RESOLUCIN DIRECTORAL

Lirna, de del 2015

Visto el Expediente con Registro N 18398-2014 y et Memorando N 1780-DG-INSN-2014, de fecha 17

de Diciembre del ao 2014; por ef cual se hace llegar la Gua de Prctica Clnica de "Diagnostico y
Tratamiento del Nio y Adolescente con Diabetes Mellitus "por et Departamento de Investigacin
Docencia y Atencin Especializada en Medicina del Nio y el Adolescente; y solicita la elaboracin de
la Resolucin Directoral correspondiente;

CONSIDERANDO:

Que, la Ley N 26842 - Ley General de Salud, establece que la proteccin de la salud es de inters
pblico y por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilada y promoverla;
Que, el Artculo 31 del Decreto Supremo N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley N 27657 "Ley del
Ministerio de Salud", establece como uno de los objetivos funcionales de los Institutos Especializados,
lograr la eficacia, calidad y eficiencia en la prestacin de servicios especializados de Salud;
Que, mediante la R.M. N 422-20G5/MINSA fue aprobada fa NTS N 027-MINSA/DGSP-
V.Q1:"Norma Tcnica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica", establece el marco
normativo para la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica en el Sector Salud;
Que, con Memorando N 2077-OGC-INSN-2014, la Directora de la Oficina de Gestin de la
Calidad, hace llegar a la Direccin General del INSN la Gua de Prctica Clnica de "Diagnstico y
Tratamiento del Nio y Adolescente con Diabetes Mellitus " de la cual ha sido elaborada por el
Equipo Tcnico Mdico del Servicio de Endocrinologa y cuenta con opinin favorable de la
Direccin Ejecutiva de investigacin, Docencia y Atencin Especializada en Medicina del Nio y el
Adolescente y de la Oficina de Gestin de la Calidad, para su opinin y aprobacin con Resolucin
Directoral; y
Que, en uso de las atribuciones conferidas en el Manual de Organizacin y Funciones aprobada por
Resolucin Directoral N 041-DG-INSN-2011; y
Con la Visacin de la Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Atencin Especializada en
Medicina del Nio y el Adolescente, la Jefatura del Departamento de Investigacin, Docencia y
Atencin en Medicina Peditrica, la Oficina de Gestin de la Calidad y la Oficina de Asesora
Jurdica del Instituto Nacional de Salud del Nio;
De conformidad con los dispuesto por las Resoluciones Ministeriales Ns 167-2004 y 826-
2005/MINSA y Leyes N% 26842 y 26657;
SE RESUELVE:
Artculo Primero.- Aprobar la Gua de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento del Nio y
Adolescente con Diabetes Mellitus que consta de 21 folios (XXI) del Departamento de
Investigacin Docencia y Atencin Especializada en Medicina del Nio y el Adolescente, del
Instituto Nacional de Salud del Nio; --------------------------------------------------------------------------
Artculo Segundo.- Las Gua aprobada ser publicada en la pgina Web del Instituto Nacional de
Salud del Nio.---------------------------------------------------------------------------------------------------

Regstrese y Comunquese.
 GUIA DE PRCTICA CLNICA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL NIO Y ADOLESCENTE

CON DIABETES MELLITUS

1. FINALIDAD

Brindar un instrumento diseado a partir de la revisin de la literatura mdica y

la opinin de expertos que sirva como recomendacin para tos mdicos
endocrinlogos pediatras y pediatras en la toma de decisiones informadas para
la atencin del nio y adolescente con Diabetes Mellitus, seleccionando las
opciones diagnsticas y teraputicas ms adecuadas de acuerdo al nivel de
complejidad del centro de atencin de salud.

2. OBJETIVOS

Establecer las pautas para el diagnstico y tratamiento oportuno, as como el

adecuado seguimiento de tos nios y adolescentes con Diabetes mellitus.

3. MBITO DE APLICACIN

Hospitales con servicio de Pediatra, nivel llI-I Institutos especializados

peditricos de alta capacidad resolutiva, nivel IlI-2 con servicio de
Endocrinologa Peditrica.

4. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL NIO Y ADOLESCENTE CON
DIABETES MELLITUS TIPO 1

4.1. NOMBRE
Diabetes mellitus no especificada E14
Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1) E10
Diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo 2) E11
Diabetes mellitus insulinodependiente sin complicacin E10.9
Diabetes mellitus no insulinodependiente sin complicacin E11.9
5. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1. DEFINICIN
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica caracterizada por una
alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono debido a una
deficiencia absoluta o relativa de insulina (reduccin brusca o progresiva), de
etiologa multifactorial, caracterizada por un trastorno del homeostasis de tos
carbohidratos, protenas y lpidos. (1,2,3)

5.2. CLASIFICACIN ETIOLOGICA

La mayora de los casos de diabetes se pueden clasificar en dos amplias
categoras etiopatogenias, que ahora se denominan diabetes mellitus de tipo 1
(DM1) y diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), Existe una gran heterogeneidad
gentica y clnica, con formas polignicas, como las diabetes de tipo 1 y tipo 2,
y otras formas monognicas. La clasificacin etiolgica recomendada por la
Asociacin Americana de Diabetes y la OMS nos permite diferenciar entre los
diferentes tipos de diabetes, lo cual tiene importantes implicancias para las
decisiones teraputicas.(3,4) (ver cuadro 1)

5.3. FISOPATOLOGA
En la DM1 se produce una destruccin de las clulas beta del pncreas, lo que
lleva a deficiencia de insulina que puede ser leve al principio, pero evoluciona
rpidamente hacia la carencia absoluta. La velocidad de destruccin de las
clulas beta determina la intensidad del cuadro clnico; si el cuadro se inicia a
edad ms temprana, la intensidad ser mayor. La susceptibilidad gentica para
desarrollar DM1 se asocia a los antgenos de histocompatibilidad HLA, DR3,
DR4, DQ beta y DQ alfa. Sobre esta base gentica actan factores
ambientales que favorecen la expresin de la enfermedad y que pueden ser
endgenos o exgenos. Entre estos factores estn: los autoanticuerpos virales,
lo que explica la relacin entre epidemias virales y aparicin de nuevos casos
de DM1 (estas infecciones virales incluyen al virus coxsackie A, coxsackie B,
cytomegalovirus, Echo, Epstein-Barr, rubola, paperas, y retro-virus); los
hbitos alimentarios, como la lactancia artificial de inicio temprano que puede
actuar como desencadenante de la aparicin de DM1; el estrs fsico y
emocional y la presencia de toxinas con el aumento de la contaminacin; como
posibles causas del incremento del nmero de casos de diabetes en los
6Itimos tiempos.(2,5)
En la DM2 ocurre una insuficiencia secretoria relativa de las clulas beta
asociado a resistencia a la insulina precipitada principalmente por el exceso de
peso. En la fisiopatologa de Ia DM2 se conjugan varios defectos que
determinar finalmente la hiperglicemia. El primero de ellos es la
insulinorresistencia a nivel de hgado, musculo liso y tejido adiposo. Se habla
de resistencia perifrica a Ia insulina a Ia que se produce en el msculo
estriado, donde disminuye la captacin y metabolismo de Ia glucosa; y de
resistencia central a Ia insulina a Ia que se desarrolla en el hgado, donde
aumenta la produccin de glucosa determinando la hiperglicemia de ayuno. Lo
anterior estimula la produccin de insulina en las clulas beta, pero cuando
estas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente (agotamiento de

las clulas ) para contrarrestar esta insulinorresistencia aparece Ia

hiperglicemia, que siempre indica a presencia de una falla, que puede ser
relativa, en Ia secrecin de insulina. Otro defecto que favorece el desarrollo de
DM2 es Ia disminucin del efecto de Ia incretina en conjunto con el aumento
de Ia secrecin de glucagn en el periodo postprandial, lo que se ha podido
comprobar solo en algunos pacientes, porque Ia produccin y desaparicin de
estas sustancias es relativamente rpida. Cuando la hiperglicemia se
mantiene, aunque sea en nivel moderado, se produce glicolipotoxicidad
sobre Ia clula beta, lo que altera Ia secrecin de insulina y aumenta Ia
resistencia a esta hormona a nivel heptico y muscular. La DM2 tiene un
componente gentico muy importante que alterara Ia secrecin de la insulina a
travs de regeneracin deficiente de las clulas beta, resistencia a Ia insulina o
ambas. Si a lo anterior se suman factores ambientales como obesidad,
sedentarismo, tabaquismo y estrs, entre otros, se presentara la intolerancia a
la glucosa o un estado prediabetico y finalmente se desarrollara Ia DM2 . (2,6,7)
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
La DM1 es una enfermedad poco frecuente en el Per y de Ia cual pocas
experiencias y estudios nacionales han sido publicados. Finlandia es el pas
que reporta Ia mayor incidencia de DM1 en el mundo con 34.9/100,000
nios menores de 15 aos, seguido por otros pases europeos, Estados Unidos
y Canad.(8,9) En cambio las menores incidencias confirmadas se encuentran en
los pases del extremo oriente; por ejemplo, se ha confirmado una incidencia
de 0.6/100,000 nios en Shanghai, China, con cifras similares en Japn y
Corea.(10) En Amrica Latina, pases como Venezuela reportan una incidencia
baja tambin, de 1/100,000 nios menores de 15 aos, al igual que en
Paraguay y Colombia tambin se reportan bajas incidencias .(9) Al respecto, se
han descubierto factores tnicos y ambientales que tendran participacin en la
enfermedad.(8)
En el Per, un estudio preliminar indica una posible incidencia de 0.9/100,000
(11, 12,13)
nios pero es posible que exista un subregistro de pacientes. El cociente
entre las frecuencias de DM1 y DM2 vara con la edad, siendo mayor en la
poblacin joven y menor en la adulta. Por otro lado, siguiendo la tendencia
mundial, la DM2 est en constante aumento en nuestro medio, debido al
aumento de la obesidad en nios y adolescentes, constituyendo un problema
de salud pblica.(8,9) La prevalencia de DM2 vara de 0,1 a 5%, sealndose
que se ha producido un aumento de 10 veces en las ltimas dcadas.*6,7' No
obstante, debe sealarse que existen variaciones atribuidas a localizacin
geogrfica y a factores tnicos; as, en adolescentes de 10 a 19 aos, en
Europa la incidencia es 2%, en Estados Unidos 15% en la raza blanca y 90%
en Hong Kong.(310) En un estudio clnico retrospectivo realizado en el Servicio
de Endocrinologa y Metabolismo del INSN del 2001 al 2011 se encontr 17
pacientes portadores de DM2, representando 9,2% del total de diabticos
atendidos. La mayor parte de los nios (80%) con DM2 estudiados present
antecedentes familiares de diabetes tipo 2, 75% de ellos con signos y sntomas
clsicos de esta patologa, acompaados de presencia de sobrepeso u
obesidad y dislipidemia. (14)
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. Medio ambiente

La cultura occidental ha impuesto cambios globales, entre ellos, la alta oferta
de comida rpida, el aumento de la jomada laboral, la informtica, el transporte
en vehculos motorizados estn provocando un aumento en la incidencia de
DM2. En cuanto a la DM1, existen cambios en el sistema inmunolgico como
te aparicin de anticuerpos anti insulina y anti islotes que se han relacionado a
marcadores genticos, infecciones virales, lactancia artificial y presencia de
toxinas contaminantes que actuaran como disruptores ambientales. (1,2,6,7,8,15)

5.5.2. Estilos de vida

Existe un cambio global en el estilo de vida de ias personas, el sedentarismo y
el aumento del consumo de alimentos de alto contenido calrico, que
contribuyen a la obesidad y al sobrepeso, sumado a antecedentes familiares
de diabetes, son los principales factores de riesgo para DM2 en nios y
adultos.(8,15)

5.5.3. Factores hereditarios

Toda la poblacin debe tomar medidas orientadas a seguir un estilo de vida
saludable, evitando la obesidad, el sobrepeso, el sedentarismo y las comidas
con alto contenido de carbohidratos y grasas, pero en especial aquellos nios y
adolescentes con antecedentes de bajo peso al nacer, retardo de crecimiento
intrauterino, macrosomia fetal y/o antecedentes familiares de diabetes mellitus
tipo 2 por su fuerte carcter hereditario. En la DM1, los factores de riesgo al
parecer estn relacionados a mutaciones en tos genes del sistema de
histocompatilidad humano (HLA), ubicados en el brazo corto del cromosoma 6,
habindose detectado marcadores genticos de riesgo como el DR3, el DR4 y
otros protectores como el DR2. (2,5,8,15,16,17)
6. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1. CUADRO CLNICO

6.1.1. SIGNOS Y SNTOMAS

Los pacientes con DM1 suelen tener un inicio de enfermedad agudo, siendo la
edad ms frecuente de inicio entre los 7 a 14 aos (etapa escolar). El nio
presenta DM1 cuando 90% de sus clulas beta han sido destruidas, pero este
proceso evoluciona en etapas, pasando por una primera etapa asintomtica
que puede durar meses o aos. En esta etapa hay presencia de anticuerpos
contra componentes de las clulas beta y marcadores inmunolgicos;
caracterizada por prdida de la primera fase de secrecin de insulina y prdida
de 50 % de clulas beta; la segunda es la etapa inicial de presentacin de la
enfermedad donde aparece la sintomatologa clsica de la diabetes,
caracterizada por la presencia de poliuria, enuresis nocturna, polidipsia,
polifagia, prdida de peso y letargia, el 30-40% de los pacientes debutan con
cetoacidosis; la tercera etapa es la de remisin transitoria llamada luna de miel
porque tas necesidades de insulina son mnimas pudiendo durar semanas o
meses y por ltimo la etapa de diabetes total donde la deficiencia de insulina
es absoluta.(1,2,3,4,13)
En la DM2 los pacientes son por lo general obesos e inician la enfermedad con
la clsica sintomatologa caracterizada por polidipsia, poliuria, polifagia, prdida
de peso, visin borrosa y malestar general. Pueden llegar progresivamente a la
deshidratacin severa hasta el coma hiperosmotar. Por otro lado, los DM2
inician ta enfermedad a edades mayores, generalmente en la adolescencia .
(6,7,16,17)

6.1.2. INTERACCIN CRONOLGICA

En la DM1 desde el curso de la enfermedad se distinguen tres etapas. Un
periodo inicial donde se describen los sntomas clsicos descritos de manera
progresiva que pueden llegar a un estado de descompensacin metablica con
cetoacidosis sino se recibe tratamiento oportuno. El periodo de remisin (luna
de miel), que se presenta luego del periodo inicial donde la enfermedad
adquiere un curso benigno con estabilidad metablica y disminucin de los
 requerimientos de insulina. Durante esta etapa el sujeto recupera algo de la
funcin residual de tas clulas beta que se haba perdido al momento del
debut. Esta etapa tiene una duracin variable. Por ltimo el periodo de
estabilizacin de la enfermedad, donde la capacidad de secretar insulina se
agota y se llega a una insulinopenia absoluta.
En la DM2 el curso es ms progresivo pudiendo permanecer asintomtico el
paciente varios meses o aos antes del diagnstico . (2,8,9,15)

6.1.3. GRFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFAS:

6.1.3.1. CLASIFICACIN ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS (4)

I. Diabetes Tipo 1
a. Autoinmune
b. Idioptica
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos especficos de Diabetes
A. Defectos genticos de la fundn de la clula
B. Defectos genticos de la accin de la Insulina
C. Enfermedades del pncreas exocrino
D. Endocrinopatas
E. Inducida por txicos y agentes qumicos
F. Infecciones
G. Formas no comunes de Diabetes autoinmune
H. Otros sndromes genticos asociados ocasionalmente a
Diabetes

IV. Diabetes Mellitus Gestacional

6.1.3.2. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DIABETES TIPO 1 Y 2 (3,4)

Caractersticas Tipo 1 Tipo 2

Gentica Poligenica Potigenica
Edad de inicio 6 meses a adulto joven usualmente pubertad
Presentacin clnica Rpida, curso agudo Variante
Autoinmunidad S No
Cetosis Frecuente infrecuente
Obesidad Igual frecuencia que la Si
poblacin en general
Acantosis No Si
Padres con Diabetes 2-4% 80% casos

6.1.3.3. FISIOPATOLQGIA DE LA DIABETES MELUTUS1

HISTORIA NATURAL DE LA DM1

Concluyen con la aparicin de signos y. sntomas secundarios a dficit de

Insulina

Factores Factores desencadenantes

desencadenantes Medioambientes: Virus
nutricionales
Susceptibilidad gentica ligada a HLA

Respuesta Autoinmune mediado por linfocttos T autoreactivos

-Respuesta especfica contra clulas

Destruccin progresiva y selectiva de la clula
Disminucin gradual de la produccin de Insulina
6.1.3.2. FITOPATOLOGA DE LA DIABETES MELUTUS 2

6.1.3.3. FITOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS 2

RESISTENCIA A INSULINA

HIPERFUNCION CEL BETA

HIPER INSULINEMIA GLICEMA

NORMAL

INSUFICIENCIA DE CEL BETA

INSULINOPENIA DI

IGT& DIABETES MELUTUS 2

 6.1.3.5. PACIENTE DIABTICO EN PROCEDIMIENTO DE AUTOMONITOREO

6.2. DIAGNOSTICO:

6.2.1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO:

6.2.1.1. CRITERIOS CLNICOS Y AUXOLOGICOS (2,3,13)

1. Anamnesis. - Indagar sobre antecedentes de infecciones virales

(sarampin, rubola, parotiditis, otros) o historia familiar de
diabetes y/o enfermedad autoinmune, peso y talla al nacer,
presencia de poliuria, enuresis nocturna, polidipsia, polifagia,
prdida de peso y letargia. En caso de cetoacidosis buscar factores
precipitantes como traumatismos, infecciones, periodo menstrual,
alteraciones psicolgicas.
2. Examen clnico. - Determinar el grado de deshidratacin,
estado de conciencia, presencia de aliento cetnico. Buscar
infecciones drmicas, vaginitis monilisica, onicomicosis, etc.

6.2.1.2. CRITERIOS GENTICOS (4,9,15)

Se ha demostrado que el mayor riesgo de padecer DM1 se asocia
a formas especficas de HLA de clase II, el tipo DR3 y DR4.
Mientras que se ha propuesto que el DR2 participara en la
proteccin.

6.2.1.3. CRITERIOS BIOQUMICOS (3,4,18)

Los criterios diagnsticos de DM son los siguientes:
 1. Glicemias al azar = >a 200 mg/dl, mas sintomatologa clsica de
hiperglicemia.
2. Glicemia en ayunas = > a 126 mg/dl (ayuno es definido como
no ingesta calrica por al menos 8 horas). (*)
3. Glicemia = > a 200 mg/dl dos horas despus de realizar un test
de tolerancia oral a la glucosa. La prueba debe ser realizada
como describe la OMS utilizando 1,75 g/kg de glucosa anhidra
(hasta mximo 75 gr) disuelta en agua (*)
4. Hemoglobina glcosilada (HbA1c) = > 6,5% Esta prueba debe
ser realizada en un laboratorio usando un mtodo estandarizado
aprobado por el DCCT. (Diabetes Control and Complcations
Trial)
(*) Estos exmenes se deben repetir sin que la persona realice
cambios en su alimentacin.

6.2.2. CRITERIOS DE CONTROL (4,18)

6.2.2.1. SEGUN LOS NIVELES DE HbA1C

< 6 aos: <8.5 %

a 12 aos: <8 %
13 a 19aos:<7.5%
Mayor de 19 aos: <7.0 %

6.2.2.2. SEGUN GLICEMIA ANTES DE ACOSTARSE

< 6 aos: 110 a 200 mg/dL (6.1 a 11.1 mmol/L)

a 12 aos: 100 a 180 mg/dL (5.6 a 10 mmol/L)
13 a 19 aos: 90 a 150 mg/dL (5 a 8.3 mmol/L)

6.2.2.3. SEGUN GLICEMIA PRE PRANDIAL

 < 6 aos: 100 a 180 mg/dL (5.6 a 10 mmol/L)
a 12 aos: 90 a 180 mg/dL (5 a 10 mmol/L)
13 a 19 aos: 90 a 130 mg/dL (5 a 7.2 mmol/L

6.2.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La diabetes mellitus es la principal causa de hiperglicemia patolgica. Otras

causas incluyen: (1,2,15)
Pacientes crticamente enfermos, con shock sptico u otra enfermedad
crtica frecuentemente presentan alteraciones de la glicemia tales como
hipoglicemia o hiperglicemia por estrs.
Medicacin: pacientes que reciben infusin intravenosa que contiene
glucosa, u otros quienes reciben drogas simpaticomimticos o
glucocorticoides en altas dosis pueden presentar elevaciones de la
glicemia que revierte luego de finalizado el tratamiento.
Hiperglicemia neonatal: las causas de hiperglicemia en un neonato
incluyen infusin excesiva de glucosa, prematuridad, estrs, sepsis,
drogas.
Errores innatos del metabolismo (acidurias orgnicas, defectos en la
cetlisis)
Acidosis tubular renal.
Diabetes inspida.

6.3. EXAMENES AUXILIARES

6.3.1. DE PATOLOGA CLNICA: (4,18)

Glucosa al azar.

Glucosa basal: prueba recomendada por la OMS.

Glucosa dos horas despus de la ingesta de 1,75 g/kg de glucosa

anhidra. Esta prueba se realiza en casos de duda. Se realiza en la

 maana, con el paciente en ayunas. Los tres das previos a la prueba

debe llevar una alimentacin sin restricciones. Se debe interrumpir (12

horas mnimo) cualquier farmacoterapia que altere la glucemia y llegar a

la prueba con ayuno mnimo de 4 horas (segn edad) El da de la prueba

se le da al paciente una carga oral de 1.75 gramos/kg (mximo 75g) de

glucosa anhidra diluidos en 250 ce de agua a temperatura ambiente e

ingeridos en un lapso de 5 minutos. Se toman glicemias basal y glicemia

a los 120 minutos. Si la glicemia basal es 126 mg/dl o al menos una de

las glicemias es 200mg/dl, se hace el diagnstico de diabetes mellitus.

Hemoglobina glcosilada.

6.3.2. DE IMAGENES: no se solicitan de rutina.

6.3.3 EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: (5,18)

Anticuerpos anti-GAD.

Anticuerpos contra la insulina

Anticuerpos contra fas clulas de tos islotes.

Pptido C.

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA:

6.4.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: (I, II, III)

Las medidas de prevencin en el manejo de tos pacientes diabticos y de ia

poblacin general, estn basadas en un cambio en el estilo de vida, una
alimentacin balanceada, hacer ejercicio con regularidad, combatir el
sobrepeso y la obesidad. (13,15)
6.4.2. TERAPUTICA: (III-1, III-2)

6.4.2.1. MEDIDAS GENERALES:

La meta principal del tratamiento del paciente diabtico es estabilizar su

condicin clnica metablica e identificar tos factores de riego
modificables para prevenir complicaciones tempranas de la enfermedad.
(4,18)

El manejo del paciente diabtico debe ser parte de un programa de

atencin interdisciplinario, con participacin de un equipo de trabajo
conformado por el medico endocrinlogo pediatra, la enfermera
educadora en diabetes, la nutricionista, la psicloga y asistente social.
Como una de las primeras medidas esta fa consulta con la nutricionista
para iniciar una dieta exenta de carbohidratos de absorcin rpida,
normoglcida (60% del contenido calrico total) normoproteica y
normograsa (sin grasas saturadas), as como un programa de ejercicio
fsico. Este esquema de cambio de estilo de vida es similar para tos
diabticos tipo 1 y 2. La consulta psicolgica es un pilar importante para
lograr la aceptacin de la enfermedad tanto por parte del paciente como
de su familia. Otra medida importante es la educacin que debe recibir
todo diabtico y su familia por parte de la enfermera educadora en
diabetes para conocer las complicaciones a corto y largo plazo de la
(1,2,19)
enfermedad, adems el uso y conservacin de las insulinas.

6.4.2.2. MEDIDAS TERAPUTICAS:

El tratamiento farmacolgico de la DM1 es la insulinoterapia intensiva
con una combinacin de insulinas de accin intermedia o lenta (NPH o
glargina) y rpida o ultrarrpida (cristalina, lispro o glulisina)
administradas por va subcutnea. La insulina NPH se administra dos
veces al da y la glargina una sola vez al da. La insulina de accin
rpida o ultrarrpida se administra antes de las comidas principales. Las
dosis de insulina vanan en cada paciente dependiendo del peso, grado
 (3,4,19)
de actividad fsica y adherencia a la dieta.
La eleccin del rgimen de insulina depende de la paciente, la familia y
preferencia del mdico. Se recomienda un rgimen de terapia intensiva
en comparacin a la terapia convencional pues mejora el control de la
glicemia y disminuye las complicaciones a largo plazo de la diabetes

Para el control adecuado de la insulinoterapia intensiva se debe realizar

el automonitoreo de los valores de glucosa varias veces al da.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en la DM2 que no controla la
hiperglucemia con medidas generales es la; mottormina, (indicada a
partir de los 10 aos), En los pacientes con DM2 de reciente
diagnstico, con hiperglucemia marcada y/o muy sintomticos, o en
quienes tienen HbA1c muy elevada, desde el inicio se debe considerar
el tratamiento insulinico, con o sin agentes adicionales. Otros
hipoglicemiantes orales como las sulfonilureas, las tiazotidinedionas o
los inhibidores de DPP-4, as como las incretinas inyectables, estn en
espera de ms ensayos clnicos para mostrar su seguridad en nios y
adolescentes. (6,7,19)

6.4.2.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO:

(III-1, III-2)
La hipoglicemia es el efecto adverso ms comn con el uso de la
insulina. Los pacientes sern educados para reconocer los sntomas y
las medidas a tomar (ingerir alimentos o bebidas azucaradas). El uso de
metformina puede producir problemas gastrointestinales como nuseas,
vmitos, diarrea y una rara complicacin si se asocia con ayuno
prolongado, como es la acidosis lctica. (19)

6.4.3. SIGNOS DE ALARMA

En hipoglicemia los sntomas son somnolencia, diaforesis, tremor,
palpitaciones, y si es ms intensa, coma. Los sntomas de hiperglicemia
son polidipsia poliuria, prdida de peso, respiracin rpida. Los
pacientes y sus familiares deben estar preparados para reconocer esto
sntomas y actuar adecuadamente. (12,5,19)
 6.4.4. CRITERIOS DE ALTA
Es una enfermedad crnica que requiere controles de por vida.

6.4.5. PRONSTICO
Si el paciente es consciente de su enfermedad, sigue las indicaciones y
sus controles son adecuados, entonces se retrasar el inicio de las
complicaciones crnicas de la diabetes (hasta por varias dcadas). De
no ser as tas complicaciones crnicas harn su aparicin temprana y
progresivamente.

6.5. COMPLICACIONES

6.5.1. COMPLICACIONES AGUDAS (4,5,19)

6.5.1.1. HIPOGLUCEMIA
Para un diabtico se define como cifra de glucemia menor de 50-60mg/dL y
las manifestaciones clnicas se expresan por sntomas autonmicos y
neuroglucopnicos, tales como palidez, temblor, sudoracin fra,
desorientacin, palpitaciones, irritabilidad; en casos severos puede llegar a la
prdida de conciencia, convulsiones y muerte. En lactantes y preescolares
muchas veces la sintomatologa no es clara. La hipoglucemia requiere
intervencin rpida, administracin de lquidos azucarados si el paciente est
consciente y capaz de deglutir. Idealmente estos lquidos deben ser sin
protenas ni grasas, para una absorcin ms rpida. Otra alternativa til es
untar mermelada en la cavidad oral. Si el paciente est en un centro
asistencial, administrar suero glucosado en boto (2 cc/kg de dextrosa al 10%)
y fuego solucin de mantenimiento con suero glucosado (3 a 5 mg/kg/min),
para mantener una glucemia cercana a 100 mg/dL.

6.5.1.2. CETOACIDOSIS DIABTICA:

Se caracteriza por intensificacin de la trada clsica de la enfermedad, a lo
que se agrega deshidratacin, vmitos, dolor abdominal, dificultad
respiratoria, con o sin compromiso de conciencia. El diagnstico se confirma
con una glucemia mayor de 250mg/dL, pH < 7,3, bicarbonato < 15mEq/L,
 cuerpos cetnicos positivos en sangre y orina. Su tratamiento requiere de
hospitalizacin y en algunos casos manejo de una Unidad de Cuidados
intensivos. El edema cerebral es la complicacin ms grave de la CAD y
principal responsable de la mortalidad.

6.5.2. COMPLICACIONES CRNICAS:

En la evolucin de la diabetes mellitus mal controlada se encuentran
complicaciones a largo plazo micro y macrovasculares. Estas complicaciones
son raras en el nio e incluso en el adolescente diabtico aun con larga
evolucin de la-enfermedad; pero es precisamente en estas edades cuando los
problemas empiezan a instaurarse, por lo que es de gran importancia
reconocerlos para prevenirlos. (4,9,19)
Las complicaciones microvasculares son la nefropata, retinopata y neuropata
diabtica. La hiperglucemia afecta los vasos sanguneos de los ojos, riones y
nervios provocando incapacidad y muerte. A nivel ocular se puede producir
retinopata, cataratas, glaucoma y ceguera. Para la deteccin de retinopata se
sugiere realizar fondo de ojo anual por oftalmlogo a partir de 5 aos con la
diabetes; la ADA recomienda adems realizar esta evaluacin a los tres aos
de evolucin en pacientes con edad igual o mayor a 10 aos. (19)
La nefropata diabtica es la ms grave de las complicaciones al asociarse a
un mayor ndice de mortalidad. La microalbuminuria es la primera
manifestacin de la nefropata que puede conducir a albuminuria franca, HTA e
insuficiencia. El tiempo medio transcurrido desde el diagnstico hasta la
aparicin de la proteinuria con dao renal se sita alrededor de 14 a 17 aos.
El consenso de ISPAD aconseja determinar microalbuminuria anualmente en
mayores de 11 aos con 2 aos de evolucin de la diabetes y desde los 9 aos
con 5 aos de duracin. (4,20,21)
En un estudio realizado en el INSN en el 2009 se encontr que la HbA1c
elevada, el hipercolesterolemia y la pubertad fueron identificados como
factores de riesgo de mayor preponderancia para el desarrollo de
microalbuminuria. Por lo tanto, adems de un buen control metablico, el
manejo de la dislipidemia es obligatorio especialmente en pacientes diabticos
en edad puberal. (22)
La neuropata perifrica o autonmica es la expresin de las alteraciones a
 nivel del sistema nervioso con la presencia de dolor y/o gastroparesia.
(4,9)
Todas estas complicaciones requieren una deteccin temprana.
Las complicaciones macrovasculares comprenden la cardiopata isqumica, la
insuficiencia cardaca, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia
arterial perifrica. (23)
Por otro lado, existen estudios nacionales acerca de la relacin entre el mal
control metablico y los aspectos psicosociales, encontrndose que los nios
diabticos de menores recursos econmicos tienen un peor control metablico
por tener menores posibilidades de solventar sus gastos y como consecuencia
hay un aumento en la incidencia de las complicaciones a corto y largo plazo.
La funcionalidad familiar tambin tendra un papel importante en dicho control.
(17)

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

6.6.1. REFERENCIA
Referencia de nivel I II (nivel de sospecha diagnstica} a nivel llI para
confirmacin diagnstica y tratamiento.
Referencia de nivel Ill-1 a nivel III-2 para el manejo de tratamiento,
complicaciones o manejo de enfermedades asociadas.

6.6.2. CONTRAREFERENCIA
El manejo y educacin del paciente debe estar en manos de un equipo
multidisciplinario de endocrinologa peditrica (medico, enfermera,
nutricionista, psiclogo y asistenta social)
 6.7. FLUXOGRAMA

6.7.1. ALGORITMO DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS

Sntomas de diabetes Sospecha clnica Grupo de riesgo

glucemia al azar > 200 mg/dl

Glucemia basal (GB)

>126 mg/dl 110 - 126 mg/dl < 100 mg/dl

prueba de tolerancia
oral a la glucosa?

Glucemia 2h Glucemia 2h Glucemia 2h

< 200 mg/dl 140 - 200 mg/dl < 140 mg/dl

Diabetes
Mellitus Alteracin de la Alteracin de la
Normal
tolerancia a la glucosa en
glucosa ayunas
 6.7.2. FLUXOGRAMA DE ATENCION DEL PACIENTE CON
HIPERGLICEMIA

DIABETES MELLITUS
Paciente con HIPERGLUCEMIA
Glucosa en sangre >=126 mg/dl en ayunas
200 mg/dl al azar

(A) Historia Glucosa y cuerpos cetnicos en

Electrolitos, gases arteriales
(B) Exploracin fsica Examen completo de orina
Descartar Urea y creatinina

Excesiva infusin de glucosa

Valorar patrn de enfermedad

Patrn no diabtico Diabetes Mellitus

(C) Cetroacidosis No Cetroacidosis

Descartar:
- Alteracin de SNC
- Sndrome de Cushing
- Exceso de esteroides, hormona Considerar: (D) Sndrome (E) Diabtico
de crecimiento, cortisol o hiperosmolar nuevo
Hospitalizacin
glucagn medidas de apoyo
- Hiperglucemia por stress,
sepsis, traumatismo, otros.

Reponer dficit de electrolitos y Insulina Regular

lquidos.
Insulina EV o IN: 0.1 u/kg/hora

Monitorizar glucemia horaria y Monitorizar

gases arteriales c/3 horas** Glucemia

Aadir glucosa 5% cuando Programa de

glucemia 0<250 mg/dl educacin

Continuar con insulina regular Cambiar a insulina

SC 0.5-0.1 u/kg NPH y regular
7. ANEXOS
c/4-6 horas
 Anexo 1
Seguimiento del nio y adolescente diagnosticado con diabetes mellitus 1
Procedimiento Evaluacin 2da. 3era. Siguientes Observaciones
inicial Consulta Consulta consultas
( 15 das) (45 das) ( c/ 3 meses)
Historia Clnica (FC) Anamnesis Anamnesis x En cada consulta
Examen fsico completo X X X X En cada consulta
Antropometra X X X X En cada consulta
Permetro abdominal X X X X En cada consulta
Presin arterial (PA) X X X X En cada consulta
Estadio puberal Tanner X X X X En cada consulta
Hemoglobina X X X X Control anual
Examen de orina completo X X X X Control anual
Creatinina X X X X Control anual
Glicemia capilar al azar X X X X
Promedio de glicemias X X X X
Pptido C X X X X Reevaluacin al ao del diagnostico
Anticuerpos AntiGAD X X X X A criterio del evaluador al ao de
seguimiento
Anticuerpos ICA X X X X Reevaluacin al ao del diagnostico
Hb A1c X X X X Cada 3 meses
X X X X Anual al inicio de la pubertad. En nios
prepuberes con un perfil normal al
Perfil Lipdico diagnstico, controlar c/5 aos; control
anual, solo si antecedentes familiares de
dislipidemia o ECV prematura en los
padres.
Hormonas tiroideas X X X X Control anual
X X X X Cada 2 aos durante los primeros 10
Anticuerpos antitiroideos aos de evolucin de la enfermedad y
posteriormente cada 5 aos.
Microalbuminuria ( en orina X X X X En pberes: 2 aos despus del
de 24 horas) diagnstico. En prepberes: 5 aos
despus y luego reevaluacin anual.
Edad osea X X X X Anual en los pberes y cada dos aos en
los prepberes.
consulta nutricional X x x x Complementada con 3 talleres
educativos en el ao.
Consulta psicolgica X x x x Complementada con 3 talleres
educativos en el ao.
Evaluacin por asistencia De acuerdo a criterio de evaluacin de
social servicio social.
Educacin diabetologica Complementada con 3 talleres
educativos en el ao y segn
requerimiento individual del paciente.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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