APARATO RESPIRATORIO

Funcin del Sistema Respiratorio:

La funcin del Sistema Respiratorio es incorporar oxgeno al organismo; para que al llegar a la clula se
produzca la "combustin" y poder as "quemar" los nutrientes y liberar energa. De sta combustin quedan
desechos, tal como el dixido de carbono, el cual es expulsado al exterior a travs del proceso de espiracin
(proceso llevado a cabo por el sistema).

rganos del Sistema Respiratorio, Anatoma y Funcin

Nariz:

Posee dos orificios llamados nares. Dentro de los nares, encontramos a los cilios, que sirven para oler.
Tambin estn las fosas nasales que estn separadas por el tabique.
La funcin de la nariz es humedecer, calentar y purificar el aire inspirado.

Trquea:

Est situada en las primeras seis vrtebras cervicales. Es un rgano comn al aparato digestivo y al
respiratorio ya que conduce al alimento desde la boca al esfago, por otro lado, conduce el aire procedente de
las fosas nasales a la laringe. Es un conducto semicircular de 12 centmetros de largo formado por 20 anillos
cartilaginosos. Su superficie est revestida con una pelcula de moco, en el cual se adhieren partculas de
polvo que atravesaron las vas respiratorias superiores. Adems, este moco acta como bactericida.

Laringe:

Tiene forma de tubo y sus paredes estn reforzadas por cartlago. En el interior se hallan las cuerdas vocales
por lo que se considera a la laringe "el rgano productor de sonido". Adems, es un rgano mvil ya que se
mueve con la fonacin, la voz y la deglucin.

Bronquios:

Son las diversas ramificaciones del interior del pulmn, terminan en los alvolos pulmonares que tienen a su
vez unas bolsas ms pequeas o vesculas pulmonares, estn rodeadas de una multitud de capilares por
donde pasa la sangre y se purifica y se realiza el intercambio gaseoso.

Alvolos:

Son pequeos sacos en donde se produce la hematosis, proceso en cual los glbulos rojos absorben oxgeno
y se liberan del dixido de carbono.

Pulmones:
Son dos masas esponjosas de color rojizo rodeados de la pleura, situadas en el trax a ambos lados
del corazn, el derecho tiene tres partes o lbulos; el izquierdo tiene dos partes. Contienen aproximadamente
300 millones de alvolos.

Diafragma:
Es un msculo que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal, al contraerse permite la entrada de
aire a los pulmones.

Mecnica Respiratoria: Inspiracin y Espiracin

El aire se inhala por la nariz, donde se calienta y humedece. Luego, pasa a la faringe, sigue por la laringe y
penetra en la trquea
.
A la mitad de la altura del pecho, la trquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo, una y otra
vez, en bronquios secundarios, terciarios y, finalmente, en unos 250.000 bronquiolos
.
Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvolos, pequeos sacos de aire, donde se realiza el
intercambio de gases con la sangre.

Al inspirar y espirar realizamos ligeros movimientos que hacen que los pulmones se expandan y el aire entre
en ellos mediante el tracto respiratorio.

El diafragma hace que el trax aumente su tamao, y es ah cuando los pulmones se inflan realmente. En
este momento, las costillas se levantan y se separan entre s.

En la espiracin, el diafragma sube, presionando los pulmones y hacindoles expulsar el aire por las vas
respiratorias. Es cuando las costillas descienden y quedan menos separadas entre s y el volumen del trax
disminuye.

Esquema Del Sistema Respiratorio

VIAS AEREAS DE CONDUCCION
Las vas areas son una serie de tubos ramificados que se van estrechando y acortando, tornndose ms
numerosos a medida que penetran en el pulmn, la trquea se divide en dos los cuales son llamados
bronquios, (derecho e izquierdo), estos a su vez se dividen en bronquolos (lobulares, terminales), los cuales
son las vas areas ms pequeas y no llegan a estar en comunicacin con los alvolos. (Distancia de ms o
menos 5mm), como los alvolos son los encargados del intercambio gaseoso con la sangre, a su ubicacin se
le conoce como zona respiratoria. Su funcin principal es dirigir y preparar el aire antes de que ste llegue a
los alvolos. Por eso calienta el aire inspirado, lo humedece, lo satura de vapor de agua y lo filtra de partculas
extraas. Podemos distinguir una va area superior o alta, que estar compuesta por nariz, faringe y laringe,
y una va area inferior o baja compuesta por la trquea y bronquios, ambas se ven separadas por el cartlago
cricoides.

A su vez el rbol bronquial se ramifica en:

Bronquios con cartlago en sus paredes.

Bronquiolos.
Bronquiolo terminal, considerado la parte ms pequea de la va area sin alvolos.

Estas divisiones constituyen el espacio muerto anatmico, con un volumen de gas de aproximadamente 150
mililitros.

La mucosa se encuentra tapizada por un epitelio con clulas secretoras de moco.

El msculo liso tiene una rica inervacin vegetativa que regula el tono y el calibre de la luz bronquial.

Capacidad Vital (CV): VRI + Capacidad Funcional

VRE+Vc = 4 600 ml. Cantidad Residual: VRE + VR= 2 300
mxima de aire que puede ml. Cantidad de aire que
expulsarse de los pulmones permanece en los pulmones al
despus de una inspiracin final de una espiracin normal.
mxima.

CAPACIDADES En el ciclo respiratorio se

PULMONARES: consideran dos o ms volmenes
pulmonares.

Capacidad
Inspiratoria: Vc + VRI = Capacidad Pulmonar Total (CPT):
3 500 ml. Cantidad de Cv + VR = 5 800ml. Cantidad de
aire que una persona aire que se encuentra en el pulmn
puede respirar a partir al final de una inspiracin mxima.
del nivel espiratorio
normal y distendiendo
los pulmones a su
mxima capacidad.
NEUMOTORAX Y HEMOTORAX
Los traumatismos torcicos son una causa importante de mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren
despus de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes podran ser prevenidas con
un diagnstico adecuado y un tratamiento temprano.

Es importante recordar que las lesiones torcicas iatrognicas son comunes (por ejemplo; hemitrax o
neumotrax por colocacin de va central y lesin del esfago durante endoscopia). a menudo los
traumatismos de trax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis. Cualquier agresin o trauma sobre las
paredes del trax producir un trauma de trax. 8 de cada 100000 son letales. Las principales causas de
traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de trnsito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%). Los
traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la pared torcica,
o a travs de la va area. Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica inferior, se asocian
frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porcin peritoneal
intratorcica superior. Tambin estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.

Se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de trax cerrado requieren tratamiento
quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirn ciruga. La mayora de las
lesiones torcicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen control de la va area o
la colocacin adecuada de una sonda pleural o aguja.

Neumotrax a Tensin
Resulta de lesin de la caja torcica o del pulmn que establece un mecanismo valvular de una sola va, el
cual a su vez produce acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural, hasta crear una gran presin
positiva que causa colapso total del pulmn y desplazamiento del mediastino con angulacin de las cavas y
disminucin del retorno venoso; todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinmica que pone en grave
peligro la vida del paciente.
Causas
La causa ms comn es la VM (ventilacin mecnica) con presin positiva en pacientes con lesin de
la pleura visceral.
Neumotrax simple puede complicarse a un neumotrax a tensin.
Defectos traumticos de la pared del trax.
Por fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento.
Signos y sntomas

El mediastino y la trquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de

respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso.
Dolor torcico
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensin,
Desviacin de la traquea,
Ausencia de aire unilateral
Timpanismo del pulmn ipsilateral
Ingurgitacin yugular y cianosis tarda.
Diagnostico

Clnico: indica que hay aire a presin en el espacio pleural.

No debe demorarse el tratamiento por esperar la confirmacin radiogrfica.
Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado, siempre
por el borde superior de la 3 costilla.
El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por
el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado.
Home #Abdominal #ATLS #Hemotrax Masivo #Neumotrax a Tensin y Abierto #Taponamiento
Cardaco. #Trax Inestable #Trauma Manejo de Neumotrax, Trax Inestable, Hemotrax Masivo,
Taponamiento Cardaco
Manejo de Neumotrax, Trax Inestable, Hemotrax Masivo, Taponamiento Cardaco
Medicina Mnemotecnias 2 years ago #Abdominal , #ATLS , #Hemotrax Masivo , #Neumotrax a
Tensin y Abierto , #Taponamiento Cardaco. , #Trax Inestable , #Trauma
 Los traumatismos torcicos son una causa importante de mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren
despus de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes podran ser prevenidas con
un diagnstico adecuado y un tratamiento temprano. Es importante recordar que las lesiones torcicas
iatrognicas son comunes (por ejemplo; hemotrax o neumotrax por colocacin de va central y lesin
del esfago durante endoscopia). a menudo los traumatismos de trax provocan hipoxia, hipercapnia y
acidosis.

Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax producir un trauma de trax. 8 de cada 100000
son letales. Las principales causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de trnsito (43%),
suicidios (29%), homicidios (22%). Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y
penetrantes. Directamente desde la pared torcica, o a travs de la va area. Los traumatismos no
penetrantes de la pared torcica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en
cuenta que el abdomen posee una porcin peritoneal intratorcica superior.
Tambin estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical. En el manual de
ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de trax cerrado requieren tratamiento
quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirn ciruga.
La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen control
de la va area o la colocacin adecuada de una sonda pleural o aguja.

Revisin primaria:
Lesiones que ponen en peligro la vida

Neumotrax Abierto
Se denomina tambin lesin aspirante del trax. Se instaura cuando en la pared de la caja torcica ocurre un
defecto mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior,
aboliendo en el trax la presin negativa necesaria para una ventilacin efectiva. Se produce colapso del
pulmn y movimiento de vaivn del mediastino, todo lo cual conduce a hipoxemia y shock.
Se dificulta una ventilacin eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnia.

Tratamiento
El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con apsitos oclusivos estriles y se deben fijar solo
por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable.
El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre
de la herida ser quirrgico.
Causas de persistencia de neumotrax:
1. Inadecuada conexin drenaje aspirador.
2. Inadecuada colocacin del drenaje.
3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura).
4. Roturas traqueo bronquiales.
5. Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.

Trax Inestable

Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento

paradjico del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a dificultad en la ventilacin; en ocasiones
se puede producir alteracin del retorno venoso por compromiso de las cava.
Para que haya trax inestable se deben presentar por lo menos 2 o ms fracturas costales consecutivas en
dos o ms lugares; se asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas
costales). Lo que ms lleva al deterioro de la oxigenacin es el dolor y la contusin pulmonar asociada.

La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en

combinacin con el dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la
hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax.

Tratamiento
Se basa fundamentalmente en una buena ventilacin,
Oxygenacin hmeda adecuada,
Tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no est en shock,
Reanimacin con lquidos endovenosos (la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la
sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico beneficiara a
este paciente ms que a ningn otro).
Muchos de estos pacientes, tal vez la mayora, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxgeno y
control del dolor; la ventilacin mecnica est indicada slo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la
gasometra: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del
dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad
de ciruga se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones
masivas de la caja torcica.

Hemotrax Masivo

Es el resultado de la acumulacin rpida de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. Se
presenta como estado de hipotensin y shock.
Causas

La principal causa es la lesin de vasos hiliares y de los vasos sistmicos generalmente por heridas
penetrantes.
Menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Diagnostico

Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o
con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el
hemitrax daado y matidez a la percusin.
Tratamiento

El tratamiento consiste en el manejo del shock (ser simultneamente con reposicin de volumen de
forma agresiva cristaloides y luego sangre de tipo especfico),
Descompresin de la cavidad torcica con un tubo de toracotoma, recoleccin del sangrado en bolsas
de transfusin para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una rpida
estabilizacin se lleva a ciruga.
Se har toracotoma s:
1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas.
3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).

Taponamiento Cardaco

El pericardio se llena de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos o de lo vasos pericrdicos. El
pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre pueden
provocar un taponamiento.

Causa

Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones de
los vasos pericrdicos.
Traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado.
Diagnostico

Puede ser difcil.

Desde el punto de vista clnico se manifiesta por la Trada de Beck, que consiste en el hallazgo de
aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos
cardacos.
La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin venosa central puede no
manifestarse por hipovolemia.
Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente es signo
inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).
 La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de
taponamiento cardiaco.
Tratamiento

El rea precordial, la cual ha sido denominada como el tringulo de la muerte, va desde las clavculas,
bajando por las lneas medio claviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones penetrantes en esta
localizacin se denominan heridas precordiales y en todo paciente afectado
sedebedescartarunalesincardiaca.

Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases:

1.Pacienteestable.
2. Paciente inestable (hipotensin y taquicardia).
3. Paciente en estado agnico.

De acuerdo con esta clasificacin, se establece el diagnstico de posible lesin cardiaca de la siguiente
manera: en el tipo 1 por medio de ecocardiografa, ecografa o ventana pericrdica; en el tipo 2 por medio de
la ventana pericrdica; y en el tipo 3 se requiere toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda). Si por algn
otro mtodo se confirma la presencia de lquido en el saco pericrdico, se debe hacer una toracotoma
izquierda anterolateral o una esternotoma para la reparacin de la herida en el corazn. La pericardiocentesis
por va subxifoidea es de eleccin en el pre hospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15
20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no deben
hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln, lo que se postula
es la incisin subxifoidea en medialuna. La reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica.

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene una mortalidad elevada que depende de la
enfermedad desencadenante, otras fallas orgnicas asociadas y la edad. El SIRA se describi por primera vez
en los 60. Inicialmente la "A" de SIRA signific "adulto" para diferenciarla de la forma infantil, pero desde 1994
quiere decir "aguda" porque el SIRA ocurre en cualquier edad. Existen muchos factores predisponentes para
el desarrollo de SIRA y ste puede ser la manifestacin pulmonar de un proceso sistmico. El SIRA se
caracteriza por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar, dao alveolar difuso y edema
protenico pulmonar. Los criterios para su diagnstico, de acuerdo a una Conferencia de Consenso
Americana-europea, son: a) PaO2/FIO2 = 200 mmHg; b) infiltrados pulmonares en una placa frontal de trax;
c) presin de oclusin arterial pulmonar = 18 mmHg o no evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda.
No hay tratamiento especfico para corregir el dao pulmonar, sin embargo, el uso apropiado de ventilacin
mecnica y manejo farmacolgico puede mejorar el pronstico
SINTOMAS
Es poco probable que el SDRA se produzca por s mismo y, generalmente, es el resultado de otra enfermedad
o lesiones o accidentes graves. Por lo tanto, en muchos casos, es posible que las personas que sufren SDRA
ya hayan sido ingresadas en un hospital. Los signos de que una persona podra estar desarrollando el SDRA
incluyen problemas para respirar o dedos o labios cianticos.

CAUSAS

Hay dos tipos de sucesos que pueden causar el SDRA: lesiones directas en los pulmones y lesiones
indirectas en otras partes del cuerpo.

CAUSAS DIRECTAS
 Neumona
Los contenidos del estmago pasan a los pulmones (conocido como aspiracin gstrica)
Casi ahogamiento
Trauma severo en los pulmones
Inhalacin de humo o gases txicos
Una embolia grasa: cuando la grasa del cuerpo entra en el sistema respiratorio y causa problemas

CAUSAS INDIRECTAS

Inflamacin corporal generalizada, causada por una sobrerreaccin del sistema inmune (conocida
como sepsis grave)
Conmocin
Multiples transfusions sanguneas
Inflamacin del pncreas (conocida como pancreatitis)
Coagulacin de la sangre
Sobredosis de drogas

DIAGNOSTICO
Los mdicos identifican el SDRA basndose en diferentes criterios, incluido si se produce en un plazo de una
semana tras una lesin conocida; o el empeoramiento de los sntomas pulmonares, o una radiografa de trax
que muestra lquido en los pulmones sin una causa conocida, como un fallo cardaco.
Diferentes modos de tratamiento:
Ventilacin mecnica, que ayuda a los pulmones a respirar artificialmente cuando han dejado de funcionar
Gestin de lquidos, restringindolos o administrando lquidos adicionales, dependiendo de las necesidades
del paciente
Las estrategias que utilizan las vas respiratorias para acceder al pulmn daado pueden ser beneficiosas,
pero son pocas las investigaciones que se han realizado en relacin con el xito de estos tratamientos
Tcnicas y dispositivos que incluyen la extraccin de sangre de un paciente y la administracin de oxgeno o
la eliminacin del dixido de carbono como ayuda para los pulmones y el corazn (conocida como
oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC)
Tambin pueden ser de ayuda las medidas de apoyo, como la colocacin del paciente sobre el estmago y la
asistencia nutricional Hasta ahora no se han desarrollado tratamientos farmacolgicos efectivos para el
tratamiento del SDRA. El SDRA puede causar la muerte y fallos multiorgnicos. Los ancianos y las personas
con otros problemas de salud pueden morir a causa del SRDA.

ACIDOSIS Y ALCALOSIS
Los trminos acidosis y alcalosis se utilizan para describir situaciones anormales que aparecen por existir un
exceso de cido o de lcali (base) en la sangre. Tambin se emplea para su descripcin el concepto de
trastornos del equilibrio cido-base, siendo sus causas variadas.
Se considera normal aquel valor de pH que se mantiene dentro de unos mrgenes estrechos, entre 7.35 y
7.45, de tal manera que as se garantiza el normal funcionamiento de los distintos procesos metablicos, a la
vez que se permite un transporte y liberacin normal del oxgeno a los tejidos. Se est ante una acidosis
cuando el pH sanguneo cae por debajo de 7.35, mientras que se est ante una alcalosis cuando el pH es
superior a 7.45. Son muchas las situaciones o enfermedades que pueden hacer variar el pH, situndolo ms
all de los lmites anteriormente citados. En condiciones normales, el metabolismo del organismo genera
importantes cantidades de cidos que deben ser eliminados para mantener un pH correcto. La mayor parte
del componente cido est representada por el cido carbnico, formado a partir de dixido de carbono (CO 2)
y agua. Tambin se producen cido lctico, cetocidos y otros cidos orgnicos, aunque en cantidades
menores. Los principales rganos implicados en la regulacin del pH sanguneo son los pulmones y los
riones.
Los pulmones contribuyen a la eliminacin de cidos del organismo expulsando CO2. El organismo puede
modificar la frecuencia respiratoria con la finalidad de alterar a su vez la cantidad de CO 2 exhalado; este
mecanismo permite modificar el pH sanguneo en unos minutos. Los riones por su parte excretan ciertas
sustancias cidas por la orina; adems, contribuyen a regular la concentracin de bicarbonato (HCO3-, una
base) en la sangre. Las alteraciones cido-base debidas a aumentos o disminuciones de HCO3- tienen lugar
ms lentamente que los cambios en el CO2, de varias horas a semanas.
Ambos mecanismos tienen lugar simultneamente manteniendo en personas sanas el pH sanguneo entre
unos mrgenes muy estrechos y controlados.
Los sistemas tampn son capaces de resistir a las variaciones de pH y contribuyen a regular las
concentraciones de cido y de base del organismo. Los principales sistemas tampn en la sangre son
la hemoglobina (en los hemates), las protenas plasmticas, el bicarbonato y los fosfatos. Las cantidades
absolutas de cidos y bases son menos importantes que el balance que existe entre ellas y que sus efectos
en el pH sanguneo.
La acidosis tiene lugar cuando el pH de la sangre se sita por debajo de 7.35, y puede obedecer a:
Aumento de la produccin de cidos
Consumo de sustancias que se metabolizan a cidos
Disminucin de la eliminacin de cidos del organismo
Aumento de la excrecin de bases
La alcalosis tiene lugar cuando el pH es superior a 7.45, y puede ser debida a:
Trastornos electrolticos causados por ejemplo por vmitos prolongados o deshidratacin severa
Administracin o consumo de bases
Hiperventilacin (con aumento de la eliminacin de cidos en forma de CO2)
Cualquier situacin que afecte a los pulmones, riones, al metabolismo o a la respiracin puede
potencialmente causar acidosis o alcalosis. En la figura siguiente se representa como se establece el balance
normal entre cidos y bases en el organismo.
Puntos importantes:
El pH de la sangre debe mantenerse entre 7.35 y 7.45.
El objetivo que se fija el organismo es el de mantener un balance constante entre la entrada de cidos
y bases (ya sea incorporados desde el exterior o producidos en el propio organismo) y la eliminacin
de cidos y bases.
Las alteraciones de este equilibrio conducen a acidosis (el tanque de cidos desborda) o a alcalosis
(desborda el tanque de bases).
El balance puede restablecerse aumentando la eliminacin (vaciado ms rpido de los tanques) y/o
disminuyendo la entrada a los mismos.
Los trastornos del equilibrio cido-base se dividen en dos grandes categoras:
 Los que afectan al sistema respiratorio y originan cambios en la concentracin de CO 2, se conocen
como acidosis respiratorias (pH disminuido) o alcalosis respiratorias (aumento de pH). Los trastornos
del equilibrio cido-base de tipo respiratorio suelen obedecer a enfermedades pulmonares o a otras
enfermedades que repercuten sobre el proceso normal de la respiracin.
En los casos en los que se altera la concentracin de HCO3- se est ante cuadros de acidosis
metablica (pH bajo) o de alcalosis metablica (pH alto). Los trastornos cido-base de tipo metablico
pueden ser debidos, entre otras causas, a enfermedades renales, a trastornos electrolticos, a vmitos
o diarreas severos, a la toma de ciertos frmacos y sustancias txicas y a enfermedades que afectan
al metabolismo (por ejemplo, la diabetes).
ASPIRACION DE SECRESIONES
La aspiracin de secreciones a un paciente con va area artificial, es un procedimiento que se debe manejar
con tcnica estril. Se debe tener en consideracin que la acumulacin de secreciones en la va area
artificial o rbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de
secreciones.
Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente est conectado a
un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presin arterial, as como valorar los resultados de
gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiracin debe suspenderse
para administrar oxgeno a travs de la respiracin asistida manual.
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible.
Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:

Se tiene en algunos hospitales el sistema de aspiracin con circuito cerrado. En

ste, la sonda de aspiracin est contenida en la tubera que es parte del aparato
de ventilacin. El sistema cerrado de aspiracin permite realizar la tcnica sin el
uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que
presenta son eliminar la desconexin del ventilador, disminuir la exposicin del
personal de enfermera a los desechos corporales (secreciones), el catter puede
utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso La sonda de aspiracin
agregado al sistema, incrementando la traccin sobre la va respiratoria artificial, ayuda a evitar la
por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada acumulacin de
aspiracin el paciente recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxgeno al 100% secreciones.
a travs del ventilador mecnico.
Consideraciones especiales en la aspiracin de secreciones
No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiracin cuando hay resistencia, ya
que puede ocasionar traumatismos de las membranas o plipos nasales. Si
existen datos de hemorragia notificar al mdico
La aspiracin repetida puede producir irritacin de las membranas mucosas,
edema, dolor, edema larngeo y traumatismo. Suspender la aspiracin si sta es
difcil o existe obstruccin.
Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del rbol traqueobronqueal,
valorando el estado del paciente, y evitar una acumulacin excesiva de las Las cnulas tienen
secreciones. diferentes formas
dependiendo de las
Mantener una tcnica estril para reducir el riesgo de infecciones. necesidades particulares
que se requieran.
El procedimiento de la aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos en cada aspiracin, y
debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar.
Tener amb para oxigenar los pulmones del paciente antes y despus de aplicar la tcnica, para reducir el
riesgo de hipoxemia, disrritmias y micro atelectasias.
Control de los signos vitales antes y despus de realizar el procedimiento, para detectar problemas
respiratorios, disrritmias e hipotensin.
Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiracin, utilizando sondas de aspiracin estril de
material blando con mltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa
adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). Utilizar solucin estril para el lavado traqueal
cuando las secreciones estn espesas.
Consideraciones especiales para la prevencin de infecciones. La sonda utilizada para aspirar la trquea, no
debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca. Utilizar una sonda estril nueva para cada episodio de
aspiracin.
Esta recomendacin es para el uso nico estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la
prevencin de infecciones, mejor atencin en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a
cabo la tcnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfeccin de la siguiente manera:

a) Enjuagar la sonda en solucin estril (colocar en un recipiente estril la cantidad necesaria de solucin para
utilizar por nica vez) para dejarla libre de secreciones.
b) Sumergir la sonda en solucin antisptica.
c) Cambiar las soluciones (para irrigacin y antisptica) cada ocho horas.

Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes para que puedan ser observables las
secreciones residuales.
Es esencial el uso de guantes estriles, ya que se considera a la tcnica de aspiracin de secreciones una
tcnica estril.
La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede
interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la
infeccin.
El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidacin de microorganismos o
partculas de materias de la bomba de vaco.
Cambiar los frascos del sistema de aspiracin cada ocho horas en caso de equipos porttiles, y el contenedor
desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.

MANEJO DE LA VIA AEREA

La ventilacin con mscara es fundamental en el manejo bsico de la va area y se considera que no es una
habilidad fcil de dominar, aun as, es ms fcil de dominar que la intubacin oro traqueal (1). El objetivo final
del manejo de la va area es lograr una adecuada saturacin de oxgeno y as asegurar el aporte tisular de
oxgeno. (2). Para lograr una adecuada comprensin del tema, se discutirn temas bsicos de anatoma
aplicada al manejo de va area, manejo bsico de la va area y el manejo avanzado de la va area fuera
del rea de pabelln.
ANATOMA BSICA
Las estructuras que se encuentran entre el ambiente y los pulmones son las siguientes, y las cuales se deben
tener en consideracin al momento del manejo de la va area. Estas son cavidad nasal (ocasionalmente
cavidad oral), faringe, laringe y trquea. (3). En la cavidad nasal se debe tener en consideracin que est el
plexo de Kiesselbach, que al momento de poner un tubo puede sangrar fcilmente, por otro lado, la inervacin
es superficial, por lo que responden muy bien a anestsicos locales. A continuacin, la faringe, la cual se
separa en nasofaringe y orofaringe por el paladar blando, en este segmento, se debe considerar que puede
generarse obstruccin por hipertrofia linfoidea del anillo de Waldeyer, y al utilizar relajantes musculares
disminuir el tono y se generar obstruccin por cada de la lengua. Luego se encuentra la laringe, entre la
base de la lengua y su unin con la epiglotis se posicionar la hoja del laringoscopio para as levantar la
epiglotis y observar las cuerdas vocales, visin necesaria para lograr la intubacin.
VALORACIN RPIDA
El manejo de la va area puede ser realizado con tcnicas simples, dentro de las cuales se incluyen la
ventilacin con mascarilla facial, mascarilla larngea o intubacin endotraqueal. Como tcnicas avanzadas se
encuentran la utilizacin de mascarillas larngeas de intubacin, video laringoscopios, fibrobroncoscopio, entre
otras. Todas cumplen el mismo objetivo, lograr ventilar al paciente. Por lo que, para un adecuado manejo de la
va area, se deben buscar predictores tanto de ventilacin difcil como de intubacin difcil, para determinar
cul ser la mejor tcnica a utilizar y tener planes alternativos
Entre los factores que se asocian a dificultad en el manejo de la va area se consideran (2,3)
Limitacin de apertura bucal (<3,5 cm): con menos de 2 cm no entra la hoja del laringoscopio corriente.
Incisivos superiores: si son largos entorpecen la laringoscopa, o si estos protruyen hacia afuera, tambin.
Mallampati III o IV. Los pacientes con hipotiroidismo o acromegalia usualmente son grados III o IV por la
macroglosia. La presencia de hematomas o abscesos dificultan la visualizacin. En la figura 1 se observan los
reparos anatmicos bsicos y en la figura 2, los distintos grados de Mallampati.
Cuello corto y grueso: circunferencias mayores a 41 cm se asocian a dificultad en intubacin. Clnicamente
identificables como aquellos pacientes roncadores y obesos mrbidos.
Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm. Se ve disminuida en pacientes con micrognatia y malformaciones
craneofaciales.
Movilidad cervical disminuida: el ideal es el cuello se hiperextienda hasta 35. Pacientes con artritis
reumatoidea, espondilitis anquilosante y pacientes con fractura cervical.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
No son necesarias.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
En general no se solicitan exmenes para la evaluacin de la va area, pero son tiles aquellos exmenes
que se toman por otro motivo. Por ejemplo, pacientes que sern operados de malformaciones craneofaciales
tendrn radiografas, tomografas computadas de cabeza y cuello que permitirn conocer de antemano alguna
alteracin importante de la va area.
CRITERIOS DE INGRESO
En la tabla 1 se resumen algunas de los principales contextos en los cuales se requiere manejo de la va
area fuera de pabelln. Las causas de ventilacin inadecuada que requerirn manejo de la va area son el
aumento del esfuerzo respiratorio y la obstruccin de la va area.
Aumento del esfuerzo respiratorio: puede ser de causa intrnseca como hemorragia intracraneal o extrnseca,
como sobredosis de opioides. Puede ser difcil de detectar y se basa principalmente en la observacin del
movimiento de la pared torcica, bsqueda de retraccin costal, patrn y frecuencia respiratoria.
Obstruccin de la va area: Puede deberse a varios mecanismos, como la cada de la lengua hacia la faringe
y prdida de tono del paladar blando. La obstruccin puede deberse a presencia de secreciones, sangre, las
que se manifestarn como ruidos agregados a la respiracin. Cuando las obstrucciones son completas no
presentan ruido, pero s importante esfuerzo respiratorio, cianosis hasta llegar al paro respiratorio.
MANEJO
Posicin de olfateo: es la maniobra bsica a realizar, excepto en pacientes con sospecha de dao cervical. En
esta tcnica el cuello se extiende, lo cual abre la va respiratoria. En la Figura 3 se aprecia cmo debe
realizarse la maniobra.
Traccin de la mandbula: esta es una tcnica til para ventilar al paciente, en particular cuando se sospecha
lesin de la columna cervical. Esta maniobra moviliza la lengua hacia anterior, en conjunto con la mandbula,
disminuyendo la obstruccin que produce sta. Con las dos manos, se ubica el ngulo de la mandbula, la
cual se desplaza hacia anterior.
Inmovilizacin cervical: la mayora de las maniobras para ventilar implican cierto grado de movilizacin
cervical, por lo que independiente de la maniobra escogida, se debe estabilizar la columna previo a ventilar al
paciente. El no hacerlo aumenta el riesgo de lesin de columna cervical hasta 10 veces. En aquellos
pacientes en los cuales se ha instalado un collar, puede aumentar la presin intracraneana por obstruccin
parcial del drenaje venoso (6). Solo se debe retirar el collar cuando se ha asegurado que la columna cervical
no presenta lesiones, aunque se puede retirar la mitad de ste para poder ventilar al paciente.
En obstruccin de la va area, si el paciente est consciente se puede utilizar la maniobra de Heimlich, por
otro lado, si el paciente est inconsciente se deben iniciar maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Dispositivos para manejo de va area: Existen mltiples dispositivos para el manejo de la va area, se
abordarn solo algunos de los distintos elementos disponibles.
Mascarilla facial: La ventilacin con mascarilla es una de habilidades ms difciles de realizar correctamente,
el personal debe estar constantemente revisando que la ventilacin es realizada adecuadamente. Utilizad
para ventilar al paciente previo al manejo definitivo de la va area. Tambin utilizada mientras se apoya la
ventilacin de un paciente. Para que sea bien realizada, deben conjugarse tres elementos, va area
permeable, sello adecuado de la mscara y adecuada ventilacin (volumen, frecuencia). El posicionamiento
de la mscara, la punta de la mscara debe estar sobre el puente de la nariz del paciente. Las dos eminencias
malares y el mentn, con presin suave, pero necesaria para generar un sello efectivo que evite las fugas.
Evitar que quede sobre los ojos ya que puede producir lesiones. En cuanto a la tcnica, esta puede ser sujeta
con una mano o con dos manos, ver figuras 5 y 6. Se considera que la tcnica de ventilacin con dos manos
es ms efectiva para ventilar, sin embargo, requiere dos personas (una que sujeta la mscara y otra en la
bolsa), est recomendada cuando la ventilacin con la tcnica con una mano es dificultosa. Es importante
considerar que existen tres errores que deben ser evitados, que son dar volmenes altos, dar aire a gran
presin y ventilar muy rpido.
Cnulas orofarngeas: Solo deben ser usadas en pacientes que no presentan respuesta a los estmulos,
puesto que s no lo estn, hay riesgo de que vomiten y aspiren. Al momento de instalarla se debe tener
cuidado con no empujar la lengua hacia posterior, lo cual puede producir obstruccin de la va area. Se debe
instalar con la curva girada hacia ceflico y cuando se alcanza la faringe se debe girar e 180, segn se
observa en la figura 7. Al instalar el dispositivo, se debe asegurar que se pueda ventilar al paciente, en caso
de que persista la dificultad, se debe reinsertar la cnula, si persisten los problemas de ventilacin, hay que
instalar una cnula ms larga. Dentro de los riesgos, se encuentra lo siguiente:
Empujar la lengua hacia la faringe, exacerbando la obstruccin de la va area.
Uso de un tamao incorrecto, una cnula larga no permitir ventilar adecuadamente, una cnula larga puede
presionar la glotis y causar obstruccin en la laringe.
Atrapamiento de la lengua o de los labios contra los dientes, generando lesiones.
Utilizacin de la cnula con el paciente con reflejos de la va area aun presentes, con riesgo de vmitos y
aspiracin.
Mascarilla larngea: dispositivo confortable y menos invasivo, se usa como un dispositivo de rescate en los
algoritmos de la ASA para intubacin difcil. Para su instalacin se debe guiar la mscara con el dedo ndice
hasta la hipofaringe, luego se empuja hasta sentir resistencia, se infla el cuff y se comprueba la correcta
instalacin de la mscarilla. Es importante considerar que no protege la va area de la aspiracin.
Tubos endotraqueales: La instalacin de un tubo endotraqueal es la tcnica de eleccin para asegurar la va
area, protege de la aspiracin. Para su instalacin se debe realizar una laringoscopa directa, es decir, tener
una visin directa de la laringe, para lograrlo se deben alinear tres ejes, a saber, eje oral, farngeo y larngeo
(Figura 8). En esto ayuda levantar la cabeza con la ayuda de un cojn y luego al hiperextender el cuello,
permitir mediante la utilizacin del laringoscopio la visin directa de las cuerdas vocales. Lograda la visin de
la glotis se procede a la instalacin del tubo. El tubo endotraqueal ofrece sello dela va area, por lo tanto,
protege la va area contra la aspiracin de contenido gstrico. La instalacin del tubo, en el contexto de
urgencia, debiera ser llevada a cabo mediante la secuencia de intubacin rpida, la cual disminuye la
probabilidad de que se produzca aspiracin de contenido gstrico. En algunos casos, como en el paciente
inconsciente, que no responde y tiene ausencia o severo compromiso de la funcin cardiopulmonar y que en
este contexto se considera que el paciente est relajado y sin reflejos, otorgando condiciones para una
secuencia de intubacin rpida, por lo que no son necesarios frmacos para llevar a cabo la intubacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Propofol
Frmaco ms utilizado para la induccin anestsica, es un compuesto lipoflico, viene en ampollas de 10 mL
que contienen 200 mg, viene en conjunto con aceite de soya, glicerol y huevo purificado. Se une al receptor
GABAA. Tras la administracin del bolo de propofol durante la induccin el efecto clnico se produce a los 15 a
45 segundos, el efecto mximo se alcanza a los 90 segundos. El cual dura por alrededor de 5 a 10 minutos. A
nivel del sistema nervioso central produce prdida de conciencia, disminucin de la presin intracraneal,
depresin respiratoria central. A nivel cardiovascular produce disminucin de la presin arterial (sistlica,
diastlica y media), cayendo as el gasto cardaco. Cae tambin la resistencia vascular perifrica. A nivel
respiratorio, disminuye los reflejos respiratorios, permitiendo una mayor tolerancia a la intubacin o instalacin
de mscara larngea. Inhibe la respuesta ventilatoria a la hipercapnia, disminuyendo la frecuencia respiratoria
y del volumen corriente. Para la induccin se utiliza en dosis de 1 a 2,5 mg/kg.
Succinilcolina
Es un bloqueador muscular de tipo despolarizante, lo cual significa que al unirse al receptor el receptor se
desensibiliza, se inactivan los canales de sodio dependientes de voltaje, aumento de la permeabilidad al
potasio. Estos cambios dan como resultado final la ausencia de generacin de potencial de accin y el
bloqueo neuromuscular. La administracin de 1 mg/kg permite un bloqueo adecuado a los 60 segundos, el
90% de la fuerza muscular tarda entre 9 y 13 minutos. Est descrito que la succinilcolina otorga mejores
condiciones de intubacin respecto al rocuronio, sin embargo, esta diferencia pareciera ser clnicamente poco
significativa, salvo por el mayor tiempo de accin del rocuronio. Est contraindicado su uso en antecedente
personal de hipertermina maligna, enfermedades neuromusculares. Como principal efecto secundario se
encuentra a bradicardia, la cual puede ser manejada con el uso de atropina.
Rocuronio
Es un bloqueador neuromuscular de tipo no despolarizante, su utilidad radica en cuando se requiere bloqueo
muscular ms prolongado o hay contraindicaciones para la utilizacin de succinilcolina. Sin embargo, es cada
vez ms frecuente la utilizacin de este frmaco versus la succinilcolina en las unidades de emergencia de
Estados Unidos. Se utiliza en dosis de 1 mg/kg de peso ideal para intubacin rpida, debido a que otorga un
inicio de accin ms rpido, de entre 45 a 60 segundos con duracin del bloqueo de aproximadamente 45
minutos. Se recomienda tener disponible sugammadex, que es un antagonista del rocuronio.
MONITORIZACIN
La monitorizacin del paciente se debe realizar con el control de los signos vitales, posterior a la opcin de
manejo de la va area escogida, se debe controlar con la capnografa ya que es el primer indicador que se
modifica cuando la ventilacin es inadecuada, otros elementos de monitorizacin descritos, que no son fiables
son el movimiento del trax, el empaamiento del tubo, la auscultacin, en que cada uno por s solo no tiene
valor clnico. Se debe tener en cuenta que el efecto clnico de los inductores y los bloqueadores
neuromusculares es corta, por lo que se debe administrar sedacin, analgesia y en algunos casos parlisis,
pensando en el traslado del paciente desde el servicio de urgencia al servicio de destino.
CONCLUSIN
La evaluacin de la va area y su manejo es una habilidad fundamental que todo mdico debe tener, y est
enfocada principalmente en detectar elementos que sean indicativos de una ventilacin difcil y posteriormente
una intubacin difcil. Lo cual permitir tomar las medidas correspondientes para su manejo. Los dispositivos
para el manejo de la va area van desde los dispositivos de fcil uso, como las cnulas orofarngeas hasta el
tubo endotraqueal, que requiere entrenamiento y mantencin de la habilidad. Se debe considerar que existen
ms alternativas para el manejo de la va area que no fueron abordadas en el presente texto.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Al considerar la anatoma de la va area, se debe tener en cuenta que a partir de su evaluacin clnica se
podrn determinar predictores de ventilacin e intubacin difcil. Siendo el grado de Mallampati uno de los que
ms se correlacionan con intubacin difcil.
Existen varias causas que harn considerar al mdico realizar apoyo de la ventilacin. Las principales son la
dificultad respiratoria y la obstruccin de la va area.
Para realizar el manejo de la va area existen distintos dispositivos, que segn la condicin clnica del
paciente se irn utilizando.
Todos los dispositivos ofrecen mantencin de la va area, sin embargo, el nico que ofrece proteccin contra
la aspiracin es el tubo endotraqueal con cuff.
La monitorizacin del paciente se realiza con la evaluacin de los signos vitales, conectado a monitor
idealmente, para comprobar la adecuada ventilacin del paciente la capnografa es el mtodo ideal.
Si se decide intubar a un paciente, se debe seguir la secuencia de intubacin rpida.