Enfermedad Cerebrovascular:

Isqumica o Hemorrgica?
Por
Carlos Armburu, MD.
-
13/04/2015
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La Enfermedad Cerebrovascular sigue siendo una de las patologas ms

comunes de los servicios de urgencias mdicas. Pero, cmo determinar si es
isqumica o hemorrgica? Qu tratamiento aplica para cada caso? En esta
ocasin revisaremos cmo distinguirlas y manejarlas correcta y oportunamente
para evitar, en la medida de lo posible, desenlaces fatales.

Actualzate sobre este tema en tan slo 11 minutos.

Enfermedad Cerebrovascular
La enfermedad cerebrovascular es la sexta causa de muerte en Mxico y la
tercera en Estados Unidos, as como la principal causa de discapacidad
neurolgica. Puede ser isqumica (85%) o hemorrgica (15%).

Enfermedad Cerebrovascular Isqumica

Si el evento dura desde unos minutos hasta 24 hrs. se determina ataque
isqumico transitorio (TIA). Por lo general dura menos de 30 minutos. Como su
nombre lo dice, es transitorio y es seguido de reperfusin, sea por ruptura del
mbolo o por establecimiento de circulacin colateral. Por consiguiente, el
bloqueo no dura lo suficiente para causar infarto en el tejido cerebral. El TIA
por lo general es emblico; sin embargo, si existe hipotensin transitoria en
presencia de estenosis (>75%) severa de la cartida, ello puede llevar a un
TIA.
Una vez que el paciente ha padecido un TIA, tiene un riesgo aumentado de un
evento vascular cerebral en los meses posteriores de 10% por ao y 30% a los
5 aos. Por ello, es necesario valorar el riesgo cardiovascular y hacer lo posible
por disminuirlo. Si el evento dura ms de 24 hrs. y hasta 2 semanas se define
como dficit neurolgico isqumico transitorio. Por otro lado, se diferencia un
accidente cerebrovascular (ACV) en progreso de uno establecido dependiendo
de si el dficit progresa o si ya se alcanz un plateau en el dficit neurolgico.

Quin est en riesgo?

Los factores de riesgo ms importantes son la edad y la hipertensin.

Relevantes son tambin el tabaquismo, la diabetes mellitus,
dislipidemia, fibrilacin auricular, enfermedad coronaria, antecedentes
familiares de enfermedad vascular cerebral, un ACV o TIA previos o soplo
carotdeo. Este ltimo est causado por soplo cardiaco que irradia a la cartida
o por turbulencia en la cartida interna.

En pacientes jvenes debes prestar especial atencin al uso de anticonceptivos

orales, estados hipercoagulables como la deficiencia de protena C o S,
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, uso de narcticos vasoconstrictores
como la cocana o anfetaminas, la policitemia vera y la enfermedad de clulas
falciformes.

Qu lo puede causar?

Los mbolos son la principal etiologa tanto del TIA como del ACV. El origen
ms comn del mbolo es el corazn, posterior a la embolizacin de un trombo
mural en un paciente con fibrilacin auricular. Tambin puede provenir de la
cartida interna, la aorta o ser paradjico. En este ltimo caso, un trombo de
origen venoso distal llega al cerebro a travs de defectos intracardiacos como
un foramen oval persistente, defecto septal interauricular o una fstula
pulmonar AV. De igual manera, el mbolo puede ser sptico en un paciente con
endocarditis.

La formacin de un trombo por ruptura de una placa ateromatosa en una

arteria puede ocasionar un ACV isqumico. Por lo general ocurre a nivel de la
bifurcacin de la cartida comn, cerebral media o ser lacunar. La enfermedad
de vasos pequeos (lacunar) ocurre en 20% de los casos y por lo general
afecta estructuras subcorticales: ganglios basales, tlamo, cpsula interna o
tallo cerebral. En el 80 a 90% de este tipo de infartos existe el antecedente de
hipertensin y diabetes mellitus.

En estos casos se trata de estenosis de las arteriolas por engrosamiento de la

pared y no por trombosis. Las arterias afectadas incluyen a ramas pequeas de
la cerebral media, las del polgono de Willis, as como de las arterias basilar y
vertebrales. Conforme se ocluyen estos vasos, el territorio correspondiente se
infarta.

Enfermedad Cerebrovascular Hemorrgica

Se divide en hemorragia intracerebral (HIC) o parenquimatosa y
la subaracnoidea (SAH). La intracerebral se asocia a una mortalidad de hasta
50% a los 30 das. Aquellos pacientes que logran sobrevivir quedan con
secuelas importantes. La formacin de un hematoma y crecimiento del mismo
puede ocasionar dao local y aumento en la presin intracraneal (ICP). La
hipertensin, en especial el aumento sbito de la presin arterial, es la principal
causa de este padecimiento. La presin elevada causa ruptura de arteriolas en
lo profundo del parnquima cerebral.

No dejes de leer: Urgencias peditricas: frmacos de uso ms

frecuente

La hipertensin crnica causa degeneracin de los vasos, generando

microaneurismas de fcil ruptura. Este padecimiento se ve por lo general en
adultos mayores; la edad es un factor de riesgo importante. Ten presente que
un ACV isqumico puede derivar en uno hemorrgico. Otras causas incluyen
angiopata amiloide (10%), uso de antitrombticos o anticoagulantes (10%),
tumores cerebrales (5%) y malformaciones arteriovenosas (5%). Las regiones
ms afectadas son los ganglios basales (66%), puente (10%) y cerebelo
(10%).

En cuanto a la hemorragia subaracnoidea, la mortalidad puede ser de 40 a 50%

a los 30 das. Ocurre principalmente por ruptura de aneurismas saculares en las
bifurcaciones de las arterias del polgono de Willis. Los sitios ms frecuentes
son: unin de la comunicante anterior con cerebral anterior, comunicante
posterior con la cartida interna y la bifurcacin de la cerebral media. El
hallazgo de riones poliqusticos se asocia a aneurismas saculares. La
hemorragia tambin puede suceder secundaria a traumatismo o malformacin
arteriovenosa.

Datos clave del diagnstico (diferencial)

Accidente Cerebrovascular Isqumico

Cuando el ACV se debe a un embolismo, el comienzo de los sntomas es sbito,
rpido (cuestin de segundos) y el dficit neurolgico alcanza su plateau
inmediatamente. Las manifestaciones clnicas dependen de la arteria afectada.
La cerebral media es la arteria ms comnmente afectada,
causando hemiparesia y hemiparestesia contralateral. Si el hemisferio
dominante se ve afectado (el izquierdo en el 90% de la poblacin), puede
ocasionar afasia. Si es el no dominante, ello puede generar apraxia, confusin
y/o hemiagnosia.

En caso del accidente cerebrovascular trombtico, el inicio del cuadro puede ser
rpido o progresivo. Es muy comn que el paciente despierte del sueo con el
dficit neurolgico instaurado. El ACV lacunar ocasiona sntomas focales y
usualmente motor o sensitivo puros contralaterales. Son 4 los sndromes que
puede ocasionar un ACV lacunar dependiendo del rea afectada:

1. Motor puro: Cpsula interna

2. Sensitivo puro: Tlamo
3. Hemiparesia atxica con falta de coordinacin ipsilateral
4. Disartria con mano torpe

Evento Vascular Cerebral Hemorrgico

Hemorragia intracerebral

Se presenta con inicio sbito de sntomas neurolgicos focales, los cuales

progresan durante 30 a 90 minutos. El paciente tiene alteracin de la
conciencia, pudiendo progresar a estupor o coma. Puede referir cefalea y/o
vmito, as como presentar datos sugerentes de aumento de la presin
intracraneal. Dependiendo de la exploracin de las puplas, puedes orientar tu
diagnstico topogrfico: Pupilas puntiformes orientan a puente, hiporreactivas a
tlamo y dilatadas al putamen.

Hemorragia subaracnoidea

Es sbita, el paciente refiere cefalea severa en ausencia de sntomas

neurolgicos focales; es clsico que refiera el peor dolor de cabeza de mi
vida. Puede haber prdida sbita y momentnea de la conciencia en
aproximadamente el 50% de los pacientes. El vmito es comn. Puede haber
datos de irritacin menngea, como rigidez de nuca y fotofobia que pueden
desarrollarse a lo largo de varias horas. El 25 al 50% de los pacientes fallece
durante la primer ruptura. Aquellos que sobreviven recuperan la conciencia en
cuestin de minutos. Busca hemorragias retinianas, ya que se presentan hasta
en un 30% de los casos.

Estudios tiles para apoyar tu diagnstico

Accidente Cerebrovascular Isqumico

Solicita inicialmente una tomografa axial (TAC) para diferenciar un evento
isqumico de uno hemorrgico. Los ACV isqumicos se muestran en la TAC
hipodensos (negros), a diferencia de los hemorrgicos que se muestran
hiperdensos (blancos). Puede que la hipodensidad sea visible en el isqumico
hasta las 24 a 48 hrs. Sin embargo, es importante solicitarlo inmediatamente
para hacer el diagnstico diferencial entre isqumico y hemorrgico.

Toma en cuenta que los infartos pequeos (<1 cm.) no sern fciles de
identificar. Para ello puedes solicitar una resonancia magntica posteriormente.
Este estudio evidenciar hasta 95% de los infartos en las primeras 24 hrs. Sin
embargo, es mucho ms costoso y sobre todo toma ms tiempo realizarlo, por
lo que no es el de eleccin en pacientes inestables. Adems, solicita
un electrocardiograma (ECG), ya que el origen del ACV puede ser
tromboemblico secundario a fibrilacin auricular o infarto del miocardio.

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traumatlogo
El ultrasonido duplex carotdeo puede ayudarte a estimar el grado de estenosis,
en caso de que sospeches en origen trombtico a nivel de la bifurcacin.
Realiza este estudio a todo paciente en quien detectes un soplo carotdeo,
enfermedad vascular perifrica o coronaria. El arteriograma mediante
resonancia magntica es el estudio definitivo para identificar estenosis en
cabeza y cuello, el polgono de Willis, as como las cerebrales anterior, media y
posterior.

Accidente Cerebrovascular Hemorrgico

Hemorragia intracerebral

Como ya mencionamos, la TAC te ayudar a diferenciar un ACV isqumico de

un hemorrgico. Siendo en este ltimo caso la hemorragia visible
como regiones hiperdensas, y a diferencia del isqumico, es posible identificar
hasta 95% de los sangrados. Solicita adems tiempos de coagulacin y
plaquetas.

Hemorragia subaracnoidea

Solicita igualmente una TAC no contrastada, mediante la cual podrs identificar

la mayora de las hemorragias subaracnoideas. Sin embargo, puedes tener
falsos negativos hasta en un 10% de los casos. En estos casos puedes indicar
una puncin lumbar con el objetivo de identificar sangre en el lquido
cefalorraqudeo (LCR). En caso de hallar xantocromia (color amarillento del
LCR) el diagnstico estara confirmado. Este hallazgo indica que ha habido lisis
de glbulos rojos y sangre en el LCR por varias horas.

Antes de indicar la puncin lumbar haz fundoscopia para descartar papiledema;

ya que si se realiza la puncin con presin intracraneal elevada, el cerebro
podra herniarse (y matar a tu paciente). Una vez corroborado el diagnstico,
solicita un angiograma cerebral para identificar definitivamente el sitio de
sangrado para su posterior clipaje.

Antes de realizar puncin lumbar, descarta papiledema.

Ahora s, el tratamiento adecuado

Accidente Cerebrovascular Isqumico
Primero lo primero: Protege la va area, provee oxigenoterapia y canaliza a tu
paciente. La terapia tromboltica (t-PA) solo est indicada dentro de la ventana
dorada de las primeras 3 horas posteriores al evento. La expectativa de este
tratamiento es mejora clnica a los 3 meses.

No indiques t-PA si desconoces el tiempo de evolucin, si ya pasaron ms de 3

horas o si el paciente presenta hipertensin descontrolada, ditesis sangunea,
est tomando anticoagulantes o si tiene antecedente reciente de traumatismo o
ciruga. De esta manera evitas aumentar el riesgo de que el ACV isqumico
derive en uno hemorrgico. Si se realiza el t-PA, no administres aspirina dentro
de las primeras 24 hrs., realiza evaluacin neurolgica cada hora y mantn
vigilancia estricta de la presin arterial. Esto ltimo con el objetivo de
mantenerla por debajo de 185/110 mmHg.

Si el paciente no es apto para t-PA, debes iniciar aspirina dentro de las

primeras 24 hrs. Si existe alergia u otra contraindicacin para este frmaco
puedes usar como alternativa clopidogrel o como ltima opcin ticlopidina. No
se ha demostrado eficacia alguna del uso de anticoagulantes (heparina o
warfarina) en ACV isqumicos agudos. Asegrate de la capacidad del paciente
para proteger la va area, indica nada por va oral (NPO) y eleva la cabecera
del paciente a 30 grados para disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

El tratamiento antihipertensivo est indicado solo cuando: la presin arterial

(PA) est muy elevada: sistlica >220, diastlica >120 mmHg o la media >130
mmHg; el paciente presenta infarto del miocardio, diseccin artica, falla
cardiaca severa o encefalopata hipertensiva; el paciente est recibiendo t-PA,
ya que un control muy agresivo de la PA es necesario para disminuir el riesgo
de sangrado.

Accidente Cerebrovascular Hemorrgico

Hemorragia intracerebral

Ingresa a tu paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Provee de CAB

(circulacin, va erea, respiracin) en caso de ser necesario. El manejo de la
va area es importante, debido a la alteracin en el estado de conciencia.
Muchos pacientes requerirn intubacin. Una PA muy elevada aumenta la
presin intracraneal y con ello el riesgo de mayor sangrado. Sin embargo,
hipotensar al paciente podra disminuir el flujo sanguneo y empeorar el dficit
neurolgico.

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Por lo tanto, la reduccin de la TA debe ser gradual para no provocar

hipotensin. El tratamiento est indicado si la sistlica es mayor a 160-180
mmHg o la diastlica mayor a 105 mmHG. El nitroprusiato es un excelente
frmaco para lograr dicho objetivo. Puedes apoyarte de manitol y diurticos
para reducir la presin intracraneal; no los indiques de manera profilctica. El
uso de esteroides es contraproducente y no se recomienda. En caso de existir
un hematoma cerebeloso, la evacuacin quirrgica podra salvar la vida del
paciente. Sin embargo, la ciruga no es til en la mayora de los casos de
hemorragia intracerebral.

Hemorragia subaracnoidea

Debes referir a neurociruga, ya que los aneurismas saculares por lo general

son manejados quirrgicamente mediante clipaje. El tratamiento mdico va
dirigido a reducir el riesgo de resangrado y el vasoespasmo cerebral. Indica
reposo absoluto, ablandadores de heces para evitar esfuerzo que pudiera
incrementar la presin intracraneal, analgesia para la cefalea (acetaminofn),
lquidos IV para mantener adecuada hidratacin.

Debes disminuir la presin arterial de manera gradual, ya que la elevacin en la

PA puede ser una compensacin por la disminucin en la presin de perfusin
cerebral (secundaria a aumento en la presin intracraneal o estrechamiento
arterial cerebral. Indica nifedipino para disminuir el riesgo de vasoespasmo y
con ello de infarto cerebral hasta en un 33%.

Y por si fuera poco, las complicaciones

Accidente Cerebrovascular Isqumico

Evidentemente que el infarto progrese es una complicacin temida. De igual
manera, puede haber edema dentro de los primeros 2 das y causar efecto de
masa hasta por 10. En este caso se requerir de manitol e hiperventilacin para
disminuir la presin intracraneal. Como ya mencionamos en diversas ocasiones,
un ACV isqumico puede derivar en uno hemorrgico. Por ltimo, el paciente
puede convulsionar hasta en 5% de los casos.

Accidente Cerebrovascular Hemorrgico

Hemorragia intracerebral

Puede haber un aumento de la presin intracraneal, convulsiones, resangrado,

vasoespasmo, hidrocefalia y sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica.

Hemorragia subaracnoidea

Reincidencia de ruptura puede ocurrir hasta en 30% de los pacientes,

vasoespasmo hasta en un 50% de los casos pudiendo causar isquemia.
Adems, hidrocefalia comunicante secundaria a sangre en el espacio
subaracnoideo, evitando as el flujo normal del LCR. El paciente puede
convulsionar ya que la sangre funge como irritante. Sndrome de secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica.