EL MANEJO DE LEIOMIOMAS UTERINOS

Abstracto
Objetivos: El objetivo de esta gua es proporcionar a los mdicos una
Comprensin de la fisiopatologa, la prevalencia y la Importancia de las
miomatas y la mejor evidencia disponibleModalidades de tratamiento.
Opciones: Las reas de prctica clnica consideradas en la formulacin de
este Evaluacin, tratamientos mdicos, tratamiento conservador Tratamientos
de miolisis, oclusin selectiva de la arteria uterina y Alternativas quirrgicas
incluyendo miomectoma e histerectoma.La relacin riesgo-beneficio debe ser
examinada individualmente por el Mujer y su proveedor de atencin mdica.
Resultados: La implementacin de esta gua debera optimizar El proceso de
toma de decisiones de las mujeres y su Proveedores para continuar con la
investigacin o terapia para Leiomiomas uterinos, habiendo considerado el
proceso de la enfermedad Y opciones de tratamiento disponibles, y revis los
riesgos y Beneficios antic Evidencia: La literatura publicada se recuper
mediante bsquedas
De PubMed, CINAHL y Cochrane Systematic Reviews en Febrero de 2013,
usando el vocabulario controlado apropiado (uterino Fibromas, mioma,
leiomioma, miomectoma, miolisis, pesado Sangrado menstrual y menorragia)
y palabras clave (mioma, Leiomioma, fibroma, miomectoma, embolizacin de
la arteria uterina, Histerectoma, sangrado menstrual abundante, menorragia).
Los Las listas de referencias de los artculos identificados tambin se
Publicaciones pertinentes. Los resultados se limitaron a Estudios controlados
aleatorios / ensayos clnicos controlados, y estudios observacionales. No haba
fechas lmites, pero los resultados fueron Limitado a materiales en ingls o en
francs. Las bsquedas fueron Actualizado peridicamente y incorporado en la
directriz A enero de 2014. Se identific literatura gris (no publicada) A travs
de la bsqueda de los sitios web de la evaluacin de la tecnologa de la salud Y
agencias relacionadas con la tecnologa de la salud, la prctica clnica Las
colecciones de guas y las mediciones mdicas nacionales e internacionales.
Sociedades especializadas.
Beneficios, daos y costos: La mayora de los fibromas son Asintomticos y
no requieren intervencin ni Investigaciones. Para fibromas sintomticos como
los que causanAnormalidades menstruales (por ejemplo, pesadas, irregulares y
prolongadas Sangrado uterino), anemia de deficiencia de hierro o sntomas a
granel (Por ejemplo, presin plvica / dolor, sntomas obstructivos),
histerectoma Es una solucin definitiva. Sin embargo, no es la solucin
preferida Para las mujeres que desean preservar la fertilidad y / o su tero. Los
El tratamiento seleccionado debe orientarse hacia una mejora En
sintomatologa y calidad de vida. El costo de la terapia. Al sistema de salud ya
las mujeres con fibromas debenSer interpretados en el contexto del costo de la
enfermedad no tratada Condiciones y el costo de la investigacin o de la
investigacin Modalidades de tratamiento.
Valores: La calidad de la evidencia en este documento fue calificada usando
Los criterios descritos en el Informe del Grupo de Trabajo de Caadian sobre
Atencin Preventiva de Salud (Cuadro 1).
Cuadro 1. Clave de las declaraciones de evidencia y calificacin de las
recomendaciones, usando el ranking de la Fuerza de Tarea Canadiense
Sobre Atencin Preventiva de Salud
Calidad de la evaluacin de las pruebas * Clasificacin de las
recomendaciones
I: La evidencia obtenida de al menos una ensayo controlado
A. Existen buenas pruebas para recomendar la accin preventiva clnica
II-1: Evidencia de ensayos controlados bien diseados sin Aleatorizacin
B. Existe evidencia razonable para recomendar la accin preventiva
clnica
II-2: Evidencia de una cohorte bien diseada (prospectiva o Retrospectiva)
o estudios de casos y controles, preferiblemente de Ms de un centro o
grupo de investigacin
C. Las pruebas existentes son contradictorias y no permiten hacer una
Recomendacin para o contra el uso de la accin preventiva clnica; Sin
embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones
II-3: Las pruebas obtenidas de las comparaciones entre tiempos o Lugares
con o sin la intervencin. Resultados dramticos en Experimentos no
controlados (como los resultados del tratamiento Penicilina en la dcada
de 1940) tambin podran incluirse en esta categora
D. Existe evidencia justa que recomendar contra la accin preventiva
clnica
E. Existe una buena evidencia para recomendar en contra de la
prevencin clnica accin
III: Las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia
clnica, Estudios descriptivos o informes de los comits de expertos
L. Hay pruebas insuficientes (en cantidad o calidad) para hacer una
recomendacin; Sin embargo, otros factores pueden influir Toma de
decisiones.

Declaraciones resumidas
1. Los fibromas uterinos son comunes, apareciendo en el 70% de las mujeres
por Edad 50; El 20% al 50% que son sintomticos tienen considerables Social y
econmico en Canad. (II - 3)
2. La presencia de fibromas uterinos puede conducir a una variedad de
Desafos. (III)
3. Preocupacin por posibles complicaciones relacionadas con fibroides El
embarazo no es una indicacin para la miomectoma excepto en mujeres Que
han tenido un embarazo previo con complicaciones relacionadas A estos
fibromas. (III)
4. Las mujeres que tienen fibromas detectados durante el embarazo pueden
Vigilancia materna y fetal adicional. (II - 2)
5. Tratamientos mdicos eficaces para las mujeres con problemas uterinos
anormales Hemorragias asociadas con los fibromas uterinos incluyen el
levonorgestrel Intrauterino, (I) hormona liberadora de gonadotropina Anlogos,
(I) moduladores selectivos del receptor de progesterona, (I) Anticonceptivos,
(II-2) progestinas, (II-2) y danazol. (II - 2)
6. Tratamientos mdicos eficaces para las mujeres con sntomas a granel
Asociados con fibromas incluyen receptores selectivos de progesterona
Moduladores y anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina. (YO)
7. La histerectoma es el tratamiento ms efectivo para fibras uterinas. (III)
8. La miomectoma es una opcin para las mujeres que desean preservar su
tero o mejorar la fertilidad, pero tiene el potencial para intervencin. (II - 2)
9. De los tratamientos conservadores de intervencin actualmente disponibles,
La embolizacin de la arteria uterina tiene el historial ms Demostrado ser
eficaz en pacientes correctamente seleccionados. (II - 3)
10. Nuevos mtodos de suministro de energa enfocados son prometedores
pero carecen de Datos a largo plazo. (III)
Recomendaciones
1. Las mujeres con fibromas asintomticos deben asegurarse que No existen
pruebas que justifiquen una gran preocupacin Malignidad y que la
histerectoma no est indicada. (III - D)
2. El tratamiento de las mujeres con leiomiomas uterinos debe ser
Individualizado basado en la sintomatologa, el tamao y la Fibromas, edad,
necesidad y deseo del paciente para preservar la fertilidad O el tero, la
disponibilidad de la terapia y la experiencia de El terapeuta. (III - B)
3. En las mujeres que no desean preservar la fertilidad y / o su tero Y que han
sido asesorados con respecto a las alternativas y Riesgo, la histerectoma por
el mtodo menos invasivo posible Como tratamiento definitivo para el
tratamiento uterino sintomtico Fibromas y se asocia con un alto nivel de
satisfaccin. (II - 2A)
4. La miomectoma histeroscpica debe considerarse de primera lnea
Tratamiento quirrgico conservador para la Fibromas intracavitarios
sintomticos. (II - 3A)
5. La planificacin quirrgica de la miomectoma debe basarse en la La
ubicacin, tamao y nmero de fibromas con la ayuda de Imgenes
apropiadas. (III - A)
6. Cuando la morelacin es necesaria para retirar la muestra, El paciente debe
ser informado sobre los posibles riesgos y Complicaciones, incluido el hecho de
que en raros casos el (los) fibroma Contienen malignidad inesperada y que la
potencia laparoscpica Morcelacin puede propagar el cncer, potencialmente
empeorando su pronstico. (III - B)
7. La anemia debe ser corregida antes de continuar con tratamiento electivo
ciruga. (II-2A) Moduladores selectivos del receptor de progesterona Y los
anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina son eficaces en Corregir
la anemia y debe considerarse en el preoperatorio Anmicos. (I A)
8. El uso de vasopresina, bupivacana y epinefrina, misoprostol, El torniquete
peri-cervical o la matriz de gelatina-trombina reducen la sangre Prdida en la
miomectoma y debe ser considerado. (I A)
9. Oclusin de la arteria uterina por embolizacin o mtodos quirrgicos Puede
ser ofrecido a mujeres seleccionadas con sntomas uterinos Fibromas que
desean preservar su tero. Mujeres eligiendo Oclusin de la arteria uterina
para el tratamiento de fibromas Sobre posibles riesgos, incluida la probabilidad
de que La fecundidad y el embarazo pueden verse afectados. (II - 3A)
INTRODUCCIN
Importancia clnica de los fibromas uterinos Los trminos fibroma, mioma y
leiomioma son
Son los ms comunes ginecolgicos Con una prevalencia del 70% al 80% en
las mujeres que
Han alcanzado la edad de 50,1 En 95 061 enfermeras de EE.UU., de 25 aos A
44 aos, la incidencia fue de 8,9 / 1000 para las mujeres blancas Y 30,9 / 1000
para las mujeres negras.
La prevalencia aumenta Con la edad, alcanzando su punto mximo en las
mujeres de 40 aos. Una histerectoma Estudio ha encontrado leiomiomas en
el 77% de los especmenes uterinos.En muchas mujeres, los miomas pueden
ser asintomticos y Diagnosticado incidentalmente en el examen clnico o la
formacin de imgenes. Sin embargo, los miomas pueden causar una
morbilidad significativa, Anormalidades menstruales (por ejemplo, pesadas,
irregulares y prolongadas Sangrado uterino), anemia de deficiencia de hierro,
sntomas a granel (Por ejemplo, presin plvica / dolor, sntomas obstructivos)
y Problemas de fertilidad. Los fibromas sintomticos tienen Impacto en la
calidad de vida de las mujeres, as como su productividad: En una encuesta de
ms de 21 000 mujeres de 8 Pases, incluidos 2500 procedentes de Canad,
estos sntomas Un impacto negativo en la vida sexual (43%), el rendimiento en
el trabajo (28%), y la relacin, y la familia (27%).
De las 11 880 mujeres canadienses seleccionadas, de 20 a 49 aos de edad,
12,0% indicaron que haban sido diagnosticados con tero Fibroides,
incluyendo el 3,2% informando fibromas actuales. Aquellos Con fibromas
moderados a severos experimentaron una Carga de enfermedad
significativamente mayor, con prdida de productividad Y reduccin de la
calidad de vida. Los fibromas uterinos son actualmente la indicacin ms
comn Para la histerectoma en todo el mundo, y en Canad Para el 30% de
todas las histerectomas, el segundo Ciruga para mujeres despus de la
cesrea. Histerectoma Est asociada con una significativa morbilidad,
mortalidad y
La carga econmica para el sistema de salud, 9-10 y 1 4 mujeres canadienses
mayores de 45 aos han tenido una histerectoma. El impacto social y
econmico de los fibromas uterinos es Por lo tanto considerable.
Fisiopatologa de Myomas
Los fibromas uterinos son tumores monoclonales que surgen de El tejido del
msculo liso uterino (es decir, el miometrio). Son neoplasias benignas
compuestas de trastornos "Miofibroblastos" enterrados en abundantes
cantidades de Matriz extracelular que representa una parte sustancial Del
volumen tumoral. Los eventos iniciadores para la gnesis de fibroid Siguen
siendo especulativos. Las clulas proliferan a un ritmo modesto y su
crecimiento Es dependiente de los esteroides ovricos estrgeno y
Progesterona y por lo tanto la mayora de los fibromas menopausia. El
estradiol de estrgeno biolgicamente potente Induce la produccin de PR por
medio de ER-. PR es esencial para la respuesta del tejido fibroso a
Progesterona secretada por los ovarios. Progesterona y Los PR son
indispensables para el crecimiento tumoral, Proliferacin y supervivencia y
potenciando las Formacin de matriz. En ausencia de progesterona y PR,
Estrgeno y ER- no son suficientes para el crecimiento de los fibromas.
Myomas puede ser nico o mltiple y puede variar en tamao, Ubicacin y
perfusin. Los miomas se clasifican comnmente En 3 subgrupos basados en
su ubicacin: subserosal (Proyectndose fuera del tero), intramuros (dentro
del Miometrio), y o submucosa (proyectndose en la cavidad Del tero).
Un sistema de clasificacin ms nuevo y ms detallado Ha sido ideado y
defendido por FIGO (Figura 1) .Factores de riesgo reconocidos para el
desarrollo de fibromas uterinos Nulliparidad, menarquia precoz, aumento de la
frecuencia de Menstruacin, historia de dismenorrea, historia familiar de tero
Fibroides, descendencia africana, obesidad y edad (pico de incidencia A 40
hasta 50C). Condiciones clnicas que parecen aumentar el riesgo De los
fibromas incluyen hipertensin y diabetes.
Presentacin clnica
La presencia de fibromas uterinos puede conducir a diversos Desafos. La
necesidad y la eleccin de la intervencin deben Ser individualizado a la
situacin clnica. El sntoma ms comn del leiomioma uterino es AUB. En una
serie publicada de miomectomas, el 30% de Las mujeres sufrieron una fuerte
hemorragia menstrual.
Se desconoce el mecanismo del AUB asociado con leiomioma. Aumento de la
superficie endometrial, disregulacin vascular, Y la interferencia con la
hemostasia endometrial han sido Ofrecidos como posibles explicaciones. Los
clnicos con pacientes Presentarse con AUB debe referirse a la clnica de la
SOGC Gua prctica sobre la gestin de la AUB. El dolor plvico es raro con
fibromas y generalmente significa Degeneracin, torsin o posiblemente
adenomiosis asociada Y / o endometriosis. Presin plvica, disfuncin
intestinal, Y sntomas de la vejiga como la frecuencia urinaria y La urgencia
puede estar presente con fibromas ms grandes. Urinario Los sntomas deben
ser investigados antes de la ciruga
El manejo de los fibromas para excluir otras posibles causas. En la mujer
posmenopusica que presenta Aparicin de dolor y / o sangrado en fibromas
nuevos o existentes, Leiomiosarcoma.
Fibroides y Fertilidad
Una nueva gua de la SOGC sobre el manejo de la uterina Fibroides en mujeres
con infertilidad por otra parte inexplicable Se publicar en la primavera de
2015. Fibroides en el embarazo Las estimaciones de la prevalencia de fibromas
en el embarazo varan Dependiendo de la calidad del estudio de ultrasonido y
La raza y la edad de las mujeres estudiadas. Un reciente
Estudio de ultrasonido encontr que la prevalencia Mujeres afroamericanas,
8% en mujeres blancas y 10% En mujeres hispanas. La mayora de los estudios
de ultrasonido encontraron que los fibromas Mismo tamao o se vuelven ms
pequeas durante el embarazo. En un 2011, 171 mujeres embarazadas con
fibromas fueron Seguido de ultrasonido en serie. Postparto, el 36% de las
mujeres No tena fibroid identificable y el 79% de los fibromas restantes En un
estudio se observ un aumento de la Tamao de mioma durante el embarazo.
Varios grandes estudios retrospectivos de ultrasonidos y Los registros mdicos
de las mujeres embarazadas El impacto de los fibromas en los resultados del
embarazo. En el metanlisis de 2008 se encontr un riesgo Mal representacin
(OR 2,9, IC del 95% 2,6 a 3,2), cesrea Parto (OR 3,7; IC el 95%: 3,5 a 3,9) y
parto prematuro OR 1,5; IC del 95%: 1,3 a 1,7) .31 En 2010, un estudio que
incluy 72 000 embarazos reportaron diferencias significativas en las
probabilidades Ratios de placenta previa, desprendimiento, rotura prematura
de Membranas, parto prematuro <34 semanas, e intrauterino
Muerte fetal, pero las diferencias eran todas <2%, lo que No se considerar
clnicamente relevante.32 Parecera que Las mujeres con fibromas,
especialmente las grandes, merecen Seguimiento obsttrico, pero es probable
que tengan un buen resultado. La enseanza tradicional ha sido que la
miomectoma, Que para los fibromas pedunculados sintomticos, no debe
Mujeres embarazadas debido al aumento del riesgo De sangrado incontrolado.
Sin embargo, una serie de series de casos Reportan buenos resultados
despus de la miomectoma Embarazo o en el momento de la cesrea, por lo
tanto, Puede ser considerado como una opcin si es clnicamente necesario.
Leiomiosarcomas
En la prctica clnica, el mero hallazgo de tumores plvicos Mujeres
sintomticas o asintomticas pueden plantear la De malignidad en pacientes y
proveedores de atencin de salud. En una revisin de 6815 pacientes
sometidos a miomectoma Entre 1950 y 1993, slo 18 pacientes (0,26%)
tuvieron
Leiomiosarcomas. En la subpoblacin de mujeres cuyos Las masas haban
crecido rpidamente, la prevalencia era la misma 0,27% .37 Basado en esta
evidencia, el crecimiento rpido de un fibroma No parece ser un predictor de
leiomiosarcoma. Sin embargo, el crecimiento posmenopusico o el inicio de los
sntomas Debe llevar un ndice ms alto de sospecha de malignidad. Otras
series de casos han estimado la incidencia de Leiomiosarcoma entre 0,22% y
0,49%, aunque en mujeres En su sexta dcada puede llegar al 1% de la
histerectoma Especmenes.37,38 Las reseas ms recientes son consistentes
con Estudios anteriores y estimar que en las mujeres Ciruga para fibroides
aproximadamente 1 en 400 (0,25%) est en Riesgo de tener un
leiomiosarcoma.
Aunque los leiomiosarcomas uterinos incidentales han sido Encontrados
durante la miomectoma resectoscpica rutinaria,Su incidencia parece ser
inferior a la reportada Despus de la histerectoma (0,13%) 41. Si los
leiomiosarcomas Desarrollar de leiomiomas o surgir independientemente no es
conocido. El reto radica en el hecho de que los leiomiomas. Los
leiomiosarcomas no pueden ser distinguidos clnicamente O por cualquier
tcnica de formacin de imgenes.