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Serie Errores de Identificacin y

monografas
de apoyo a la Trazabilidad de Biopsias y
acreditacin
N 4 Componentes Sanguneos

IntendenciadePrestadores

Septiembre2011
ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Errores de Identificacin y Trazabilidad


de Biopsias y Componentes Sanguneos

2011

Autor
Dr.MiguelAraujo,IntendenciadePrestadores

Colaboraronenlarevisinyedicindeldocumento:
Dra.LoretoTapia,JefeServiciodeAnatomaPatolgicaHospitalDelSalvador
Dr.FedericoLiendo,DirectorCentroMetropolitanodeSangreyTejidos
TMCarolinaVillalobos,SubdireccinTcnicaCentroMetropolitanodeSangreyTejidos
TMLorenaHuaiquian,JefeBancodeSangreHospitalDelSalvador
Dr.RodrigoContreras,JefeUnidadTcnicaAsesoraIntendenciadePrestadores
HugoOcampo,AbogadoJefeSubdepartamentodeCoordinacinLegalyRegistrodePrestadores,
IntendenciadePrestadores

Nota:Loscontenidosyrecomendacionesdeldocumentoensuversinfinalnoreflejan
necesariamentelaopinindecadaunodelosexpertosquecolaboraronenlarevisin.
2

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Contenido

SntesisdeRecomendaciones.............................................................................................................4
A. Introduccin................................................................................................................................8
B. AnatomaPatolgica...................................................................................................................9
a) Tiposdeerroresvinculadosalaidentificacinytrazabilidaddelasbiopsias........................9

b) ImportanciadelProblema.....................................................................................................11

c) Prevencindeerroresvinculadosalaidentificacindelpacienteyalatrazabilidad..........14

i. Recomendacionesgenerales.............................................................................................14

ii. Etapapreanaltica.............................................................................................................16

iii. Etapaanaltica...................................................................................................................18

iv. Etapapostanaltica...........................................................................................................19

d) VerificacindelaTrazabilidaddelasBiopsiasyPrevencindeErroresdeIdentificacin...20

C. TerapiaTransfusional................................................................................................................26
a) Tiposdeerroresvinculadosalaidentificacinytrazabilidaddelastransfusiones.............26

b) ImportanciadelProblema.....................................................................................................26

c) Prevencindeerroresvinculadosalaidentificacindelpacienteylafaltadetrazabilidad28

d) VerificacindeTrazabilidaddelasTransfusiones.................................................................32

D. Bibliografa................................................................................................................................37

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

SntesisdeRecomendaciones
Losestndaresdelsistemanacionaldeacreditacinexigenquelosestablecimientosdesalud
asegurenlatrazabilidaddelasbiopsiasrealizadasalospacientes,ydeloscomponentes
sanguneosutilizadosenlastransfusiones.Ellodebecomplementarseconelaseguramiento
delacorrectaidentificacindelospacientes,muestras,productosyexmenesinvolucrados
enestosprocesos.

AnatomaPatolgica

Lasmuestrasdeanatomapatolgicasonmsvulnerablesaerroresdeidentificacin,porlos
mltiplesprocesosalosquesesometenlosespecmenes.

Loserroresdeidentificacinyetiquetadodelasmuestraspuedenocurrirentodaslasfases
delproceso,peroparecenconcentrarseenlafasepreanaltica(enpabellnosalade
procedimientos).Sufrecuenciaesbaja(0,05%a0,4%segndistintosreportes),ylamayora
sedetectanypuedencorregirseoportunamente,porloqueesraroquesetraduzcanen
muerteoenretrasosignificativodeltratamiento,perosiguensiendopotencialmentegraves
yevitables.

Aunqueconmenorprobabilidad,larecepcinynumeracindelcasoensullegadaa
anatomapatolgicatambinpodraserfuentedeerror.Lospuntosmsvulnerablesenla
etapaanalticaseranlatransferenciadelostejidosalosbloques,duranteloscortesyel
montajedelaslminas,duranteelexamendelaslminasrealizadoporelpatlogo,yal
transcribirelinforme.Contribuyenaloserroreseltrabajoporlotes,elusodemtodos
manualesdeetiquetadoeidentificacin,ynosegregarsuficientementeloscasos,muestras,
bloquesylminas,demodoquenosemezclenenlospuntosdetransferenciadetejidos.Por
elcontrario,limitaloserrorestenerunarutinatalquepermitauntrabajolimpioyordenado.

Laprdidademuestrastambinesmuybaja(<0,1%),ypareceasociarseespecialmente,ala
noinsercininmediatadelapiezaenelcontenedor,porpartedelmdico,almomentodela
ciruga.Laprdidatambinsevefavorecidacuandonohayunprocesodeaseguramiento,de
quetodaslasmuestrasqueseentreganallaboratorioparasuprocesamientoseanlas
muestrasquesalendel.

Paralaprevencindeerroresvinculadosalaidentificacindelpacienteylafaltade
trazabilidadenAnatomaPatolgicalasprincipalesmedidasincluyen:

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos


- Incorporarlaidentificacincorrectaylatrazabilidadenlosprogramasdemejoracontinua
institucionales,yanalizarloseventoscentinelasproducidos.

- Establecermecanismosparaelseguimientodelabiopsiaydesusresultados.Elproceso
completodebeestarprotocolizadoenundocumentooficial(queincluya
preferentementeunflujogramadelmismo)yserconocidoporlosimplicados.

- Elprocesodebeasegurarunaadecuadacadenadecustodia.Lacadenadecustodiadebe
permitirestablecerresponsabilidadesytrazarlasmuestras,sinpuntosciegos.Paraestos
efectos,todotraspasodemuestrasdebequedarregistradoenlibrososistemas
informticos,conlosresponsablesdeello.

- Establecerrutinasdeverificacindelcorrectoetiquetadoeidentificacinentodaslas
etapas,incluyendolapausadeseguridadquirrgica,utilizaralmenosdosidentificadores
nicosdelaidentidaddelpaciente,aplicardoblesconfirmacionesyverificaciones
verbales.

- Rechazo,porpartedellaboratoriodeanatomapatolgica,delasmuestrasmal
etiquetadasomalidentificadas.Lasmuestrasenumeradasenlaordendesolicitudde
biopsia,debencoincidirentodoconlasetiquetasdelosfrascos.Serecomiendadepositar
solounamuestra(ountipodemuestra)porfrasco.

- Efectuarejerciciosdetrazabilidadregularmente,queincluyanlaidentificacindel
paciente,deltejidoymuestra,eidentificacindelafuenteydestinoencadaetapadel
procesoenqueseproduceuncambiodemano.

- Capacitaralpersonalnuevoenestosprocesos,ysupervisarperidicamenteel
cumplimientodelosprotocolos.

- Limitarelusodemecanismosmenosconfiablescomolaescrituramanualyreemplazarla,
cadavezqueseaposible,porelusodesistemasderegistroeimpresininformticos.

- Noentregarexmenesapacientesofamiliaresparasutraslado.

- Establecerunsistemadeseguimientodelasbiopsiastomadasenlainstitucinhastala
recepcindelosinformesylanotificacinalpaciente,incluyendounsistemademanejo
deresultadoscrticos.

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

TerapiaTransfusional

Loserroresvinculadosalaidentificacinytrazabilidaddelastransfusionesnoson
infrecuentes,pudiendoafectara1decada1.000transfusiones.Loserroresenlatomade
muestrasdesangreparaanlisispretransfusionalocurrenaproximadamenteen0,05%de
loscasos,yelmaletiquetadodeesasmuestrasbordeael1%.Lafrecuenciadetransfusiones
alpacienteincorrectopuedellegaracifrasentornoa1:10.000,ladetransfusionesno
compatibles1:40.000100.000,yelriesgodemuerteportransfusindeuncomponente
sanguneoincorrectoesde1:1.500.000.Lamorbimortalidadasociadaaestoserroressera
hoyendasuperioralaquepuedeatribuirsealatransmisintransfusionaldeVIHohepatitis
C(considerandoelbajoriesgodecontagioporestavaenlascondicionesactuales).

Elerrorindividualmsfrecuenteeslafallaenverificar,cuandoseestfrentealpaciente,que
steefectivamenteeselpacientecorrecto.Especialmentevulnerablesaestetipodeerrores
sonlospacientestransfundidosdenocheoensituacionescrticas,aquellosquereciben
transfusionesmientrassonoperados,ylosrecinnacidos.

Entrelosfactorescontribuyentesparaestetipodeerroressecuentalaparticipacinde
personaldelreaclnica(envezdelpersonaldebancodesangre)enlarecolecciny
etiquetadodelasmuestras,ylabajacalidadoadherenciaalaprcticadeidentificacindel
pacientemediantepulserascolocadasalingresodelpacientealainstitucin.Porel
contrario,elusodelistasdechequeoseasociaaunmejorcumplimientodelasmedidasde
verificacindeidentidad.

Paralaprevencindeerroresvinculadosalaidentificacindelpacienteylafaltade
trazabilidadenmedicinatransfusionallasprincipalesmedidasincluyen:

Establecerunprogramademejoracontinuaygestinderiesgoqueconsidereloserrores
deidentificacinylatrazabilidadenlainstitucin,oagregarestosaspectosalos
programasyaexistentes,yanalizarloseventoscentinelasproducidos.

Elcumplimientoestrictodelosprocedimientosoperativosestndar,ydelasdirectricesy
recomendacionesparalarecoleccin,elusodedispositivosdeidentificacinpositiva
(aquellosqueaseguranlamismaatravsdelusodeelementosdistintivosnicosRUT,
nombrecompletoyunprocesodeverificacinconfiable)ypreferentementeactiva(es
decir,cuandoelpropiopacientereconocesuidentidad),elrechazodemuestras
potencialmentemalidentificadas,laentradadedatosatravsdemediosinformticos,
sistemasautomatizadosparalaidentificacindelpacienteyeletiquetadodelas

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

muestras,lacapacitacincontinuayevaluacinperidicadeldesempeodelpersonal,y
unentornoadecuadoyseguro,quepermitatrabajarenordenyconlatranquilidad
necesarias.

Mantenerunadecuadosistemaderegistrodecadacomponenterecibido(hayasidoono
procesadolocalmente),ydeldestinofinaldelmismo,yaseaquehayasidotransfundido,
descartado,odevueltoalestablecimientodeorigen.

Realizarregularmenteejerciciosdetrazabilidaddelasangredesdelatransfusinhastala
donacin.

Utilizaralmenosdosidentificadoresnicosdelaidentidaddelpacientealrealizar
transfusiones(porejemplo,elnombreyelRUT,elnombreylafichaclnica).

Adoptarmedidasdeprecaucinespecialesenpacientesmsvulnerables,porejemplo,en
lastransfusionesrealizadasenpabellnquirrgico.

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

A. Introduccin
Losestndaresgeneralesdeacreditacinparaprestadoresinstitucionalesdeatencinabiertay
cerrada,incluyenentresusexigencias,quelosestablecimientosdesaludasegurenlatrazabilidad
delasbiopsiasrealizadasalospacientes,ydeloscomponentessanguneosutilizadosenlas
terapiastransfusionales.

Genricamente, la trazabilidad puede ser definida como un conjunto de procedimientos


preestablecidosquepermitenconocerelhistrico,laubicacinylatrayectoriadeunproducto,o
lotedeproductosalolargodelacadenadesuministros,enunmomentodado.

Enelcasodelasbiopsias,quesueleninvolucrarmltiplesprocesosycambiosdemano,el
sentidodelestndaresevitarerroresasociadosalaidentificacin,recepcinymanipulacinde
lasmuestras,yposibilitar,encasodedudas,lacorrectaidentificacindelpacientealque
pertenecelabiopsia,contribuiralocalizarmuestrasoinformesextraviadosoconretardoenla
entregadelosresultados,yapoyarcualquierinvestigacinfrenteaunposibleerrorenestos
procesos.Porestarazn,mantenerlaidentificacindelpacienteatravsdetodoelproceso
preanalticoyenelposteriorprocesamientoenellaboratorioesfundamentalparacualquier
laboratoriodepatologa,yhasidocatalogadocomounobjetivoprincipalentrelosNational
PatientSafetyGoalsdeJointCommission.12

Enmedicinatransfusional,latrazabilidadesunsistemaorganizadoderegistros,quepermite
ubicareidentificarlasangreysuscomponentesencualquieretapadelproceso,desdeladonacin
hastasudestinofinal,seatransfusionaloeliminacin.Estableceelvnculoentreladonacinyel
pacientereceptordelasangre.

Estesistemadebeidentificarinequvocamentecadadonacin,cadatipodecomponente
sanguneoproducido,ycadareceptordestos.Elloincluyelaunidaddesangrecolectada,sus
componentessanguneos,losestudiosmicrobiolgicoseinmunohematolgicosdeldonante;los
datosbiogrficosdelpacientetransfundidoyelregistrodeeventualesefectosadversosdela
transfusin.Estesistemaderegistroeselelementobsicoparainstalarelprocesode
hemovigilancia(conjuntodemedidasparadetectar,registraryanalizarlainformacinrelativaa
losefectosadversosquepuedenproducirseencualquierpuntodelacadenatransfusional).
Adicionalmente,lacorrectaidentificacindeloscomponentes,delpacienteydelassolicitudes,
conformanuntodoquepermiteasegurarquelastransfusionesserealicenfinalmentedeacuerdo
alaindicacinmdicayenelpacientecorrecto.

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Lapresentemonografaabordalaevidenciasobrelamagnituddelosproblemasdetrazabilidade
identificacin,losfactoresquelaamenazan,ylasrecomendacionesprincipalesdelosexpertos
paraminimizarriesgosenestembito.Seentreganademslistasdechequeoquepermiten
evaluarsilosprocedimientosyprcticaspropiasodeuntercerocumplentalescondiciones.Sin
perjuiciodeestoltimo,loscriteriosdefinitivosparaverificarlatrazabilidaddelasbiopsiasy
transfusionesenelcontextodeunprocesodeacreditacin,sernaquellosqueemitala
SuperintendenciadeSalud,quetieneelroldeinterpretardemaneraoficialelsentidoyalcancede
losestndares.

B. AnatomaPatolgica
a) Tiposdeerroresvinculadosalaidentificacinytrazabilidaddelas
biopsias

Losproblemasdeidentificacinyetiquetadohansidodefinidoscomocualquierdiscrepanciaentre
lainformacindelformulariodesolicituddebiopsiaylaetiquetaqueacompaalamuestra
recibidaenellaboratorio.Tambinsepuedeconsiderarcomoerrordeidentificacincualquier
resultadoquefuereportadoparaunespcimenincorrecto(olohabrasidosinalguna
intervencin).

Sualcanceesamplio,yabarca:3

Muestrasmaletiquetadas:aquellasenqueunoolosdosidentificadoresdelpacientenoson
correctos,porejemplo,unamuestraconunaetiquetadeunpacientediferente,dosetiquetas
contradictoriasenunamismamuestra,oetiquetascuyosdatosnocoincidenexactamenteconlos
delasolicitud(incluyendolosdatosdelpacienteuorigendelamuestra).

Muestrassinetiqueta:muestrasrecibidasenellaboratoriosinetiquetaosinningntipode
identificacindelpacienteenlaetiqueta.

Muestrasparcialmenteetiquetadas:muestrasconetiquetaquecontieneslounaformade
identificacindelpaciente(porejemplo,sloelnombreosloelnmerodehistoriaclnica).
Etiquetasinelrganoomuestraquecontieneelfrasco.

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Solicitudesincompletas:muestrasrecibidasconunasolicitudquenoincluyealmenosdos
identificadoresdelpaciente,olainformacinadicionalrequeridaparasuprocesamientocorrecto
(porejemplo,quenosehayaenumeradololosfrascosdecadacaso).

Etiquetasilegibles:aquellasenquelosidentificadoresdelpacientenopuedenserledosmanualo
electrnicamentedeunmodoconfiable.

Enlafasepreanaltica,loserroresincluyen:16

1. Enelfrascoquecontienelamuestraoenelportaobjetosconelfrotis:
- Etiquetadoconunnombredepacienteincorrectoosinnombre
- Errorenelnmerodehistoriaclnica
- Faltadeetiquetado
- Errorestipogrficosdedistintamagnitud
- Lafaltaoerrordeetiquetadodelasdiferentesmuestrasurganosdeunmismo
paciente.Porejemplo,uncasocon2bolsasy5frascosqueincluyanestmago,bazo,
gangliosdedistintosorgenes,tejidoadiposoypiel;ocasosderganosbilateralesen
losquenoseespecificadequladoescadamuestra;omuestrasdepieldedistintos
sitiosenlosqueslodigapieloslosemencioneeldiagnstico.

2. Enelformulariodesolicitud:
- Identificacinincorrectadelpacienteofaltadeidentificacin
- Erroruomisindelalateralidaddelamuestra
- Erroruomisindeltejidoaquecorrespondeacadaunadelasmuestras
- Errorestipogrficosdedistintamagnitud

Aloanteriordebemossumarloscasosdecontenedorvaco,quesonrecibidossin
muestra,oconmuestraperosinfijador.

Enlasfasesanalticaypostanaltica,loserroresabarcan:

- Erroresdeidentificacinenlarecepcinycodificacininicialdelasmuestrasenel
laboratorio
- Erroresdeidentificacinenlosbloquesylminasdemicroscopa
- Cambiodenumeracinorotulacindecassetteshistolgicosylminas
- Errordecompaginacinentrelahojadelcasoporverylaslminasdedichocaso
- Prdidademuestras
- Erroresdeidentificacindurantelaredaccin,transcripcinycompaginacindelos
informes
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ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Tambinesposibleencontrar,paraestoserrores,clasificacionesquedancuentadesu
importanciaoimpactoclnicopotencial,peronoexisteunaversinnicanioficialalrespecto.Por
ejemplo,unadeellaslosclasificaen:Clase1(slotipogrficos,sinconsecuenciasclnicas
potenciales),Clase2(errormenor,queesimprobablequetengaconsecuenciasclnicas)oclase3
(errorsignificativoquetieneelpotencialdeimpactarnegativamentelaatencinalpaciente).De
modosimilar,laAmericanSocietyforClinicalPathologylosclasificaen3categoras:19

a. Sindaooimpactosobreelcuidadodelpaciente

b. Daooimpactolevesobreelcuidadodelpaciente

c. Daooalteracinsignificativadelmanejoclnico

b) ImportanciadelProblema

Encomparacinconlaboratorioclnicoylasunidadesdemedicinatransfusional,losprocesosde
anatomapatolgicasonmsvulnerablesaerroresenlaidentificacindelasmuestras,porlos
mltiplestraspasosquesufrenlosespecmenes:recoleccin,etiquetado,transporte,recepcinen
ellaboratorio,diseccin,transferenciaalcassette,transferenciaalbloque,transferenciaalas
lminasdemicroscopa,transcripcindelosresultados,compaginacinydespachodelos
informes.45

Loserroresdeidentificacinyetiquetadoenanatomapatolgicapuedenocurrirentodaslas
fasesdelproceso,peroparecenconcentrarseenlafasepreanaltica,resultando,enelpeordelos
casos,enlaasignacindelespcimenaunpacienteositioequivocado,oenlainutilizacindela
muestraporfaltadeidentificacin.Sufrecuenciaesbaja(0,05%a0,4%segndistintos
reportes)6789,ydestoslagranmayoranosetraduceenmuerteoenretrasosignificativodel
tratamiento,perosiguensiendopotencialmentegravesyevitables.Talcomoenotrotipode
eventosadversos,porcadaerrorsignificativohayvariasdecenasdeerroresmenoresycientosde
errorespuramentetipogrficosysinconsecuencias.

Unestudioencontrquecasiun80%deloserroresenestareaestnrelacionadosconelproceso
deetiquetadodelaslminas,yentrelosfactorescontribuyentessecitalaescrituramanualdelos
datosdeidentificacinsobrelaslminas,fijaretiquetassobrelaslminasdespusdelatincin,y
laidentificacinincorrectadeloscassettes.10

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ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Estudiosquehanrecopiladoanlisisdecausarazsobreerroresdeidentificacinvinculanparte
importantedeloserroresalosmtodosmanualesdeetiquetadoeidentificacin.Tambines
frecuentequeseproduzcanerrorescuandosejuntanomezclandistintasmuestrasenunmismo
sitioycuandonosedesechanetiquetasyaimpresasdepacientesprevios.4

UnestudiodelCollegeofAmericanPathologistsen136instituciones11queanalizmsde400.000
casos(uncasoeseltejidootejidosrecibidosdeunpacienteenunoomscontenedores,
correspondientesaunmismoprocedimiento,alqueseleasignunmismonmerode
identificacinoaccesoalingresoenelserviciodeanatomapatolgicaaccessionnumber),
identificlatasadeocurrenciadeerroresdeidentificacindecasos,especmenes,bloques,y
lminas,yanalizculesprcticasseasociabanaunmejordesempeo(menortasadeerrores).La
investigacinaportinformacinsobreuntotalde1.811erroresdeetiquetado,clasificadoscomo
Casomaletiquetado,siseaplicunnmerodeaccesoequivocadoalcasocompleto;Muestramal
etiquetada,sielerrorsedebealamezclademuestrasdentrodeunmismocaso,porejemplo,las
muestrasderechaseizquierdaenunabiopsiabilateraldeunmismopaciente;Bloquemal
etiquetado,sielbloquehistolgicofueetiquetadoconunidentificadorquenocorrespondeal
caso/paciente,oconelnmerooletradesecuenciaequivocado(ellopuedeserporqueseaplic
laetiquetaequivocadaalbloque,oporqueeltejidoseincluyenelbloqueequivocado.Los
erroresnodetectadoseneletiquetadodecasos,lasmezclasdecasosolasmuestrasmal
etiquetadastambinsepuedentraducirenelmaletiquetadodebloques);Lminasmal
etiquetadas,silalminahistolgicafueetiquetadaconunidentificadorquenocorrespondeal
casoopaciente,oconelnmerooletradesecuenciaequivocado(ellopuededeberseaunerror
deetiquetadoenelmomentodelapreparacindelalmina,oaqueseagregunaseccin
histolgicaequivocadaalalmina;tambinpuededeberseacualquieradeloserrorespreviossi
nofuerondetectados).

Delos427.255casosrevisados,1.811tuvieronalgntipodeerror(0.4%).Destos,en27%(1,1
por1000)elcasocompletofuemalidentificado,en20%(1por1000)fueronmuestrasmal
identificadas,en35%(1,7por1000)fueronlosbloques,yenel28%(1,1por1000)laslminas
(2.509deuntotalde2.261.811lminas).

Lamayoradeloserroresenloscasosymuestrasocurrieronantes(enpabelln)oduranteel
ingresoaanatomapatolgica.Loserroresconlosbloquesseprodujeronduranteeletiquetadode
losmismos,yenelcasodelaslminas,cuandosellevaronacaboloscortesysemontaronlas
lminas.Respectoalmomentoenquesedetectaronloserrores,elloocurripreferentementeuna
odosetapasposterioresalpuntoenqueseprodujoelerror(especialmenteduranteelingreso
accessioning,enladiseccinycorte,durantelainclusin,antesdeentregarlaslminasal
patlogo,odurantelamicroscopa),permitiendosucorreccinoportuna.
12

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Enel96,7%deloscasoselerrordeetiquetadosecorrigisinningunaconsecuenciaadicional.En
3,25%seemitiunreportecorregido,ysloenel1,3%(24casos)losparticipantesconsideraron
queelpacientehabasidoafectadodealgunamanera.

Elpatrndeloserroresdetectadosenestoslaboratoriossugierequehay3puntosenelproceso
quedebenrecibirespecialatencinycontrol:

- Larecepcinynumeracindelcasoensullegadaaanatomapatolgica
- Laidentificacindeloscassetteshistolgicosduranteladiseccinycortedela
muestra
- Durantelainclusin
- Duranteelcortedelostacosyalrecogereltejidoenlalmina.

Porellolosautoresdelestudiosostienenademsqueresultaesencialparalaseguridaddel
procesoquelosespecmenes,bloquesylminasseantrazablesdesdeprincipioafin.

Alrevisarlosmtodosdetrabajo,intentaroncorrelacionarloserroresalostiposde
procedimientosutilizadosencadalaboratorio,porejemplo:

Respectoalingresodelasmuestrasysuprocesamientoenellaboratorio:

- Elnmerodeestacionesparamacroscopa
- Silarecepcinynumeracindeloscasosrecibidosserealizaindividualmente,oporlotes
- Sielnmeroasignadoalcasosegeneramanualmenteopormediodecomputador
- Siseutilizaunsistemadecdigodebarras,cmosegenerayenquetapasseaplica

Eneletiquetadodelosbloques:

- Siseutilizaunetiquetadorautomticoosehacemanualmente
- Siademsdelnmerodeingresoseagregaelnombrey/olafichadelpaciente
- Comosedisponenloscassetteshistolgicosyelcontenedordelamuestraantesdehacerlos
cortes

Eneletiquetadodelaslminas:

- Silosnmerosdeingresoseescribensobrelaslminasenelmomentoderealizarloscortes,si
seutilizanetiquetasimpresasyenqumomentoseadhierenalaslminas

Otrasprcticas:

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ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

- Siseutilizaalgnmtodoparamantenerfsicamentejuntoslaslminasybloquesantesde
realizarloscortes
- Siantesdeentregarlaslminasalpatlogo,sechequeavisualmentelosbloquesparaversi
corresponden
- Siexistenchequeosformales(documentados)paradetectarerroresdeetiquetadoo
identificacinendistintasetapasdelproceso

Losresultadosdelanlisismostraronque,detodoslosfactoresevaluados,latasadeerroresde
etiquetadodelminasfuesignificativamentemenor:

- Enaquellosquetenanunsistemadechequeoformalydocumentadoenlafasederecepcin
(ingreso)delasmuestras,y

- Cuandoseincluyederutinaenlosreportesdelexamenmacroscpico,unaindicacinexplcita
dequecadamuestrafueetiquetadaconelnombredelpacienteycorrectamenteidentificada.

Losautoressealanporltimoqueunodelosfactoresquellevaaerroreseseltrabajoporlotes,y
nosegregarsuficientementeloscasos,muestras,bloquesylminas,demodoquenosemezclen
enlospuntosdetransferenciadetejidos.

Laprdidademuestras,porsuparte,tambinesmuybaja(<0,1%)12.Sehareportadoqueen
cirugamenor,estopodraestarasociadoespecialmentealanoinsercininmediatadelapiezaen
elcontenedor,porpartedelmdico,almomentodelaciruga.Menosfrecuenteseralaprdida
duranteelprocesamientoenellaboratoriodeanatomapatolgica.

Encasodeprdida,algunasmuestraspuedenrepetirse(porejemplo,unamuestrademucosa
intestinalparadiagnosticarunapatologabenigna),perodetodasformaslaprdidaimplica
nuevosriesgos,tiempoycostos.Lasmuestrasmspreocupantessonlasnoreemplazables,como
rganosotumoresextradoscompletos,olesionesdepiel,porquepuedenretrasardiagnsticos,
plantearestrategiasteraputicasineficaces,ydarlugarademandaslegales.13

c) Prevencindeerroresvinculadosalaidentificacindelpacienteyala
faltadetrazabilidad
i. Recomendacionesgenerales

Lasinstitucionesdebenestablecerprogramasdemejoracontinuaqueconsiderenloserroresde
identificacinylatrazabilidad,oagregarestosaspectosalosprogramasyaexistentes.Estos
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ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

programasdebenincorporarchequeosrutinarios,dobleverificacin,revisindelacompletitudde
losregistros(etiquetas,solicitudes),yanlisisdelasdiscrepancias.Esimportantequelos
programastenganunaorientacinsistmica.Sibienenlacadenacausaldeunerrorounevento
adversopuedenestarpresentesfallashumanasuomisiones,susorgenesdebenbuscarse
preferentementeenlosfactoresorganizacionales,yenlafaltadesalvaguardasdelos
procedimientosenusoenlainstitucin.Orientarsepreferenteoexclusivamentealaidentificacin
deresponsabilidadespersonalesyatribuirloserroresaldesempeoindividual(cansancio,
distraccin,apata),desvalaatencindelobjetivoltimoqueesmejorarlosprocesoshacindolos
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menosvulnerablesalerror.

Yaseaqueseenvelasmuestrasdebiopsiaaunserviciodeanatomapatolgicaexternoose
utilicenserviciosdeapoyopropios,debeexistirunmecanismoparaelseguimientodelabiopsiay
desusresultados.Elprocesocompletodebeestarprotocolizadoenundocumentooficial(que
incluyapreferentementeunflujogramadelmismo),yserconocidoporlosimplicados.Elprotocolo
debeestandarizarellenguajeylastareasdecadaresponsable.Elpersonaldebeparticiparenla
elaboracindelprotocolo,paraquereflejelomsfielmenteposiblelascondicionesrealesde
trabajo.Estaparticipacinpermiteademsdetectarfalenciasydebilidadesdelsistema,yporlo
tantooportunidadesdemejora.

Elprocesodebeasegurarunaadecuadacadenadecustodia.Lacadenadecustodiadebepermitir
establecerresponsabilidadesytrazarlasmuestras.Lainformacincapturadaenlosregistrosde
unacadenadecustodiapuedeincluir:laspersonasyreasqueentreganlasmuestras,los
mensajeros,laspersonasyserviciosquerecibenlasmuestras,lasfechasyhorasenqueello
ocurre,laidentificacindelpaciente,elnmero/cdigodelamuestra,yladescripcindela
muestra.

Esrecomendableefectuarejerciciosdetrazabilidadregularmente,queincluyanidentificacindel
paciente,deltejidoylamuestra,eidentificacindelafuenteydestinoencadaetapadelproceso
enqueseproduceuncambiodemano.

Lamayoradeloslaboratoriosdeanatomapatolgicaposeealgnsistemadecontrolespara
evitarerroresdeidentificacin,sinembargoesdifcileliminarloscompletamente.Tampocoexiste
unmtodoestndar,porquelasrealidadesvarandesdesistemasenteramentemanualeshasta
sofisticadossistemasbasadosenhuellasdeDNA.1Tecnologascomolossistemasdecdigode
barrasolasetiquetasdeidentificacinporradiofrecuencia,hanmostradoutilidadparadisminuir
elerrorhumanoenestetipodeprocesos,reduciendosufrecuenciademaneraostensible.No
obstante,poseencostosquenotodaslasinstitucionespuedensolventar.1516

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ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Pesealasuperioridaddelosmtodoselectrnicos,enChilelossistemaspredominantestantoen
elsectorpblicocomoprivadosondetipomanual,esdecir,sebasanenelusodeetiquetasque
secompletanamano,formulariosimpresosdesolicitudquellenaoporlomenosfirmael
cirujano,librosenpapeloplanillaselectrnicasdondesevanregistrandolostraspasos,elestado
delasolicitud,ylarecepcindelosinformes.Aellosepuedensumarsistemasdechequeodela
oportunidaddelosinformes,paradetectaratrasosoprdidas,eidealmente,elseguimientodelos
resultadosconvalorescrticosylanotificacindelosmismos.

ii. Etapapreanaltica
Sinperjuiciodelosmtodosutilizadosenlafasepreanalticadesdelaextraccinenpabelln
quirrgicohastalaentregaenelserviciodeanatomapatolgica,esimportanteobservaralgunas
prcticasquepermitenminimizarelriesgo,asaber:

- Documentaratravsdeunsistemaderegistronicotodoslostraspasosdelamuestra
(entrega/recepcin),quinrecibeyentrega,lasfechasenqueelloocurreylascaractersticas
delamuestra(identificadoresdelpaciente,tipodemuestra,nmerodefrascos).Es
imprescindiblequeelsistemanoadmitapuntosciegos,sinoquepermitaestablecerencada
etapaquinestuvoacargodelamuestraysilaentregconformealprocedimiento.Sila
muestranollegaapatologa,elregistrodelacadenadecustodiapuedesertilparaorientar
labsquedayanalizarelcaso.

- Disminuiralmnimolostraspasosdemanodelasmuestrashastalallegadaaanatoma
patolgica.

- Estableceracuerdosentreelserviciodeanatomapatolgicaylossectoresdepabellonesy
procedimientosquetomenbiopsias,paracoordinarelmanejodelasmuestras.

- Utilizarsiempreelmismoprocedimientoycumplirlorigurosamente.

- Reducirladependenciadelamemoriausandolistasdechequeobreves,formulariosocartillas
paracompletar.

- Considerandoqueunporcentajeimportantedeloserroresseproducedurantelaconfeccin
delasrdenesmdicasodurantelatranscripcindesusdatos,sehasugeridola
implementacindesistemascomputacionalesconinterfasesamigablesparalosusuarios,que
facilitenelingresodirectodelasindicacionesporpartedelosmdicos.

- Verificarlalegibilidadsilaconfeccindelaordenesmanual.Evitarelusodeabreviaturas.

16

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

- Incorporarlaverificacindelasmuestrasdebiopsiaysucorrectaidentificacinenlapausade
seguridadquirrgica.17

- Considerarelusodeprocedimientosdeverificacinaudible(readback)delaidentificacindel
pacienteyeltipodemuestra.

- Utilizaralmenosdosidentificadoresnicosdelaidentidaddelpaciente,porejemplo,el
nombreyelRUT(RolnicoTributario,NnicodeidentificacinpersonalutilizadoenChile),
oelnombreyelnmerodefichaclnica,desdeelmomentoenquelamuestraesremovida
delpacienteyesdispuestaenelcontenedorparasutransporte.Estapuedeserlanica
maneradelimitarelerrorencasosdepacientesquecompartenelmismonombreyapellido
paterno.Evitarusarelnmerodecama,habitacinuotrareferenciadeubicacingeogrfica
comoidentificador.2

- Dobleconfirmacinpordospersonasdequeeletiquetadodelamuestracorrespondeal
sitioypacientecorrectos,ydelaconsistenciaentreeletiquetadoylasrdenesdeexamen.
Tambinsepuedeconsiderarunaetapadeconfirmacinverbaldeltipodemuestra(tejido,
rgano,ladoy/ositio),entreelcirujanoylapabelloneraolaenfermeradepabellnacargode
lamuestra.Engeneral,larutinade"escribir,yleerdenuevo"("writedown,readback")para
confirmarlacomunicacinminimizaelriesgodeerror.

- Insercininmediatadelamuestraensucontenedoryetiquetadodestedespusdesu
obtencinoalfinaldelprocedimiento,segncorresponda,yfirmaomarcadelcontenedor
confirmandoquelamuestraseencuentraenelcontenedorquecorresponde,correctamente
etiquetado.Estolimitaelriesgodequedurantelalimpiezadelpabellnsepierdalapieza.

- Evitarelusodecontenedorespreetiquetadosparatiposdemuestrasestndar.Eletiquetado
debeserpacienteespecfico.

- Usartintasoscuraseindeleblesparaeletiquetado.

- Laetiquetadebeiradheridaalcontenedorynoalatapa.Elloprevienelaprdidadela
identificacinunavezqueelcontenedoresabiertoparaelprocesamientodelamuestra.

- Resolucininmediatadeloserroresodiscrepanciasdetectadas,antesdequelamuestrasiga
sucursohacialasfasesposteriores.

- Laidentificacindelamuestraylasrdenesdeexamendebenacompaarlamuestrade
maneratalqueseprotejalaordenysemantengasegurajuntoalamuestra.

17

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

- Rechazo,porpartedellaboratoriodeanatomapatolgica,delasmuestrasmaletiquetadas.

- Utilizarprocedimientosderecepcincontinuaeindividual(casoacaso)ynoenlotes.

- Incluirenelprocedimientoderecepcindelasmuestrasenanatomapatolgica,unsistema
dechequeoformalydocumentado,deletiquetadoeidentificacincorrectos.

Entorno

- Proveercondicionesfsicasquepermitanelordenconlasmuestras,espacioparala
preparacin,yqueselimitenlasdistraccionesenlafasepreanaltica(porejemplo,televisores,
excesodepersonalcirculante).

- Insumosfcilmenteaccesiblesparalaidentificacinymanejodelasmuestras.

Entrenamientoysupervisin

- Elpersonalnuevodebeserrpidamentecapacitadoenlosprocesos,ydebeexistirsupervisin
peridicadelcumplimientodelosprotocolos.

- Loscambiosdeprocesosdebencomunicarseadecuadamenteatodoslosmiembrosdel
equipoafectadosporellos,incluyendoalosmensajerosoestafetasquetrasladanlasmuestras
yreportesdesdeyhaciaelestablecimiento.


iii. Etapaanaltica

Enlafaseanaltica,laprimeraymsimportantecondicinesqueexistanprocesosestandarizados,
simples,conocidosyaplicadossistemticamenteportodoelpersonaldellaboratorio.
- Entrelasrecomendacionesespecficasparaevitarerroresdeidentificacinenestaetapa,se
hasugerido,eneletiquetadodelaslminasdecitologa,evitarlaprcticadesobreponer
etiquetasimpresasalosdatosdeidentificacinescritospreviamenteamanosobrelas
lminas,yutilizarparaeletiquetadoelotroextremodelalmina,facilitandoasla
comparacinvisualdelainformacinmanualylaimpresa.18

- Tambinesrecomendablelimitaralmnimoelusodemecanismosquesoninconsistentes
comolaescrituramanual,yreemplazarlacadavezqueseaposibleporelusoderecursos
informticoseimpresoras.5

- Incluirderutinaenlosreportesdelexamenmacroscpico,unaindicacinexplcitadeque
cadamuestrafueetiquetadaconelnombredelpacienteycorrectamenteidentificada.Dejar
18

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

constanciadelaescrituradelfrascoenelexamenmacroscpico(yaquehaylaboratoriosque
desechanlosfrascosvacios).


iv. Etapapostanaltica

Enlafasepostanaltica,losesfuerzosdebenirdirigidosaasegurarquetodaslasmuestras
enviadasparaanlisisseanefectivamenteinformadas,yloseanenformaoportuna.Paraello,
algunasmedidasaconsiderarson:
- Queexistansistemasderegistro(globalesoporreasoespecialidades)quepermitanel
seguimientoposteriordetodaslasbiopsiastomadasenlainstitucin.Estosregistrosdeben
serplenamenteconcordantesconlasnminasdebiopsiasdespachadasdesdelossitiosde
obtencin.

- Atravsdeellos,lainstitucindebepoderidentificarcuandounabiopsiaseencuentrafuera
delosplazosdeentregaprevistos.Estopuedeapoyarseconelusodealarmas,recordatorios
visuales,cdigosdecolores,uotrosistemasimilar.

- Definirindicadoresderesultadoquedencuentadelaoportunidaddelaentregadelos
informes.

- Elprestadordebeidentificarlospuntoscrticosdelseguimientodeacuerdoalas
caractersticasdesumodelodeatencin,eincorporarlosenelsistemadeseguimiento.Ellos
puedenincluir,porejemplo,lacitacinalpacienteolanotificacinpersonaldequeel
resultadoestdisponible,larevisinporpartedelmdicotratanteuotroprofesionaldel
informedebiopsia,laincorporacindelinformeenlafichaclnicadelpaciente,etc.

- Elsistemadeseguimientodebeincluirmedidasespecialesparaelmanejodelosexmenesy
resultadoscrticos(dedicaremosunamonografaespecficaaestetema).

LaAssociationofDirectorsofAnatomicandSurgicalPathology19recomiendatambinquelos
eventoscentinelasqueprodujeronundaosignificativoaunpacienteoenlosquehuboun
incumplimientoclarodelaspolticasoprocedimientosseaninvestigadosenprofundidad,yse
implementencambiosenlosmismosparaevitarqueelproblemaserepita.Tambinsugiereque
puedeserdeutilidadenestoscasosrealizarunanlisisformaldecausaraz,yqueestetipode
incidentesdebesernotificadoalasinstanciasdecalidadyseguridadinstitucionales,parasu
anlisisyseguimiento.

19

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

d) VerificacindelaTrazabilidaddelasBiopsiasyPrevencindeErroresde
Identificacin

Lasiguientelistapermiterevisarelprocesodemanejodelasbiopsiasenloqueasucorrecta
identificacinytrazabilidadserefiere.Suintencinesservirdeorientacin,porloquenodebeser
utilizadocomomedioparaestablecerundiagnsticodefinitivosobrelatrazabilidaddelas
biopsias.Estoltimoslopuedeverificarsemedianteunejerciciodeseguimientodecasosen
terreno.

# ITEM

Existeunprogramademejoracontinuaqueconsideraloserroresdeidentificacinylatrazabilidad
1
delasbiopsias?
Existeunflujogramaquedescribeeltrnsitoylostraspasosdelasbiopsiasdesdelaobtencindela
2
muestrahastalaentregadelosinformesalpaciente?
Existeunacadenadecustodiaclaramentedefinida,quepermiteestablecerresponsabilidadesy
3
trazarlasmuestras?
4 Sehanrealizadoejerciciosdetrazabilidady susresultadosestndocumentados?
Existeunsistemaderegistronicoencadapuntodondeseextraenbiopsias,detodoslostraspasos
delamuestradesdelaextraccinhastaeldespachoalserviciodeanatomapatolgica,que
5
documentamediantefirmaquinrecibeyentrega,lasfechasenqueelloocurreylascaractersticas
delamuestra(identificadoresdelpaciente,tipodemuestra,nmerodefrascos,rtulodefrascos)?
Seaplicanprocedimientosdeconfirmacin(queincluyenlaconsultaverbal almdicoquerealizala
6 biopsia)dequelaidentificacindelamuestracorrespondealsitioypacientecorrectos,almomento
dedisponerlamuestraenelcontenedoryetiquetarla?
Seaplicanprocedimientosparaconfirmarlaconsistenciadelainformacindeidentificacin,entreel
7 etiquetadoylasrdenesdeexamen,encadatraspasoposteriorenelreadepabelln(*),antesdel
despachodelamuestrahaciaellaboratoriodeanatomapatolgica?
Seutilizanalmenosdosidentificadoresnicosde laidentidaddelpaciente(porejemplo,elnombre
8 yelRUT,elnombreylafichaclnica)enlasetiquetasdeloscontenedoresoenlaslminasdelos
frotis,yenlasrdenesdeexamen?
9 Eletiquetadoserealizacontintaindeleble(manualoimpresa)?
10 Eletiquetadoylasrdenessonclaramentelegibles(ej.,mecanografiadas)?
Lasrdenesdeexamenylasmuestrassedisponendeunaformaqueaseguraquepermanezcan
11
juntasylaordennosedeteriore?
Seaplicanprocedimientosdocumentadosenqueseconfirmalaconsistenciadelainformacin
12 durantelafasedetrasladodelamuestradesdepabellnhastasurecepcinenellaboratoriode
anatomapatolgica?
Duranteelprocedimientoderecepcindelasmuestrasenanatomapatolgica,serealizaensteun
13
chequeoformalydocumentado,delcorrectoetiquetadoeidentificacindelasmuestras?
14 Seaplicancriteriosderechazodemuestrasmaletiquetadas?
Existeunsistemadeidentificacininternodelasmuestrasqueseaplicadurantetodalafase
15 analtica(porejemplo,mediantecdigonicoasignadoalmomentodelarecepcin),yqueincluye
instanciasdeverificacinparaevitarerrores,enunaomsdelasetapassiguientes?:
20

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

a Alingresarlainformacindelpacientealsistemainformtico
b Alefectuarelexamenmacroscpico
c Durantelapreparacindelosbloques
d Duranteelcorteypreparacindelaslminas
e Durantelalecturadelaslminas
f Durantelatranscripcindelinforme
Existeregistrodelosinformesentregadosporellaboratorioysurecepcinconformeporpartedel
16
reaopersonaquelorecibe(ej.,lasecretariaoelmensajero)?
Existenregistrosquepermitenelseguimientoposteriordetodaslasbiopsiastomadasenla
17 institucin,desdelarecepcindelinformedesdeellaboratoriodeanatomapatolgica,hastasu
incorporacinenlafichaclnicadelpaciente?
Existeunprocedimientoestablecidoparaverificarlarecepcinoportunadelosinformes
18
correspondientesalatotalidaddelasmuestrastomadasenlainstitucin?
(*)
Pabellnquirrgico,saladeendoscopa,deimagenologa,deprocedimientosuotradependenciadonde
seextraenbiopsiasofrotis.

EnrelacinalademostracindetrazabilidadenelcontextodelSistemaNacionaldeAcreditacin
dePrestadoresInstitucionales,serecomiendaconsultarlasnormativasoficialesqueemitala
SuperintendenciadeSaludalrespecto.Sinperjuiciodeloanterior,seentregancomoreferencia
lassiguienteslistasdechequeoparaestablecimientosconysinserviciodeanatomapatolgica
propio:

A. Prestadorsinserviciodeanatomapatolgica(queenvalasbiopsiasaunoomsservicios
externos)

# Verificador SI/NO

Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada punto de


1
obtencin de biopsias existe un sistema de registro(s) en el(los) que consta:

Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para
diagnstico histopatolgico o citodiagnstico, dispuestos en uno o ms contenedores,
tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo procedimiento):

a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos apellidos, y
RUT o N Ficha Clnica)

1.1 b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin de cada


uno de ellos si son ms de uno.

c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio


anatmico, lesin, tumor, recorte, etc.)

d) Fecha de obtencin

e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra

21

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y
etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgica. El N de traspasos y
1.2
quienes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del prestador, por lo
que la verificacin debe adaptarse a sta.

Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de pabelln):

o Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)

o Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)


1.2.1
o Fecha de recepcin

o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras


traspasadas (ej., mediante una nmina, o mediante marcas o firmas individuales
para cada muestra recibida en los libros de registro)

Traspaso #2 (por ejemplo, entre la secretaria de pabelln y el estafeta encargado del


transporte de las muestras dentro del establecimiento):

o Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)


1.2.2
o Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)

o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras


traspasadas

Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de anatoma


2
patolgica (verificable en el prestador que enva las muestras)

Entrega de las muestras al responsable del traslado (por ejemplo, entre la unidad donde
se centralizan las biopsias, y quien realiza el transporte fuera del establecimiento):

o Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)

2.1 o Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)

o Fecha de recepcin

o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras


entregadas para despacho

Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un


2.2
funcionario responsable de ese servicio.

Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo, por mal
2.3
etiquetado o malas condiciones de transporte).

Proceso de recepcin de los informes desde el(los) servicio(s) de anatoma


3
patolgica (debe verificarse para cada rea en la que se reciben informes)

Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s) y su recepcin


3.1
conforme por parte del rea o persona que lo recibe (ej., la secretaria o el mensajero).

3.2 El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes correspondientes a

22

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

las muestras entregadas a cada laboratorio de anatoma patolgica (excluyendo las


rechazadas).

El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a plazos


3.3
preestablecidos.

Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha


3.4 clnica del paciente (independientemente de que se entregue copia del mismo al
paciente).
(*)
Sibienexistelaprcticahabitualentrelosprestadoresdenointervenirenestaetapa,quedando
entregadalaresponsabilidaddelretiroymanejoposteriordelosresultados,directamentealpacienteysu
mdicotratante,laregulacinvigentedelsistemadeacreditacin(CircularIPN15,del30Sep2011)obliga
alestablecimientoenelqueserealizlabiopsia,adarcuentadelatrazabilidaddelamisma,conceptoque
abarcadesdelaobtencindelamuestrahastalaentregadelinformederesultados,alpacienteyalmdico
tratantecorrectos.Adicionalmente,imponealestablecimientolanotificacinderesultadoscrticos(por
ejemplo,elhallazgodeunaneoplasiamaligna),cuestinquesuponeasuvezqueelprestadortoma
conocimientodelresultadodelexamen.

B. Prestadorqueejecutatodaslasetapasdelproceso(establecimientosqueposeenserviciode
anatomapatolgica)

NOTA:Losmismoscriteriossonaplicablesencasodequepartedelasmuestrasobtenidasenel
establecimientoseanremitidasaunlaboratorioexterno.

# Verificador SI/NO

Pabelln o sala de procedimientos donde se extraen biopsias. En cada punto


1 de obtencin de biopsias existe un sistema de registro(s) en el(los) que
consta:

Datos del caso (un caso es el tejido o tejidos o muestra(s) de un paciente para
diagnstico histopatolgico o citodiagnstico, dispuestos en uno o ms contenedores,
tubos o portaobjetos, correspondientes a un mismo procedimiento):

a) Identificadores del paciente (al menos 2, nombre completo con los dos apellidos, y
RUT o N Ficha Clnica)

1.1 b) Nmero de frascos, tubos o portaobjetos, y nmero o cdigo de identificacin de


cada uno de ellos si son ms de uno.

c) Tipo de muestra incluida en cada contenedor o soporte (rgano, tejido, sitio


anatmico, lesin, tumor, recorte, etc.)
d) Fecha de obtencin

e) Nombre del mdico cirujano o del profesional que obtiene la muestra

Registro de los cambios de mano de las muestras, desde que son envasadas y
etiquetadas hasta que son despachadas hacia anatoma patolgica. El N de traspasos
1.2
y quienes intervienen en ellos dependen de la modalidad de trabajo del prestador, por
lo que la verificacin debe adaptarse a sta.

23

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Traspaso #1 (por ejemplo, entre el personal de quirfano y la secretaria de pabelln):

o Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)

1.2.1 o Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)

o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras


traspasadas (ej., mediante una nmina, o mediante marcas o firmas individuales
para cada muestra recibida en los libros de registro)
Traspaso #2 (por ejemplo, entre la enfermera del rea de procedimientos y una
unidad que centraliza las biopsias tomadas en distintos sectores del establecimiento):

o Identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)


1.2.2
o Identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)

o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras


traspasadas
Proceso de transporte y entrega de las muestras al(los) servicio(s) de
2 anatoma patolgica (debe verificarse en cada rea desde la que se
despachan muestras hacia anatoma patolgica)

Entrega de las muestras al responsable del traslado (este punto puede obviarse si el
traslado lo realiza la misma persona que dispuso las muestras para su despacho a
anatoma patolgica):

2.1 o Se constata identificacin de quien entrega (nombre y/o firma)

o Se constata identificacin de quien recibe (nombre y/o firma)

o Registro permite identificar de manera inequvoca cules fueron las muestras


entregadas para despacho

Existe registro de las muestras ingresadas en anatoma patolgica, firmado por un


2.2
funcionario responsable de ese servicio.

Existe registro de las muestras rechazadas por anatoma patolgica (por ejemplo, por
2.3
mal etiquetado o malas condiciones de transporte).

Proceso de ingreso de las muestras y procesamiento en el servicio de


3
anatoma patolgica, hasta la emisin de los informes

Existe un registro de todas las muestras ingresadas y rechazadas por el laboratorio de


3.1
anatoma patolgica.

3.2 El registro incluye todos los datos de identificacin de cada muestra.

3.3 Existe constancia de la causal de rechazo de cada muestra rechazada.

Existe un sistema de identificacin interno de las muestras que se aplica durante toda
3.4 la fase analtica (por ejemplo, mediante cdigo nico asignado al momento de la
recepcin).

Existe registro de todos los informes entregados por el laboratorio, y en caso de que
3.5 stos sean impresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona que lo
recibe (ej., la secretaria o el mensajero).

Proceso de recepcin de los informes entregados por el(los) servicio(s) de


4
anatoma patolgica(*)

24

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Existe registro de los informes entregados por el(los) laboratorio(s), y en caso de que
4.1 stos sean impresos, de su recepcin conforme por parte del rea o persona que lo
recibe (ej., la secretaria o el mensajero).

El establecimiento verifica la recepcin de la totalidad de los informes


4.2 correspondientes a las muestras entregadas a cada laboratorio de anatoma patolgica
(excluyendo las rechazadas).

El establecimiento verifica la recepcin oportuna de los informes, de acuerdo a plazos


4.3
preestablecidos.

Existen registros que permiten verificar la incorporacin de cada informe en la ficha


4.4 clnica del paciente (independientemente de que se entregue copia del mismo al
paciente).
(*)
demqueenelescenarioA.,paralasmuestrasquesonenviadasaexamenaunlaboratoriodeanatoma
patolgicaexterno,distintoaldelprestador.

25

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

C. TerapiaTransfusional
a) Tiposdeerroresvinculadosalaidentificacinytrazabilidaddelas
transfusiones

Enlasunidadesdemedicinatransfusionalhospitalariassehaidentificadounaseriedeetapasen
lasquepuedenpresentarseerrores,muchosdeloscualesserelacionanconlaidentificacindel
pacienteoafectanlatrazabilidad:20

1. Fasepreanaltica(40%deloserrores)
- Extravodelaordenmdica
- Interpretacinerrneadelaorden(letrasilegibles)
- Errorenlaindicacinmdica
- Identificacinincorrectadeldonante/receptor
- Usodecontenedorequivocadoparalarecoleccindelamuestra(paraestudio
pretransfusional)
- Identificacinincorrectadelcontenedorolasolicitudqueacompaaalamuestra

2. Faseanaltica(5%deloserrores)
- TestABO/Rh,deteccindeanticuerposoprocedimientodeCrossmatchejecutado/
registradoincorrectamente
- Testincompletosalmomentodeliberarelcomponenteparatransfusin

3. Fasepostanaltica(55%deloserrores)
3.1Estudiopretransfusional:
- Resultadosmalidentificadosoreferidosalpacienteequivocado
- Erroresdetranscripcin
3.2Transfusin:
- Pacienteocomponentemalidentificado
- Componentesanguneomalestudiado

b) ImportanciadelProblema

Datosdediversossistemasdehemovigilanciaindicanqueloserroresdecualquiertipoenla
cadenadetransfusin,desdelaidentificacininicialdelreceptorhastalaadministracindel
componente,ocurrenconunafrecuenciaaproximadade1:1.000eventos.21

26

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Unestudioen10pasesencontrqueloserroresenlatomademuestrasdesangreparaanlisis
pretransfusional(errorconocidocomothewrongbloodinthetubeolasangreequivocadaen
eltubo)ocurranen1:2.000casos(0,05%),yquelasmuestrasdemaletiquetadas(deacuerdoa
losestndareslocalesdeloscentrosdelestudio)ocurranconunafrecuenciade1en165(0,6%).22
Otroestudiorecienteen122instituciones23deEE.UU.encontrtasassimilaresde0,04%y1,12%
respectivamenteparaambostiposdeerror.Enesteltimo,quefuerapersonalclnicoynodel
bancodesangrequienrecolectarayetiquetaralasmuestras,yqueenlainstitucinsepermitiera
retirarlapulseradeidentificacindurantelahospitalizacin(porejemploenlaciruga)yno
hubieraunapolticadefinidadereemplazodestas,surgieroncomofactoresquepodran
favorecenloserrores.

Porotraparte,sehareportadounafrecuenciadetransfusionesalpacienteincorrectode
1:12.000,detransfusionesnocompatiblesdelordende1:40.000100.000,yunriesgodemuerte
portransfusindeuncomponentesanguneoincorrectode1:1.500.000(stosrepresentanel70%
deloserrorestransfusionales,yserefierealoscasosenqueelpacienterecibeuncomponente
quenocumplelasespecificacionesdelaindicacin,oquefuepreparadoparaotropaciente).2425
Vistodeotraforma,un2%a5%delastransfusionesincompatiblespuedenllegaraproducirla
muerte.26Ladiseminacindelaculturadecalidadydeprevencindeeventosadversos,sin
embargo,pareceestardisminuyendoestascifras.27ReportesdelaFDAde1990atribuan
aproximadamenteun40%delasmuertesasociadasatransfusionesareaccioneshemolticas
agudas,yenel2000esteporcentajefueun15%.28Comosea,lamorbimortalidadasociadaaestos
erroresserahoyendasuperioralaquepuedeatribuirsealatransmisintransfusionaldeVIHo
hepatitisC(considerandoelbajoriesgodecontagioporestavaenlascondicionesactuales).29

UnanlisisdelastransfusionesABOincompatiblesmostrque2/3deloserroresasociadosaellas
ocurrenenelreaclnica,yslountercioenlasreasdelaboratorio(esdecir,enlasunidadesde
medicinatransfusional).Otroestudiomostrqueun40%deltotaldeerroresquepueden
potencialmentederivarenuneventoadversocorrespondealaetapapreanaltica,un55%ala
postanaltica,ysloun5%alafaseanaltica.20

Elerrorindividualmsfrecuenteeslafallaenverificar,cuandoseestfrentealpaciente,queste
efectivamenteeselpacientecorrecto.Especialmentevulnerablesaestetipodeerroressonlos
pacientestransfundidosdenocheoensituacionescrticas,aquellosquerecibentransfusiones
mientrassonoperados,ylosrecinnacidos.2730

Unestudioen660hospitalesdeEE.UU.31auditelprocesodeverificacindeidentidadenlas
transfusiones,evaluandolaadherenciaa4prcticas:sisehabacontrastadoelnombreentregado
oralmenteporelpacienteconelnombrequefigurabaensupulsera,sisehabacomparadola

27

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

pulseraconelnombredelaetiquetaenlabolsadesangre,sisehabaverificadoqueelnombre
delpacienteylapulseracoincidanconlainformacindelaordendetransfusin,yporltimo,si
secomparelnombredelpacienteyelnmerodeidentificacindelaordenconlosdelinforme
deresultadosdelostestdecompatibilidad.Losresultadosmostraronporcentajesde
cumplimientodeun43%,76%,54%y73%respectivamente,ysloenun25%delos
procedimientossecumplieronlas4etapas.Alanalizarlosfactoresasociadosamayoresgradosde
cumplimiento,losautoresencontraronquestosfueronmayorescuandoelpersonalque
realizabalatransfusinutilizabalistasdechequeoqueservandeguaalprocesodetransfusin
(respectodelnousodetaleslistas),ycuandolarutadelaunidaddesangreeradirectadesdeel
bancodesangrealacamadelpaciente,ynohabacambiosdemanointermedios.

Lamayoradeloserroresenmedicinatransfusionalsonerroreshumanos.Losfactoresque
contribuyenaestoserroresestnrelacionadosenmuchoscasosconproblemasenlaspulserasde
identificacindelospacientes(incompletas,errneas,ilegibles).32Unestudioagranescalaen
EE.UU.reportunafrecuenciaglobaldeerroresenlaspulserasdeun2,2%,aunquedestos,slo
un0,5%(0,01%deltotaldepulserasevaluadas)correspondiapacientescuyapulseracontena
datosdeotropaciente,mientraslamayoradeloserroresfueronpulserasausentes,ilegibles,con
datosincompletos,ocondatosincorrectos(porejemplo,nombreoapellidosmalescritos).33

Enrelacinalafaltadetrazabilidad,stasiguesiendounproblemaquepuedeafectaraun
porcentajeimportantedelasunidadesutilizadasenloshospitales,yaseaporlaimposibilidadde
determinareldestinofinaldeunidadesrecibidasynodesechadasoretornadasalcentrode
origen,obienporquenofueposiblecompletarelejerciciodevueltaatrshastaladonacin.34

c) Prevencindeerroresvinculadosalaidentificacindelpacienteyla
faltadetrazabilidad

Consideracionesgenerales

- Establecerunprogramademejoracontinuaygestinderiesgoqueconsidereloserroresde
identificacinylatrazabilidadenlainstitucin,oagregarestosaspectosalosprogramasya
existentes.35Laestrategiadebesermultifactica,peroalavezsencilladeimplementar,y
abordartodoslospuntosvulnerablesdelacadenadeprocesosquepuedenconducira
eventosadversosalastransfusiones,connfasisenlaetapapreanaltica,queeslaprincipal
fuentedeproblemashoyenda,paraprevenirolimitarlosefectosrelacionadoscon
reaccionesatransfusionesincompatibles.3637

28

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

- Laestrategiadebieraconsiderarelanlisiscausarazdeloseventosproducidos,loserroresno
asociadosnecesariamenteadao(nearmisses),elcumplimientodelosrequisitosde
acreditacin,elcumplimientoestrictodelosprocedimientosoperativosestndar,ydelas
directricesyrecomendacionesparalarecoleccin,elusodedispositivosdeidentificacin
positiva(aquellosqueaseguranlamismaatravsdelusodeelementosdistintivosnicos
RUT,nombrecompletoyunprocesodeverificacinconfiable)ypreferentementeactiva(es
decir,cuandoelpropiopacientereconocesuidentidad),elrechazodemuestras
potencialmentemalidentificadas,laentradadedatosatravsdemediosinformticos,
sistemasautomatizadosparalaidentificacindelpacienteyeletiquetadodelasmuestras,la
capacitacincontinuayevaluacinperidicadeldesempeodelpersonal,yunentorno
adecuadoyseguro,quepermitatrabajarenordenyconlatranquilidadnecesarias.383940Seha
recomendadoademsqueelmonitoreosea,depreferencia,concurrenteynoslo
retrospectivo.41

- Mantenerunadecuadosistemaderegistrodelastransfusionesysusprocesosasociados,que
permitalarevisinexpeditayconfiabledeloseventosensituacionesquelorequieran,tales
como:

o Lainvestigacindeeventosadversosrelacionadosconlastransfusiones
o Ejerciciosdetrazabilidaddonantereceptor
o Mediciones/auditorasparamejoradecalidad

Estosregistrosdebieranincluir:

- Elregistrodelatransfusinpropiamentetal:fechayhoradeinicioytrmino,tipode
componenteynmerodeunidadestransfundidas,nmerodedonacinolote,firmasde
quienesadministranlatransfusinyverificanlaidentidaddelpaciente.
- Losformulariosutilizadosparalaprescripcin.
- Registrosymanejodeeventosadversos
- Inventariodeproductosrecibidosysudestino,deformaquesepuedaconocerel
paraderodetodoslosproductosycomponentes,identificando:
o Elproducto
o Nmeronicoodellote
o Gruposanguneo,sicorresponde
o Fechadeexpiracin
o Fechaderecepcin
o Destinofinal:transfundidoa(nombrepaciente),desechadopor(razn),devueltoa
(destino),remitidoa(destino)
29

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

o Fechadeladestinacinfinal
o Condicionesdealmacenamiento

- Atravsdeello,esimprescindiblequetodaslasdonacionespuedansertrazadasdesdela
donacinhastaeldestinofinaldelcomponenteoproductofraccionado.Elloimplicaque,sin
importarcuntosproductosycomponentesseobtienendeunadonacin,todossontrazables
hastasudestino,inclusivesiesedestinofuelaeliminacinodestruccinsinhabersido
utilizado.Paraverificarlo,tambinesrecomendablerealizar,regularmente,ejerciciosde
trazabilidaddelasangredesdelatransfusinhastaladonacin.

Identificacindelpaciente

- TheJointCommissionrecomiendautilizaralmenosdosidentificadoresnicosdelaidentidad
delpacientealrealizartransfusiones(porejemplo,elnombreyelRUT,elnombreylaficha
clnica).Evitarusarelnmerodecama,habitacinuotrareferenciadeubicacingeogrfica
comoidentificador.Elusodedobleidentificacintambinaplicaenlospacientesde
identidaddesconocidaqueseencuentraninconscientesoincapacitadosderesponder,alos
cualespuedeasignarseunnombretemporalyalgncdigonico(porejemplo,elcdigodel
formulariodeatencinenurgencia).Estopuedesermuyrelevante,porejemplo,enel
contextodeunaccidentemasivooconmltiplesvctimas.Algunosautoreshansugerido
inclusoutilizarmsde2identificadoresentodosloscasos.41

- Chequearlaidentidaddelpaciente(mediantelapulseraypreguntndoledirectamentesu
nombrecompleto)durantelaextraccindesangreparalaspruebasdecompatibilidad.

- Rechazarmuestrasmaletiquetadas,condatosincompletosodudosos.

- Compararlosresultadosdelaspruebasconlasexistentesenregistroshistricosdelmismo
paciente,verificandoqueseanconsistentes(estoesconocidocomochequeosdelta).

- Utilizarunprocesodeverificacinporpersonasdebidamentecalificadas(salvoqueseutilice
unsistemaautomatizado,comocdigodebarras),antesdeiniciarlatransfusin,para
asegurarqueseestasignandoelproductocorrectoalpacientecorrecto,queincluya:

o Cotejarlasangreotipodecomponentesanguneoconlaorden.

o Cotejarelpacienteconlasangreocomponentesanguneo,preguntandoalpaciente
sunombreenvozalta(mediantepreguntaabierta,esdecir,pidindolequedetallesu

30

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

nombreynopidindolequeconfirmeelqueunoleseala)yverificandoque
correspondaalbrazalete.

o Cotejarlaidentidaddelpacienteconladelostestdecompatibilidad,yladestoscon
lainformacindelabolsa.

o Sehasugeridoqueelchequeolorealicen2personasentrenadasenforma
independiente,aunqueellopuedesermsdifcildeimplementarennuestromedio.

Esteprocedimientopuedeapoyarseenelusodelistasdeverificacinadhoc,queincorporen
ademsotroselementosdeseguridad(fechadeexpiracin,compatibilidadABO/Rh,etc.)42

- Unestudiosobremsde700hospitalesenEE.UU.reportunatasadeerrordeun2,7%enlas
pulserasdeidentificacin43,porloqueelusodestastampocoreducecompletamenteel
riesgo.Deallquelaverificacindebierahacerseenpresenciadelpaciente,preferentemente
consuparticipacinactiva,ynolimitarsealchequeodelainformacindelapulsera.

- Lastecnologasabasedecdigodebarrashanmostradoutilidadparareducirlas
transfusionesequivocadasymejorarlatrazabilidad,ylaFoodandDrugAdministration(FDA)
promuevesuusoparadisminuirloserroresdeidentificacin.4445464748Tambinsehanutilizado
sistemasabasedelectoresdehuelladactilaromtodosquecombinandistintastecnologas.49

- Enlospacientesquirrgicosesfrecuentelaremocindelaspulserasdeidentificacin
mientrasestnsiendointervenidos,especialmenteparalainstalacindeaccesosvasculares
adicionales,obienlapulserapuederesultarinaccesibleparaelpersonaltransfusionistaporla
posicindelbrazodelpaciente,oporinterferenciadelequipamientoodeloscirujanos.Por
ellosehapropuestoqueenestetipodesituacionesseconsidereelusodealgnsistema
alternativodeidentificacinquepuedaserfijadoalpacienteyresulteaccesible.30

- Unensayorandomizadoagranescala(12hospitalesen6pases)evalulaefectividaddeuna
intervencinbasadaenelusodeunaetiquetarecordatoriaadheridaalabolsadesangre,para
queelencargadodelatransfusinnoolvidaraverificarlaidentidaddelpacienteenlapulsera.
Laetiquetaestabapuestademaneratalqueeranecesarioremoverlaparapoderiniciarla
transfusin.Elestudionologrdemostrarqueelusodeestedispositivomejoraralasprcticas
deidentificacin,peseaqueelporcentajebasaldechequeosdeidentidadrealizados
correctamenteantesdelastransfusioneserabastantebajo(37%enpromedio),esdecir,haba
unaoportunidaddemejoraimportantequelaintervencinnologrmodificar.Peseasus
resultadosnegativos,elestudiosirvecomoejemplodelasmetodologasdeinvestigacinque
puedenemplearseparaevaluarintervencionesdemejoradecalidadenestecampo.50

31

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Otrasmedidas

- Considerandoqueunporcentajeimportantedeloserroresseproducedurantelaconfeccin
delasrdenesmdicasodurantelatranscripcindesusdatos,sehasugeridoademsla
implementacindesistemascomputacionalesconinterfasesamigablesparalosusuarios,que
facilitenelingresodirectodelasindicacionesporpartedelosmdicos.

- TestdeaglutinacinABOenlacamadelpacienteantesdelatransfusin(recontrolABORh):
enpasescomoFranciaseaplicansistemticamente,conlocual,enconjuntoconlostestde
compatibilidadestndarenellaboratoriodelasunidadesdemedicinatransfusional,la
sensibilidadparaladeteccindeincompatibilidadesllegaavalorescercanosal100%,yen
igualmedidadisminuyeelriesgodeunatransfusinincompatibleasociadaaunerrorde
identificacin.Sehasugeridoinclusivequesiseimplementaraestaprctica,pensaren
opcionesmscomplejasydemayorcostocomolossistemasabasedecdigosdebarraso
etiquetasderadiofrecuenciaperderajustificacin.51

- TambinsehasugeridorealizardobletipificacinABO(enunamismamuestraosobre
muestrasseparadas,existenambasprcticas),enpacientesquenotienenregistrohistricoen
lainstitucindetipificacionesprevias,sisevanatransfundirglbulosrojosquenoseangrupo
0enunasituacinnourgente.

- Aloanteriorsesumalarecomendacindequeseaelpropiopersonaldelasunidadesde
medicinatransfusionalquienobtengalasmuestrasparalostestpretransfusionales,ynoel
personalclnico(comoyasemencion,sehavistoqueelriesgodeerroresmayoreneste
ltimocaso,ancuandoelpersonalclnicorecibacapacitacinespecficaeneletiquetadode
lasmuestras).5223

d) VerificacindeTrazabilidaddelasTransfusiones

LassiguienteslistasdechequeohansidoadaptadasdelasproducidasporelIrishNational
AccreditationBoard,paracumplirconlosrequisitosdetrazabilidaddeladirectivaeuropea(EU
Directive2002/98/EC),ydeISO(Estndar15189).53

Talcomoenelcasodelasbiopsias,estoselementosdefinenlascondicionesacumplirpara
asegurarlatrazabilidadencondicionesptimas,peroelanlisisindividualdelatrazabilidadenun
prestadorparticulardebeconsiderarsusprocedimientosyorganizacinlocal,yenltimotrmino,
slopuededemostrarseenlaprcticarealizandoejerciciosdetrazabilidadenterreno.

32

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

# ITEM

Existeunprogramademejoradecalidadrelacionadoconlatrazabilidaddeloscomponentes
1
sanguneos,ostaformapartedelprogramadecalidaddemedicinatransfusionaldelainstitucin?
Seencuentrandocumentadaslaspolticas yprocedimientosinstitucionalesrelacionadosconla
2 trazabilidad(detallemsadelante),incluyendolaparticipacindelasinstitucionesexternasque
intervienenenlacadenadeproduccindeloscomponentessanguneosparatransfusin?
Respectoalarelacinconinstitucionesexternasqueparticipanenlacadenadeproduccin:Se
encuentradefinidalaparticipacinyresponsabilidadesdelaspartesenconveniosformales?Nota:
3 Sisetratadeestablecimientosdeunamismared(porejemplo,enelsectorpblico,uncentrode
sangreylasunidadesdemedicinatransfusionalquedependendel)puedensersuficientes
documentosoficialesquedefinanlasresponsabilidadesdecadacomponentedelared.
Existenfuncionesyresponsabilidadesasignadasparaelpersonalrelacionadasconlatrazabilidad
4
deloscomponentessanguneos?
Sehandefinidolosprivilegiosdeaccesoyedicindelainformacindelospacientesqueseutiliza
paraasegurarlatrazabilidaddelastransfusiones,incluyendolosdatosdehemovigilancia/eventos
5
adversos,yaseaatravsdesistemasmanualesoinformticos,ascomolaconfidencialidaddelos
datos?
Poseelaunidaddemedicinatransfusionalunregistrodecadacomponenterecibido(hayasidoo
6 noprocesadolocalmente),ydeldestinofinaldelmismo,yaseaquehayasidotransfundido,
descartado,odevueltoalestablecimientodeorigen?
Existe,paraasegurarlatrazabilidad,unregistrodebidamenteresguardado,quesemantieneporal
7
menos30aos,delsiguientesetdedatos?:
Identificacindelcentroproveedordelcomponente
Identificacindelcomponentesanguneo
Identificacindelreceptortransfundido
Identificacindelapersona testigodelatransfusin
Paralasunidadesnotransfundidas,confirmacindesuposterioreliminacinymtodoutilizado
Fechadelatransfusinoeliminacin(da/mes/ao)
Nmerodelotedelcomponente,siaplica
Registrodeeventosadversos
Existeelsiguienteconjuntomnimodeprocedimientosoperativosestandarizados(queson
8
necesariosparaestablecerlatrazabilidad)?:
Procedimientodesolicituddesangre/componentesalestablecimientoproveedor(ej.,centrode
8.1
sangre,otrohospital),ensituacionesderutinayemergencia.
8.2 Procedimientoderetiro/transportedelasangre/componentesdesdeelestablecimientoproveedor.
8.3 Procedimientoderecepcindelasangre/componentesdesdeelestablecimientoproveedor.
8.4 Procedimientodeingresodelasangre/componentesalstock
8.5 Procedimientodealmacenamientodelasangre/componentesenstock
Procedimientodemanejodelassolicitudes/rdenesdesangre/componentesdelreaclnica(rutina
8.6
yemergencias)
8.7 Procedimientodeseleccindelasangre/componentesparapruebasdecompatibilidad
Procedimientodeaceptacindecompatibilidad,yemisinoasignacindelasangre/componente
8.8
compatible
8.9 Procedimientodeetiquetadodelasangre/componentes
8.10 Procedimientodealmacenamientodelasangre/componentesemitidos
33

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

Procedimientodeemisindelasangre/componenteshaciaelreaclnica(ej.,retirode
8.11 sangre/componentesporpersonalquenoesdelstaffdelbanco/UMT1,retiro/despachode
sangre/componentesalasreasclnicasporelstaffdelalbanco/UMT)
Procedimientodetransportedelasangre/componentesdentrodelestablecimientoencondiciones
8.12
derutina
8.13 Procedimientodetransportedelasangre/componentesdentrodelestablecimientoenemergencias
8.14 Procedimientodeadministracindela sangre/componentes
8.15 Procedimientoderetornodesangre/componentesalinventario(stock)
8.16 Procedimientodecuarentenadesangre/componentesenelbanco/UMT
Procedimientodeeliminacindeunidadesexpiradasonoaptas(ej.,unidadessinalmacenamiento
8.17
controlado)
8.18 Procedimientodedevolucindeunidadesalestablecimientoproveedor(siaplica)
Procedimientodetrazabilidaddelreaclnica(queabarquecundoycmoregistrareldestinodela
8.19
unidadyretornarlainformacinalbanco/UMT)
Procedimientodedetrazabilidaddelbanco/UMT(queabarquecmoregistrareldestinofinaldelas
8.20
unidadestransfundidasynotransfundidas
8.21 Procedimientodeenvodesangre/componentesconelpacienteaotrohospital
Procedimientoparaasegurarlatrazabilidaddelasangre/componentesenviadosconelpacientea
8.22
otrohospital
(*)
Nosepuedeafirmarclaramente.

Listadechequeoparatrazarlarecepcindelasangreycomponentesdesdeelestablecimiento
proveedor(centrodesangre,bancopropiooexterno)yposterioralmacenamientoenlaUMT:

# ITEM

1 Estndefinidoslosrequisitosparalatransferenciadesangreenundocumentovlido?
2 Estvalidadoelcontenedordetransporte?
3 Estvalidadoelsistemadeenfriamientoutilizado(ej.,bolsascongelantes)?
4 Larecepcinlarealizapersonalautorizado?
5 Seregistrafirma,fechayhoraenundocumentodedespacho?
6 Seaplicanyregistrancriteriosdeaceptacin?:
6.1 Coincidenciaconlaorden
6.2 Inspeccinvisualdeunidadesrecibidas
6.3 Verificacinseguridaddelcontenedor,ej.,indemnidadsellos
6.4 Verificacinsistemadecontroldetemperaturautilizado
6.5 Respetotiempomximodetransporte
7 Cmoseingresaelstockenelinventario?Se registra?
7.1 Identificacinproveedordelasangre/componentes
7.2 Identificacindecadacomponente

1
UnidaddeMedicinaTransfusional

34

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

7.3 Ndelotesiaplica
7.4 Identificacindelaunidad
7.5 Gruposanguneo
7.6 Fechadecaducidad
7.7 Requisitosespeciales,porejemplo, CMV negativos,irradiados,etc.
8 Semonitoreayregistralatemperaturadealmacenamientodelasangre/componentes?
9 Semantieneordensegnfechadecaducidad?
(*)
Nosepuedeafirmarclaramente.

Elementosadicionalesparatrazareltransporteyrecepcindelasunidadesrequeridasporelrea
clnica,laadministracindelasangreyeldestinodeloscomponentesenelreaclnicayanivel
delbanco/UMT.

# ITEM

1 Retiro/entregadesangrealreaclnica
1.1 Seregistraelretirodesdeelsitiodealmacenamiento(fecha,hora,firma)?
1.2 Siseentregalasangre/componenteapersonaldelreaclnica,seregistralaentrega?
AdministracindelaSangre
2
Elprocedimientodeadministracindelasangre/componentes:
2.1 Especificaquinpuedeadministrar unatransfusin?
Especificalosprocedimientosdeverificacindeidentificacindelpaciente,producto,y
2.2
compatibilidad,ysusresponsables?
2.3 Solicitaunaverificacinverbalde laidentificacin?
2.4 Definelaformaderegistrarlatransfusin enlahistoriaclnica?
2.5 Establecequhacerencasodenoconformidad yfrenteareaccionesadversasgraves?
3 Destinodelasangre/componentes (nivelBancodeSangre/UMT)
3.1 Serealizaunaconciliacindelstockrecibidoysudestino?
(*)
Nosepuedeafirmarclaramente.

LosrequisitosparademostrarlatrazabilidadenelcontextodelSistemaNacionaldeAcreditacin
dePrestadoresInstitucionalespuedensermenoresalossealados,porquelosestndaresde
acreditacinestnorientadosaasegurarcondicionesmnimasdeseguridad,ynoadefinircriterios
ptimosodeexcelencia.Porestemotivo,paraefectosdelaacreditacin,serecomiendaconsultar
lasnormativasoficialesqueemitalaSuperintendenciadeSaludalrespecto.Sinperjuiciodelo
anterior,sesugiereconsideraralmenoslosiguiente(conformealaestructuradelosestndares
deacreditacin,loselementossedebenverificarencadareaatencindedonantes,centro
productor,y/oUMTporseparado,segnlasetapasdelprocesoquesecumplanenel
establecimiento):
35

ErroresdeIdentificacinyTrazabilidaddeBiopsiasyComponentesSanguneos

A. CriteriosaplicablesaunaUnidaddemedicinaTransfusional(UMT)
# VERIFICADOR Si/No

Seregistraelorigen,Cdigodedonacin,tipodehemocomponente,ylafechayhorade
1
recepcindelasangreingresadaalaUMT
LaUMTtieneaccesoalasiguienteinformacinproporcionadaporelcentroproveedor,a
demandayenunplazonosuperiora48hrs,respectodecualquierunidadseleccionadaalazar
deglbulosrojos,plaquetas,plasmay/ocrioprecipitados:
Cdigodedonacin
2
Resultadoexmenesinmunohematolgicos
Resultadoexmenesmicrobiolgicos
Fechadeextraccin
Fechadeenvoodistribucin
Serealizanalmenostrimestralmenteejerciciosdetrazabilidaddeacuerdoaunprotocolo
3
establecido,sobrealmenosunaunidaddecadatipodeproductoutilizadoenelperodo.
Seregistraeldestinofinal(transfusin,eliminacin,etc.)detodaslasunidadesingresadasala
4
UMT
Esposibleverificarquecualquierunidadingresadayquenohayasidotransfundida,
5 distribuidaaotroestablecimientoodesechadaseencuentraalmacenadaencondiciones
adecuadasenlaUMT

B. CriteriosaplicablesaunaUnidaddeAtencindeDonantes
# VERIFICADOR Si/No

ExisteregistrofsicoocomputacionaldelasfichasdedonacinqueincluyensuNombre,RUT
1
yalmenosundatodecontacto
2 Seasignauncdigonicoaladonacinquepermitesuseguimientodentrodelaunidad
Existeregistrodelatomademuestrasparaexmenesmicrobiolgicose
3 inmunohematolgicos,queincluyeelcdigonicodeidentificacinaquesealudeenel
puntoanterior
4 Existeregistrodelenvodelasangreenqueseconsignaeldayhoradeldespacho
5 ExisteregistrodelarecepcindelasangreenelCentro deSangre

C. CriteriosaplicablesaunCentrodeSangre
# VERIFICADOR Si/No

Existenregistrosquepermitenvincularinequvocamentelasangrealoscorrespondientes
1
exmenesmicrobiolgicoseinmunohematolgicos
Existenregistrosquepermitenconocerdemanerainequvocael fraccionamientodequefue
2
objetolasangreyvincularcadaunodelosproductosalcdigodedonacin
Esposibleconocereldestinofinaldecadacomponente,incluyendoelestablecimiento,
3 producto,ysudestino(sifuetransfundido,pacientequerecibilatransfusin,osifue
eliminadaoentregadaaotroestablecimiento)
4 Esposibleconstatarlaeliminacindetodaslasunidadescontamizajepositivo
NOTA:Losregistrospuedenserenmediosfsicosoinformticos.Enesteltimocaso,debeexistirun
sistemaderespaldodelainformacinqueaseguresuconservacin.
36

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