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PACIENTE
Nombre y apellidos_________________________________________________________________________________________
Edad ______ Estado civil ____________ Poblacin _______________________________________________ Fecha ___/___/___
Por favor, ponga un crculo en el nmero de la respuesta que mejor corresponda a su estado actual
2. Tiene dificultad para seguir una conversacin en la que participan varias personas?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucha
8. Tiene dificultad para reconocer las emociones de los otros (p. ej., tristeza, alegra o rabia)?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucha
9. Cuando est en un grupo, le suelen decir que interpreta mal las actitudes, miradas o gestos de los dems?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
10. Se siente muy sensible a las miradas, palabras o gestos de los otros?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
11. Si est solo en casa y surge algn problema (p. ej., se estropea un electrodomstico), le resulta difcil buscar una solucin?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
Puntuacin total:
INFORMANTE
Por favor, ponga un crculo en el nmero que corresponda segn su impresin sobre las dificultades que tiene el paciente en cada
uno de los siguientes temas. Si no tiene informacin sobre alguna de las preguntas djela en blanco.
2. Tiene dificultad para seguir una conversacin en la que participan varias personas?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucha
8. Tiene dificultad para reconocer las emociones de los otros (p. ej., tristeza, alegra o rabia)?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucha
9. Cuando est en un grupo le suelen decir que interpreta mal las actitudes, miradas o gestos de los dems?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
10. Se siente muy sensible a las miradas, palabras o gestos de los otros?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
11. Si est solo en casa y surge algn problema (p. ej., se estropea un electrodomstico), le resulta difcil buscar una solucin?
1. No
2. Un poco
3. Regular
4. Bastante
5. Mucho
Puntuacin total: