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PIRO-63; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Clnica de Periodoncia,

Implantologa y Rehabilitacin Oral
www.elsevier.es/piro

REPORTE CLNICO

Marsupializacin modicada de rnula gigante

intraoral: reporte de caso
Marcelo Guzmn-Letelier a,f, , Claudia Crisosto-Jara b , Brbara Reyes-Marislao c ,
Miguel Penarrocha-Diago d y David Penarrocha-Oltra e

a
Cirujano Mxilo-Facial, Profesor adjunto, Facultad de Odontologa, Universidad San Sebastin, Valdivia, Chile
b
Cirujano Dentista, Profesor Adjunto, Facultad de Odontologa, Universidad San Sebastin, Valdivia, Chile
c
Alumna de Odontologa, Facultad de Odontologa, Universidad San Sebastin, Valdivia, Chile
d
Catedrtico de Ciruga Oral, Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espana
e
Profesor Ayudante de Ciruga Oral, Departamento de Estomatologa, Facultad de Medicina y Odontologa,
Universidad de Valencia, Valencia, Espana
f
Cirujano Mxilo-Facial, Hospital Base Valdivia, Chile

Recibido el 14 de diciembre de 2014; aceptado el 21 de junio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La rnula intraoral es una enfermedad benigna seudoqustica de extravasacin que
Rnula sublingual; tiene su origen en las glndulas salivales sublinguales. Es una entidad poco prevalente. Es ms
Marsupializacin; frecuente en ninos y adolescentes, con caractersticas clnicas propias que la diferencian de
Glndulas salivales otras entidades de la boca.
Su tratamiento es quirrgico y varias tcnicas han sido descritas en la literatura: marsupia-
lizacin simple y modicada, enucleacin de la lesin, extirpacin de la glndula junto con
enucleacin de la rnula.
Si bien la extirpacin de la glndula junto con la enucleacin de la lesin es el trata-
miento denitivo radical y ms aceptado, la marsupializacin modicada puede ser til como
alternativa de tratamiento quirrgico conservador en casos de rnulas intraorales gigantes,
disminuyendo los riesgos de morbilidad quirrgica y presentando bajos ndices de recurrencia,
mientras su aplicacin sea cuidadosa.
El siguiente reporte de caso describe el manejo clnico de forma quirrgica conservadora
mediante marsupializacin modicada, con un seguimiento de 12 meses sin signos de recidiva.
2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantologa Oral de Chile y Socie-
dad de Prtesis y Rehabilitacin Oral de Chile. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este
es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: drmguzmanl@gmail.com (M. Guzmn-Letelier).

http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.06.008
0718-5391/ 2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantologa Oral de Chile y Sociedad de Prtesis y Reha-
bilitacin Oral de Chile. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
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Cmo citar este artculo: Guzmn-Letelier M, et al. Marsupializacin modicada de rnula gigante intraoral: reporte de
caso. Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.06.008
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2 M. Guzmn-Letelier et al.

KEYWORDS Modied marsupialisation of a giant intraoral ranula: Case report

Sublingual ranula;
Marsupialization; Abstract The intraoral ranula is a benign pseudo-cystic extravasation with its origin in the
Salivary glands sublingual salivary glands. It is an infrequent disease. It is more common in children and ado-
lescents, with its own clinical characteristics that differentiate it from other entities in the
mouth.
The treatment for this condition is surgical, and several techniques have been described in
the literature: simple and modied marsupialisation, enucleation of the lesion, and removal of
the gland with enucleation of the ranula.
While the removal of the gland with enucleation of the lesion is the widely accepted radical
and denitive treatment, marsupialisation may be useful as an alternative to conservative
surgical treatment in cases of giant intraoral ranula, reducing the risk of surgical morbidity,
and presenting with low rates of recurrence, while its application should be performed with
care.
The case is presented that describes the conservative surgical treatment with marsupialisa-
tion in its clinical management, with a 12 months follow up without signs of recurrence.
2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantologa Oral de Chile y Socie-
dad de Prtesis y Rehabilitacin Oral de Chile. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin tamano pueden interferir en las funciones bsicas de

La rnula es un tumor benigno seudoqustico en el piso de
la boca relacionado con la glndula sublingual1 , resultante
de un fenmeno de extravasacin y acumulacin de mucus
en el tejido conectivo subyacente2 . Se considera un seudo-
quiste debido a que histolgicamente carece de un epitelio
de revestimiento1 . Su etiologa se atribuye a la rotura de los
conductos excretores de las glndulas sublinguales debido a
un trauma, antecedentes quirrgicos o brosis periductal, al
igual que los mucoceles de otros sitios de la boca1---4 . El tr-
mino rnula tambin se utiliza a veces para referirse a otras
tumefacciones similares del suelo de la boca, como verda-
deros quistes de los conductos salivales, quistes dermoides,
higromas qusticos, angiomas y lipomas, entre otros2,5 . Pre-
sentan una prevalencia baja de alrededor de 0,2 a 0,5 casos
por cada 1.000 personas5,6 . Afecta principalmente a ninos
y adultos jvenes, con predileccin por los varones, en una
proporcin de 2:16 .
Clnicamente el contenido de la rnula es de origen
seromucoso y aparece como una tumefaccin unilateral,
redondeada u ovoide, en el piso de la boca, respetando
la lnea media; es de consistencia blanda, textura suave
y no dolorosa6,7 . El color vara del translcido al azulado
cuando se localiza supercialmente, y puede tener un
color semejante al de la mucosa del suelo bucal cuando se
ubica ms profundamente1,5,6 . De acuerdo con su ubicacin
puede ser clasicada en 2 variantes clnicas: la oral o
supercial (simple) y la cervical o profunda (compleja)7 .
La primera es delimitada en su porcin inferior por el
msculo milohioideo en el espacio sublingual, mientras que
la segunda supera esta barrera anatmica, extendindose a
la regin cervical alta (espacio submaxilar) e incluso puede
llegar al espacio parafarngeo8 . El tamano de las lesiones
intraorales reportado normalmente en la literatura describe
variaciones de 2 a 5 cm de dimetro7,8 . Inicialmente no
presenta sintomatologa, pero cuando alcanzan un mayor
fonacin, masticacin y deglucin, considerndolas como
rnula gigante9,10 .
Si bien su diagnstico es eminentemente clnico, es apro-
piado el estudio imagenolgico ms detallado con base en la
ultrasonografa, las tomografas computarizadas con medio
de contraste y, en casos de mayor complejidad, el uso de
resonancias magnticas para diferenciarlas de otras enfer-
medades de tipo qustico y tumoral neoplsico, adems de
establecer si la rnula es de ubicacin oral/supercial o
cervical/profunda3,4 .
El tratamiento de las rnulas es quirrgico y an
controvertido2,7,11 . Varias modalidades teraputicas han sido
utilizadas (tabla 1): vaciamiento, marsupializacin simple o
modicada, exresis de la rnula, extirpacin de la gln-
dula sublingual o combinacin de estas 2 ltimas8---12 , adems
de la criociruga, la ciruga lser, el empleo de la toxina
botulnica tipo A13 y la escleroterapia con OK-43214 .
De acuerdo con el tratamiento utilizado se describen
diferentes tasas de recidiva.
Existen situaciones clnicas en las cuales la rnula puede
alcanzar un tamano considerable (gigantes), donde la enu-
cleacin y escisin de la glndula sublingual se hace
compleja teniendo en cuenta las delgadas paredes y la
nutrida anatoma del piso de la boca, tornndose en un
procedimiento invasivo y complejo con potenciales riesgos
de lesin del nervio lingual, dano al conducto de Whar-
ton, hemorragia e infeccin posquirrgica en el piso de
la boca y el espacio submandibular2,8,11 . Es en estos casos
donde puede ser til emplear la marsupializacin modi-
cada, ya que es una tcnica rpida, sencilla, de baja
morbilidad y con una baja tasa de recidiva (menor al
10%)1,9 .
El propsito del presente caso es describir una alterna-
tiva quirrgica conservadora de una rnula gigante intraoral
mediante la marsupializacin modicada por taponamiento
con gasa medicada.

Cmo citar este artculo: Guzmn-Letelier M, et al. Marsupializacin modicada de rnula gigante intraoral: reporte de
caso. Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.06.008
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Marsupializacin modicada de rnula gigante intraoral: reporte de caso 3

Tabla 1 Tratamiento quirrgico v/s porcentaje de recidiva

Autores Tratamiento Recidiva a 12 meses, %
8,15
Zhao et al. Vaciamiento solo 70-100
Crysdale et al.16 Marsupializacin simple 61-89
Baurmash et al.1,9 Marsupializacin modicada 8,3-10
Baurmash et al.7 Exresis rnula 50-57
Sigismund et al.6 , Baurmash et al.7 , Escisin de la glndula 0-2
Seo et al.11 sublingual sola o combinada
con la lesin

Caso clnico mayor (pared superior de la rnula). Con la incisin hecha

y la retirada de la pieza para estudio histopatolgico, se
Se trata de un varn de 16 anos, sin antecedentes mrbi- vaci el contenido mucoso, permitiendo la reseccin de la
dos de relevancia, que consulta por un aumento de volumen parte supercial del quiste. Se introdujo con un elemento
indoloro en el lado derecho del piso de la boca, que diculta de contencin impregnado con antisptico intralesional
la fonacin y la masticacin, de ms de un mes de evolu- (gasa impregnada en Furacn ) para que no colapse la
cin. No haba antecedentes quirrgicos ni traumas previos cavidad qustica, la cual se sutura en la periferia para
en relacin con el territorio orofacial, pero s un relato de impedir su desalojo con los movimientos (g. 3). Se indic
vaciamiento en 2 ocasiones de la lesin hace 3 meses. irrigar la cavidad con clorhexidina al 0,12% 10 ml 2 veces
En el examen extraoral presentaba simetra facial, sin al da por 10 das. Como tratamiento farmacolgico se le
adenopatas palpables ni masa cervical evidente. Al reali- indic amoxicilina comprimidos 500 mg cada 8 h por 7 das,
zar el examen intraoral se maniesta una lesin ovoide de e ibuprofeno 600 mg cada 8 h por 3 das. Para su control y
7 4 cm en la regin sublingual derecha, unilateral, que no seguimiento se cit a los 3, 7 y 10 das (g. 4). Al dcimo
cruza la lnea media; uctuante, de color translcido ede- da se elimin el elemento de contencin (g. 5). Se realiz
matoso e indoloro, que eleva y desva la lengua al lado un seguimiento clnico por 12 meses, sin observarse signos
contralateral (g. 1). Se realiz una hiptesis diagnstica de recidiva de la lesin (g. 6).
de rnula intraoral, la cual se complement mediante exa-
men imagenolgico tomogrco (TC) con medio de contraste
para conrmar la presencia de una lesin qustica unilocular,
ovalada, de baja densidad, connada al espacio sublingual,
adems de evaluar su extensin anatmica conrmando su
ubicacin intraoral/supercial (g. 2).
Se decide su tratamiento quirrgico conservador
siguiendo el protocolo de la tcnica de marsupializacin
modicada. Bajo anestesia local (articana 4%) con bloqueo
directo del nervio lingual ipsilateral, se realiz la trans-
xin con hilo de sutura no absorbible seda 4,0 (Silk ) en la
supercie de la mucosa del piso de la boca con los bordes
de la lesin. Despus de delimitar el campo se realiz una
incisin aguda de la mucosa y cpsula a lo largo de su eje

Figura 1 Imagen clnica de rnula gigante intraoral. Lesin Figura 2 TC. Corte axial donde se observa una masa unilocu-
ovoidea sublingual 5 cm derecha, de color translcido, con ele- lar, ovalada, de baja densidad (densidad lquido), connada al
vacin y desviacin lingual hacia el lado contralateral. espacio sublingual en relacin con rnula simple.

Cmo citar este artculo: Guzmn-Letelier M, et al. Marsupializacin modicada de rnula gigante intraoral: reporte de
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4 M. Guzmn-Letelier et al.
Figura 3 Imagen clnica postoperatoria inmediata de rnula
marsupializada. Obsrvese gasa medicada en el centro de la
cavidad como elemento de contencin para que no colapse la
cavidad. Obsrvese sutura que involucra el margen de la mucosa
oral y la membrana qustica.
Figura 4 Imagen clnica de rnula marsupializada despus de
10 das. Se ha retirado el elemento de contencin, aprecindose
la cavidad qustica suturada a la mucosa del piso de la boca.
Figura 5 Imagen clnica posmarsupializacin a los 30 das.
Franca mejora de la lesin. Con persistencia de cavidad an
comunicada con medio bucal.
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Figura 6 Imagen clnica tras 12 meses. Mucosa del piso de
la boca indemne, sin signos de recidiva y con aspecto de brida
cicatricial.
Discusin
Las rnulas tienen su origen en las glndulas sublinguales, y
el trauma mecnico en los conductos de estas parece ser el
factor etiolgico habitual, tanto en la rnula intraoral como
en la rnula cervical. En este caso no se pudo precisar la etio-
loga, ya que en la anamnesis no se encontr antecedente
de trauma alguno ni intervenciones quirrgicas previas.
Varias tcnicas quirrgicas han sido descritas en la
literatura6,8,10,12 , siendo las ms utilizadas la marsupia-
lizacin, la extirpacin de la lesin, la extirpacin de la
glndula sublingual, o una conjugacin de las 2 ltimas. Se
ha reportado que la incisin y drenaje es el tratamiento
menos exitoso, con un porcentaje de recidiva que puede lle-
gar a ser de hasta un 100%8 , hecho que ocurri en el paciente
segn su relato de anamnesis, ya que haba sido drenada en
2 ocasiones. Por el contrario, la enucleacin de la rnula y la
sublingualectoma ipsilateral es el tratamiento que presenta
el menor porcentaje de recidiva, de 0-2%7,8 , pero siempre
conlleva un riesgo quirrgico adicional de poder lesionar
el nervio lingual, danar el conducto de Wharton o pro-
pender al sangrado o hemorragia intraoperatoria, ms an
cuando las lesiones son de gran tamano, resecando tejido
mucoso innecesariamente9,12 . En el caso que presentamos el
tamano de la rnula est por sobre lo descrito en la literatura
y los autores consideran que la marsupializacin modicada,
al ser una tcnica rpida, sencilla, de baja morbilidad y
una tasa de recidiva menor al 10%, puede considerarse el
tratamiento inicial para estos casos, quedando la sublingua-
lectoma ipsilateral como alternativa frente a una recidiva.
La marsupializacin modicada descrita por Baurmash9
consiste en empaquetar un taponamiento de gasa dentro
de la lesin luego de eliminar la pared qustica superior y
suturar dicha membrana a la mucosa del piso de la boca,
generando una solucin de continuidad. El elemento de con-
tencin debe ser mantenido entre 7 y 10 das, siendo un
requisito indispensable para el xito de la tcnica, ya que
produce una respuesta inamatoria induciendo la formacin
de una brosis y sello permanente con remisin de la lesin.
En este caso la gasa fue impregnada con un antibacte-
riano tpico de amplio espectro perteneciente a la familia
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Marsupializacin modicada de rnula gigante intraoral: reporte de caso
de los nitrofuranos (Furacn ) por 10 das, ya que sin esta
gasa los bordes tienden a colapsar debido a la presen-
cia de un espacio muerto sumado a los movimientos de
la lengua, dando como resultado una alta probabilidad de
recurrencia10 . El mecanismo de accin de la gasa estara en
su capacidad de inducir, a travs de una reaccin inamato-
ria al cuerpo extrano, una atroa acinar11 .
Otro factor a considerar es la utilizacin de sutura como
gua quirrgica, ya que permite una delimitacin anatmica
adecuada como garanta de la integridad del marco de la
lesin12 .
En este caso clnico la rnula fue clasicada con respecto
a su tamano como gigante, ya que sus dimensiones supe-
ran las normalmente descritas en la literatura1---3,7 (de 2 a
5 cm), y de ubicacin supercial porque estaba restringida
al espacio sublingual (intraoral).
Con respecto a las desventajas de este tipo de trata-
miento, podemos mencionar que debemos considerar la
cooperacin del paciente para llevar a cabo el protocolo
de manejo en los cuidados de la cavidad y respecto a con-
troles y seguimiento, factor que debe ser alertado a los
enfermos tras el establecimiento del tratamiento propuesto.
Una de las contraindicaciones de la tcnica quirrgica de
marsupializacin modicada est en las rnulas cervicales
o profundas. En primer lugar, existe un acceso inadecuado
para la aplicacin de las gasas en virtud de la ubicacin ms
inferior y posterior de la extravasacin mucosa. Asimismo,
la presencia de un drenaje a travs de la regin cervical,
como consecuencia de una secrecin continua proveniente
de la glndula sublingual afectada, hace inviable la atroa
acinar9 . En estos casos la remocin de la lesin de la glndula
afectada est indicada2,5,10 .
Conclusin
La marsupializacin modicada es til como alternativa
de tratamiento quirrgico conservador en casos de rnulas
intraorales, disminuyendo los riesgos de morbilidad quirr-
gica en pacientes jvenes, con baja tasa de recidivas.
Conicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningn conicto de inte-
reses.
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