
masiva y persistente, se realizar de inmediato la operacin cesrea. En los dems casos las
En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso ser analizado
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Tipos de riesgo por placenta
Previa
Riesgo Morbilidad
10% Sangrado antes del parto
33% Necesidad de
histerectoma
5.5% Septicemia
2.2.15. PRONSTICO
Pueden aparecer signos clnicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo
al feto o a la madre, como una hemorragia masiva, tromboembolia y shock. Sin embargo, el
pronstico suele ser bueno si se maneja adecuadamente. La mortalidad asociada con una
Placenta creta (15.25% de los pacientes), increta o percreta y prematuridad. Las placentas,
tanto creta como increta y ms an la percreta, dan lugar a un sin fin de complicaciones.
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El pronstico en parte depender de la variedad anatomo-clnica, de la intensidad y a la
establecido.
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ANEXOS
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MATRIZ DE CONSISTENCIA
TEMA. FACTORES PREDISPONENTES PARA PLACENTA PREVIA EN EL CONSULTORIO DE OBSTETRICIA DEL CENTRO DE SALUD DE MOLLEPATA DURANTE
EL PERIODO 2016.
I.- PROBLEMA: II.- OBJETIVOS III.-HIPOTESIS IV.- V.- VI.- VII.- .El UNIVERSO DE
VARIAB INDICADORES TCNICAS E LA INVESTIGACIN
LES. INSTRUMEN
TOS
Problema general Objetivo General. Hiptesis General
Procedencia El universo de la
Variable Edad investigacin comprende a
independie Paridad Para la los datos de las Variables y
Cules son los factores Determinar los Los factores predisponentes
nte. Complicacione obtencin de las Hiptesis especficas
predisponentes para factores influyen en gran medida con
datos, los debidamente identificadas,
placenta previa en el predisponentes para la placenta previa en el s gineco
obsttricas indicadores de que se deben Contrastarse.
consultorio obsttrico placenta previa en el consultorio obsttrico del
Variedad de cada una de las
del centro de salud de consultorio centro de salud de Mollepata Factores
placenta variables se
Mollepata durante el obsttrico del centro durante el periodo 2016. predisponent
previa utilizar:
periodo 2016? de salud de es Poblacin de informantes
Mollepata durante el Edad y Muestra.
periodo 2016 gestacional a la
que se
Problemas Especficos
Hiptesis especficas diagnostic
a) Poblacin:
Complicacione Est constituido por la
Objetivos
s maternas totalidad de pacientes que
Especficos
a. Cul es la a. La edad gestacional Complicacione se diagnosticaron con
relacin de a. Establecer la influye s del recin TECNICAS: placenta previa en el
placenta previa con relacin de significativamente en la nacido centro de salud de
la edad gestacional placenta previa placenta previa en el Peso del recin Mollepata, representado el
de las embarazadas con la edad consultorio obsttrico nacido
que asisten al a) Entrevistas 100%
gestacional de del centro de salud de
consultorio las Mollepata durante el b) Muestra.
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obsttrico del embarazadas periodo 2016. b) Encuestas.
centro de salud de que asisten al
Mollepata durante consultorio b. La frecuencia de c) Anlisis No fue necesario tomar
el periodo 2016? obsttrico del asistencia al consultorio documental muestra del universo ya
centro de salud influye a que se que el tamao del universo
de Mollepata presente con mayor permiti realizar la
b. Cul es la durante el frecuencia la placenta observacin de cada uno
frecuencia de periodo 2016? previa en el consultorio de sus elementos debido a
placenta previa en obsttrico del centro de que cuentan con pocos
embarazadas que habitantes.
salud de Mollepata
asisten al b. Determinar la
durante el periodo 2016.
consultorio frecuencia de
c. El vnculo de
obsttrico del placenta previa Variable
centro de salud de en embarazadas procedencia, edad y
riesgo patolgico tiene dependiente INSTRUMEN
Mollepata durante que asisten al
relacin con la placenta . TOS:
el periodo 2016? consultorio
obsttrico del previa en el consultorio
c. Cul es el vnculo centro de salud obsttrico del centro de
entre la de Mollepata salud de Mollepata Placenta a) Gua de
procedencia, la durante el durante el periodo 2016. previa entrevistas.
edad materna y el periodo 2016. b) Cuestionari
riesgo de presentar o
la patologa c. Especificar es
consultorio el vnculo entre
obsttrico del la procedencia,
centro de salud de la edad materna
Mollepata durante y el riesgo de
el periodo 2016? presentar la
patologa
consultorio
obsttrico del
centro de salud
de Mollepata
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durante el
periodo 2016.
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