CIDO RICO

O conhecimento do metabolismo do cido rico necessrio para entender como ocorrem as diversas doenas a ele relacionadas
e para possibilitar o tratamento adequado. Sabemos que as alteraes dos nveis sricos (relativo a soro), do cido rico para
cima ou para baixo causam complicaes como:

gota,
artrite rica,
insuficincia renal aguda e/ou crnica,
clculo renal, etc.

O cido rico um produto do metabolismo das purinas (protenas), por ao de uma enzima. Ele um cido fraco e a sua
forma ionizada, o urato monossdico, a forma encontrada no plasma humano, no lquido extra-celular e na sinvia. A sinvia
o lquido viscoso, que preenche as cavidades articulares.

Os alimentos contm diversas substncias constitudas por molculas que so:

os acares (hidrato de carbono),

gorduras (cidos graxos)
e protenas (aminocidos).

Os aminocidos se decompem no organismo em:

cidos nuclicos,
nucleotdios
e bases purnicas.

As purinas esto presentes nos alimentos ingeridos e tambm em protenas do nosso prprio organismo.

As purinas sofrem um processo de degradao em hipoxantina e esta se transforma em xantina. Por sua vez, a xantina, por ao
irreversvel de uma enzima denominada de xantina oxidase, se transforma em cido rico e este em urato de sdio. A maior
parte dos uratos so produzidos no fgado provenientes do desdobramento das protenas endgenas e exgenas. Vale ressaltar
que a velocidade e a quantidade de cido rico formado a partir das purinas dependem da xantina oxidase, quanto maior for a
quantidade desta enzima maior a formao de cido rico. H defeitos familiares, como pequena produo da enzima que,
herdados, podem influir na quantidade de cido rico formado.

Na evoluo da nossa espcie, perdemos uma enzima produzida no fgado, a uricase e s nos restou a xantina oxidase. As aves,
rpteis e peixes que conservaram a uricase conseguem oxidar o urato em alantoina, uma substncia 80 a 100 vezes mais solvel
que o urato e que facilmente excretada pelo rim. Isto permite que esses animais tenham nveis muito baixos de cido rico.

Assim, as enzimas humanas, transformadoras das purinas, no so to perfeitas como a uricase de outros animais; por isso, a
taxa dos uratos do nosso organismo est no limite da solubilidade dos uratos, que de 6,8 mg %, na temperatura normal do
corpo humano. Os sais de urato de sdio so muito solveis temperatura de 37 C, mas se depositam com facilidade nas
articulaes perifricas, joelhos, tornozelos, calcanhares e artelhos do p, nos quais a temperatura do corpo mais baixa,
provocando inflamaes. Quando o cido rico superior a 8 mg % no plasma sangneo, ele pode se depositar em qualquer
tecido do organismo, dependendo muito das condies locais. Quando isso ocorre, pode surgir processo inflamatrio como gota,
artrite, tofo e nefrite. As dosagens do cido rico no sangue e na urina de 24 horas so de grande valor para o diagnstico das
alteraes do metabolismo do cido rico. Para uma coleta sangunea adequada de cido rico, necessrio um jejum de pelo
menos 4 horas antes do exame. Deve-se, tambm, suspender alguns medicamentos que podem alterar para ndices mais altos o
resultado do exame, como:

lcool,
vitamina C,
cafena,
diurticos,
teofilina e fenotiazidas.
ndices menores podem ocorrer quando se usa alopurinol, clofibratos, corticoides, estrgenos e anticoagulantes. O cido rico
excretado para fora de nosso organismo pelo rim, bile e sucos intestinais. A taxa do cido rico no plasma humano depende do
equilbrio entre a absoro e produo de um lado e a destruio e excreo de outro lado. De uma maneira geral, o organismo
humano no capaz de metabolizar ou destruir os uratos, por isso, para manter equilibradas e normais as taxas de cido rico no
organismo, necessrio que ele seja eliminado pelo rim e/ou pelo intestino.

Por ser muito hidrossolvel, o urato facilmente eliminado pelo rim em quantidades de 600-700 mg/dia nas dietas normais.
Num indivduo normal, 1/3 do cido rico degradado e excretado pelo intestino e 2/3 pelo rim. Na falncia do rim, a
degradao e eliminao do cido rico so extremamente aumentadas pelo intestino. A degradao provocada pelas bactrias
intestinais, que pode atingir at 80 % da excreo diria de cido rico. Quando o cido rico est aumentado no sangue,
dizemos que h hiperuricemia e, quando as taxas se encontram diminudas, se diz que h hipouricemia. Veremos, a seguir, mais
detalhes sobre essas duas alteraes do cido rico.

HIPOURICEMIA

Considera-se que h hipouricemia, quando o cido rico plasmtico inferior a 2,5 mg%. uma sndrome clnica assintomtica
com vrias causas, pouco conhecida. A hipouricemia deve ser investigada e tratada para evitar conseqncias desagradveis
como a formao de clculos de cido rico, que ocorre pelas grandes perdas renais de uratos. A hipouricemia pode ser primria
(permanente) ou adquirida (intermitente). A hipouricemia primria ocorre em casos hereditrios ou quando h grandes perdas de
xantina pela urina (hiperxantinria). A perda de xantina diminui muito o material necessrio para a transformao de xantina em
cido rico e, como conseqncia, ele est diminudo no plasma. Na hipouricemia adquirida, o cido rico est muito baixo
porque eliminado em grandes quantidades pela urina. Isto pode ocorrer pelo uso de substncias uricosricas que aumentam a
perda de cido rico pela urina como aspirina em altas doses, benziodarona, citrato, probenecide, cido ascrbico, estrgenos e
outros. Outro tipo de hipourecemia adquirida ocorre com o uso indiscriminado e no controlado de alopurinol, substncia
inibidora da ao da enzima xantina oxidase, que transforma a xantina em cido rico. O tratamento da hipouricemia evitar as
causas que levam diminuio de cido rico plasmtico.

HIPERURICEMIA

A hiperuricemia o termo referente ao estado sangneo no qual o cido rico no plasma (soro) est acima de 6 mg% nas
mulheres e 7 mg% nos homens. De uma maneira geral, os homens hiperuricmicos tm o incio da elevao do cido rico na
puberdade, mas os sintomas clnicos surgem de 10 a 20 anos aps. A hiperuricemia ocorre em 10-15% da populao acima de 40
anos. Geralmente assintomtica, a hiperuricemia est relacionada a outras doenas, como:

a acidose metablica,
alcoolismo,
diabete,
gota,
hipertiroidismo,
toxemia gravdica,
policitemia,
leucemia,
uso abusivo de diurticos
e, em certos casos, de clculos renais.

Tambm ocorre na ingesta exagerada de protenas (purinas) e nos exerccios extenuantes. Para explicar a razo por que o cido
rico est correlacionado hiperglicemia, descobriu-se que nveis elevados de cido rico aumentam a resistncia de nossos
tecidos ao da insulina. Por isso, freqente ocorrer hiperuricemia e hiperglicemia. A hiperuricemia pode ocorrer por
superproduo ou por diminuio da excreo renal e intestinal de cido rico. A deficincia de excreo urinria de uratos
responsvel por 85 a 90% das hiperuricemias primrias e secundrias. A hiperuricemia costuma ocorrer mais nos homens a
partir da puberdade, com maior incidncia na faixa entre 30-40 anos e nas mulheres, na menopausa. Os estrgenos aumentam a
depurao do acido rico e, por isso, no comum encontrar hiperuricemia nas mulheres antes da menopausa. A hiperuricemia
pode ser de duas categorias:

Primria
e Secundria

primria quando o cido rico est elevado no sangue independente de doenas coexistentes ou drogas que alterem a produo
e excreo dos uratos. Secundria, quando a elevao se deve a doenas existentes, drogas e dietas que alteram a produo e
excreo de cido rico. Um exemplo de drogas que influem nas taxas de cido rico so os diurticos, principalmente,
tiazdicos e furosemide, que causam um aumento nos nveis de cido rico em torno de 2-3mg% nos pacientes que os usam. O
aumento reflete uma diminuio da excreo urinria de cido rico provocado pelo efeito do diurtico. Na grande maioria dos
pacientes que usam diurticos, esse aumento no tem grande importncia, mas problemtico nos que tm predisposio para
gota, podendo ser responsvel pelo desencadeamento de crises gotosas. A hiperuricemia, em 75% dos pacientes, assintomtica,
pois o paciente no apresenta nenhum sintoma seja artrite, gota, tofo ou litase. Nos restantes 25%, podem ocorrer sintomas
como: gota, artrite, litase (clculos renais), doenas renais (nefrite) e formao de depsitos de cido rico, formando os tofos.
A hiperuricemia assintomtica costuma ocorrer freqentemente com:

abuso sistemtico do lcool,

obesidade
e uso crnico de drogas que inibem a excreo de cido rico, antiinflamatrios e diurticos.

A presena de hiperuricemia associada a fatores de risco cardiovascular como:

hipertenso arterial,
hiperlipidemia,
diabete
e alteraes vasculares coronrias. (Vide mais detalhes sobre hiperuricemia no captulo gota e rim).

A hiperuricemia poder apresentar-se, clinicamente, sob a forma de:

gota,
artrite,
doena rica renal aguda ou crnica
e litase (ver cido rico e doenas renais).

Tratamento da hiperuricemia

A hiperuricemia um fator de risco para as doenas cardio-vasculares e renais; por isso, necessrio que o cido rico
plasmtico se mantenha normal. Para isso, necessrio que o mdico procure as causas do aumento e oriente o tratamento
adequado. Pode ocorrer um ataque agudo articular, provocando a artrite rica (gota). Neste caso, deve-se usar antiinflamatrios
e analgsicos nas crises de dor. Quando h superproduo de cido rico devem ser usadas substncias hipourecemiantes pelo
bloqueio da enzima xantina-oxidase. No paciente que elimina mal o cido rico pelo rim podem ser usados os uricosricos que
aumentam a excreo renal de uratos. Com a diminuio da produo e aumento da excreo dos uratos, se faz a profilaxia das
recorrncias de artrite, gota, nefrite e clculos renais. H fatores predisponentes que devem ser excludos como:

o uso abusivo e constante de lcool, dietas inadequadas e medicaes que diminuem a excreo urinria de uratos como,
diurticos, antinflamtorios e outros. Um ponto fundamental do tratamento manter o cido rico abaixo do normal por um
tempo nunca inferior a 6 meses para que os uratos sejam desmobilizados dos tecidos e ossos, evitando a deposio dos cristais.
A dieta um item importante do tratamento do cido rico, mas no o nico. Os alimentos no recomendados e que devem ser
evitados pelos pacientes com hiperuricemias so aqueles ricos em purinas, como:

as carnes,
midos (fgado, corao, lngua e rins),
peixes pequenos,
frutos do mar como as sardinhas, arenque, anchova, mexilho, camaro e ovas de peixes.
Os caldos e ensopados devem ser evitados porque o cido rico muito hidrossolvel e quando qualquer tipo de carne
cozido em gua, o cido rico se difunde e se concentra nos lquidos de cozimento.
Certos gros como feijo, gro de bico, ervilha, lentilha e gros integrais tm muita purina e devem ser evitados.

Para finalizar, cabe dizer que toda a dieta, por melhor que seja, s pode reduzir em 25% os valores plasmticos do cido rico.
Isso ocorre em aproximadamente 10 dias aps o incio da dieta.

Perguntas que voc pode fazer ao seu mdico:

Quais so os rgos comprometidos pelo cido rico?
Quais so as complicaes quando o cido rico est elevado?
Qual a dieta alimentar que devo seguir?
Existem medicamentos que elevam o cido rico?
O clculo de cido rico depende dos nveis plasmticos de cido rico ?

cido rico e Doenas Renais

H 3 doenas renais (nefropatias) importantes, entre outras, provocadas pelas anormalidades do cido rico.

Nefropatia rica aguda

Nefropatia rica intersticial crnica
Ltiase renal rica (clculos renais)

Nefropatia rica Aguda

A nefropatia rica aguda ocorre pela precipitao aguda de uratos dentro dos tbulos renais provocando uma obstruo
passagem da urina. Caracteriza-se por ausncia de urina (anria) ou pequena produo de urina (oligria), levando o paciente a
uma situao de insuficincia renal aguda.

uma doena que ocorre por superproduo ou hiperexcreo de uratos, muito comum quando h grande destruio de clulas
como nos linfomas, leucemias e doenas proliferativas da medula e, particularmente, quando ocorre uma rpida destruio
celular por irradiao e/ou quimioterapia. Esta situao conhecida como Sndrome de destruio de tumores. Clinicamente se
apresenta com dor lombar devido a obstruo urinria pelos cristais de urato, com aumento do rim, provocado pela inflamao e
diminuio da produo de urina. No sangue h uma abrupta e acentuada elevao da taxa de cido rico no sangue, quase
sempre superior a 15 mg%.

O tratamento preventivo desta situao, nos pacientes que fazem tratamento de tumores, aumentar muito a ingesta de lquidos
e alcalinizar a urina com citrato ou bicarbonato de sdio. Alm disso, fornecer um medicamento que bloqueia a enzima (xantina
oxidase), que transforma a xantina em cido rico. Deve-se prestar ateno a xantina que, impedida de se transformar em cido
rico, pode se acumular no organismo e dar sintomas e sinais semelhantes aos do cido rico.

Nefropatia rica Crnica

A nefropatia rica crnica se deve a elevao exagerada e constante dos uratos com precipitao crnica anormal no interstcio
do rim. uma doena que impregna todo o tecido do rim, resultando em processo inflamatrio generalizado que resulta em
fibrose do tecido renal, principalmente na zona central que chamamos de medula do rim. Essa fibrose que torna o rim
endurecido traz consigo a perda de massa renal e como conseqncia o rim no filtra bem e surge a insuficincia renal crnica.

Litase Renal rica

Os clculos renais de cido rico representam de 3 a 5% de todos os clculos, no grande universo da litise na qual predominan
as pedras de clcio (90-95%). Eles ocorrem pela grande excreo de uratos na urina associado a fatores causadores ou
facilitadores da formao de clculos (urina muito ou sempre cida, supersaturao de cristais, infeco urinria, etc.) ou
ausncia de inibidores da formao como e principalmente o citrato urinrio. O citrato urinrio o grande protetor da formao
de clculos, ele representa sozinho 50 a 60% dos produtos urinrios protetores.

A excreo normal de cido rico de at 600mg/24h. Quando a excreo atinge a valores superiores 1000mg/24h, 50% dos
pacientes podero formar clculos de cido rico e/ou oxalato ou fosfato de clcio. Esses grandes eliminadores de uratos fazem
inmeros clculos durante suas vidas e requerem uma ateno mdica especial.

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