FICHA CLNICA

Nome: __________________________________________ Nasc: ___/___/___ Sexo: M F

End. Res.: _________________________________________________ Fone: ________________

End. Prof.: ___________________________ Profisso: ____________ Fone:

________________

Identidade N.: _____________________ rgo emissor: _________

CPF:__________________

Consulta: Urgncia Tratamento Manuteno

Queixa Principal e/ou Motivo da Consulta: ___________________________________________

INQURITO DE SADE

Est em tratamento mdico? No Sim: __________________________________________

Est usando medicao? No Sim: ______________________________________________

Alergia? No Sim: __________________________________________________ No Sei

Anemia SIM NO NO SEI

Hepatite SIM NO NO SEI
Sfilis SIM NO NO SEI
HIV SIM NO NO SEI
Tuberculose SIM NO NO SEI
Asma SIM NO NO SEI
Fumante SIM NO NO SEI
Hormnios SIM NO NO SEI
Alcoolista SIM NO NO SEI
Tatuagens SIM NO NO SEI
 Herpes/Aftas SIM NO NO SEI
Gravidez SIM NO NO SEI
Desmaios SIM NO NO SEI
Febre Reumtica SIM NO NO SEI
Diabetes SIM NO NO SEI
Epilepsia SIM NO NO SEI
Cicatrizao ruim SIM NO NO SEI
Distrbios Psico SIM NO NO SEI
Endocardite Bact. SIM NO NO SEI
Problema Heptico SIM NO NO SEI
Problema Renal SIM NO NO SEI
Problema Cardaco SIM NO NO SEI
Tenso Arterial SIM NO NO SEI
Cirurgia SIM NO NO SEI
Tumor SIM NO NO SEI
Internao Hospital SIM NO NO SEI

Voc possui alguma doena/problema significativo no mencionado?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

INQURITO ODONTOLGICO

Data do ltimo atendimento: ___/___/___ Completo Incompleto

Experincia negativa no tratamento odontolgico? Qual?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

HBITOS

Roer Unhas Respirar pela Boca Tomar Chimarro

Chupar Bico/Dedo Morder Caneta / Lpis Ranger os Dentes Dia/Noite

 Outros
HIGIENE BUCAL (utiliza)

Fio Dental Interdental Escova Macia/Mdia/Dura

Unitufo/Bitufo Palito Creme Dental:____________

FLOR:

Gel Creme Dental Bochecho gua Fluoretada

DIETA

Ingere alimentos/bebidas entre as refeies? No Sim:-

_______________________________

TECIDOS MOLES

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAES AQUI PRESTADAS

BEM COMO AUTORIZO O(S) PROFISSIONAL(IS) A REALIZAR(EM) TODOS OS
PROCEDIMENTOS NECESSRIOS PARA O MEU TRATAMENTO.

Manaus,______, de _____________ , de 20_____.

Responsvel pelo Inqurito:__________________________________

_____________________________ _____________________________

Nome do Paciente Assinatura do Paciente/Responsvel

ODONTOGRAMA

PLANOS DE TRATAMENTO

Opo 1:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Opo 2:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Declaro, que aps ter sido devidamente esclarecido sobre os propsitos, riscos,
custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a
execuo do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientaes do profissional
assistente e arcar com os custos estipulados no oramento apresentado.

Manaus, ____/____/____.

__________________________________ __________________________________
Assinatura do Paciente/Representante Assinatura do Cirurgio-Dentista Assistente

Data Evoluo e Intercorrncias do Tratamento Assinatura do Paciente ou Responsvel