Evaluación Suministro 2008

MINSA CARE PERU
INFORME FINAL DE CONSULTORA
SEGUIMIENTO DE LA GESTION DE SUMINISTRO DE

LOS MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES EN EL
MINISTERIO DE SALUD CON EL APOYO FINANCIERO
DEL FONDO MUNDIAL EN RELACION A LA
EVALUACION 2006
Equipo Consultor
Amelia Villar Lpez

Ral Cruzado Ubills
Csar Amaro Surez
LIMA PERU
2008
Seguimiento de la Gestin del Suministro de Medicamentos ARV en el MINSA en relacin a la evaluacin2006
CARE/MINSA
AGRADECIMIENTOS
DIGEMID
Dr. Vctor Dongo Zegarra
Dra. Carmen Ponce
Dr. Norberto Lanchipa
DGSP
Dr. Jos Luis Sebastin
Dr. Vctor Chvez
Dr. Manuel Alerma
CARE Per
Dra. Virginia Baffigo de Pinillos
Lic. Miguel La Rosa
Dr. William Urcohuaranca
ORE
Dra. Karina Loayza
INS
Dra. Patricia Caballero
PROVIDA
Dra. Flor Barreto
Autoridades y equipos de profesionales responsables del TARGA y suministro

de medicamentos de las instituciones que participaron en la presente
evaluacin:
DISA Lima Ciudad, DISA Lima Norte, DISA Callao, DISA Lima Este, DISA Lima Sur,
DIRESA Lambayeque, DIRESA Loreto, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital
Nacional Daniel A. Carrin, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Nacional
Dos de Mayo, Hospital Nacional Hipolito Unanue, Instituto de Salud del Nio, Hospital
de Apoyo Mara Auxiliadora, Hospital Regional Las Mercedes de Chiclayo, Hospital
Regional de Loreto, ONG Hogar San Camilo, Servicio de Medicinas Pro Vida.
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CARE/MINSA
INDICE
Pgina
Resumen Ejecutivo .. 06
Introduccin. 20
Objetivos . . 28
Metodologa. 29
Resultados y discusin.. 34
Organizacin del Sistema de Suministro de ARV ... 35
Procesos bsicos del suministro

Seleccin . 46
Programacin . 66
Adquisicin . 77
Almacenamiento 91
Gestin de Inventarios . 100
Distribucin 107
Uso.. 116
Procesos de apoyo a la gestin del suministro

Sistema de informacin .... 137
Financiamiento .. 146
Supervisin y monitoreo . 154
Conclusiones y recomendaciones generales .. 158
Referencias Bibliogrficas . 164
Anexos 165
3
CARE/MINSA
LISTA DE ABREVIATURAS
AEM Almacn Especializado de Medicamentos

ARV/ARVs Antiretrovirales
CD4 Linfocitos T con marcador de superficie CD4
CONAMUSA Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud
CV Carga viral
DGE Direccin General de Epidemiologa
DGIEM Direccin General de Infraestructura
DGSP Direccin General de Atencin a las Personas
DIGEMID Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas
DIGESA Direccin General de Salud Ambiental
DIREMID Direccin Regional de Medicamentos, Insumos y Drogas
DIRESA Direccin Regional de Salud
DISA Direccin de Salud
ESN Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de
Infecciones de Transmisin Sexual y VIH - SIDA
ESSALUD Seguro Social del Per
ETS Enfermedad de transmisin sexual
GAM Grupo de Ayuda Mutua (de PVVS)
INS Instituto Nacional de Salud
M&E Monitoreo y evaluacin
MINSA Ministerio de Salud
N.T. Norma Tcnica
O/C Orden de compra
OGA Oficina General de Administracin
OGEI Oficina General de Estadstica e Informtica
OGPE Oficina General de Planificacin Estratgica
OGCI Oficina General de Cooperacin Internacional
ONG Organizacin No Gubernamental
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONUSIDA Programa de la Organizacin de las Naciones Unidas para el SIDA
PROVIDA Servicios de Medicinas Pro-Vida
PVVS Personas que viven con VIH SIDA
RAM Reaccin adversa medicamentosa
RENIEC Registro Nacional de Identificacin y Estado Civil
R.M. Resolucin Ministerial
ROF Reglamento de organizacin y funciones
SIS Seguro Integral de Salud
SIGA Sistema Integrado de Gestin Administrativa del Ministerio de
Economa y Finanzas
SIAF Sistema Integrado de Administracin Financiera del Ministerio de
Economa y Finanzas.
SISMED Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos y Material
Mdico
TARGA Tratamiento antiretroviral de gran actividad
UNGASS Sesin Especial de VIH - SIDA de la Asamblea General de las NNUU
BPA Buenas Prcticas de Almacenamiento
PECOSA Pedido Comprobante de Salida
LP Licitacin Pblica
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CARE/MINSA
ABREVIATURAS Y CLASIFICACION DE MEDICAMENTOS

ANTIRETROVIRALES
INTR Inhibidor de Nuclesido de Transcriptasa Inversa

ABC Abacavir
DDI Didanosina
FTC Entricitabina
D4T Estavudina
3TC Lamivudina
TDF Tenofovir, disoproxilo fumarato
AZT Zidovudina
INNTR Inhibidor No Nuclesido de Transcriptasa Inversa

DLV Delavirdina
EFV Efavirenz
NVP Nevirapina
IP Inhibidor de Proteasa
APV Amprenavir
ATV Atazanavir
IDV Indinavir
LPV Lopinavir
NFV Nelfinavir
RTV Ritonavir
SQV Saquinavir
LPV/r LPV/rtv Lopinavir/ ritonavir
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CARE/MINSA
I.- RESUMEN EJECUTIVO
El presente estudio tuvo por objetivo evaluar la gestin de suministro de

medicamentos antiretrovirales (ARV) que conduce el Ministerio de Salud, en relacin
al diagnstico situacional realizado en el ao 2006. Con este fin se ha elaborado un
diagnstico de los procesos inherentes al sistema de suministro (seleccin,
programacin, adquisicin, almacenamiento, distribucin y uso) y tambin de los
procesos de apoyo a la gestin de dicho sistema (marco legal, organizacin, recursos
humanos, financiamiento, gestin de inventarios, sistema de informacin, supervisin,
monitoreo, entre otros). Se ha puesto especial nfasis en determinar el avance o
retraso en cada uno de los procesos de la gestin de suministro de medicamentos
ARV, en relacin al diagnstico situacional realizado en el ao 2006. Finalmente, se
propone recomendaciones tendientes a mejorar el sistema de suministro de
medicamentos ARV en el contexto de la iniciativa del TARGA.
La evaluacin del sistema de suministro de ARV en el mbito del MINSA, se llev a

cabo durante el perodo Marzo - Junio del 2008. Se trata de un estudio transversal y
retrospectivo que permiti analizar los procesos que intervienen en el sistema de
suministro de ARV, tanto en el nivel central (ESN PCITS VIH-SIDA, ORE, DIGEMID,
OGA, OGEI, CARE PERU, INS, SIS, entre otras) como en el nivel operativo (07
DISA/DIRESAs, 01 Instituto, 08 Hospitales, 01 ONG). El diseo metodolgico de la
consultora consider las tcnicas de revisin documentaria, anlisis de bases de
datos, aplicacin de instrumentos, entrevistas a funcionarios, trabajo de campo (visita
a una muestra de establecimientos de salud), observacin directa y desarrollo de dos
Grupos focales con pacientes viviendo con VIH/SIDA.
A continuacin se exponen algunos resultados relevantes para el sistema de salud:
ORGANIZACIN
Se identificaron las instituciones participantes en el proceso, en funcin a sus roles

principales: Rol rector, Rol financiador, Rol logstico, Rol prestador.
Los prestadores han establecido una serie de relaciones con instancias reguladoras,
financiadoras y proveedoras, que hacen que su gestin tenga limitaciones por las
mltiples interfases que deben mantener.
Administracin y Flujo de Recursos provenientes del Fondo Global (FG)

La CONAMUSA ejerce un rol importante por ser un espacio de interaccin entre los
ciudadanos (afectados y/o organizaciones) y representantes del Estado. CARE Per,
al ser el Receptor Principal del Fondo Global (2, 5 y 6 Ronda) es responsable de la
gerencia de los recursos financieros del FG, su buen empleo y el logro de las metas
comprometidas, en concordancia a las prioridades establecidas. En ese contexto,
CARE Per puede recibir requerimientos del MINSA, aplica los procedimientos
establecidos para la seleccin de proveedores, y emite una orden de internamiento y/o
distribucin de medicamentos a Pro Vida, quien recibe en sus almacenes estos
bienes, los custodia y distribuye a la red de servicios MINSA.
Se han observado en este flujo de provisin la existencia de compartimientos estanco,

en el manejo de la informacin, con testimonios de medicamentos internados en el
Almacn Especializado de Medicamentos (AEM) de DISAs DIRESAs por varias
semanas1, siendo requeridos con urgencia por los Hospitales.
1
Se pudo apreciar un incidente relacionado en la DIRESA Loreto en uno de los viajes de la consultora.
6
CARE/MINSA
Ministerio de Salud
Esta institucin, a travs de su Almacn Central - OGA, interna los bienes adquiridos,
los almacena y posteriormente distribuye. Para esta ltima accin requiere contar con
el apoyo de empresas de transporte, cuyo contrato a veces se demora, afectando la
oportunidad de entrega a los AEM de la DISA / DIRESA y a los prestadores de salud.
SELECCIN
a) Anlisis de la Normatividad para la Seleccin

Los funcionarios de la Estrategia Nacional (ESN) e integrantes del Comit de Expertos
entrevistados no presentaron normas, manuales o procedimientos especficos que
sirvieran de gua para el proceso de seleccin de medicamentos e insumos para los
esquemas de tratamiento ARV.
Se ha observado tambin, que las normas tcnicas para el Tratamiento en Nios, y la

de Tratamiento a Adultos, no han sido actualizadas. El Petitorio Nacional de
Medicamentos Esenciales (2005) aun no se ha modificado, por lo que parte de los
medicamentos de uso en los protocolos oficiales no se encuentran en el mismo,
emplendose la R.M. N 645-2006/MINSA para poder ser adquiridos. Funcionarios de
la DIGEMID, informaron que el nuevo Petitorio, ser nico y Nacional, incluyendo a
EsSalud y Fuerzas Armadas.
Es importante resaltar la elaboracin de dos Documentos Tcnicos: Plan Nacional de

Prevencin y Control de la Transmisin Vertical del VIH, y el Plan Estratgico
Multisectorial 2007-2011 para la prevencin y control de las ITS y VIH/SIDA en el
Per, ambos aprobados el 2007.
b) Anlisis del Proceso de Seleccin

La Estrategia Sanitaria ha constituido comits tcnicos denominados Comits de
Expertos, uno de ellos dirigido a la Atencin Integral del Adulto y el otro a la Atencin
Integral del Nio Infectado con VIH/SIDA. En el abordaje de esta enfermedad, el
equipo de salud se ha integrado, con buenos resultados. Sin embargo, en la
elaboracin o revisin de la Gua Clnica, no se cuenta con un equipo
multidisciplinario, que aporte a la norma, de acuerdo a sus especialidades.
En relacin al trabajo tcnico de la seleccin, sta se basa en la revisin de las

recomendaciones y guas emitidas por la OMS, organismos internacionales, guas
clnicas de diversos pases referentes en VIH/SIDA, y revisiones de estudios clnicos
publicados.
Una de las funciones del Comit de Expertos y la ESN, es la aprobacin de nuevos

esquemas de tratamiento. Se solicit a estas instancias el registro de las solicitudes de
nuevos esquemas, y el informe tcnico a elaborarse, considerando los sustentos para
la aprobacin de los mismos, documentos que no fue posible obtenerlos.
c) Anlisis de la Seleccin de los Antiretrovirales

Son 36 medicamentos ARV utilizados por el Ministerio de Salud y registrados en las
bases de datos de Farmacia. Sin embargo, el 36.11% (13) no se encuentra en el
PNME. De estos medicamentos comprados fuera del PNME, slo el 61.54% (08)
obtuvieron aprobacin de uso y adquisicin a travs de la R.M. 645-2006/MINSA,
emitida por la DIGEMID.
d) Anlisis Crtico de los Esquemas de Tratamiento
7
CARE/MINSA
La informacin analizada fue obtenida de los datos de programacin para el ao 2008.

Cuando se analiza el uso de esquemas NAIVE para adultos, 08 frmacos ARV se
combinan en 09 esquemas diferentes, donde el 92.13% de pacientes usan los cuatro
primeros esquemas. Esta cifra es positiva, por ser medicamentos combinados a dosis
fija, de menor costo y con disponibilidad en el mercado. El esquema con mayor
consumo (51.39%) es el que incluye a AZT/3TC +NVP, alternativo segn la norma
tcnica. Se identifica un 24.34% de pacientes usando D4T de inicio, mencionado en el
informe de Asistencia Tcnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de
Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Per, de
USAID: llama la atencin el elevado nmero de... tratamientos iniciales que incluyen
estavudina (D4T), frmaco cuyo uso no es recomendado en fase inicial por sus efectos
colaterales.
Se observa en el caso de nios, que 09 medicamentos ARV se combinan en 07

esquemas. Tres esquemas acumulan el 94.17% de pacientes, combinando AZT, 3TC,
D4T, NFV y NVP, a pesar que se recomienda la combinacin de 2 INTR + 1 INNTR,
por la evidencia clnica.
Estos resultados son coincidentes con los encontrados en los estudios realizados en
los aos 2006 y 2007. A pesar de las recomendaciones, emitidas en los dos estudios
previos, estas no han sido tomadas en cuenta, o falta su apropiada difusin, o no han
sido eficaces las acciones tomadas.
e) Anlisis Comparativo de Esquemas de Tratamiento utilizados en el MINSA:

Comparacin con las recomendaciones emitidas por la OMS
A pesar de que la norma tcnica para adultos del MINSA fuera elaborada antes de la
ltima revisin de la gua de la OMS (2006), esta y la de EsSalud cumplen con las
recomendaciones emitidas, en cuanto a tratamientos de primera lnea. Sin embargo, la
norma tcnica para nios, no ha sido modificada an, requiriendo urgente cambio. La
Gua nacional no presenta ninguna descripcin de los medicamentos, que si tiene la
Gua de OMS y algunas similares de otros pases.
Extracto de Conclusiones Especficas: Seleccin

El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y las normas tcnicas de
tratamiento de poblacin peditrica y adulta, que regulan el TARGA, no se estn
actualizados. No describen suficientemente a los medicamentos, en aspectos de
eficacia, seguridad, farmacocintica, precauciones de uso, contraindicaciones,
reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse entre ellas.
PROGRAMACION
a) Anlisis de Variables de Programacin realizadas el 2007 y 2008

Se aprecia un incremento en el nmero de esquemas. Esta tendencia hace compleja
la provisin de recursos. En la programacin 2008 se consideran 9 esquemas de
Inicio, 11 de Rescate y 47 Especiales para adultos, de los cuales solo dos son nuevos
y continuadores, siendo los restantes continuadores. En la programacin 2008 se
prevn 7 esquemas de Inicio y 8 esquemas de Rescate para la poblacin infantil.
b) Demanda Futura y Proceso de Programacin

La previsin de la demanda futura de TARGA es particularmente difcil de establecer,
puesto que se considera como poblacin a pacientes continuadores y nuevos. Los
continuadores son los identificados, que estn en tratamiento y realizan una demanda
efectiva de TARGA. Los nuevos son los que se prev ingresarn a TARGA en el
prximo ao. En este grupo es difcil de establecer su momento de ingreso, lo que
provoca un desajuste en los eventos programados.
8
CARE/MINSA
La atencin de la demanda de TARGA de la poblacin peditrica tiene un

financiamiento a cargo del SIS. Se ha identificado la aplicacin de criterios que la
hacen poco predecible, en trminos de suficiencia.
c) Hallazgos en Campo: DISA, DIRESA y hospitales visitados

La programacin anual es desarrollada conjuntamente por la DESP y la DIREMID /
DEMID de la DISA, emplendose el mtodo del perfil epidemiolgico. Las DISA
consolidan la informacin remitida por sus prestadores hospitalarios, los cuales
tienen un rol importante.
Se identifica que la instancia que define este proceso es el MINSA Nivel Central.
Presumen que los ajustes estn en funcin al presupuesto disponible, identificando
a la ORE como responsable de este proceso.
Institutos Especializados y Hospitales

La responsabilidad de la programacin es asumida por el farmacutico a cargo de
la ESN, en coordinacin con el responsable de la ESN, que es habitualmente un
mdico. El farmacutico tiene a su cargo otras ESN y responsabilidades, en las
que comparte su tiempo de trabajo.
Se identifica que la instancia decisoria sobre este proceso a la DEMID - DISA.
Presumen que los ajustes estn en funcin al presupuesto disponible.
Extracto de Conclusiones Especficas: Programacin

La programacin muestra en los ltimos aos, una mejor definicin en cuanto al
empleo de algoritmos y criterios tcnicos definidos. Sin embargo, la falta
oportunidad del proceso realizado durante el ao 2007, ha retrasado las
actividades posteriores. A este escenario, se ha agregado una nueva variable, por
el proceso de cierre de la ORE, asumiendo la DIGEMID (real y formalmente) el
proceso de programacin de medicamentos.
ADQUISICION
a) Normatividad y Procedimientos de Adquisicin

OGA MINSA
Las normas que regan para el sector pblico, hasta el pasado 4 de junio de 2008,
fueron modificadas en la nueva Ley de Contrataciones del Estado. Adems, mediante
el D. L. N 1018 emitido en la misma fecha, se crea la Central de Compras Pblicas
Per Compra, que tiene a su cargo la realizacin de las Compras Corporativas
Obligatorias, y las Facultativas que le sean requeridas. Se aprecian dos modalidades
de compra:
COMPRA POR MODALIDAD CLASICA: Los proveedores pueden impugnar diferentes

etapas / instancias del proceso, prolongando el mismo por varios meses. Era la
modalidad de uso rutinario en el sector pblico.
COMPRA POR SUBASTA INVERSA

Modalidad de compra utilizada para bienes comunes que tienen la factibilidad de
normalizar sus especificaciones tcnicas. Usa una Ficha Tcnica, con contenidos de
obligado cumplimiento para los productos que se oferten. La oportunidad de una
subasta inversa, en relacin a una compra clsica, es mayor.
CARE PERU
El Fondo Global tiene como poltica la adquisicin de productos de calidad, a precios
econmicos y en conformidad con la legislacin nacional e internacional aplicable.
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CARE/MINSA
CARE Per cuenta con documentos de gestin, procedimientos, y directivas mediante

los cuales se incorporan los lineamientos o directrices establecidas por el Fondo.
b) Monitoreo de Pedidos, Entregas y Pago a Proveedores

COMPRA POR OGA MINSA
El monitoreo es aun incipiente, aspecto que viene cambiando por el empleo del
aplicativo Sistema Integrado de Gestin Administrativa (SIGA), y el uso extendido del
Sistema Integrado de Administracin Financiera (SIAF), diseados por el Ministerio de
Economa y Finanzas.
COMPRA POR CARE PERU

Esta institucin cuenta con un farmacutico especialista en suministro, quien
desarrolla labores de asistencia tcnica, y adems con el soporte de un equipo
logstico para la ejecucin de los procesos administrativos y el monitoreo de compras.
La labor de monitoreo es relevante, al encargarse eventualmente de la adquisicin de
medicamentos, ante retrasos en procesos a cargo de instituciones pblicas.
ANALISIS DE PRECIOS DE ADQUISICION DE PRODUCTOS CON MAYOR VALOR

DE COMPRA EN EL PERIODO ANALIZADO
Con esa finalidad se seleccionaron los 6 productos que representan ms del 70% del
valor de compras por el MINSA o CARE Per, en el periodo diciembre 2005 mayo
2008. Se detalla la caracterstica de la mejor compra identificada. El atributo que mas
se repite, esta referido a compras internacionales realizadas por CARE Per, lo cual
puede hacer aconsejable extender esta modalidad de provisin.
Extracto de Conclusiones Especficas: Adquisicin

El establecimiento de Per Compra como ente director de modalidades especiales
de compra, representa una oportunidad en la medida que el sector salud
establezca una propuesta tcnica que cautele la rectora tcnica en la adquisicin
de bienes estratgicos de naturaleza especializada como son los medicamentos.
Destaca la disponibilidad de informacin til para identificar puntos crticos en el
proceso logstico y de gestin financiera, empleando los aplicativos SIGA y SIAF
del MEF. Sin embargo, su empleo cotidiano es todava incipiente y desarticulado.
ALMACENAMIENTO
a) Almacn Central de Medicamentos (ACM)

Almacena medicamentos estratgicos adquiridos con fondos del Estado, para ser
distribuidos en el pas. Se emplean los sub almacenes de biolgicos (aqu se
almacenan el ritonavir y lopinavir/ritonavir que requieren cadena de fro), de
medicamentos de la Farmacia Institucional de la DIGEMID y de medicamentos de
carga extranjera.
Por la supervisin realizada en octubre 2006 por DIGEMID y las observaciones de la

Oficina de Inspectora del MINSA, se concluy en la necesidad de un plan maestro
para la construccin de un nuevo almacn. Se recomend mejorar las condiciones
para el cumplimiento del Manual de Administracin de Almacenes del Sector Pblico,
Manual de BPA, Directiva SISMED y otras normas. CARE PERU esta apoyando en la
formulacin del expediente tcnico del Proyecto de Acondicionamiento del Almacn
Central de Medicamentos del MINSA.
b) Almacn de Medicamentos del Servicio de Medicinas PRO VIDA

Para el almacenamiento de los productos ARV adquiridos con financiamiento del
Fondo Global, CARE Per contrata los servicios de Servicio de Medicinas PROVIDA.
Esta entidad cuenta con el certificado de BPA otorgada por la DIGEMID. En la
10
CARE/MINSA
presente evaluacin se aplic una lista de chequeo con algunos criterios de evaluacin
adicionales, a los contemplados en los criterios de verificacin de BPA, el resultado
obtenido por PROVIDA fue de un cumplimiento del 92 %, valor mayor al del ao 2006
(82%).
c) Almacenes Especializados de Medicamentos (AEM) en las Direcciones de

Salud (DISA)
En el 2006 ninguna DISA contaba con certificacin de DIGEMID en BPA. A la fecha,
los AEM de la DISA Callao y Lima Norte cuentan con esta certificacin. El apoyo de
SAIDI (USAID) en el Callao, permiti una mejora notable. En el segundo caso, la DISA
Lima Norte ha contratado al almacn de PRISMA, tercerizando el servicio, logrando
una mejora en la calidad del almacenamiento. Sin embargo, esta DISA an mantiene
la custodia de ARV que requieren cadena de fro. En la DISA Loreto, con el apoyo de
PAMAFRO (Programa de Apoyo a la Malaria en Fronteras) se ha logrado mejorar el
AEM, el cual ha sido remodelado.
Es preocupante la situacin de los AEM de las DISA Lima Sur y Lima Ciudad, en los
cuales se encuentran serias deficiencias.
d) Almacn Especializado de Medicamentos (AEM) en Prestadores de Salud

HOSPITALES/INSTITUTOS
Se observa una mejora de los AEM a nivel de hospitales/institutos. CARE Per est
apoyando la mejora a nivel de los Hospitales Daniel A. Carrin, Cayetano Heredia y
Regional de Loreto.
A pesar que se han mejorado las condiciones de almacenamiento, en los AEM en

hospitales/institutos, pasando de un puntaje promedio de 50 % en el 2006 a 71 % en el
2007, todava hay problemas por resolver.
ONG SAN CAMILO

En la evaluacin del 2006, en el Hogar San Camilo, se encontr slo un 30 % de
cumplimiento de las pautas tcnicas del proceso de almacenamiento. Este valor se ha
incrementado a 46 %, mostrando una mejora, pero el esfuerzo an es insuficiente.
Extracto de Conclusiones Especficas: Almacenamiento

La infraestructura del Almacn Central MINSA no est diseada para el
almacenamiento de medicamentos, pues incumple lo establecido en las Buenas
Prcticas de Almacenamiento vigentes.
Al evaluar el nivel de cumplimiento de las BPA, se observa una mejora en todos
los parmetros contemplados, en relacin al 2006. Estos cambios se deben en la
mayor parte de casos a la contribucin de organismos externos, como CARE Per
Fondo Global, y SAIDI USAID.
En los hospitales Cayetano Heredia y Daniel Alcides Carrin, se mantienen
acondicionados los ambientes de enfermera para almacenamiento de ARV, que
no renen las condiciones tcnicas mnimas para garantizar la calidad de los
medicamentos.
GESTIN DE INVENTARIOS
a) Indicador de OMS / ONUSIDA

El resultado de la aplicacin del indicador de porcentaje de puntos de
almacenamiento de ARV que han tenido agotamiento de existencias en los ltimos
seis meses fue de 88,9 %, considerando los 18 puntos de abastecimiento implicados
en el estudio. Este resultado es menor al encontrado en el ao 2006 donde se
11
CARE/MINSA
encontr un resultado del 100 %. Solo la ONG San Camilo y el Hospital Nacional
Hiplito Unanue tuvieron un abastecimiento regular en los ltimos 6 meses.
b) Almacn Central de Medicamentos del MINSA

Se observa que a nivel del punto inicial de abastecimiento de ARV, han ocurrido
reiterados quiebres de stock desde el 2007, hasta la fecha actual. De 15 productos, 10
(67%) tuvieron una ruptura de stock en dicho periodo.
c) Anlisis por Prestadores de Salud

El desabastecimiento de ARV a nivel del HAMA es el ms crtico, pues implica la
ausencia de 5 productos, uno de los cuales es una combinacin triple (AZT/3TC/NVP).
En tres prestadores se evidencia de 1 a 3 ARV desabastecidos. Esto conlleva a un
desorden en el uso de esquemas de tratamiento, y se deben usar monofrmacos para
completar esquemas para pacientes que usan la combinacin triple.
Se observa que el HNHU no presenta desabastecimiento de ARV, aunque tiene

productos en substock (35 %), y un bajo porcentaje de sobrestock (18 %). Es
importante resaltar los resultados obtenidos por la ONG Hogar San Camilo, que no
muestra desabastecimiento, y tiene un mnimo de substock y sobrestock.
El HNDAC es el prestador que presenta el mayor porcentaje de sobrestock (53 %),

existiendo prestadores con productos desabastecidos como es el HAMA (33 %),
HNCH (17 %), HRLM (17 %) y el mismo HNDAC (5 %), por lo que se requiere tomar
acciones de redistribucin de los ARV.
d) Transferencias y Prstamos
Los productos abacavir, didanosina, efavirenz y zidovudina/lamivudina se encontraban
en stock suficiente a nivel del AC MINSA pero no fueron distribuidos oportunamente a
las DISA, como la de Lima Sur, y por consiguiente no fue abastecido el HAMA a pesar
de necesitar provisin.
Se puede evidenciar que el HAMA ha recibido prstamos y/o transferencias de las

DISA Lima Ciudad y Lima Norte, y de diferentes hospitales. La labor de los
responsables de Farmacia por evitar los problemas de desabastecimiento de ARV
demanda de mayor trabajo, trmites administrativos adicionales, comunicaciones
telefnicas, y gastos financiados por ellos.
f) Riesgo de Vencimiento y Vencimiento

Se mejora en este aspecto, en comparacin con los hallazgos del 2006. Se
encontraron ARV vencidos 780 tabletas de ritonavir en el HNDAC, y en la DISA Lima
Ciudad (2040 tabletas). En el Instituto de Salud del Nio se encontraron 120 tabletas
de abacavir 300 mg vencidos. Estos productos representan un valor de US$ 2669,00
(S/. 7557,30), que equivalen al 18 % del valor de vencimiento encontrado en el 2006.
g) Stock Valorizado de ARV a nivel del MINSA

Aproximadamente el 64 % del stock valorizado de ARV se encuentra en el Almacn
Central del MINSA. Sera apropiado distribuir una mayor cantidad de medicamentos a
un nivel intermedio, como las DISA/DIRESA, o agilizar el proceso de atencin, para
abastecer con mayor oportunidad los ARV a los establecimientos de salud.
Extracto de Conclusiones Especficas: Gestin de Inventarios

En el 88,9 % de los puntos de abastecimiento evaluados en el estudio, se constat
agotamiento de existencias en, por lo menos, un producto ARV durante el periodo
octubre 2007 a marzo 2008.
12
CARE/MINSA
La distribucin incompleta e inoportuna de ARV a la DISA Lima Ciudad resulta

crtica, en relacin a otras DISA, pues es responsable del abastecimiento de
dichos productos a 14 prestadores de salud. El problema es tambin serio en la
DISA Lima Sur, especialmente el HAMA, el cual present problemas de
desabastecimiento de ARV en los ltimos 6 meses.
DISTRIBUCIN
Los proveedores entregan los ARV al Almacn Central del MINSA. La distribucin
desde el ACM a los AEM, ubicados en las DISA y DIRESA del pas, tiene como
parmetro de gestin el cuadro de distribucin previamente aprobado por la ORE. El
equipo del Almacn central emplea el SIGA del MEF, el que se encuentra
interconectado con la ORE, aunque no con las DIRESA / DISA, lo que impide alinear
las actividades y mejorar la comunicacin.
Se considera replantear el flujo actual, en el cual los ARV deben ser entregados
directamente por los proveedores a los establecimientos de salud. En algunos pocos
casos podran ser entregados a la DISA, pero se debe obviar el almacenamiento en el
Almacn Central del MINSA. Esta decisin tendra un impacto favorable en la
oportunidad del suministro.
Si bien, el requerimiento es trimestral, no se evidencia un cronograma de distribucin

(responsabilidad del nivel central - ORE) en el AC MINSA, en las DISA y/o Unidades
Ejecutoras Hospitales.
Actualmente, hay un problema crtico por la falta de contratacin de la empresa de

servicio de transporte para la distribucin de medicamentos estratgicos (que incluye
ARV), del ACM para el pas. Similar situacin se tuvo desde noviembre 2006 hasta
marzo 2007. La ORE, en el presente ao, ha enviado remesas para que las DIRESA
del interior del pas, contraten su unidad de transporte para el traslado de sus
productos desde el ACM hacia sus almacenes. Sin embargo, esta situacin hace ms
ineficiente el sistema de distribucin: se tendran aproximadamente 30 transportistas
contratados, por el servicio a cada una de las DIRESA / DISA.
Al interior de algunos pocos establecimientos de salud, se observ que adicionalmente

al ambiente del Almacn Especializado y del Servicio de Farmacia, existen otros
puntos de almacenamiento y distribucin, siendo un potencial riesgo al no garantizarse
el cumplimiento de las BPA. Se encontr en los HNCH y HNDAC ambientes que han
sido adecuados como mini almacenes a cargo del Servicio de Enfermera. Esta
situacin se mantiene desde el ao 2006.
Extracto de Conclusiones Especficas: Almacenamiento

Se han acentuado varios de los factores que afectan al sistema de distribucin de
medicamentos, en relacin al ao 2006, destacando:
o La poca oportunidad en obtener el servicio de distribucin, encargado a
la ORE MINSA
o La falta de coordinacin y comunicacin entre la ORE, DIGEMID, ESN,
DISAS y Hospitales, para gestionar el proceso de distribucin
o La carencia de recursos financieros a nivel regional y local para
financiar oportunamente el costo de la distribucin, sobrecargando la
labor administrativa en las DIRESA y DISA.
o La inexistencia de un cronograma con fechas conocidas de entrega de
ARV, la ausencia de un directorio nacional, prstamos no regulados
frecuentes, ausencia de indicadores de monitoreo, carencia de
equipamiento para refrigeracin, entre otros.
13
CARE/MINSA
USO
Para la evaluacin del proceso de uso, se ha considerado dos momentos diferentes:

1. el uso de los medicamentos por los profesionales de salud
2. el uso del medicamento por los pacientes.
Uso de los medicamentos por los profesionales de salud:

a) Problemas Expresados por los Coordinadores de TARGA o Miembro del
Equipo en DISA / DIRESA
En algunas DISA/DIRESA la Coordinacin est desprotegida: una sola persona es
responsable de todas las acciones y coordinaciones.
Estas Coordinaciones no estn representadas en el Comit de Expertos, y se falta
una mejor articulacin con la ESN y Direcciones del MINSA implicadas en el
proceso de suministro.
b) Problemas Expuestos por Responsables y/o Equipo de TARGA de
Establecimientos de Salud: Hospitales
El insuficiente nmero de recursos humanos es un problema de casi todos los
centros de atencin de pacientes con VIH/SIDA, complicado con el incremento
notorio de pacientes que ingresan a tratamiento.
La limitada infraestructura, pues en muy pocos lugares los ambientes son
suficientes y adecuados (especial mencin merece el Hospital Hiplito Unanue que
ha logrado construir un rea especializada).
c) Anlisis de la Prescripcin: Revisin de Historias Clnicas
Se describen los resultados obtenidos en la revisin de 180 historias clnicas. Siendo

la muestra utilizada no representativa de la poblacin en estudio, los resultados no
pueden ser extrapolados. La gran mayora de las historias cumplen con los criterios
establecidos en la norma tcnica, sobre ingreso de pacientes al TARGA e inicio de
tratamiento, existiendo un porcentaje pequeo de prescriptores que incumpliran. Sin
embargo existe un 10.5% de motivos no registrados en las historias clnicas.
Se muestra tambin los reportes de todo un ao (2007) del Centro de

Farmacovigilancia de la DIGEMID, quien centraliza los reportes de RAM a nivel
nacional (460 reportes), aprecindose un subregistro, pues alcanza menos de 5% del
total de pacientes en tratamiento (9784), valor por debajo de los estndares
internacionales.
Es recomendable adoptar estrategias e instrumentos que permitan una medicin ms

objetiva de la adherencia en el paciente, para lo cual sera recomendable involucrar al
qumico farmacutico. Tambin compartir las experiencias de enfermeras y psiclogos,
para su replicada en otros lugares.
d) Anlisis de la Dispensacin de Medicamentos ARV

Cuando se analiza la dispensacin de ARV en los hospitales, se visualiza que en
comparacin con el estudio realizado el 2006, se ha integrado en algunos hospitales al
qumico farmacutico. Sin embargo su rol es netamente de expendedor y no de
dispensador. En contraste a lo encontrado en el estudio del 2006, la mayor parte de
prescriptores (8/10) no expresaron duda por la calidad de los medicamentos ARV.
Uso de los medicamentos por los pacientes:

Se realizaron reuniones con pacientes para conocer la percepcin sobre la atencin en
el TARGA, asi como identificar deficiencias del sistema y su influencia en el nivel de
cumplimiento de su tratamiento.
14
CARE/MINSA
Conclusiones principales del Debate:

1. Nivel de satisfaccin sobre la atencin que brinda el establecimiento: la atencin es
medianamente satisfactoria.
2. Nivel de Orientacin y Consejera sobre su Enfermedad y Medicamentos: falta
informacin sobre medicamentos o reacciones adversas, la reciben en mayor
medida de los cnsejeros de pares que de los profesionales.
3. De la recepcin de los medicamentos (frecuencia, disponibilidad y oportunidad): la
frecuencia de recepcin vara en funcin de factores: fecha de inicio de
tratamiento, abastecimiento de los tratamientos y supervisin de la adherencia. En
el momento todos estn recibiendo su receta completa, pero existieron pocas en
que no hubo medicamentos.
4. Percepcin sobre la calidad del medicamento ARV que recibe: consenso en
relacin a que todos los PVVS han experimentado mejora en su salud, sin
embargo no tienen claro el tema de Calidad.
5. Presencia de Reacciones Adversas: 90% de los participantes del Focus Groups
coincidieron en que los ARV desencadenan reacciones adversas..
6. Referente a la custodia de sus medicamentos ARV en casa: ms de la mitad de los
PVVS es consciente sobre la forma de guardar sus medicamentos;
7. Nivel de adherencia a su tratamiento: la mayora toman sus medicamentos en sus
horarios establecidos, sin embargo a veces se olvidan por horas, 1 hora o hora.
8. Referente a suspender su tratamiento si se siente bien: consenso fue absoluto: No
dejara de tomar mis medicamentos ARV
9. Referente a la existencia de Recursos Financieros para la atencin de VIH/SIDA:
Perciben que no hay apoyo econmico suficiente, pero que el Estado seguir
proveyendo de medicamentos, porque si existen recursos financieros.
Extracto de Conclusiones Especficas: Uso

El incremento acelerado de pacientes en tratamiento TARGA, ha recargado a los
servicios de salud por deficiencias en el nmero de recursos humanos, limitaciones
en la infraestructura, complejidad en la informacin, entre otros.
El motivo frecuente de cambios de esquemas de tratamiento de los pacientes con
VIH/SIDA, es la aparicin de RAM, encontrndose a la anemia producida por
zidovudina como primera causa, seguido por nevirapina en la produccin de
eritemas cutneos. Las reacciones adversas de aparicin prolongada han
empezado a incrementarse (lipodistrofia), no existiendo un seguimiento de la falla
teraputica.
INFORMACIN
Captura de informacin
a) Datos
Actualmente se capturan datos a travs del registro proveniente de distintas
fuentes de informacin.
b) Herramientas para el Registro y Comunicacin de la Data (Aplicativos
Informticos)
Los aplicativos disponibles en la actualidad para el registro y comunicacin de la
informacin en el sector MINSA, vinculados a la administracin de medicamentos
estratgicos, son los siguientes:
SISMED: Registros de existencias, movimiento y consumo de los EE. SS.
SIS ORE (desarrollado por la ORE): recoge informacin mensual de stock y
consumos de ARV e informacin trimestral de nmero de casos de pacientes
TARGUITA y/o SMEII: sistema de informacin que registra la informacin
clnica de los pacientes en TARGA (2007: TARGUITA. 2008: SMEII)
15
CARE/MINSA
SIGA (Sistema Integrado de Gestin Administrativa)

SIAF (Sistema Integrado de Administracin Financiera)
Sistema HIS (Health Information System): registro diario de atenciones de
consulta externa
SIS (Seguro Integral de Salud): registro de atenciones individualizadas de
beneficiarios (hoy no incluye a las ESN)
SEACE (de CONSUCODE): registro de procesos de compra del Estado
peruano
Estos sistemas de informacin, a pesar de su disponibilidad no son utilizados en toda

su potencialidad, por no estar integrados. La principal fuente de informacin para la
administracin del suministro de medicamentos estratgicos es el SISMED, que
registra datos logsticos. Entre los hallazgos se han identificado algunas deficiencias
tales como ausencia de control de calidad de la base de datos del SISMED, poco uso
de la data por estar incompleta, prestadores no incluidos (ONG, INPE, FF.AA., otros),
falta de integracin de la informacin en los niveles centrales, flujo unidireccional
desde el prestador hasta el nivel central, y ausencia de retroalimentacin. Asimismo,
el SISMED no est diseado an para el registro de informacin por paciente.
c) Maestros
Para la informacin del SISMED se cuenta con tablas maestras de Prestadores,
Medicamentos, Insumos y Precios. Se constat que an no se ha incorporado al
Maestro de prestadores las entidades que no pertenecen al MINSA (PROVIDA,
EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, ONGs, y otras). Esta situacin determina que
la informacin sobre ARV de dichas entidades no se registre.
No existe un cdigo nico de medicamentos o equivalencias de cdigos entre el

Maestro del SISMED, SIGA, ORE, SIS, que impide la integracin de la informacin.
d) Monitoreo del Cumplimiento de Entrega de Informacin

Al analizar la informacin reportada del primer trimestre del 2008, se hall que la base
de datos es parcial. Tomando como referencia los establecimientos de salud del
presente estudio, en el mes de enero slo se tuvo cumplimiento de entrega del 61,9%,
disminuyendo en los meses de febrero y marzo con 57,1 % y 9,5 % respectivamente.
e) Aplicacin de la Informacin
Existen diversos sistemas de informacin en el sector, pero la falta de integracin y
manejo de distintos cdigos dificulta el procesamiento de data que permita obtener
reportes e indicadores orientados a la toma de decisiones oportunas.
El SISMED no incluye consultas de control de calidad, ni reportes automatizados que

permitan obtener indicadores o reportes bsicos para el anlisis y toma de decisiones
en los procesos de suministro de medicamentos de ARV.
f) Difusin y Retroalimentacin de Informacin

Segn la entrevista aplicada a los actores responsables en las visitas de campo, se
encontr en el 100 % la ausencia de difusin y/o retroalimentacin de informacin
desde los niveles jerrquicos superiores al prestador de salud. Actualmente, se
mantiene un grupo de inters en Yahoo liderado por la DIGEMID, que se denomina
TARGA PERU, el cual sirve como espacio para tratar diversos problemas del
suministro de ARV.
Extracto de Conclusiones Especficas: Informacin

El estudio evidencia similares problemas, a los identificados en el ao 2006 en la
gestin de la informacin, tales como:
16
CARE/MINSA
o informacin parcial
o ausencia de indicadores relacionados al sistema de suministro de ARV,
o no retroalimentacin de la informacin,
o Maestros desactualizados (prestadores no registrados: PROVIDA, INPE,
ONGs, Fuerzas Armadas y Policiales, otros),
o aplicativos sin reportes relacionados,
o ausencia de controles para garantizar la calidad de la data,
o falta de un aplicativo especfico para hospitales,
o mantenimiento de sistemas de informacin paralelos.
FINANCIAMIENTO
El financiamiento del sistema de suministro de ARV es generado de dos fuentes

principales:
Recursos de donacin provenientes del Fondo Global, que administra CARE
Per como receptor principal. Desde el ao 2006 aproximadamente, se centran
en el denominado Fondo de Contingencia.
Recursos provenientes del tesoro pblico del Estado peruano administrados
por:
o El MINSA para la compra de medicamentos para a la poblacin adulta
o El SIS para financiar las adquisiciones de medicamentos de hospitales
destinados a la poblacin peditrica
La tendencia del financiamiento destinado a medicamentos ARV por el Estado es

creciente, asumiendo una importancia mayor, luego del compromiso de mejorar el
acceso a esta terapia por la poblacin afectada por VIH SIDA. La presencia del
Fondo Global para ese componente va reducindose, acorde a lo previsto.
a) Financiamiento Fondo Global - CARE

El Fondo Global ha financiado la adquisicin de medicamentos ARV, medicamentos
para enfermedades oportunistas e insumos para pruebas de carga viral y recuento de
clulas CD4, desde el ao 2004. El Fondo tiene como Mecanismo de Coordinacin del
Pas a la CONAMUSA, habindose comprometido el pas a financiar el costo de los
tratamientos de ARV desde el 2006, lo que viene ocurriendo gradualmente. CARE
Per es el Receptor Principal para la implementacin y supervisin de este programa
El Fondo Global aprob un financiamiento de US$ 23 671 871 millones para el

componente de VIH y SIDA, por un periodo de cinco aos, en la primera fase. El
Fondo Global aprob tambin la propuesta del Per para la segunda fase y quinta
ronda de negociacin. Esta propuesta implica un presupuesto de US$ 15 400 000 para
la segunda fase, de los cuales US$ 10 000 000 son para el componente de VIH /
SIDA. Para la quinta ronda el presupuesto es de US$ 45 4000 000, de los cuales US$
12 900 000 es para VIH / SIDA. Los presupuestos incluyen la adquisicin de
medicamentos e insumos.
El financiamiento del Fondo Global para los 2008 y 2009 no considera la compra de
ARV, pero si se tiene prevista la adquisicin de medicamentos para ITS. Sin embargo,
existe una lnea de financiamiento, a travs del denominado Fondo de Contingencia,
formado para asistir al MINSA ante posibles demoras o dificultades en procesos de
adquisicin, tambin destinados para RAM y atencin de enfermedades oportunistas.
b) Financiamiento MINSA
Los recursos que destina el MINSA a la compra de ARV son crecientes, ao a ao,
acorde a la poltica de Estado de acceso a esta terapia por la poblacin afectada.
17
CARE/MINSA
GASTO TOTAL EJECUTADO POR LA ORE DESTINADO A

MEDICAMENTOS E INSUMOS 2007 (Recursos Ordinarios)
CONCEPTO PRESUPUESTADO EJECUTADO % SALDO
MEDICAMENTOS 101.730.643 101.643.458 99,79 87.185
INSUMOS 222.402 214.311 0,21 8.091
TOTAL 101.953.045 101.857.770 100,00 95.275
Fuente: OGA MINSA
Se aprecia que el financiamiento presupuestado y ejecutado por la ORE el 2007, ha

sido casi totalmente para medicamentos destinados a las ESN. No es posible, con la
informacin acopiada identificar el presupuesto ejecutado por la ESN VIH SIDA.
En lo referente al financiamiento de las adquisiciones de ARV, se prev que el

Presupuesto para el 2009 considere el 100% de las necesidades programadas. De
este modo sern los recursos ordinarios del Estado peruano, administrados por el
Ministerio de Salud, los que financien el acceso a ARV en el pas.
c) Financiamiento SIS
Los recursos del SIS son destinados para el tratamiento de poblacin peditrica, en el
marco de la poltica de aseguramiento pblico. El SIS paga, como atencin no tarifada,
a los hospitales de Lima y provincias que atienden a estos pacientes. La evolucin en
el nmero de casos ha sido de alrededor de 20% de incremento anual, desde el 2004,
presentndose un valor discordante el ao 2006 (disminuyen los casos, en contra de
la tendencia). Sin embargo, el volumen de pago de estas atenciones se fue reduciendo
luego del ao 2005, probablemente por mejora en la gestin de compras, pero tambin
en razn a las polticas de reembolso que aplica el SIS.
d) Reembolso de Prestaciones No Tarifadas por el SIS

Se pudo analizar algunas ocurrencias identificadas en un centro hospitalario de Lima2,
apreciando diferencias entre el valor facturado por el prestador, y el monto final
aprobado por el SIS. Debe mencionarse que el valor esperado es el costo de
operacin del SISMED, el cual adems del costo de factura del laboratorio proveedor,
incluye los costos administrativos y de operacin del fondo rotatorio de medicamentos.
Sin embargo, el SIS aparentemente esta reembolsando a precio de costo (del
proveedor). Al averiguar en DIGEMID la existencia de una fuente de precios para ARV
peditricos, se nos inform que esta an no exista.
Extracto de Conclusiones Especficas: Financiamiento

El Estado peruano viene asumiendo un rol preponderante en el financiamiento
para el acceso a ARV por la poblacin afectada con VIH SIDA. En ese escenario,
el Fondo Global viene reduciendo su participacin en este tipo de financiamiento.
El SIS contribuye en el financiamiento de las atenciones a la poblacin peditrica,
mediante la modalidad de pago de prestaciones no tarifadas. Debe mejorar sus
procedimientos de reembolso para gerenciar este recurso como un incentivo al
prestador y la sostenibilidad del TARGA en poblacin peditrica.
Se aprecian a otras ESN que compiten por recursos en el MINSA, destacando en
particular la demanda proveniente de la ESN de Inmunizaciones, que concentra
alrededor del 75% del financiamiento de medicamentos previsto por la OGA.
No existe un espacio de gestin del financiamiento para transparentar, articular, y
complementar las fuentes de financiamiento, incluyendo adems a prestaciones
actualmente poco / no cubiertas, como las RAM y enfermedades oportunistas.
2
Hospital Nacional Cayetano Heredia
18
CARE/MINSA
MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACION
En el presente estudio se evalo el proceso de supervisin durante el periodo 2007 y

primer trimestre del 2008.
a) Monitoreo
No se evidencian indicadores especficos para el desarrollo del proceso de monitoreo
en toda la cadena del sistema de suministro de ARV.
b) Supervisin
Se evidencia que este proceso, en lo correspondiente a ejecucin de supervisiones del
nivel central y DISA, es insuficiente. El nivel central realizada escasas visitas a
hospitales/institutos, y no se observa una retroalimentacin de los resultados de las
mismas. Segn informan los responsables del nivel operativo, son visitas por
problemas de desabastecimiento de ARV.
La ORE no realiz actividades de supervisin por no contar con financiamiento para

dicha actividad con la oportunidad que se requiere: al mes de abril del 2008 no se
haba realizado ninguna supervisin de campo.
c) Evaluacin
En el presente estudio se ha solicitado documentos tcnicos de evaluacin del sistema
de suministro de ARV en el nivel central, DISA/DIRESA y establecimientos de salud,
sin embargo, no se ha podido identificar esta clase de documentos. Solo CARE Per,
ha encargado hasta ahora estudios de evaluacin de la gestin del suministro de ARV
en el MINSA (2006 y 2008), sin embargo, la difusin a las entidades del nivel central y
operativas no es suficiente.
Extracto de Conclusiones Especficas: Monitoreo, Supervisin y Evaluacin

Se resumen los aspectos principales referidos a los procesos analizados:
Supervisin: Ausencia de planificacin, financiamiento, instrumentos,
retroalimentacin, recursos humanos. Actividad espordica e insuficiente
Monitoreo: Ausencia de indicadores por procesos y niveles. No se evidencia
una actividad sistematizadas de esta prctica.
Evaluacin: Ausencia de documentos de evaluacin del suministro de ARV
por parte del MINSA, carencia de estrategias de retroalimentacin de
resultados y difusin de las investigaciones realizadas en el sector
Las recomendaciones especficas se detallan en el documento interno. De manera

general se deben mejorar todos los procesos del sistema de suministro de
medicamentos ARV. Se cuenta con un sistema que tiene diversas fortalezas en
recursos humanos, tecnologas de informacin, organizacin en Red, entre otros, sin
embargo, no se cuenta con un sistema de monitoreo y supervisin adecuados que
permitan conocer el avance del mismo, as como orientar las decisiones oportunas
para hacer la gestin del suministro de ARV ms eficiente, en trminos econmicos y
sanitarios, con un enfoque de atencin de calidad a paciente.
19
CARE/MINSA
II.- INTRODUCCION
La aparicin del Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH/SIDA, ha constituido uno de

los problemas de salud pblica ms graves que la humanidad ha tenido que afrontar
en estas ltimas dcadas, que tiene las caractersticas de una pandemia, a la cual
nuestro pas no es ajeno. El primer caso de SIDA en el pas se diagnostic en 1983.
Tres aos despus, el MINSA asumi el reto de enfrentar la epidemia conformando la
Comisin Multisectorial de Lucha contra el SIDA. Esta Comisin origina el Programa
Especial de Control de SIDA (PECOS), cuyas lneas de accin estaban orientadas a
elaborar estrategias de prevencin dirigidas especialmente a la poblacin juvenil y
adolescente y, a capacitar al personal de salud en consejera. Sus acciones estuvieron
circunscritas bsicamente a la prevencin del VIH/SIDA en el nivel hospitalario.3,4
En el ao 2000 se constituye el Componente Control de ETS y SIDA (CETSS). En el

ao 2001, los pases industrializados y las principales fundaciones financieras
internacionales, forjaron el llamado Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la
Tuberculosis y la Malaria, destinado a los pases en vas de desarrollo, con el fin de
fortalecer sus respuestas nacionales hacia tales epidemias.5
El concepto de un Fondo Global de lucha contra el SIDA fue propuesto inicialmente en

la Cumbre del G-8, en Okinawa en el ao 2000. La idea fue apoyada en el Periodo
Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el
VIH/SIDA (UNGASS), celebrado en junio del 2001 y fue nuevamente respaldada en la
Cumbre del G-8 en Gnova, bajo la presidencia italiana en julio del 2001.6, 7
El Fondo Global (FG) de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FM), fue
creado para ayudar a combatir esas tres enfermedades, por cuya causa pierden la
vida seis millones de personas al ao dejando un terrible impacto en las vidas
humanas y en el desarrollo econmico de los pases. Fue creado para compartir
recursos y conocimientos especializados, ms all de las fronteras nacionales y los
sectores pblico y privado, para alcanzar progresos importantes en la lucha contra el
SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. 4,5
Este esfuerzo de cooperacin sin precedente se puso en marcha el ao 2002, por

medio de una alianza entre donantes privados, organizaciones no gubernamentales
(ONG), fundaciones, gobiernos nacionales y organizaciones intergubernamentales.8
El Per postul a la segunda convocatoria, obteniendo la aceptacin de la propuesta

denominada Fortalecimiento de la prevencin y control del SIDA y la Tuberculosis en
el Per, por un monto total de 50 millones de dlares, de los cuales 23 millones
correspondieron al componente VIH/SIDA.1,2
En el 2004 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de

Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA, a travs de la Resolucin Ministerial
N771-2004/MINSA, la cual disea y norma los procesos de organizacin
correspondiente, en el mbito de su gestin institucional y sectorial para lograr
3
Ministerio de Salud. Memoria Ministerio de Salud 2001 2006. Ed. MADCorp SA. Lima, Per, 2006
4
Ministerio de Salud.- Un paso adelante en la lucha contra el SIDA. Los primeros dos aos de Acceso Universal al tratamiento
antiretroviral en el Per. Repblica del Per.- Lima, Per, 2006
5
DIGEMID. Compendio de Normas Legales. Ministerio de Salud. Grfica de la Cruz. Lima Per.1998
6
DIGEMID, MINSA.- Informe Tcnico sobre la Situacin del Abastecimiento para el Tratamiento ARV en nios y transmisin
vertical. Lima, Per- 2007
7
DIGEMID, MINSA.- Informe sobre suministro de medicamentos antirretrovirales TARDIA.- Lima, Per.- 2007
8
DIGEMID, MINSA.- Informe sobre la situacin de los medicamentos de TBMDR.- Lima, Per .- 2007
20
CARE/MINSA
objetivos funcionales relacionados a la cultura de salud, prevencin y control de las

Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA, con un enfoque de equidad, derecho y
ejercicio de la ciudadana.1,2
A travs de la ESN de ITS VIH/SIDA se instal el Comit Tcnico Permanente, que

asesora y coordina lo concerniente a la gestin y ejecucin de la ESN, conformado por
los representantes de diferentes Direcciones y Oficinas del Ministerio de Salud como la
Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), el Instituto
Nacional de Salud (INS), la Direccin General de Epidemiologa (DGE), la Direccin
General de Promocin de la Salud (DGPROM), la Oficina de Comunicaciones, y con el
apoyo de diferentes actores para lograr una respuesta nacional a dicha epidemia.9
Hasta el ao 2003 se haban reportado en el Per 22,857 casos de infeccin por VIH,
17,247 pacientes con SIDA, y 5,321 muertes por la enfermedad. Segn informa la
Coordinacin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de ETS/VIH/SIDA a diciembre del
ao 2007 se han notificado 20,610 casos de SIDA y 30,389 casos de VIH.10
Al inicio, la mayor parte de personas que requeran tratamiento con medicamentos

antirretrovirales (ARV), no contaban con ningn tipo de seguro de salud, y por razones
principalmente econmicas, no tenan acceso a estos frmacos que, son de alto costo
en general.
En el ao 2001, el Estado Peruano firm la Declaracin de Compromiso de la Sesin

Especial de VIH/SIDA de la Asamblea General de las Naciones Unidas, que contempla
implementar para el 2003, entre otras estrategias, mecanismos para garantizar el
acceso de las personas que viven con VIH/SIDA (PVVS) al tratamiento ARV. Este
compromiso comenz a cumplirse, de modo cabal, con la implementacin del
programa de TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) en mayo de 2004,
cuando se inici el programa con el apoyo financiero del FG de lucha contra el Sida, la
Tuberculosis y la Malaria.11
El Programa TARGA incluye un plan integral de atencin para personas que viven con
el VIH, que consta de diagnstico, educacin, monitoreo clnico y de laboratorio,
administracin del tratamiento antirretroviral, y referencia a servicios especializados.
En el periodo 2001-2005, el mayor adelanto en la respuesta nacional contra el VIH-
SIDA se ha dado en el campo del acceso a tratamiento universal con ARV y
medicamentos gratuitos.9, 12
La entrega de los tratamientos ARV se inici el 26 de mayo del 2004, en nueve

establecimientos de salud del pas: 8 de Lima y 1 de Pucallpa, alcanzndose en
noviembre 1,153 pacientes beneficiados. En diciembre de ese ao, se inici la
distribucin de los medicamentos en otras ciudades del pas (Iquitos, Chimbote, Ica,
Piura, entre otras). Al mismo tiempo, otros hospitales y algunas ONG de la capital
empezaron tambin a brindar los tratamientos. 9
El programa TARGA tiene metas de tratamiento a nivel pas, que se encuentran

planteadas en los compromisos con el FM, en lo referente a su implementacin y
9
Ministerio de Salud. Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevencin y el Control de Infecciones Transmitidas Sexualmente:
Documentos Tcnicos del Sistema de Atencin para el Tratamiento Antiretroviral en Nios, Adultos, Trabajadores de Salud. 2004
10
Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Bases de Datos de Vigilancia Epidemiolgica para el VIH/ETS, Junio
2003, Lima
11
Ministerio de Salud, DIGEMID. Manual de Indicadores del Sistema Integral de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico
Quirrgicos SISMED. Lima 2002
12
Ministerio de Salud, DIGEMID.- Creacin del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos, Material Mdico e insumos
Mdico Quirrgicos (SISMED). Directiva R.M. 1753-2002-SA/DM. Noviembre 2002
21
CARE/MINSA
financiamiento. Segn la propuesta presentada por la CONAMUSA (liderada por el

MINSA y financiada por el FM), se planteaba que para el primer ao (2004) del
proyecto se incorporaran al TARGA a 7000 PVVS, y para el ao 2007, segn la
reprogramacin planteada en segunda fase, se esperaba llegar y mantener las 9000
PVVS. La participacin financiera del MINSA sera creciente, y se esperaba que a los
5 aos el programa se sostuviera ntegramente con recursos del Estado Peruano13.
El tratamiento antiviral para la infeccin por VIH ha evolucionado de forma importante

en los ltimos aos. Si bien la erradicacin viral es un objetivo no alcanzable con la
terapia antiretroviral actual, el control virolgico es posible a largo plazo con las
combinaciones actuales en la mayora de los pacientes. Esto ha producido una notoria
reduccin de la mortalidad relacionada a VIH/SIDA, aunque persisten retos y
obstculos importantes. Segn la Directora General de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), de los tres millones de personas que el ao 2007 pudieron acceder al
tratamiento de forma gratuita, tres cuartas partes pertenecen al frica subsahariana,
donde la epidemia es desproporcionadamente severa. Unos 6,7 millones de personas
en el mundo en desarrollo, todava no pueden recibir los medicamentos por razones
diversas, que van desde la insuficiencia de infraestructura de salud, hasta el
diagnstico tardo de la presencia del virus. Slo en el ao 2007, unos 2,5 millones de
personas se sumaron a las filas de los portadores del virus.
El sistema de suministro de ARV como componente crtico del acceso a

tratamientos TARGA
Un elemento fundamental para hacer viable la atencin de los pacientes con

VIH/SIDA, es el acceso regular a los medicamentos ARV. La disponibilidad de estos
frmacos en los establecimientos de salud para su entrega al paciente, depende de un
adecuado sistema de suministro, el cual requiere de una estructura y funcionamiento
apropiados, con actores responsables y el desarrollo de actividades, logro de
productos, manejo de un sistema de informacin, entre otros elementos.
La adecuada Seleccin de Medicamentos inicia el sistema de suministro de

medicamentos e insumos, por ello su eficacia asegura el valor teraputico de los
medicamentos, y contribuye a su buen uso. Los procesos de Estimacin de
Necesidades y Programacin, Adquisicin, Almacenamiento y Distribucin son etapas
que giran alrededor del grupo de medicamentos ya seleccionados y comprendidos en
una lista de medicamentos (Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales). Cada
etapa es interdependiente, y una inadecuada gestin del Almacenamiento y
Distribucin, puede llevar al fracaso a todo el ciclo previo de Seleccin Estimacin
Programacin y Adquisicin.14, 15
Los procesos y el sistema en su conjunto son objeto de actividades de control y

evaluacin. Igualmente, cada uno de estos procesos producen datos e informacin
que sirven para las etapas subsiguientes, y tambin de mecanismos de control. En
razn de ello se considera a la Gestin de Stock y al Sistema de Informacin como
procesos transversales en el sistema de suministro de medicamentos e insumos. 13
13
Midzuaray A, Cruzado R, Espinoza, R.- Informe Final: Evaluacin de la Gestin del Suministro de Medicamentos
Antiretrovirales.- Lima, Peru.- 2006
14
Management Sciences for Health. La Gestin del Suministro de Medicamentos. 2da. ed. Boston,USA- 2002
15
Ministerio de Salud - DIGEMID. Mdulo de Capacitacin: Procesos del Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos en el
Ministerio de Salud, dirigido a personal responsable de la gestin del suministro de medicamentos en las Direcciones de Salud y
Unidades Ejecutoras. Lima, 2005
22
CARE/MINSA
Cada uno de estos procesos involucra diversos actores, tcnicos y administrativos, en

los diferentes niveles del sistema de salud. As por ejemplo, tenemos al personal que
desarrolla labores esencialmente tcnicas como la elaboracin de petitorios, o los que
realizan tareas tcnico administrativas, como la adquisicin, el almacenamiento y la
distribucin, o el personal operativo a cargo del expendio y uso de medicamentos,
siendo todos estos actores igualmente importantes.12,13
Grfico N 1
PROCESO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
REGULACION
MONITOREO Y EVALUACIN
SELECCION
PROGRAMACION
ADQUISICION
ALMACENAMIENTO
DISTRIBUCION
USO
COORDINACION
INFORMACION Y FINANCIAMIENTO
RETROALIMENTACION
En trminos sanitarios y econmicos, una gestin deficiente del sistema de suministro

de medicamentos ARV tiene un costo muy alto para los pacientes y el pas: afecta el
logro de los resultados teraputicos esperados, incluyendo un mayor riesgo de
resistencia a los ARV por interrupciones del tratamiento debido a desabastecimiento, y
acarrear prdidas de valiosos recursos financieros. Por el contrario, un sistema de
suministro eficiente y oportuno de ARV, contribuye a la sostenibilidad de la atencin a
los pacientes. Por ello el suministro de medicamentos es un componente crtico para la
eficacia del programa TARGA.
La epidemia de VIH/SIDA en el Per se encuentra, empleando una denominacin del

Banco Mundial, concentrada. La prevalencia estimada de VIH en poblacin de
hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) es de 12%, convirtindose en la
principal poblacin afectada, y en gestantes es de 0.23%, que en muchos casos, son
infectadas por sus parejas, y provocan el riesgo de transmitir el VIH a sus hijos.
Se pueden mencionar caractersticas de la epidemia de VIH/SIDA en el Per:

La principal va de transmisin es sexual (96%), luego sigue la de madre a hijo
(3%) y va parenteral 1%.
El 80% casos notificados de SIDA son varones y el 20% son mujeres.
La mediana de la edad de casos de SIDA es 31 aos, por lo que es posible que el
50% de todos los casos se hayan infectado alrededor de los 20 aos de edad.
23
CARE/MINSA
El 71% de los casos de SIDA pertenecen a la ciudad de Lima y Callao, y el 29%

corresponde al resto del pas. Las ciudades ms afectadas se encuentran en la
regin de la Costa y la Selva, en la Sierra la prevalencia de VIH es ms baja.
El principal modo de transmisin es por la va sexual. Las relaciones sexuales no
protegidas son la ms importante forma de exposicin al VIH en el Per.
A continuacin se observa el acumulado de nmero de casos de VIH y SIDA en el

Per, desde el ao 1983 hasta el ao 2007.
Grfico
PERU, N 2
1983-2007
3500
3000
20610 casos de SIDA
30389 casos de VIH
2500 notificados al "31/12/2007"
2000
1500
1000
500
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
SIDA 1 2 3 18 100 255 324 407 480 746 715 845 1099 1446 1539 1388 1321 1166 1205 1160 1494 1524 1530 1009 574
VIH 1 1 4 46 130 123 194 205 328 589 731 900 1464 1322 1470 1516 1835 2871 2272 2904 2967 2883 3171 2243
Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA
Nmero de casos acumulados de VIH y SIDA , PERU 1983-2007. Basado en la vigilancia

epidemiolgica.- Direccin General de Epidemiologa
Tambin se pueden apreciar los esquemas de tratamiento y costos, destinados a

adultos, segn la norma tcnica TARGA.
Tabla N 1
Esquemas de Tratamiento Antirretroviral adulto NAIVE y RESCATE Norma
Tcnica TARGA Adulto 2004
N ANUAL VALOR VALOR
PRECIO
ESQUEM AS DE TRATAMIENTO ADULTOS DE
UNITARIO
TOTAL TOTAL
TABLETAS SOLES DOLARES
NAIVE A
ZIDOVUDINA 300MG + LAMIVUDINA 150MG TAB ( 2TAB/DIA) 730 1.49 1087.70 319.91
NEVIRAPINA 200MG TAB (2TAB/DIA) 730 0.67 489.10 143.85
VALOR TOTAL ANUAL DEL TRATAMIENTO 1576.80 463.76
NAIVE B
LAMIVUDINA 3TC 150mg TAB (2TAB/DIA) 730 0.6 438.00 128.82
ESTAVUDINA D4T 40m g TAB (2TAB/DIA) 730 0.317 231.41 68.06
NAIVE C
DIDANOSINA DDI 400mg TAB (1TAB/DIA) 365 7.128 2601.72 765.21
RESCATE 1
LOPINAVIR LPV + RITONAVIR RTV 133.3/33.3mg TAB (6TAB/DIA) 2190 6.93 15176.70 4463.74
DIDANOSINA DDI 400mg TAB (1TAB/DIA) 365 7.128 2601.72 765.21
RESCATE 2
LOPINAVIR LPV + RITONAVIR RTV 133.3/33.3mg TAB (6TAB/DIA) 2190 6.93 15176.70 4463.74
ESTAVUDINA D4T 40m g TAB (2TAB/DIA) 730 0.317 231.41 68.06
* Fuente: DIGEMID - Oficina de Acceso a Medicamentos
24
CARE/MINSA
Los establecimientos de salud autorizados a nivel nacional para el manejo de TARGA

son 70. En el rea de Lima y Callao son 21 establecimientos asistenciales, 3 ONGs y
un penal, y en provincias se ubican a los restantes. Si se realiza un recuento de los
pacientes tratados al 31 de marzo del 2008, se concluye en que son 9,784 en el
Ministerio de Salud, 3,836 en ESSALUD, y 213 en COPRECOS, haciendo un total de
13,833 pacientes tratados hasta el momento en el pas.16
EVALUACION DE LA GESTION DEL SISTEMA DE SUMINISTRO DE

MEDICAMENTOS ARV EN EL MINSA - 2006
A iniciativa de CARE Per, durante el perodo de mayo a julio de 2006, se llev a cabo
una consultora para evaluar el sistema de suministro de medicamentos ARV, como
componente del programa TARGA del Ministerio de Salud. Se analizaron los
diferentes procesos del sistema (seleccin, programacin, adquisicin,
almacenamiento, distribucin y uso), incluyendo los procesos complementarios
(informacin, gestin de stock, normatividad legal, recursos humanos, supervisin y
monitoreo). Asimismo, se consideraron los roles e interacciones de las diferentes
entidades que participan en el sistema de suministro.
El mencionado estudio arroj como principales hallazgos los siguientes11:
Proceso de Seleccin: tanto las guas o esquemas de tratamiento como el proceso

de revisin de estas directrices que estn incluidas en las normas tcnicas del
TARGA, presentaron algunas deficiencias que deben ser subsanadas. El nivel de
coordinacin de la Estrategia Sanitaria con la DIGEMID era limitado lo que se
traduce por una falta de correspondencia entre los esquemas de tratamiento y los
ARV incluidos en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales.
Programacin: En la primera programacin, el nmero calculado de PVVS que
requeran tratamiento y que podan ser captados en el programa TARGA fue
sobreestimado lo que condujo a una cantidad desmesurada de ARVs
programados, existencia de sobrestock y riesgo de vencimiento.
Adquisicin: hubo una subestimacin en los tiempos para la primera compra de la
OGA-MINSA; no se previ las impugnaciones y la escasez de la oferta de ARVs en
el mercado nacional.
Almacenamiento: El nivel de cumplimiento de la BPA (con los criterios del equipo
de consultora) alcanz un 82% en PROVIDA y un promedio de 61% en AEM de
las DISAs. En hospitales slo lleg a niveles de 41% a 50%. Las deficiencias
criticas estn relacionadas, principalmente, con la infraestructura (incluyendo
equipos de refrigeracin), los recursos humanos, el manejo de la documentacin y
la informacin y la falta de indicadores de gestin.
Distribucin: No se dispona de flujogramas, cronogramas ni manuales de
procedimientos para la distribucin de ARV a nivel de DISAs y establecimientos.
Disponibilidad restringida de vehculos para el traslado de medicamentos. Se
identific tambin que, la entrega de medicamentos a los distintos puntos de
abastecimiento se realizaba de manera parcial (fraccionada) e inoportuna. A veces
se entregaba ARV en cantidades mayores a las solicitadas. Existencia, en los
diferentes niveles, de sobrestock, substock, productos vencidos o con elevado
potencial de vencimiento de algunos ARV.
Uso: Se comprob elevado grado de cumplimiento de las normas tcnicas por
parte de los prescriptores exceptuando los esquemas de rescate. Result difcil la
evaluacin de la calidad de prescripcin en los pacientes con tratamientos
especiales o individualizados. En cuanto a la dispensacin, a pesar de que a juicio
16
Informacin proporcionada por la Estrategia Nacional en la Direccin General de Salud de las Personas MINSA
25
CARE/MINSA
de los coordinadores del TARGA no se reportaban errores significativos en la

entrega de medicamentos, se observ, en 3 hospitales y un instituto, la elaboracin
de chrtulas en condiciones inadecuadas.
Los niveles de adherencia de pacientes al tratamiento, en opinin de los

coordinadores del TARGA y por los resultados de dos grupos focales con PVVS,
seran elevados aunque se recogieron opiniones discrepantes.
Los principales nudos crticos identificados por diez coordinadores del TARGA a
nivel de establecimientos de Lima, Lambayeque y Loreto, fueron, adems del
desabastecimiento de ARV, los problemas relacionados a los RRHH e
infraestructura y la demora de los resultados de anlisis, especialmente el de carga
viral.
Informacin: se identificaron deficiencias en el sistema de informacin relacionado
al suministro de ARVs. Se observ, por ejemplo, el manejo de informacin parcial;
la falta de cumplimiento, a nivel de establecimientos, para remitir la informacin
requerida por el SISMED, entre otros problemas.
Gestin de stocks: en este proceso se detectaron las fallas probablemente ms
significativas del sistema de suministro de ARV: en el 100% de los puntos de
almacenamiento y dispensacin evaluados hubo agotamiento de existencias (de
por lo menos un ARV) en los ltimos seis meses. La valorizacin del sobrestock y
el stock en riesgo de vencimiento en algunos hospitales result muy preocupante.
Financiamiento: la falta de coordinacin de las entidades responsables de la
programacin y el financiamiento de ARVs con el SIS ha dado lugar a una
duplicidad de financiamiento para la poblacin de pacientes cubiertos por esta
ltima entidad.
Recursos humanos: fue identificado como uno de los principales nudos crticos por
los coordinadores del TARGA. En el caso de los farmacuticos, responsables de la
gestin del suministro de ARV, se observ falta de capacitacin, labor recargada
que limita su participacin en iniciativas como atencin farmacutica.
Supervisin y monitoreo: no han sido an establecidos, de modo regular, para los
diversos procesos del sistema de suministro de ARV.
Las recomendaciones relevantes del estudio se mencionan a continuacin:
Reforzar la comunicacin y coordinacin al interior de las instituciones

involucradas en el suministro de ARV, como entre ellas. Se destacan algunos
logros en ese sentido. Se recomienda tambin, elaborar un plan estratgico
para el desarrollo integral del sistema.
Establecer acciones articuladas de supervisin y monitoreo para los diferentes
componentes del sistema, incluyendo el uso de indicadores, representa una de
las medidas a adoptar.
Asignar la debida prioridad al sistema de informacin a fin de superar,
paulatinamente, las mltiples deficiencias encontradas
En relacin al financiamiento, se sugiere establecer una coordinacin
permanente entre la DGSP, la DIGEMID y el SIS para monitorear la asignacin
y ejecucin del financiamiento de ARV por esta ultima entidad.
Elaborar manuales de gestin de procesos del suministro, especialmente para
el almacenamiento, la gestin de stock y la distribucin, que incluya entre otros
aspectos, los flujogramas y cronogramas.
En relacin al proceso de seleccin se sugiere aplicar, en las nuevas revisiones
de los esquemas de tratamiento, la norma tcnica sobre guas de prctica
26
CARE/MINSA
clnica (RM 422-2005) que incluye el enfoque de Medicina Basada en

Evidencia. Se recomienda, por otro lado, fortalecer al comit de expertos y la
iniciativa del CETARGA (por oficializar), a fin de mejorar la calidad en el uso
de los tratamientos especiales o individualizados.
Se recomienda, finalmente, implementar con carcter prioritario, estrategias
eficaces para mejorar la gestin de stock, incluyendo la evaluacin con
indicadores, la mejora del sistema de informacin, la aplicacin de un plan de
redistribucin nacional de ARV, entre otras.
En ese contexto, es importante la iniciativa de CARE de solicitar un seguimiento

detallado del estado actual de la gestin del sistema de suministro de medicamentos
ARV en el MINSA, considerando la lnea basal del ao 2006, a fin de identificar los
avances a la fecha, problemas persistentes y nuevos, causas de los mismos, y
proponer recomendaciones que permitan corregir deficiencias y prevenir dificultades
futuras.
27
CARE/MINSA
III.- OBJETIVOS
Objetivo General
Evaluar la gestin de suministro de medicamentos antiretrovirales (ARV) que conduce

el Ministerio de Salud, considerando el diagnstico situacional realizado en el ao
2006.
Objetivos Especficos
a. Elaborar un diagnstico situacional de los procesos inherentes al sistema de

suministro (seleccin, programacin, adquisicin, almacenamiento, distribucin,
y uso) de medicamentos ARV en el Ministerio de Salud del Per, teniendo
como referentes los hallazgos de la evaluacin del ao 2006.
b. Evaluar los procesos de apoyo a la gestin del sistema de suministro (marco

legal, organizacin, recursos humanos, financiamiento, sistema de informacin,
supervisin y monitoreo, otros) de medicamentos ARV en el mbito del MINSA.
c. Evaluar el avance o retraso en cada uno de los procesos de la gestin de

suministro de medicamentos ARV, en base al diagnstico situacional realizado
en el ao 2006 (considerado como lnea basal)
d. Proponer recomendaciones para la mejora del sistema de suministro de

medicamentos ARV en el contexto de la iniciativa del TARGA
28
CARE/MINSA
IV.- METODOLOGIA
La evaluacin del sistema de suministro de ARV en el mbito del MINSA, se llev

a cabo durante el perodo Marzo - Junio del 2008. Se trata de un estudio
transversal y retrospectivo que permiti analizar los procesos que intervienen en el
sistema de suministro de ARV (seleccin, estimacin y programacin de
necesidades, adquisicin, almacenamiento, distribucin, uso final), en el nivel
central como en el operativo.
Se abordaron tambin los procesos de apoyo a la gestin del suministro

(informacin, financiamiento, supervisin y monitoreo), aplicando un enfoque
integral y sistmico. El diseo metodolgico de la consultora contempl el
establecimiento de las siguientes etapas y la eleccin de tcnicas para obtener la
informacin requerida:
Revisin documentaria (de fuente nacional y extranjera) y anlisis de la

normatividad legal vigente en la que se basa la estructura y funcionamiento de
diversos componentes del sistema de suministro y uso de medicamentos, con
nfasis en los ARV y el TARGA.
Revisin de bases de datos, principalmente del SISMED y la ESN PCITS VIH-
SIDA.
Elaboracin / aplicacin de instrumentos (Ver Anexo 01).
Entrevistas a funcionarios, profesionales y personas clave.
Trabajo de campo: diseo de la muestra de establecimientos de salud y poblacin
de pacientes. Aplicacin de instrumentos. Observacin directa.
Desarrollo de Grupos focales.
Procesamiento, anlisis de datos y elaboracin del diagnstico situacional.
Discusin y formulacin de recomendaciones / propuestas tcnicas para fortalecer
el sistema de suministro de ARV.
Revisin documentaria
Se revis, adems de la bibliografa tcnica sobre VIH / SIDA y TARGA, los archivos
de la Administracin CARE Per, ORE, SIS, OGEI, ESN PCITS VIH-SIDA, DIGEMID,
PROVIDA, Almacn Central del MINSA y la documentacin relevante a nivel de las
DISA, DIRESA y establecimientos de salud visitados.
Revisin de bases de datos y reportes sobre el SISMED y el TARGA
Se efectu una revisin de reportes seleccionados de los sistemas de informacin del

SISMED (base de datos), ORE, SIS y de la ESN PCITS VIH / SIDA (Targuita). Entre
los aspectos evaluados estn los consumos y stock de ARV, los esquemas de
tratamiento utilizados, el nmero de pacientes por establecimiento de salud, entre
otros.
Elaboracin y aplicacin de Instrumentos
Los instrumentos empleados para la evaluacin de los procesos del suministro de ARV
corresponden a instrumentos diseados por el equipo consultor mas los empleados en
el primer estudio encargado por CARE Per. Para la evaluacin de los almacenes se
aplic la tcnica de la observacin directa. Asimismo, parte de los resultados de la
29
CARE/MINSA
evaluacin del proceso de seleccin fueron recogidos aplicando criterios para la

evaluacin de guas de tratamiento de ONUSIDA17.
Entrevistas
Se entrevist a representantes de las diferentes instituciones que participan en los

procesos del sistema de suministro de ARV:
CARE Per: (Oficina de Administracin, Responsable de Medicamentos).

DIGEMID: (Direccin Ejecutiva de Acceso y Uso de Medicamentos).
DGSP: (ESN PCITS VIH-SIDA).
PROVIDA: (Gerente de Suministro).
OGA: (Responsable de Administracin y Logstica).
ORE: (Responsable de Medicamentos en VIH/SIDA)
OGEI: (Responsable de Informtica).
INS: (Responsable de las pruebas de monitoreo del TARGA).
SIS: (Responsable de Operaciones del SIS).
CONAMUSA: (Secretario Ejecutivo).
Se entrevist tambin a los coordinadores del TARGA y al equipo de profesionales

farmacuticos, en cada una de las DISA, DIRESA y establecimientos de salud
seleccionados en el presente estudio.
Para las entrevistas a funcionarios y/o representantes de las instituciones, se emple

guas semi-estructuradas que incluan aspectos relevantes sobre el sistema de
suministro de ARV.
Trabajo de campo
a) Muestra de DISA y de establecimientos de salud
De acuerdo al reporte de pacientes en TARGA de fines de Enero de 200618, se pudo

constatar que Lima Metropolitana concentraba algo ms del 90% del total de pacientes
tratados. Este resultado sirvi de base para que el equipo consultor decidiera que la
muestra a tomar era no probabilstica, porque se consider que Lima - al cubrir tan alto
porcentaje de la poblacin de pacientes, es suficientemente representativa para el
estudio. A marzo del 2008, Lima concentra el 76 % de pacientes con VIH/SIDA y las
Regiones de Lambayeque y Loreto aproximadamente el 6 %, lo que hace un total del
82 % (Ver anexo 02). Por ello fueron considerados dentro del presente estudio las
mismas DISAs y establecimientos de salud (Institutos, hospitales, ONGs) que se
tomaron en cuenta en el primer estudio encargado por CARE Per.
Se seleccionaron los siguientes puntos de evaluacin:
DIRECCIONES DE SALUD Y DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD

DISA Lima Ciudad
DISA Callao
DISA Lima Este
DISA Lima Norte
DISA Lima Sur
17
UNAIDS: Developing HIV/AIDS treatment guidelines, Geneva 1999.
18
Base Epi-Info, ESN PCITS VIH-SIDA, 30 enero 2006.
30
CARE/MINSA
DIRESA Lambayeque
DIRESA Loreto
Institutos
Instituto Especializado de Salud del Nio (DISA Lima Ciudad).
Hospitales
Hospitales Nacionales Arzobispo Loayza y Dos de Mayo (DISA Lima Ciudad)
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin (DISA Callao)
Hospital Nacional Hiplito Unanue (DISA Lima Este)
Hospital Nacional Cayetano Heredia (DISA Lima Norte)
Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora (DISA Lima Sur)
Hospital Regional Las Mercedes (DISA Lambayeque)
Hospital Regional de Loreto (DISA Loreto).
ONG
Hogar San Camilo (DISA Lima Ciudad).
b) Muestra de Historias Clnicas
Se tomaron como base los registros de pacientes en TARGA existentes en cada

establecimiento. Se seleccion, por muestreo sistemtico (uno de cada diez), las
historias clnicas de pacientes en tratamiento. Se evalu un total de 180 historias,
correspondientes aproximadamente al 10% del total de pacientes atendidos en los
diez establecimientos de salud mencionados. Fueron excluidas las historias clnicas
de pacientes fallecidos. En caso de no encontrarse una historia clnica se eligi la del
siguiente paciente, segn el orden del registro del TARGA.
Se detalla, a continuacin, el nmero de historias clnicas evaluadas por

establecimiento:
DISA Lima Ciudad : Hospital N. Dos de Mayo : 20

Hospital N. Arzobispo Loayza : 20
Instituto de Salud del Nio : 00
ONG Hogar San Camilo : 20
DISA Lima Este : Hospital N. Hiplito Unanue : 20
DISA Lima Sur : Hospital A. Mara Auxiliadora : 20
DISA Lima Norte : Hospital N. Cayetano Heredia : 20
DISA Callao : Hospital N. Daniel .A. Carrin : 20
DISA Lambayeque : Hospital R. Las Mercedes : 20
DISA Loreto : Hospital R. de Loreto : 20__
TOTAL : 180
Se debe mencionar que las historias clnicas y las fichas del TARGA, se encontraban,
en la mayora de establecimientos, en los archivos del Servicio de Infectologa, lo cual
facilit significativamente el trabajo.
Grupos Focales
Se efectuaron dos grupos focales con PVVS, a fin de complementar la informacin que
se obtuvo a travs de los instrumentos. Para la convocatoria se cont con el valioso
apoyo de coordinadores de PVVS a nivel de los hospitales, logrndose conformar dos
31
CARE/MINSA
grupos de nueve y trece participantes vinculados a seis diferentes establecimientos de

salud de Lima Metropolitana. La planificacin, conduccin y sistematizacin de los
grupos focales estuvo a cargo de una Psicloga especializada. La finalidad de esta
actividad fue explorar percepciones y actitudes de los pacientes acerca de los niveles
y determinantes de la adherencia a la terapia ARV.
Mtodo para el anlisis de procesos 19
Se realiza un anlisis de procesos en algunas etapas del ciclo de suministro de los

medicamentos, aplicando el enfoque proveedor - cliente, que estn relacionadas a la
provisin de los medicamentos ARV. Para ello se toman en cuenta las siguientes
variables:
Normas: Instrumentos de regulacin que controlan el proceso.
Ingreso (Insumos): Informaciones, documentos, requerimientos, datos

(electrnicos o impresos) o fuentes bibliogrficas.
Actor: Personas que intervienen en alguna actividad del proceso.
Producto (Resultados): Informacin o documento que se obtiene del proceso.
De este modo, se establece una relacin Insumo / Producto, obtenido en un contexto

regulado, a cargo de un conjunto de actores, permitiendo caracterizar y evaluar el
proceso.
19
Se emplea el enfoque metodolgico desarrollado por el Consorcio UPCH AIS, en su
estudio sobre suministro de medicamentos realizado para PARSALUD del Ministerio de Salud
(2006), y el estudio realizado por UNFPA de Evaluacin y mejoramiento del proceso de
programacin y adquisicin de insumos anticonceptivos del MINSA (2007).
32
CARE/MINSA
Grfico N 3
Metodologa para el anlisis de procesos y subprocesos
Normas y otros instrumentos de regulacin

que se emplean en el proceso Norma
Ingreso Producto
Proceso /
Subproceso Informacin,
Informaciones, documentos, documento, resultado
datos, recursos que necesita que se obtiene del
el proceso para obtener un proceso.
producto.
Institucin / persona
que intervienen en
Actor alguna actividad del
proceso.
33
CARE/MINSA
V.- RESULTADOS
Y
DISCUSIN
34
CARE/MINSA
5.1. ORGANIZACIN 20
5.1.1. METODOLOGIA
El anlisis de las organizaciones involucradas en el suministro de ARV en el pas, se

realiz mediante lo siguiente:
Identificacin y anlisis de documentos normativos relacionados
Conocimiento de roles y resultados / productos encomendados
Insercin en una lgica de participacin en los procesos relacionados a
suministro
Agrupamiento en roles principales e identificacin de interfases y relaciones
relacionadas al sistema de suministro
De este modo se agrupa a los actores involucrados de la manera siguiente:

Instancias rectoras, que establecen el marco normativo, conducen el sistema
de salud y en particular de suministros de medicamentos, y son responsables
del monitoreo y evaluacin (M&E) de los procesos relacionados. Se incluye en
este grupo a la CONAMUSA por las caractersticas de su organizacin y
desempeo.
Instituciones financieras, que proporcionan recursos estableciendo condiciones
o procedimientos, adems cautelan el cumplimiento de reglas para la ejecucin
de los fondos y la aplicacin de mecanismos de rendicin
Operadores logsticos (o instituciones que tienen un rol parecido), que facilitan
la gestin de los recursos, de modo que se consiga la disponibilidad de estos
en los servicios de salud
Prestadores, instancias que brindan servicios de salud a los pacientes.
5.1.2. ROLES E INTERACCIONES DE ACTORES E INSTITUCIONES
a) ROL RECTOR
Coordinadora Multisectorial en Salud (CONAMUSA)
Instancia de coordinacin nacional para sustentar y orientar el apoyo financiero del

Fondo Global en VIH SIDA y TB, constituida por representantes del Estado
peruano, la sociedad civil, y los ciudadanos afectados. En ese contexto monitoriza
el suministro de medicamentos ARV, mediante un comit, especialmente
designado. Participa en los procesos de adquisicin, que ejecuta CARE Per, a
travs de un representante en el comit de compras respectivo.
En su organizacin incluye un Comit de Medicamentos, con representantes de la

DIGEMID, ESN PCITS VIH-SIDA, OGPP, CARE, PROVIDA y la propia
CONAMUSA. Su objetivo es abordar los aspectos crticos de la gestin de
suministro de medicamentos del TARGA. Se incorporan tambin otros
representantes de la sociedad civil.
Direccin General de Salud de las Personas (DGSP)
20
Se emplean contenidos actualizados del estudio Evaluacin de la gestin del suministro de
antiretrovirales, realizada el 2006 por CARE
35
CARE/MINSA
A travs de la ESN PCITS VIH SIDA, es la instancia responsable del conducir la

aplicacin del TARGA, en particular los procesos de seleccin y programacin
(definicin de los criterios). Coordina con DIGEMID los procesos referidos al
suministro. Debe adems realizar el M&E del cumplimiento de las Normas
Tcnicas relacionadas al TARGA.
Tambin interacta con otras dependencias del MINSA, como la Oficina General
de Planificacin y Presupuesto (OGPP), el Instituto Nacional de Salud (INS), la
Direccin General de Epidemiologa (DGE), entre otras.
Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID)
Responsable de regular, conducir, articular, supervisar, monitorear y brindar

asistencia tcnica y evaluar el sistema de suministro de medicamentos, incluyendo
las donaciones. De acuerdo a la ltima modificacin del ROF del MINSA realizada
en Junio del 2008, tambin debe asumir la fase de programacin. DIGEMID en ese
contexto tiene responsabilidad sobre el establecimiento del marco tcnico
normativo, la conduccin y el M&E del sistema de suministro, desde la etapa de
seleccin hasta el uso de los medicamentos, es decir desde la definicin del
Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales21, hasta el monitoreo de la calidad
de uso y las RAM que ocurran.
Direccin General de Epidemiologa (DGE)
Responsable de proveer informacin relevante acerca de los indicadores

epidemiolgicos del VIH SIDA en el pas, para mejorar la eficacia de la
intervencin mediante el TARGA. La precisin en la estimacin de la poblacin de
PVVS y la tendencia en la enfermedad, son elementos muy tiles para diferentes
procesos, como la programacin de medicamentos ARV.
Instituto Nacional de Salud (INS)
Responsable de dirigir a la Red Nacional de Laboratorios que realizan el monitoreo

del TARGA. Coordina con la ESN PCITS VIH-SIDA, para garantizar la realizacin y
el reporte de resultados de las pruebas CD4 y Carga Viral. Emplea un sistema de
informacin que le permite gestionar el sistema de suministro de los insumos y
reactivos necesarios a su funcin.
Oficina General de Planificacin y Presupuesto (OGPP)
Responsable de conducir el proceso de planificacin de recursos y gestin

posterior del presupuesto ante el Ministerio de Economa y Finanzas, para
financiar las intervenciones de la ESN, incluyendo la adquisicin de medicamentos
ARV y otros recursos necesarios.
Oficina General de Estadstica e Informtica (OGEI)
Responsable de brindar el soporte informtico a las dems instancias rectoras.

Debe encargarse de modelar el sistema de informacin, y el desarrollo de los
aplicativos necesarios para procesar la informacin generada en el sistema de
salud. Actualmente, se cuenta con los aplicativos Targuita y SISMED, que no
tienen una interfase. Por otro lado, se esta implementando el software SMEII, para
21
La DIGEMID esta conduciendo el proceso de definicin del Petitorio Sectorial de Medicamentos
36
CARE/MINSA
gestionar la atencin de pacientes TARGA y el M&E de indicadores. Las

caractersticas de este software estn definidas por los usuarios de la ESN y otras
instancias del nivel central.
Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas de las Direcciones de Salud

o Direcciones Regionales de Salud (DESP)
La DESP es responsable de la conduccin de los procesos de prestacin de

servicios de salud en su mbito. Es una instancia moduladora del desempeo de
los prestadores, y en el caso particular de las ESN, se convierte en un demandante
de recursos (medicamentos) necesarios para brindar la atencin a los pacientes.
b) ROL FINANCIADOR
CARE
Receptor principal del financiamiento del Fondo Global, asume la responsabilidad

sobre la administracin de los recursos y adquisicin de ARV, financiados por esta
fuente. Tiene la tarea de planificar, ejecutar y monitorear el cumplimiento de los
contratos suscritos con los proveedores. El FG de Lucha contra la Tuberculosis, el
SIDA y la Malaria, tiene un rol esencial en la implementacin del TARGA.
Seguro Integral de Salud (SIS)
Provee, a los prestadores de la red MINSA, el financiamiento necesario para el

tratamiento con ARV a los nios, hasta los 17 aos y gestantes afiliados al SIS.
Estas poblaciones pertenecan a los anteriores planes de atencin A y C. La
modalidad de pago es no tarifada, la misma que cubre el costo variable
reconocido (medicamentos, insumos y procedimientos)
Ministerio de Economa y Finanzas (MEF)
Organismo del Estado que provee recursos, empleando para ello a la fuente
Tesoro Pblico. Tiene un rol clave en el proceso de financiamiento creciente de
TARGA, a cargo del pas, compromiso asumido incluso ante el FG, que debe ser
considerado.
c) ROL LOGISTICO
Servicio de medicinas PRO VIDA
Operador logstico contratado por CARE para que realice el suministro de ARV en
la red MINSA. Es responsable del almacenamiento y distribucin de ARV a los
puntos de abastecimiento definidos por el MINSA. Asimismo, brinda la asistencia
tcnica necesaria para otros aspectos tales como:
Trmite y obtencin de registros sanitarios para medicamentos que adquiere
CARE
Desaduanaje de medicamentos
Monitoreo de la recepcin de los ARV en los establecimientos de salud
Otros.
37
CARE/MINSA
Oficina General de Administracin Oficina de Recursos Estratgicos (OGA

ORE)
La ORE fue creada a partir del Programa de Administracin de Acuerdos de

Gestin (PAAG), ex Unidad Ejecutora del MINSA que conduca las adquisiciones
de medicamentos para las ESN. Hasta hace poco era responsable formal de la
programacin de recursos para las ESN y el monitoreo posterior de la provisin a
la red de servicios. Actualmente esta en proceso de desactivacin.
Oficina General de Administracin Oficinas de Logstica y Economa
Instancias encargadas de realizar la compra de los medicamentos, financiada por

el Tesoro Pblico. Es responsable adems de brindar asistencia tcnica sobre los
aspectos logsticos.
Por otro lado, tambin realiza los procesos de contrato, pago y monitoreo del
cumplimiento de las obligaciones adquiridas por los proveedores con el MINSA y el
sector salud pblico.
Direcciones Ejecutivas de Medicamentos de las Direcciones de Salud o

Direcciones Regionales de Salud (DIREMID o DEMID)
Estas instancias son responsables de conducir, gerenciar, monitorear y evaluar el

funcionamiento del SISMED y de los productos farmacuticos provenientes de
donaciones. Debe coordinar con la DESP para mejorar la eficacia del sistema de
suministro en la red de servicios de su mbito.
d) ROL PRESTADOR
Establecimientos de salud calificados para brindar TARGA
Sedes prestadoras seleccionadas y calificadas para brindar TARGA, de los

siguientes niveles:
Institutos Especializados
Hospitales Nacionales
Hospitales Regionales
Otros Hospitales y servicios de salud del MINSA
Algunos servicios de salud de las FF. AA. y FF. PP.
Algunos Organismos No Gubernamentales
Estos establecimientos tienen un equipo multidisciplinario, conformado por

mdicos, enfermeras, psiclogo, farmacutico, que se ha ido enriqueciendo por el
aporte de diferentes profesiones y especialidades, es habitualmente liderado por
un mdico infectologo. El desempeo de este equipo esta inmerso en la realidad
del sistema de salud actual, referida a limitadas competencias, recarga de trabajo
por cumplir con otras actividades, cultura organizacional poco integradora.
El esquema presentado intenta mostrar las relaciones que ocurren entre el servicio
de salud y las instancias rectoras, financiadores y los proveedores de bienes y
servicios. Se aprecia que el MINSA tiene un doble rol (rector y financiador) e
incluso asume tareas de operacin logstica, lo que hace ms complejo su
desempeo.
38
CARE/MINSA
Por otro lado, los prestadores tienen una serie de relaciones con instancias
reguladoras, financiadoras y proveedoras, que hace que su gestin, tenga
limitaciones por las mltiples interfases que debe mantener. Es decir, actualmente
un establecimiento de salud debe relacionarse con varios actores, que tienen roles
diferentes e incluso redundantes, lo cual hace mas compleja su labor cotidiana de
atencin de la salud.
Grfico N 4
RELACION DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD CON LAS DEMAS
INSTANCIAS
Administracin y flujo de recursos provenientes del Fondo Global
La CONAMUSA tiene un rol importante al ser un espacio de interaccin entre los

ciudadanos (afectados y/o organizaciones) y representantes del Estado, debiendo
reflejarse ello en la toma de decisiones, y en la propia orientacin de las
intervenciones financiadas por el Fondo Global.
CARE Per, al ser el Receptor Principal del FG (2, 5 y 6 Ronda) es responsable de

la gerencia de los recursos financieros del Fondo Global, su buen empleo y el logro de
las metas comprometidas, en concordancia a las prioridades establecidas.
39
CARE/MINSA
Para ello se ha organizado el flujo de recursos a travs de sub receptores (SR), que
ejecutan proyectos especficos, y en lo referido a gestin de ARV, mediante el
concurso de proveedores y el apoyo como Operador Logstico de Pro Vida.
Grfico N 5
ORGANIZACIN Y FLUJO DE RECURSOS
FONDO GLOBAL
FONDO GLOBAL
Asigna
Recursos
CONAMUSA M&E
CARE Per
(Receptor
principal)
Operador
Sub
Proveedores logstico
Receptores
(Pro Vida)
Ministerio de
Salud
(DISA, DIRESA,
Institutos,
Hospitales), otros
5.1.3 ORGANIZACIN DE LA PROVISION DE MEDICAMENTOS
CARE PERU
En ese contexto, CARE Per puede recibir requerimientos (demanda de recursos) del
MINSA. Aplica los procedimientos establecidos para la seleccin de proveedores y
emite una orden de internamiento y/o distribucin de medicamentos a Pro Vida, quien
recibe en sus almacenes estos bienes, los custodia y posteriormente distribuye a la
red de servicios MINSA, actividades que realiza a demanda de CARE Per. La entrega
40
CARE/MINSA
puede ser al Almacn Especializado de Medicamentos (AEM) la DISA / DIRESA o

tambin directamente al centro hospitalario respectivo.
Se han observado en este flujo de provisin la existencia de compartimientos estanco,

en el manejo de la informacin, pues se conocen testimonios de medicamentos
internados en el AEM de la DIRESA por varias semanas22, que eran requeridos por los
Hospitales con urgencia.
Grfico N 6
ORGANIZACIN Y FLUJO DE LA PROVISION DE MEDICAMENTOS
CARE PERU
Requerimiento
MINSA
CARE
Compra bienes Contrata servicios
Operador
Proveedor de Entrega
Logstico (Pro
medicamentos medicamentos
Vida)
Distribuye medicamentos
Direccin de
Salud
Distrib
uye
Instituto /
Hospital / Bienes
Otro Servicios
22
Se pudo apreciar un incidente relacionado en la DIRESA Loreto en uno de los viajes realizados en el
marco de la consultora.
41
CARE/MINSA
MINISTERIO DE SALUD
Esta institucin, a travs de su AEM Central que dirige la OGA, realiza el internamiento
de los bienes adquiridos, los almacena y posteriormente distribuye. Para esta ultima
accin requiere contar con el apoyo de empresas de transporte, cuyo contrato a veces
toma tiempo en realizarlo, afectando la oportunidad de entrega a los AEM de la DISA /
DIRESA y a los prestadores de salud.
Tambin es posible que, mediante las Licitaciones de compra que realiza, se encargue
a las propias empresas ganadoras de la buena pro de algn medicamento, la
distribucin a las Unidades Ejecutoras que requieren los ARV.
Grfico N 7
ORGANIZACIN Y FLUJO DE LA PROVISION DE MEDICAMENTOS
MINSA
MINSA
DGSP
DIGEMID
OGE
OGPP
OGEI
Oficina General de
Administracin
Compra bienes Contrata servicios
Proveedor de Entrega
Transportista
medicamentos medicamentos
Distribucin
Distribucin
Direccin de
Salud
Distrib
uye
Instituto /
Bienes
Hospital /
Otro Servicios
42
CARE/MINSA
5.1.4. RESTRICCIONES RELACIONADAS A LA ORGANIZACIN Y A PROCESOS:
A continuacin se presentan las principales restricciones identificadas:
o Interfase ORE DIGEMID: Procesos de programacin anteriores con demoras y

reprocesos. Se acaba de encargar a DIGEMID la programacin, mediante la
modificacin del ROF del MINSA, en el marco del proceso de desactivacin de la
ORE. Ante ello se han reunido los equipos tcnicos de DIGEMID, ESN ITS VIH
SIDA, OGA, CARE para modificar el flujo de los procesos relacionados a
requerimiento y distribucin de medicamentos. Esta es una decisin operativa, en
tanto se definan los roles en el nuevo marco normativo.
o MINSA DIRESA / DISA servicios de salud: La relacin entre las instancias
rectoras nacionales y regionales y los prestadores de servicios de salud tiene poca
fluidez, afectando la provisin de recursos (teraputicos). Se mantiene un nivel
importante de decisiones centralizadas, relacionadas a aspectos operativos,
influyendo en la limitacin de las capacidades tcnicas a nivel local para asumir su
rol.
o MINSA Proveedor / Operador Logstico DIRESA / DISA - servicios de salud:
Existen procesos desalineados y flujos de provisin mixtos (a cargo de
proveedores, operador logstico privado, logstica MINSA) que hacen compleja la
gestin del canal logstico.
o MINSA Organismos financiadores servicios de salud: El financiamiento de las
prestaciones relacionadas a TARGA es parcial, principalmente el destinado a
poblacin peditrica a cargo del SIS, como se apreciar en el capitulo de
financiamiento, y las necesarias para el manejo de las RAMs. Esto afecta el
acceso a los servicios de salud y la gestin del prestador.
o MINSA Red de servicios Organizaciones de afectados Ciudadana: Los roles
de estos actores, en particular los relacionados a los ciudadanos son difusos, a
pesar de la presencia de la CONAMUSA. La vigilancia ciudadana aun es un
concepto poco desarrollado.
Estas restricciones se acentan en la medida que la mayor parte de las

organizaciones no se integran a manera de un sistema articulado. A ello se aade la
todava limitada cultura de uso de informacin para la toma de decisiones, a pesar del
esfuerzo realizado en el recojo y registro de informacin para generar las bases de
datos Targuita y SISMED, que carecen de una interfase para su empleo sinrgico.
Una oportunidad en este contexto es la existencia del Plan Estratgico Multisectorial

2007 - 2011 para la Prevencin y Control de las ITS Y VIH / SIDA en el Per, que
convoca el esfuerzo de instituciones pblicas y privadas, nacionales e internacionales
para luchar contra el flagelo del VIH SIDA.
43
CARE/MINSA
5.1.5. CONCLUSIONES
La organizacin de las instituciones no se encuentra plenamente alineada y

concatenada para el logro de los resultados sanitarios y el cumplimiento de
estndares que aseguren una atencin de calidad al ciudadano afectado con VIH -
SIDA.
La coordinacin / articulacin de las instituciones participantes en el proceso de

suministro estn definidas por las normas que regulan los procesos de atencin a
PVVS, las reglas del financiador, el flujo de recursos, y la demanda de los
servicios.
La falta de estndares para brindar las prestaciones con calidad predecible, y la

diversidad en la organizacin y gestin de los establecimientos de salud para
desarrollar la ESN VIH SIDA, afectan el desempeo del sistema de salud.
El sistema de informacin aun carece de interfases, desaprovechndose posibles

sinergias entre las aplicaciones relacionadas, actualmente en uso, por diferentes
instancias y actores. Desde esa perspectiva el sistema de informacin se
encuentra en vas de consolidacin, debiendo integrarse en el corto plazo, por la
necesidad de atencin a una demanda individualizada por paciente.
El sistema de suministro de ARV tiene varios actores, incluyendo algunos privados,

que contribuyen a la operacin del mismo. Esta presencia, sumada a los roles
diversos que ejerce el MINSA, algunos de ellos en proceso de definicin, ante la
extincin de la ORE, hace algo ms compleja la gestin logstica.
No existe una institucin que integre las competencias centrales de la operacin

logstica, es decir una instancia que asuma los roles de programacin (asistencia
tcnica), compra, distribucin, que pueda reducir los riesgos de perdida de acceso
a ARV a la poblacin beneficiaria.
Actualmente se dispone del Plan Estratgico Multisectorial 2007 2011, til para
organizar la respuesta social antes el VIH SIDA, y articular a sus diferentes
actores. El mismo viene emplendose como un instrumento de negociacin y
gestin.
Se aprecia desarticulacin y falta de comunicacin entre los diversos actores,

desde el nivel local, regional y las instancias nacionales, incluyendo a las
instituciones privadas que colaboran en el proceso. Esto se agudiza por la limitada
disponibilidad de informacin, desde las instancias rectoras para la toma de
decisiones operativas.
Se observa que instancias del MINSA, del Nivel Central que deben ejercer rectora,
ejecutan acciones operativas, sobrecargando su trabajo, y limitando el desarrollo
de capacidades a nivel local y regional.
44
CARE/MINSA
5.1.6. RECOMENDACIONES
Los resultados sanitarios priorizados por el Estado peruano, deben constituir la

base para el planeamiento estratgico y conduccin de las organizaciones, que
participan en el proceso de suministro de medicamentos.
Las organizaciones participantes en el proceso de suministro, tienen un rol

institucional identificado (rector, financiador, operador logstico, prestador de
servicios de salud). Sin embargo, no se cuenta con un modelo sistmico definido e
instrumentos de gestin, que permitan su operacin sinrgica.
Es necesario que el sector salud disee y organice un Operador logstico que

asuma las competencias centrales de gestin logstica, en programacin
(asistencia tcnica), compra, distribucin. Esta institucin debe ser sinrgica a Per
Compra23, y requiere contar con autonoma tcnica y administrativa.
Los esfuerzos de los sectores privados (no lucrativos) deben articularse

complementariamente a los realizados por las instituciones estatales, de modo que
contribuyan aun ms a la gestin logstica de los establecimientos de salud.
23
Institucin rectora en los procesos de compra a cargo del Estado peruano
45
CARE/MINSA
5.2. SELECCION
La gestin del suministro de medicamentos en cualquier sistema de salud tiene como

componente fundamental la adecuada Seleccin de Medicamentos, y es el eje sobre
el cual se desarrollarn los procesos siguientes. Una seleccin apropiada contribuye al
logro del objetivo teraputico y a la racionalidad y eficiencia en el gasto farmacutico24.
De acuerdo con la OMS, la seleccin de medicamentos es un proceso continuo,

multidisciplinario y participativo que debe desarrollarse, basado en la eficacia,
seguridad, calidad y costo de los medicamentos a fin de asegurar el uso racional de
los mismos. La seleccin es necesaria para asegurar el acceso de los pacientes al
medicamento en condiciones adecuadas de calidad y seguridad, y para implementar
una estrategia de uso adecuado de los medicamentos25. Frente a ello existe una oferta
abierta en el mercado farmacutico, pues en el Per existan 2,981 principios activos y
18,116 medicamentos registrados a junio del 2008 en presentaciones comerciales
diferentes. La actual lista nacional de medicamentos esenciales, expresada como,
Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (aprobada el ao 2005), posee 365
principios activos en 578 presentaciones farmacuticas.
En lugares en donde ha habido acceso a tratamiento ARV, a partir de 1996, el uso de

la llamada terapia antirretroviral de gran efectividad (TARGA) ha tenido un impacto en
la evolucin de la enfermedad por VIH. Con esta terapia, lo que antes era una
enfermedad uniformemente fatal se transform en un padecimiento crnico estable26.
Sin embargo, observamos que el elevado costo de los medicamentos ARV constituye
un problema, para el sistema de salud y los pacientes, limitando el acceso a los
tratamientos farmacolgicos. Asimismo, el alto nivel de adherencia requerido en los
pacientes y los efectos txicos del medicamento a corto y largo plazo, hacen ms
complejo el problema. Por otro lado, los laboratorios farmacuticos, con su fuerte
componente de promocin para la adopcin de nuevos frmacos, que no siempre son
las opciones ms eficaces o seguras para el tratamiento, alientan nuevos
requerimientos sin evidencia necesaria.
Es importante que la seleccin de medicamentos ARV se base en los lineamientos,

criterios y recomendaciones estndares proporcionados por la OMS, debidamente
adaptados al pas. Asimismo, es necesario que la elaboracin y actualizacin de las
recomendaciones y protocolos de tratamiento se desarrollen con una metodologa
sistemtica, buscando la participacin de equipos tcnicos multidisciplinarios
calificados del pas, y organismos internacionales como OMS, Management Sciences
for Health MSH, ONUSIDA, entre otros, que orientan la revisin de las guas de
prctica clnica y la seleccin de los ARV para las listas nacionales de medicamentos
esenciales, utilizando tambin criterios farmacoteraputicos de conveniencia para el
paciente. En este grupo de pacientes es importante lograr la mxima adherencia al
tratamiento.
Por otro lado, desde la perspectiva logstica es recomendable el menor nmero posible
de productos, eliminando la duplicidad innecesaria de frmacos y productos que
requieran condiciones especiales de almacenamiento y distribucin. Sin embargo, es
necesario considerar las nuevas formas farmacuticas y presentaciones que
conduzcan a un mejor cumplimiento de la farmacoterapia en el paciente.
24
Procesos del sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos en el MINSA. Modulo de
capacitacin. 2005
25
Ordovas J. Farmacia Hospitalaria.
26
OMS. Revista de Investigacin Clnica. 2004; Vol. 56(2):222-231
46
CARE/MINSA
5.2.1. Caractersticas del proceso de seleccin
Grfico conceptual
Norma Tcnica para el Tratamiento

OMS: Programa VIH/SIDA - Antirretroviral de Gran Actividad TARGA en
Recomendaciones para un abordaje de Salud adultos infectados con el VIH R.M. N311-
pblica: Terapia Antiretroviral para Infeccin 2005/MINSA
por VIH en adultos y adolescente. (Revisin Directiva No.020- 2003-MINSA/DGSP-
2006) DEAIS-V.01: Sistema de Atencin para el
Guas de Tratamiento de pases: Brasil, Chile, Tratamiento Antirretroviral en los Nios
Colombia, Mxico, EE.UU., Cuba. Norma Infectados por el VIH
Guas o recomendaciones de Organismos Norma Tcnica para el Tratamiento
Internacionales Antiretrovial de Gran Actividad TARGA en
Nios infestados con VIH R.M. N
Ingreso Producto
*Medicamentos ARV registrados

Seleccin
en el Per
*Perfil epidemiolgico del VIH
en el Per: Estadios de la
enfermedad por pacientes
* DGSP: Estrategia Nacional PROCETS
*Protocolos emitidos por la OMS
* DG Epidemiologa
y otras entidades internacionales
Actor * DIGEMID
*Evidencia cientfica sobre
* Comit de Expertos R.M. Ns: 1232 y1233-2003
eficacia y seguridad de los
SA/DM
medicamentos
* DIRESA y DISA
*Investigacin sobre costos y
* Hospitales que desarrollan la Estrategia para VIH
disponibilidad de los
5.2.2. Metodologa
Para la evaluacin del proceso de seleccin se entrevist a los profesionales

responsables de la Estrategia Sanitaria Nacional (ESN) respectiva, as como a los
integrantes del Comit de Expertos para Atencin Integral del Nio y el Adulto
infectado con VIH/SIDA del nivel central. En las Direcciones de Salud se entrevisto al
Coordinador de la Estrategia y en los hospitales al responsable de la Estrategia en el
establecimiento de salud. Se utiliz un instrumento de chequeo, basado en el
cumplimiento de requerimientos para la ejecucin de una apropiada seleccin de
medicamentos. Por otro lado, se revisaron y analizaron las recomendaciones y la
ltima gua emitida por la OMS en el Programa de VIH/SIDA (Revisin 2006), tambin
se revisaron las guas clnicas actualizadas de pases como Brasil, Colombia, Chile,
EE. UU., entre otros. Para el anlisis de los esquemas de tratamiento utilizados, se ha
empleado la data obtenida de hospitales, institutos, ONG y todos los establecimientos
de salud del MINSA que proporcionan TARGA. .
47
CARE/MINSA
5.2.3. Resultados
d) Anlisis de la Normatividad para la Seleccin
Los funcionarios de la ESN e integrantes del Comit de Expertos entrevistados no

presentaron normas, manuales o procedimientos especficos que sirvieran de gua
para el proceso de seleccin de medicamentos e insumos para el tratamiento ARV.
Las normas tcnicas utilizadas (Tabla N 2) proporcionan bases o en algunos casos
recomendaciones para la elaboracin de las Normas Tcnicas para el Tratamiento
Antirretroviral de Gran Actividad- TARGA y para las que se relacionan a la Atencin
Integral del paciente con VIH/SIDA.
Tabla N 2
NORMATIVIDAD VIGENTE APLICABLE AL PROCESO DE SELECCIN DE ARV
(2008)
Norma Nombre Fecha

Directiva de la DGSP N Pautas de Tratamiento en nios 20.06.03
020-2003
R.M. N 1753-2002 / Norma del Sistema Integrado de Suministro 05 11 02 /
MINSA y su Modificatoria de Medicamentos e Insumos Mdico 19 05 05
R.M. N 367-2005/MINSA Quirrgicos - SISMED
R.M. N 645-2006 /MINSA Adquisicin de medicamentos fuera del .20 07.06
Petitorio Nacional de Medicamentos
Esenciales MINSA
Norma T. N 023-2004 Pautas para manejo de RAM por ARV 03.11.04
Norma T. N 004- Norma Tcnica para el Tratamiento 25.04.05

MINSA/DGSP- V.02 Antiretroviral de Gran Actividad - TARGA en
R.M. N 311-2005 adultos infectados por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana
R.M. N 411-2005 Aprobacin del nuevo Petitorio Nacional de 31.05.05
Medicamentos. Esenciales
R.M. N 422-2005 Norma tcnica para la elaboracin de Guas 01.06.05
de Prctica Clnica
R.M. N 826-2005/MINSA Norma para la Elaboracin de Documentos 24.10.05
Normativos del Ministerio de Salud *
R.M. N 463-2007/MINSA Documento Tcnico: Plan Nacional de 05.06.07
Prevencin y Control de la Transmisin
Vertical (Madre-Nio) del VIH
D. S. N 005-2007/SA Plan Estratgico Multisectorial 2007-2011 02.05.07
para la prevencin y control de las ITS y
VIH/SIDA en el Per
N.T.S. N 064-2008- Norma Tcnica de Salud para la Profilaxia 20.05.08
MINSA/DGSP- V. 01 de la Transmisin Madre- Nio del VIH y
R.M. N 335-2008/MINSA Sfilis congnita
* Modificada en Julio 2008
Si se compara esta tabla al procedente de la Evaluacin de la Gestin de Suministro

de Medicamentos Antirretrovirales realizada el ao 2006, se observa que las normas
en estos 2 aos no se han modificado, a excepcin de dos Normas Tcnicas que se
derogaron: la N 124-2004 que normaba el inicio de TARGA en adultos y que fuera
reemplazada por la N.T. N 004 (R.M.N311-2005), y ltimamente la N.T. N 024-2005
48
CARE/MINSA
(R.M. N 084-2005-MINSA) que normaba la prevencin de la transmisin vertical del

VIH, recogida en la N.T. N 064-2008 (R.M. N 335-2008/MINSA) recin aprobada. Por
otro lado, la norma para adquisicin de medicamentos fuera de Petitorio R.M. N 611-
2004/MINSA, fue reemplazada por la R. M. N 645-2006/MINSA, la cual incluye a los
medicamentos de uso en los diversos protocolos de las Estrategias nacionales.
En forma similar a lo mencionado el 2006 en la Evaluacin de la Gestin de

Suministro de Medicamentos Antiretrovirales, la atencin a pacientes peditricos
viene siendo ejecutada con la Directiva de DGSP N 020-2003, que data de junio del
2003, y que en el 2006 se encontraba en revisin. Hasta el momento no ha logrado
constituirse en una nueva norma oficial. La N.T. N 311-2005, para el Tratamiento
Antiretroviral en adultos infectados por el VIH, aprobada en abril del 2005 tampoco ha
logrado ser actualizada, pues se encontrara en revisin. Como se observa, las
normas tcnicas para el Tratamiento en Nios, y la de Tratamiento a Adultos, no han
sido actualizadas. Si se revisan los informes emitidos por la Evaluacin de Gestin de
Suministro de medicamentos ARV del 2006 y por la Asistencia Tcnica para Fortalecer
el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos para los Programas TARGA y
DOTS-Plus en el Per, se destaca similar problemtica, situacin que se mantiene a la
fecha.
Por otro lado, est el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (2005) que hasta
el momento no ha sido actualizado, por lo que parte de los medicamentos de uso en
los protocolos oficiales, no se encuentran en el mismo, debiendo ser autorizados
mediante la R.M. N 645-2006/MINSA para su adquisicin y uso. Existe actualmente
un nmero de medicamentos utilizados y adquiridos sin autorizacin oficial alguna.
(Tabla N 3). Los funcionarios de la DIGEMID responsables de la elaboracin y
actualizacin del nuevo Petitorio Nacional, informaron que el actual, a diferencia de los
anteriores, ser un Petitorio nico Nacional, es decir incluir a EsSalud y las Fuerzas
Armadas, y viene siendo elaborado desde el ao 2005. El retraso se debe a las
coordinaciones intersectoriales con el Ministerio del Trabajo, Ministerio de Defensa y
Ministerio del Interior, y a la dificultad en lograr acuerdos que han tomado mayor
tiempo de lo estipulado, en la actualidad se encontrara en su fase final.
Es importante resaltar la elaboracin de dos Documentos Tcnicos: Plan Nacional de

Prevencin y Control de la Transmisin Vertical del VIH, y el Plan Estratgico
Multisectorial 2007-2011 para la prevencin y control de las ITS y VIH/SIDA en el
Per, ambos aprobados el 2007. Estos comprometen la participacin de mltiples
organismos del Estado, la academia, gremios profesionales y la sociedad organizada,
lo que muestra el nivel de conciencia sobre el elevado riesgo a que est expuesta la
poblacin peruana, y la integracin de fuerzas de sectores diferentes para una lucha
comn frente a esta enfermedad.
Finalmente, se deben mencionar dos normas elaboradas en el ao 2005, que

constituyen documentos base para la elaboracin de normas tcnicas, una de
protocolos y guas clnicas y, la otra, de documentos normativos para el Ministerio de
Salud. Estos instrumentos han contribuido a estandarizar los documentos normativos
del rgano rector.
e) Anlisis del proceso de Seleccin

La Estrategia Sanitaria ha constituido comits tcnicos denominados Comits de
Expertos, uno de ellos dirigido a la Atencin Integral del Adulto y el otro a la Atencin
Integral del Nio Infectado con VIH/SIDA, conformados en diciembre del 2003
49
CARE/MINSA
mediante R.M. N 1233-2003 SA/DM y R.M. N 1232-2003-SA/DM, respectivamente.

El Comit para pacientes adultos, en la actualidad est integrado por 13 miembros,
profesionales especialistas procedentes de diversos establecimientos de salud, con
experiencia en el tratamiento de VIH/SIDA, seleccionados por la ESN, que realizan
funciones de Comit consultor o asesor. Una de estas funciones constituye la
elaboracin, revisin y actualizacin de las Normas tcnicas.
Es importante resaltar, como en el abordaje de esta enfermedad, ms que en algn

otro problema de salud, el equipo de salud se ha integrado en un trabajo conjunto,
cumpliendo diversas responsabilidades alrededor del paciente, con buenos resultados.
Sin embargo, en la elaboracin o revisin de la Gua Clnica, no se cuenta con un
equipo multidisciplinario de profesionales de salud, que puede darle fortalezas a la
norma, de acuerdo a sus especialidades. Siendo el Ministerio de Salud el organismo
rector en salud, debera buscar consensuar esta norma tcnica con EsSalud y los
estamentos de salud de las Fuerzas Armadas. Una norma nica para el pas
contribuira a estandarizar los tratamientos, disminuir la gran variedad de esquemas
usados ahora, y generara un ahorro de recursos, al facilitar economas de escala, lo
que favorece la consecucin de mejores precios.
Segn informan la ESN y el Comit de Expertos, para la seleccin, se toma en cuenta

la reglamentacin mencionada en la Tabla N 2, en especial las normas sobre:
1. la elaboracin de Guas de Prctica clnica (R.M. N826-2005/MINSA), y
2. la elaboracin de documentos normativos (R.M. N 422-2005/MINSA) para la
correcta elaboracin de la norma tcnica en su parte organizativa.
En relacin al trabajo tcnico de la seleccin, sta se basa en la revisin de las

recomendaciones y guas emitidas por la OMS, organismos internacionales
relacionados al tema, guas clnicas procedentes de diversos pases que son
referentes en VIH/SIDA, y revisiones de estudios clnicos publicados (no se especifico
fuentes). La medicina basada en evidencia se ha constituido en uno de los sustentos
ms importantes para todo proceso de seleccin de medicamentos, por lo tanto es
importante que los responsables de la elaboracin de la Gua clnica detallen la
metodologa seguida y sustenten las decisiones tomadas en documentos que puedan
ser revisados por cualquier profesional, no solamente por el derecho a acceder a
informacin, sino por la transparencia que requiere el proceso.
Se ha documentado e incorporado una Declaracin Jurada de Conflicto de Inters por

cada uno de los integrantes del Comit que participa en las revisiones de las normas y
en la aprobacin de esquemas especiales a nivel nacional. Esta es una prctica tica
necesaria.
La norma tcnica ha definido claramente los aspectos clnicos y las condiciones en las
que debera administrarse el TARGA a un paciente. Sin embargo, le falta claridad en
las opciones que debe seleccionar el prescriptor cuando se presentan problemas con
el paciente o no hay respuesta (reacciones adversas, falla teraputica u otros), y no
listar simplemente los medicamentos que podran ser utilizados como alternativas, sin
mayor explicacin de las caractersticas de cada uno de ellos. Es importante analizar
las caractersticas farmacocinticas, seguridad y eficacia comparativa de los
medicamentos, dentro del mismo grupo farmacolgico, as como las precauciones de
uso, las contraindicaciones, e interacciones de significancia clnica que pueden
producirse al combinarlas, as como la potencial resistencia, para poder definir con
mas elementos de juicio lo ms conveniente para el paciente.
50
CARE/MINSA
Por otro lado, la OMS sostiene que debe tenerse en cuenta aspectos importantes al
seleccionar los regmenes ARV, a nivel individual y de programa. Menciona entre ellos:
potencia, efectos secundarios, necesidad de monitorizacin mediante pruebas de
laboratorio, posibilidad de mantener futuras opciones teraputicas, observancia del
tratamiento, enfermedades concomitantes (por ejemplo, coinfecciones, alteraciones
metablicas), embarazo o la posibilidad de embarazo, polifarmacia (es decir, las
posibles interacciones farmacolgicas). La posibilidad de infeccin por cepas de virus
con sensibilidad reducida a uno o varios ARV, incluidas las que resultan de una
exposicin anterior a ARV administrados con fines profilcticos o teraputicos as
como la disponibilidad y el costo de ellos, son tambin considerados.
La norma identifica algunas prcticas clnicas incorrectas, as como combinaciones de

frmacos no recomendables, sin embargo sera til integrar los aspectos ms
relevantes sobre los medicamentos, reacciones adversas y toxicidad, y su manejo.
Finalmente, es usual que al concluir un proceso de seleccin se presente un informe
detallado de los procedimientos que se siguieron, los criterios tomados para la
evaluacin de los medicamentos, y la evidencia cientfica utilizada. Este importante
documento, es una constancia de la rigurosidad empleada en la seleccin, de la
metodologa para la bsqueda de evidencia, as como de la transparencia y
rigurosidad con que se actu, y en caso de una Gua clnica permite la sustentacin
tcnica de los cambios realizados y su mejor entendimiento.27
Otra de las funciones del Comit de Expertos y la ESN de repercusin para el pas, es
la aprobacin de nuevos esquemas de tratamiento. Se solicit a la ESN y tambin al
Comit de Expertos, el registro de las solicitudes de nuevos esquemas y el informe
tcnico que debe elaborarse considerando los sustentos para la aprobacin de los
mismos, documentos que no fue posible obtenerlos. El Comit de Expertos manifest
que elaboran un acta como resultado de su evaluacin y entregan a la ESN,
notndose muy poca transparencia en este proceso.
f) Anlisis de la seleccin de los Antiretrovirales

A continuacin se analizan los medicamentos ARV utilizados en el Ministerio de Salud,
su pertenencia al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (2005) y a la 15
lista modelo de la OMS, y por otro lado, aquellos que se encuentran en las normas
tcnicas y que no se encuentran en el PNME, pero son autorizados a travs de la R.M.
N 645-2006/MINSA.
La Tabla N 3 muestra los 36 medicamentos ARV utilizados por el Ministerio de Salud

y registrados en las bases de datos de Farmacia. Sin embargo, de estos 36
medicamentos, el 36.11% (13) no se encuentran en el PNME. De estos medicamentos
comprados fuera del PNME, slo el 61.54% (08) obtuvieron aprobacin de uso y
adquisicin a travs de la R.M. 645-2006/MINSA, emitida por la DIGEMID, luego de
haberse autorizado su uso por la Estrategia Nacional. Es importante resaltar un caso
(Abacavir 300 mg Tab) Informe N 011-2006, en que la DIGEMID no encuentra
justificados todos los usos para los que fuera solicitado el frmaco, aprobndolo slo
en situaciones especiales (Inf. N 011-2006-DIGEMID). De los 36 medicamentos
utilizados por el MINSA, slo se encuentran en la norma tcnica el 25% de ellos. Por
27
Midzuaray A; Cruzado R; Espinoza, R.- Evaluacin de la Gestin de Suministro de Medicamentos
Antiretrovirales en el Ministerio de Salud.- CARE -PERU, 2006
51
CARE/MINSA
otro lado, 13.88% (05) de medicamentos que fueron autorizados por la ESN y
aprobados por la DIGEMID, no se encuentran en la norma tcnica ni en el PNME.
Tabla N 3
INCLUSION DE LOS ARV EN PNME, FUERA DEL PNME Y NORMAS TECNICAS
OFICIALES
AUTORIZADO LISTA
PETITORIO NORMAS
N MEDICAMENTO ARV ADQUIRIDO FF (RM N 645- MODELO
MINSA TECNICAS DE LA OMS
2006)
1 ABACAVIR (ABC) 20 mg/ml X 240 ml Fco NO Inf N 012.2006 X
2 ABACAVIR (ABC) 300 mg Tab NO Inf N 011-2006 X X
ABACAVIR (ABC) 300mg+LAMIVUDINA (3TC)
3 Tab NO NO
150mg+ZIDOVUDINA (AZT) 300mg
4 ATAZANAVIR (ATV) 150 mg Tab NO Inf N 04-2006 X
5 DIDANOSINA (DDI) 10 mg/ml X 100 ml Fco NO NO
6 DIDANOSINA (DDI) 100 mg Tab X X
7 DIDANOSINA (DDI) 200 mg Tab NO NO X
8 DIDANOSINA (DDI) 400 mg Tab X X X
9 EFAVIRENZ (EFV) 200 mg Tab X X X
10 EFAVIRENZ (EFV) 600 mg Tab X X
11 ESTAVUDINA (D4T) 1mg/ml X 200 ml Fco X
12 ESTAVUDINA (D4T) 30 mg Tab X X
13 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab NO Inf N 07-2006 X
14 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab NO Inf N 08-2006
15 ESTAVUDINA (D4T) 40 mg Tab X X X*
16 INDINAVIR (IDV) 400 mg Tab X X
17 LAMIVUDINA (3TC) 150 mg Tab X X X
18 LAMIVUDINA (3TC) 50mg/5ml X 100 ml Fco X X
19 LAMIVUDINA (3TC) 50mg/5ml X 240 ml Fco X X
20 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV/rtv) 133.3 mg/33.3mg Tab X X X
21 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV/rtv) 80mg/20mg X 160 ml Fco NO NO
22 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV+rtv) 200mg+50mg Tab NO Inf N 027-2007 **
23 NELFINAVIR (NFV) 250 mg Tab X X
24 NELFINAVIR (NFV) 50 mg/g X 144 g Fco X X
25 NEVIRAPINA (NVP) 200 mg Tab X X X
26 NEVIRAPINA (NVP) 50mg/5ml X 100 ml Fco X X
27 NEVIRAPINA (NVP) 50mg/5ml X 240 ml Fco X X
28 RITONAVIR (RTV) 100 mg Tab X X X
29 SAQUINAVIR (SQV) 200 mg Tab NO Inf N 02-2006 X X
30 TENOFOVIR (TDF) 300mg Tab NO NO X X
31 ZIDOVUDINA (AZT) 100 mg Tab X X
32 ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg Tab X X X
33 ZIDOVUDINA (AZT) 300mg + LAMIVUDINA (3TC) 150 mg Tab X X
34 ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab NO Inf N0 9-2006 X
35 ZIDOVUDINA (AZT) 50mg/5ml X 100 ml Fco X X
36 ZIDOVUDINA (AZT) 50mg/5ml X 240 ml Fco X X
X = Est Incluido; NO = No est incluido
15 Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales del MINSA- 2005
ESN Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA; * FF que posiblemente sea suprimida en la prxima reunin
** Se prev que la prxima reunin se apruebe la formulacin termoestable en comp. De LPV/rtv 200 + 50 mg
52
CARE/MINSA
La Lista Modelo N 15 de la OMS, registra un total de 29 medicamentos ARV, de los

cuales slo el 43.38% se encuentran en la norma tcnica y el 75.86% son coincidentes
con el PNME.
Es importante sealar que los medicamentos sealados en la norma no presentan

mayor informacin, sobre las dosificaciones y el uso apropiado que debera drseles a
estos frmacos, menos conocimiento existir an sobre aquellos frmacos que se
usan y no se encuentran en la norma ni en el PNME. Esto refleja la urgente necesidad
de actualizar estos instrumentos.
La Lista Modelo de la OMS, incluye medicamentos ARV de tres grupos farmacolgicos

para el tratamiento y prevencin (prevencin de la transmisin materno-infantil y
profilaxis post-exposicin) de la infeccin por VIH, de acuerdo con los datos cientficos
y la experiencia de uso actuales. Si se compara a la lista modelo de la OMS, se
observa que 07 de las presentaciones usadas en el pas no se encuentran en ella, sea
por la concentracin, forma farmacutica o principio activo. Sin embargo, entre ellas,
estara justificada la asociacin termoestable de Lopinavir/Ritonavir a concentracin
de 200mg/50mg, que se prev sea aprobada en la prxima reunin.
El Comit de la Lista Modelo de la OMS destaca que estos productos se utilicen de

conformidad con las directrices mundiales y nacionales. Por otro lado, tambin
aprueba y recomienda el uso de combinaciones a dosis fijas y el desarrollo de nuevas
combinaciones de dosis fijas apropiadas, incluidas las formas farmacuticas
modificadas, los productos que no necesitan refrigeracin y las formas peditricas.28
d) Anlisis Crtico de los Esquemas de Tratamiento
La informacin que se analiza a continuacin fue obtenida de los datos de

programacin para el ao 2008, entregados al MINSA para la adquisicin de
medicamentos. Se emplea esta fuente, ya que en forma repetida se solicit
informacin sobre el nmero de pacientes en tratamiento con sus respectivos
esquemas a la ESN y a ORE, sin xito. Solamente se obtuvo el nmero de pacientes
en tratamiento por establecimientos de salud. Segn esta informacin, el nmero de
pacientes infectados con VIH/SIDA, que se encuentran en tratamiento TARGA a
marzo del 2008 en el pas, asciende a 13,833, de los cuales 9784 (70.73%)
pertenecen al Ministerio de Salud, 3836 (27.73%) a EsSalud y 213 (1.54%) a
Coprecos (Polica Nacional del Per). El nmero de pacientes que se encuentra en
espera de inicio de TARGA son 344 y en proceso de evaluacin 1463, haciendo un
total de 1807 pacientes que requeriran tratamiento en un periodo cercano.
La data analizada, corresponde a los casos programados para el ao 2008, que hacen
un total de 12,869 pacientes, donde se incluyen a 4356 pacientes nuevos a ser
incluidos, y 8513 que constituyen continuadores, el cual difiere del nmero que viene
recibiendo TARGA actualmente, pero es el que ms se aproxima. El presente anlisis
se ha realizado tomando en cuenta slo los pacientes continuadores (8513)
28
OMS: 15 Lista Modelo de Medicamentos Esenciales. Marzo-2007
53
CARE/MINSA
Tabla N 4
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO NAIVE PARA ADULTOS
MINSA - 2007
N
ESQUEMA / ARV %
CASOS
AZT/3TC + NVP 3,481 51.39
D4T/ 3TC + NVP 1,258 18.57
AZT/ 3TC + EFV 1,111 16.40
D4T + 3TC + EFV 391 5.77
DDI + 3TC + NVP 207 3.06
DDI + 3TC + EFV 142 2.10
AZT/3TC + EFV 800 87 1.28
ABC + 3TC + NVP 51 0.75
ABC + 3TC + EFV 46 0.68
TOTAL 6,774 100.00
* Fuente: Cuadros de Programacin de medicamentos ARV - 2007
Tabla N 5
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO NAIVE PARA NIOS
MINSA - 2007
N
ESQUEMA / ARV %
CASOS
AZT + 3TC + NFV 230 70.55
D4T + 3TC + NFV 52 15.95
AZT + 3TC + NVP 25 7.67
D4T + DDI + NVP 9 2.76
D4T+ 3TC + NVP 4 1.23
AZT + 3TC + EFV 3 0.92
DDI + NVP + IDV 3 0.92
TOTAL 326 100.00
En relacin a los esquemas para pacientes que inician Tratamiento Antirretroviral de

Gran Actividad -TARGA, la norma contempla las condiciones que justifican el inicio de
la terapia antiretroviral y establece los esquemas a utilizar: 2 INTR + 1 INNTR,
mencionando como primera eleccin a AZT/3TC + EFV respectivamente, y como
tratamiento alternativo en Hb10 a D4T+3TC, sin embargo deja abierta la seleccin
de otros INTR (DDI, ABC, TDF) en funcin del paciente y previa evaluacin del Comit
de Expertos. El medicamento alternativo en el grupo de los INNTR es NVP.
Cuando se analiza el uso de esquemas NAIVE para adultos (Tabla N 4) se visualiza

que 08 frmacos ARV se combinan en 09 esquemas diferentes (combinaciones),
donde el 92.13% de pacientes usan los cuatro primeros esquemas, que resultan de la
combinacin de AZT, 3TC, D4T, EFV y NVP, todos esquemas NAIVE. Esta cifra es
positiva, ya que stos no slo constituyen los medicamentos mejor conocidos, sino se
encuentran combinados a dosis fija, poseen menor costo y tienen mayor disponibilidad
en el mercado. Sin embargo, se observa que el esquema que presenta el mayor
consumo (51.39%) es el que incluye a AZT/3TC +NVP, esquema alternativo segn la
norma tcnica. Por otro lado, se identifica un 24.34% de pacientes usando D4T de
inicio, hallazgo que ya fuera mencionado en el informe sobre Asistencia Tcnica para
Fortalecer el Sistema de Suministro de Medicamentos e Insumos para los Programas
de TARGA y DOTS-Plus en el Per, encargado por USAID14, en los siguientes
54
CARE/MINSA
trminos: llama la atencin el elevado nmero de pacientes con tratamientos iniciales

que incluyen estavudina (D4T), frmaco cuyo uso no es recomendado en fase inicial
por sus efectos colaterales (principalmente lipodistrofia y polineuropata perifrica)29.
Los dems 05 esquemas que incluyen 533 pacientes constituyen solamente el 7.87%,
encontrndose en este grupo los medicamentos de mayor costo (ABC y DDI). La
ltima Gua de la OMS recomienda reservar DDI para tratamientos de segunda lnea.
Si se compara con el nmero de esquemas en el 2006 se visualiza que se

mantuvieron los 09 esquemas utilizados, ya que la misma norma tcnica abre la
posibilidad de gran nmero de combinaciones (esquemas) dentro del mismo
tratamiento NAIVE.
La norma estipula las combinaciones no recomendables (D4T+ DDI) para inicio de

tratamiento y una combinacin inaceptable (D4T+ AZT) y la monitorizacin del TARGA
en los pacientes mediante frecuencia de controles mdicos, las pruebas clnicas
pertinentes, reacciones adversas, adherencia a su tratamiento, entre otras.
Cuando se analiza la Tabla N 5 sobre esquemas teraputicos usados en nios, se

observa que 09 medicamentos ARV se combinan en 07 esquemas. Tres esquemas
acumulan el 94.17% de pacientes, combinando AZT,3TC, D4T, NFV y NVP, a pesar
que se recomienda la combinacin de 2 INTR + 1 INNTR, por la evidencia clnica
mostrada, las guas actuales no consideran ya a NFV como tratamiento de primera
eleccin, sino a: AZT +3TC +NVP/EFV, D4T +3TC +NVP/EFV, ABC +3TC +NVP/EFV.
A pesar de que la gua de la OMS no recomiendan la asociacin D4T+DDI, se observa
que el 2.76% (09) de pacientes estn siendo tratados con este esquema, originando
un elevado riesgo de toxicidad. En nios, se identifican varios esquemas que no estn
de acuerdo a las recomendaciones internacionales vigentes.
Estos resultados son coincidentes con los encontrados en los estudios realizados
sobre ARV en el ao 2006 y 2007. Por lo que se concluye, que a pesar de las
recomendaciones, emitidas en los dos estudios previos, estas recomendaciones no
han sido tomadas en cuenta, falta su apropiada difusin, o simplemente no han sido
eficaces las acciones tomadas.
Observando el tratamiento RESCATE para adultos (Tabla N 6), se identifican 08

medicamentos ARV, los cuales se combinan en 11 esquemas teraputicos para
pacientes que fracasaron a tratamientos previos, o presentaron intolerancia. Los 2
primeros esquemas acumulan al 79.98% de pacientes, siendo la asociacin DDI
+3TC +LPV/rtv la ms utilizada (50.07%), seguido por la combinacin
D4T+3TC+LPV/rtv; quedando el 20.02% (148) pacientes repartidos en los 9
esquemas restantes. Llama la atencin encontrar un esquema sin pacientes.
En forma similar en el tratamiento RESCATE para nios (Tabla N 7), se observan 08

medicamentos ARV que al combinarse forman 10 esquemas teraputicos diferentes.
Los tres primeros esquemas acumulan al 68.75% de pacientes peditricos. Sin
embargo es preocupante observar que existe un grupo de pacientes (18.75%) que
usan combinaciones no recomendables (D4T +DDI). Por otro lado, el Efavirenz (EFV)
no es actualmente recomendado para nios menores de 3 aos de edad, y deber ser
evitado en adolescentes, mujeres embarazadas, sobretodo en el primer trimestre, o
sexualmente activas y que no reciben anticonceptivos. Llama la atencin el uso de
29
Cruzado L; Falistoco C y col. Asistencia Tcnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de
Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Per: Informe Final de
Consultora USAID PERU; Marzo-2007
55
CARE/MINSA
tres esquemas diferentes en un solo paciente, y un esquema sin ningn paciente, pero
que ha sido considerado con 10 pacientes para el prximo ao
.
Tabla N 6
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO RESCATE PARA ADULTOS
MINSA - 2007
ESQUEMA / ARV N CASOS %

DDI + 3TC + LPV/rtv 370 50.07
D4T + 3TC + LPV/rtv 221 29.91
DDI + 3TC + ATV + RTV 49 6.63
DDI + ABC + LPV/rtv 28 3.79
DDI + 3TC + RTV + SQV 19 2.57
DDI + ABC + ATV + RTV 16 2.17
D4T + 3TC + RTV + SQV 15 2.03
D4T + ABC + LPV/rtv 10 1.35
D4T + ABC + ATV + RTV 6 0.81
DDI + ABC + RTV + SQV 5 0.68
D4T + ABC + RTV + SQV 0 0.00
TOTAL 739 100.00
Tabla N 7
ESQUEMAS DE TRAMIENTO RESCATE PARA NIOS
MINSA - 2007

AZT + 3TC + LPV/rtv 10 31.25
AZT + DDI + LPV/rt 6 18.75
D4T + DDI + LPV/rtv 6 18.75
D4T + ABC + LPV/rtv 3 9.38
ABC + EFV + LPV/rtv 2 6.25
ABC + 3TC + LPV/rtv 2 6.25
DDI + ABC + LPV/rtv 1 3.13
D4T + 3TC + LPV/rtv 1 3.13
ABC + SQV + LPV/rtv 1 3.13
ABC + ATV + LPV/rtv 0 0.00
TOTAL 32 100.00
Los Inhibidores de Proteasa (IP) se convierten en el elemento base en la construccin

de un rgimen de segunda lnea efectivo para tratamiento de fracasos. Estos
representan frmacos potentes de una clase de agentes completamente nuevos (no
usados previamente). El maximizar la potencia de los componentes de IP es crtica
para la supresin virolgica exitosa y la durabilidad de la respuesta. Por esta razn,
se recomienda como base del un rgimen de segunda lnea a Ritonavir impulsado por
un IP (Ej. ATV/rtv, FPV/rtv, IDV/rtv, LPV/rtv o SQV/rtv).
56
CARE/MINSA
Tabla N 8
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESPECIALES PARA ADULTOS
MINSA 2007

AZT/ 3TC + LPV/rtv 185 28.82
AZT/ 3TC + ATV + RTV 59 9.19
DDI + 3TC + ATV + RTV 48 7.48
D4T / 3TC + ATV + RTV 35 5.45
ABC + 3TC + LPV/rtv 23 3.58
DDI 250 + ABC + LPV/rtv 18 2.80
AZT + DDI + LPV/rtv 17 2.65
D4T + DDI + LPV/rtv 15 2.34
TDF + ABC + LPV/rtv 13 2.02
FTC + TDF + LPV/rtv 13 2.02
AZT + DDI + EFV 12 1.87
AZT/3TC + DDI + 12 1.87
DDI + EFV + LPV/rtv 12 1.87
EFV + 3TC + LPV/rtv 12 1.87
D4T /3TC+ DDI + SQV + LPV/rtv 12 1.87
ABC + EFV + LPV/rtv 10 1.56
AZT/3TC + DDI + LPV/rtv 10 1.56
TDF + 3TC + LPV/rtv 10 1.56
AZT + DDI + NVP 9 1.40
ABC + 3TC + EFV + ATV + RTV 9 1.40
TDF + EFV + SQV + LPV/rtv 9 1.40
AZT/3TC + ABC 7 1.09
DDI + NVP + LPV/rtv 7 1.09
DDI + SQV + LPV/rtv 6 0.93
AZT/3TC + ABC + LPV/rtv 5 0.78
TDF + DDI + LPV/rtv 5 0.78
ABC + DDI + EFV 4 0.62
NVP + 3TC + LPV/rtv 4 0.62
AZT + EFV + LPV/rtv 4 0.62
DDI + 3TC + EFV + LPV/rtv 4 0.62
D4T /3TC+ ABC + SQV + LPV/rtv 4 0.62
ABC + 3TC + ATV + SQV + LPV/rtv 4 0.62
TDF + D4T + LPV/rtv 4 0.62
D4T + DDI + EFV 3 0.47
NVP + SQV + RTV 3 0.47
AZT + DDI + RTV + SQV 3 0.47
EFV + 3TC + ATV + RTV 3 0.47
D4T + DDI + NVP 2 0.31
D4T + ABC + EFV 2 0.31
EFV + LPV/rtv 2 0.31
D4T + EFV + LPV/rtv 2 0.31
D4T + NVP + LPV/rtv 2 0.31
ABC + AZT + LPV/rtv 2 0.31
ABC + 3TC + EFV + LPV/rtv 2 0.31
ABC + 3TC + SQV + LPV/rtv 2 0.31
AZT/3TC + EFV + SQV + LPV/rtv 2 0.31
D4T + 3TC + SQV + LPV/rtv 2 0.31
ABC + DDI + ATV + RTV 2 0.31
TDF + EFV + 3TC + SQV + LPV/rtv 2 0.31
AZT/3TC + EFV + LPV/rtv 1 0.16
D4T/3TC/NVP + LPV/rtv 1 0.16
ABC + EFV + ATV + RTV 1 0.16
TDF + ABC + NVP + LPV/rtv 1 0.16
TDF + D4T + 3TC + SQV + LPV/rtv 1 0.16
DDI + SQV + RTV 0 0.00
ABC + DDI + SQV + LPV/rtv 0 0.00
ABC + DDI + EFV + RTV + SQV 0 0.00
AZT/ 3TC + SQV + LPV/rtv 0 0.00
AZT/3TC + ABC + EFV + LPV/rtv 0 0.00
AZT/3TC + ABC + SQV + LPV/rtv 0 0.00
TOTAL 642 100.00
57
CARE/MINSA
La Tabla N 8 refleja la gran dispersin de esquemas de tratamiento para pacientes

adultos especiales, 13 medicamentos ARV que al combinarse han originado 60
esquemas de tratamiento diferentes. Los tres primeros esquemas (AZT/ 3TC +
LPV/rtv, AZT/ 3TC + ATV + RTV y DDI + 3TC + ATV + RTV) son los ms consumidos
alcanzando 28.82%, 9.19% y 7.48% respectivamente, haciendo un total de 45.49% del
total de pacientes. La mayor parte de estos esquemas se combinan en 04
medicamentos, existiendo algunos que llegan a combinarse hasta con 6
medicamentos. Es sorprendente observar que existen 06 esquemas que no se
administran a pacientes actualmente, 05 esquemas que se administran a un solo
paciente, 12 esquemas a 2 pacientes y 3 esquemas a 4 pacientes. Si se compara el
nmero de esquemas especiales con los utilizados el ao 2006, se observa que ste
era de 35 esquemas, habindose incrementado en 71% a la fecha. El excesivo
nmero de esquemas de tratamientos especiales, para un nmero tan bajo de
pacientes (una o dos personas), puede complicar seriamente el sistema de suministro,
incrementar los costos para el Estado, afectando la cobertura de atencin a los
pacientes con VIH/SIDA.
Tabla N 9
COMPARACIN DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN ADULTOS CON VIH/SIDA
(AOS 2006 2008)
ESQUEMAS N CASOS % N ESQUEMAS N ESQUEMAS N ESQUEMAS

ADULTOS ADULTOS (2007) (2007) (Marzo-2008) (Marzo-2007) (Abril-2006)
NAIVE 6774 83.07 9 ** **
RESCATE 739 9.06 11 ** **
ESPECIAL 642 7.87 60 35 **
TOTAL 8155 100.00 80 71 48
12,14
** Los datos fueron tomados de los dos estudios previos sobre el tema no encontrndose referencias
al respecto
Tabla N 10
COMPARACIN DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN NIOS CON VIH/SIDA
(AOS 2006 2008)
N N
N CASOS N
ESQUEMAS % ESQUEMAS ESQUEMAS
NIOS ESQUEMAS
NIOS (2007) (Marzo- (Marzo-
(2007) (Abril-2006)
2008) 2007)
NAIVE 326 91.06 7 ** **
RESCATE 32 08.94 10 ** **
TOTAL 358 100.00 17 18 9
12,14
** Los datos fueron tomados de los dos estudios previos sobre el tema no encontrndose
referencias al respecto
Tabla N 11
CONSOLIDADO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIOS
(AOS: 2006 2008)
N N
N CASOS N N N
ESQUEMAS N
CASOS TOTAL ESQUEMAS ESQUEMAS ESQUEMAS
ESQUEMAS ADULTOS % GENERAL ESQUEMAS
NIOS (2008) ADULTOS NIOS
(Marzo-
Adultos
Nios
(2008) (Marzo-2008) (Marzo-2008) (Abril-2006)
(2008) 2008) (Abril-2006)
NAIVE 326 6774 7100 83.40 9 7 16 ** **
RESCATE 32 739 771 9.06 11 10 21 ** **
ESPECIAL 642 642 7.54 60 --- 60 ** **
TOTAL 358 8155 8513 100.00 80 17 97 48 + 9* 57
12,14
** Los datos fueron tomados de los dos estudios previos no encontrndose referencias al respecto
* Corresponde a los esquemas para nios
58
CARE/MINSA
En estas Tabla (N 9, 10, 11) se resume el total de casos tratados con medicamentos
ARV en nios (358), as como en adultos (8155), observndose que alrededor del 84%
de los tratamientos corresponde a los 16 esquemas NAIVE del total de casos (adultos
y nios). El 9,06% a pacientes con 21 esquemas de RESCATE, y un 7.54% de casos
corresponde a los 60 esquemas ESPECIALES, lo que significa un 61.85% del total de
esquemas programados, encontrndose, entre adultos y nios, un total de 97
esquemas de tratamiento ARV. Si se realiza un seguimiento de lo que suceda el ao
2006 y marzo 2007 se encuentra una proyeccin ascendente preocupante,
visualizndose un incremento de aproximadamente 70%, si se compara a los 57
esquemas que se manejaban el ao 2006. En poco tiempo el nmero de esquemas
casi se ha duplicado,
Grfico N 8
EVOLUCIN DEL NMERO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES
CON VIH/SIDA EN EL MINISTERIO DE SALUD (AOS 2006 2008)
Evolucin del nmero de esquemas de

tratamiento en pacientes con VIH/SIDA en el
MINSA (2006 - 2008)
120
Nmero de pacientes
100
80
60
40
20
0
2006 2008 Ao
Nios Adultos Total
El rpido ascenso en el nmero de esquemas de tratamientos (Grfica N 8) es

preocupante, porque tiene implicancias en la gestin de suministro de medicamentos,
en especial en los procesos de programacin, adquisicin y distribucin, pudiendo
resultar en costos elevados, esfuerzo que hace el Estado para ser invertidos en pocas
personas, generando un mayor gasto en esta poblacin, y disminuyendo el
presupuesto para el grueso de pacientes. En muchos casos los esquemas pueden ser
innecesarios, pueden incrementar la toxicidad y la consiguiente falta de adherencia.
En consecuencia, es necesario evaluar cuidadosamente los esquemas vigentes, para
considerar slo aquellos que tengan sustento en evidencia cientfica de eficacia y
seguridad. Por ello, es relevante considerar los costos del tratamiento, como un factor
determinante al acceso a ARV y a la continuidad del tratamiento.30
28
Cruzado L; Falistoco C y col. Asistencia Tcnica para Fortalecer el Sistema de Suministro de
59
CARE/MINSA
El Programa de VIH/SIDA de la OMS, en su informe (2006) de Terapia Antiretroviral en

Infecciones por VIH/SIDA en adultos y adolescentes, menciona que en la Gua editada
el 2003 se sugiere que los pases seleccionen un rgimen de primera lnea, y un
limitado nmero de regmenes de segunda lnea, reconociendo que los individuos que
no puedan tolerar o fracasen en los regmenes de primera lnea y segunda lnea,
podran requerir la participacin de clnicos con mayor experticia. El uso de regmenes
estandarizados ha sido el factor esencial en la expansin del acceso a ARV y ha
facilitado el esfuerzo de la OMS para asistir a los estados miembros en el
entrenamiento para la consecucin de esta meta. El uso de tales regmenes
permanece como la estrategia esencial, adoptada en esta versin de la gua, para la
eleccin de un esquema ARV, aunque las recomendaciones para la seleccin de
esquemas de primera y segunda lnea han sido revisadas.
Asimismo, la OMS recuerda que cuando se ha diseado un plan de tratamiento es

importante maximizar la durabilidad y eficacia de un esquema de primera lnea
mediante la incorporacin de acciones que sostengan la adherencia.
Aunque la terapia antiretroviral de gran actividad est asociada a una mejora en el

pronstico de la enfermedad, el TARGA est disponible slo para una parte de las
personas que viven con VIH/SIDA. La incidencia de VIH muestra un incremento en
estos ltimos aos, lo que significa que los recursos del Estado debern ser cada vez
mayores para dar cobertura a la creciente poblacin con SIDA que necesite
tratamiento. Si se visualiza el incremento de pacientes, en algunos lugares, de un ao
a otro se ha incrementado al doble, por lo que es responsabilidad del Ministerio de
Salud y la poblacin en general, actuar con mayor agresividad en la prevencin del
SIDA, y es tambin de urgente necesidad supervisar el uso racional del TARGA.
d) Anlisis Comparativo de los Esquemas de Tratamiento utilizados en el MINSA:
Comparacin con las recomendaciones emitidas por la OMS
Para realizar esta comparacin se ha revisado el documento emitido por el Programa

de VIH/SIDA de la OMS: Terapia Antiretroviral para Infeccin por VIH en adultos y
adolescentes: Recomendaciones para un abordaje de Salud pblica (Revisin 2006) y
otros pases; OMS: Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH en adultos y
adolescentes en Latinoamrica y el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal.
Recomendaciones para un enfoque de salud pblica.- versin 2007; OMS:
Antiretroviral Therapy of HIV infection in infants and children in resource-limited
settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach.
2006, y otros documentos publicados por la OMS.
Hay que asumir que el VIH/SIDA es un problema de salud pblica que est en
continuo proceso de investigacin y descubrimiento. Nuevas alternativas aparecen
cada da de acuerdo a como se van conociendo ms las caractersticas del virus y del
husped para su tratamiento. Esto implica un elevado cambio y recambio del
conocimiento, lo que hoy es verdad puede no serlo maana, por lo que la
actualizacin es inherente al desarrollo, y esto lo constituye la Gua Clnica que el
Ministerio edita como la expresin del estado del conocimiento, hasta el momento que
se elabora.
Medicamentos e Insumos para los Programas de TARGA y DOTS-Plus en el Per: Informe Final de
Consultora USAID PERU; Marzo-2007
60
CARE/MINSA
La OMS sostiene que el extenso nmero de opciones en los esquemas teraputicos

de primera lnea recomendados en la actualidad, no deben incrementar los petitorios
nacionales con un nmero elevado de frmacos en stock; sino que el pas y los
responsables del programa deberan revisar estas recomendaciones y responder las
siguientes inquietudes: cul es el esquema primario de primera lnea ms apropiado
para la poblacin?, qu medicamentos estaran rpidamente disponibles para
sustituciones por intolerancia, toxicidad o circunstancias especiales, como embarazo y
tuberculosis activa?, qu medicamentos INTR de sostn, deberan ser reservados
para la segunda lnea?
En respuesta a estas inquietudes, aun se busca un petitorio con limitadas opciones

para terapia de primera lnea con el objetivo de reservar alternativas simples, tanto
como sea posible. Para pases que deseen iniciar o mantener esquemas basados en
INNTR, la OMS sugiere:
Elegir NVP o EFV como INNTR primario; ambos deberan estar disponibles para
sustitucin mutua por toxicidad y por circunstancias especiales relacionados a
embarazo y tuberculosis, frente al medicamento de eleccin.
Elegir ya sea 3TC o FTC ( Emtricitabina ). No es necesario tener ambas en stock.
Elegir un componente INTR para combinar con 3TC o FTC con el objeto de
conformar el componente de 2 INTR del esquema y un alternativo para sustitucin.31
A pesar de que la norma tcnica del MINSA fuera elaborada antes de la ltima revisin
de la gua de la OMS (2006), tanto esta norma como la de EsSalud cumplen con las
recomendaciones emitidas, en cuanto a tratamientos de primera lnea.
En enero del 2008, se public la Gua para el Uso de Agentes Antiretrovirales en

Infeccin por VIH-1 en Adultos y Adolescentes, desarrollada por el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Norteamrica en unin al Grupo
de Trabajo de la Oficina de Investigacin y Asesora sobre SIDA. En ella se
contemplan algunas recomendaciones, que deberan ser evaluadas con cautela antes
de tomar una decisin. Estas recomendaciones estn dirigidas a como comenzar la
combinacin inicial para Esquemas Antiretrovirales NAIVE.
El panel revis variaciones de diversos componentes preferentes y alternativos

dentro del tratamiento NAIVE para pacientes.
Abacavir + lamivudina cambi su uso de componente antiretroviral 2-INTR

alternativo a preferente para pacientes con pruebas negativas a HLA-B*5701
(AII)
Zidovudina + Lamivudina cambi de componente 2-INTR preferente a
alternativo (BII)
Ritonavir potenciado por Saquinavir Cambi de constituir una opcin IP
considerado como componente antiretroviral inicial aceptable, pero inferior a
preferente o alternativo a componente IP alternativo(BII)
Las siguientes opciones ya no son recomendables como componentes de una
terapia inicial en pacientes con tratamiento NAIVE:
- Nelfinavir como componente IP
- Estavudina + Lamivudina como componentes 2-INTR
- Abacavir + Zidovudina + lamivudina como rgimen de triple combinacin
31
OMS. Antiretroviral Therapy for HIV Infections in Adults and Adolescents: Recommendations for a
public health approach Revision 2006
61
CARE/MINSA
Es recomendable realizar una mayor bsqueda de evidencias al respecto, ya que las

opciones que se proporcionan constituyen componentes nuevos, con mayores costos
y sin suficiente experiencia clnica.
Al contrastar las guas del MINSA con las recomendaciones de la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS-2006), as como con las guas de seis pases, 05
latinoamericanos y 01 norteamericano (Argentina, Brasil, Colombia, Chile, EE.UU. y
Mxico), se observ en algunas de ellas, aspectos importantes sobre la elaboracin de
las guas en relacin a la organizacin de la informacin y la disponibilidad de
informacin necesaria y relevante para el prescriptor y dems profesionales de salud.
Pero en relacin al aspecto tcnico, a pesar del tiempo en que la gua nacional fuera
elaborada (2005), con respecto a la de la OMS (2006) contiene las recomendaciones
actuales de la OMS, al estandarizar esquemas. Los esquemas iniciales normados en
la Gua del MINSA estn de acuerdo a los propuestos por la OMS: 2 inhibidores
nucleosdicos de la transcriptasa reversa -INTR + 1 inhibidor no nuclesidos de
transcriptasa reversa -INNTR, no considerndose a los inhibidores de proteasa IP, lo
que contribuye a un uso ms limitado de combinaciones de ARVs. La OMS basa el
esquema inicial en 3TC o FTC asociado a un nuclesido o anlogo nucletido,
pudiendo elegirse entre AZT, TDF, ABC o D4T; y entre los INNTR se considera a EFV
y NVP. La diferencia radica en DDI, que la Gua nacional incluye a DDI entre las
alternativas NAIVE, ms la OMS lo reserva como lnea de segundo rgimen, y en FTC
(Emtricitabina) que a pesar de ser un frmaco aparentemente ms eficaz y seguro no
se encuentra registrado en el Per. Sin embargo, TDF se encuentra en el pas, pero
su precio aun es elevado.
En la gua de Estados Unidos se considera dentro del tratamiento en pacientes NAIVE,

la combinacin de 2 NRTI + 1 NNRTI la combinacin de 2 NRTI + IP Efavirenz o
nevirapine + 02 NRTIs.
La Gua nacional no presenta ninguna descripcin de los medicamentos, sobretodo

informacin basada en las caractersticas de eficacia, seguridad, farmacocintica,
precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones de
significancia al asociarse, que si tiene la Gua de OMS y algunas similares de otros
pases, quiz no en toda su extensin, pero con un informe sucinto sobre cada
frmaco. La Gua nacional slo ha adjuntado una tabla general de las reacciones
adversas por cada frmaco.
En relacin a los esquemas de rescate (segunda lnea), en contraste a las guas de

otros pases, la Gua del MINSA establece esquemas que concuerdan con las
recomendaciones de la OMS, utilizando un limitado nmero de esquemas estndar, lo
que resulta conveniente y ventajoso desde el punto de vista financiero y logstico.
La OMS seala que el elemento clave en la construccin de un rgimen efectivo de

segunda lnea es el Inhibidor de Proteasa (IP). Maximizar la potencia del IP es crtico
para la supresin virolgica exitosa y la durabilidad de la respuesta. Por esta razn se
recomienda un IP repotenciado con ritonavir (Ejm, ATV/r, FPV/r, IDV/r, LPV/r o SQV/r)
como el elemento clave del rgimen de segunda lnea. [A-II]. La gua sustenta porque
el uso de IP debe reservarse para la terapia de rescate, e incluye una tabla donde
sealan los tratamientos de segunda lnea cuando fracasan los de primera lnea.
Los esquemas de TARGA de inicio y de rescate para nios, no cumplen con las
recomendaciones emitidas por la OMS. Situacin que amerita una urgente
intervencin, bien para actualizar la gua en relacin a los lineamientos y
62
CARE/MINSA
recomendaciones internacionales, o analizar y sustentar la experiencia existente a

travs de un anlisis de medicina basado en evidencia.
Es importante mencionar que resultados similares se obtuvieron en los dos estudios

precedentes (2006 - 2007), y que hasta la fecha no se han evidenciado acciones
claras al respecto, pues la norma tcnica para el Tratamiento Antiretroviral de Gran
Actividad TARGA en adultos infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana
(2005) y la norma tcnica para el tratamiento TARGA en nios (2003) an se
encuentran vigentes. Sin embargo, se conoce extra-oficialmente que estan siendo
revisadas desde hace varios meses.
Comparacin entre los esquemas de tratamiento Antirretroviral del MINSA

con EsSalud:
De la comparacin de las Guas de Tratamiento Antiretroviral entre el MINSA y

EsSalud se puede destacar:
El INNTR de primera eleccin en la norma de MINSA es Efavirenz, tal como lo

establece tambin la norma de EsSalud, sin embargo en la frecuencia de uso MINSA
registra mayor frecuencia de Nevirapina, mientras que en EsSalud es Efavirenz.
Segn reportes de estudios clnicos en Medscape, la presencia de rash entre los

pacientes con INNTR fue 7% para NVP, 4.3% para DLV (Delavirdina) y 1% para EFV.
Casos raros de sndrome de Stevens - Johnson se han reportado con los 3 INNTR, la
mayor incidencia se ha visto con NVP.
Una de la principales diferencias entre los esquemas ARV de Essalud y MINSA es el

uso de Saquinavir potenciado con ritonavir como esquema intermedio antes de
utilizar el esquema de rescate con Lopinavir /ritonavir, en EsSalud. La norma de
EsSalud contempla que frente al fracaso de un esquema secundario (con SQV/RTV),
como esquema de rescate, se cambie a INTR no utilizados anteriormente y se asocie
Lopinavir /ritonavir sin descontinuar Saquinavir.
Respecto a Atazanavir, medicamento que se encuentra en el Protocolo de Essalud,

pero que no fue considerado en el Petitorio de EsSalud, se ha autorizado su uso con
restricciones especficas, debido a su alto costo.
En relacin a los esquemas peditricos, se observa que el esquema inicial es el

mismo en Essalud y en la norma tcnica de MINSA, presentndose alguna variacin
en el rango de dosis de AZT+3TC+NFV. Sin embargo en Essalud, se norma una
opcin alternativa (AZT+3TC+NVP), la misma que se considera "esquema de rescate"
en la Norma Tcnica MINSA.
EsSalud plantea a NVP como primer rescate al esquema que utiliza NFV, y como
frmaco de segundo rescate a LPV/rtv, medicamento que no se menciona en la
Norma Tcnica.
Tanto la norma tcnica del MINSA como la de EsSalud difieren de las

recomendaciones emitidas por la OMS.
Extraoficialmente se conoce que tanto el Protocolo de terapia ARV de Essalud, como

la norma tcnica para el Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA, para
adultos y nios infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana, en ambas
instituciones estaran en revisin, lo cual hara suponer una prxima actualizacin.
63
CARE/MINSA
Ambas normas MINSA y EsSalud poseen muchas semejanzas y algunas pequeas

diferencias, que podran subsanarse, por lo que constituira un avance nacional el que
ambas se consoliden en una sola.
64
CARE/MINSA
5.2.4. CONCLUSIONES

tratamiento de poblacin peditrica y adulta, que regulan el TARGA, no se
encuentran actualizados. Tampoco describen suficientemente a los medicamentos,
en aspectos referidos a eficacia, seguridad, farmacocintica, precauciones de uso,
contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse
entre ellas.
Se observa un incremento notorio (aproximadamente un 70%) en el nmero de

esquemas con respecto al estudio realizado el 2006, concentrndose en su
mayora en los esquemas especiales, el 61.85% del total de esquemas son
utilizados en el 6% de los pacientes.
El proceso de seleccin de medicamentos y la definicin de esquemas especiales

de tratamiento, no estn documentados con la debida transparencia y sustento en
evidencia necesaria, de modo que se justifiquen plenamente las decisiones
tomadas.
El Comit de Expertos esta conformado por profesionales de una sola

especialidad, sin recursos apropiados para su funcionamiento (local, equipos,
personal colaborador, entre otros), no contando adems, con el concurso de otros
profesionales calificados que contribuyan con sus competencias de manera
complementaria, lo que permitira facilitar su desempeo.
Es urgente la actualizacin de las normas tcnicas que regulan el TARGA, as

como el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, tomando en cuenta las
recomendaciones y lineamientos de la OMS. Estas normas deben incluir
informacin esencial sobre los medicamentos considerando eficacia, seguridad,
farmacocintica, precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e
interacciones significativas al asociarse entre ellas.
Es necesario que el proceso de seleccin de medicamentos y la definicin de

esquemas especiales de tratamiento, se documenten con el sustento basado en la
evidencia suficiente y sea difundido (pagina Web), para fundamentar y hacer
conocidas las decisiones tomadas. Se sugiere iniciar una reevaluacin de los
esquemas especiales para identificar aquellos no necesarios o irracionales.
Es conveniente que el Comit de Expertos sea fortalecido con recursos apropiados

que faciliten su funcionamiento (local, equipos, personal colaborador, entre otros),
e integre a profesionales calificados de otras especialidades que contribuyan con
sus competencias de manera complementaria que le permitira facilitar su
desempeo.
Es necesario transparentar las decisiones tomadas e informacin producida por la

Estrategia Nacional, as como el Comit de Expertos (informes de aprobacin de
esquemas) con su sustento respectivo, para conocimiento de los dems
profesionales a nivel nacional y para mostrar la evidencia que justifique su uso.
65
CARE/MINSA
5.3. PROGRAMACION
5.3.1. Caractersticas del Proceso de Programacin
Grfico conceptual
Documento tcnico normativo elaborado
por la ESN de PC de ITS y VIH / SIDA
Algoritmo aprobado por la ESN de PC de
ITS y VIH / SIDA Norma
Metodologa MINSA empleada para la
programacin
Ingreso
Producto
Programacin
Listado de medicamentos e
insumos de utilizacin en VIH / Estimacin anual de
SIDA necesidades de ARV
Criterios de Estimacin y ajustadas a financiamiento
Programacin establecidos Requerimiento anual de
por el MINSA (DGSP, medicamentos e insumos
DIGEMID, OGA ORE)
Temporalidad establecida Actor EE. SS. DISA / DIRESA
para el proceso OGA - ORE
DIGEMID
DGSP
5.3.2. Metodologa
Para el desarrollo de este proceso se realiz lo siguiente:

Identificacin y anlisis de los criterios tcnicos para los procesos de
programacin 2008 y 200932
Establecimiento de la temporalidad y eventos crticos de ambos procesos
de programacin
Levantamiento de informacin de campo y de percepcin del desarrollo del
proceso, en los responsables de las DIREMID, Farmacia y ESN
(Estrategias Sanitarias Nacionales)de las DISA e Instituto / Hospitales
visitados, para lo cual se empleo un instrumento de recoleccin
La programacin de este tipo de Intervenciones Sanitarias (IS), necesita definir la

meta de casos para el perodo de clculo, acorde a la siguiente expresin:
32
Realizados durante el ao anterior, es decir durante el 2007 y 2008 respectivamente
66
CARE/MINSA
El MINSA define anualmente los criterios de programacin y el conjunto de

tratamientos estndares cuantificables, a travs de una comunicacin oficial
emitida por la DGSP, aspectos sustentados en la respectiva norma tcnica, en la
cual se incluyen los esquemas de tratamiento.
4.3.3. Resultados
a) ACTORES
Responsables de conduccin del proceso:

Equipos de DGSP (ESN PC ITS, VIH, SIDA), DIGEMID (Direccin Ejecutiva de
Acceso y Uso), OGA (ORE), habindose establecido internamente roles
complementarios. Esta definicin requiere de un ajuste, al desactivarse la ORE,
luego de la modificacin del Reglamento de Organizacin y Funciones del
MINSA33, mediante el cual la DIGEMID absorbe la funcin de programacin de
recursos estratgicos.
Los procesos analizados, ocurridos en el 2007 y 2008, formalmente debieron estar

a cargo de la ORE de la OGA MINSA. Sin embargo, por razones contingentes ante
un riesgo de perdida de oportunidad, esta responsabilidad fue asumida por
DIGEMID por encargo de la Alta Direccin, junto con las Unidades Ejecutoras,
para el proceso de programacin 2008. En el proceso del ao siguiente, se aprecia
una mayor coordinacin entre la ORE, DIGEMID y la DGSP, para evitar
redundancias, destacando el rol de la DIGEMID en la conduccin de aspectos
metodolgicos y el soporte informtico.
Responsables operativos:
Responsables de ESN y Responsable SISMED de la DIREMID, a nivel de la DISA
/ DIRESA. Este rol ha sido mejor definido en la programacin 2009, en actual
ejecucin. Hay mayor previsin y participacin de los actores nacionales y
regionales en esta programacin, iniciada en abril del 2008.
En el caso de la VIH SIDA, son los hospitales los actores fundamentales para
generar informacin clave, quienes envan la misma a manera de insumo a las
DISA para su consolidacin y procesamiento posterior
b) PROGRAMACION 2008 y 2009
Las actividades descritas ocurren en el proceso de programacin para los

medicamentos e insumos que requieren las Estrategias Sanitarias Nacionales en
general:
PROGRAMACION 2008
Establecimiento de criterios y variables de estimacin de necesidades y

programacin: actividades, atenciones, composicin de productos sanitarios.
o Responsable: DGSP
o Periodo: Abril 2007
33
D. S. N 011-2008 del 4 de junio de 2008 que modifica el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud
67
CARE/MINSA
Obtencin y procesamiento de informacin necesaria de las DIRESA y las

DISA de Lima y Callao. Registro de datos en aplicativo34 Mdulo de
Programacin del SISMED y obtencin de primer reporte de estimacin de
necesidades. El aplicativo utiliza los Criterios de Estimacin de DGSP. Toma
en cuenta los saldos estimados al cierre del ao (31 de diciembre 2007). La
DGSP emite opinin sobre los avances realizados por las DISA / DIRESA. Se
aprecia un mayor compromiso del equipo tcnico de la ESN PC ITS, VIH
SIDA, para conocer los instrumentos referidos a gestin de la informacin.
Las DISA / DIRESA realizan modificaciones a su Programacin hasta el mes

de noviembre, provocando cambios en la base de datos. Se oficializa el
requerimiento y enva el mismo a la DIGEMID35, luego de correcciones.
o Responsable: DISA / DIRESA

o Periodo: Mayo a noviembre 2007
Recepcin, consolidacin y oficializacin de requerimientos de las DISA /

DIRESA ante la OGA - ORE. La DIGEMID asume las coordinaciones con las
DISA / DIRESA.
La informacin entregada a la OGA - ORE incluye el nmero de casos

registrados para la estimacin de necesidades de productos farmacuticos, el
nmero de intervenciones para estimar necesidades de productos
farmacuticos, la estimacin de necesidades de productos farmacuticos y el
requerimiento de productos farmacuticos para la atencin de las IS del ao
2008.
o Responsable: DIGEMID
o Periodo: Noviembre 2007
Empleo parcial de la informacin procesada por DIGEMID. Reprocesamiento

en el aplicativo Modulo de Programacin de Productos de Salud Pblica de la
ORE (SIS ORE).
Anlisis de variables moduladoras: compras en curso, existencias en Almacn

Central OGA. A partir de ello se define el Presupuesto por estructura funcional
programtica y el Requerimiento nacional de medicamentes estratgicos y de
soporte.
o Responsable: ORE - OGA

o Periodo: Diciembre 2007 Enero 2008
Verificacin de techo presupuestal previsto por OGPP, para cautelar

disponibilidad de recursos. Inclusin en el PAAC 2008. Definicin de alternativa
de compra (inicio del estudio de mercado para compra nacional).
o Responsable: OGA
o Periodo: Enero - Febrero 2008
Este ao, se incluye el Requerimiento Nacional de las IS en la compra por

Licitacin Pblica, empleando la modalidad de subasta inversa, cuyo acto pblico
ha culminado en el mes de mayo.
34
El aplicativo ha sido desarrollado por la DIGEMID, con apoyo de Viga USAID.
35
Esta situacin ocurre por la demora en las Unidades Ejecutoras e inestabilidad organizacional de ORE
68
CARE/MINSA
Grfico N 9
ROLES Y FLUJO RESUMIDO DE LA PROGRAMACION 2008
PROGRAMACION 2009
Este proceso ya se ha iniciado, empleando una versin actualizada del Mdulo de

Programacin del SISMED, y desarrollndose un proceso participativo, el mismo
que incluye talleres nacionales, donde las DIRESA / DISA y el MINSA elaboran la
programacin 2009, para lo cual siguen una secuencia:
Establecimiento de criterios y variables de estimacin de necesidades y

programacin: actividades, atenciones, composicin de productos sanitarios.
o Responsable: DGSP
o Periodo: Hasta Marzo 2008
Registro y procesamiento de informacin necesaria de las DIRESA y las DISA

de Lima y Callao. Registro de datos en aplicativo Mdulo de Programacin
del SISMED y obtencin de primer reporte de estimacin de necesidades.
Esta actividad ha incluido talleres nacionales, con representantes de las DISA /

DIRESA de las ESN y de los responsables del SISMED regionales respectivos.
Las DISA / DIRESA estn remitiendo a la DIGEMID, con posterioridad al taller,
sus programaciones 2009, habiendo a la fecha un avance mayor al 60%.
o Responsable: DISA / DIRESA

o Periodo: Abril a junio 2007
Uso del Modulo de Programacin del SISMED, dentro de un proceso

metodolgico con particularidades descritas a continuacin:
o El MINSA establece los criterios de programacin para las IS. Estas
opciones pueden ser consultadas por las DISA/DIRESA, siendo el Nivel
Central el nico responsable de su mantenimiento y actualizacin.
o Identifica las Fuentes de Financiamiento que intervienen en el
financiamiento de los productos de las IS.
o El MINSA registra la poblacin de cada DISA/DIRESA, como base para
estimar necesidades. Sin embargo, en lo correspondiente a TARGA se
69
CARE/MINSA
aprecia la necesidad que a nivel regional se definan mejor los criterios para
definir la cantidad de casos que sern programados.
o El aplicativo tiene definidos los procesos y protocolos de atencin, a
manera de algoritmo para los clculos.
o En cada proceso (tipo de atencin) se configura:
o Criterio de clculo para estimar el nmero de IS a partir de los casos
reportados por cada DISA.
o Criterio de clculo para obtener la necesidad de productos
farmacuticos.
o Las DISA / DIRESA registran la informacin pertinente necesaria para
continuar con el proceso de programacin, empleando los parmetros
establecidos por el MINSA.
o Poblacin por Edades: asignada a la DISA/DIRESA
o Registro de Casos y Atenciones: Ingreso de la meta de casos
programados.
o Verificacin del nmero de IS: Nmero de intervenciones generadas
segn la meta de casos registrados y el criterio de clculo.
o Resultado de la Estimacin: Cantidad total de medicamento
o Anlisis de Requerimiento: Muestra los consumos histricos
reportados para IS en los ltimos aos
Se espera que el proceso 2008 permita una programacin de mayor calidad, que
supere las dificultades identificadas en el 2007. Sin embargo, al emplearse el
concepto de producto sanitario (tratamiento completo o intervencin sanitaria que
considera la totalidad de medicamentos o insumos necesarios), es previsible que
se origine una demanda mayor en volumen a los comportamientos histricos, lo
cual puede traer dificultades en el logro del financiamiento, la operacin del canal
logstico, el cambio de hbitos en la fase de uso (atencin a un paciente).
Es necesario mencionar que el Instituto Nacional de Salud (INS), a su vez, realiza

la programacin de reactivos, carga viral y CD4 que compran esta institucin y
CARE PERU.
c) ANALISIS DE VARIABLES DE PROGRAMACION REALIZADAS EL 2007 Y

2008
o INCREMENTO DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
A diferencia del estudio anterior, donde se reportan 11 y 13 esquemas de

tratamiento para el ao 2004 y el ao 2005 respectivamente, para la poblacin
adulta e infantil, en los ltimos aos estos se han incrementado. Esta tendencia
hace ms compleja la provisin de recursos al canal logstico.
2007 (ADULTOS)
En el proceso de programacin realizado el 2007, se identifican 9 esquemas de

Inicio para adultos, 11 esquemas de Rescate y 60 esquemas Especiales (los
cuales van de un rango de proyeccin de 1 a 185 casos/ao)
70
CARE/MINSA
Tabla N 12
PROGRAMACION DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON
VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA 2007 (Adultos)
INICIO RESCATE
N ESQUEMA / ARV N CASOS % N ESQUEMA / ARV N CASOS %
1 AZT/3TC/NVP 4.834 47,54 1 DDI + 3TC + LPV/rtv 493 44,62
2 AZT/ 3TC + EFV 1.856 18,25 2 D4T + 3TC + LPV/rtv 310 28,05
3 D4T/ 3TC/ NVP 1.817 17,87 3 DDI + ABC + LPV/rtv 61 5,52
4 D4T + 3TC + EFV 715 7,03 4 D4T + ABC + LPV/rtv 25 2,26
5 DDI + 3TC + NVP 345 3,39 5 DDI + 3TC + ATV + RTV 89 8,05
6 DDI + 3TC + EFV 236 2,32 6 DDI + ABC + ATV + RTV 33 2,99
7 AZT/3TC + EFV 800 187 1,84 7 D4T + ABC + ATV + RTV 29 2,62
8 ABC + 3TC + NVP 92 0,90 8 DDI + 3TC + RTV + SQV 21 1,90
9 ABC + 3TC + EFV 87 0,86 9 D4T + 3TC + RTV + SQV 19 1,72
TOTAL 10.169 100,00 10 DDI + ABC + RTV + SQV 13 1,18
11 D4T + ABC + RTV + SQV 12 1,09
TOTAL 1.105 100,00
Fuente: Mdulo de programacin del SISMED - DIGEMID
2007 (NIOS)
En la programacin 2007 se prevn 7 esquemas de Inicio y 10 esquemas de

Rescate para la poblacin infantil.
Tabla N 13
VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA 2007 (Nios)
INICIO RESCATE
1 AZT + 3TC + NFV 403 63,07 1 ABC + EFV + LPV/rtv 25 13,16
2 D4T + 3TC + NFV 91 14,24 2 AZT + 3TC + LPV/rtv 25 13,16
3 AZT + 3TC + NVP 76 11,89 3 D4T + ABC + LPV/rtv 23 12,11
4 D4T + DDI + NVP 20 3,13 4 AZT + DDI + LPV/rt 22 11,58
5 AZT + 3TC + EFV 17 2,66 5 DDI + ABC + LPV/rtv 21 11,05
6 D4T+ 3TC + NVP 17 2,66 6 D4T + 3TC + LPV/rtv 21 11,05
7 DDI + NVP + IDV 15 2,35 7 D4T + DDI + LPV/rtv 17 8,95
TOTAL 639 100,00 8 ABC + 3TC + LPV/rtv 15 7,89
9 ABC + SQV + LPV/rtv 11 5,79
10 ABC + ATV + LPV/rtv 10 5,26
TOTAL NAIVE 190 100,00
2008 (ADULTOS)
En la programacin 2008 se consideran 9 esquemas de Inicio, 11 de Rescate y 47

Especiales, de los cuales solo dos son nuevos y continuadores, siendo los
restantes continuadores, corroborando la tendencia a hacerse mas compleja la
variedad de esquemas a cuantificar.
71
CARE/MINSA
Tabla N 14
VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA 2008 (Adultos)
INICIO RESCATE
1 AZT/3TC/NVP 5.032 48,30 1 DDI + 3TC + LPV/rtv 528 54,27
2 AZT/ 3TC + EFV 2.029 19,47 2 D4T 30 + 3TC + LPV/rtv 218 22,40
3 D4T30/ 3TC/ NVP 1.448 13,90 3 DDI + ABC + LPV/rtv 111 11,41
4 AZT/3TC + EFV 800 746 7,16 4 DDI + 3TC + ATV + RTV 51 5,24
5 D4T30 + 3TC + EFV 556 5,34 5 DDI + ABC + ATV + RTV 15 1,54
6 DDI + 3TC + NVP 212 2,03 6 DDI + 3TC + RTV + SQV 14 1,44
7 DDI + 3TC + EFV 184 1,77 7 D4T30 + 3TC + RTV + SQV 12 1,23
8 ABC + 3TC + EFV 118 1,13 8 DDI + ABC + RTV + SQV 12 1,23
9 ABC + 3TC + NVP 94 0,90 9 D4T 30+ ABC + LPV/rtv 4 0,41
TOTAL NAIVE 10.419 100,00 10 D4T30 + ABC + ATV + RTV 4 0,41
11 D4T30 + ABC + RTV + SQV 4 0,41
TOTAL RESCATE 973 100,00
Fuente: Modulo de programacin del SISMED - DIGEMID
2008 (NIOS)
En la programacin 2008 se prevn 7 esquemas de Inicio y 8 esquemas de

Rescate para la poblacin infantil.
Tabla N 15
VIH/SIDA (NUEVOS Y CONTINUADORES) EN EL MINSA 2008 (Nios)
INICIO RESCATE
N N
N ESQUEMA / ARV CASOS % N ESQUEMA / ARV CASOS %
1 AZT/100+3TC+NFV 240 48,78 1 DDI(s)+ABC(s)+LPV/rtv(s) 52 42,62
2 D4T/30+3TC+NFV 67 13,62 2 D4T/30+ABC(s)+LPV/rtv(s) 14 11,48
3 AZT/100+3TC+NVP 105 21,34 3 D4T/30+3TC(s)+LPV/rtv(s) 10 8,20
4 AZT(s)+3TC(s)+EFV200 39 7,93 4 AZT/100+DDI/200+LPV/rtv(s) 17 13,93
5 D4T/30+3TC+NVP 25 5,08 5 D4T/30+DDI/200+LPV/rtv 6 4,92
6 D4T/30+DDI200+NVP 14 2,85 6 ABC(s)+EFV200+LPV/rtv 14 11,48
7 D4T30+3TC+EFV200 2 0,41 7 ABC+SQV+LPV/rtv(s) 1 0,82
TOTAL NAIVE 492 100,00 8 AZT/100+3TC+LPV/rtv 8 6,56
TOTAL RESCATE 122 100
Por otro lado, debe mencionarse que en el aplicativo utilizado para la programacin, se
han considerado esquemas de tratamiento adicionales, los mismos que no han sido
empleados (en nmero cercano a 10), al preverse 0 (cero) casos. Asimismo, el actual
Formato establecido por la ORE MINSA para la programacin trimestral, utilizado en
cada instancia prestadora considera las siguientes cantidades de esquemas:
72
CARE/MINSA
Tabla N 16
NUMERO DE ESQUEMAS UTILIZADOS - 2008
CANTIDAD
TIPO DE ESQUEMA
Adultos Nios
INICIO - NAIVES 9 7
RESCATE 11 8
ESPECIALES 47 0
Se verifica en las visitas de campo, que si bien es cierto los Institutos / Hospitales no
emplean la totalidad de esquemas posibles, ocurre un fenmeno a considerar: existen
nuevos esquemas que se van aplicando a demanda de los especialistas, no incluidos
en la matriz de programacin trimestral antes mencionada, pero que internamente son
abastecidos, empleando medicamentos del stock de seguridad, pertenecientes a otros
pacientes. Este fenmeno al acumularse puede generar dificultades en el manejo de
recursos, afectando la continuidad de la provisin, y debilitando el proceso de
programacin.
g) DEMANDA FUTURA Y PROCESO DE PROGRAMACION
La previsin de la demanda futura de TARGA es particularmente difcil de establecer,

por tres razones:
2. Se considera como poblacin a dos tipos de pacientes: continuadores y

nuevos. Los considerados continuadores son aquellos que se encuentran
identificados, estn en tratamiento y realizan una demanda efectiva de TARGA.
Los nuevos son los pacientes que se prev ingresarn a TARGA durante el
proximo ao. En este grupo es difcil de establecer el momento de ingreso,
siguiendo la programacin habitualmente el esquema adjunto:
Meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tipo de Continuadores
paciente Nuevos
Al no ser predecible el momento de ingreso de un paciente nuevo, se provoca

un ligero desajuste en los eventos programados.
3. El cambio de esquemas de tratamiento, considerando la decisin de los

terapeutas al respecto, al observarse algn factor causal que amerite este
hecho. Como antes se ha explicado, esto genera incluso nuevos esquemas de
tratamiento, habitualmente no identificados con antelacin por el MINSA, lo
cual a su vez contribuye a una distorsin de la programacin con la demanda
efectiva
4. La atencin de la demanda de TARGA de la poblacin peditrica tiene un

financiamiento a cargo del SIS. Se ha identificado la aplicacin de criterios que
la hacen poco predecible, en trminos de suficiencia36. En consecuencia, es
difcil para el prestador considerar este financiamiento con la confianza
suficiente.
36
Este aspecto ser detallado posteriormente al desarrollar el proceso de financiamiento.
73
CARE/MINSA
Metodologa e Informacin
La metodologa de programacin anual, como antes se ha mencionado, muestra

mejoras en el proceso actual el que regular la provisin del 2009. Sin embargo,
subsisten algunas debilidades:
o La definicin de la poblacin a considerarse no tiene un algoritmo claro o
fuentes de informacin completamente consistentes, aprecindose una
toma de decisin mas regional o de DISA
o El proceso de atencin de la demanda trimestral, que atiende la ORE
OGA, aparece desvinculado de la programacin anual. Es decir no hay una
relacin entre la definicin de la demanda anual y el requerimiento
trimestral (limitado monitoreo) que realiza cada centro hospitalario.
Un factor adicional a considerar, y que puede vulnerar el proceso de programacin

es el incremento de la demanda, hecho percibido en las visitas de campo. Al
respecto debe tomarse en cuenta que el estimado de pacientes con VIH, es mucho
mayor a los que acceden al TARGA, y si se aade la necesidad de cuantificar la
demanda conjunta del sector salud, para estimar las necesidades de recursos con
una perspectiva sistmica, el riesgo de reducir el acceso al tratamiento a la
poblacin total es relevante. Los reportes de la ESN mencionan a pacientes
pertenecientes a las Sanidades de las Fuerzas y Policiales, ESSALUD y otros
privados sin fines de lucro, pero es necesario integrar este esfuerzo de acopio de
datos a la gestin cotidiana de la ESN, para lograr un manejo de datos integral.
En lo concerniente a uso de informacin, se aprecia el no empleo del HIS como

base de datos de atenciones. La confianza en esta base de datos es limitada por
las inconsistencias conocidas. Se emplea un sistema paralelo, denominado
Targuita cuya consistencia es poco conocida. Este sistema es vulnerable por no
emplearse parmetros / estndares de manejo de informacin y por los propios
instrumentos de programacin informtica utilizados.
Los Hospitales vienen informando tambin, en los ltimos aos, los movimientos
(consumo e inventario) de ARV en la base de datos del SISMED. Se aprecia sin
embargo, una escasa utilizacin de esta informacin para el monitoreo de la
concordancia entre programacin y la demanda efectiva.
La estimacin del nmero de PVVS que requieren tratamiento, que podran ser
captados en el Programa del TARGA entre los aos 2008 y 2009, muestra un
ligero decremento ocasionado, segn los responsables del proceso en el MINSA37,
por una mejora en el manejo de datos en el ltimo ao.
Tabla N 17
AO 2008 AO 2009 %
TIPO ESQUEMA ADULTOS NIOS ADULTOS NIOS VARIACION
TOTAL TOTAL INTERANUAL
N N N N
INICIO / NAIVE 10.169 639 10.808 10.419 492 10.911 101,0
RESCATE 1.105 190 1.295 973 122 1.095 84,6
ESPECIAL 766 0 766 633 0 633 82,6
TOTAL 12.040 829 12.869 12.025 614 12.639 98,2
37
Representantes de la ESN, DIGEMID - DAUM
74
CARE/MINSA
e) HALLAZGOS EN CAMPO: DISAS Y HOSPITALES VISITADOS
De la aplicacin y anlisis de los instrumentos de campo se concluye lo siguiente:
DIRECCIONES DE SALUD38
La responsabilidad de la programacin es asumida por el farmacutico a

cargo del SISMED en la DISA. La programacin anual es desarrollada
conjuntamente por la DESP y la DIREMID / DEMID de la DISA,
emplendose el mtodo del perfil epidemiolgico. Las DISA consolidan la
informacin remitida por sus prestadores hospitalarios, los cuales tienen un
rol importante en prever la demanda.
Estas instancias mencionan que el proceso de programacin, ocurrido en el
2007, se desarroll entre los meses de mayo a agosto. Sin embargo, esta
etapa realmente se prolonga hasta el mes de noviembre, afectando la
oportunidad.
Se identifica que la instancia que define este proceso es el MINSA Nivel
Central. Presumen que los ajustes estn en funcin al presupuesto
disponible, identificando a la ORE como responsable de este proceso.
Estas instancias reclaman los recortes a la programacin inicial, formulada
por cada DISA.
Las DISA / DIRESA identifican como contraparte para el envo y recepcin
de informacin en el periodo 2007 a DIGEMID. El rol de la ORE en ese
proceso no se percibe como definido.
Consideran que el Taller Nacional de Programacin / Reunin Tcnica
Nacional para la programacin tiene una alta importancia. Sin embargo,
demandan que debe tener una mayor presencia y representatividad para
los representantes de las Estrategias Nacionales.
INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Y HOSPITALES39
La responsabilidad de la programacin es asumida por el farmacutico a

cargo de la ESN, en coordinacin con el responsable de la ESN, que es
habitualmente un mdico. El farmacutico generalmente tiene a su cargo
otras ESN y responsabilidades, en las que comparte su tiempo de trabajo.
La mayora de entrevistados considera que el proceso de programacin,
ocurrido en el 2007, se inici desde el mes de agosto, setiembre e incluso
noviembre. Sin embargo, esta etapa realmente comenz antes en el nivel
central y las DISA, lo que evidencia la relativa desarticulacin de los actores
en este aspecto.
Se identifica que la instancia decisoria sobre este proceso a la DEMID -
DISA. Presumen que los ajustes estn en funcin al presupuesto
disponible, identificando a la ORE, la DIGEMID y las DISA como
responsables de este proceso.
38
DISA Lima Ciudad, Lima Sur, Lima Este, Lima Norte, Callao
39
Instituto de Salud del Nio, H. N. Cayetano Heredia, H. N. Hipolito Unanue, H..N. Dos de Mayo, H. A.
Maria Auxiliadora, San Camilo
75
CARE/MINSA
f) ANALISIS COMPARATIVO CON EVALUACION 2006
A continuacin se realiza una comparacin con los hallazgos principales de la

ltima evaluacin del sistema de suministro de ARV, realizada el 2006:
Tabla N 18
COMPARACION DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS EN EL PROCESO DE
PROGRAMACION AOS 2006 Y 2008
ASPECTO AO COMENTARIO
Metodologa 2006 No existe una mencin explicita, sin embargo la
descripcin evidencia un manejo centralizado
2008 Existe un proceso con roles definidos, que este ao ha
sido mejor definido.
Esquemas de 2006 Los reportados para el 2004 y 2005 son pocos (11 y
tratamiento para la 13 respectivamente)
programacin 2008 Son mas numerosos, haciendo mas compleja la
programacin
SISMED 2006 Limitado uso en hospitales
2008 Anlisis referido a base de datos 2007: Uso mas
extendido, pero escaso empleo en monitoreo y toma
de decisiones. Desde la programacin 2007 se
reconoce el valor de base de datos SISMED en la
ESN.
Oportunidad 2006 No se precisa
2008 Programacin 2008: proceso prolongado
Programacin 2009: proceso iniciado, con plazos que
permiten pronosticar un tiempo razonable de
culminacin
Soporte informtico 2006 No exista un modulo de programacin desarrollado
2008 Existe un modulo de programacin validado, luego de
la experiencia de programacin del ao pasado. La
ESN toma conocimiento y maneja este aplicativo
desde el 2007. El 2008 se mejora la consistencia y
algoritmo del aplicativo.
Previsin de 2006 Rol del Fondo Mundial es clave al inicio, pero el
financiamiento MINSA asume paulatinamente, en proceso coordinado
2008 El MINSA asume responsabilidad total, excepto en el
suministro de medicamentos para enfermedades
oportunistas. Sin embargo, el financiamiento del SIS
debe ser predecible, para facilitar programacin en
Hospitales.
OTROS
Aspectos relacionados a seleccin / uso de ARV afectan la programacin: criterios y
relativa libertad para ampliar esquemas teraputicos.
Definicin de poblacin para siguiente periodo anual no tiene un algoritmo o marco
conceptual claramente establecido.
La programacin de medicamentos para el manejo de enfermedades oportunistas o
RAMs es poco regulada (estado incipiente). La no inclusin en una Norma Tcnica
estos aspectos hace poco sostenible su financiamiento. Sin embargo, se reconoce a
pesar de ello, la existencia de procesos en curso para atender esta demanda.
76
CARE/MINSA
5.3.4. CONCLUSIONES
La programacin muestra en los ltimos aos, una mejor definicin en cuanto

al empleo de algoritmos y criterios tcnicos definidos. Sin embargo, la falta
oportunidad del proceso realizado durante el ao 200740, por las demoras en la
entrega de informacin y la sobre posicin de funciones entre la ORE y la
DIGEMID, ha retrasado las actividades posteriores, siendo necesario un ajuste
y monitoreo cercano del MINSA (DGSP y DIGEMID).
La programacin iniciada el 2008, til para la provisin del 2009 muestra

previsin, en trminos de organizacin y oportunidad. Se viene contando con
la participacin de actores regionales y nacionales, adems del cumplimiento
de las etapas establecidas hasta la fecha.
A este escenario, se ha agregado una nueva variable, por el proceso de cierre

de la ORE, asumiendo la DIGEMID (real y formalmente) el proceso de
programacin de medicamentos.
La programacin de ARV es compleja por diferentes razones, entre las que

destacan las siguientes:
o Esquemas de tratamiento nuevos, que se incrementan en cada
programacin anual. La mayor diversidad de esquemas corresponde a
un nmero pequeo de pacientes.
o La escasa disponibilidad de criterios para prever los cambios en el uso
de medicamentos, provocados por factores tales como RAMs, fracasos
teraputicos, entre otros, que alteran el curso de la terapia, afectando la
consistencia de la programacin original.
o La poca certeza en la demanda de pacientes nuevos, y la variabilidad
en la temporalidad del ingreso a tratamiento durante el ao.
o El comportamiento de los prescriptores en los establecimientos
hospitalarios, para establecer nuevos esquemas de tratamiento durante
el ao, lo que conduce a una variabilidad en la demanda a farmacia.
Esto trae el riesgo de una ruptura del stock, al usarse medicamentos de
otro esquema para completar el nuevo tratamiento indicado.
Los sistemas de informacin existentes sobre demanda de tratamientos, no

estn articulados (Targuita, SISMED, epidemiologa, SIS ORE, SMEII que
reemplaza al Targuita), dificultando la apreciacin de tendencias. Se aade a
ello el limitado manejo de las bases de datos existentes, en relacin a la
cantidad de pacientes y demanda de esquemas que se incrementan, las
existencias de medicamentos y sus costos, entre otros.
Los datos clave para la gestin logstica provenientes del SISMED, SIGA MEF,
o alguna otra fuente, no son suficientemente consistentes, disponibles a sus
usuarios, y adecuadamente utilizados, lo que impide conocer mejor la situacin
y evolucin del stock en los servicios de salud.
Los actores entrevistados en las DISA y Hospitales, refieren que las decisiones
sobre la conduccin del sistema de suministro, y en particular los ajustes de la
programacin anual, son tomadas a nivel central. Esto muestra una percepcin
de concentracin de la decisin, y en consecuencia una menor responsabilidad
de los actores de la red de servicios en las ocurrencias futuras.
40
Para la programacin 2008
77
CARE/MINSA
Es impostergable establecer con claridad la responsabilidad y temporalidad

en la realizacin de las actividades relacionadas a la programacin de
medicamentos, a fin de evitar demoras histricamente reiteradas. Esto
debe hacerse respetando los roles y funciones centrales, necesarios para
un eficaz funcionamiento del sistema de suministro, sin que alguna
institucin asuma (por obligacin o voluntarismo) una funcin que no le
corresponda.
La potencialidad de las bases de datos existentes en los diferentes

aplicativos que se emplean en el sector, deben articularse entre ellas, y ser
adecuadamente utilizadas por los decisores de las instancias nacionales,
regionales y locales.
Frente a la variedad y complejidad de los esquemas de tratamiento

existentes, es esencial realizar un monitoreo cercano del proceso de
programacin, incluyendo el establecimiento de definiciones operacionales,
criterios tcnicos y algoritmos a emplearse. Para ello el proceso de
seleccin y el respaldo del sistema de informacin existente deben
proporcionar insumos.
78
CARE/MINSA
5.4. ADQUISICION
5.4.1. Caractersticas del Proceso de Adquisicin
Grfico conceptual
Ley y Reglamento de Contrataciones y
Adquisiciones del Estado
Directivas Presupuestales Norma
Directivas de CONSUCODE
Normas de Contralora
Resoluciones para procesos de compra
Ingreso Producto
Adquisicin
Requerimiento de Orden de Compra a
medicamentos e insumos proveedor (proceso
Recursos financieros MINSA o CARE Per)
disponibles Monitoreo de proceso
OGA
Actor OGPP
DIGEMID
5.4.2. Metodologa
Para el anlisis de este proceso se realiz lo siguiente:

Conocimiento de los procesos de adquisicin efectuados en los ltimos
aos, y de los procedimientos administrativos que aplican a los mismos
Levantamiento de informacin, mediante entrevistas y acopio de
documentos, de las adquisiciones realizadas por:
o CARE (Fondo Global)
o MINSA (Recursos Ordinarios): sede central y Hospitales
seleccionados por su representatividad y volumen de atenciones
(Instituto de Salud del Nio y Hospital Nacional Cayetano Heredia)
Anlisis de datos de compra
La adquisicin de estos recursos tiene dos alternativas, segn la fuente de

financiamiento:
- Compra a cargo de instancias estatales como la OGA MINSA u otra
Unidad Ejecutora, empleando una modalidad de compra convencional
(Licitacin Pblica clsica) o realizando una subasta inversa, regulada
por la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado. Las fuentes
de informacin fueron el SEACE de CONSUCODE, la OGA MINSA, las
administraciones de las Unidades Ejecutoras analizadas.
- Compra a cargo de CARE PERU, regulada mediante los criterios del
Fondo Global.
79
CARE/MINSA
De acuerdo a la alternativa seguida, que tienen sus propios marcos normativos, la

secuencia de actividades es diferente, obtenindose diferentes resultados en
trminos de oportunidad y suficiencia.
5.4.3. Resultados
a) NORMATIVIDAD Y PROCEDIMIENTOS DE ADQUISICION
OGA MINSA
Las normas que regan para el sector pblico, hasta el pasado 4 de junio de 2008,
fueron la Ley N 26850, Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado y su
modificatoria, Ley N 28267, y el Decreto Supremo N 083-2004-PCM, Texto nico
Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, sus normas
modificatorias y complementarias y el Decreto Supremo N 084-2004-PCM,
Reglamento de la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado. En la fecha
mencionada se promulg el D. L. N 1017 que aprueba la nueva Ley de
Contrataciones del Estado, en el marco de la delegacin de facultades que el
Congreso de la Republica ha otorgado al Poder Ejecutivo para regular la
implementacin del Acuerdo de Promocin Comercial Per Estados Unidos. De
acuerdo a ello se crean el Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado
(OSCE) y el Tribunal de Contrataciones del Estado, que reemplazan al Consejo
Superior de Contrataciones y Adquisiciones del Estado (CONSUCODE) y al
Tribunal de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, respectivamente. En el
presente texto, por lo reciente del cambio, se emplea la denominacin
organizacional de CONSUCODE.
Adems, mediante el D. L. N 1018 emitido en la misma fecha, se crea la Central

de Compras Pblicas Per Compra, que tiene a su cargo la realizacin de las
Compras Corporativas Obligatorias, y las Facultativas que le sean requeridas.
Tambin tiene el encargo de promover y conducir los procesos de seleccin para
la generacin de Convenios Marco para la adquisicin de bienes y servicios, entre
otros. Estos cambios perfilan un nuevo escenario de la gestin de compras en el
Estado hacia el futuro inmediato.
Operativamente, una vez definido el requerimiento de medicamentos para un

periodo de tiempo, habitualmente anual (producto de la programacin), y la
previsin de los recursos financieros (planificacin y definicin presupuestal), las
siguientes etapas a desarrollar, en las compras a cargo del Estado, son:
- Estudio de mercado para identificar la oferta de los bienes a adquirir y
establecer un precio referencial.
- Designacin del comit a cargo del proceso, que elabora las bases y
cumple los procedimientos establecidos. A partir de esa etapa se
presentan diferencias, segn la modalidad de compra a aplicar: clsica
o subasta inversa.
80
CARE/MINSA
COMPRA POR MODALIDAD CLASICA
Tiene una serie de etapas, con plazos establecidos. Presenta la desventaja que los
proveedores pueden impugnar diferentes etapas / instancias del proceso,
prolongando el mismo por varios meses. Era la modalidad de uso rutinario en el
sector pblico, hasta la aparicin de la modalidad de subasta inversa.
COMPRA POR SUBASTA INVERSA
Modalidad de compra utilizada para bienes comunes o que tienen la factibilidad de

normalizar sus especificaciones tcnicas y atributos de calidad verificables. Este
conjunto de aspectos es plasmado en una Ficha Tcnica, cuyos contenidos son de
obligado cumplimiento por los productos que oferten los proveedores en todo el
proceso de compra. Por tanto, la Ficha es un instrumento vital para cautelar la
calidad del producto a adquirir.
La Ficha Tcnica puede ser elaborada y presentada a CONSUCODE, por alguna

entidad del Estado, interesada en operar una compra por esta modalidad. En lo
concerniente a medicamentos e insumos mdicos, se reconoce a la DIGEMID
como la institucin especializada, que propone este instrumento. Actualmente, se
cuentan con 15 Fichas Tcnicas, de un total de 35 medicamentos, considerando el
formato de registro de informacin de medicamentos ARV empleado en el MINSA.
Una Ficha esta actualmente en consulta (DIDANOSINA 10 mg/ml x 100 ml, frasco).
(Ver anexo 03)
La oportunidad de una subasta inversa, en relacin a una compra clsica, es

mayor. Esta modalidad no permite impugnaciones sucesivas, agotndose esta
etapa en un solo acto que resuelve el Tribunal de CONSUCODE. Los ltimos
procesos de compra de medicamentos han demorado aproximadamente un mes,
desde su convocatoria. Con la inclusin de algn recurso de revisin, se
prolongara por 15 das41 adicionales.
Se detallan etapas y plazos para ambas modalidades, en un escenario de

Licitacin Pblica, sin incluir periodos de entrega. La modalidad clsica requiere de
un tiempo mayor de ejecucin, el cual se prolonga si es que se suceden
apelaciones sucesivas, teniendo adems etapas adicionales que cumplir42:
41
Fuente: Bases LICITACIN PBLICA POR SUBASTA INVERSA N 0029-2007-MINSA
42
Conceptos tomados de EVALUACION Y MEJORAMIENTO DEL PROCESO DE
PROGRAMACION Y ADQUISICION DE INSUMOS ANTICONCEPTIVOS DEL MINSA (2007)
UNFPA
81
CARE/MINSA
Tabla N 19
COMPARACION DE LAS MODALIDADES DE COMPRA POR SUBASTA
INVERSA Y MODALIDAD CLASICA EN EL MINSA
SUBASTA INVERSA MODALIDAD CLASICA

N N
N ETAPAS DIAS ETAPAS DIAS
1 ESTUDIO DE MERCADO 30 ESTUDIO DE MERCADO 30
2 DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL
3 APROBACION DEL EXPEDIENTE 2 APROBACION DEL EXPEDIENTE 2
4 FORMACION DEL COMIT 2 FORMACION DEL COMIT 2
5 ELABORACION DE BASES 5 ELABORACION DE BASES 5
6 APROBACION DE BASES 3 APROBACION DE BASES 3
7 CONVOCATORIA 1 CONVOCATORIA 1
8 REGISTRO DE PARTICIPANTES REGISTRO DE PARTICIPANTES
9 CONSULTAS 5
10 ABSOLUCION DE CONSULTAS 5
11 OBSERVACIONES 3
12 ABSOLUCION DE OBSERVACIONES 5
13 ELEVACION A CONSUCODE 3
14 PRONUNCIAMIENTO CONSUCODE 10
15 INTEGRACION DE BASES 1
16 PRESENTACION DE PROPUESTAS 5
17 EVALUACION DE EXPEDIENTES 3 EVALUACION DE PROPUESTAS 7
18 OTORGAMIENTO DE BUENA PRO 5 OTORGAMIENTO DE BUENA PRO 2
19 APELACIONES 5 APELACIONES 5
20 RESPUESTA DE CONSUCODE 10
21 CONSENTIMIENTO DE BUENA PRO 5 CONSENTIMIENTO DE BUENA PRO
22 SUSCRIPCION DE CONTRATO 15 SUSCRIPCION DE CONTRATO 15
TOTAL DE DIAS 86 109
CARE PERU
Siendo el Receptor Principal del Fondo Global, es responsable de elaborar el Plan

de Compras por cada componente (VIH / SIDA y TB). Ha ejecutado procesos de
adquisicin de medicamentos e insumos, a partir de los Planes Operativos
elaborados por las ESN involucradas. Este Plan toma en cuenta las polticas
43
institucionales de CARE y del Fondo Global en materia de adquisiciones .
El Fondo Global tiene como poltica la adquisicin de productos de calidad, a

precios econmicos y en conformidad con la legislacin nacional e internacional
aplicable. Exige el cumplimiento de criterios mnimos. Tiene como principios
reguladores de las compras a los siguientes: Transparencia, Seguridad y
Oportunidad.
Se aprecia que CARE Per cuenta con documentos de gestin, elementos de

regulacin, procedimientos, y directivas mediante los cuales se incorporan los
lineamientos o directrices establecidas por el Fondo. Este conjunto de
instrumentos configuran la Poltica de Adquisiciones. Sin embargo, es necesario
43
EVALUACIN DE POLTICAS DE ADQUISICIONES DEL FONDO GLOBAL Y CARE PER
QUE OCASIONAN PROBLEMAS DE RETRASOS EN LAS ENTREGAS DE MEDICAMENTOS
CARE Per, Espinoza, Roco. 2007
82
CARE/MINSA
formalizar la misma, para un reconocimiento externo y vigencia explicita de la

misma, por proveedores y clientes de esta institucin.
Ya se ha mencionado la poltica de adquisiciones del Fondo Global, pero algunos

lineamientos pueden generar incertidumbre44:
Los criterios exigidos por el Fondo para salvaguardar la calidad de los
productos a comprar, son apropiados. Sin embargo, la carencia de BPA en la
mayora de los establecimientos de salud del MINSA puede provocar un
incumplimiento al interior del canal logstico estatal.
La pre seleccin de los proveedores establecida en los documentos de gestin

de CARE no est claramente definida para el caso de medicamentos e
insumos ARVS y TB.
Los documentos de gestin de CARE no contemplan procedimientos para la

adquisicin de medicamentos requeridos por perodos crticos o ante la
inminente ruptura de stock.
Por otro lado, es destacable el rol de la CONAMUSA al participar, a travs de sus

representantes, en los Comits de Adquisicin de medicamentos e insumos. En
concordancia a la modalidad de compra aplicada, tambin participan
representantes de los afectados para las compras mayores de 100,000 dlares.
Las modalidades de compra que emplea CARE Per son las siguientes:
Modalidad / Monto
Licitaciones nacionales o internacionales (Superiores a 100,000 dlares)
Concursos a sobre cerrado (Superiores a 5,000 hasta 100,000 dlares)
Cotizaciones a sobre abierto (Menores a 5,000 dlares)
b) MONITOREO DE PEDIDOS, ENTREGAS Y PAGO A PROVEEDORES
Una de las razones que afectan el xito de las compras, cualquiera sea su
modalidad, es el incumplimiento / retraso de los proveedores en entregas al
almacn / establecimiento de salud respectivo. Por ello es clave el desarrollo de la
funcin de monitoreo en las etapas criticas.
COMPRA POR OGA MINSA
La Ley y Reglamento de Contrataciones y Adquisiciones del Estado establece la

posibilidad de penalizar a los proveedores por mora en la ejecucin de la provisin
de los bienes adquiridos. A manera de ejemplo, se menciona en las bases de la
ultima Licitacin Pblica por Subasta Inversa N 0029-2007-MINSA - Adquisicin
de Medicamentos, que en caso de retraso injustificado en la ejecucin de las
prestaciones objeto del contrato, la Entidad aplicar al contratista una penalidad
por cada da de atraso, hasta por un monto mximo equivalente al diez por cien
(10%) del monto contractual Cuando se llega a cubrir el monto mximo de la
penalidad, la OGA MINSA podr resolver el contrato por incumplimiento.
Sin embargo, la labor de monitoreo de la OGA es aun incipiente, aspecto que

viene cambiando por el empleo creciente del aplicativo Sistema Integrado de
44
dem a 41
83
CARE/MINSA
Gestin Administrativa (SIGA) en el proceso logstico, y el uso extendido del

Sistema Integrado de Administracin Financiera (SIAF), ambos diseados por el
Ministerio de Economa y Finanzas, que permiten la disposicin de informacin
clave. Al respecto se plantea la aplicacin del indicador de disponibilidad propuesto
por la DIGEMID, empleando los sistemas antes mencionados, analizando datos
clave, disponibles en los sistemas mencionados en la siguiente tabla.
Tabla N 20
INFORMACION CLAVE PARA MONITOREO DE PROCESO DE COMPRA
Fuente de
Dato clave
informacin
Datos del contrato SIGA
Cronograma de entrega SIGA
Fecha de orden de compra y entrega a almacn SIGA
Datos de proceso de pago SIAF
Compromiso SIAF
Devengado SIAF
De este modo se cuenta con data de cumplimiento de los proveedores con la

programacin establecida en las bases y contratos, reduciendo el riesgo de
desabastecimiento por perdida de oportunidad. Esta informacin disponible, puede
ser mejor aprovechada por los gestores del proceso administrativo, requiriendo
elaborar mas amigablemente los reportes que sean necesarios.
COMPRA POR CARE PERU
Esta institucin cuenta con un farmacutico especialista en suministro, quien

desarrolla labores de asistencia tcnica, y adems con el soporte de un equipo
logstico para la ejecucin de los procesos administrativos y el monitoreo de las
compras y distribucin encargadas.
La certificacin de la calidad de los medicamentos comprados internacionalmente,

a travs de IDA o UNICEF45, esta a cargo de los sistemas de control de calidad de
estas instituciones. En el caso de las adquisiciones que realiza directamente CARE
Per, esta se asegura que el proveedor cumpla con las certificaciones y dems
capacidades que permitan cumplir con el contrato, y adems verifica que los
productos se ajusten a las especificaciones tcnicas. En ese contexto, CARE Per
emplea las capacidades de la Red Nacional de Laboratorios de Control de Calidad
y los servicios de operacin logstica de Pro Vida.
La labor de monitoreo cobra especial relevancia, al encargarse eventualmente a

CARE Per, la adquisicin de medicamentos, ante retrasos en procesos a cargo
de instituciones pblicas, la que adopta la naturaleza de compra urgente por el
riesgo de desabastecimiento.
c) ANALISIS DE LA COMPRAS ANUALES 2006 -2008
Esta seccin de centra en las compras efectuadas por el MINSA, para el periodo,
presentndose las realizadas por CARE Per en el Anexo N 04, para el periodo
diciembre 2005 a diciembre 2007.
45
Organizaciones aceptadas por el Fondo Global como proveedores / operadores de la provisin.
84
CARE/MINSA
ADQUISICIONES AO 2006
LP MINSA 001-2006
Este proceso se cumple dentro de los plazos previstos, desde la convocatoria
iniciada en marzo, hasta el otorgamiento de buena pro a fines de mayo, sin
mayores dificultades.
Las Bases Administrativas establecen un cronograma de entregas de ARV al

Almacn Central MINSA, hasta de tres entregas. Los resultados de esta compra se
presentan a continuacin.
Tabla N 21
EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA MINSA N 001-2006 PAAG
(Valores en Soles)
CANTIDAD VALOR PRECIO
N MEDICAMENTO ARV FF VALOR TOTAL AHORRO POSTOR
TOTAL REFERENCIAL UNITARIO
1 LOPINAVIR 133.33 mg +RITONAVIR 33.33 mg TAB 1.648.712 5.045.058,72 3,0100 4.962.623,12 82.435,60 ESKE S.R.L.
2 ZIDOVUDINA 300 mg + LAMIVUDINA 150 mg + NEVIRAPINA 200 mg TAB 2.080.107 2.496.128,40 1,1500 2.392.123,05 104.005,35 ESKE S.R.L.
3 ZIDOVUDINA 300 mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB 2.019.240 1.837.508,40 0,9000 1.817.316,00 20.192,40 CAFERMA S.A.C.
4 EFAVIRENZ 600 mg TAB 1.193.010 1.741.794,60 1,4300 1.706.004,00 35.790,60 REFASA S.A.C.
5 DIDANOSINA 400 mg TAB 319.800 626.808,00 2,0600 658.788,00 - 31.980,00 ESKE S.R.L.
6 ATAZANAVIR 150 mg TAB 36.240 651.957,60 17,9900 651.957,00 0,60 ESKE S.R.L.
7 ABACAVIR 300 mg TAB 234.600 595.884,00 2,4900 584.154,00 11.730,00 PERUFARMA S.A.
8 RITONAVIR 100 mg TAB 204.876 706.822,20 2,4151 494.795,54 212.026,66 ESKE S.R.L.
9 SAQUINAVIR 200 mg TAB 203.160 453.046,80 2,0000 406.320,00 46.726,80 ESKE S.R.L.
10 LAMIVUDINA 150 mg TAB 1.164.060 360.858,60 0,2300 267.733,80 93.124,80 REFASA S.A.C.
11 ESTAVUDINA 40 mg + LAMIVUDINA 150 mg + NEVIRAPINA 200 mg TAB 449.340 363.965,40 0,5670 254.775,78 109.189,62 RANBAXY - PRP (PERU) S.A.C.
12 NEVIRAPINA 200 mg TAB 319.740 111.909,00 0,2450 78.336,30 33.572,70 RANBAXY - PRP (PERU) S.A.C.
13 ESTAVUDINA 40 mg TAB 521.880 93.938,40 0,1350 70.453,80 23.484,60 REFASA S.A.C.
14 ESTAVUDINA 30 mg +LAMIVUDINA 150 mg +NEVIRAPINA 200 mg TAB 26.220 20.189,40 0,5390 14.132,58 6.056,82 RANBAXY - PRP (PERU) S.A.C.
TOTAL 15.105.869,52 14.359.512,97 746.356,55
Fuente: MINSA DIGEMID Y ESN VIH SIDA
Se aprecia un ahorro de 746,356.00 soles obtenido en este proceso, en relacin al

valor referencial establecido. Las empresas de origen indio (Eske S. R. L. y
Ranbaxy) concentran la mayora de tems.
Durante ese ao se suceden una serie de adquisiciones directas selectivas, de

menor cuanta, e incluso una exoneracin, todo ello provocado por el retraso en el
proceso de programacin, y las dificultades para desarrollar un proceso de mayor
envergadura. Se empieza a utilizar la modalidad de adquisicin por subasta
inversa, en algunos casos, luego de la exitosa primera compra corporativa
intersectorial por subasta inversa liderada por el Ministerio de Salud, ocurrida en
diciembre de 200646.
Nuevamente las empresas de origen indio (Eske S. R. L. y Ranbaxy) concentran la

provisin en la mayora de tems. Sin embargo, ya se aprecia una mayor variedad
de ofertantes.
46
En la misma no se adquieren ARV, pero se inicia la aplicacin de Fichas Tcnicas para subasta inversa,
como estrategia de compra intersectorial, que normaliza la calidad y mejora la oportunidad.
85
CARE/MINSA
Tabla N 22
RESUMEN DE PROCESOS DE COMPRA ARV REALIZADO POR EL MINSA - 2007
(Valores en Soles)
CANTIDAD VALOR
N MEDICAMENTO ARV FF TIPO PROCESO VALOR TOTAL POSTOR
TOTAL UNIT
1 ATAZANAVIR 150 mg TAB EXON 002 2007 148.140 14,8450 2.199.138,30 PERUFARMA S.A.
2 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 73 2007 417.060 0,6050 252.321,30 NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY
3 ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 75 2007 128.940 1,1700 150.859,80 ESKE S.R.L.
4 NEVIRAPINA 200 mg TAB ADS 70 2007 SUB INVERSA 411.540 0,3500 144.039,00 RANBAXI PRP S.A.C.
5 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 31 2007 229.950 0,5710 131.301,45 ESKE S.R.L.
6 LAMIVUDINA 150 mg TAB ADS 72 2007 529.620 0,2050 108.572,10 REFASA S.A.C.
7 ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB ADS 32 2007 121.150 0,4900 59.363,50 RANBAXI PRP S.A.C.
8 ZIDOVUDINA 300 mg TAB MC 416 2007 SUB INVERSA 50.160 0,7800 39.124,80 LAB. AC FARMA S.A.
9 ESTAVUDINA 30 mg TAB ADS 79 2007 314.760 0,1155 36.354,78 NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY
10 ZIDOVUDINA 50 MG/5 ML X 240 ML FCO FCO MC 496 2007 421 51,0000 21.471,00 REPRESENTACIONES MEDICAS DE PERU
11 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB MC 470 2007 45.990 0,3640 16.740,28 RANBAXI PRP S.A.C.
12 LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg X 160 ml FCO MC 494 2007 35 174,6200 6.111,70 ABBOTT LABORATORIOS S.A.
TOTAL 3.165.398,01
Fuente: SEACE CONSUCODE, MINSA DIGEMID
Nuevamente, la poca oportunidad en culminar el proceso de programacin 2007,

que permite operar la compra del ao siguiente, provoca un retraso en la
realizacin de los procesos de compra o la ejecucin de procesos partidos.
Tabla N 23
EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA N 029 - 2007 MINSA (COMPRA
CORPORATIVA POR SUBASTA INVERSA)
(Valores en Soles)
CANTIDAD VALOR PRECIO VALOR
N Descripcin AHORRO Institucin PROVEEDOR
TOTAL REFERENCIAL UNITARIO TOTAL
1 NEVIRAPINA, 200 mg, Tab 61.995 28.208 0,4000 24.798 3.410 MINSA PARCIAL ESKE SRL
2 ZIDOVUDINA100 mg, Tab 49.820 13.750 0,3035 15.120 - 1.370 MINSA REFASA S.A.C.
3 ZIDOVUDINA300 mg, Tab 24.485 18.364 0,6375 15.609 2.755 MINSA PARCIAL REFASA S.A.C.
4 RITONAVIR 100 mg, Cp 3.840 6.981 1,8180 6.981 - NO MINSA REPRESENTACIONES MEDICAS DEL PER
5 SAQUINAVIR, 200 mg, Tab 66.600 123.543 1,8600 123.876 - 333 NO MINSA BIOTOSCANA FARMA SUCURSAL PERU
TOTAL 190.846 186.385 4.461
Fuente: SEACE - CONSUCODE
El primer proceso de compra de ARV (LP 029 2007 MINSA) es la quinta compra
nacional, y segunda compra corporativa facultativa intersectorial de medicamentos.
Se inicia en enero del 2008, y culmina el otorgamiento de toda la buena pro en el
mes de marzo. El MINSA solo adquiere en esta ocasin 3 ARV (resaltados en
amarillo en la tabla anterior), dos de ellos en conjunto con otras instituciones.
86
CARE/MINSA
Tabla N 24
EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA N 005 2008 MINSA - MEDICAMENTOS
ESTRATEGICOS (COMPRA POR SUBASTA INVERSA)
(Valores en Soles)
CANTIDAD VALOR PRECIO VALOR

N Descripcin AHORRO PROVEEDOR
TOTAL REFERENCIAL UNITARIO TOTAL
1 LOPINAVIR/RITONAVIR 133.3 MG/33.3 MG 153.360 235.101 1,5147 232.294 2.806 ESKE S.R.L.
2 RITONAVIR 100 MG-TAB 316.560 523.274 1,0315 326.532 196.742 ESKE S.R.L.
3 SAQUINAVIR 200 mg TAB 447.060 772.073 1,0289 459.980 312.093 BIOTOSCANA FARMA S.A.
4 ZIDOVUDINA 100 MG-TAB 192.240 58.441 0,2950 56.711 1.730 LABORATORIOS AC FARMA S.A.
5 ZIDOVUDINA 300 MG 102.030 61.932 0,3881 39.598 22.334 LABORATORIOS AC FARMA S.A.
TOTAL 1.650.820 1.115.115 535.706
Fuente: SEACE CONSUCODE, MINSA - DIGEMID
El segundo proceso de compra identificado cronolgicamente es la LP 005 2008

MINSA, organizado para la provisin de medicamentos necesarios para el
desarrollo de las ESN. Se emplea la modalidad de subasta inversa, y el proceso se
inicia en abril, desarrollndose el acto publico durante el mes de mayo. La entrega
es prevista para la segunda quincena de julio (luego del plazo de 60 das).
Tabla N 25
EXTRACTO DE LICITACION PUBLICA N 009 - 2008 MINSA (COMPRA
CORPORATIVA POR SUBASTA INVERSA)
(Valores en Soles)
Precio Unit.
Descripcin Cantidad Importe Ref. Importe Adj. Ahorro Razn Social Institucin
Adj.
AZATIOPRINA, 50 MG, TABLETA 23.220 9.450,54 0,4400 10.216,80 - 766,26 REFASA S.A.C. No MINSA
DIDANOSINA, 400 MG, TABLETA 605.540 1.348.537,58 2,1000 1.271.634,00 76.903,58 ESKE SRL MINSA parcial
EFAVIRENZ 200 MG CAPSULA 26.280 27.594,00 0,8605 22.613,94 4.980,06 LABORATORIOS AC FARMA SA MINSA parcial
EFAVIRENZ, 600 MG, TABLETA 1.489.140 2.346.884,64 1,2000 1.786.968,00 559.916,64 LABORATORIOS AC FARMA SA MINSA parcial
ESTAVUDINA, 30 MG, TABLETA 993.000 119.160,00 0,0956 94.930,80 24.229,20 REFASA S.A.C. MINSA total
LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA, 150 / 300 MG, TABLETA 54.380 46.766,80 0,6843 37.212,23 9.554,57 REFASA S.A.C. MINSA parcial
LAMIVUDINA, 150 MG, TABLETA 2.173.380 454.236,42 0,1538 334.265,84 119.970,58 REFASA S.A.C. MINSA parcial
LAMIVUDINA, 50 MG/5 ML, 240 ML, SOLUCION 23.256 813.960,00 23,6500 550.004,40 263.955,60 LABORATORIOS AC FARMA SA MINSA total
NELFINAVIR 250 MG TABLETA / COMPRIMIDO 2.972.160 3.504.176,64 0,7100 2.110.233,60 1.393.943,04 ESKE SRL MINSA parcial
Fuente: SEACE CONSUCODE, MINSA - DIGEMID
La LP 009 2008 es la sexta compra nacional, tercera compra corporativa

facultativa intersectorial de medicamentos. En este proceso es declarado tem
desierto a la Estavudina 40 mg, tableta. El proceso se inicia en abril, culminando el
acto publico en la primera semana del mes de mayo. El SEACE no reporta el
periodo de entrega, que segn lo habitual debe ocurrir en los prximos 60 das de
otorgada la Buena Pro. Se aprecia en el SEACE la existencia de varios recursos
de revisin / apelacin presentados ante el Tribunal de CONSUCODE, que pueden
demorar la entrega a pesar del plazo perentorio de resolucin.
87
CARE/MINSA
ANALISIS DE PRECIOS DE ADQUISICION DE PRODUCTOS CON MAYOR

VALOR DE COMPRA EN EL PERIODO ANALIZADO
Con esa finalidad de elabor el cuadro adjunto, seleccionando los 6 productos que
representan ms del 70% del valor de compras por el MINSA o CARE Per, en el
periodo diciembre 2005 mayo 2008. Se muestran datos referidos a precios, y
adems se detalla la caracterstica de la mejor compra identificada. El atributo que
mas se repite, esta referido a compras internacionales realizadas por CARE Per,
lo cual puede hacer aconsejable extender esta modalidad de provisin. Sin
embargo, es necesario ponderar la oportunidad de entrega en estos casos, pues la
entrega encargada a un ofertante externo, debe ser estrictamente monitorizada
para reducir el riesgo de demoras, reportadas en el estudio anterior.
Tabla N 26
ATRIBUTOS DE MEJOR COMPRA EN ITEMS DE ALTO VALOR
Prom Precio Precio
Cod MEDICAMENTO ARV FF Promedio Atributo de mejor compra
ponderado mx min
04480 LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg TAB 1,466 2,230 3,010 1,020 COMPRA INTERNACIONAL
17703 EFAVIRENZ 600 mg TAB 1,080 1,237 1,430 0,760 COMPRA INTERNACIONAL
D0001 ATAZANAVIR 150 mg TAB 12,673 14,985 17,990 5,183 COMPRA LOCAL CARE
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA COMPRA INTERNACIONAL,
03226 TAB
150mg+NEVIPARINA 200mg 0,900 0,974 1,170 0,380 VOLUMEN
04996 NELFINAVIR 250 mg TAB 1,450 0,773 2,030 0,710 LP 009 2008, VOLUMEN
04322 ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB 0,395 0,720 0,900 0,199 COMPRA INTERNACIONAL
Tambin destaca la ultima compra a cago del MINSA, correlacionada a un

importante volumen de demanda.
COMPRAS A CARGO DE ESTABLECIMIENTOS HOSPITALARIOS
En concordancia a lo mencionado en el capitulo correspondiente a financiamiento,

los Institutos Especializados y Hospitales autorizados por la ESN, tienen la
competencia de brindar asistencia con TARGA la poblacin peditrica. Y como se
ha mencionado, la naturaleza del financiamiento que soporta este tipo de
suministro proviene del SIS, mediante el pago de una prestacin no tarifada, que
reconoce el costo variable de la misma.
De acuerdo a ello, los Hospitales que habitualmente son Unidades Ejecutoras,

realizan sus propios procesos de adquisicin, habitualmente en volmenes poco
significativos, lo que a su vez conduce a un costo de provisin mayor y/o a una
oferta escasa.
El plazo de entrega en estos casos es habitualmente de 30 das, aunque se

aprecian algunas compras realizadas en plazos menores (8 das).
88
CARE/MINSA
5.4.4. CONCLUSIONES
El establecimiento de Per Compra como ente director de modalidades especiales

de compra, representa una oportunidad en la medida que el sector salud
establezca una propuesta tcnica que cautele la rectora tcnica en la adquisicin
de bienes estratgicos de naturaleza especializada como son los medicamentos.
La modalidad de subasta inversa permite mayor oportunidad en los procesos de

compra. Sin embargo, existen medicamentos sin ficha tcnica. Adems, es
necesario revisar peridicamente los criterios tcnicos aplicados en la misma, para
mantener los adecuados estndares de calidad en este tipo de compras.
CARE Per dispone de un conjunto de criterios, directivas, procedimientos que

configuran una poltica de compras, que requiere de una formalizacin explicita
para una operacin articulada.
Destaca la disponibilidad de informacin til para identificar puntos crticos en el

proceso logstico y de gestin financiera, empleando los aplicativos SIGA y SIAF
del MEF. Sin embargo, su empleo cotidiano es todava incipiente y desarticulado.
La poca oportunidad en la programacin, ocurrida en los ltimos aos, ha afectado

la temporalidad de los procesos de compra en el MINSA
Se aprecia como una caracterstica relevante en la economa de las adquisiciones,

la realizacin de compras internacionales, modalidad que desarroll CARE Per.
Sin embargo, es pertinente considerar el riesgo de oportunidad, mencionado en la
evaluacin anterior.
Se identifica tambin una reduccin de precio de adquisicin en el tiempo,

correlacionada a volumen de adquisicin. Este aspecto requiere de mayor
seguimiento, para confirmar una tendencia apreciada en otros productos
(diferentes a ARV), comprados mediante licitaciones corporativas intersectoriales.
Las compras a cargo de Hospitales de productos ARV peditricos, tienen, en

general, mayores costos, por la fragmentacin y poca informacin compartida
institucionalmente.
Es necesario un Operador logstico como espacio de concentracin y toma de

decisiones de competencias centrales en programacin (asistencia tcnica),
compra y distribucin, de naturaleza especializada y complementario a Per
Compras. De ese modo se logra economa de escala, calidad estandarizada,
manejo de gestin logstica con data centralizada, entre otros. Esta es una
oportunidad para aplicar criterios gerenciales y frmaco econmicos en el proceso
de suministro.
Formalizar (elaborar, aprobar y difundir) la Poltica Institucional de Adquisiciones

de Medicamentos y otros Productos Sanitarios de CARE Per, a partir de los
documentos tcnicos, directivas, reglamentos, procedimientos existentes. Esta
debe contener los principios, objetivos y estrategias para las adquisiciones de
estos productos.
89
CARE/MINSA
Tomar en cuenta la aplicacin de las nuevas modalidades de adquisicin

empleadas por el Estado Peruano, como la subasta inversa. En concordancia a
este aspecto, elaborar Fichas Tcnicas de todos los medicamentos utilizados en el
tratamiento y diagnostico de VIH/SIDA. Al respecto, es necesario precisar los
criterios tcnicos pertinentes referidos a calidad.
Es clave el empleo de las aplicaciones disponibles (SIGA, SIAF, SISMED, otros

existentes), que permiten una mayor explotacin y uso de la informacin. Esto
incluye el desarrollo de las interfases necesarias, as como el manejo de datos
estandarizados. En ese contexto, debe evaluarse el inicio de un proceso de
integracin en un sistema de informacin gerencial.
90
CARE/MINSA
5.5. ALMACENAMIENTO
5.5.1. Caractersticas del Proceso de Almacenamiento
Grfico conceptual
Buenas Prcticas de Almacenamiento

Normas SUNAT (Aduanas)
Normas Presupuestales Norma
Acuerdos con organismos internacionales
Ingreso Producto
Almacenamiento
Orden de compra / Stock en almacn
Requerimiento DAPR Aplicacin de BPA
Factura Cheque girado
Gua de Remisin
Protocolo de Anlisis
Documentos de importacin OGA (Logstica Almacn)
Registro / Certificado Sanitario Actor OGA (Economa)
(copia) Agente de Aduanas
Medicamento Despacho Aduanas MINSA
Proveedor
5.5.2. Metodologa
Para la evaluacin del proceso de almacenamiento se dise un instrumento de

chequeo basado en la normatividad vigente, el cual contempla aspectos relacionados
a infraestructura, ubicacin, tamao del almacn, organizacin, recursos materiales,
recursos humanos, capacitacin, documentacin y manejo tcnico administrativo. En
dicha lista se han agregado otros aspectos como gestin de inventarios, manejo de
informacin e indicadores.
Este instrumento se aplic durante las visitas de campo en cada uno de los puntos de
almacenamiento:
Almacn Central del MINSA (ACM)

Almacn de PROVIDA
Almacenes especializados de las DISA/DIRESA
Almacenes especializados y/o servicios de farmacia a nivel de prestadores de
salud (Institutos, Hospitales y ONGs).
91
CARE/MINSA
5.5.3. Resultados
a) ALMACEN CENTRAL (ACM)
El ACM almacena medicamentos estratgicos adquiridos con fondos del Estado, para
ser distribuidos en todo el pas. Esta dividido en 05 sub almacenes: Carga Extranjera,
Biolgicos, Carga Nacional, Frmacos y Drogas (DIGEMID), y Equipamiento y
Mobiliario Mdico. De stos, 03 se emplean para el almacenamiento medicamentos
estratgicos: biolgicos (aqu se almacenan el ritonavir y lopinavir/ritonavir que
requieren cadena de fro), medicamentos de la Farmacia Institucional de la DIGEMID y
medicamentos de carga extranjera (que incluye a medicamentos estratgicos que no
requieren refrigeracin).
Debido a que la DIGEMID realiz una supervisin en octubre 2006 y la Oficina de

Inspectora Interna del MINSA hizo observaciones al ACM, se iniciaron reuniones
conjuntas entre la OGA, DIGEMID y la DGIEM (Equipo Tcnico Multidisciplinario de
Fortalecimiento de Almacenes), quienes concluyeron en la necesidad de un plan
maestro para la construccin de un nuevo almacn, al establecer que las
instalaciones, equipamiento y mobiliario no se adecuan a los requisitos establecidos
en las normas de conservacin de productos farmacuticos, y el tamao de almacn
no se adecua a las actividades de manejo, movimiento y transporte de stos bienes.
Dicho Equipo recomend mejorar las condiciones de almacenamiento del ACM con
adecuacin al cumplimiento del Manual de Administracin de Almacenes del Sector
Pblico, Manual de BPA, Directiva SISMED y otras normas del sector. Asimismo, se
present como propuesta un Plan de Intervencin, que considera el desarrollo del
Perfil y Proyecto de Inversin por consultores especializados en obtencin de BPA.
Grfico N 10
PROPUESTA DE MEJORA DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO EN EL
ALMACEN CENTRAL DEL MINSA
ACCIONES A CORTO PLAZO: Ampliacin Almacn de Biolgicos,

Acondicionamiento Almacn Frmacos y Drogas y Almacn Carga Extranjera II
ACCIONES A LARGO PLAZO:
Desarrollo de Proyecto de Inversin para nuevo ACM.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
Desarrollo de Manuales de Procedimientos
Certificacin
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS en BPA
Seleccin, Capacitacin, Entrenamiento
RECURSOS HUMANOS
DESARROLLO DE BUSQUEDA DE ALIADOS APOYO DE GESTION:

EXPEDIENTES TECNICOS INTRA Y EXTRA INSTITUC. TOMA DE DECISIONES
FINANCIAMIENTO
Fuente: Almacn Central del MINSA
92
CARE/MINSA
En los ltimos meses se han realizado acciones de mantenimiento y mejoramiento a

las instalaciones, y fortalecimiento de la seguridad del local, de acuerdo al plan de
mejora propuesto. Sin embargo, estas mejoras an no se evidencian en el sub
almacn destinado para carga extranjera, donde se encuentran almacenados los ARV
que no requieren refrigeracin. Las condiciones ambientales (polucin, temperatura y
humedad) no son controladas (no hay incluso termmetros), esta expuesto a la
humedad y a la contaminacin ambiental. Se emplea una reja de metal como puerta
para acceder a los medicamentos ARV. Adems, el espacio es insuficiente, las
paredes permiten la acumulacin de polvo, no tiene racks, el techo no es apropiado y
permite la acumulacin de calor, entre otras deficiencias.
CARE PERU esta apoyando en la formulacin del expediente tcnico del Proyecto de
Acondicionamiento del Almacn Central de Medicamentos del MINSA, que tiene
como objetivo controlar las condiciones ambientales de almacenamiento a las
exigencias establecidas en las BPA. Actualmente, el expediente tcnico se encuentra
en la etapa de absolucin de observaciones efectuadas por DGIEM y DIGEMID.
b) ALMACEN DE MEDICAMENTOS DEL SERVICIO DE MEDICINAS PROVIDA
Para el almacenamiento de los productos ARV adquiridos con financiamiento del

Fondo Global, CARE Per contrata los servicios de almacenamiento a la institucin sin
fines de lucro Servicio de Medicinas PROVIDA. Actualmente, el Fondo Global apoya la
compra de lopinavir/ritonavir, saquinavir y nevirapina, en complemento a las compras
del MINSA. Diversas reuniones a nivel de CONAMUSA, permitieron canalizar este
apoyo luego que el anlisis del stock y consumos de ARV proyectaba un
desabastecimiento. Asimismo, CARE Per realiz la compra de Zidovudina y
Lamivudina en jarabes para el tratamiento de TARGA en nios.
Esta entidad cuenta con el certificado de BPA otorgada por la DIGEMID. En la

presente evaluacin se aplic una lista de chequeo que incluye algunos criterios de
evaluacin adicionales a los contemplados en los criterios de verificacin de BPA,
aplicados por el organismo oficial de control, el resultado obtenido por PROVIDA fue
de un nivel de cumplimiento del 92 %, puntaje mayor al obtenido el ao 2006 (82%).
Sin embargo, an falta implementar un sistema de aire acondicionado y mejorar el

sistema de informacin.
c) ALMACENES ESPECIALIZADOS DE MEDICAMENTOS (AEM) EN LAS

DIRECCIONES DE SALUD (DISA)
Como se puede observar en el cuadro adjunto, con excepcin de la DISA Lima

Ciudad, estas instancias han logrado una mejora en el proceso de almacenamiento de
ARVs a nivel de DISAs.
En el 2006 ninguna DISA contaba con certificacin de DIGEMID en BPA. A la fecha,

los AEM de la DISA Callao y Lima Norte cuentan con esta certificacin. En el primer
caso, el apoyo de SAIDI con financiamiento de USAID, permiti una mejora notable en
el AEM. En el segundo caso, la DISA Lima Norte ha contratado los servicios del AEM
de PRISMA, tercerizando el servicio, logrando una mejora en la calidad del
almacenamiento. Sin embargo, esta DISA an mantiene la custodia de ARV que
requieren cadena de fro.
93
CARE/MINSA
En la DISA Loreto, con el apoyo de PAMAFRO (Programa de Apoyo a la Malaria en

Fronteras) se ha logrado mejorar el AEM, el cual ha sido remodelado. Los aspectos
que se deben resaltar son el mejoramiento del techo, la construccin de segundo nivel,
la separacin de las reas administrativas, entre otros.
Tabla N 27
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE BPA A NIVEL DE DISAS
MINSA 2006 Y 2008
DISA 2006 2008

Lima Norte
52 97
Callao
52 96
Lima Este
77 87
Loreto
59 76
Lima Sur
72 72
Lima Ciudad
70 64
Lambayeque
45 63
Promedio 61 79
Es preocupante la situacin de los AEM de las DISA Lima Sur y Lima Ciudad, en los
cuales se encuentran serias deficiencias que deben ser resueltas. En el primer caso, el
espacio e infraestructura estn por colapsar, el techo de calamina y la puerta de reja
de metal permiten la acumulacin de calor y el ingreso de humedad respectivamente.
Segn los registros de temperatura en los meses de febrero y marzo la temperatura
super los 30 C, llegando hasta valores de 34,6 C. En el invierno la humedad
representa un serio problema para esta DISA.
En el segundo caso, la DISA Lima Ciudad desde el 2006 ha incorporado la atencin a

un mayor nmero de establecimientos, entre los cuales se encuentran el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, Hospital Sergio Bernales, Hospital Puente Piedra e
Instituto Nacional de Salud Mental Delgado - Noguchi. Sin embargo, el espacio y la
infraestructura no han sido ampliados o mejorados. El rea asignada es insuficiente
para lograr el almacenamiento apropiado de medicamentos. Otros aspectos que
presentan seras deficiencias son la falta de un ambiente refrigerado y la carencia de
equipos de refrigeracin, lo que provoca temperaturas inapropiadas (refieren que en
febrero y marzo super los 30 C), pues no tiene un sistema de aire acondicionado y
los ventiladores son insuficientes a pesar que se ha incrementado el nmero de stos.
Se encuentra adyacente a un comedor con los riesgos consecuentes que esta
situacin implica. Estas situaciones son similares a las encontradas en el ao 2006, no
observndose una mejora de las condiciones en este AEM. El responsable del AEM
refiere que est en proceso un proyecto de mejora con financiamiento de CARE Per.
94
CARE/MINSA
Tabla N 28
COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE AEM
A NIVEL DE DISAS MINSA (AOS 2006 Y 2008)
PROBLEMAS IDENTIFICADOS 2006 2008
rea insuficiente 3/7 (42,9%) 4/7 (28,6%)
Ubicacin con riesgo de contaminacin 2/7 (28,6%) 1/7 (14,3%)

No se dispone de suficientes equipos de 5/7 (71,4%) 3/7 (42,9%)
refrigeracin
1/7 (28,6%) 3/7 (42,9%)
Temperatura de almacenamiento supera 30 C
No se cuenta con termmetro ambiental 1/7 (14,3%) 1/7 (14,3%)
Recursos humanos insuficientes 2/7 (28,6%) 3/7 (42,9%)

5/7 (71,4%) 4/7 (57,1%)
Falta de capacitacin en BPA
Falta de documentos escritos sobre funciones del 4/7 (57,1%) 4/7 (57,1%)
personal
6/7 (85,7%) 7/7 (100%)
Ausencia de indicadores de gestin de stocks
Falta de retroalimentacin 7/7 (100%) 7/7 (100%)
En el cuadro se puede observar que a nivel de DISA todava se presentan problemas

relacionados al rea y espacio de almacenamiento, la reubicacin para evitar riesgo de
contaminacin, los equipos de refrigeracin, el control de temperatura, los recursos
humanos, la capacitacin, los documentos de funciones del personal, el manejo de
indicadores y retroalimentacin, y la difusin de informacin desde el nivel central.
d) ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS (AEM) EN PRESTADORES

DE SALUD
AEM
Se observa una mejora de los AEM a nivel de hospitales/institutos. CARE Per est
apoyando la mejora de los AEM a nivel de los Hospitales Daniel A. Carrin, Cayetano
Heredia y Regional de Loreto.
95
CARE/MINSA
Tabla N 29
COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO A NIVEL DE
PRESTADORES QUE BRINDAN TARGA (AOS 2006 Y 2008)
PRETADORES 2006 2008
AEM HOSPITALES/INSTITUTOS 50 71
FARMACIAS
41 65
ONG SAN CAMILO 30 46

PROMEDIO 40 61
Nota: No se considera el HNCH debido a, que se encuentra en remodelacin (Apoyo financiero de CARE Per)
A pesar que se han mejorado las condiciones de almacenamiento, a nivel de los AEM
en hospitales/institutos, pasando de un puntaje promedio de 50 % en el 2006 a 71 %
en el 2007, todava hay problemas por resolver: el rea de almacenamiento de
medicamentos, el mejoramiento del equipamiento de refrigeracin y control de
temperatura, fortalecer los recursos humanos, la capacitacin, el manejo de
indicadores de gestin de stock, y la retroalimentacin de informacin.
Tabla N 30
COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE AEM A NIVEL DE
HOSPITALES/INSTITUTOS (AOS 2006 Y 2008)

7/9 (77,8%) 7/9 (77,8%)
No se dispone de suficientes equipos de refrigeracin
3/9 (33,3%) 2/9 (22,2%)
No se cuenta con termmetro ambiental
2/9 /22,2%) 4/9 (44,4%)
Recursos humanos insuficientes
Falta de capacitacin en BPA 5/9 (55,6%) 5/9 (55,6%)
Falta de documentos escritos sobre funciones del personal 5/9 (55,6%) 5/9 (55,6%)
Ausencia de indicadores de gestin de stocks 9/9 (100,0%) 9/9 (100,0%)
Falta de retroalimentacin 9/9 (100,0%) 9/9 (100,0%)
96
CARE/MINSA
e) FARMACIA
El Hospital Nacional Hiplito Unanue ha construido un nuevo local del Servicio de

Farmacia que supera notablemente el ambiente actual, el cual iniciar su
funcionamiento a partir de Julio del 2008. Actualmente, en el marco del presente
estudio, es el prestador que presenta los mejores resultados en BPA.
A pesar que se ha mejorado las condiciones de almacenamiento a nivel de los AEM en

hospitales/institutos, pasando de un puntaje de cumplimiento (BPA) promedio de 41 %
en el 2006 a 65 % en el 2007, todava se encuentran problemas por resolver, tales
como: el rea de almacenamiento de los medicamentos, falta mejorar el equipamiento
de refrigeracin y control de temperatura, fortalecer los recursos humanos,
capacitacin, el manejo de indicadores de gestin de stocks y la retroalimentacin de
informacin.
Tabla N 31
COMPARACION DE CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE SERVICIOS DE
FARMACIA A NIVEL DE HOSPITALES/INSTITUTOS (AOS 2006 Y 2008)

No se dispone de suficientes equipos de refrigeracin 5/9 (55,6%) 4/9 (44,4%)
No se cuenta con termmetro ambiental 8/9 (88,9%) 3/9 (33,3%)
Recursos humanos insuficientes 4/9 (44,4%) 4/9 (44,4%)

Falta de capacitacin en BPA 8/9 (88,9%) 6/9 (66,7%)
Falta de documentos escritos sobre funciones del
6/9 (66,7%) 5/9 (55,6%)
personal
Ausencia de indicadores de gestin de stocks
8/9 (88,9%) 8/9 (88,9%)
Falta de retroalimentacin
9/9 (100,0%) 9/9 (100,0%)
ONG SAN CAMILO
En la evaluacin del 2006, en el Hogar San Camilo, se encontr slo un 30 % de

cumplimiento de las pautas tcnicas del proceso de almacenamiento. Este valor se ha
incrementado a 46 %, mostrando una mejora, pero el esfuerzo an es insuficiente y
mantiene serias deficiencias que deben ser resueltas en el corto plazo (rea de
almacenamiento manejo de indicadores, procedimientos escritos, entre otros).
Actualmente, al mes de abril del 2008, estaban planificando el traslado a un nuevo
local adjunto, en el cual se espera que mejoren las condiciones del Servicio de
Farmacia.
97
CARE/MINSA
5.5.4. CONCLUSIONES
La infraestructura del Almacn Central MINSA no est diseada para el

almacenamiento de bienes que requieren condiciones especiales, como los
medicamentos, pues incumple lo establecido en las Buenas Prcticas de
Almacenamiento (administrativas y tcnicas) vigentes.
Al evaluar el nivel de cumplimiento de las BPA, se observa una mejora en todos

los parmetros contemplados, en relacin a los hallazgos del 2006, alcanzando un
puntaje promedio de 92 % en el AEM de PROVIDA (el ms alto), 79 % en AEM de
las DISA, 71 % en AEM de hospitales, y 65 % a nivel de los Servicios de Farmacia.
Finalmente, el almacn del Hogar San Camilo, a pesar de haber mejorado, slo
lleg al 46 %.
Estas mejoras se deben en la mayor parte de casos a la contribucin de

organismos de apoyo externo, como CARE Per Fondo Global, y SAIDI
USAID.
Las deficiencias crticas que an se mantienen en algunos puntos de

abastecimiento, se relacionan con la infraestructura (ubicacin, tamao del
almacn), la organizacin, las condiciones de almacenamiento, el equipamiento
(especialmente equipos de refrigeracin), la disponibilidad de recursos humanos,
la gestin de la documentacin, la gestin de la informacin y el manejo de
indicadores.
No se dispone de un manual de procedimientos de las actividades que se

desarrollan en los AEM y Servicios de Farmacia (recepcin, almacenamiento,
conservacin de medicamentos en cadena de fro, inventarios, transferencias,
devoluciones y otras), as como documentos de definicin de las funciones
tcnicas y administrativas del personal.
El crecimiento de la demanda de atenciones de TARGA no es acompaado, de

manera concordante, con la ampliacin de la infraestructura necesaria en
almacenes y servicios de farmacia, para asegurar una conservacin adecuada de
estos medicamentos, de modo que se preserve la calidad.
En los hospitales Cayetano Heredia y Daniel Alcides Carrin, se mantienen

acondicionados los ambientes de enfermera para almacenamiento de ARV, los
cuales no renen las condiciones tcnicas mnimas necesarias para garantizar la
calidad de estos medicamentos.
La DIGEMID y DIREMID, como autoridades sanitarias, deben ejercer su autoridad

y su capacidad de control para regular este proceso, asimismo promover en el
sector la coordinacin para planificar, desarrollar y controlar la mejora continua de
los almacenes desde el nivel central, hasta el nivel operativo, con un enfoque
sistmico, a fin que la totalidad de AEM necesarios se encuentren certificados
(cumplan las BPA).
98
CARE/MINSA
Considerando la situacin crtica del Almacn Central MINSA y de las DISA Lima
Ciudad y Lima Sur, se debe analizar el concurso de terceros para el servicio de
almacenamiento certificado con BPA, para garantizar la calidad de los
medicamentos
Las entidades del nivel central y/o instituciones a nivel de DISA y establecimientos
prestadores, deben gestionar recursos del Estado, y/o solicitar el apoyo financiero
de entidades externas al MINSA, para mejorar las condiciones de almacenamiento.
Es necesario organizar la red nacional de almacenes especializados de

medicamentos, identificando lugares estratgicos para su ubicacin /
fortalecimiento, de modo que se establezcan fuentes accesibles de provisin de
medicamentos para la red de servicios de salud. Esto incluye el conocimiento y
gestin de informacin clave referida a capacidad de bodega, cadena de fro,
recursos necesarios, estimacin de la demanda de los servicios, entre otros.
99
CARE/MINSA
5.6. GESTIN DE INVENTARIOS
5.6.1. Metodologa
Los resultados que se presenta a continuacin corresponden a la evaluacin de 18

puntos de abastecimiento: el ACM, 7 DISAS, 1 Instituto Especializado, 8 Hospitales y
una ONG.
Se considera un anlisis general para el indicador de ruptura de stock empleado por la

47
OMS/ONUSIDA , nmero de das en desabastecimiento, porcentaje de
transferencias/prstamos, riesgo de vencimiento/vencimiento y porcentaje de
abastecimiento.
Los indicadores de sobrestock, stock normal, substock, stock sin rotacin, y

desabastecimiento, fueron analizados en 6 prestadores de salud (Hospital Nacional
Daniel Alcides Carrin - HNDAC, Hospital Nacional Cayetano Heredia - HNCH,
Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora - HAMA, Hospital Nacional Hipolito Unanue -
HNHU, Hospital Regional Las Mercedes - HRLM y el Hogar San Camilo), que
representan aproximadamente el 60 % del stock valorizado de ARVs a nivel de los 4
hospitales mencionados, y adicionalmente un hospital regional y una ONG.
5.6.2. Resultados
a) Indicador de OMS / ONUSIDA
El resultado de la aplicacin del indicador de porcentaje de puntos de

almacenamiento de ARVs que han tenido agotamiento de existencias en los ltimos
seis meses fue de 88,9 %, considerando los 18 puntos de abastecimiento implicados
en el estudio. Este resultado es menor al encontrado en el ao 2006 donde se
encontr un resultado del 100 %.
Solo la ONG San Camilo y el Hospital Nacional Hiplito Unanue tuvieron un

abastecimiento regular en los ltimos 6 meses, es decir, no se presentaron quiebres
de stock en el periodo de Octubre 2007 Marzo 2008.
Este hallazgo muestra que durante dicho perodo, hubo desabastecimiento de por lo
menos un producto en los 16 puntos de la cadena de suministro de ARVs.
Desde el punto de vista sanitario, esto indicara la falta de continuidad del tratamiento
en los pacientes que reciben TARGA. En las entrevistas de visita de campo a los
actores involucrados en la estrategia de TARGA, nos refirieron que cuando falta un
frmaco en combinacin en el establecimiento de salud, tal como la
estavudina+lamivudina+nevirapina o zidovudina+lamivudina+nevirapina, las
consecuencias son el desabastecimiento de los monofrmacos que se emplean en
esquemas de tratamiento de otros pacientes, con lo cual, el desabastecimiento se
agudiza ms an. En otros casos refieren que se ven obligados a cambiar el esquema
47
OMS / ONUSIDA Gua de indicadores para la vigilancia y evaluacin de programas nacionales de
tratamiento antiretroviral, 2005. Se considera uno de los 9 indicadores empleados por OMS / ONUSIDA
para la evaluacin de la implementacin de Programas Nacionales contra el SIDA: porcentaje de puntos
de almacenamiento y dispensacin de ARVs que tuvieron agotamiento de existencias en los ltimos
seis meses, que corresponde al indicador de ruptura de stock por punto de distribucin.
100
CARE/MINSA
de tratamiento. Las implicancias de este hallazgo son serias, pues es uno de los
indicadores de alarma de farmacorresistencia.
b) Almacn Central del MINSA
Se observa que a nivel del punto inicial de abastecimiento de ARV, han ocurrido
reiterados quiebres de stock desde el 2007, hasta la fecha actual. De 15 productos, 10
(67%) tuvieron una ruptura de stock en dicho periodo, situacin que afect el
abastecimiento hasta el nivel de los establecimientos de salud. Entre dichos productos
se encuentran 3 ARV en combinacin triple, lo cual agudiz an ms el problema de
desabastecimiento a nivel de dichos prestadores de salud.
Tabla N 32
STOCK DE ARV A NIVEL DEL ALMACEN CENTRAL DEL MINSA
PERIODO 2007 ABRIL 2008
ITEMS FF 01-Ene-07 01-Abr-07 01-Jul-07 01-Oct-07 01-Ene-08 24-Mar-08 21-Abr-08 Observaciones

ABACAVIR 300 mg Tab Tableta 140500 137320 207830 184350 122410 106360 72800
Hubo quiebre de stock desde el 30
ATAZANAVIR 150 mg Tab Tableta 15000 0 8700 8880 107280 105660 91140
enero hasta el 27 de abril del 2007
DIDANOSINA 400 mg Tab Tableta 160000 5530 91280 163920 38280 36690 0
EFAVIRENZ 600 mg Tab Tableta 716000 715970 1075490 946940 610700 602330 378880
Hubo ruptura de stock desde el
ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA
Tableta 5300 1560 60 50 50 0 212400 10.04.07 al 30.05.07 y del 16.08.07 al
150mg+NEVIPARINA 200mg Tab
25.09.07
Tableta 205260 5880 48780 0 0 0 0 10.04.07 al 30.05.07, del 18.07.07 al
05.11.07 y del 17.12.07 hasta la fecha
ESTAVUDINA 40 mg Tab Tableta 158060 18320 136140 118020 100 100 100
10.04.07 al 22.05.07
LAMIVUDINA 150 mg Tab Tableta 539320 236740 491340 239960 0 218140 310 Hubo ruptura de stock el 17.12.07
LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3
Tableta 631980 40320 513540 536220 0 0 0 10.04.07 al 03.05.07 y desde el
mg/33.3mg Tab
17.12.07a la fecha
NEVIRAPINA 200 mg Tab Tableta 61440 92820 169380 95880 36540 27300 62280
RITONAVIR 100 mg Tab Tableta 43560 12000 40320 110176 54240 0 57900
10.04.07 al 03.05.07
SAQUINAVIR 200 mg Tab Tableta 89800 37240 84240 122400 38400 38400 5100
ZIDOVUDINA 100 mg Tab Tableta 600 0 0 0 20820 0 0
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA
Tableta 1207080 1041540 1836180 1680300 1087710 1032150 581940
150 mg Tab
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA Se observa el quiebre de stock desde
Tableta 1006510 396370 788817 250557 5787 27 27
150mg+NEVIPARINA 200mg Tab enero del 2008 hasta la fecha
c) Anlisis por Prestadores de Salud
En el siguiente cuadro, se muestran los resultados al 31 de marzo del 2008. Se

observa que el desabastecimiento de ARV a nivel del HAMA es el ms crtico, pues
implica la ausencia de 5 productos, uno de los cuales es una combinacin triple
(AZT/3TC/NVP). En tres prestadores se evidencia de 1 a 3 ARV desabastecidos, sin
embargo, entre stos se encuentra por lo menos un ARV en combinacin de terapia
triple. Esta situacin conlleva a un desorden en el uso de esquemas de tratamiento,
que implica el uso de ARV monofrmacos, pues se deben utilizar para completar los
esquemas de tratamiento para pacientes que usan la combinacin triple.
101
CARE/MINSA
Tabla N 33
INDICADORES DE GESTIN DE INVENTARIOS A NIVEL DE PRESTADORES DE
SALUD A MARZO DEL 2008
HNDAC HAMA HNCH HNHU HRLM ONG HSC

INDICADOR
N % N % N % N % N % N %
DESABASTECIDO 1 5 5 33 3 17 0 - 2 17 0 -
SUBSTOCK 2 11 1 7 1 6 6 35 1 8 1 7
NORMOSTOCK 6 32 4 27 8 44 8 47 6 50 11 79
SOBRESTOCK 10 53 3 20 4 22 3 18 2 17 2 14
NO ROTACION - 2 13 2 11 - 1 8 -
TOTALES 19 100 15 100 18 100 17 100 12 100 14 100
Fuente: Reportes de Informacin de los prestadores de salud a marzo del 2008 (stocks) y referido al periodo octubre
2007 marzo 2008 (consumos). Se considera substock (stock menor a 2 meses), normostock (stock entre 2 a 6
meses) y sobrestock (stock mayor a 6 meses). Se trabajo con el consumo promedio ajustado del periodo referido.
Se observa que el HNHU es el prestador que no presenta desabastecimiento de ARV,

aunque tiene productos en substock (35 %), y un bajo porcentaje de sobrestock (18
%). Segn refiere el responsable de Farmacia en Intervenciones Sanitarias, este
hospital tiene una poltica de prstamos y transferencias que permiten evitar quiebres
de stock, con la finalidad de asegurar la atencin del tratamiento al paciente con la
oportunidad que se requiere.
Es importante resaltar los resultados obtenidos en este aspecto por la ONG Hogar San
Camilo, pues no se observa desabastecimiento, y tiene un porcentaje mnimo de
substock y sobrestock. En la visita a esta entidad nos refieren que parte del equipo de
TARGA, realiza una visita domiciliaria peridica a los pacientes con VIH/SIDA. En
dichas visitas, ellos logran la recuperacin de aquellos ARV que los pacientes no estn
utilizando, por cambio de tratamiento. Asimismo, se ha logrado que muchos familiares
de pacientes devuelvan los ARV en el caso de pacientes que fallecieron o tuvieron
cambios de tratamiento.
El HNDAC es el prestador que presenta el mayor porcentaje de sobrestock (53 %),

situacin paradjica, pues se observan prestadores con productos desabastecidos
como es el HAMA (33 %), HNCH (17 %), HRLM (17 %) y el mismo HNDAC (5 %), por
lo que se requiere gestionar informacin de inventarios, mejorar el proceso de
monitoreo y tomar acciones subsecuentes para una mejor redistribucin de los ARV.
d) Nmero de das en desabastecimiento
Se presenta el caso de 3 hospitales para evaluar el tiempo de desabastecimiento de

algunos productos ARV, y el nmero de quiebres de stock ocurridos en el periodo de
octubre 2007 a marzo 2008. El HAMA, el HNCH y el HR de Loreto han sido los
hospitales ms afectados, pues presentan el mayor nmero de das de
desabastecimiento en varios ARV, y por lo menos 2 de estos productos son
combinaciones a dosis fija de 3 principios activos. Las razones que podran explicar
este problema son multifactoriales, pues, algunos productos estuvieron
desabastecidos desde el nivel central, otros no fueron atendidos con oportunidad, y
algunos no fueron requeridos por la DISA
102
CARE/MINSA
Tabla N 34
NMERO DE DIAS EN DESABASTECIMIENTO Y NMERO DE RUPTURA DE
STOCKS DE ARV EN PRESTADORES DE SALUD DEL MINSA
(OCTUBRE 2007 MARZO 2008)
HAMA HNCH HR LORETO
MEDICAMENTO N Rupturas N Rupturas N Rupturas
N dias de stock N dias de stock N dias de stock
ABACAVIR 300 mg Tab 82 4 37 3
ATAZANAVIR 150 mg Tab 98 4
EFAVIRENZ 600 mg Tab 9 2
ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA
48 2 14 1 30 2
200mg Tab
23 1 54 3
200mg Tab
ESTAVUDINA 40 mg Tab 90 3 45 2 37 3
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA
33 3 2 1 7 1
200mg Tab
ZIDOVUDINA 300 mg Tab 35 2 53 2
e) Porcentaje de abastecimiento
Se toma como referencia el HNHU para mostrar el problema de abastecimiento a nivel

de los prestadores de salud. Se observa que slo 3 ARV (ABC, LPV/r y AZT) fueron
atendidos en un porcentaje mayor al 100 % durante el primer trimestre del 2008, 5
ARV fueron atendidos en un porcentaje menor al 50 % (2 ARV en combinacin triple).
Asimismo, se observa que el abastecimiento de ARV es fraccionado e incompleto y el
mayor porcentaje de entrega se encuentra en el mes de marzo.
Se aprecia una paradoja, puesto que los medicamentos abacavir, atazanavir,

efavirenz, zidovudina/lamivudina y nevirapina se encontraban con suficiente stock a
nivel del AC MINSA, sin embargo, las entregas a los prestadores son fraccionadas en
2 3 partes, lo cual implica un mayor uso de recursos humanos y econmicos, con
resultados de menor eficiencia en la calidad del servicio. Esta situacin muestra
problemas de gestin de inventarios, pues los ARV estn inmovilizados en el AC
MINSA, y no en el establecimiento de salud, donde son requeridos por los pacientes
cotidianamente.
El responsable del AEM del HNHU refiere que ellos solicitan prstamos de otros
hospitales, a fin de evitar los quiebres de stock de ARV, empleando un sistema de
comunicacin virtual paralelo al formal (reportes SISMED), ante su poca
retroalimentacin. Asimismo, refiere que la DISA Lima Este enva de inmediato los
ARV que son distribuidos por el AC MINSA, mostrando una fluida coordinacin al
respecto.
103
CARE/MINSA
Tabla N 35
PORCENTAJE DE ABASTECIMIENTO DE ARV EN EL HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE I TRIMESTRE DEL 2008
% MES DE ABASTECIMIENTO
REQUERIDO I ATENDIDO I
ABASTECI
NOMBRE DEL PRODUCTO TRIMESTRE TRIMESTRE
MIENTO ENERO FEBRERO MARZO
2008 2008
(ACM)
ABACAVIR 300 mg Tab 5340 5700 106,7 2000 2000 1700
ATAZANAVIR 150 mg Tab 2220 2040 91,9 1500 540
DIDANOSINA 400 mg Tab 9600 4000 41,7 4000
EFAVIRENZ 600 mg Tab 26400 18088 68,5 8088 10000
7500 1440 19,2 1440
ESTAVUDINA 40 mg Tab 13120 12040 91,8 5040 7000
LAMIVUDINA 150 mg Tab 44760 17380 38,8 17380
LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab 71640 80888 112,9 1080 41408
NEVIRAPINA 200 mg Tab 10920 5040 46,2 1020 4020
RITONAVIR 100 mg Tab 3420 360 10,5 360
ZIDOVUDINA 300 mg Tab 600 2280 380,0 2280
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab 40500 30000 74,1 10000 20000
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA
74100 42220 57,0 13500 28720
Fuente: Base de Datos del HNHU (AEM). Base de Datos del AC MINSA.
* En marzo fue atendido 3008 tabletas de LPV/r 133/33,3 mg y 38400 tabletas de LPV/r 200/50 mg.
f) Transferencias y Prstamos
Como se evidenci anteriormente, en el nivel del AC MINSA hubo rupturas de stock de

ciertos ARV, esta situacin conlleva a desabastecimientos en los siguientes niveles de
la red de abastecimiento: DISA y establecimientos de salud.
Sin embargo, los productos abacavir, didanosina, efavirenz y zidovudina/lamivudina se

encontraban en stock suficiente a nivel del AC MINSA pero no fueron distribuidos
oportunamente a las DISA como la de Lima Sur, y por consiguiente no fue abastecido
el HAMA a pesar de necesitar provisin.
Esta situacin se evidencia en la siguiente tabla, pues, se puede observar que en el

HAMA el abastecimiento en el primer trimestre del 2008 ha sido irregular. Sin
embargo, la proactividad de los responsables de Farmacia ha facilitado la
comunicacin con otros hospitales y/o DISA para obtener prstamos y/o transferencias
de ARV, con la finalidad de disminuir el desabastecimiento de dichos productos.
Se puede evidenciar que el HAMA ha recibido prstamos y/o transferencias de las

DISA Lima Ciudad y Lima Norte, y de prestadores de salud como el Hospital Sergio
Bernales, el Hospital Nacional Cayetano Heredia, el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, el Hospital Nacional Dos de Mayo, entre otros. La labor de los responsables
de Farmacia por evitar y/o resolver los problemas de desabastecimiento de ARV
demanda de mayor trabajo, trmites administrativos adicionales, comunicaciones
telefnicas, y gastos financiados por los propios trabajadores para optimizar estos
procesos.
Esta situacin se presenta, en similar grado en el HNCH, y en menor grado en los

dems establecimientos de salud visitados en el presente estudio.
104
CARE/MINSA
Tabla N 36
ABASTECIMIENTO DE ARV AL HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
I TRIMESTRE DEL 2008
% MES DE ABASTECIMIENTO
REQUERIDO I ATENDIDO I
ABASTECI
NOMBRE DEL PRODUCTO TRIMESTRE TRIMESTRE COMENTARIOS
MIENTO ENERO FEBRERO MARZO
2008 2008
(ORE)
ABACAVIR 300 mg Tab 1680 0 - 30 Prstamo del CMI SAN JOSE V.E.S.
DIDANOSINA 400 mg Tab 3690 0 - No atendido
EFAVIRENZ 600 mg Tab 4400 0 - No atendido
ESTAVUDINA 30 mg Tab 0 720 720 No requerido pero atendido

32280 9300 28,8 2340 6960 Ingresaron 6960 tabletas el 27 de marzo
LAMIVUDINA 150 mg Tab 13380 16980 126,9 13380 3600 Atendido a partir de febrero
LAMIVUDINA 50mg/5ml Fco x 240 ml 0 248 248 No requerido pero atendido

En febrero ingresaron por prstamo 9000 tabletas del
HNDM. En marzo ingresaron 10800 por prstamo del
LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg
59760 36240 60,6 9000 52080 Hosp. Sergio Bernales y 3420 por prstamo de DISA
Tab
Lima Norte. 1620 y 36240 entregado por la DISA Lima
Sur el 27 de marzo.
Ingresaron 480 tabletas por transferencia del Hosp.
Sergio Bernales (FV prxima). La DISA Lima Sur entrega
NEVIRAPINA 200 mg Tab 5100 3000 58,8 3480 1680 3000 tab. En marzo ingresaron 600 tabletas por
prstamo del HNA Loayza y 540 por prstamo del HNC
Heredia.
RITONAVIR 100 mg Tab 0 600 600 No requerido pero atendido
ZIDOVUDINA 300 mg Tab 0 10320 10320 No requerido pero atendido

ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg
10020 0 - No atendido
Tab
El 22 de enero ingresaron 10 000 tabletas por prstamo
del HNA Loayza. El 29 de febrero ingresaron 450
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA tabletas por prstamo de la DISA Lima Ciudad. En
51360 13980 27,2 10000 450 20980
150mg+NEVIPARINA 200mg Tab marzo ingresaron 1000 taletas por prstamo del Hosp.
Sergio Bernales y 6000 por prstamo del HNA Loayza.
La DISA Lima Sur entreg 2980 tabletas.
g) Riesgo de vencimiento y vencimiento
Se ha mejorado en este aspecto, siendo mnimo en comparacin con los hallazgos del
2006. En calidad de ARV vencidos se encontraron el ritonavir a nivel del HNDAC (780
tabletas) y a nivel de la DISA Lima Ciudad (2040 tabletas). En el Instituto de Salud del
Nio se encontraron 120 tabletas del producto abacavir 300 mg vencidos. Dichos
productos representan un valor de US$ 2669,00 (S/. 7557,30), que equivalen al 18 %
del valor de vencimiento encontrado en el 2006 que represent la suma de US$
15,303.00.
h) Stock valorizado de ARV a nivel del MINSA
Se observa que aproximadamente el 64 % del stock valorizado de ARV se encuentra

en el Almacn Central del MINSA. Sera ms apropiado distribuir una mayor cantidad
de medicamentos a un nivel intermedio, como las DISA/DIRESA, o agilizar el proceso
de atencin, para que se pueda abastecer con mayor oportunidad los ARV a nivel de
los establecimientos de salud.
105
CARE/MINSA
Tabla N 37
STOCK VALORIZADO (NUEVOS SOLES) DE ARV A NIVEL DEL MINSA
A ENERO DEL 2008
NIVEL VALOR (S/.) VALOR (US$) %
ALMACEN CENTRAL MINSA 4.063.892 1.451.390 63,9

DISAS/DIRESAS 378.338 135.121 5,9
PRESTADORES 1.920.024 685.723 30,2
TOTALES 6.362.253 2.272.233 100
Fuente: Base de Datos del SISMED Enero 2008. Datos de stock en AC MINSA. Precios en compras 2007.
* No incluye datos de ONGs y prestadores que no tienen cdigo en SISMED.
El consumo de ARV reportado en la base de datos del SISMED para el mes de enero
represent la suma aproximada de S/. 617 264,00. Sin embargo, este consumo no es
real pues en el primer trimestre del 2008 han ocurrido rupturas de stock peridicas que
afectan los datos reportados para dichos productos.
Asimismo, en dicha base de datos no se registra la informacin de prestadores

externos al MINSA, tales como ONGs, Hospitales de las Fuerzas Armadas y
Policiales, Hospital Naval, Penales, entre otros, situacin que debe ser corregida a fin
de integrar la informacin sobre el suministro de ARV en el sector.
106
CARE/MINSA
5.6.3. CONCLUSIONES
En el 88,9 % de los puntos de abastecimiento evaluados en el estudio, se constat

agotamiento de existencias en, por lo menos, un producto ARV durante el periodo
octubre 2007 a marzo 2008.
En el punto inicial de abastecimiento de ARV (Almacn Central MINSA) han

ocurrido reiterados quiebres de stock, desde el 2007 hasta la fecha. 10 de 15
productos (67%) tuvieron por lo menos una ruptura de stock, en dicho periodo.
Esta situacin afect el abastecimiento de los establecimientos de salud, siendo
los ms afectados el HNCH y el HAMA.
La falta de abastecimiento regular de los ARV en los establecimientos de salud, en

los ltimos 6 meses, ha generado problemas de entrega oportuna, entregas
parciales, rupturas de stock, periodos de desabastecimiento, prstamos y
transferencias entre las distintas entidades del sector MINSA.
Se encontraron medicamentos vencidos (ritonavir y abacavir) por un valor de US $

2669,00 (S/. 7557,30), lo que equivale al 18 % del valor de vencimiento encontrado
en el 2006 (US $ 15,303.00).
La distribucin incompleta e inoportuna de ARV a la DISA Lima Ciudad resulta ms

crtica, en relacin a otras DISA, pues sta es responsable del abastecimiento de
dichos productos a 14 prestadores de salud (2 Institutos Especializados, 6
Hospitales, 3 ONGs y 3 prestadores externos al MINSA). El problema es tambin
serio en la DISA Lima Sur, especialmente el HAMA, el cual present problemas de
desabastecimiento de ARV en los ltimos 6 meses.
Se mantiene la limitada capacidad de gestin en el sector, para prever y resolver

los problemas relacionados al manejo de inventarios. La falta de integracin de
datos en una sola plataforma, el limitado control de calidad de informacin, la falta
de manejo de indicadores, los problemas en la programacin de ARV en el 2007 y
la concentracin de inventarios del pas (63,4%) en el Almacn Central MINSA,
son entre otras, las causas que afectan una buena gestin de inventarios.
Es necesario organizar y planificar el proceso de gestin de inventarios, articulando

a los actores involucrados en los distintos niveles del sector salud: nivel central,
nivel regional (DIRESA y DISA), y nivel operativo (establecimientos de salud y
prestadores de salud externos al MINSA), orientado al logro del acceso del TARGA.
La implementacin de estrategias eficaces para mejorar la gestin de inventarios en

todos los niveles de abastecimiento es prioritaria. Dichas estrategias deben incluir la
evaluacin de indicadores de gestin, mejora de la calidad del sistema de
informacin, integracin de la informacin, aplicacin de un plan de distribucin de
ARV desde el Almacn Central MINSA (traslado de stock a los servicios),
redistribucin nacional de ARV, capacitacin de recursos humanos, entre otras.
Es urgente la implementacin de indicadores de gestin de medicamentos ARV,

referidos a los distintos procesos que se desarrollan en el sistema de suministro, en
los diferentes niveles de operacin, garantizando la retroalimentacin de reportes y
anlisis de dichos indicadores desde el nivel central.
107
CARE/MINSA
5.7. DISTRIBUCIN
5.7.1. Caractersticas del Proceso de Distribucin
Grfico conceptual
Norma SISMED
Criterios y procedimientos regionales (de
existir) Norma
Reglas CARE
Ingreso Producto
Distribucin
Medicamentos en almacn Medicamento / Insumo
Cuadro de distribucin disponible en servicio
Formato de Requerimiento
Informacin sanitaria (ESN)
DISA / DIRESA (Almacn Especializado)

Actor OGA Logstica
OGA ORE
EE. SS. (servicios finales y de farmacia)
5.7.2. Metodologa
Se elabor una encuesta semi estructurada que se aplic en todos los puntos de
abastecimiento y distribucin de ARV.
5.7.3. Resultados
Un eficaz y eficiente proceso de distribucin es vital para el abastecimiento regular de

medicamentos a nivel de los prestadores de salud. El principal objetivo de la gestin
de este proceso es garantizar la disponibilidad de los ARV con oportunidad y calidad,
acorde a las necesidades de los establecimientos de salud.
Los proveedores de ARV entregan los ARV en el primer punto de abastecimiento, el

Almacn Central del MINSA (ACM) de la OGA - MINSA. La distribucin desde el ACM
a los AEM, ubicados en las DISA y DIRESA del pas, tiene como parmetro de gestin
el cuadro de distribucin previamente aprobado por la ORE, elaborado a partir de los
requerimientos (programacin) de cada DISA y DIRESA. El equipo del Almacn
central emplea el software SIGA del MEF, el mismo que se encuentra interconectado
con la ORE, aunque no con las DIRESA / DISA, lo que permitira alinear las
actividades y mejorar la comunicacin y monitoreo.
108
CARE/MINSA
Como se puede ver en el grfico adjunto, existen distintos puntos y distintos actores
que segn su accionar determinan el nivel de abastecimiento final en el usuario. Una
condicin previa es la programacin y adjudicacin de la cantidad suficiente de ARV,
segn la programacin anual. Los puntos de abastecimiento crticos estn
representados con nmeros del 1 al 6. Este ltimo nivel implica que el medicamento se
encuentra en el establecimiento prestador de salud, a partir del cual se deriva al
Servicio de Farmacia, en algunos casos se derivan a otros ambientes temporales
(HNDAC y HNCH), o consultorios de enfermera donde se entregan los ARV a los
pacientes luego de pasar la consulta mdica.
Grfico N 11
FLUJO ACTUAL DE DISTRIBUCION DE ARV
3
ADUANAS PROVEEDOR
4
2
ALMACEN
CENTRAL MINSA
FABRICANTE Y/O AEM PROVIDA
1 5
AEM DISA/DIRESA ONG/ESSALUD/

FF.AA/OTROS
6
10
(AEM) INSTITUTO
HOSPITAL / ONG U
S
7 U
A
FARMACIA R
I
O
9
AMBIENTE ENFERMERIA
8
TEMPORAL
Sin embargo, de acuerdo a las visitas en campo48, y luego del anlisis de los
resultados del abastecimiento de los distintos puntos a nivel de DISA y
establecimientos de salud, se considera replantear el flujo actual y cambiarlo a un
modelo ms prctico, en el cual los medicamentos ARV deben ser entregados
directamente por los proveedores a los establecimientos de salud (copia de los
documentos administrativos y reporte en base de datos del SISMED sera enviado a
las DISA) , previa evaluacin de la capacidad de almacenamiento. En algunos pocos
casos podran ser entregados a nivel de DISA, pero se debe obviar el nivel de
48
En base a la entrevista y propuesta de la responsable de medicamentos ARV en el HAMA (Q.F.
Etelvina Luna) se considerado el flujo propuesto para la distribucin directa a los hospitales. La mayora
de hospitales visitados consideran como una ucin a esta propuesta.
109
CARE/MINSA
almacenamiento en el Almacn Central del MINSA. Esta decisin tendra un impacto

favorable en la oportunidad del suministro.
Algunas de las ventajas que se obtendran con la aplicacin de la propuesta seran:

Costo de distribucin cargado al proveedor
Coordinacin directa del usuario con el proveedor para lograr una mejor
oportunidad en el abastecimiento. Se logra documentar la trazabilidad directa entre
el usuario y proveedor
Disminucin de procesos administrativos en los distintos puntos de abastecimiento
actuales (AC MINSA, DISA y nivel central)
El nivel central logra de mayor tiempo para el proceso de monitoreo, supervisin y
evaluacin del sistema de suministro
Grfico N 12
PROPUESTA DE FLUJO DE DISTRIBUCION DE ARV
3
ADUANAS PROVEEDOR
4
2
AEM DISA/DIRESA/
4 AEM PROVIDA
FABRICANTE
(AEM) INSTITUTOS
1 HOSPITALES 5
ONG/ESSALUD/
FF.AA/OTROS
FARMACIA U
S
U
6 A
R
I
O
El proceso de distribucin, implica el manejo de distintas variables y parmetros, tales

como la definicin de los puntos de abastecimiento, el uso de formatos de
requerimiento, el cronograma de abastecimiento, registro de informacin, registro de
problemas de embalaje en los puntos de entrega, modo de distribucin, manejo de
procedimientos, y uso de indicadores del sistema de distribucin.
En la siguiente tabla se puede observar la mejora de algunos aspectos del proceso de

distribucin, entre los cuales se puede mencionar el uso de un formato estandarizado
para el requerimiento de ARV en la DISA y establecimientos de salud (Formato
impreso y hoja de clculo con informacin esencial: stock, nmero de casos y stock de
seguridad). Asimismo, se ha establecido que el requerimiento de ARV sea con
periodicidad trimestral. Se mantiene como fortaleza la presencia de computadoras y el
registro de informacin en medio magntico, lo cual permite un reporte automatizado
de existencias en dichos niveles. La entrega de ARV en los puntos de abastecimiento
no reportan ningn problema en relacin al embalaje (rupturas, faltantes, otros).
110
CARE/MINSA
Tabla N 38
RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL PROCESO DE DISTRIBUCION DE ARV
A NIVEL DE DISA / DIRESA Y PRESTADORES DE SALUD (AOS 2006 Y 2008)
2006 (7 DISAS y 10 EE.SS.) 2008 (7 DISAS y 10 EE.SS.)
N Detalle DISAS EESS DISAS EESS
N % N % N % N %
1 Cuentan con formato para solicitarrequerimientos de ARV 4 57 5 50 7 100 10 100
2 Recoge ARVs en el AEM respectivo 7 100 10 100 7 100 10 100
3 Estn definidos los niveles de stock mnimos y mximos 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Est definido el periodo de requerimiento/abastecimiento 2 29 2 20 7 100 10 100
5 Tiene un cronograma de distribucin establecido y se cumple 0 0 0 0 0 0 0 0

Tiene computadora y se descarga la informacin en medio
6 7 100 8 80 7 100 10 100
magntico
7 Se cuenta con un reporte automatizado de existencias 6 86 5 50 7 100 10 100
Cuentan con procedimiento escrito para realizar transferencias
8 0 0 0 0 0 0 0 0
y/o devoluciones
Se atendieron todos los ARV considerados para la distribucin a
9 0 0 0 0 1 14 2 20
entidades usuarias
10 Se registran los requerimientos de ARV no atendidos 0 0 0 0 0 0 3 30
Cuentan con medios de transporte apropiados para la
11 0 0 0 0 1 14 1 10
distribucin
Se han reportado quejas sobre problemas de embalaje, rupturas
12 0 0 0 0 0 0 0 0
y otros referidos a los ARV
13 Cuenta con directorio de entidades usuarias y abastecedoras 4 57 0 0 1 14 0 0
Se emplean encuestas de satisfaccin del usuario en relacin a
14 0 0 0 0 0 0 0 0
la distribucin
15 Tienen indicadores de evaluacin del sistema de distribucin 0 0 0 0 0 0 0 0
Sin embargo, el panorama no ha cambiado mucho respecto a los hallazgos

encontrados en la evaluacin del suministro de ARV en el 2006 (CARE/MINSA), sobre
la forma de abastecimiento, pues, las DISA y DIRESA tienen que recoger sus
medicamentos en el AC MINSA, incluyendo las DIRESA Lambayeque y Loreto.
Aunque a stas ltimas se les remesa el financiamiento de la unidad de transporte,
generando procesos administrativos adicionales, afectndose la oportunidad de los
ARV para el paciente. La distribucin de la DISA a los prestadores se hace con
periodicidad mensual, pero stos igualmente tienen que recoger los ARV en los
almacenes de las DISA.
An no se han definido los stocks mnimos y mximos para considerar un stock de

seguridad, de 2 a 3 meses para cada nivel de abastecimiento, con la finalidad de evitar
quiebres de stock por problemas en la entrega oportuna de los requerimientos
trimestrales.
Si bien, el requerimiento es trimestral, no se evidencia un cronograma de distribucin

(responsabilidad del nivel central - ORE) en el AC MINSA, en las DISA y/o Unidades
Ejecutoras Hospitales. Los cuadros de requerimientos de ARV tericamente deben ser
atendidos con periodicidad trimestral, sin embargo, dichos tiempos no se cumplen y
generalmente son atendidos con retraso, en forma incompleta y en algunos casos sin
una fecha definida de distribucin. Esta situacin genera, en el prestador y la DISA,
comunicaciones telefnicas para preguntar al nivel superior la fecha de recojo de los
medicamentos, lo cual genera prdida de tiempo. Asimismo, dicha situacin
representa una de las causas de ruptura de stock, evidenciadas en esta evaluacin.
111
CARE/MINSA
An no se ha desarrollado un manual de procedimientos del proceso de distribucin, el

cual debera considerar el procedimiento y documentos administrativos para
desarrollar los procesos de redistribucin y transferencias de ARV.
Excepto en la DISA Lima Este y la ONG San Camilo, el transporte contina siendo un
problema crtico para la distribucin de ARV en el sector. La falta de una unidad de
transporte para el recojo y/o entrega de medicamentos, genera problemas como el
gasto de bolsillo del personal que labora en el equipo de TARGA, el uso de
ambulancias como medio de transporte, la prdida de tiempo del recurso humano que
labora en la institucin, y en algunas oportunidades se genera la falta de disponibilidad
del medicamento en el establecimiento para su entrega al paciente. Esta situacin
implica que el medicamento puede estar en el ACM y/o AEM DISA, pero por falta de
traslado no llega al establecimiento prestador.
Actualmente, hay un problema crtico por la falta de contratacin de la empresa que

debe brindar el servicio de transporte para la distribucin de medicamentos
estratgicos (que incluye ARV), del ACM a nivel del pas. Similar situacin se tuvo
desde noviembre 2006 hasta marzo 2007, por impugnacin y/o renuncia de miembros
de la Comisin respectiva. La ORE, en el presente ao ha enviado remesas para que
las DIRESA del interior del pas, contraten su unidad de transporte para el traslado de
sus productos desde el ACM hacia sus almacenes. Actualmente, esta en curso un
proceso de contratacin de transportista. Sin embargo, esta situacin hace ms
ineficiente el sistema de distribucin. En el 2007 se tena el contrato con un solo
transportista (un solo proceso de seleccin), y en el presente ao se tendran
aproximadamente 30 transportistas contratados, por el servicio a cada una de las
DIRESA / DISA, situacin que provocar mayor ineficiencia. Adems, un aspecto
riesgoso es la inexistencia de criterios de acreditacin y calificacin de transportistas
empleados por las DISAS.
Las DISA / DIRESA y establecimientos de salud refieren que el nivel central no ha

remitido un directorio nacional de responsables del equipo de TARGA, que facilitara
las coordinaciones de redistribucin y/o transferencia de ARV. Un problema reportado
a travs de las visitas de campo fue la carencia de un medio de comunicacin eficiente
en los hospitales, pues el procedimiento para hacer una llamada telefnica es tedioso
y no esta permitida la comunicacin a telfonos celulares en estas instituciones. Los
responsables del suministro de ARV en los hospitales reportan que esta situacin
implica un gasto de bolsillo, que pueden representar hasta un 30 % de su sueldo.
No se evidencia el manejo de indicadores para la evaluacin del proceso de

distribucin de ARV, a pesar que se registra informacin en medio magntico.
Otro aspecto que genera un problema es la entrega de productos con PECOSAS sin
valorizar, aspecto que tiene su origen en la falta de cierre anual del 2007 de la OGA
MINSA.
Se observa tambin la presencia de prstamos y transferencias interinstitucionales,

con la finalidad de evitar el desabastecimiento de ARV. En el SISMED no se registran
estos hechos, y al momento de la distribucin no se tienen en cuenta los mismos.
Asimismo, el nivel central no tiene un registro de esta informacin, generando una
distorsin o alteracin del proceso de distribucin afectando el abastecimiento
continuo en el sistema de suministro de ARV.
Al interior de algunos pocos establecimientos de salud, se observ que adicionalmente

al ambiente del Almacn Especializado y del Servicio de Farmacia, existen otros
puntos de almacenamiento y distribucin, lo cual infringe la normatividad del SISMED
112
CARE/MINSA
y son un potencial riesgo, al no garantizarse el cumplimiento de las BPA. Por ejemplo,

se encontr en los HNCH y HNDAC ambientes que han sido adecuados como mini
almacenes a cargo del Servicio de Enfermera. Esta situacin se mantiene desde el
ao 2006.
Para la distribucin de ARV se debe tener en cuenta la capacidad o espacio del

almacn a nivel de DISA y/o establecimiento prestador. El presente estudio permiti
constatar que en la mayora de casos dicho requisito no es tomado en cuenta.
Como ha sido detallado en la descripcin del proceso de almacenamiento, la falta de

equipamiento suficiente para mantener la cadena de fro en los puntos de
almacenamiento - incluyendo AC MINSA, AEM de DISA, AEM de Institutos /
Hospitales y Servicios de Farmacia - es un problema crtico para almacenar y
conservar adecuadamente los ARV termolbiles (lopinavir/ritonavir y ritonavir).
Este problema fue crtico durante el 2007 en los hospitales Cayetano Heredia y Dos de
Mayo, donde no se tom en cuenta la capacidad para almacenar ARV que requieren
cadena de fro. Por lo que tuvieron que encargar dichos medicamentos a otros
servicios, como el de nutricin. En el caso de la DISA Lima Ciudad, el problema fue
ms crtico, pues desde el 2006 abastece a ms de 10 prestadores, sin embargo, el
rea y equipamiento de refrigeracin del AEM no se ha incrementado.
Sin embargo, un aspecto a destacar es que el lopinvair/ritonavir que el MINSA ha

comprado no requiere de refrigeracin, por lo que el problema de equipamiento de
refrigeracin de este producto se ha resuelto a la fecha.
Los problemas identificados se resumen en la siguiente lista:

No hay abastecimiento regular. Las entregas son incompletas y con falta de
oportunidad
Falta de contratacin de una empresa de transporte para ejecutar la distribucin
desde el AC MINSA
No hay un cronograma de distribucin a nivel de DISA y de stos a los prestadores
de salud, y adems las entregas son parciales
Las PECOSAS llegan sin la valorizacin correspondiente.
Hay demora en la entrega de ARV, a pesar de haberse enviado el requerimiento y
comunicacin del desabastecimiento inminente y no hay una respuesta aficaz.
Las reas y equipos de refrigeracin son insuficientes para la demanda de bodega
Se ha incrementado el nmero de hospitales e institutos que maneja el TARGA,
pero sin ampliar la capacidad del AEM de la DISA Lima Ciudad.
113
CARE/MINSA
5.7.4. CONCLUSIONES
Se han acentuado varios de los factores que afectan al sistema de distribucin de

medicamentos, en relacin al ao 2006, destacando:
o La poca oportunidad en obtener el servicio de distribucin, encargado a la
ORE MINSA
o La falta de coordinacin y comunicacin entre la ORE, DIGEMID, ESN,
DISAS y Hospitales, para gestionar el proceso de distribucin
o La carencia de recursos financieros a nivel regional y local para financiar
oportunamente el costo de la distribucin, sobrecargando la labor
administrativa en las DIRESA y DISA.
o La inexistencia de un cronograma con fechas conocidas de entrega de
ARV, la ausencia de un directorio nacional, prstamos no regulados
frecuentes, ausencia de indicadores de monitoreo, carencia de
equipamiento para refrigeracin, entre otros.
El actual flujo de distribucin no es el ms apropiado, pues existen demasiados

puntos de abastecimiento en la cadena de suministro y adems muchos actores
involucrados en el movimiento de medicamentos ARV, desde el Almacn Central
del MINSA hasta el establecimiento de salud.
Se evidenci falta de oportunidad en el abastecimiento de ARV, tal como se

muestra en el indicador de abastecimiento de la OMS/ONUSIDA (ruptura de stock
en los ltimos 6 meses), situacin acentuada por un proceso de distribucin poco
eficiente.
El proceso de distribucin ha mejorado tambin en algunos aspectos, tales como

el manejo de un formato de requerimiento estandarizado, el envo de los
requerimientos con periodicidad trimestral, y el registro de informacin en medio
magntico.
Se propone la entrega directa desde los proveedores del MINSA a los almacenes
especializados de los establecimientos de salud (Institutos Especializados y
Hospitales), previa evaluacin de la capacidad de almacenamiento. En algunos
casos, evaluar la posibilidad de entregas a las DISA (que pueden atender a ONGs,
Penales y otros). Bajo esta modalidad los productos seran entregados
directamente a los prestadores de salud de acuerdo a la programacin que estas
efecten, tal como sucede con otros medicamentos del SISMED provenientes de
las compras nacionales.
El fortalecimiento de un sistema de informacin integrado del suministro, que

permita una mejor programacin de necesidades, es una tarea urgente. El
SISMED cuenta con un sistema de informacin del suministro de estos
medicamentos, sin embargo, muestra debilidades en el registro y cumplimiento de
entrega de informacin, calidad de datos, ausencia de registro de saldos de
medicamentos de pacientes que fallecen o abandonan su tratamiento, adems,
esta data no es explotada, analizada y retroalimentada a sus diversos usuarios.
La intencin es lograr un sistema nico de inventario virtual, aunque el

almacenamiento fsico se realice en distintos almacenes, y empleando diferentes
herramientas y aplicativos informticos.
114
CARE/MINSA
Se deben fortalecer los aspectos relacionados a cronograma de entrega de ARV

(con fechas definidas con anticipacin), unidades de transporte, medios de
comunicacin, manual de procedimientos, y manejo de indicadores de gestin de
la calidad.
Las DISA pueden gestionar, ante el nivel central (ORE) un monto de pago para el
transporte de ARV, sin embargo, se debera socializar, definir y planificar el giro
oportuno de dichos recursos econmicos a fin de garantizar la continuidad de la
distribucin de dichos medicamentos (en situaciones de falta de transportista
contratado por el MINSA).
115
CARE/MINSA
5.8. USO DE MEDICAMENTOS
5.8.1. USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PROFESIONALES DE SALUD
La salud est intrnsecamente relacionada con el derecho a la vida, consagrado en la

Declaracin de los Derechos Humanos (Art. 22). No es posible defender el derecho a
la vida, sino se garantiza la preservacin de la salud y se previene o se tratan las
enfermedades que amenazan la vida. Por eso, la misma Declaracin reconoce que
todos tienen Derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la
asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; ...as mismo, tiene derecho a los
seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez. (Art.25) . Ampliar el acceso
a medicamentos esenciales y otros productos bsicos de salud pblica es una
prioridad mundial y debe verse dentro del contexto de la importancia del derecho a la
salud para todos y el reconocimiento que se le ha otorgado a sta49.
El uso racional de medicamentos es un importante objetivo de salud pblica,

considerado elemento crtico al igual que el proceso de seleccin. Debido a su
complejidad y amplitud, requiere con frecuencia de estrategias y acciones que
trascienden el mbito sanitario y comprometen a diversos sectores como educacin,
comunicacin social, economa, industria y comercio. Muchas iniciativas de promocin
del uso racional de medicamentos no llegan a ser viables o sostenibles, debido a que
requieren de un compromiso poltico de alto nivel, en la aprobacin de normas legales
favorables o un efectivo apoyo financiero. Si revisamos ligeramente la situacin del
uso de medicamentos en el pas, podremos constatar, mediante los estudios
realizados, que los niveles de irracionalidad son altamente preocupantes50.
El uso racional de medicamentos involucra una adecuada y eficiente prescripcin,

dispensacin y utilizacin, por la persona receptora, y por otro lado se encuentran, la
disponibilidad y accesibilidad a los medicamentos. El empleo indebido de frmacos
determina importantes consecuencias negativas sobre la persona, el sistema de salud
y la sociedad, que las podemos detallar como34:
a) Prcticas incorrectas en la prescripcin de medicamentos
Empleo de medicamentos en situaciones clnicas que no lo requieren. Omitir las

medidas no farmacolgicas cuando son pertinentes.
Uso de productos o asociaciones a dosis fijas que no hayan evidenciado su
eficacia / seguridad o sean cuestionables.
Eleccin desacertada del frmaco o frmacos para el problema diagnosticado en el
paciente.
Sobre-prescripcin (polifarmacia) o sub-prescripcin de medicamentos
Dosificacin no apropiada, en concentracin, intervalo y tiempo de tratamiento, o
va de administracin inadecuada del medicamento
Insuficiente o nula explicacin al paciente de su enfermedad, medicamentos u
otros aspectos que deba conocer.
Prescripcin de medicamentos caros existiendo alternativas ms baratas e
igualmente eficaces y seguras, no considerar la economa del paciente.
Monitorizacin deficiente de la terapia que pueda facilitar la deteccin `precoz de
falla teraputica y/o reacciones adversas medicamentosas
49
Accin Internacional para la Salud Boletn Ao 7 Edicin 5 Octubre 2006
50
Servicio de Medicinas Pro-Vida Manual de Teraputica Mdica Lima, Per. 1998
116
CARE/MINSA
b) Prcticas incorrectas en la dispensacin de medicamentos
Recomendacin de medicamentos innecesarios o inadecuados,

Recomendacin o dispensacin de medicamentos de venta bajo receta mdica,
sin exigirla
Promocin de productos de mayor rentabilidad
Venta de productos no autorizados
Dispensacin de medicamentos por personal no capacitado o autorizado
No orientar o proporcionar al paciente la informacin bsica para un buen uso del
medicamento
No poner a disposicin del paciente alternativas ms econmicas de los
medicamentos
No almacenar y manejar correctamente al medicamento
Ofrecer al paciente medicamentos vencidos, adulterados, falsificados o de
contrabando
No cumplir con las buenas prcticas de dispensacin
c) Actitudes inapropiadas del paciente frente al uso de medicamentos
No participar activa y responsablemente en su tratamiento

No hacer valer sus derechos como paciente o abusar de ellos
Desconocimiento de detalles bsicos sobre su tratamiento (medicamento,
dosificacin, duracin, precauciones, interacciones, almacenamiento, etc.)
No comunicarse con el prescriptor o dispensador en casos de dudas o de
situaciones imprevistas
Automedicacin irresponsable (inadecuada e innecesaria)
Incumplimiento de las indicaciones dadas
Conductas erradas acerca de los medicamentos (formas de presentacin, marcas,
etc.)
Las consecuencias sanitarias y econmicas de la irracionalidad en el uso de

medicamentos son altas, originando la prdida de las opciones farmacolgicas,
resistencia bacteriana, toxicidad aguda y crnica, y por el aspecto econmico, un serio
impacto en el presupuesto de una familia o de un sistema de salud, afectando la
calidad de la atencin y el gasto farmacutico.
La epidemia de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA) ha

cobrado gran relevancia mundial, siendo declarada, en junio de 2001, una
"emergencia de seguridad mundial", por la Asamblea General de la Organizacin de
las Naciones Unidas (ONU).
Un estudio publicado hoy por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), UNICEF y

ONUSIDA, afirma que cerca de tres millones de personas infectadas con el VIH tienen
acceso a terapia con ARV en pases de ingresos bajos y medios. La directora general
de la OMS, Margaret Chan, declar en rueda de prensa, que la cifra es un logro
notable para la salud pblica, pero reconoci que, a pesar de que en 2007 los
tratamientos se ampliaron a cerca de un milln de personas con relacin al ao
anterior, todava queda mucho por hacer51.
51
Organizacin Mundial de la Salud Revista virtual 02/06/08.
117
CARE/MINSA
Pese al creciente compromiso mundial para suministrar TARGA, la disponibilidad de

este tiende a ser an inferior a las necesidades. Este desequilibrio plantea el dilema
tico de determinar a quin se debe otorgar acceso a los programas que gozan de
subvenciones pblicas. Al examinar la elegibilidad y los criterios de focalizacin
usados en cuatro pases (Mxico, Senegal, Tailandia y Uganda) donde se realizaron
estudios de casos en diferentes momentos de la expansin del TARGA, a fin de
extraer conclusiones respecto a los criterios ticos para racionar los medicamentos, y
estos asumieron un compromiso de poltica explcito para proporcionar ARV a todos
los necesitados por etapas.
Sobre la base de los estudios de casos y de experiencias de otros lugares, se han

identificado categoras de criterios explcitos de racionamiento, que comprenden
factores biomdicos, el cumplimiento del tratamiento, factores motivados por la
prevencin, beneficios sociales y econmicos, factores financieros y factores
motivados por argumentos ticos. Los criterios iniciales para determinar la elegibilidad
suelen ser clnicos y una evaluacin de las perspectivas de cumplimiento, seguidos de
otros factores. Los mecanismos de racionamiento reflejan varias teoras ticas
subyacentes, y la base de los criterios explcitos de racionamiento debe reflejar los
valores sociales. Para garantizar esa concordancia, es fundamental la consulta
generalizada con diversos interesados directos, no slo con los responsables de la
formulacin de polticas y los mdicos. Sin un debate explcito de esa naturaleza, los
casos de racionamiento implcito sern ms frecuentes, y ello entraar un mayor
riesgo de inequidad. Los efectos de los mecanismos de racionamiento en la equidad
dependen de forma decisiva del proceso de implementacin. A la hora de llevar a la
prctica los programas de tratamiento ARV, es crucial controlar quines consiguen
acceder a esos programas52.
52
Organizacin Mundial de la Salud . Boletn N 83/7 del 08/06/08.
118
CARE/MINSA
5.8.2. Caractersticas del Proceso de Uso de Medicamentos por Profesionales de

Salud
Grfico conceptual
Resolucin Ministerial N 311-2005/MINSA

Norma Tcnica para el Tratamiento para el
Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
TARGA en adultos infectados con el Virus de la
Inmuno deficiencia Humana Norma
Directiva No.020- 2003-MINSA/DGSP-DEAIS- * Paciente satisfecho de la
V.01: Sistema de Atencin para el Tratamiento atencin
Antirretroviral en los Nios Infectados por el VIH * Uso racional de
medicamentos
* Prescripcin apropiada
* xito Teraputico
Ingreso USO
por profesionales Producto
* Diagnstico apropiado del
de salud
paciente: estado del VIH
* Medicamentos Antirretrovirales
aprobados en el Petitorio nacional * Estrategia Nacional para VIH/SIDA
(MINSA) * Coordinadores de la Estrategia en las
* Protocolos emitidos por MINSA DIRESA y DISA
* Reacciones adversas al Actor * Prescriptores
medicamento * Profesionales de la salud que conforman
* Disponibilidad de los el equipo
medicamentos por el hospital o * ONG
DIRESA * Organismos tcnicos
5.8.3. Metodologa
Para la evaluacin del proceso de uso, se ha considerado dos momentos diferentes:

3. el uso de los medicamentos por los profesionales de salud
4. el uso del medicamento por los pacientes.
En el primer caso se utilizan dos instrumentos diferentes:

a) una encuesta estructurada aplicada en primer lugar, al coordinador de TARGA,
o miembro del equipo, en la Direccin de Salud (DISAs y DIRESAs). En
segundo lugar al Responsable al equipo de los profesionales de salud
responsables de TARGA en cada hospital, a travs de una ficha con preguntas
relacionadas a los procesos de la gestin de suministro, describiendo las
necesidades o problemas del sistema;
b) se realiz una verificacin aleatoria rpida de 20 historias clnicas por hospital
visitado, mediante la participacin de un mdico infectlogo, utilizando como
instrumento una ficha de revisin con 15 tems, para verificar la prescripcin
basada en la norma tcnica vigente, nivel de cumplimiento, cambio de
medicamentos originados por desabastecimiento en los tratamientos
119
CARE/MINSA
establecidos, cambio de medicamentos originados por la presencia de

reacciones adversas, as como identificar otras razones para el cambio de
esquemas. Por la pequea muestra utilizada, los resultados no pueden ser
extrapolados a la totalidad de las historias, la intencin de este anlisis fue
realizar un sondeo rpido de verificacin, ms no un estudio de utilizacin de
los medicamentos ARV, ni una auditoria de estos.
Se seleccion a 05 DISA de Lima y 02 DIRESA (Iquitos y Lambayeque), as como 08

hospitales entre Lima y provincias (Hospitales Mara Auxiliadora, Daniel Alcides
Carrin, Hiplito Unanue, Dos de Mayo, Loayza, Cayetano Heredia, La Merced de
Chiclayo y Regional de Iquitos), 01 instituto (Instituto de Salud del Nio) y 01 ONG
(San Camilo), para obtener los datos detallados en el instrumento aplicado. Es
importante dejar constancia, de la negativa encontrada en algunos hospitales para la
revisin de historias clnicas, constituyndose en un obstculo para el estudio, en
especial se menciona al Instituto de Salud del Nio, en el cual no se pudo revisar
historias, a pesar de constituir una poblacin diferente de pacientes.
5.8.4. Resultados
a) Problemas expresados por los Coordinadores de TARGA o miembro del

equipo en DISA y DIRESA
Al visitar a los diferentes Coordinadores en las DISA o DIRESA se pudo identificar las
siguientes situaciones:
- En algunas DISA/DIRESA la Coordinacin est desprotegida. Existe una sola
persona responsable de todas las acciones y coordinaciones, originando
deficiencias en su coordinacin. En otras, existe un nmero de profesionales
aceptable, sin embargo no ejercen liderazgo sobre los establecimientos de
salud que tienen bajo su jurisdiccin.
- Los Consejeros de pares han demostrado ser una importante ayuda para los
pacientes, sin embargo estn retirndose por falta de contratos (muchos estn
contratados por entidades privadas)
- Estas Coordinaciones no estn representadas en el Comit de Expertos, y
tampoco mantienen una coordinacin fluida con la ESN y Direcciones del
Ministerio de Salud implicadas en los diversos procesos (como el de
suministro), ni mantienen una suficiente y constante comunicacin con los
establecimientos de salud.
- A pesar que la Coordinacin debe centralizar la informacin de casos,
medicamentos, etc., estas no tienen el suficiente acceso por diversas razones
(falta de equipos, personal responsable etc.), por lo tanto, se desconocen
aspectos importantes para la toma de decisiones.
- Dentro de la DISA / DIRESA se trabaja an en forma desintegrada (unas ms
que otras), aunque se nota el esfuerzo que ponen las Coordinaciones de la
ESN y los responsables de DIREMID/DEMID para superar esta situacin.
- En muchos casos, la infraestructura no es la ms adecuada para el desarrollo
de un trabajo de estas caractersticas.
- Las constantes rupturas de stock de los medicamentos ARV, a pesar de enviar
sus programaciones trimestrales, y el consecuente desabastecimiento de los
medicamentos se da por:
o La OGA del MINSA ha demorado la culminacin del inventario de
medicamentos, afectando la valorizacin de las PECOSAS.
o Se pierde la oportunidad en la entrega de los medicamentos (llegan al
finalizar el trimestre para el cual fue solicitado), afectando inclusive los 2
meses de stock de seguridad.
120
CARE/MINSA
o Falta de movilidad para la distribucin (responsabilidad de ORE)

teniendo que utilizar los Coordinadores sus propios recursos (muchas
veces) o la movilidad de la Direccin de Salud.
o Los esquemas nuevos no estn considerados en el aplicativo. Se
aprueban cambios de esquemas (dosificaciones o formas
farmacuticas), y se comunica oficialmente su no utilizacin sin
evaluacin previa del stock a nivel nacional.
o Las programaciones se realizan segn datos histricos, con una
proyeccin de pacientes nuevos, que a veces no es suficientemente
real y concordante a la necesidad de la poblacin infectada.
o La aparicin de RAM que origina el cambio del medicamento en
proporciones no consideradas.
o El requerimiento es modificado a nivel de la ORE - MINSA.
- Las actividades de promocin y prevencin estn limitadas por falta de
financiamiento.
- Existe demora en el Comit de Expertos para resolver una solicitud de cambio
de esquema.
- Es limitada la capacidad de los laboratorios regionales en el procesamiento de
muestras (10 muestras por semana o errores)
- Las supervisiones se hacen espordicamente, en calidad de visitas de
monitoreo en las que se tiene en cuenta la atencin, consejera e informacin
al paciente en los establecimientos de salud. No se presentaron instrumentos
de supervisin y menos procedimientos.
- No existen indicadores para poder evaluar los resultados de las actividades
priorizadas por la ESN o por la coordinacin de la DISA
- Las RAM no son informadas al sistema nacional de Farmacovigilancia, a pesar
de haberse simplificado la ficha de registro.
- No existen procedimientos para transferencias de medicamentos ARV
- La informacin que se genera no es confiable, la gente que digita no est
especializada (errores de tipeo). El registro de productos biolgicos est
desorganizado. Se duplica el trabajo de los responsables al tener que llenar la
programacin en diferentes sistemas informticos (SIS ORE, SISMED). Hasta
el mes de marzo se solicit la data en SISORE.
Recomendaciones de los Coordinadores de la ESN en DISAs y DIRESAs:
- Unificar los procesos en la ESN a nivel central, documentar los flujos y

establecer procedimientos.
- Abastecer medicamentos para enfermedades oportunistas y para profilaxis,
as como comunicar su envo (algunos medicamentos fueron enviados a los
Hospitales sin conocimiento de la DISA)
- Definir los sistemas informticos a usar para la programacin, mejorar los
procesos de informacin, realizar control de calidad de la informacin, y
transparentarla
- Mejorar la comunicacin con el MINSA Central
- Realizar las programaciones a nivel regional, y no a nivel nacional, con la
finalidad de que participe todo el equipo y se integre toda la informacin
procedente de los diversos establecimientos (hospitales con sus respectivos
responsables de ESN, DIREMID/DEMID y otros).
b) Problemas Expuestos por Responsables y/o equipo de TARGA de

Establecimientos de Salud: Hospitales
121
CARE/MINSA
A continuacin se ha consolidado la informacin recogida de los 10

establecimientos de salud visitados (08 hospitales, 01 Instituto y 01 ONG). La tabla
grafica los principales problemas detallados, expresados como nudos crticos.
Tabla N 39
PROBLEMAS DETECTADOS EN EL TARGA SEGN LA OPINION DE LOS
RESPONSABLES EN HOSPITALES DEL MINSA
PROBLEMAS PROPORCIN
Lentitud en los procesos normativos y administrativos 7/ 10
Descoordinacin y falta de comunicacin 7/ 10
Insuficiente nmero de Recursos humanos 9/ 10
Rotacin/cambio de personal 3/ 10
Sobrecarga de pacientes 8/ 10
Desabastecimiento de medicamentos ARVs/ abastecimiento No oportuno 9/ 10
Desabastecimiento de Tratamientos profilcticos y para enfermedades 4/ 10
oportunistas
Limitaciones en la infraestructura 8/ 10
Dispensacin inadecuada (Falta ambiente, hecha por tcnico) 5/10
Falta capacitacin a todos los profesionales del equipo, incluyendo tcnicos 6/ 10
Demora de resultados de pruebas confirmatorias/ dificultad de bajar CD4 a 4/10
computadora
Resultados errados de pruebas de laboratorio incompatibles con el estado del 2/10
paciente
Sistema de Informacin complejo y que origina ms trabajo 7/10
Falta de descentralizacin 4/10
Falta de acceso a la informacin y mal flujo de la informacin 8/10
Deficiente cruce de informacin entre MINSA y EsSalud 2/10
Otros: Falta de pago pago reducido de SIS, y otros 3/10
Se puede observar que entre los problemas que alcanzaron mayor puntaje (9/10) Y
(8/10), a los que podramos denominar como principales nudos crticos identificados
estn:
El insuficiente nmero de recursos humanos es un problema comn a casi todos

los centros de atencin de pacientes con VIH/SIDA, que se ha complicado con el
incremento notorio de pacientes que ingresan a tratamiento (en algunos
establecimiento alcanza el 100%). Sin embargo, se hace realmente lgido en el
Hospital La Merced de Chiclayo, donde es urgente implementar un equipo con
personal dedicado a VIH/SIDA, pues no existe un equipo de trabajo estable, sino la
decidida colaboracin de un mdico que asiste 03 das a la semana en segundo
horario de trabajo, porque se desempea en otro servicio, una enfermera tambin
eventual y 02 consejeros de pares. En todos los hospitales cuyo nmero de
pacientes se ha incrementado fuertemente, el problema se hace mayor (Dos de
Mayo, Cayetano, Loayza, etc.)
El desabastecimiento de medicamentos ARV o el inoportuno abastecimiento, es
otro problema con serias implicancias, que se corrobora con los seguimientos
realizados en los captulos de almacenamiento, distribucin y gestin de inventario.
Este problema origina no solamente un alto riesgo de salud en el paciente, sino
afecta su bolsillo, su familia y su trabajo, pues los establecimientos para superar
esta falta fraccionan la entrega de los medicamentos para que alcance para
122
CARE/MINSA
todos. En otros casos los pacientes deben comprar sus medicamentos (ya han
ubicado donde conseguirlos), o cambiar el medicamento por otro del mismo grupo.
La limitada infraestructura, pues en muy pocos lugares los ambientes son
suficientes y adecuados (especial mencin merece el Hospital Hiplito Unanue que
ha logrado construir un rea especializada). Sin embargo, en los hospitales Mara
Auxiliadora, Cayetano Heredia y La Merced de Chiclayo el problema es crtico. Los
dems hospitales necesitan mejorar su infraestructura o en todo caso, redistribuir
ambientes con criterios de prioridad.
Otros puntos que merecen mencin por el alto puntaje alcanzado constituyen la
sobrecarga de pacientes, constituido en una situacin crtica en muchos
hospitales, la lentitud en los procesos normativos y administrativos en todo el
MINSA, juntamente a la descoordinacin y falta de comunicacin, el sistema de
Informacin no integrado y que est originando ms trabajo, entre otros.
c) Anlisis de la Prescripcin: Revisin de Historias clnicas
A continuacin se describen los resultados obtenidos en la revisin de 180 historias

clnicas, recogidos en un instrumento especial (ficha de revisin) con datos que fueron
tabulados para el informe. Dado que la muestra utilizada no es representativa de la
poblacin en estudio, los resultados no pueden ser extrapolados.
Tabla N 40
CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA DE PACIENTES VIH/SIDA
SEXO HOMBRES MUJERES TOTAL
ADULTOS 107 72 179
NIOS 1 0 1
TOTAL 108 72 180
Tabla N 41
PROMEDIO DE TRATAMIENTO Y EDAD DE PACIENTES
PACIENTES PROMEDIO
TIEMPO TRATAMIENTO EN MESES 21.88
EDAD DE LOS PACIENTES 34.04
La muestra analizada estuvo compuesta de adultos casi en su totalidad, pues las

historias de nios previstas a ser recogidas, no pudieron ser revisadas.
Tabla N 42
GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DE INGRESO A TARGA
CRITERIOS DE INGRESO N %
HISTORIAS DE PACIENTES QUE CUMPLIAN
CRITERIOS DE NORMA TECNICA (N 311-2005 y N020- 175 97.22
2003)
PACIENTE QUE NO CUMPLIAN CRITERIOS DE
5 2.78
NORMA TECNICA
123
CARE/MINSA
Tabla N 43
CONFORMIDAD CON LAS NORMAS TECNICAS
TIPO DE PACIENTE N %
PACIENTES CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO
CONFORMES
170 94.44
NO CONFORMES
5 2.78
ESPECIALES
5 2.78
TOTAL 180 100
Como se observa en ambas tablas la gran mayora de las historias cumplen con los
criterios establecidos en la norma tcnica, sobre ingreso de pacientes al TARGA e
inicio de tratamiento, existiendo un porcentaje pequeo de prescriptores que
incumpliran, para lo cual sera necesario estimular la realizacin de estudios de
utilizacin de medicamentos a fin de que puedan evaluarse, bajo una metodologa
cientfica apropiada, el correcto o incorrecto uso de los tratamientos.
Tabla N 44
TIPOS DE TRATAMIENTO ARV DE INICIO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO N %
NAIVE (A Y B) 170 94.44
RESCATE41 5 2.78
ESPECIAL 5 2.78
PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL 0 0
TOTAL 180 100
La Tabla corrobora el porcentaje de uso de cada tipo de esquemas (en relacin a la

muestra analizada) que la mayor poblacin se encuentra recibiendo esquemas NAIVE,
de acuerdo a lo discutido en el rubro de anlisis de esquemas de tratamiento en el
captulo de seleccin.
Tabla N 45
FRECUENCIAS Y MOTIVOS DE CAMBIOS DE TRATAMIENTO
EN RELACION AL N DE PACIENTES
N
MOTIVOS DE CAMBIO %
Pacientes
REACCIONES ADVERSAS AL
MEDICAMENTO 38/180 21.11
MOTIVOS NO REGISTRADOS 19/180 10.56
FALLAS TERAPEUTICAS 9/180 5.00
ABANDONO 5/180 2.78
FALTA DE MEDICAMENTOS ARV 4/180 2.22
TOTAL 75/180 41.67
124
CARE/MINSA
Tabla N 46
FRECUENCIA DE EVENTOS QUE MOTIVARON EL CAMBIO
DE TRATAMIENTO ARV
2 3
EVENTOS 1 VEZ VECES VECES TOTAL %
RAMS 38 5 1 44 56.41
FALLAS TERAPEUTICAS 9 9 11.54
FALTA DE MEDIAMENTOS
ARV 4 1 5 6.41
MOTIVOS NO REGISTRADOS 19 1 20 25.64
TOTAL 70 7 1 78 100.00
En las tablas precedentes se registraron frecuencias y motivos de cambio de

tratamiento, as como el nmero de eventos que motivaron el mismo, observando que
la primera causa para esto lo constituyen las reacciones adversas que se presentan en
el paciente. Sin embargo existe un 10.5% de motivos no registrados en las historias
clnicas.
Tabla N 47
TIPO DE RAMS ASOCIADAS AL TRATAMIENTO ARV
RAMS N %
MIELOTOXICIDAD (ANEMIA) 20 45.45
RASH DERMICO 10 22.73
DISLIPIDEMIA 5 11.36
LIPODISTROFIA 5 11.36
OTROS (Cefalea, vmito intensos) 4 09.09
TOTAL 44 100
Tabla N 48
PORCENTAJE DE RAM MAS REPORTADAS A NIVEL NACIONAL
AO 2007
RAM N %
ANEMIA 85 18,48
ERUPCION CUTANEA 46 10,00
NAUSEAS 36 7,83
CEFALEA 32 6,96
LIPODISTROFIA 20 4,35
DOLOR ABDOMINAL 17 3,70
LEUCOPENIA 17 3,70
VOMITOS 16 3,48
FIEBRE 13 2,83
HEPATOPATIA 12 2,61
NEUROPATIA PERIFERICA 11 2,39
MAREOS 10 2,17
DIARREA 9 1,96
DISLIPIDEMIA 9 1,96
PARESTESIA 8 1,74
NEUTROPENIA 8 1,74
OTROS 111 24,13
TOTAL 460 100,00
*Fuente: Centro Nacional de Farmacovigilancia de Medicamentos DIGEMID (2008)
125
CARE/MINSA
Ambas tablas precedentes muestran la frecuencia con que se presentan las RAM a los
medicamentos ARV, visualizando en los dos cuadros que la anemia se encuentra en
primer lugar, seguido por la erupcin drmica. El primero se asocia a Zidovudina y el
segundo con mayor frecuencia a Nevirapina, reacciones que con frecuencia originan
el cambio de medicamento.
Se muestra tambin los reportes de todo un ao (2007) del Centro de

Farmacovigilancia de la DIGEMID, quien centraliza los reportes de RAM a nivel
nacional, visualizndose un total de 460 reportes, dato que indica un subregistro, pues
alcanza menos de 5% del total de pacientes en tratamiento (9784), porcentaje que no
coincide con los reportes internacionales. Por ello es aconsejable incentivar el reporte
de reacciones adversas, para los profesionales de salud en general, as como en los
pacientes, para que esta informacin pueda servir como base a una programacin
ms adecuada.
Tabla N 49
ASOCIACION DE MEDICAMENTOS ARV EN RELACION A LAS RAM REPORTADAS
MEDICAMENTO(S) RAM FRECUENCIA %
AZT ANEMIA 69 15,00
NVP ERUPCION CUITANEA 36 7,83
NFV NAUSEAS 23 5,00
NFV CEFALEA 21 4,57
D4T LIPODISTROFIA 16 3,48
AZT LEUCOPENIA 15 3,26
NFV DOLOR ABDOMINAL 14 3,04
NVP FIEBRE 10 2,17
AZT NEUTROPENIA 7 1,52
D4T NEUROPATIA PERIFERICA 7 1,52
EFV ERUPCION CUTANEA 7 1,52
AZT+3TC ANEMIA 6 1,30
NFV MAREOS 6 1,30
AZT VOMITOS 5 1,09
AZT+3TC+NVP NAUSEAS 5 1,09
NFV VOMITOS 5 1,09
NVP HEPATOPATIA 5 1,09
AZT NAUSEAS 4 0,87
AZT+3TC+NVP CEFALEA 4 0,87
D4T PARESTESIA 4 0,87
D4T DISLIPIDEMIA 4 0,87
D4T ANEMIA 4 0,87
OTROS 183 39,78

TOTAL 460 100,00
*Fuente: Centro Nacional de Farmacovigilancia de Medicamentos DIGEMID (2008)
126
CARE/MINSA
En esta tabla se asocia la frecuencia de los diversos tipos de reacciones adversas

frente el medicamento que lo produce, corroborando anemia producida por zidovudina
y erupcin cutnea a nevirapina. Tambin se observa un importante nmero de
pacientes con lipodistrofia, reaccin adversa de consecuencias ms graves.
Tabla N 50
ESTIMACION DE LA ADHERENCIA DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO
ESTIMACION N %
EXCELENTE 56 31.11
BUENA 72 40.00
REGULAR 16 8.89
MALA 12 6.67
NO REGISTRADO 24 13.33
TOTAL 180 100.00
A pesar que es muy difcil medir la adherencia del paciente a su tratamiento se ha

tratado de documentar la percepcin de los profesionales de salud a sta, de acuerdo
a los criterios clnicos utilizados. Sin embargo esta es una respuesta bastante subjetiva
en algunos casos, pues no se posee estrategias adecuadas para ello. Pero, hay que
resaltar el esfuerzo de algunas enfermeras en implementar diversas medidas para
medir el nivel de adherencia que los pacientes logran. La tabla registra el ms alto
porcentaje en una adherencia excelente (31,11%), ms si se suma la adherencia
excelente y la buena se alcanza un 71% de adherencia aceptable, frente a un casi 7%
de mala. Debe considerarse tambin el alto porcentaje no registrado en las historias
revisadas.
Es recomendable adoptar estrategias e instrumentos que permitan una medicin ms

objetiva de la adherencia en el paciente, para lo cual sera recomendable involucrar en
mayor medida al qumico farmacutico, que en su formacin acadmica desarrolla
mtodos y tcnicas para mejorar adherencias a tratamientos farmacolgicos. Por otro
lado, es recomendable compartir las experiencias desarrolladas por las enfermeras y
psiclogos al respecto, para que stas puedan ser replicadas en otros lugares.
d) Anlisis de la Dispensacin de medicamentos ARV

En un estudio realizado en Camern, y motivado por el incremento de esquemas de
tratamiento, ante el enorme descenso del precio de los medicamentos, se busc
identificar los factores determinantes en el cumplimiento de tratamientos ARV. En l
se demostr que la adherencia es el primer factor dependiendo de la calidad de
informacin sobre la enfermedad y el protocolo del tratamiento, mientras que el
cumplimiento a largo plazo es parcialmente dependiente de la capacidad financiera e
incluye una fuerte influencia de las condiciones de vida y de actividad.
Cuando se analiza la dispensacin de ARV en los hospitales, se visualiza que en

comparacin con el estudio realizado el 2006, se ha integrado en algunos hospitales al
qumico farmacutico. Sin embargo su rol es netamente de expendedor y no de
dispensador, sin lograr integrarse lo suficiente para ser percibido como indispensable
por el equipo de salud y por el paciente.
Es necesario hacer mencin especial al hospital Dos de Mayo, que es el nico de los
visitados, que ha logrado asignar a un farmacutico exclusivo, para la dispensacin en
el rea asignada a los pacientes con VIH/SIDA y que est trabajando sus instrumentos
127
CARE/MINSA
para aplicar atencin farmacutica. Mientras que en otros hospitales, an el expendio

y orientacin lo hace la enfermera (Daniel Alcides Carrin, La Merced Chiclayo,
Regional -Iquitos, y otros) almacenndose los ARV en ambientes del servicio de
enfermera u otros ambientes no acondicionados para ello. Segn la Ley General de
Salud N 26842, en su Artculo 33, el Qumico Farmacutico es el responsable de la
dispensacin y de la informacin y orientacin al usuario sobre la administracin, uso y
dosis del producto farmacutico, su interaccin con otros medicamentos, sus RAMs y
sus condiciones de conservacin. Por tanto, se debiera establecer procedimientos
que permitan cumplir con la normatividad vigente, y ms aun mejorar la calidad de
uso de los ARV.
El informe de la Evaluacin realizada el ao 2006, menciona como hallazgo la

elaboracin de chrtulas en los 10 hospitales visitados, figura que se ha revertido en
gran medida en la actualidad, aunque todava existen escasos hospitales que
preparan stas (Instituto de Salud del Nio), y en otros casos estn preparando
jarabes para mejorar el sabor de los medicamentos para los nios (La Merced
Chiclayo). En igual forma que se hiciera en el informe -2006, se recomienda poner
atencin sobre las condiciones en que se estn elaborando estos preparados, pues no
se puede dejar de cumplir con los criterios tcnicos necesarios.
En contraste a lo encontrado en el estudio del 2006, la mayor parte de prescriptores

(8/10) no expresaron duda por la calidad de los medicamentos ARV, a excepcin de
alguno que otro medicamento de manera aislada.
128
CARE/MINSA
5.8.4. USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES
La salud de la poblacin depende en gran medida de la capacidad del Estado para

proporcionarle informacin y educacin. La Organizacin Mundial de la Salud
considera que la informacin y educacin a la comunidad es un elemento bsico en la
poltica de salud de un pas. El MINSA tiene enmarcados dentro de sus lineamientos
de poltica sectorial, poltica de medicamentos, objetivos estratgicos, procesos y
subprocesos, el lograr un uso racional de medicamentos; que esta definido como "La
forma en que los pacientes reciben el tratamiento adecuado a sus necesidades
clnicas, en las dosis correspondientes a sus requerimientos individuales, durante un
perodo de tiempo y al menor costo posible para ellos, su familia y la comunidad"
(OMS, 1985). Este concepto, es definido desde el punto de vista de los profesionales,
pero tambin de la comunidad.
El uso adecuado de los medicamentos depende en gran parte de las buenas prcticas
de prescripcin y dispensacin del personal de salud. Sin embargo, las personas
somos las que decidimos, en primer lugar, cundo acudir a un servicio de salud o a
una farmacia o botica, y finalmente cundo y como tomar los medicamentos, tanto
aquellos que han sido prescritos por personal de salud como por automedicacin53.
En nuestro pas se asocian a estos factores, paradigmas y creencias sobre

medicamentos que influyen directamente en la decisin final de una persona. En el
caso del paciente con VIH/SIDA, su decisin es gravitante, pues, en primera instancia,
ser el nico que decidir asistir o no a los servicios de salud, tomar o no el
tratamiento prescrito, a pesar de las posibles reacciones adversas que presente. Pero
esta es una situacin ms compleja en el caso de VIH/SIDA, por ser un tratamiento
crnico (de por vida). Esto ocasiona la incomodidad del paciente por el tiempo y
recursos que debe invertir para realizar sus controles y recibir su tratamiento, o el
temor al estigma y rechazo de la poblacin, y adems la severidad de las reacciones
adversas, el nmero de tabletas y veces que debe tomar por tratamiento, las
precauciones que debe tomar para algunos medicamentos. Estas circunstancias por
las que atraviesa el paciente con VIH/SIDA lo convierten en especial.
Las actividades de educacin orientadas a mejorar la salud, desarrollan aprendizajes

destinados a mejorar la cultura, habilidades, relaciones interpersonales, familiares y
comunitarias. Estos procesos de formacin hacen que las personas se vuelvan
responsables sobre sus actos, incorporando los nuevos conocimientos, promoviendo
cambios en sus comportamientos y actitudes, lo cual se verifica en una mejora de sus
estilos de vida54.
Conociendo que el cumplimiento del tratamiento es responsabilidad del paciente o la

persona responsable del cuidado de su salud, se entiende porque las actividades de
educacin y formacin del paciente con VIH/SIDA en salud, se constituyen en la base
para crear adherencia a su tratamiento, logra nuevos hbitos o patrones, y cambios de
estilo de vida que finalmente conducirn al xito del tratamiento en su conjunto
(farmacolgico y no farmacolgico).
53
Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas- Manual de Uso Racional de Medicamentos
para la Comunidad. (2006)
54
Federacin Internacional de Farmacia. Revista
129
CARE/MINSA
5.8.5. Caractersticas del Proceso de Uso de Medicamentos por los pacientes
Grfico conceptual
Recomendaciones emitidas por la OMS

Resolucin Ministerial N 311-2005/MINSA
Norma Tcnica para el Tratamiento para el
Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
TARGA en adultos infectados con el Virus de la
Inmuno deficiencia Humana Nivel de satisfaccin del
Norma paciente
Directiva No.020- 2003-MINSA/DGSP-DEAIS-
V.01: Sistema de Atencin para el Tratamiento xito Teraputico
Antirretroviral en los Nios Infectados por el Uso racional del
VIH medicamento
Folletera Informativa para pacientes Adherencia al tratamiento
Prctica de estilos de vida
saludable
Ingreso USO
por Pacientes Producto
* Nivel de orientacin recibida por

el paciente
* Nivel de conocimiento sobre sus
medicamentos Antirretrovirales * Pacientes que reciben TARGA
* Concientizacin sobre estilos de * Familiares y/o amigos
vida saludables * Consejero de pares
* Disponibilidad de los * Estrategia Nacional para VIH/SIDA
medicamentos por el hospital o Actor * Profesionales de la salud que conforman
DIRESA el equipo
5.8.6. Metodologa
Para la evaluacin del proceso de uso, se ha considerado dos aspectos diferentes,

tales como, el uso de los medicamentos por los profesionales de salud y el uso del
medicamento por los pacientes.
En el segundo caso, se realiz dos sesiones diferentes con un total de 23 pacientes

que reciben TARGA, procedentes de 07 hospitales diferentes y una ONG, utilizando la
modalidad de Enfoque grupal o Focus Group. Los pacientes fueron seleccionados
aleatoriamente con la nica condicin de que no fuesen pacientes lderes de grupos,
por el sesgo que pudiera representar su participacin frente a los dems. Las sesiones
fueron conducidas por una Psicloga con amplia experiencia en el tratamiento de
pacientes con VIH/SIDA.
130
CARE/MINSA
El Focus Groups es una tcnica cualitativa de recoleccin de informacin de tipo

exploratoria que consiste en generar una discusin libre sobre un tema especfico en
un grupo de personas selecionadas previamente. Con el Focus Groups se pretende
recabar informacin de primera mano, a travs de las opiniones y percepciones de las
PVVS que acuden en forma regular al PROCETS de los Centros asistenciales del
MINSA y ONGs de la capital.
El valor principal de esta tcnica se logra con interaccin de la dinmica de grupo. La

respuesta de una persona sirve de estmulo para las otras, con lo que se genera un
intercambio de respuestas con total comodidad y libertad de opinin. Para enriquecer
la informacin se conformaron dos grupos para trabajar en sesiones diversas.
Las dos reuniones con la metodologa Focus Group se realizaron en horarios

diferentes, en un ambiente confortable y especial para la privacidad de los pacientes, y
tuvieron una duracin aproximada de 2:30 horas cada uno. Dichas reuniones se
desarrollaron empleando un cuestionario preparado previamente sobre la base de 10
preguntas relacionadas a nivel de satisfaccin del paciente por la atencin que recibe,
la orientacin sobre su problema de salud y su tratamiento (incluyendo los
medicamentos), la oportunidad, forma y frecuencia con que recibe sus medicamentos,
su percepcin sobre la calidad de los medicamentos y como almacenarlos, los efectos
adversos y su nivel de severidad, nivel de adherencia y concientizacin sobre la
necesidad de cumplir con su tratamiento, y finalmente su percepcin sobre el
financiamiento de su tratamiento y el crecimiento del SIDA como problema de salud.
Con la finalidad de hacer ms dinmica la reunin se eligi en forma democrtica un

secretario de grupo, encargado de tomar nota de las conclusiones en cada uno de los
temas abordados, se utiliz una dinmica participativa de integracin y animacin para
que los pacientes se sintieran libres y comodos en el grupo, y por consiguiente en la
reunin. Un observador se encarg de tomar notas de la discusin, por la imposibilidad
de utilizar filmacin.
4.8.7. Resultados
El objetivo de las reuniones fue conocer la percepcin de los pacientes sobre el nivel
de atencin en el tratamiento Antiretroviral de gran actividad TARGA, asi como
identificar algunas deficiencias del sistema y su influencia en el nivel de cumplimiento
de su tratamiento.
Conclusiones del Debate
4. Nivel de satisfaccin sobre la atencin que brinda el establecimiento:
Conclusin: la atencin es medianamente satisfactoria. Falta sensibilizacin,

identificacin, capacitacin y coordinacin en todo el equipo de profesionales en su
relacin con el paciente.
A continuacin se detallan algunas expresiones, que no deberan tomarse como

definitivas, sino como opiniones aisladas por haber sido emitidas por uno o dos
representantes por hospital, que conformaron el grupo multicntrico,
Comentarios realizados:
- Las opiniones fueron diversas y en algunos casos contradictorias, desde pacientes
que estuvieron sumamente satisfechos por la atencin nos hacen sentir como en
131
CARE/MINSA
casa (Hogar San Camilo, Hospital Carrin), como pacientes que se quejaron por la
atencin que recibieron los profesionales se desensibilizan, el trato es fro
(Hospitales Cayetano Heredia, Loayza, Carrin). Algunas quejas sobre maltrato a
pacientes, con mayor frecuencia se da en profesionales de salud (Asistenta social)
no propiamente relacionados a la estrategia, sino en otros servicios a los que son
derivados.
- Todos sin excepcin, sienten maltrato y discriminacin en los otros servicios del
hospital (Ej. ginecologa, traumatologa, laboratorio, etc).
- La carga de pacientes en muchos casos deja la percepcin de una atencin hecha
al paso.
- Se afirm que Los profesionales debieran estar mejor preparados.... un mdico
dudaba de iniciar el tratamiento a un paciente frente a l, y le preguntaba a la
enfermera
- La atencin no es adecuada en la medida que los ambientes fsicos en algunos
establecimientos (Hospital Mara Auxiliadora), son estrechos y no revisten las
condiciones de privacidad.
- Es adecuada en la medida en que los pacientes estn informados y conocen sus
derechos.
- En algunos casos la atencin de los profesionales se ve entorpecida por
programaciones inadecuadas de capacitacin (pacientes pierden su cita de
atencin);
- Falta de sensibilizacin y capacitacin de los profesionales.
5. Nivel de Orientacin y Consejera sobre su Enfermedad y Medicamentos
Conclusin : la informacin sobre su enfermedad es regular, ms, falta informacin

sobre medicamentos o reacciones adversas, siendo necesario mayor orientacin al
paciente.
- Los profesionales no estn entrenados en el tema de Consejera lo que motiva
intervenciones desatinadas, afectando el trato y la confidencialidad;
- La informacin sobre medicamentos y los esquemas de tratamiento es pobre, lo
que genera desorientacin en los usuarios: nadie me deca que lo que senta
eran efectos colaterales, slo me preguntaban como vas.... ya va a pasar, no
saba sobre reacciones adversas, me enter recin cuando present el
problema, se requiere mayor informacin sobre medicamentos y como
cuidarme ;
- La informacin que reciben los pacientes no es suficiente ni oportuna;
- La mayor y mejor informacin lo reciben de los consejeros de pares o de los
dems compaeros que iniciaron su tratamiento antes. Los Consejeros Pares,
en muchos casos, suplen las defiencias de los Establecimientos Asistenciales.
- Algunos Establecimientos cuentan con cartillas informativas acerca de cada uno
de los medicamentos de los esquemas de tratamiento;
- Se ha concientizado bien sobre la adherencia que los pacientes deben tener a
sus medicamentos
- Existe motivacin y necesidad de organizacin en los pacientes con TARGA,
para informarse y apoyarse, lo que en muchos casos ayuda a cubrir las
deficiencias de los Establecimientos.
6. De la recepcin de los medicamentos (frecuencia, disponibilidad y oportunidad)
Conclusin : la frecuencia de recepcin vara en funcin de una serie de factores,

como: fecha de inicio de tratamiento, abastecimiento de los tratamientos y
supervisin de la adherencia. En el momento todos estn recibiendo su receta
132
CARE/MINSA
completa, pero si existieron pocas en que no hubo medicamentos. La falta

ocasional de los medicamentos afecta la adherencia y economa de los PVVS.
- Percepcin: recientemente, en algunos establecimientos nos estn entregando
cada 15 das para que no se queden sin medicamentos, porque estn
ingresando nuevos pacientes.
- He escuchado que por escacez de DOUVIR-N nos dan para 1 2 das, no
tenemos para los pasajes.... otras veces nos envian a Prosa o a San Camilo
Hace dos meses falt DUOVIR-N, hace un ao falt KALETRA, en Diciembre
del 2007 no hubo TRIOMUNE, hace ms de un ao falt ESTAVUDINA
- Sobretodo escasean los medicamentos profilcticos (Cotrimoxazol, isoniacida)
y de patologas coexistentes Falta tratamiento para TBC, aveces me
suspenden o cambian el esquema.
4. Percepcin sobre la calidad del medicamento ARV que recibe
Conclusin: Existe consenso en relacin a que todos los PVVS han experimentado
mejora en su salud, sin embargo no tienen claro el tema de Calidad. La falta de
informacin distorciona el concepto de calidad y aumenta los temores en esta
poblacin.
- Deben ser buenos porque ha bajado mi carga viral
- los medicamentos as sean copias, si hay buena adherencia no hay problema
- En algunos casos tienen la sensacin de que los genricos no son buenos, que
mejor seran los de marca.
5. Presencia de Reacciones Adversas
Conclusin: El 90% de los participantes del Focus Groups coincidieron en que los
ARV desencadenan reacciones tales como: Rash, Lipodistrofias, Neuropatias,
Calambres, ictericia; entre otros efectos. La gran mayora ha sentido reacciones
adversas serias sobretodo al inicio del tratamiento, luego fueron superndolas.
- Bajan la hemoglobina, necesito complementarlos con una buena alimentacin
- DOUVIR +NVP me enronch, me cambiaron por EFV
- Al inicio del tratamiento me puse muy dbil
- Mostraron preocupacin y desinformacin respecto de los daos colaterales de
los esquemas de tratamiento.
6. Referente a la custodia de sus medicamentos ARV en casa
Conclusin: Ms de la mitad de los PVVS es consciente sobre la forma de guardar

sus medicamentos;
- Unos pocos han tenido episodios de negligencia al punto de provocar
intoxicaciones porque se confundieron de medicamento, repitieron la dosis o
tomron el medicamento de la pareja;
7. Nivel de adherencia a su tratamiento
Conclusin: La mayora toman sus medicamentos estrictamente en sus horarios

establecidos, sin embargo alguna vez se olvidan por horas, 1 hora o hora;
- Algunos afirman que lo hacen exprofsamente porque estan aturdidos por
algn problema familiar;
133
CARE/MINSA
- Un miembro del grupo refiere cuando caigo en depresin no quiero tomar los
medicamentos;
- Nos han mencionado que si pasan ms de cuatro horas ya no debemos tomar
la dosis.
- Tengo buena adherencia, llevo tomando DOUVIR-N 04 aos y sigo con mi
peso normal, mis compaeros no cumplen y estn mal, no toman a su hora o
no lo toman.
- Cuando el paciente muestra una buena adherencia el mdico ya no lo ve por
varios meses
- A los pacientes que lograron buena adherencia les obligan a pagar S/. 6.00
soles y no los ve el mdico, proponen que no les cobren los S/. 6,00 soles y
solo les entreguen sus medicamentos.
8. Referente a suspender su tratamiento si se siente bien
Conclusin: El consenso fue absoluto: No dejara de tomar mis medicamentos

ARV
9. Referente a la existencia de Recursos Financieros para la atencin de VIH/SIDA
Conclusin: Perciben que no hay apoyo econmico suficiente, pero que el

Estado seguir proveyendo de medicamentos, porque si existen recursos
financieros.
- Si bien es cierto hay recursos, estos no llegan a las personas de niveles
extremos de pobreza;
- Las personas de bajos recursos no tienen para movilizarse a recoger sus
medicamentos
- Se paga un porcentaje por los exmenes auxiliares;
- Manifiestan que las personas de provincia tienen que venir a la capital a
recoger sus tratamientos, porque en sus lugares de origen no hay programa
de asistencia para PVVS.
- Pareciera que los medicamentos ARV estuvieran concentrados en Lima, los
pacientes de provincia vienen a tratarse aqui y distraen los tratamientos para
Lima.
10. Referente al apoyo del Grupo de pacientes
Conclusin: Es necesario organizarse, asumir responsabilidades y apoyar de

alguna manera.
- Si ellos no reclaman nadie lo va a hacer por ellos
- Si estuvieran ms organizados pudieran recurrir a diversas instituciones donde
les realizan exmenes de laboratorio gratuitos, o les proporcionan los
medicamentos cuando les faltan.
134
CARE/MINSA
5.8.8. CONCLUSIONES
Los Coordinadores de la ESN en las DISA/DIRESA son responsables de las

acciones con los establecimientos de salud de su jurisdiccin. Sin embargo se
muestran dbiles, no ejercen liderazgo, estn desarticuladas, su comunicacin
es insuficiente, tienen deficiencias en recursos humanos, limitadas
infraestructura, procedimientos e instrumentos para su gestin.
Se han presentado frecuentes rupturas de stock o entregas inoportunas e
incompletas de medicamentos ARV, produciendo desabastecimiento en los
establecimientos de salud, con las implicancias en el sistema de salud y en el
paciente.
El incremento acelerado de pacientes en tratamiento TARGA, ha complicado
los servicios de salud originando, cada vez ms, deficiencias en el nmero de
recursos humanos calificados, limitaciones en la infraestructura, atencin
deficiente, complejidad en la informacin, entre otros.
La centralizacin y poca articulacin de la gestin, as como la falta de
comunicacin entre los diversos actores del sistema no slo del suministro de
medicamentos, sino de la atencin integral del paciente con VIH/SIDA ha
generado una visin de sistema poco eficiente.
A pesar de existir un elevado cumplimiento de la Norma Tcnica para el
ingreso de los pacientes a TARGA y para el inicio del tratamiento, se encuentra
un nmero pequeo de pacientes con esquemas de tratamientos no
conformes, y un abultado nmero de esquemas especiales.
El motivo frecuente de cambios de esquemas en el tratamiento de los
pacientes con VIH/SIDA, es la aparicin de reacciones adversas al
medicamento, encontrndose a la anemia producida por zidovudina como
primera causa, seguido por nevirapina en la produccin de eritemas cutneos.
Las reacciones adversas de aparicin prolongada han empezado a
incrementarse (lipodistrofia), no existiendo un seguimiento de la falla
teraputica y/o frecuencia de resistencia farmacolgica.
La funcin del profesional farmacutico responsable de la dispensacin se
limita a la entrega del medicamento, sin mayor participacin en la orientacin
sobre los medicamentos, ni menos el seguimiento de la terapia establecida,
funciones que son realizadas por otros profesionales.
A pesar que la adherencia del paciente al tratamiento estara percibindose en
un nivel aceptable, existe un porcentaje significativo de pacientes que no
presentan buena adherencia al tratamiento. Existen experiencias importantes
para mejorar o medir la adherencia que no son compartidas.
Los pacientes opinan que la atencin es medianamente satisfactoria; sin
embargo, enfatizan en la falta de sensibilizacin, poca identificacin,
coordinacin y capacitacin del equipo de salud en su conjunto. Sienten que
los recursos humanos, infraestructura e informacin que reciben, sobretodo en
lo referente a medicamentos, son insuficientes.
135
CARE/MINSA
Es necesario fortalecer a la Coordinacin de la ESN en DISA/DIRESA, ordenar

y articular responsabilidades, flujos y procesos, para mejorar la comunicacin e
informacin a todos los niveles. Esta instancia debe ejercer un rol de liderazgo
en los establecimientos de salud y en la comunidad, por lo que debe
proporcionrseles recursos humanos calificados, mejorar la infraestructura, e
instrumentos, entre otras necesidades, que los ayuden a mejorar su gestin.
Se hace necesario ordenar y articular el sistema de suministro de ARV,

implementando procedimientos y flujos con cronogramas para cada una de las
etapas, a fin de mejorar el abastecimiento y oportunidad, mejorando el sistema
de salud y disminuyendo el malestar a los pacientes respecto a su salud y
economa.
Dada la sobrecarga de pacientes, se hace imprescindible descentralizar el

TARGA hacia los establecimientos de diverso nivel de acuerdo a una
evaluacin estricta del cumplimiento de los requisitos y condiciones
Es necesario realizar seguimientos de la prescripcin y la dispensacin, en

relacin a lo normado, para lo cual sera conveniente estimular la realizacin de
estudios de utilizacin de medicamentos a fin de que puedan evaluarse, bajo
una metodologa cientfica apropiada, el uso de los tratamientos, sobretodo de
los nuevos esquemas y esquemas especiales.
Observndose la poca notificacin de reacciones adversas al medicamento, se

hace urgente la implementacin de nuevas estrategias para incentivar a los
profesionales de salud, incrementando la difusin. Dado el tiempo de iniciado
el TARGA, es importante implementar un seguimiento a las reacciones
adversas de largo plazo, falla teraputica y frmaco resistencia. As como las
exigencias que originar la genotipificacin que se ha iniciado en el MINSA.
Es necesario que el profesional dispensador del medicamento asuma su

funcin a plenitud, desarrollando orientacin y consejera sobre el
medicamento (aspecto que los pacientes sienten que no lo tienen), as como
implemente la atencin farmacutica, desarrollando un seguimiento activo de la
adherencia del paciente a su tratamiento farmacolgico en funcin del xito de
su terapia.
Es conveniente implementar estrategias (boletines, reuniones, etc) en las que

se pueda compartir las experiencias innovadoras y exitosas de algunos
equipos, que no llegan a ser conocidos por los dems equipos.
Es conveniente que el equipo de profesionales del TARGA implementen

algunas medidas prcticas o tcnicas de trato al pblico (en condiciones de alta
saturacin) para que pueda mantener su buen trato a pesar de las situaciones
difciles que se le presenten. Es necesario que se eduque a los dems
profesionales de salud de otros servicios sobre como tratar a los pacientes con
VIH/SIDA.
136
CARE/MINSA
5.9. INFORMACIN
En un sistema de suministro, la informacin se convierte en un elemento esencial que

permite la gerencia acertada para el logro de objetivos de la institucin, con
caractersticas de eficacia y eficiencia, con beneficio directo en el paciente y ahorros
significativos en el sistema de salud.
La captura, procesamiento, anlisis, aplicacin y retroalimentacin de la informacin

son aspectos necesarios para la planificacin y toma de decisiones en una gestin
eficiente, de modo que se garantice la disponibilidad de medicamentos para el
tratamiento del paciente.
5.9.1. Metodologa
Para la evaluacin del proceso de informacin se emplear un esquema similar al

desarrollado en el estudio de evaluacin del suministro de ARV del 2006, con la
finalidad de comparar los avances logrados en el sistema de informacin. Se
consideran los siguientes aspectos del ciclo de la informacin:
Datos
Herramientas para el registro y comunicacin de la data (Aplicativos
informticos)
Manuales e Instructivos
Maestros
Monitoreo del cumplimiento de entrega de informacin
Control de calidad
Procesamiento de informacin
Integracin de la informacin
Anlisis de informacin
Aplicacin de la informacin
Difusin y retroalimentacin de informacin
5.9.2. Resultados
a) Datos
Actualmente se capturan datos a travs del registro proveniente de distintas fuentes de

informacin, tales como los Informes de consumo integrado (ICI) del SISMED,
formatos en hoja Excel manejados por la ORE (ARV). Ambos registran informacin de
stock y fechas de vencimiento y se remite con periodicidad mensual. La segunda,
tambin se emplea para el clculo y sustento del requerimiento trimestral de ARV,
pues permite el registro de casos, stock de ARV y obtener el requerimiento, lo cual
representa una fortaleza para el sistema.
Se maneja informacin aislada proveniente del AC MINSA, PROVIDA y prestadores

externos al MINSA, pues el sistema, tal y como esta diseado y gestionado, no los
integra.
137
CARE/MINSA
b) Herramientas para el registro y comunicacin de la data (Aplicativos

informticos)
Los aplicativos disponibles en la actualidad para el registro y comunicacin de la

informacin en el sector MINSA, vinculados a la administracin de medicamentos
estratgicos, son los siguientes:
SISMED: Registros de existencias, movimiento y consumo. Los EE. SS.

comunican estos datos a travs de informes consolidados, informacin que
es digitada y consolidada en las Direcciones de Salud para ser remitida
posteriormente a OGEI MINSA. Debe cambiar a registro de atenciones
individuales.
SIS ORE (desarrollado por la ORE): recoge informacin mensual de stock y
consumos de ARV y tambin recoge informacin trimestral de nmero de
casos de pacientes con VIH/SIDA
TARGUITA y/o SMEII: sistema de informacin que registra la informacin
clnica de los pacientes en TARGA (Hasta el 2007 se registraban datos en el
TARGUITA, a partir del 2008 se registran datos en el SMEII)
SIGA (Sistema Integrado de Gestin Administrativa): Sistema de Informacin
que integra los componentes administrativos (logsticos).
SIAF (Sistema Integrado de Administracin Financiera): Que registra
Compromisos, Devengados, Pagos y Recaudacin
Sistema HIS (Health Information System): Sistema de registro diario de
atenciones de consulta externa de los EE. SS.
SIS (Seguro Integral de Salud): con el registro de atenciones individualizadas
de sus beneficiarios (hoy no incluye a las IS)
SEACE (perteneciente a CONSUCODE): que registra los procesos de
adquisiciones que realiza el Estado peruano
Estos sistemas de informacin, a pesar de su disponibilidad no son utilizados en toda

su potencialidad, por no estar integrados. Ellos pueden ser empleados
complementariamente, usando instrumentos en Web, tecnolgicamente accesibles.
Asimismo, existen dos aplicativos informticos que permiten registrar la data de

medicamentos, el cual incluye informacin de los ARV. Es decir, se cuenta con
sistemas de informacin paralelos que demandan mayor trabajo en el nivel operativo y
duplica el recojo de la informacin. El SISMED que normalmente registra los saldos
iniciales, ingresos, egresos, saldos finales, fechas de vencimiento y precios de
medicamentos. La versin actualmente en uso corresponde al aplicativo SISMED 2.0.
El otro corresponde al nuevo aplicativo desarrollado e implementado por la ORE, que
registra informacin de stock y consumos de medicamentos estratgicos. El primero
se registra con periodicidad mensual y el segundo con periodicidad trimestral. Las
causas de esta decisin en la ORE radican en la poca confiabilidad de la informacin
proveniente del SISMED.
Tanto DIGEMID, DGSP y ORE son usuarios del sistema de informacin de suministro
de medicamentos estratgicos. DIGEMID y DGSP requieren informacin para
monitorizar la gestin del sistema, realizar los ajustes a los criterios de programacin y
realizar evaluaciones a la gestin del uso de los medicamentos estratgicos. ORE, el
gestor logstico del sistema, requiere de dicha informacin para monitorear el
funcionamiento de cada proceso del suministro y realizar los ajustes que
correspondan.
138
CARE/MINSA
La principal fuente de informacin para la administracin del suministro de

medicamentos estratgicos es el SISMED, el mismo que registra datos esenciales
logsticos: existencias disponibles, consumos, stock, distribucin, transferencias, y
fechas de vencimiento. Sin embargo, no es usado por diferentes razones
posteriormente explicadas, tal como se observa en el grfico. Adems, la ausencia de
un sistema de indicadores dificulta el monitoreo adecuado de los procesos y limita la
capacidad de anticipar y prevenir problemas.
Entre los hallazgos se han identificado algunas deficiencias tales como ausencia de
control de calidad de la base de datos del SISMED, poco uso de la data por estar
incompleta, prestadores que no reportan informacin (ONG, INPE, FF. AA., otros),
falta de integracin de la informacin en los niveles centrales y solo con un flujo
unidireccional, desde el prestador hasta el nivel central, y ausencia de la
retroalimentacin de reportes. Asimismo, el SISMED no est diseado an para el
registro o integracin de la informacin para dar trazabilidad de datos clnicos del
paciente, aspectos que deben ser considerados a futuro.
Entre las propuestas de mejoras para el fortalecimiento del sistema de informacin del
SISMED, se menciona la necesidad de lograr el registro completo de la informacin, el
control de calidad de la data en todos los niveles, la integracin de la informacin y la
retroalimentacin de indicadores.
Grfico N 13
HALLAZGOS Y PROPUESTAS MEJORAS DEL SISTEMA DE INFORMACIN
SITUACIN ACTUAL PROPUESTA DE MEJORAS
DIGEMID DIGEMID
ORE ORE
ESN ESN
CARE
CARE
CONTROL DE REPORTES E
CALIDAD INDICADORES
AC MINSA AC MINSA
OGEI PROVIDA OGEI PROVIDA
OTROS (*) DIGITACION OTROS (*)
CONTROL DE REPORTES E
ENVIO DE BD
CALIDAD INDICADORES
DIGITACION
DIREMID ES DIREMID
ENVIO DE BD
ES
ES
ES CONTROL DE REPORTES E
SALUD FF.AA.
SALUD CALIDAD INDICADORES
(PP) FF.AA.
DIGITACION (PP)
ENVIO DE BD:
DIGITACION
ONG ENVIO DE INPE
ONG
STOCK,
CONSUMOS,
BD
DISTRIBUCION,
N CASOS, TIPOS INPE
PS CS PS
ESQUEMAS
TTTO, OTROS CS
H H H
H
H H
Otros: SEACE, SIGA, SIAF, SIS, PERUDIS, .

ENVO, ANALISIS Y RETROALIMENTACION
ENVO DE INFORMACION UNIDIRECCIONAL
HACIA EL NIVEL CENTRAL DE INFORMACION (ACCIONES CORRECTIVAS)
139
CARE/MINSA
c) Maestros
La base para obtener datos fiables en las transacciones realizadas a travs de medios
informticos lo constituyen los Maestros. Para la informacin del SISMED se cuenta
con tablas maestras de Prestadores, Medicamentos, Insumos y Precios. Estos
Maestros deben ser actualizados permanentemente.
En el presente estudio se constat que an no se ha incorporado al Maestro de

prestadores las entidades que no pertenecen al MINSA (PROVIDA, EsSalud, Fuerzas
Armadas y Policiales, ONGs, y otras). Esta situacin determina que la informacin
sobre ARV procedente de dichas entidades no se registre, comunique y consolide en
el nivel central del MINSA. Por lo tanto, es probable que no se tome en cuenta para
tomar decisiones en los distintos procesos del suministro de ARV.
Por otro lado, no existe un cdigo nico de medicamentos o un sistema de

equivalencias de cdigos entre el Maestro del SISMED, SIGA, ORE, SIS, lo cual hace
ms complejo el proceso de integracin, consolidacin, procesamiento y anlisis de la
informacin. No es posible hacer cruces o integrar la informacin de los consumos
reportados por dichos sistemas. Es decir se mantienen las islas de informacin con
lenguajes diferentes, que agudizan el problema.
d) Monitoreo del cumplimiento de entrega de informacin
Se solicit a nivel de la DIGEMID un reporte del porcentaje de cumplimiento de

entrega de informacin del SISMED, no encontrndose disponible. Sin embargo, al
analizar la informacin del primer trimestre del 2008, se hall que la informacin
reportada en esta base de datos es parcial. Tomando como referencia los
establecimientos de salud y/o entidades del presente estudio, se puede observar que
en el mes de enero slo se tuvo un cumplimiento de entrega de informacin del 61,9%,
porcentaje que disminuye en los meses de febrero y marzo con 57,1 % y 9,5 %
respectivamente.
Estos resultados muestran la falta de monitoreo en la entrega de informacin.

Asimismo, hay prestadores o entidades externas al MINSA que no pueden registrar
informacin en el SISMED (AC MINSA, PROVIDA, ONG, entre otros) con lo cual se
pierde data para la gestin del sistema de suministro de ARV. Debido a que la
informacin reportada en el SISMED es parcial y no se realiza control de calidad, se
convierte en una debilidad, situacin que debe revertirse en el corto plazo.
140
CARE/MINSA
Tabla N 51
CUMPLIMIENTO DE ENTREGA DE INFORMACIN REPORTADO EN EL
APLICATIVO DEL SISMED (DIGEMID)
DISA/DIRESA/OTROS Prestadors de Salud Enero Febrero Marzo

Daniel Alcides Carrin SI SI NO
Callao
DISA Callao NO NO NO
Mara Auxiliadora SI SI NO
Lima Sur
DISA Lima Sur SI SI NO
Dos de Mayo SI NO NO
Loayza SI SI NO
Lima Ciudad Cayetano Heredia SI SI NO
Inst. de Salud del Nio NO NO NO
DISA Lima Ciudad SI SI NO
Hiplito Unanue SI SI NO
Lima Este
DISA Lima Este SI SI NO
Lima Norte DISA Lima Norte NO SI NO
ONG San Camilo NO NO NO
Las Mercedes SI SI SI
Lambayeque
DISA Lambayeque SI SI SI
Regional de Iquitos** SI NO NO
Loreto
DISA Loreto SI SI NO
Impacta, va Libre, San
ONGs Camilo, Selva
Amaznica NO NO NO
Hosp. Naval, Hospital
Prestadores
de Polica, Hospital
Externos al MINSA
Militar, Penales NO NO NO
AC MINSA NO NO NO
PROVIDA NO NO NO
Fuente: Base de Datos del SISMED Primer Trimestre del 2008.
e) Control de calidad
No se evidencia control de calidad de la informacin del SISMED, no existen reportes

e indicadores al respecto. Esta situacin sumada a la baja cobertura de monitoreo,
acenta la debilidad del sistema de informacin.
Segn un anlisis realizado por el rea de Informtica de la ORE, se evidencia que no

hay coherencia entre la informacin del SISMED e informacin de stock remitidos por
las DISA a este nivel55. En la Reunin Tcnica Nacional de evaluacin del SISMED del
periodo 2006, realizado en marzo del 2007, se confirmaron las debilidades del sistema
de informacin del SISMED. En el presente estudio se evidencia que la informacin
que se reporta en el aplicativo del SISMED tiene deficiencias crticas. Por ejemplo, al
comparar la informacin de consumos y de stock de ARV de diversos prestadores de
salud, los datos recogidos directamente de la fuente (en nuestra visita de campo) no
coinciden con los datos generados en la BD del SISMED, situacin que indica que no
se realiza un control de calidad apropiado de la informacin reportada en este
aplicativo.
55
Comentario del rea de Informtica de la ORE.
141
CARE/MINSA
f) Integracin de la informacin
Existe un sistema de informacin fragmentado, es decir, cada actor posee parte de la

informacin, no sistematizada en el 100 % y no estando definidos los flujos para el
registro y comunicacin de informacin de las entidades externas al MINSA, que
participan del sistema de suministro de medicamentos ARV. Asimismo, no se realiza
control de calidad de la data generada y no se hace seguimiento al cumplimiento y
oportunidad de la informacin. Esta situacin genera una informacin poco confiable e
incompleta, que afecta a todo el ciclo del suministro.
La ORE, entidad que era responsable de la gestin de suministro de medicamentos

estratgicos, incluidos los medicamentos ARV, no integra la totalidad de la informacin
relacionada a los procesos del suministro. Asimismo, en todas las entidades visitadas
se observ que no existe retroalimentacin de informacin desde el nivel central hacia
las DISA / DIRESA y establecimientos de salud.
Sera de suma utilidad que cualquier actor del sistema de suministro, del nivel central,
regional o local, pueda encontrar informacin clave sobre medicamentos ARV, referida
a stock actual, sobrestock, desabastecimiento, riesgo de vencimiento, medicamentos
en trnsito, en los puntos de almacenamiento de las diferentes instancias.
La mayora de hospitales tienen un aplicativo propio donde registran la informacin de

de medicamentos en general (que incluye los ARV), y para cumplir con la entrega de
informacin al nivel central imprimen un reporte y vuelven a digitar la informacin al
aplicativo del SISMED. Esto duplica el trabajo de los prestadores, e incrementa el
riesgo de error en el registro de datos.
g) Procesamiento de informacin
Los aplicativos antes mencionados tienen reportes bsicos para la gestin. No se

cuentan con instrumentos de anlisis transaccional (cubos) que permitiran dotar de
mayor flexibilidad a los reportes que necesitan los usuarios.
En los EE. SS. visitados se constato que no se generan reportes para el anlisis de
informacin, limitndose al registro y carga de datos, evidenciando el poco uso de
estos recursos.
El funcionamiento de los sistemas operativos, antes descritos debe proveer

informacin esencial, que se convierten en indicadores de gestin configurando un
Sistema de Informacin Gerencial, para que los actores en los distintos niveles de la
organizacin, desarrollen el monitoreo de las actividades a su cargo, y tomar las
decisiones que correspondan.
La OGEI actualmente no integra la informacin de movimientos ARV del MINSA y de

los prestadores externos a esta institucin. Asimismo, falta el desarrollo de reportes e
indicadores bsicos para que los distintos actores del sistema orienten sus decisiones,
a partir de un mejor conocimiento de los procesos del suministro de ARV. Para ello, el
desarrollo y obtencin de indicadores de desempeo es necesario, siendo posible
construir a futuro, un Tablero de Mando (Balanced Score Card).
142
CARE/MINSA
h) Aplicacin de la informacin
Existen diversos sistemas de informacin en el sector, pero la falta de integracin y

manejo de distintos cdigos dificulta el procesamiento de data que permita obtener
reportes e indicadores orientados a la toma de decisiones oportunas.
El SISMED no incluye consultas bsicas de control de calidad, ni reportes

automatizados que permitan obtener indicadores o reportes bsicos y tiles para el
anlisis y toma de decisiones en los procesos de suministro de medicamentos de
ARV. Como consecuencia, los actores a nivel local (DISA, Redes y Prestadores) no
perciben la importancia de la informacin.
El aplicativo SIS-ORE, segn las entrevistas a los actores en los distintos prestadores
de salud, presenta debilidades tales como duplicacin de informacin (SISMED), poca
velocidad, requiere del registro de los movimientos de medicamentos de todas las
Intervenciones Sanitarias al estar en la web del Internet.
Es necesario fortalecer el desarrollo de una cultura de informacin, que incluya el

aseguramiento de la calidad, el procesamiento, anlisis y retroalimentacin de la
informacin en los distintos niveles de la cadena de suministro.
i) Difusin y retroalimentacin de informacin
Segn la entrevista aplicada a los actores responsables en las visitas de campo, se

encontr en el 100 % la ausencia de difusin y/o retroalimentacin de informacin
desde los niveles jerrquicos superiores al prestador de salud.
Se evidencia ausencia de gerencia de la informacin para optimizar los procesos del

suministro de ARV. Dichos actores refieren que la informacin que se remite a los
niveles jerrquicos superiores, DISA y/o nivel central no se utiliza. Es decir no
promueven una cultura de informacin para fortalecer el sistema de suministro de
ARV.
Actualmente, se mantiene un grupo de inters en Internet (Yahoo) liderado por la

DIGEMID, que se denomina TARGA PERU, el cual sirve como espacio para tratar
diversos problemas del suministro de ARV. En dicho grupo se cuelga la informacin
de normas tcnicas, Guas de la OMS, informacin de stock, consumos, distribucin,
para su empleo por sus miembros. Se promueven transferencias y procesos de
redistribucin, espacios de discusin, entre otros. Esta es una experiencia interesante,
que debe ser fortalecida.
ARBOL CAUSAL DE EFECTO DE PROBLEMAS EN EL SISTEMA DE

DISTRIBUCION 56
En el grfico siguiente se puede apreciar que las debilidades del sistema de

informacin comentadas en prrafos anteriores, generan como resultado un sistema
de suministro ineficaz e ineficiente, con prdidas econmicas en el sector, y sobre todo
afecta los resultados sanitarios de tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA. Los
56
Grfico tomado del documento tcnico Proyecto de fortalecimiento del sistema de informacin del
sistema de suministro de medicamentos estratgicos en el nivel central del MINSA elaborado por Felix
Araujo (diplomado en gerencia de la cadena de suministro de medicamentos esenciales)
143
CARE/MINSA
casos de desabastecimiento, que representan un factor crtico en la adherencia al

tratamiento y por consiguiente al riesgo de incremento de resistencia, son el mayor
riesgo para la efectividad del tratamiento de pacientes con VIH/SIDA en el pas.
Grfico N 14
ARBOL LOGICO DE CAUSA EFECTO DE LAS DEBILIDADES DEL SISTEMA DE
INFORMACION (SISMED)
Sistema de Suministro
Ineficaz e Ineficiente
Prdidas por Sobrestock Desabasteci-

vencimiento Ajustes stock miento
CONSECUENCIAS
Decisiones
Pronstico de Niveles de Supervisin Rendicin de Informacin
Normativas/
necesidades existencias Monitoreo Cuentas a usuarios
Administrat.
EFECTOS SOBRE
Sistema de Informacin
no permite
adecuada y oportuna
toma de decisiones
Falta de Falta de
Informacin Informacin
indicadores reportes
incompleta no confiable
de gestin gerenciales
Debilidades en No se realiza ni
No se han diseado No se han diseado
No se ha definido control de existencias se ha desarrollado
BD SISMED e implementado e implementado
toda la informacin e informacin metodologas para
incompleta y no Indicadores de Reportes
esencial a recopilar de consumo control de calidad
actualizada Gestin en el Gerenciales
y reportar en niveles regionales de informacin
Sistema Informativos
y locales en BD SISMED
144
CARE/MINSA
5.9.3. CONCLUSIONES
El estudio evidencia similares problemas, a los identificados en el ao 2006 en la

gestin de la informacin, tales como:
o informacin parcial (por incumplimiento en la entrega de informacin y
prestadores no registrados),
o ausencia de indicadores relacionados al sistema de suministro de
ARV,
o ausencia de retroalimentacin de la informacin,
o Maestros desactualizados (prestadores no registrados: PROVIDA,
INPE, ONGs, Fuerzas Armadas y Policiales, otros),
o aplicativos sin reportes relacionados,
o ausencia de controles para garantizar la calidad de la data,
o falta de un aplicativo especfico para hospitales,
o mantenimiento de sistemas de informacin paralelos.
Es necesario redisear el sistema de informacin y crear un rea especializada,

que concentre y analice la informacin relacionada a los procesos sanitarios,
incluyendo los referidos a ARV, con una perspectiva sectorial. Esta instancia, de la
mayor jerarqua posible, requiere contar con recursos humanos especializados,
equipamiento y recursos financieros suficientes para el desarrollo de sus
actividades. Debe coordinar con las instancias respectivas los mecanismos que
aseguren la oportunidad de entrega de informacin, control de calidad, generacin
de reportes e indicadores a los niveles centrales con retroalimentacin a las DISA
y prestadores de salud. Todo ello demanda una coordinacin cercana con la OGEI.
La disponibilidad de un sistema de suministro virtual en lnea accesible a todos

los actores del sistema, permitir mejorar la gestin del suministro de
medicamentos. Es necesario desarrollar una INTRANET para gestionar
informacin sobre los procesos de suministro. Ello requiere la integracin de los
diversos sistemas de informacin disponibles (SISMED, SIGA, SIAF, otros). En ese
contexto, la construccin de modelos de anlisis de datos transaccionales
(cubos), con informacin integrada de todos los niveles, permitirn obtener
reportes e indicadores para la toma de decisiones eficaces en el sistema de
suministro de ARV. La DIGEMID, DGSP, DIRESAS DISAS y ciudadanos
organizados, entre otros, seran los responsables de realizar un monitoreo integral
y participativo, en funcin del logro de los resultados sanitarios.
Se deben manejar extensivamente los estndares de informacin en salud (cdigo

nico) en todo el sistema. Pueden haber varios aplicativos de acuerdo a
necesidades de cada entidad, pero los cdigos de los Maestros deben ser
equivalentes. Asimismo, se debe incorporar al SISMED o un aplicativo equivalente,
a otras entidades del sector, tales como ONGs, INPE, Fuerzas Armadas, que
atienden pacientes con VIH/SIDA.
Los datos deben estar disponibles para su uso en todos los niveles. Hay que
desterrar la idea de que al ocultar o concentrar la informacin se obtiene poder.
Por el contrario, en una sociedad que est aprendiendo a ser transparente, es el
acto de compartir la informacin lo que empodera a los actores involucrados
145
CARE/MINSA
5.10. FINANCIAMIENTO
5.10.1. Caractersticas del Financiamiento
Grfico Conceptual
Directivas Presupuestales (Ministerio de
Economa y Finanzas) Norma
Ley de Presupuesto del sector pblico
Directivas del Fondo Mundial - CARE
Ingreso Producto
Financiamiento
Cuadro de necesidades / Recursos financieros
requerimiento de disponibles para operar
medicamentos e insumos el PAAC
MINISTERIO DE ECONOMIA Y
FINANZAS
Actor OGPP
OGA ECONOMIA
CARE PERU
5.10.2. Metodologa
Para el desarrollo de este proceso se realiz lo siguiente:

Conocimiento de aspectos referidos a planificacin y programacin
presupuestal
Identificacin de las fuentes de financiamiento destinadas a medicamentos
ARV (Fondo Mundial CARE, Recursos Ordinarios MINSA, pago de
prestaciones SIS)
Anlisis de la evolucin del financiamiento y de las condiciones de
desempeo de este proceso (suficiencia y oportunidad)
El financiamiento de fuentes estatales se define en el presupuesto anual,

establecido el ao anterior por la Oficina General de Programacin y Presupuesto
(OGPP) del MINSA, concordado con el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) y
aprobado mediante la Ley de Presupuesto del Sector Pblico. Operacionalmente el
MEF informa a OGPP el presupuesto establecido, esta instancia coordina con la
Oficina de Economa de la OGA la previsin de la ejecucin. La ORE, en su
funcin anterior tomaba conocimiento del volumen de financiamiento y las
partidas57, para solicitar a la Oficina de Logstica del MINSA, la provisin de
recursos.
Este proceso requiere de un proceso previo de planificacin operativa del sector en

su conjunto, en el que se deben considerar las necesidades, en funcin a las
prioridades de salud pblica. Conceptualmente el financiamiento se cuantifica de
57
La ORE entrar en un proceso de cierre por cambios recientes en el ROF del MINSA
146
CARE/MINSA
manera posterior al proceso de programacin, para que el presupuesto responda a

las necesidades identificadas.
La provisin de recursos financieros debe ser suficiente, oportuna y sostenible

para la compra y operacin del sistema de suministro. Sin embargo, el foco del
financiamiento se centra en la adquisicin, ms no as en la inversin en la red de
almacenamiento y distribucin de medicamentos.
5.10.3. Resultados
El financiamiento del sistema de suministro de ARV es generado de dos fuentes

principales:
Recursos de donacin provenientes del Fondo Global, que administra CARE Per
como receptor principal. Estos, desde el ao 2006 aproximadamente, se centran
en el denominado Fondo de Contingencia.
Recursos provenientes del tesoro pblico del Estado peruano que son
administrados por:
o El MINSA para la compra de medicamentos destinados a la poblacin
adulta
o El SIS para financiar las adquisiciones de medicamentos de los hospitales
destinados a la poblacin peditrica
La siguiente tabla muestra la evolucin de los recursos financieros, en los ltimos

aos. La construccin del mismo se realiza empleando diferentes fuentes y
recursos, considerando las dificultades para acceder a informacin del MINSA.
Tabla N 52
FINANCIAMIENTO ANUAL ESTIMADO PARA MEDICAMENTOS ARV SEGN
FUENTE (Nuevos Soles)
INSTITUCION / AO 2006(1) 2007(2) 2008
MINSA 11.252.883 18.935.906 23.245.189
SIS(3) 139.829 187.950 130.063
CARE - FONDO GLOBAL (4) 3.562.046 1.875.000 1.875.000
TOTAL (aproximado) 14.954.757 20.998.856 25.250.252
Fuentes: MINSA. SIS, CARE PERU
Notas:
(1) Datos 2006 MINSA y CARE originalmente en dlares
(2) Datos 2007 MINSA calculados (LP + compras ultimo semestre 2007)
(3) A mayo 2008
(4) Los datos de CARE para el 2007 y 2008 son estimados, incluyen medicamentos
relacionados.
Tipo de cambio empleado: 2006: 2,5 soles; 2007: 3,0 soles; 2008: 2,8 soles
La tendencia del financiamiento destinado a medicamentos ARV es creciente,

asumiendo el Estado peruano una importancia mayor, previsible luego del
compromiso asumido de mejorar el acceso a este tipo de terapia por la poblacin
afectada por VIH SIDA. Y la presencia del Fondo Global para ese componente
va reducindose, de acuerdo a lo previsto.
147
CARE/MINSA
a) FINANCIAMIENTO FONDO GLOBAL - CARE
El Fondo Global ha venido asumiendo el financiamiento de la adquisicin de

medicamentos ARV, medicamentos para enfermedades oportunistas e insumos
para pruebas de carga viral y recuento de clulas CD4, adicionalmente
medicamentos TB multidrogo resistentes, desde el ao 2004. El Fondo tiene como
Mecanismo de Coordinacin del Pas a la CONAMUSA58, habindose
comprometido el gobierno peruano a financiar el costo de los tratamientos de los
ARV desde el 2006. CARE Per es el Receptor Principal para la implementacin y
supervisin de este programa
El Fondo Global aprob un financiamiento de US$ 23 671 871 millones para el

componente de VIH y SIDA y de US$ 26 506 183 millones para el de TB, por un
periodo de cinco aos, en la primera fase59. El Fondo Global aprob tambin la
propuesta del Per para la segunda fase y quinta ronda de negociacin. Esta
propuesta implica un presupuesto de US$ 15 400 000 para la segunda fase, de los
cuales US$ 10 000 000 son para el componente de VIH / SIDA y US$ 5 400 000
para TB. Para la quinta ronda el presupuesto aprobado es de US$ 45 4000 000, de
los cuales US$ 12 900 000 es para VIH / SIDA y US$ 32 500 000 para TB60. Todos
estos presupuestos incluyen la adquisicin de medicamentos e insumos para
ambos componentes.
El financiamiento del Fondo Global para los 2008 y 2009 no considera la compra
de ARV, pero si se tiene prevista la adquisicin de medicamentos para ITS. Sin
embargo, existe una lnea de financiamiento, a travs del denominado Fondo de
Contingencia, formado para asistir al MINSA ante posibles demoras o dificultades
en los procesos de adquisicin, tambin destinados para RAM y atencin de
enfermedades oportunistas principalmente. Por ejemplo, la LP 002/ 2008 usa este
fondo, ante una necesidad emergente. El aporte del Fondo Global tiene previsto
irse reduciendo, en concordancia a sus polticas, debiendo el Estado peruano
asumir esta brecha gradualmente.
b) FINANCIAMIENTO MINSA
Los recursos que destina el MINSA a la compra de ARV son crecientes, ao a ao,
acorde a la poltica de Estado de cautelar el acceso a esta terapia por la poblacin
afectada por VIH SIDA.
Tabla N 53
GASTO TOTAL EJECUTADO POR LA ORE DESTINADO A
MEDICAMENTOS E INSUMOS 2007 (Recursos Ordinarios)
CONCEPTO PRESUPUESTADO EJECUTADO % SALDO

MEDICAMENTOS 101.730.643 101.643.458 99,79 87.185
INSUMOS 222.402 214.311 0,21 8.091
TOTAL 101.953.045 101.857.770 100,00 95.275
Fuente: OGA MINSA
58
Decreto Supremo 007-2004-SA
59
Plan de Compras del 1 Ao de Operacin del Proyecto del Fondo Global en el Per. CARE Per. 2004
60
Plan Anual de Compras Segunda Fase y Quinta Ronda Fondo Global y CARE Per_2007
148
CARE/MINSA
Se aprecia en la tabla anterior que el financiamiento presupuestado y ejecutado

por la ORE el 2007, ha sido casi totalmente destinado a medicamentos destinados
a las ESN. Al analizar la informacin recibida, se concluye que ms del 75% de
estos recursos son destinados a inmunizaciones y procesos relacionados. No es
posible, con la informacin acopiada identificar el presupuesto ejecutado por la
ESN relacionada a VIH SIDA.
Por otro lado, se pudo contar con un documento de trabajo del MINSA, donde se
proyecta el presupuesto destinado a VIH SIDA en los prximos aos,
aprecindose como es de esperar, un crecimiento gradual.
Tabla N 54
PRESUPUESTO ESTIMADO DESTINADO A LA ESN VIH SIDA - MINSA
CONCEPTO / AO 2008 2009 2010
Presupuesto nacional ESN VIH SIDA (US $) 8,620689 10,344,827 12,068,965
Fuente: MINSA
En lo referente al financiamiento de las adquisiciones de ARV, se prev que el

Presupuesto para el 2009 considere el 100% de las necesidades programadas. De
este modo sern los recursos ordinarios del Estado peruano, administrados por el
Ministerio de Salud, los que financien el acceso a ARV en el pas. Esta tendencia
es corroborada en las entrevistas realizadas a funcionarios de MINSA y CARE.
Debe recordarse que actualmente acceden a terapia ARV parte de los
demandantes potenciales, no estando definida con precisin, la demanda total.
c) FINANCIAMIENTO SIS
Los recursos del SIS son destinados para el tratamiento de poblacin peditrica,
en el marco de la poltica de aseguramiento en salud a poblacin vulnerable y que
por razones econmicas no podran acceder a esta terapia. El SIS paga, como
atencin no tarifada61, a los establecimientos hospitalarios de Lima y provincias
que atienden a estos pacientes.
La evolucin en el nmero de casos ha sido de alrededor de 20% de incremento

anual, desde el 2004, presentndose un valor discordante el ao 2006 (disminuyen
los casos, en contra de la tendencia). Sin embargo, el volumen de pago de estas
atenciones se fue reduciendo luego del ao 2005. Esto se corrobora al obtener el
costo promedio pagado por caso, que descendi dramticamente desde el ao
2003, probablemente por mejora en la gestin de compras, pero tambin, como se
mencionar posteriormente en razn a las polticas de reembolso que aplica el SIS
hasta la actualidad.
61
Es decir se reembolsa el costo de los medicamentos e insumos empleados en la prestacin, a costo de
operacin (segn las normas que regulan el SISMED).
149
CARE/MINSA
Tabla N 55
REEMBOLSOS SIS POR AO (ATENCIONES PEDIATRICAS)
AO MONTO (S/.) CASOS COSTO PROMEDIO
2002 99.089,00 66 1.501
2003 882.574,91 268 3.293
2004 875.393,40 438 1.999
2005 616.887,03 568 1.086
2006 139.828,68 449 311
2007 187.949,85 543 346
2008 130.062,73 345 377
TOTAL 2.931.785,60 2.677 1.095
Fuente: Gerencia de Financiamiento del SIS. El 2008, al mes de Abril.
El SIS financia los siguientes tipos de prestacin: Antirretrovirales, Carga Viral y

Recuento de Linfocitos, Leche Maternizada, Tamizaje de Sangre.
Al realizar un anlisis del costo promedio de pago, agrupando a los prestadores en
dos: Lima y Callao, y resto de regiones), se concluye que los costos promedios
pagados por ARV en Lima y Callao son mayores que los de provincias. Esto puede
deberse a la mayor capacidad de manejo especializado en las metrpolis, sin
embargo, debe tenerse cuidado que no se constituya en una paradoja, puesto que
la terapia debe mantener condiciones similares de continuidad y calidad, indicando
en ese caso problemas en la facturacin de estas prestaciones en provincias, la
aplicacin de algn mecanismo de contencin de costos por instancias del SIS, o
el reciente inicio de atencin de estos casos en estas regiones.
Un aspecto relacionado, y poco explorado en la presente consultora es la
operacin de un sistema de referencia y contrarreferencia, que permita asegurar la
calidad de la prestacin en todos los casos.
Tabla N 56
TRANSFERENCIAS (PAGOS) DEL SIS SEGUN TIPO DE PRESTACION DESTINADO A
POBLACION PEDIATRICA
N de Casos Costo
AMBITO / TIPO PRESTACION Importe S/,
Aproximado Promedio
LIMA / CALLAO
Antirretrovirales 2.260.963,87 988 2.288,42
Carga Viral y Recuento de Linfocitos 410.728,82 851 482,64
Leche Maternizada 43.643,57 156 279,77
Tamizaje de Sangre 1.802,63 21 85,84
SUB TOTAL 2.717.138,89 2.016 1.347,79
REGIONES
Antirretrovirales 13.996,86 49 285,65
SUB TOTAL 214.646,71 661 324,73
TOTAL
Antirretrovirales 2.274.960,73 1.037 2.193,79
Carga Viral y Recuento de Linfocitos 410.728,82 851 482,64
TOTAL GENERAL 2.931.785,60 2.677 1.095,18
Fuente: Gerencia de Financiamiento del SIS. Nota: A abril del 2008.
150
CARE/MINSA
d) REEMBOLSO DE PRESTACIONES NO TARIFADAS POR EL SIS
Se pudo analizar con mayor profundidad algunas ocurrencias identificadas en un

centro hospitalario de Lima62, en las cuales se aprecian diferencias entre el valor
facturado por el prestador, y el monto final aprobado (reconocido) por el SIS. Debe
mencionarse que el valor esperado por el Hospital es el denominado costo de
operacin del SISMED, el cual es mayor al costo de factura del laboratorio
farmacutico proveedor, pues se incluyen los costos administrativos y de
operacin del fondo rotatorio de medicamentos. Sin embargo, el SIS
aparentemente esta reembolsando a precio de costo (del proveedor), o a un valor
obtenido a partir de compras en otros establecimientos. Al averiguarse en
DIGEMID la existencia de una fuente de precios para ARV peditricos, se nos
inform que esta an no exista.
Esta situacin constituye un desincentivo al prestador, adems que afecta la

gestin financiera del mismo, pudiendo afectar a la sostenibilidad de la estrategia
de aseguramiento pblico, y/o al incumplimiento de estndares de manejo
teraputico esenciales. Y si ha ello se aade el limitado manejo de indicadores de
gestin financiera bsicos en establecimientos de salud, el escenario puede ser
preocupante en un corto plazo63.
e) ANALISIS COMPARATIVO
A continuacin se realiza una comparacin con los hallazgos principales de la

ltima evaluacin del sistema de suministro de ARV, realizada el 2006 sobre
financiamiento:
Tabla N 57
ANALISIS COMPARATIVO SOBRE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS EN
FINANCIAMIENTO, AOS 2006 - 2008
ASPECTO AO COMENTARIO
Suficiencia 2006 Se reporta una etapa inicial de no logro de metas de
ejecucin.
2008 No se puede establecer una calificacin, por la
limitada disponibilidad de datos en el MINSA
Tendencia 2006 No era clara la tendencia, pues se tenan pocos aos
de desarrollo
2008 Existe una clara tendencia de incremento de recursos
econmicos para financiar compra de ARV
Roles de 2006 Rol del Fondo Mundial es clave
instituciones 2008 Rol del MINSA es preponderante. El SIS requiere de
financieras mejorar sus procedimientos de reembolso (es factor
crtico para la sostenibilidad del TARGA en nios).
62
Hospital Nacional Cayetano Heredia
63
Los prestadores hospitalarios reportan deudas del SIS por concepto de prestaciones no tarifadas, pero
no contamos con evidencia suficiente para incluir afirmaciones concluyentes en el texto presentado
151
CARE/MINSA
OTROS
Concentracin del financiamiento en mbito Lima Callao
Costo promedio (por caso) de prestacin con ARV para poblacin peditrica financiada
por el SIS es mas alto en Lima Callao que en provincias
Limitado manejo de gestin financiera por prestadores de salud, para cautelar
recursos necesarios en la atencin a un afectado con VIH SIDA.
5.10.4. CONCLUSIONES

para el acceso a ARV por la poblacin afectada con VIH SIDA. En ese
escenario y de acuerdo a lo previsto, el Fondo Global viene reduciendo su
participacin en este tipo de financiamiento.
El SIS contribuye en el financiamiento de las atenciones a la poblacin

peditrica, mediante la modalidad de pago de prestaciones no tarifadas. Sin
embargo, debe mejorar sus procedimientos de reembolso para gerenciar este
recurso como un incentivo al prestador y la sostenibilidad del TARGA en
poblacin peditrica, el que a su vez garantice una cobertura sanitaria
satisfactoria a esta poblacin.
No se dispone de informacin necesaria para prever las necesidades futuras

de financiamiento, a fin de lograr la sostenibilidad del acceso a ARV en el pas.
Si queda en claro que el compromiso del Estado peruano es mayor, ante un
escenario de crecimiento64 de la demanda y de mayores necesidades de
financiamiento.
Se aprecian a otras ESN que compiten por recursos en el MINSA,

destacando en particular la demanda proveniente de la ESN de
Inmunizaciones, que hoy concentra alrededor del 75% del financiamiento de
medicamentos previsto por la OGA (segn lo reportado en la ejecucin 2007 de
la ORE). Esto puede afectar la demanda futura de recursos necesarios por la
ESN VIH SIDA.
No existe un espacio de gestin del financiamiento para transparentar,

articular, y complementar las fuentes de financiamiento, incluyendo adems a
prestaciones actualmente poco / no cubiertas, como las relacionadas a RAM y
enfermedades oportunistas.
Es necesario cuantificar las necesidades futuras de financiamiento, ante un

escenario de crecimiento de la demanda de ARV. En ese contexto, deben
considerarse la negociacin, planificacin y gerencia de este financiamiento,
con estrategias y mecanismos que permitan su inclusin en el presupuesto del
Estado, empleando nuevas estrategias, como el presupuesto por resultados
que impulsa el MEF. Para ello se pueden lograr sinergias, al articularse a
polticas de Estado, como la del aseguramiento publico (SIS)
64
A pesar de identificarse una demanda prcticamente estacionaria en la ultima programacin, al nivel
actual de desarrollo, se aprecia en los servicios una demanda en incremento.
152
CARE/MINSA
El ejercicio del rol de planificacin, que es inherente a la rectora del MINSA,

debe dimensionar las necesidades de recursos requeridos por las
intervenciones de salud pblica prioritarias para el pas, como la de VIH - SIDA.
El financiamiento de la intervencin de VIH SIDA, demanda un enfoque

integral que prevea las necesidades de atencin sanitaria esenciales, de modo
que se mejore la sostenibilidad en la atencin de aspectos hoy en riesgo (como
el financiamiento del tratamiento de enfermedades oportunistas)
El pago actual de las prestaciones en poblacin peditrica, a cargo del SIS,

debe ser sincerado, estableciendo reglas claras y equitativas, a fin de no poner
en riesgo la calidad de la misma.
153
CARE/MINSA
5.11. MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACION
El proceso de supervisin, monitoreo y evaluacin tiene como finalidad verificar que

los objetivos del sistema de suministro considerados en el plan estratgico se cumplen
con eficacia y eficiencia. De tal forma que, los procesos y productos se obtengan a
satisfaccin de los usuarios internos, externos y del usuario final o paciente.
Para ello, deben estar definidos los indicadores que permitirn verificar si se logran las
metas programadas en cada uno de los procesos del suministro de medicamentos
ARV. Si no hay indicadores de monitoreo, supervisin y evaluacin, la gestin del
sistema de suministro es inmanejable.
Grfico N 15
NO SE PUEDE GERENCIAR SIN INDICADORES DE

MONITOREO, SUPERVISION Y EVALUACION
5.11.1. Metodologa
Se dise una hoja de datos con preguntas especficas para recoger datos referidos al
monitoreo, supervisin y evaluacin de ARV. El instrumento se aplic al responsable
de Farmacia y/o manejo de ARV a nivel de DISA/DIRESAs, Hospitales/Institutos y
ONG Hogar San Camilo. Tambin se realizaron entrevistas en el nivel central (ORE,
ESN y DIGEMID).
154
CARE/MINSA
5.11.2. Resultados
En el presente estudio se evalo el proceso de supervisin durante el periodo 2007 y

primer trimestre del 2008. Los resultados se muestran en el siguiente cuadro.
Tabla N 58
RESULTADOS DE MONITOREO, SUPERVISION Y EVALUACION DE ARV
MINSA (2007 2008)
Documentos
Tiene Claridad en Retro - Tiene indicadores
Supervisiones Supervisiones Supervisiones Tcnicos de
ENTIDAD Total del Nivel Central del Nivel DISA del Nivel EE.SS.
instrumentos aspectos a alimentacin de supervisin y
evaluacin
Supervisin supervisar resultados monitoreo
anual
ONG 1 0 0 0 0 0 0 0 0
DISAS 7 0 0 2 1 0 0 0
HOSPITALES /
9 2 4 0 0 1 0 0 0
INSTITUTOS
a) Monitoreo
No se evidencian indicadores especficos para el desarrollo del proceso de monitoreo

en toda la cadena del sistema de suministro de ARV. Esta situacin implica que no se
puede verificar si los distintos procesos se desarrollan de acuerdo a lo planificado. No
se puede determinar el cumplimiento del estndar de situacin de la calidad de
servicio deseado, y no permite identificar las posibles causas de los problemas que
podran producirse a nivel operativo, a fin de adoptar oportunamente medidas
correctivas para que no se afecte el sistema.
As mismo, no se han establecido indicadores de gestin de medicamentos

estratgicos, as como reportes de gestin estandarizados que permitan un monitoreo
continuo de cada proceso en los diferentes niveles de gestin.
Segn el ROF del MINSA65, la responsabilidad del monitoreo del sistema de suministro
de recursos estratgicos, donde se incluyen los medicamentos ARV, le corresponda a
la ORE (OGA). A nivel de las DIRESA, la responsabilidad del monitoreo del sistema de
suministro recae sobre las DIREMID y DESP. Por otro lado, la Defensora del Pueblo
esta haciendo algunas visitas a hospitales, en los casos de quejas de
desabastecimientos de medicamentos.
En la ORE, el monitoreo de la distribucin de ARV es realizado por una especialista,

empleando el sistema de informacin existente. Se evidenciaron algunos reportes
bsicos para el monitoreo de distribucin de ARV. Sin embargo, esta actividad no es
complementada por salidas a campo, y no son articuladas al uso de indicadores de
gestin. No se evidenci monitoreo de otros procesos del suministro de ARV.
Considerando un enfoque de monitoreo integral, todas las entidades del nivel central
deberan participar en esta tarea, sin embargo, no se evidencian acciones articuladas
relacionadas entre la DIGEMID, ESN, CARE, OGA, CONAMUSA, en los aspectos que
son de su competencia. Tampoco se evidencia este proceso a nivel de las DIREMID,
ni establecimientos de salud.
65
Hasta su modificacin en Junio de 2008
155
CARE/MINSA
b) Supervisin
Se evidencia que este proceso, en lo correspondiente a ejecucin de supervisiones del

nivel central y DISA, es insuficiente. Segn la tabla anterior, el nivel central ha
realizado slo 2 visitas a hospitales/institutos, sin embargo, no se observa una
retroalimentacin de los resultados de las mismas. Segn informan los responsables
del nivel operativo, son visitas por problemas de desabastecimiento de ARV. Caso
similar ocurre con las supervisiones de las DISA a los establecimientos de salud, pero
con la adicin de verificar buenas prcticas de almacenamiento.
Algunas de las causas o factores que dificultan el proceso de supervisin son:

Falta de financiamiento
Falta de planificacin
Ausencia de instrumentos de supervisin estandarizados y validados, por nivel
jerrquico y procesos especficos
Falta de sistematizacin del proceso de supervisin
Falta de integracin o articulacin de las distintas entidades y niveles relacionados
al sistema de suministro de ARV
Ausencia de retroalimentacin de resultados
Ausencia de difusin de resultados de supervisin
La ORE no realiza actividades de supervisin por no contar con financiamiento para

dicha actividad con la oportunidad que se requiere: al mes de abril del 2008 no se
haba realizado ninguna supervisin de campo.
c) Evaluacin
La evaluacin comprende el conjunto de actividades que tienen por objeto determinar

el valor de un programa o intervencin especfica. La evaluacin considera dos
aspectos importantes como son los resultados y el impacto de la intervencin.
En el presente estudio se ha solicitado documentos tcnicos de evaluacin del sistema

de suministro de ARV en el nivel central, DISA/DIRESA y establecimientos de salud,
sin embargo, no se ha podido identificar esta clase de documentos.
Slo CARE Per, es la entidad que en el 2006 y en el 2008 (presente estudio), ha

encargado el desarrollo de dos consultoras para la evaluacin de la gestin del
suministro de ARV a nivel del MINSA. Sin embargo, se evidenci que el primer estudio
de evaluacin del suministro de ARV realizado por encargo de CARE Per en el ao
2006, no ha sido suficientemente difundido en el nivel central (ORE), las DISAs y los
establecimientos de salud.
Todos los aos se desarrolla un evento de evaluacin del SISMED, donde las
diferentes instancias del MINSA, tienen una participacin importante, sin embargo, no
se presentan trabajos de evaluacin del sistema de suministro de ARV.
156
CARE/MINSA
5.11.3. CONCLUSIONES
Se resumen los aspectos principales referidos a los procesos analizados:


Evaluacin: CARE Per es la entidad que ha encargado el desarrollo de

consultoras de evaluacin de la gestin del suministro de ARV (2006 y 2008).
Ausencia de documentos de evaluacin del suministro de ARV desarrollados
por el MINSA, carencia de estrategias de retroalimentacin de resultados y
difusin de las investigaciones realizadas en el sector.
El sistema de suministro de medicamentos ARV presenta similares deficiencias en

comparacin a los hallazgos encontrados en el ao 2006 en relacin a los
aspectos referidos a los procesos de supervisin, monitoreo y evaluacin, los
cuales se encuentran en situacin crtica.
El desarrollo de actividades de monitoreo, supervisin y evaluacin no esta en la

agenda de trabajo de las instituciones del sector, limitndose stas a visitas
espordicas en el nivel operativo para resolver problemas agudos.
Se deben organizar los procesos de monitoreo, supervisin y evaluacin con un

enfoque integral y sistmico, considerando a todas las entidades y actores del
sector, y los distintos procesos que comprenden el sistema de suministro de ARV.
En relacin al monitoreo, es necesario definir indicadores y estndares por niveles

(central, regional y establecimientos de salud), en cada uno de los procesos del
suministro, los cuales deben ser presentados en un Tablero de Mando Integral
(Balanced Score Card).
En relacin a la supervisin, se debe planificar esta actividad durante el ao y

asegurar el financiamiento respectivo. Asimismo, se deben estandarizar y validar
instrumentos de supervisin para su aplicacin en todos los niveles, as como
desarrollar instrumentos de auto supervisin a nivel de establecimientos de salud,
de aplicacin peridica, orientados a lograr estndares de desempeo, segn la
normatividad y procedimientos vigentes.
En lo concerniente a la evaluacin, se requieren elaborar documentos tcnicos de

evaluacin peridica (semestral y/o anual), que permitan identificar logros y
problemas por resolver.
La difusin, retroalimentacin y sobre todo el uso de indicadores seleccionados, es

fundamental para fortalecer el sistema de gestin del suministro de ARV.
157
CARE/MINSA
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES
6.1. ORGANIZACION
Conclusiones
Las instituciones no se encuentran organizadas en funcin a los resultados sanitarios y
los procesos que desarrollan no cuentan con estndares, que logren una atencin de
calidad al ciudadano afectado con VIH - SIDA.
No existe una institucin que integre las competencias centrales de la operacin

logstica, que asuma los roles de programacin, compra, distribucin, articulando a las
instancias del MINSA y proporcionando soporte a los mbitos regionales y la red de
servicios de salud, que mejore el acceso a ARV a la poblacin beneficiaria.
Recomendaciones
Los resultados sanitarios deben constituir la base para el planeamiento estratgico y
conduccin de las organizaciones, que participan en el proceso de suministro de
medicamentos. Su funcionamiento debe integrarse en un modelo sistmico con
instrumentos de gestin, que permitan el monitoreo y evaluacin de una operacin
articulada y sinrgica.
Es prioritario el diseo y organizacin del Operador Logstico que asuma las

competencias centrales de gestin logstica, en programacin, compra, distribucin de
medicamentos. Esta institucin debe ser complementaria a Per Compra, por la
naturaleza especializada de los recursos que gestiona, y debe contar con autonoma
tcnica y administrativa. En ese contexto, es necesario que a la DIGEMID no se le
encarguen funciones referidas a aspectos operativos de la logstica, pues pondra en
riesgo el cumplimiento de su misin de rectora en el sector farmacutico.
6.2. SELECCIN
Conclusiones
tratamiento de poblacin peditrica y adulta, que regulan el TARGA, no se encuentran
actualizadas. Tampoco describen suficientemente a los medicamentos, en aspectos
referidos a eficacia, seguridad, farmacocintica, precauciones de uso,
contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones significativas al asociarse
entre ellas.
El proceso de seleccin de medicamentos y la definicin de esquemas especiales de

tratamiento, no estn documentados con la debida transparencia y sustento en
evidencia necesario, de modo que se justifiquen plenamente las decisiones tomadas.
Una muestra de ello es el notorio incremento en el nmero de tratamientos especiales
(casi el doble),
Recomendaciones
Es urgente la actualizacin de las normas tcnicas que regulan el TARGA, as como
el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, tomando en cuenta las
recomendaciones y lineamientos de la OMS. Estas normas deben incluir informacin
esencial sobre los medicamentos considerando eficacia, seguridad, farmacocintica,
precauciones de uso, contraindicaciones, reacciones adversas, e interacciones
significativas al asociarse entre ellas.
158
CARE/MINSA
Es necesario que el proceso de seleccin de medicamentos y la definicin de

esquemas especiales de tratamiento, se documenten con el sustento basado en la
evidencia suficiente y sea difundido (pagina Web), para fundamentar y hacer
conocidas las decisiones tomadas. Se sugiere iniciar una re-evaluacin de los
esquemas especiales para identificar aquellos no necesarios o irracionales.
6.3. PROGRAMACION
Conclusiones
Los procesos de programacin histricamente se han desarrollado con retraso e
inconsistencias, por la mala calidad de los datos empleados, y el escaso monitoreo del
cumplimiento de los plazos y responsabilidades definidas.
La programacin de ARV es compleja por diferentes razones, entre las que destacan:
Esquemas de tratamiento nuevos incrementados en cada programacin anual,

principalmente los considerados especiales. La mayor diversidad de estos
esquemas corresponden a un nmero pequeo de pacientes.
La escasa disponibilidad de criterios para preveer los cambios en el uso de
medicamentos, que alteran el curso de la terapia, afectando la consistencia de
la programacin original.
La poca certeza en la demanda de pacientes nuevos, en cuanto a su
temporalidad de ingreso al tratamiento durante el ao.
Recomendaciones
El establecimiento de roles y el cumplimiento en el tiempo de las tareas definidas para

el proceso de programacin debe ser revisado, en concordancia a los cambios
normativos que vienen ocurriendo en el MINSA. Para ello la aplicacin de un enfoque
sistmico, orientado por el logro de productos y resultados sanitarios se hace
necesario.
El uso de informacin disponible en los sistemas existentes, debe ser promovido y

acentuado de manera incluso coercitiva, en los actores responsables. Esta
demostrado que el uso, en la toma de decisiones y transacciones, de una base de
datos, mejora su consistencia al transparentar, por retroalimentacin y difusin,
errores, vacos, inconsistencias de cada generador de datos en el nivel
correspondiente, generando un ciclo virtuoso.
Es necesario regular el incremento en la aprobacin de los nuevos esquemas de

tratamiento, en particular los denominados especiales, as como otros aspectos que
alteran el curso de la terapia, que pueden afectar la consistencia de la programacin.
6.4. ADQUISICION
Conclusiones
El establecimiento de Per Compra representa un reto para el sector salud, en la
medida que se establece como ente rector en adquisiciones, no estando definido an,
en el Estado peruano, el reconocimiento de un manejo especializado necesario para la
gestin de compra de medicamentos.
159
CARE/MINSA
La existencia de diversidad de precios y con mayor valor de adquisicin, de los

medicamentos peditricos en los hospitales, tiene como factor causal principal a la
separacin y/o fragmentacin de los procesos de adquisicin.
Recomendaciones
La adquisicin debe ser encargada a un actor con independencia tcnica y
administrativa (Operador logstico), que desarrolle con eficiencia y eficacia la
programacin, compra, distribucin, gestin logstica, e incluso la gerencia del sistema
de informacin relacionada, brindando soporte con recursos teraputicos a la red de
servicios.
Las compras de medicamentos deben buscar agruparse, de modo que se logren

economas de escala. Esta condicin la cumplen las compras corporativas, que deben
ser coordinadas para los establecimientos hospitalarios, para superar la actual
situacin.
6.5. ALMACENAMIENTO
Conclusiones
Se aprecia la ruptura de stock de ARV en diferentes momentos del periodo analizado,
en la red de prestadores hospitalarios. Paradjicamente, existe una concentracin de
ARV en el Almacn Central del MINSA.
La capacidad de gestin logstica es afectada por el limitado manejo de informacin, la

misma que es habitualmente dispersa y poco integrada. No se aprecia el empleo de
indicadores de gestin, lo cual afecta la calidad del proceso.
Recomendaciones
Es urgente el establecimiento y manejo de indicadores de gestin logstica,
sustentados en una plataforma de informacin (virtual) integrada, accesible y
transparente a los distintos niveles de decisin.
La gestin de inventarios eficiente debe considerar la aplicacin inmediata de

mecanismos correctivos, como la redistribucin / distribucin de inventarios
concentrados en determinados almacenes. En ese sentido, es necesaria la adopcin
de medidas inmediatas en mbitos crticos, como la DISA Lima Ciudad.
6.6. DISTRIBUCION
Conclusiones
En relacin a los ltimos realizados, se aprecia que varios factores que influyen en la
distribucin han empeorado, tales como la poca oportunidad en obtener el servicio de
distribucin, la poca coordinacin y comunicacin entre la ORE, DIGEMID, ESN,
DISAS y Hospitales, y la carencia de recursos e instrumentos de gestin necesarios.
El flujo de distribucin actual presenta demasiados puntos de intermediacin en el

abastecimiento en la cadena de suministro, convocando el concurso de muchos
actores y sobrecarga de procesos administrativos.
Recomendaciones
Se propone la entrega directa desde los proveedores del MINSA a los almacenes
especializados de los establecimientos de salud (Institutos Especializados y
Hospitales), previa evaluacin de la capacidad de almacenamiento. Se debe contar
160
CARE/MINSA
con el concurso de las DISAs para atender a otras instituciones (ONGs, Penales y
otros).
Es necesario organizar un sistema de distribucin nacional, a cargo de una instancia

responsable (Operador Logstico), el mismo que debe contar con la informacin y
recursos necesarios para mejorar la gestin de stock en los servicios de salud.
6.7. USO DE MEDICAMENTOS
Conclusiones
Las Coordinaciones de la ESN en las DISA/DIRESA son responsables de las
acciones y coordinaciones con los establecimientos de salud de su jurisdiccin.
Sin embargo se muestran dbiles, no ejercen liderazgo, estn desarticuladas,
su comunicacin es insuficiente, tienen deficiencias en recursos humanos e
infraestructura, y carecen de instrumentos para mejorar su gestin.
Se han presentado frecuentes rupturas de stock o entregas inoportunas e

incompletas de medicamentos ARV, produciendo desabastecimiento en los
establecimientos de salud, con las consiguientes implicancias en el sistema de
salud y en el paciente. Esta situacin se agrava, con el incremento de
esquemas especiales y cambios de esquemas en los pacientes continuadores.
La centralizacin que sobrecarga los pacientes en los establecimientos de la

capital y la poca articulacin de la gestin, as como la falta de comunicacin
entre los diversos actores del sistema no slo del suministro de medicamentos,
sino de la atencin integral del paciente con VIH/SIDA, ha generado una visin
de sistema poco eficiente.
El motivo que con mayor frecuencia origina cambios de esquemas en el

tratamiento de los pacientes con VIH/SIDA, es la aparicin de reacciones
adversas al medicamento, encontrndose a la anemia producida por
zidovudina como primera causa, seguido por nevirapina en la produccin de
eritemas cutneos. Las reacciones adversas de aparicin prolongada han
empezado a incrementarse (lipodistrofia), no existiendo un seguimiento de la
falla teraputica y/o frecuencia de resistencia farmacolgica.
Recomendaciones
Es necesario fortalecer a las Coordinaciones de la ESN en DISA/DIRESA, y
articular responsabilidades, flujos y procesos, para mejorar la comunicacin e
informacin a todos los niveles. Esta instancia debe ejercer un liderazgo en los
establecimientos de salud y en la comunidad, por lo que debe
proporcionrseles recursos humanos calificados, mejorar la infraestructura e
instrumentos de gestin, entre otras necesidades.
Se hace necesario ordenar y articular el sistema de suministro de ARV,

implementando procedimientos y flujos con cronogramas para cada una de las
etapas, a fin de mejorar el abastecimiento y oportunidad, mejorando el sistema
de salud y disminuyendo el malestar de los pacientes, respecto a su salud y
economa.
Por la sobrecarga de pacientes, se hace imprescindible descentralizar el

TARGA hacia los establecimientos de diverso nivel, acorde a una evaluacin
estricta del cumplimiento de los requisitos y condiciones
161
CARE/MINSA
Observndose la poca notificacin de reacciones adversas al medicamento, se

hace urgente la implementacin de nuevas estrategias para incentivar a los
profesionales de salud. Por el tiempo de iniciado el TARGA, es importante
implementar un seguimiento a las reacciones adversas de largo plazo, falla
teraputica y frmaco resistencia. As como las exigencias que originar la
genotipificacin que se ha iniciado en el MINSA.
6.8. FINANCIAMIENTO
Conclusiones
para el acceso a ARV por la poblacin afectada con VIH SIDA. En ese
escenario y de acuerdo a lo previsto, el Fondo Global viene reduciendo su
participacin en este tipo de financiamiento. El SIS contribuye en el
financiamiento de las atenciones a la poblacin peditrica, mediante la
modalidad de pago de prestaciones no tarifadas. Sin embargo, debe mejorar
sus procedimientos de reembolso para gerenciar este recurso como un
incentivo al prestador y la sostenibilidad del TARGA en poblacin peditrica, el
que a su vez garantice una cobertura sanitaria satisfactoria a esta poblacin.
No se dispone de informacin necesaria para prever las necesidades futuras

de financiamiento, a fin de lograr la sostenibilidad del acceso a ARV en el pas.
Si queda en claro que el compromiso del Estado peruano es mayor, ante un
escenario de crecimiento66 de la demanda y de mayores necesidades de
financiamiento.
Se aprecian a otras ESN que compiten por recursos en el MINSA,

destacando en particular la demanda proveniente de la ESN de
Inmunizaciones, que hoy concentra alrededor del 75% del financiamiento de
medicamentos previsto por la OGA (segn lo reportado en la ejecucin 2007 de
la ORE). Esto puede afectar la demanda futura de recursos necesarios por la
ESN VIH SIDA.
Recomendaciones
Es necesario cuantificar las necesidades futuras de financiamiento, ante un
escenario de crecimiento de la demanda de ARV. En ese contexto, deben
considerarse la negociacin, planificacin y gerencia de este financiamiento,
con estrategias y mecanismos que permitan su inclusin en el presupuesto del
Estado, empleando nuevas estrategias, como el presupuesto por resultados
que impulsa el MEF. Para ello se pueden lograr sinergias, al articularse a
polticas de Estado, como la del aseguramiento publico (SIS)
El ejercicio del rol de planificacin, que es inherente a la rectora del MINSA,

debe dimensionar las necesidades de recursos requeridos por las
intervenciones de salud pblica prioritarias para el pas, como la de VIH - SIDA.
El financiamiento de la intervencin de VIH SIDA, demanda un enfoque

integral que prevea las necesidades de atencin sanitaria esenciales, de modo
que se mejore la sostenibilidad en la atencin de aspectos hoy en riesgo (como
el financiamiento del tratamiento de enfermedades oportunistas)
66
A pesar de identificarse una demanda prcticamente estacionaria en la ultima programacin, al nivel
actual de desarrollo, se aprecia en los servicios una demanda en incremento.
162
CARE/MINSA
El pago actual de las prestaciones en poblacin peditrica, a cargo del SIS,

debe ser sincerado, estableciendo reglas claras y equitativas, a fin de no poner
en riesgo la calidad de la misma.
6.9. INFORMACION
Conclusiones
Se evidencian similares problemas, a los identificados en el SISMED en el ao 2006
en la gestin de la informacin, destacando: datos incompletos y poco consistentes,
poca transparencia, escasa difusin y retroalimentacin, limitada disponibilidad de
los mismos, limitado empleo de la informacin, ausencia de indicadores, entre otros.
Recomendaciones
Se plantea el rediseo del sistema de informacin y la creacin de un rea
especializada, que concentre y analice la informacin relacionada a los procesos
sanitarios, incluyendo los referidos a los medicamentos.
La integracin de los diferentes aplicativos actualmente en uso es impostergable.

Ello incluye el manejo de los estndares de salud, que facilitaran dicho proceso.
Adems, la promocin del uso de la informacin en la toma de decisiones,
relacionndola en lo posible a transacciones, y la difusin / retroalimentacin de
indicadores generara una cultura de manejo de informacin.
6.10. SUPERVISION, MONITOREO Y EVALUACION
Conclusiones
Se identifican las principales restricciones que afectan a los procesos mencionados:
Evaluacin: Ausencia de documentos de evaluacin del suministro de ARV
por iniciativa del MINSA (slo CARE Per ha encargado la evaluacin en el
2006 y 2008), carencia de estrategias de retroalimentacin de resultados y
difusin de las investigaciones realizadas en el sector
Recomendaciones
Es necesario desarrollar los tres procesos analizados, considerando que en la
actualidad su desempeo es casi nulo o incipiente. Un aspecto a destacar, es el
fortalecimiento de la funcin de monitoreo empleando un Tablero de Comando en la
gestin del suministro, incluyendo a los ARV.
163
CARE/MINSA
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, Vigilancia para el VIH/SIDA en las
Amricas. Diciembre 2002, Washington DC
OMS/ONUSIDA. Programas Nacionales de Control del SIDA. Gua de indicadores para la
vigilancia y evaluacin de programas nacionales de tratamiento antiretroviral, 2005.
ONUSIDA/OMS. Resumen Mundial de la epidemia de VIH/SIDA. Diciembre 2003, Ginebra.
Universidad Peruana Cayetano Heredia Accin Internacional para la Salud.
Recomendaciones para la implementacin de un Programa de Terapia Antirretroviral para
el VIH/SIDA en el Per. Lima Per. 2004
http: www.minsa.gob.pe/infodigemid
http: www.theglobalfound.org
CONAMUSA, MINSA, ONUSIDA, PROYECTO VIGIA .- Plan estratgico multisectorial
2007-2011 para la prevencin y control de las ITS y VIH/SIDA en el Per Julio - 2006
DIGEMID.- Informe del Suministro de Medicamentos Antirretrovirales- TARGA
164
CARE/MINSA
VIII. ANEXOS
ANEXO N 01
GUIA PARA LAS ENTREVISTAS A ENTIDADES CENTRALES Y DISAS
Institucin: Fecha:
Personas entrevistadas:
Nombre Cargo Tel/ e-mail
En relacin a los Resultados de Salud:

-Plan Estratgico, Resultados Sanitarios (Metas establecidas), Resultados sanitarios ligados a
Suministro, Composicin equipo del TARGA: Mdico ( ), enfermera ( ), Q. Farmacutico ( ),
psiclogo ( ), nutricionista ( ), asistenta social ( ), tcnicos( )
Procesos del Sistema de Suministro:

Procesos Indicadores Comentarios Observaviones
Seleccin N de esquemas actuales: Quien los aprueba?
N de normas especficas y conexas
Criterios de Evaluacin
Programacin Metodologa utilizada
PAAC
Criterios de programacin
Ejecucin de la programacin
Programacin Nivel de cumplimiento, mtodos
Principal Problema
Adquisicin Estudio de mercado
Seleccin proveedor
Nivel cumplimiento del proveedor
Almacenamiento Cumplen BPA
Control de calidad de ARV
Distribucin Requerimiento
Nivel de disponibilidad
Uso Nivel de adherencia
Seguimiento de RAMs
Informacin Sistema Informtico actual
Financiamiento Presupuesto asignado/ao
Presupuesto ejecutado/ao
Supervisin N supervisiones/ao
Auditoras
Organizacin Coordinacin
Nota: en cada etapa se solicita la identificacin de los principales problemas de la gestin del suministro de ARV
Informacin requerida:
1)N de pacientes segn tipo de tratamiento: (Naive, Rescate y Especial), N de casos de abandono,
transferidos y fallecidos. ) (especificar los ARVs en c/u de los esquemas)
2) Plan Estratgico y Plan operativo
3) Resultados Sanitarios (Metas o Indicadores establecidos)
4) Criterios de Programacin
5) Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones (PAAC)
Otros:
Normas promulgadas/modificadas en 2006-2007 (si hubiera)
- Acciones que se tomaron para mejorar los problemas encontrados en el Diagnstico situacional del
Suministro de ARVs en el 2006
- Se tiene una matriz de monitoreo de los avances respectivos ?
- Cuales son los problemas / dificultades o nudos crticos que an persisten y sus probables causas?
- Que recomendaciones podran dar para la mejora de procesos
165
CARE/MINSA
INSTRUMENTOS DE SELECCIN Y USO
GUIA PARA LAS ENTREVISTAS A COORDINADORES DEL TARGA EN HOSPITALES
Hospital (Instituto u ONG):.. Fecha:

Coordinador (nombre y profesin):: .
Otros informantes (nombres y profesin): .
Informacin bsica:
-Fecha de inicio del TARGA:
-Total de Pacientes (precisar N de nios):
-Composicin del equipo para el TARGA (Mdicos, otros profesionales y
tcnicos):
N de pacientes segn tipo de tratamiento (especificar los ARVs en c/u de los
esquemas):
-Naive: ..............
-Rescate: ..
-Especial: ..............
-N de casos de abandono, transferidos y fallecidos:
Seleccin:
o Se ha elevado solicitudes sobre inclusin o exclusin de Medicamentos ARV?............
o Se ha solicitado nuevas FF, concentraciones u otras?
o Existe algn procedimiento para hacerlo?.....................................................................
Sobre la prescripcin:
-Actividades regulares de capacitacin/ actualizacin: ...............
-Ha habido necesidad de alterar los esquemas de tratamiento por falta de ARVs?:
(en caso afirmativo especificar ARVs)
-Existen dudas acerca de la calidad de los productos ARVs usados? : .....................................
(en caso afirmativo explicar)
- Mencione los motivos mas frecuentes para cambio de medicamento a los pacientes?
Programacin, informacin e interaccin con otras entidades

Nivel de cumplimiento de la programacin
Problemas detectados .
Aspectos de la dispensacin:
- Se atiende todos los medicamentos prescritos a los pacientes?.................................................
- Se proporciona orientacin al paciente sobre el uso y RAMs de sus medicamentos?
-Se ha recibido quejas por fallas en la entrega de los medicamentos?: .........
(en caso afirmativo especificar) .
Sobre el uso de ARVs por pacientes:

- Cules son los problemas ms frecuentes detectados en el uso de los medicamentos
por el paciente?............................
- Impresin sobre niveles de adherencia:
-Acciones para promover la adherencia (detallar):
-Quejas/ dudas de pacientes sobre calidad de ARVs: ....
Principales dificultades /nudos crticos del TARGA a nivel del hospital:

166
CARE/MINSA
FICHA PARA LA REVISION DE HISTORIAS CLINICAS

DISA: Fecha:
Establecimiento:..
N Pregunta 1 2 3 4 5 6
1 N de Historia Clnica
2 Edad
3 Sexo
4 Condicin de gestante
Cumple criterios de la Norma Tcnica (N.T.) para
5
recibir el TARGA?
6 Estado clnico (si consta en H.C.)
7 Duracin del tratamiento (meses y aos)

Esquema al iniciar TARGA : Naive (N)
8
Rescate (R) Especial (E)
Se ajusta el esquema de Tto. a la N.T.?
9
(especificar ARVs)
Es correcta la dosificacin empleada? (en nios)
10
Anotar peso y sup.corp.
Si se cambi a un esquema de rescate (por falla
terap): (1) se tuvo en cuenta los criterios de la
11
N.T.para el cambio y (2)fueron los ARVs elegidos
correctamente(consignar los ARVs)?
Si hubo suspensin y/o modificacin del Tto. x otras
12 razones (ej.RAM): se cumpli con los criterios de
la N.T.para tomar la decisin? (especificar motivo)
En relacin al item precedente, el
(los)nuevo(s)ARV elegidos fue(ron) apropiados y/o
13
estuvo(vieron) de acuerdo con la N.T.?
(especif.ARVs)
Estimacin del nivel de cumplimiento del tto. por el
14 paciente en las 3 ltimas consultas (en caso de
existir lnformac)
15 Observaciones
* Ficha Elaborada por el Dr. Alejando Midzuaray para la evaluacin diagnstica realizada el 2006
167
CARE/MINSA
INSTRUMENTO DE PROGRAMACION
FORMATO PARA LA RECOLECCIN DE DATOS EN DISA/DIRESA
Persona entrevistada: Director de Medicamentos / Responsable de ESN ITS (VIH SIDA)
PROCESO: PROGRAMACIN
1. Quin es el responsable operativo de la programacin
(1) Q. F. (2) Tcnico (3) Otro: _____
de medicamentos e insumos en la DIRESA?:
2. En qu mes requiri el MINSA la programacin anual de necesidades? (marcar N de mes):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. En qu mes entrego al MINSA su programacin final anual de necesidades? (marcar N de mes)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4. Quin DEFINE la programacin de necesidades para la Intervencin Sanitaria?: (puede

seleccionar mas de una alternativa)
1. Nivel Central
2. DSP
3. DEMID / DSP
4. Otro: ________________________________________________
5. Mtodo que utiliza para la programacin de medicamentos de IS ITS (VIH SIDA) (puede marcar
mas de una opcin)
(1). Histrico (2). Perfil epidemiolgico (3). Otro:
6. Como desarroll su ltima programacin de medicamentos?:

Intervenciones Sanitarias
1. En reunin tcnica a nivel nacional
2.- Reunin de trabajo nivel regional
3.- Reunin de trabajo a nivel institucional
4.- Individualmente
5.- Otro: __________________________
7. La programacin de medicamentos se realiza en coordinacin con: (puede ser mas de una

opcin)
Intervenciones Sanitarias PF
1.- DIGEMID
2.- DGSP-MINSA
3.- ORE
4.- DSP de las DISAS
5.- Planificacin DISA/DIRESA
6.- Logstica de DISA/DIRESA
7.- Unidad de seguros DISA/DIRESA
8.- Epidemiologa de DISA/DIRESA
9.- Otro: _________________________
8. Cree que el presupuesto asignado para la compra est de acuerdo a la

SI / NO
programacin de necesidades en su institucin?
Porque?
.....................................................................................................................................
168
CARE/MINSA
FORMATO PARA LA RECOLECCIN DE DATOS PRESTADOR

Persona entrevistada: Jefe de Farmacia / Resp. ESN ITS (VIH SIDA)
PROCESO: PROGRAMACIN DE MEDICAMENTOS / INSUMOS 2007 - 2008
9. Responsable operativo de la programacin (1) Q. F. (2) Tcnico (3) Otro:_____
10. Cuanto demor en elaborar la ltima programacin? Inicio:

(fecha) Final:
11. Mtodo de programacin utilizado (1) Histrico (2) Perfil epidemiol. (3) Otro: _________
12. En qu mes requiri el MINSA la programacin anual de necesidades? (marcar N de mes):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13. En qu mes entrego al MINSA su programacin final anual de necesidades? (marcar N de mes):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
14. Quin realiza la programacin de necesidades?:
Nivel Central
DSP
DEMID / DSP
Otro: _______________________________________
15. Como desarroll su ltima programacin?:

Demanda
1. En reunin tcnica a nivel nacional 2. Reunin de trabajo a nivel institucional
3. Reunin de trabajo nivel regional 4. Individualmente
16. La programacin se realiza en coordinacin con:

1.- DIGEMID 6.- Logstica de Hospital
2.- DEMID / DIREMID 7.- Unidad de seguros
3.- ORE 8.- Epidemiologa del Hospital
4.- DSP de las DISAS 9.- Otro: _________________________
5.- Planificacin de Hospital
17. Quin define la cantidad que recibe el EE. SS.?: (puede elegir mas de una opcin)
1. DGSP del Nivel central
2. ORE
3. DEMID / DIREMID
4. DIGEMID
5. Responsable de Medicamento del CS
6. Otro .
169
CARE/MINSA
INSTRUMENTO DE ORGANIZACION
Ubicacin de la ESN ITS (VIH SIDA) en la estructura orgnica institucional

(describir el cargo respectivo en cada casillero)
SUPERIOR
JEFE
RESPONSABLE
ESN
Con que instancias se relaciona para desarrollar su funcin?

Ubicacin del responsable SISMED en la estructura orgnica institucional

(describir el cargo respectivo en cada casillero)
SUPERIOR
JEFE
RESPONSABLE
SISMED
Con que instancias se relaciona para desarrollar su funcin?

170
CARE/MINSA
INSTRUMENTOS: PROGRAMACION, ADQUISICION, FINANCIAMIENTO, ORGANIZACIN
PROCESO SUBPROCESO DOCUMENTO A ACOPIAR LUGAR DATOS CRITICOS

Programacin Determinacin de necesidades insumos y material Producto sanitario y algoritmo definido por DGSP - MINSA Detalle de producto y metodologia
mdico MINSA para estimar necesidades
Oficio inicial con Programacin ESN ITS (VIH- ESN HOSPITAL, DIREMID Fecha, anexo con detalle
SIDA) ao 2007 DISA/DIRESA, INS
Cuantificacin de poblacin / casos a atender,
Valoracin del cuadro de necesidades fuente
Aprobacin del Plan Anual de Adquisiciones y PAAC OGA MINSA
Contrataciones (PAAC)
Ajuste de necesidades Oficio con Programacion final dirigido a HOSPITAL, DISA/DIRESA Fecha, anexo con detalle
DIGEMID
Programacin final de reactivos y otros INS Fecha, anexo con detalle
Correlacin item/esquemas programados con TARGITA DGSP MINSA Detalle de items y esquemas
item/ esquemas en uso (periodo 2007)
Adquisicin Estudio e indagacin de mercado

(Compra MINSA) Elaboracin de bases Expediente presentado a CONSUCODE SEACE CONSUCODE
Seleccin de proveedor Proceso de compra SEACE CONSUCODE Fecha de inicio de proceso
Impugnaciones Proceso de compra SEACE CONSUCODE Periodo de inicio / fin de reclamo
Formalizacin de adquisicin con Orden de Compra Contrato, emision de OC SEACE CONSUCODE, Fecha de contrato, fecha de
SIGA OGA MINSA emisin/recepcin OC
Atencin por proveedor OC atendida SIGA OGA MINSA Fecha de atencin de OC
Adquisicin Estudio e indagacin de mercado

(Compra CARE) Elaboracin de bases CARE PERU
Seleccin de proveedor CARE PERU
Impugnaciones CARE PERU
Formalizacin de adquisicin con Orden de Compra CARE PERU
Atencin por proveedor CARE PERU
Financiamiento Planificacin operativa (ao siguiente) Plan Operativo Institucional (POI) 2007 y 2008 PLANIFICACION
HOSPITAL, DISA/DIRESA
Formulacin de presupuesto anual Presupuesto anual 2007 y 2008 PLANIFICACION
HOSPITAL, DISA/DIRESA
Formulacin de Plan Anual de Contrataciones y
Adquisiciones (PAAC)
Presupuesto asignado / ejecutado para medicamentos Programacion 2007 valorizada por ORE ORE OGA MINSA
e insumos ESN ITS (VIH - SIDA)
Fuentes de financiamiento Presupuestos anuales SIS, OGA, CARE, otros SIS, OGA MINSA, CARE Valores asignados y destino
especifico de financiamiento
Modalidad de financiamiento: compra de SIS, OGA MINSA, CARE
medicamentos, pago de prestaciones, otro
Organizacin Estructura orgnica (organigrama o similar) TODAS LAS Ubicacin de responsables ESN y
INSTITUCIONES SISMED
Interrelacion de unidad organica ITS - VIH SIDA con Aplicar instrumento especifico
Interrelacion de unidad organica SISMED con otros Aplicar instrumento especifico
171
CARE/MINSA
INSTRUMENTO DE EVALUACIN DEL ALMACENAMIENTO DE ARV

DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________
Responsable AEM / Sub AEM /FARMACIA _______________________ Fecha _______________
DISA HOSPITAL HOSPITAL / ONG

(AEM) (AEM) (FARMACIA)
N DESCRIPCIN OBSERVACIONES
INFRAESTRUCTURA Y ORGANIZACIN FSICA
UBICACIN Y TAMAO DEL ALMACEN
1 El almacn est debidamente identificado?
2 Est ubicado en un lugar de fcil acceso a fuentes de aprovisionamiento?
3 Su ubicacin permite a los usuarios abastecerse en forma oportuna y segura
4 Se encuentra ubicado en lugar donde se evita riesgo de contaminacin
5 Paredes: Son de fcil limpieza
6 Pisos: De concreto, de superficie lisa y nivelados, de fcil limpieza.
7 Techos: Material no permite paso de rayos solares, ni acumula calor
8 Espacio interior: Facilita el movimiento del personal
INSTALACIONES
9 Cuenta con servicios de agua y luz?
10 Hay una adecuada iluminacin ?
Hay una adecuada circulacin interna de aire (ventilacin) ? Ventilacin: Cuenta
con ventilacin natural o artificial que permita adecuada circulacin de aire.
11
12 Tiene conexiones elctricas seguras (empotradas)
DISEO DEL ALMACN
13 Tiene un plano del diseo y distribucin del almacn ?
14 Aparece claramente la ubicacin de medicamentos ARV ?
15 Hay una distancia entre la pared y los estantes mnimo de 30 cm.?
DISTRIBUCIN Y CLASIFICACIN DEL ESPACIO FSICO
Cuentan con un rea debidamente separada y sealada e identificada para :
16 a) Recepcin
17 b) Cuarentena
18 c) Almacenaje
19 d) Devoluciones
20 e) Embalaje
21 f) Despacho
22 g) Servicios higinicos
23 h) Vestidores
24 Los ARV se encuentran en rangos de temperatura apropiados ?
DEL ALMACENAMIENTO
El rea de almacenamiento tienen dimensiones apropiadas que permitan una
organizacin correcta de los medicamentos e insumos, evite confusiones y riesgos
de contaminacin y permita una rotacin correcta de las existencias?
25
Se tienen reas separadas para:productos que requieren condiciones
26 especiales: temperatura, humedad y luz productos de baja y devueltos?
27 No existen productos colocados directamente sobre el piso?
28 El rea de almacenamiento se encuentra limpia?
La clasificacin de productos se realiza teniendo en cuenta clase teraputica,
29 orden alfabtico, forma farmacutica, cdigo de artculo?
Los productos que requieren refrigeracin, son permanentemente controlados, se
registran las temperaturas cuando corresponda y se toman las medidas correctivas
30 necesarias?
RECURSOS MATERIALES Y FISICOS
31 Cuenta con suficientes Estantes, Armarios, Vitrinas o Anaqueles
32 Cuenta o tiene suficientes Parihuelas
33 Cuenta con equipo de Montacarga
34 Cuenta con Refrigerador(es), son suficientes ?
35 El refrigerador tiene termmetro
36 Cuenta con cuarto de temperatura y/o humedad controlada?
37 Cuenta con Higrmetro
38 Cuenta con Termmetro(s) ambiental
172
CARE/MINSA
DISA HOSPITAL HOSPITAL / ONG

(AEM) (AEM) (FARMACIA)
N DESCRIPCIN OBSERVACIONES
La Temperatura es controlada, verificndose que est entre 15 - 25C y nunca
39 ms de 30C ?
40 Cuenta con Balanza
41 Cuenta o tiene suficientes ventiladores ?
42 Cuenta con sistema de aire acondicionado ?
43 Cuenta con equipo electrgeno ?
Tiene equipos y/o instrumentos para el embalaje (Dispensador, Engrampador y
44 templador)
45 Cuenta con materiales de limpieza
46 Cuenta con Mobiliario e implementos de oficina
PERSONAL
Recursos Humanos
47 El AEM est a cargo de un profesional Qumico Farmacutico
48 Existe un responsable del control de medicamentos ARV
49 Tiene el nmero apropiado de recursos humanos
Capacitacin
50 Alguna vez recibi capacitacin en BPA el Responsable del AEM
Existen procedimientos que describen las funciones y responsabilidades del
51 responsable de medicamentos
52 Capacitacin al responsable de medicamentos en Bioseguridad
Higiene personal
Se realiza un examen mdico y/o de laboratorio peridicos al personal? Cuales ?
53 Con que frecuencia ? Se registra ?
54 Existen implementos de aseo necesario? (jabones, toallas individuales)
Seguridad de trabajo:
55 Se provee al personal de la vestimenta de trabajo adecuada ?
56 Se provee al personal de implementos de seguridad ? Cuales ?
SEGURIDAD Y MANTENIMIENTO
57 El diseo de la puerta brinda seguridad ?
Las ventanas estn localizadas a la mayor altura posible y cuentan con malla
58 metlica o barrotes?
Existe un letrero que limita el acceso al almacn solo a personas autorizadas?
59
Los servicios higinicos y vestidores se encuentran ubicados fuera del almacn?
60
61 Cuentan con extinguidores (con carga vigente)?
62 El personal es adiestrado en el uso de extinguidores ?
63 Cuentan con normas de seguridad personal?
LIMPIEZA
64 Se encuentran limpios, ordenados y mantenidos ?
a) Estantes
b) Pisos
c) Paredes
d) Techos
Se cuenta con un programa de saneamiento escrito disponible para el personal
involucrado, el cual debe indicar la frecuencia, mtodos y material a ser utilizados?
65
DOCUMENTACION Y MANEJO TECNICO ADMINISTRATIVO
66 Tiene el Manual de BPA Oficial
Cuenta con documento referente a rangos de temperatura permisibles para
67 medicamentos ARV?
La evaluacin del Protocolo de Anlisis y verificacin de caractersticas
68 organolpticas de los medicamentos es efectuada por el Q.F.?
69 Tienen Tarjetas de Control Visible actualizadas a la fecha ?
70 Los medicamentos ARV se encuentran en una sola ubicacin ?
Tienen un registro de existencias de medicamentos ARV con lote y fecha de
71 vencimiento ?
Cuentan con procedimiento escrito sobre control de inventarios para el manejo de
72 medicamentos ?
73 Con que frecuencia se realiza el Control de Inventarios: ?
74 Se ha realizado algn proceso de baja en los ltimos 2 aos ?
Hay un procedimiento escrito sobre las inspecciones que se efectan al almacn
75 en forma regular?
Se coloca una tarjeta roja y se alerta sobre la existencia de productos con fecha
76 de vencimiento vigente de 6 meses?
Cuenta con procedimiento escrito de recepcin, almacenamiento y devolucin ?
77
78 Tiene procedimiento escrito de transferencias ?
79 Tiene indicadores de gestin del Almacn ?
Existe un registro manual o computarizado que consigne el numero de lote y
80 fecha de vencimiento de lproductos?
GESTIN E INFORMACIN
Tiene reportes con informacin gerencial
81 a) Stocks Consumos en unidades y valorizados
82 e) Indicadores de gestin: sobrestock ( ), desabastecidos ( ), sub stock ( ),
vencidos ( ), no rotacin ( ), normostock ( ), meses de provisin ( )
83 f) Retroalimentacin de reportes desde la DIGEMID o ESN TARGA
84 El almacn se encuentra certificado en BPA por la DIGEMID
173
CARE/MINSA
INSTRUMENTO DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE DISTRIBUCIN DE ARV

Responsable AEM / Sub AEM / Farmacia _______________________ Fecha: ____________
N Pregunta RESPUESTA OBSERVACIONES

1 Como est organizada la Red de Distribucin. Explicar (Hacer grfico)
2 Cuentan con formato para solicitar o asignar requerimientos de ARV
3 Cuentan con formato de devoluciones
Tienen criterios de estacionalidad, tendencias, clima, geografa., para el proceso de
4
distribucin
5 Que tipo de abastecimiento tiene: asignacin o requisicin
6 Estn definidos los niveles de stock mnimos y mximos
7 Est definido el periodo de requerimiento de ARV. Cul es ?
8 Tiene un cronograma de distribucin (entrega) de ARV establecido. Se cumple ?
9 Tiene un flujograma de distribucin desde el nivel central hasta el nivel operativo
Cuales son los documentos para ingreso al Almacn de los ARV con remesa de Fondo
10
Global? Verificar.
Se elabora una Nota de Entrada al Almacn por los medicamentos ARV remesados por
11
el PAAG con cuentas encargo? Verificar
12 Tiene computadora para la impresin de Guas de Remisin y otros ?
13 Se descarga la informacin en medio magntico
14 Se tiene en cuenta las condiciones climticas para la distribucin de ARV (Ej. Selva)
15 Cuentan con procedimiento escrito para realizar transferencias y/o prstamos
16 Prioriza la entrega de medicamentos ARV al Hospital vs. quedarse el AEM sin stock
17 Se atendieron todos los ARV considerados para la distribucin a entidades usuarias
18 Se registran los requerimientos de ARV no atendidos

19 Cuentan con medios de transporte apropiados para la distribucin. Cules ?
Se han reportado quejas sobre problemas de embalaje, rupturas y otros referidos a los
20
ARV
Se cuenta con un reporte automatizado de existencias. Es diario, semanal, mensual,
21
otro
22 Tiene suficientes recursos humanos para el sistema de distribucin
23 Se atienden medicamentos fuera de petitorio. Tiene sustento tcnico ?
24 Cuenta con informacin sobre tipo de transporte, tiempos, distancias, etc.
25 Cuenta con directorio de entidades usuarias y abastecedoras
26 Tiene procedimiento de canjes de productos con proveedores
27 Hay algn ARV que se distribuye considerando cadena de fro. Cul ?
28 Se despachan los productos de acuerdo al sistema FIFO Y FEFO?
Cuentan con procedimientos de embalaje segn el tipo de productos (Frascos,
29
ampollas, slidos)?
30 Cuentan con material apropiado para el embalaje (Ej. Cajas, otros)
Tiene equipos y/o instrumentos para el embalaje (Dispensador, Engrapador y
31
templador)
32 Identifican los lotes que van a cada destinatario?
33 Se emplean encuestas de satisfaccin del usuario en relacin a la distribucin
34 Tienen indicadores de evaluacin del sistema de distribucin, cules ?
35 Cules son los principales problemas del sistema de distribucin
Nota: En la columna de "Respuesta" considerar "1" para la respuesta afirmativa y "0" para la respuesta negativa. Las preguntas 1 y 35
escribirlas al reverso de la hoja.
174
CARE/MINSA
DATOS SOBRE SITUACIONES DE DESABASTECIMIENTO DE ARV
DISA/DIRESA/HOSPITAL/ONG _______________________________________ FECHA: ............/......../....
TIPO DE ESTABLECIMIENTO: ALMACEN ESPECIALIZADO DE MEDICAMENTOS (AEM) DISA ( )

AEM HOSPITAL ( ) AEM PROVIDA ( ) ONG ( )
MEDICAMENTO TRAZADOR MES MES MES MES MES MES OBSERVAIONES

N CODIGO NOMBRE 1 2 3 4 5 6
1 00003 ABACAVIR 20 mg/ml Fco x 240 ml
2 00004 ABACAVIR 300 mg Tab

ABACAVIR 300mg+LAMIVUDINA 150mg+ZIDOVUDINA 300mg
3 00002
Tab
4 17765 ATAZANAVIR 150 mg Tab
5 17716 DIDANOSINA 10 mg/ml Fco x 100 ml
02837 DIDANOSINA 100 mg Tab

6
7 02838 DIDANOSINA 200 mg Tab
8 02841 DIDANOSINA 400 mg Tab
03053 EFAVIRENZ 200 mg Tab
9
10 17703 EFAVIRENZ 600 mg Tab
11 17717 ESTAVUDINA 1mg/ml Fco x 200 ml
12 03228 ESTAVUDINA 30 mg Tab

ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg
13 03225
Tab
14 17730 ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg
15 03229 ESTAVUDINA 40 mg Tab
16 04048 INDINAVIR 400 mg Tab
17 04328 LAMIVUDINA 150 mg Tab
18 17718 LAMIVUDINA 50mg/5ml Fco x 100 ml
19 04326 LAMIVUDINA 50mg/5ml Fco x 240 ml
20 04480 LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab

21 04479 LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg Fco x 160 ml
22 04996 NELFINAVIR 250 mg Tab
23 04995 NELFINAVIR 50 mg/g X 144 g Fco
24 05012 NEVIRAPINA 200 mg Tab
25 17709 NEVIRAPINA 50mg/5ml Fco x 100 ml
26 05011 NEVIRAPINA 50mg/5ml Fco x 240 ml
27 05699 RITONAVIR 100 mg Tab
28 05786 SAQUINAVIR 200 mg Tab
29 D0003 TENOFOVIR 300mg Tab
30 06572 ZIDOVUDINA 100 mg Tab
31 06573 ZIDOVUDINA 300 mg Tab
32 04322 ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg
33 03226
Tab
34 06566 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 240 ml
35 06568 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 120 ml
36 X LOPINAVIR + RITONAVIR 200 mg/50 mg Tab
175
CARE/MINSA
INSTRUMENTO DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE INFORMACIN DE ARV

N ENTREVISTA ESTRUCTURADA RESPUESTA OBSERVACIONES

1 Como est organizado el sistema de informacin. Es apropiado ?
2 Quien es el responsable del registro y comunicacin de informacin
3 Existe un aplicativo para el registro y comunicacin de informacin cul o cules?
4 Tiene Maestros con cdigos estandarizados cul o cules?
5 Que tipos de reportes se generan con la informacin. Enumerar
6 Con que periodicidad se enva informacin
7 A quien remite la informacin (nivel) y atravs de que va?
8 Tienen formatos definidos para el registro de informacin de medicamentos y N casos
9 Ha recibido capacitacin para el registro y comunicacin de informacin
10 Tiene computadora para el registro de informacin
11 Tiene un cronograma para la entrega de informacin
12 Tiene servicio de internet
13 Se utiliza la informacin para realizar transferencias de medicamentos
14 Tiene un instructivo para el registro y comunicacin de informacin
15 Tiene un procedimiento para la actualizacin de Maestros (medicamentos ARVs)
16 Existe un recurso humano asignado para el registro de comunicacin
17 Se generan indicadores de gestin. Cules ? Con que frecuencia ?
18 Se desarrolla control de calidad de dato y data. Como ?
Conoce Ud. a quien debe comunicar los problemas o consultas respecto al manejo de
19 informacin (nivel regional y/o central)
20 Existe retroalimentacin de reportes o indicadores de gestin desde el nivel central
Integra informacin con otras fuentes de informacin que manejen medicamentos en la
21 DISA (SISMED, SIS, OEI, HIS, etc.)
22 Se publican reportes o indicadores de gestin a nivel del Hospital
23 Monitorean el porcentaje de cumplimiento de entrega de informacin
24 Que medidas toman cuando hay incumplimiento de entrega de informacin
25 Que utilidad tiene la informacin para la estrategia. En que se procesos se usa
Tienen reportes de informacin de poblacin total, cubierta, abandonos, stocks,
26 sobrestocks, desabastecimientos, vencimientos, otros
27 Tiene sistemas de seguridad para proteger la informacin
28 Cules son los principales problemas que afectan el sistema de informacin
29 Tiene aplicativo propio, imprime y vuelve a digitar en el SISMED
30 Tiene utiliadad el aplicativo SISMED
176
CARE/MINSA
INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE SUPERVISIN Y MONITOREO DE ARV
N ENTREVISTA ESTRUCTURADA RESPUESTA OBSERVACIONES

1 Se evidencian supervisiones del nivel central
2 Se evidencian supervisiones del nivel DISA
3 Se evidencian autosupervisiones a nivel de establecimientos de salud
2 Tiene instrumentos de supervisin y/o autosupervisin
3 Tiene claro los aspectos que deben supervisar
4 Tiene instrumentos de supervisin (o de autosupervisin).
5 Con que periodicidad supervisa
6 Emplea bases de datos para un control preventivo
7 Le hicieron retroalimentacin de resultados de supervisin y monitoreo

Monitorea las mejoras de procesos crticos identificados en la supervisin y
9
monitoreo
10 Tiene indicadores de supervisin y monitoreo
Cules considera Ud. Que son los principales problemas en relacin a supervisin
11
y monitoreo
177
CARE/MINSA
ANEXO N 02
NUMERO DE PACIENTES ENROLADOS A TARGA (MARZO 2008)
MINSA
Adultos/Ni Total Total
Hospital / Instituto Espera Inicio Proceso de ONG Donacin COPRECOS* ESSALUD** TOTAL
os ESN Adultos Nios
ARV Evaluacin
adultos 550 7 48 12 562 562
Hosp. Daniel Alcides Carrin
nios 17 17 17
adultos 275 12 18 275 275
Callao Hosp. San Jos
nios 8 0 0
Hospital Naval adultos 43 4 8 43 43
Penal Sarita Colonia adultos 1 1 1
adultos 494 16 42 494 494
Hosp. Mara Auxiliadora
Lima Sur nios 37 2 16 37 37
C.S. San Jos adultos 379 10 112 379 379
adultos 1111 15 30 1111 1111
Hosp. Dos de Mayo
nios 0 0
adultos 1010 26 39 1010 1010
Hosp. A. Loayza
nios 23 23 23
adultos 48 0 0 208 256 256
Hosp. de Polica
nios 5 5 5
Hosp. Militar adultos 12 3 0 12 12
adultos 100 5 12 100 100
Hosp. Santa Rosa
Lima Ciudad nios 4 4 4
adultos 1146 12 65 1146 1146
Hosp. Cayetano Heredia
nios 66 66 66
Hosp. Sergio Bernales adultos 98 6 18 98 98
Hosp.San Bartolom nios 8 1 0 8 8
Essalud adultos 3836 3836 3836
adultos 95 2 95 95
INEN
nios 2 2 2
Instituto de Salud del Nio nios 149 3 3 149 149
adultos 685 4 15 685 685
Hosp. Hiplito Unanue
nios 29 29 29
Lima Este
Penal S. Juan de Lurigancho adultos 48 109 48 48
Penal Castro Castro adultos 1 2 0
adultos 102 12 6 102 102
Huacho
Lima Norte nios 0 0
Hosp. Rezola Caete adulto 71 7 71 71
Impacta adultos 5 58 278 278 278
ONGs Va Libre adultos 1 10 419 419 419
San Camilo adultos 6 45 390 390 390
adultos 6 2 6 6
H.V. de Ftima-Amazonas
Amazonas nios 1 1 1
H. de Apoyo Bagua adultos 11 2 11 11 11
adultos 22 9 9 22 22
Hosp. Vctor Ramos Guardia
Ancash nios 3 3 3
Hosp. La Caleta adultos 93 0 6 93 93
adultos 11 0 4 11 11
Apurmac Hosp. Abancay
nios 1 3 1 1
adultos 135 6 10 135 135
Hosp.Reg.Honorio Delgado
nios 5 2 5 5
Arequipa adultos 66 4 10 66 66
Hosp. Goyeneche
nios 1 0 0
Hosp. Caman adultos 10 4 6 10 10
adultos 30 2 8 30 30
Ayacucho Hosp.Reg.Ayacucho
nios 1 1 1
adultos 15 1 4 15 15
Hospital Regional de Cajamarca
nios 0
Chota adultos 1 1 1
Cajamarca
Cutervo adultos 1 1 1
adultos 1 4 1 1
H. Regional Jaen
nios 1 0 0
adultos 26 12 16 26 26
Hospital Lorena - Cusco
Cusco nios 1 1 1
Hospital Regional adultos 8 5 8 8 8
adultos 6 1 6 6
Huancavelica Hosp. Hvca.
nios 1 1 1
adultos 27 6 10 27 27
Hermilio Valdizn
nios 0 0
Hunuco
H. Tingo Mara adultos 7 3 5 7 7
C.S. Aucayacu adultos 9 3 4 9 9
adultos 169 2 25 169 169
Ica Hosp. Regional de Ica
nios 3 1 3 3
Hosp. D.A.Carrin Hyo adultos 36 2 4 36 36
adultos 41 2 5 41 41
Hosp. El Carmen Hyo
Junn nios 7 7 7
Hosp. Tarma adultos 7 2 5 7 7
Hosp. Chanchamayo adultos 2 3 2 2
adultos 205 3 114 205 205
Hosp. Regional Trujillo
La Libertad nios 5 5 5
Hosp. Beln adultos 17 0
adultos 183 30 95 183 183
Lambayeque Hosp. Reg.Las Mercedes
nios 4 4 4
adultos 248 6 110 248 248
Hosp Regional de Loreto
nios 9 9 9
adultos 90 14 80 90 90
Hosp Apoyo Iquitos
Loreto nios 1 1 1
Hosp. Apoyo Santa Gema - adultos 29 7 15 29 29
Yurimaguas nios 1 0 0
Selva Amazonica 4 0
adultos 36 3 28 36 36
Madre de Dios H. Santa Rosa
nios 3 3 3
Hospital de Moquegua adultos 4 1 4 4
Moquegua
CERETS Alto Ilo adultos 21 2 4 21 21
Hosp. Daniel Alcides Carrin adultos 13 2 0 13 13
Pasco
Hosp. Gral. Oxapampa adultos 1 2 1 1
adultos 158 12 14 158 158
Hosp. Apoyo I Santa Rosa
nios 9 2 9 9
Piura
adultos 52 5 25 52 52
Hosp. Sullana
nios 6 6 6
Hosp. Puno adultos 4 1 4 4
Hosp. Lampa adultos 1 1 1
Puno
Hosp. Yunguyo adultos 3 1 1 3 3
Hosp. Huancane adultos 1 1 1
adultos 55 11 30 55 55
San Martin Hosp. San Martin
nios 2 0 2 2
adultos 29 3 20 29 29
Tacna Hosp. Regional de Tacna
nios 2 2 2
adultos 74 8 48 74 74
Tumbes Hosp Apoyo I - JAMO
nios 3 3 3
Ucayali Hospital Regional de Pucallpa adultos 64 1 30 64 64

nios 4 4 4
TOTAL 8685 344 1463 1087 12 213 3836 13422 411 13833
Fuente: ESN VIH SIDA MINISTERIO DE SALUD. 2008
178
CARE/MINSA
ANEXO N 03
MEDICAMENTOS ARV EN PETITORIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS

ESENCIALES Y CON FICHAS TECNICAS PARA SUBASTA INVERSA
FICHA
PETITORIO
N MEDICAMENTO ARV FF ABREV MINSA
TECNICA
CONSUCODE
1 ABACAVIR 20 mg/ml X 240 ml Fco ABC
2 ABACAVIR 300 mg Tab ABC

ABACAVIR 300mg+LAMIVUDINA 150mg+ZIDOVUDINA
3 300mg Tab ABC/3TC/AZT
4 ATAZANAVIR 150 mg Tab ATV
5 DIDANOSINA 10 mg/ml X 100 ml Fco DDI X En consulta
6 DIDANOSINA 100 mg Tab DDI 100 X

7 DIDANOSINA 200 mg Tab DDI 200
8 DIDANOSINA 400 mg Tab DDI X X
9 EFAVIRENZ 200 mg Tab EFV 200 X X
10 EFAVIRENZ 600 mg Tab EFV X X
11 ESTAVUDINA 1mg/ml X 200 ml Fco D4T X

12 ESTAVUDINA 30 mg Tab D4T 30 X X
ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA D4T
13 200mg Tab 30/3TC/NVP
14 200mg Tab D4T/3TC/NVP
15 ESTAVUDINA 40 mg Tab D4T X X
16 INDINAVIR 400 mg Tab IDV X

17 LAMIVUDINA 150 mg Tab 3TC X X
18 LAMIVUDINA 50mg/5ml X 100 ml Fco 3TC X

19 LAMIVUDINA 50mg/5ml X 240 ml Fco 3TC X X
20 LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg Tab LPV/rtv X X
21 LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg X 160 ml Fco LPV/rtv X

22 NELFINAVIR 250 mg Tab NFV X X
23 NELFINAVIR 50 mg/g X 144 g Fco NFV X

24 NEVIRAPINA 200 mg Tab NVP X X
25 NEVIRAPINA 50mg/5ml X 100 ml Fco NVP X

26 NEVIRAPINA 50mg/5ml X 240 ml Fco NVP X
27 RITONAVIR 100 mg Tab RTV X X
28 SAQUINAVIR 200 mg Tab SQV X
29 TENOFOVIR 300mg Tab TDF
30 ZIDOVUDINA 100 mg Tab AZT 100 X X
31 ZIDOVUDINA 300 mg Tab AZT X X
32 ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg Tab AZT/3TC X X

ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA
33 150mg+NEVIPARINA 200mg Tab AZT/3TC/NVP
34 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 100 ml Fco AZT X
35 ZIDOVUDINA 50mg/5ml X 240 ml Fco AZT X
Fuentes: SEACE CONSUCODE, Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales del MINSA
179
ANEXO N 04
COMPRAS DE ARV EFECTUADAS POR CARE PERU
MEDICAMENTO FF PERIODO CANTIDAD POSTOR VALOR UNIT VALOR TOTAL OBSERVACIONES
ABACAVIR 300 mg TAB DIC 05 NOV 06 38,480 IDA 1.3200 50,793.60 COMPRA INTERNACIONAL
ABACAVIR 300 mg TAB DIC 05 NOV 06 9,600 IDA 1.3200 12,672.00 COMPRA INTERNACIONAL
ATAZANAVIR 150 mg TAB AGO DIC 07 9,000 PERUFARMA S.A. 5.1827 46,644.29 COMPRA LOCAL
EFAVIRENZ 600 mg TAB DIC 05 NOV 06 304,080 IDA 0.7600 231,100.80 COMPRA INTERNACIONAL
EFAVIRENZ 600 mg TAB DIC 05 NOV 06 100,950 IDA 0.9300 93,883.50 COMPRA INTERNACIONAL
ESTAVUDINA 30 mg TAB AGO DIC 07 16,740 ESKE S.R.L. 0.0700 1,171.80 COMPRA LOCAL
ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 213,720 IDA 0.2467 52,717.67 COMPRA INTERNACIONAL
ESTAVUDINA 30mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 91,560 IDA? 0.2362 21,623.73 COMPRA INTERNACIONAL
ESTAVUDINA 40 mg TAB DIC 05 NOV 06 80,000 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.0600 4,800.00 COMPRA LOCAL
ESTAVUDINA 40 mg TAB DIC 05 NOV 06 33,120 IDA 0.0608 2,013.70 COMPRA INTERNACIONAL
ESTAVUDINA 40 mg TAB DIC 05 NOV 06 37,620 ESKE SRL 0.0390 1,466.40 COMPRA INTERNACIONAL
ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 50,800 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.2500 12,700.00 COMPRA LOCAL
ESTAVUDINA 40mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 9,200 ESKE SRL 0.4761 4,380.12 COMPRA LOCAL
LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 85,320 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.0690 5,887.08 COMPRA INTERNACIONAL
LAMIVUDINA 50mg/5ml X 240 ml FCO AGO DIC 07 9,609 ESKE S.R.L. 5.9500 57,173.55 COMPRA LOCAL
LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg TAB DIC 05 NOV 06 302,850 ESKE SRL 1.0200 308,907.00 COMPRA INTERNACIONAL
LOPINAVIR + RITONAVIR 133.3 mg/33.3mg TAB DIC 05 NOV 06 109,980 ABBOT LABORATORIOS S.A. 1.8800 206,762.40 COMPRA INTERNACIONAL
LOPINAVIR + RITONAVIR 80mg/20mg X 160 ml FCO AGO DIC 07 72 ABBOTT LABORATORIOS S.A. 62.0476 4,467.43 COMPRA LOCAL
NEVIRAPINA 200 mg TAB DIC 05 NOV 06 900,675 ESKE SRL 0.0790 71,152.96 COMPRA INTERNACIONAL
NEVIRAPINA 200 mg TAB AGO DIC 07 8,700 ESKE S.R.L. 0.0800 696.00 COMPRA LOCAL
NEVIRAPINA 200 mg TAB DIC 05 NOV 06 50 ESKE SRL 0.0790 3.95 COMPRA INTERNACIONAL
RITONAVIR 100 mg TAB DIC 05 NOV 06 6,500 ESKE SRL 1.0944 7,113.88 COMPRA INTERNACIONAL
SAQUINAVIR 200 mg TAB DIC 05 NOV 06 64,620 QUIMICA SUIZA SA 0.5758 37,205.45 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 300 mg TAB DIC 05 NOV 06 64,860 IDA 0.1930 12,517.98 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 241,080 IDA 0.2820 67,984.56 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 250,000 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.2200 55,000.00 COMPRA LOCAL
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 185,640 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.1990 36,942.36 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 57,600 RANBAXY PRP (PERU) SAC 0.1990 11,462.40 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 300mg + LAMIVUDINA 150 mg TAB DIC 05 NOV 06 9,780 IDA 0.2820 2,757.96 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 300mg+LAMIVUDINA 150mg+NEVIPARINA 200mg TAB DIC 05 NOV 06 659,700 IDA 0.3798 250,576.03 COMPRA INTERNACIONAL
ZIDOVUDINA 50 MG/5 ML X 100 ML FCO FCO AGO DIC 07 551 ESKE S.R.L. 2.9500 1,625.45 COMPRA LOCAL
ZIDOVUDINA 50 MG/5 ML X 240 ML FCO FCO AGO DIC 07 5,621 ESKE S.R.L. 5.9500 33,444.95 COMPRA LOCAL
TOTAL 2,745,569
Fuente: Pgina Web de CARE PERU. Elaboracin propia.

Evaluación Suministro 2008

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MINSA CARE PERU

INFORME FINAL DE CONSULTORA

SEGUIMIENTO DE LA GESTION DE SUMINISTRO DE

Amelia Villar Lpez

Autoridades y equipos de profesionales responsables del TARGA y suministro

Organizacin del Sistema de Suministro de ARV ... 35

Procesos bsicos del suministro

Procesos de apoyo a la gestin del suministro

Conclusiones y recomendaciones generales .. 158

Referencias Bibliogrficas . 164

AEM Almacn Especializado de Medicamentos

ABREVIATURAS Y CLASIFICACION DE MEDICAMENTOS

INTR Inhibidor de Nuclesido de Transcriptasa Inversa

INNTR Inhibidor No Nuclesido de Transcriptasa Inversa

I.- RESUMEN EJECUTIVO

El presente estudio tuvo por objetivo evaluar la gestin de suministro de

La evaluacin del sistema de suministro de ARV en el mbito del MINSA, se llev a

A continuacin se exponen algunos resultados relevantes para el sistema de salud:

Se identificaron las instituciones participantes en el proceso, en funcin a sus roles

Administracin y Flujo de Recursos provenientes del Fondo Global (FG)

Se han observado en este flujo de provisin la existencia de compartimientos estanco,

a) Anlisis de la Normatividad para la Seleccin

Se ha observado tambin, que las normas tcnicas para el Tratamiento en Nios, y la

Es importante resaltar la elaboracin de dos Documentos Tcnicos: Plan Nacional de

b) Anlisis del Proceso de Seleccin

En relacin al trabajo tcnico de la seleccin, sta se basa en la revisin de las

Una de las funciones del Comit de Expertos y la ESN, es la aprobacin de nuevos

c) Anlisis de la Seleccin de los Antiretrovirales

d) Anlisis Crtico de los Esquemas de Tratamiento

La informacin analizada fue obtenida de los datos de programacin para el ao 2008.

Se observa en el caso de nios, que 09 medicamentos ARV se combinan en 07

e) Anlisis Comparativo de Esquemas de Tratamiento utilizados en el MINSA:

Extracto de Conclusiones Especficas: Seleccin

a) Anlisis de Variables de Programacin realizadas el 2007 y 2008

b) Demanda Futura y Proceso de Programacin

La atencin de la demanda de TARGA de la poblacin peditrica tiene un

c) Hallazgos en Campo: DISA, DIRESA y hospitales visitados

Institutos Especializados y Hospitales

Extracto de Conclusiones Especficas: Programacin

a) Normatividad y Procedimientos de Adquisicin

COMPRA POR MODALIDAD CLASICA: Los proveedores pueden impugnar diferentes

COMPRA POR SUBASTA INVERSA

CARE Per cuenta con documentos de gestin, procedimientos, y directivas mediante

b) Monitoreo de Pedidos, Entregas y Pago a Proveedores

COMPRA POR CARE PERU

ANALISIS DE PRECIOS DE ADQUISICION DE PRODUCTOS CON MAYOR VALOR

Extracto de Conclusiones Especficas: Adquisicin

a) Almacn Central de Medicamentos (ACM)

Por la supervisin realizada en octubre 2006 por DIGEMID y las observaciones de la

b) Almacn de Medicamentos del Servicio de Medicinas PRO VIDA

c) Almacenes Especializados de Medicamentos (AEM) en las Direcciones de

d) Almacn Especializado de Medicamentos (AEM) en Prestadores de Salud

A pesar que se han mejorado las condiciones de almacenamiento, en los AEM en

ONG SAN CAMILO

Extracto de Conclusiones Especficas: Almacenamiento

a) Indicador de OMS / ONUSIDA

b) Almacn Central de Medicamentos del MINSA

c) Anlisis por Prestadores de Salud

Se observa que el HNHU no presenta desabastecimiento de ARV, aunque tiene

El HNDAC es el prestador que presenta el mayor porcentaje de sobrestock (53 %),

Se puede evidenciar que el HAMA ha recibido prstamos y/o transferencias de las

f) Riesgo de Vencimiento y Vencimiento

g) Stock Valorizado de ARV a nivel del MINSA

Extracto de Conclusiones Especficas: Gestin de Inventarios