BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. RUMAH SAKIT

1. Pengertian Rumah Sakit

Berdasarkan Permenkes No. 56 tahun 2014 tentang Rumah Sakit, yang

dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat. (Permenkes No. 56 tahun 2014).

2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya kesehatan

secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya

penyembuhan dan pemeliharaan yang dilaksanakan secara serasi dan

terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan

rujukan. Jika menurut UU RI No 44 tahun 2009 pasal 4 tugas Rumah

Sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna. (UU RI No 44 tahun 2009).

Menurut Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,

fungsi rumah sakit adalah :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.

5
 b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan. (UU RI No 44 tahun 2009).

3. Klasifikasi Rumah Sakit

Berdasarkan Permenkes No. 56 tahun 2014 jenis pelayanan yang

diberikan, Rumah Sakit dikategorikan dalam Rumah Sakit Umum dan

Rumah Sakit Khusus.

a. Rumah Sakit Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11

diklasifikasikan menjadi:

1) Rumah Sakit Umum Kelas A

2) Rumah Sakit Umum Kelas B

3) Rumah Sakit Umum Kelas C

4) Rumah Sakit Umum Kelas D

b. Rumah Sakit Umum Kelas D sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf d diklasifikasikan menjadi:

1) Rumah Sakit Umum Kelas D

6
 2) Rumah Sakit Umum Kelas D pratama.

c. Rumah Sakit Khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11

diklasifikasikan menjadi:

1) Rumah Sakit Khusus Kelas A

2) Rumah Sakit Khusus Kelas B

3) Rumah Sakit Khusus Kelas C.

(Permenkes No. 56 tahun 2014)

4. Jenis Pelayanan Rumah Sakit

a. Pelayanan Medik.

b. Pelayanan Kefarmasian.

c. Pelayanan keperawatan dan kebidanan.

d. Pelayanan Penunjang Klinik.

e. Pelayanan Penunjang Nonklinik.

f. Pelayanan Rawat Inap.

(Permenkes No. 56 tahun 2014).

B. REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yamg telah diberikan kepada

pasien (Permenkes 269, 2008).

7
 a. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pemberian kesehatan. (Permenkes 269, 2008).

b. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, lapoean hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik foto

berupa radiologi, gambar pencitraan ( imaging), dan rekaman elektro

diagnostik. (Permenkes 269, 2008).

2. Tujuan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam kesehatan.

Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan kolom

akronim mnemonik ALFRED yang berarti mempunyai nilai untuk

kepentingan administratif, hukum (legal), finansial, riset, edukasi dan

dokumentasi (Hatta, 1985). Selanjutnya dengan majunya teknologi

informasi, kegunaan rekam kesehatan dapat dilihat dalam 2 kelompok

besar (Dick et al, 1997, hlm, 77-79). Pertama, yang paling berhubungan

langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan

dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan

langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama (primer) RK terbagi

dalam 5 (lima) kepentingan, yaitu untuk :

a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah

8
 mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana

pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

b. Pelayanan Pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan

yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga

lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan

tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam

kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain yang

sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman

yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan

mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam kesehtan setiap

pasien berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggung

jawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap

harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang

pemberian pelayan kesehatan secara jelas.

c. Manajemen Pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat

segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga

digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun

pedoman praktik, serta untuk menegvaluasi mutu pelayanan yang

diberikan.

d. Menunjang Pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu

menjelaskan aktivitas yng berkaitan dengan sumber-sumber yang

ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan

9
 yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara kllinik

yang berbeda.

e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala

pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini

menentukan besarnya pembayaran yang harus di bayar, balik secara

tunai atau melalui asuransi. (Hatta, 2008).

3. Pengguna Rekam Medis

Pengguna atau pemakai rekam kesehatan adalah pihak-pihak

perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi menganalisis,

atau meperoleh informasi dan rekaman baik secara langsung ataupun

melalui perantara. (Hatta, 2008).

a. Pengguna primer rekam kesehatan perorangan

1) Para pemberi pelayanan (provider), yang termasuk dalam

kelompok primer adalah pihak-pihak yang meberikan pelayanan

kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu

atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenag

dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya, dan

tenaga klinis. Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten

dokter, fisioterapis, terapis wicara, terapis pernapasan

(respiratori), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi

laboratorium medis. Kelompok ini memasukkan informasi ke

dalam rekam kesehatan secara langsung. Sedangkan fasilitas

pelayanan lainnya seperti tekniker radiologi membuat laporan

10
 tersendiri sebagai bagian dari rekam kesehatan pasien.

Keberadaan rekam kesehatan akan menghindari sifat lupa tenaga

kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2) Para konsumen, yang termasuk dalam kelompok sekunder

adalah pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi

rekam kesehatan dirinya (perorangan/individu pasien) untuk

berbagai kepentingan, bahkan dalam era keterbukaan masa kini,

terlebih di masa mendatang, kiranya tidak dapat dihindari

adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam kesehatan

untuk berbagai kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan

urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta pertimbangan unsur

sekuritas, kerahasiaan, dan keamanan serta aturan lain yang

terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan, dan

lainnya). Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut

pandang, berbagai negara di dunia sudah mulai mengelurkan

ketetapan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam

kesehatannya. Lebih lanjuut mereka juga memperoleh hak untuk

mengoreksi informasi dalam rekam kesehatannya dan

menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya

pelayanan yang dibebankan kepadanya .

b. Pengguna sekunder

1) Manajer pelayanan dan penunjang pasien, kelompok ini adalah

pihak yang menggunakan rekam kesehatan perorangan secara

11
 sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara

langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam kesehatan

untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelyanan

yang diberikan.

2) Pihak pengganti biaya perawatan, kelompok ini akan menelaah

sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan.

Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau

tindakan yang ditegakkan dokter sesudah pasien pulang

perawatan. Diagnosa dicantumkan serta ditandatangani dokter

tersebut pada lembar ringkasan riwayat pulang (resume).

Berdasarkan diagnosis atau tindakan tersebut ahli kode (pada

unit kerja MIK) akan menetapkan kode sesuai standar

klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin

diagnosis atau tindakan. Informasi kode ini diteruskan unit kerja

MIK kepada pihak asuransi. (Hatta, 2008).

4. Fungsi Rekam Medis

Fungsi utama rekam medis/rekam kesehatan (kertas) atau rekam

kesehatan elektronik (RKE) adalah untuk menyimpan data atau informasi

pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode di

kembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun

mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan,

termasuk menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan

keamanan yang baik. Dengan semakin kompleksnya pelayan kesehatan,

12
 RKE lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis/rekam kesehatan

kertas. Dengan menerapkan RKE secara penuh, berbagai fungsi

tambahan lain dimungkinkan sehingga semakin menjadikannya sebagai

alat interaktif dalam memecahkan masalah klinis dan pengambilan

keputusan. (Hatta, 2008).

C. ALUR DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DAN BERKAS

REKAM MEDIS RAWAT JALAN, RAWAT INAP, DAN GAWAT

DARURAT

1. Alur dan Prosedur Penerimaan Pasien

a. Rawat Jalan

Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah pelayanan

yang diberikan kepada pasien yang diberikan kepada pasien yang

tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitasi pelayanan

kesehatan. Kegiatan di tempat penerimaan pasien tertulis dalam

prosedur penerimaan pasien, sebaliknya prosedur diletakkan di tempat

yang mudah dibaca oleh petugas penerimaan pasien. Hal ini dilakukan

untuk mengontrol pekerjaan yang telah dilakukan sehingga pekerjaan

yang dilakukan dapat konsisten dan sesuai aturan. Prosedur

merupakan serangkaian langkah yang saling berhubungan sebagai

pedoman pekerjaan sehingga mencapai tujuan yang telah ditentukan.

(Budi, 2011).

13
b. Pasien Rawat Darurat

Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat

penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka 24 jam pelayanan,

disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian

menyelesaikan administrasinya. Pasien yang diterima di pelayanan

rawat darurat dapat berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan

atau pasien datang sendiri. Pasien rujukan adalah pasien yang dikirim

atau di ambil dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain untuk di

rawat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut dengan disertai surat

permintaan merawat dari fasilitas pelayanan kesehatan yang meminta

merujuk pasien. Sedangkan yang dimaksud pasien datang sendiri

adalah pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan tanpa

adanya surat penghantar dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain

(Budi, 2011).

c. Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk

mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar

dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak yang

memberi surat penghantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan

rawat darurat di fasilitasi pelayanan kesehatan tersebut bukan dari

fasilitas pelayanan kesehatan yang lain (Budi, 2011).

14
 PASIEN

TPP RJ/ UGD

POLIKLINIK/UGD

RAWAT INAP ? TIDAK FARMASI

IYA

TPP RI

BANSAL
PERAWATAN

PELAYANAN
PENUNJANG ?

IYA

PELAYANAN
TIDAK BANK
PENUNJANG

PULANG

Gambar II. 1 : Alur Pasien Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Budi, 2011)

2. Alur dan Prosedur Berkas Rekam Medis

Alur berkas rekam medis pasien berobat difasilitas pelayanan

kesehatan dimulai dari tempat peneriman pasien. Untuk pasien baru akan

dibuatkan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien, sedangakan

15
untuk pasien lama akan didaftarkan dan di ambilkan berkas rekam medis

di filing. Petugas distribusi mengantarkan berkas rekam medis ke klinik

yang dituju. Jika pasien telah diijinkan pulang, bekas rekam medis akan

dikembalikan ke unit rekam medis melalui bagian assembling. Setelah

berkas rekam medis dinyatakan lengkap, petugas coding melakukan

pengkodean penyakit dan tindakan yang diberikan kepada pasien sesuai

dengan aturan pengkodean yang berlaku. Untuk kegiatan rekam medis

manual/tanpa bantuan komputer proses pengindeksan dilakukan setelah

berkas selesai dari proses coding.

Proses terakhir yaitu penyimpanan berkas rekam meds di ruang

filing. Untuk pasien yang dinyatakan mendapatkan perawatan lebih

lanjut, berkas rekam medis dari klinik/ gawat darurat dibawa ke tempat

penerimaan pasien rawat inap. Setelah proses penerimaan pasien rawat

inap selesai, berkas rekam medis diantar ke bangsal tempat pasen

menginap. Setelah di bangsal, apabila pasien memerlukan pelayanan

penunjang, maka petugas pelayanan penunjang memberikan hasil

pemeriksaan kepada pasien untuk disertakan pada berkas rekam medis di

bangsal. Sebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit rekam

medis, berkas dilengkapi dan dipastikan tidak ada berkas yang tercecer.

Setelah itu berkas rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis

melalui bagian asembling. (Budi, 2011).

16
 PASIEN

TPP

PASIEN BARU
TIDAK BAGIAN FILING
?

IYA

TPP

POLIKLINIK UGD

RAWAT
INAP ? TIDAK

IYA

TPP RI

TPP RI ASSEMBLING

CODING

INDEKS

FILING

Gambar II.2: Alur Dokumen Rekam Medis Pasien (Budi, 2011)

17
D. PENYIMPANAN, PENGAMBILAN KEMBALI, DAN PENJAJARAN

1. Sistem Penyimpanan

Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka cara

penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:

a. Sentralisasi

Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu sistem

penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien

rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap dalam satu folder tempat

penyimpanan.

b. Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi yaitu

sistem penyimpan berkas rekam medis dengan memisahkan berkas

rekam medis rawat jalan, rawat darurat, rawat inap pada folder

tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri. Biasanya berkas

rekam medis rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak

penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau tempat

pendaftaran rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap

disimpan di ruangan penyimpanan lain, seperti di bangsal atau di unit

rekam medis yang terpisah dari tempat penyimpanan rekam medis

rawat jalan. (Hatta, 2008).

18
2. Pengambilan Kembali

Pengambilan berkas rekam medis juga memiliki tata cara tertentu.

Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari

ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:

a. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

1) Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan

rekammedis, tanpa tanda keluar/kartu peminjaman rekam medis.

Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar ruang

rekam medis, tetapi bagi petugas rekam medis itu sendiri.

2) Seorang yang menerima atau meminjam rekam medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan

tepat waktunya. Dan harus dibuat dengan ketentuan berapa lama

jangka waktu peminjaman berkas rekam medis atau rekam medis

berada diluar ruang penyimpanan. Seharusnya setiap berkas

rekam medis kembli lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,

sehingga dlam keadaan drurat sftaf rumah sakit dapat mencari

informasi yang diperlukan.

3) Rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit kecuali

atau perintah pengadilan.

4) Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang

berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke

19
 ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus

dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja

5) Jika rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam

medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam

medis.

6) Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang,

dan berpindah dari satu orang ke orang lain harus dilakukan

dengan mengisi kartu pindah tangan karena dengan cara ini

rekam medis tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam

medis. Katu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis

untuk diletakkan sebagai petunjuk keluarnya rekam medis, kartu

pindah tangan tersebut berisi : tanggal pindah tangan dari siapa,

kepada siapa, untuk keperluan apa, dan digunakan oleh dokter

siapa (Depkes RI, 2006).

b. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Dalam penggunaanya petunjuk keluar ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis yang

diambil dari rak penyimpanan. Kartu pinjam/petunjuk kelar berada di

rak file tersebut, sampai berks rekam medis yang diambil kembali ke

tempat semula. Petunjuk keluar yang palinh umum dipakai berbentuk

kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel penyimpanan surat

pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna untuk mempercepat

20
 petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali berkas rekam

medis yang bersanngkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari

(bahan) kertas yang keras dan kuat (Depkes RI, 2006).

c. Kode Warna Untuk Map (Sampul) Rekam Medis

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul,

untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang

salah simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada

pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang

berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis.

Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan

menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan

adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9.

(Depkes RI, 2006).

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran terbagi atas 3 klasifikasi; huruf, penomoran dan huruf,

serta angka. Untuk rumah sakit kecil atau klinik atau tempat praktik

dokter sistem penjajaran dengan huruf dapat dipakai oleh karena jumlah

berkas masih sedikit. Namun untuk rumah sakit yang mempunyai jumlah

berkas yang banyak, sebaiknya digunakan sistem penjajaran dengan

menggunakan nomor. Untuk menemukan atau mencari berkas di rumah

sakit biasanya digunakan indeks utama pasien, baik secara manual yaitu

dengan menggunakan kartu (KIUP) atau melalui basis data elektronis.

21
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing System)

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan

berkas rekam medis dalam rak secara berurutan sesuai dengan urutan

nomor rekam medis. Misalnya, 225023, 225024, 225025, 225026.

1) Kebaikan dari sistem ini adalah :

a) Sangat mudah mengambil sejumlah rekam medis sekaligus

dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu diperlukan,

juga untuk mengambil rekam medis yang tidak aktif.

b) Mudah melatih petugas yang melaksanakan pekerjaan

penyimpanan.

2) Kelemahannya adalah :

a) Kesibukan tidak merata. Pekerjaan paling sibuk terjadi pada

rak penyimpanan yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.

b) Perlu konsentrasi petugas yang sangat tinggi, karena harus

memperhatikan seluruh angka dari nomor rekam medis untuk

menghindari tertukarnya angka-angka yang bisa menyebabkan

rekam medis salah simpan.

c) Pengawasan kerapian sukar dilakukan.

22
d. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

Sistem ini menggunakan nomor dengan 6 angka, yang

dikelompokkan menjadi 3, masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka

pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka

kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka

ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

Contoh : 22 50 23

angka ketiga angka kedua angka pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100

kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu

menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa

rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok

angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini

rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,

kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan

kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok

penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu

berlainan.

Contoh : 22-50-23

23-50-23

23
 24-50-23

25-50-24

26-50-25

1) Kebaikan sistem angka akhir ini adalah :

a) Pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section)

di dalam rak penyimpanan.

b) Pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat

dibagi secara merata.

c) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam

medis baru di setiap section tersebut.

d) Jumlah pertambahan rekam medis terkontrol, memudahkan

perencanaan rak.

e) Kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya

memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam memasukkan

rekam medis kedalam rak.

2) Kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk

melatih dan membimbing petugas penyimpanan.

24
e. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling)

Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan

dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi

angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua,

dan angka paling kanan menjadi angka ketiga.

Contoh : 22 23 50

Angka kedua angka pertama angka ketiga

1) Kebaikan sistem angka tengah adalah :

a) Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang

nomornya berurutan.

b) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka

tengah lebih muda daripada penggantian sistem nomor

langsung ke sistem angka akhir.

c) Penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan

dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai

sistem angka akhir.

d) Petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu

sehingga kekeliruan menyimpan dapat di cegah.

e) Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi

petugas.

25
 f) Terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis

dialihkan ke tempat penyimpanan in-aktif

2) Kekurangan :

a) Latihan dan bimbingan untuk petugas lebih lama

b) Membutuhkan biaya lebih besar.

E. RETENSI DAN PEMUSNAHAN

Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.1.5.10.160

tertanggal 21 Maret 1995 Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di

Rumah Sakit, untuk terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi arsip rekam

medis dengan rician sebagai berikut:

1. Umum

Tabel II. 1 Jadwal Retensi Arsip

AKTIF INAKTIF
NO KELOMPOK
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 15 th 5 th 5 th

4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

6 Ketergantungan obat 15 th 15 th 2 th 2 th

7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

8 Paru 5 th 10 th 2 th

26
2. Anak

RM di retensi menurut kebutuhan tertentu

3. KIUP + Register + Indeks di simpan permanen atau abadi

4. Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan pengelompokkan

penyakit. Rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya

lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :

a. Riset dan edukasi

b. Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun setelah

ada ketetapan hukum.

c. Penyakit jiwa, ketergantungan obat , orthopedi, kusta, mata

d. Perkosaan

e. HIV

f. Penyesuaian kelamin

g. Pasien orang asing

h. Bayi tabung

i. Cangkok organ

j. Plastik rekontruksi

5. Retensi berdasarkan diagnosis

Masing-masing RS berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/

Komite Medis menetapkan jadwal dari diagnosis tertentu. Bila lebih dari

ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna. Indikator nilai guna :

a. Primer

1) Admisnistratif

27
 2) Hukum

3) Keuangan

4) IPTEK

b. Sekunder

1) Pembuktian

2) Sejarah

Pemusnahan Dokumen Rekam Medis :

a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan tata usaha

dengan SK direktur RS

b. Tim membuat daftar pertelaan

c. Pelaksanaan pemusnahan

d. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani

ketua dan sekertaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit

e. Berita acara pemusnahan RM yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke

2 di kirim kepada pemilik RS (RS. Vertikal Kepada Dirjen Pelayanan

Medik)

f. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah/ tidak terbaca dapat langsung

dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyatan di atas segel oleh

Direktur Rumah Sakit. (Budi, 2011).

F. DESAIN FORMULIR

1. Pengertian Formulir Rekam Medis

Formulir dapat didefinisikan sebagai secarik kertas yang memiliki ruang

untuk diisi. Hal ini tentu sangat mudah dipahami apabila kita hanya

28
 membicarakan formulir yang terbuat dari kertas saja. Pada kenyataannya

saat ini banyak digunakan formulir elektronik dimana pengguna mengisi

langsung ke dalam formulir tersebut pada saat ditayangkan di layar

komputer. Cara pengisiannya dengan mengetikkan isian, memilih isian

yang tersedia, atau memberi tanda (misalnya tanda centang) ditempat

yang telah disediakan. Jadi dengan mengingat perkembangan ini maka

formulir dapat didefinisikan sebagai dokumen atau media yang

digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya suatu peristiwa atau

transaksi. Dengan demikian, formulir rekam medis didefinisikan sebagai

dokumen atau media yang digunkan untuk mencatat atau merekam

terjadinya suatu peristiwa atau transaksi terepetik. (Sudra, 2014).

2. Tujuan Penggunaan Formulir Rekam Medis

Pengertian formulir rekam medis seperti telah dijelaskan diatas maka

tujuan penyediaan dan penggunaan formulir rekam medis adalah:

a. Memudahkan proses pengumpulan data

b. Mempercepat proses pelayanan

c. Meningkatkan keakuratan data

d. Menstandartkan informasi

e. Memperjelas pembagian data (data medis, keuangan, administrasi, dan

operasional)

f. Menunjang proses pengolahan informasi.

(Sudra, 2014)

29
3. Manfaat Formulir Rekam Medis

Penggunaan formulir rekam medis mengacu pada beberapa manfaatnya,

antara lain:

a. Untuk mencatat/merekam data transaksi pelayanan data

b. Menetapkan dan menunjukkan tanggung jawab yang timbul dalam

suatu transaksi pelayanan kesehatan

c. Untuk mengurangi aspek lupa dengan merancang formulir yang

mampu memandu pengguna dalam proses pengisiannya

d. Sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan. (Sudra, 2014).

4. Pengelompokkan Formulir Rekam Medis

a. Formulir yang diisi, digunakan, dan disimpan dalam organisasi sendiri

b. Formulir yang diisi dan dikirimkan kepada pihak diluar organisasi

c. Formulir yang diterima dari pihak diluar organisasi.(Sudra, 2014).

5. Perancangan Formulir Rekam Medis

Untuk mendesain formulir rekam medis harus memahami prinsip dan

standar yang jelas serta ditunjang dengan pengetahuan desain grafis yang

memadai.

a. Beberapa pedoman dasar dalam perancangan formulir rekam medis

adalah:

1) Pahami fungsi dan cara penggunaan formulir tersebut nantinya,

ini merupakan kunci awal dari keseluruhan proses perancangan

formulir.

30
2) Perancang harus menggunakan sudut pandang sebagai pengguna,

jadi selama merancang formulir tersebut selalu mengingat dan

mencoba berperan bagaimana saat pengguna

mengisi/menggunakan formulir ini nantinya.

3) Formulir yang nantinya digunakan/diisi oleh dokter tentu berbeda

rancangannya dengan formulir yang nantinya digunakan/diisi oleh

pasien/awam.

4) Prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang. Komponen-

komponen yang akan dicantumkan dalam formulir tersebut

hendaknya bisa memenuhi kebutuhan informasi yang nantinya

dihasilkan dari formulir tersebut. Itulah sebabnya mengapa

perancang perlu memahami fungsi dan cara penggunaan formulir

tersebut nantinya (lihat pedoman ke-1)untuk bisa mengetahui

informasi apa yang nantinya akan dihasilkan tersebut.

5) Komponen data yang dicantumkan hendaknya hanya yang

dibutuhkan saja, bukan yang diinginkan. Dengan demikian isi

formulir tersebut bisa lengkap sesuai dengan yang dibutuhkan,

bukan lengkap semua ditanyakan tapi belum tentu

diproses/dibutuhkan. Dengan demikian akan tercapai prinsip

sederhana dan secukupnya.

6) Keseluruhan isi formulir tersebut kemudin ditata secara seimbang

dalam hal estetika dan cara pengisiannya. Sehingga diharapkan

31
 keseluruhan item yang diharapkan diisi akan bisa terisi dengan

tepat dalam waktu yang singkat.

7) Penerapan prinsip sederhana, secukupnya, dan seimbang ini

diharapkan akan menghasilkan formulir yang lengkap, fungsional,

hemat waktu pengisian, hemat tenaga waktu mengisi, dan hemat

materi (kertas atau media) yang digunakan.

8) Gunakan terminologi (tata bahasa) yang sesuai dengan terstandar.

Yang dimaksud dengan terminologi disini adalah bahasa,

istilah, singkatan, dan simbol. Terminologi yang digunakan dalam

formulir harus sesuai dengan pemahaman penerimaan terminologi

tersebut oleh pengguna formulir.

9) Cantumkan keterangan secukupnya tentang arti istlah, singkatan,

dan simbol yang digunakan.

10) Keajegan lokasi juga perlu diperhatikan, misalnya formulir

ringkasan masuk dan keluar diletakkan disisi tepi kanan.

Dengan menjaga keajegan lokasi maka pengisian dan pencarian

bagian dari suatu formulir akan lebih mudah.

11) Kelompokkan dan urutkan item secara logis, rasional, dan

alamiah. Item-item dalam formulir dapat dikelompokkan,

misalnya menjadi kelompok data personal, data keluarga, riwayat

kesehatan kelurga, riwayat kesehatan yang lalu (termasuk riwayat

operasi), riwayat imuniasi, dan penyakit saat ini.

32
b. Aspek- Aspek Desain Formulir

1) Aspek Fisik

Aspek Fisik formulir, meliputi pemikiran tentang bahan, bentuk,

ukuran, warna

a) Jika berupa formulir kertas, hendaknya menggunakan kertas

dengan kualitas yang baik dan tahan lama. Formulir rekam

medis tidak boleh menggunkan kertas buram (baik yang

berwarna cokelat maupun putih).

b) Jika berupa formulir kertas, hendaknya semua formulir

memiliki ukuran yang sama dan standar biasanya A4.

c) Setiap lembar formulir harus mencantumkan identitas pasien,

minimal merupakan item nama pasien dan nomor rekam

medis.

d) Warna dasar formulir hendaknya putih atau warna muda

lainnya untuk menjaga nilai kontras antar warna dasar formulir

dengan warna tintanya.

2) Aspek Anatomik Formulir

Aspek Anatomik meliputi tentang bagian kepala (heading),

pendahuluan, perintah (introduction), isi (body). Dan bagian

penutup (close). (Sudra, 2014)

a) Bagian kepala(heading) meliputi judul(nama) formulir, sub

judul, nama institusi, logo, nomor kode dan revisi, nomor

halaman, informasi pelengkap lainnya.

33
 b) Bagian pendahuluan (introduction) berisi keterangan

tambahan mengenai formulir.

c) Bagian perintah (intruction) berisi penjelasan singkat tentang

jumlah lembar, cara pengisian, cara pengiriman.

d) Bagian isi (body) merupakan inti dari suatu formulir.

Dibagian inilah data dicatat. Penggunaan metode

pengelompokkan (grouping), urutan (sequence), bentuk dan

ukuran huruf (font), warna area (color), batas tepi (margin),

spasi (space), garis (line) dan cara pengisian sangat berperan

dalam pengisian formulir.

e) Bagian penutup (close) merupakan bagian akhir dari suatu

formulir namun memiliki arti yang sama pentingnya dengan

bagian-bagian sebelumnya. Pada bagian ini tercantum tanda

tangan, nama terang, keterangan tempat, tanggal dan jam.

3) Aspek Pengisian Formulir

a) Upayakan sedikit pengisian formulir dengan cara menulis

langsung.

b) Upayakan menggunakan metode upper left caption (ULC)

untuk menandai dan member keterangan pada setiap item

yang harus diisi.

c) Sediakan area (spasi) yang cukup untuk setiap item pengisian

dan sesuai dengan cara pengisiannya (ditulis/diketik).

d) Cantumkan keterangan cara pengisian yang jelas.

34
G. STATISTIK RUMAH SAKIT

1. Pengertian Statistik

Statistik dapat diartikan dalam berbagai macam arti, salah satu

artinya adalah sebagai angka yaitu gambaran suatu keadaan yang

dituangkan dalam angka. Angka dapat diambil dari laporan, penelitian

atau sumber catatan medis. Statistik dapat juga diartikan sebagai hasil

perhitungan seperti rerata, median, standart deviasi, dan lain-lainnya. Arti

lainnya adalah statistik merujuk pada metode/teknik dan teori. (Hatta,

2012: 215-232).

2. Statistik Layanan Kesehatan

Statistik dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam indikator

statistik layanan kesehatan. Pada bab ini akan diulas beberapa indikator

didasari pada fasilitas kesehatan, seperti : indikator statistik rumah sakit

dan indikator layanan puskesmas.

3. Indikator Statistik Rumah Sakit

Pengumpulan data dirumah sakit merupakan data yang dikumpulkan

setiap hari dari pasien rawat inap dan pasien rawat jalan. Data tersebut

berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan,

dan lain-lain. Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk

perencanaan, memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh

pihak manajemen rumah sakit.

Beberapa istilah yang telah dikembangkan, seperti :

35
a. Hospital Patient, seorang individu yang mendapatkan layanan medis

rumah sakit.

b. Hospital Inpatient, seorang pasien yang telah mendapatkan layanan

rumah sakit, berupa menginap, perawatan, pengobatan dan

umumnya pasien tersebut telah menginap ninimal 1 malam.

c. Hospital Newborn Inpatient, bayi yang dilahirkan di rumah sakit.

Umumnya bayi baru lahir ini dihitung terpisah karena mereka

mendapatkan layanan yang berbeda.

d. Inpatient Hospitalition, periode dalam kehidupan pasien yang ketika

ia dirawat di satu rumah sakit terus-menerus, tidak terputus kecuali

cuti perawatan.

e. Inpatient Admission, prosedur penerimaan untuk pasien menginap di

rumah sakit termasuk ruangan perawatan dimana pasien menginap.

f. Inpatient Discharge, akhir dari periode pasien menginap sampai

keluar rumah sakit, setelah disetujui oleh rumah sakit. Umumnya

melalui persetujuan bersama dokter yang merawat, pergi menemui

penasehat pengobatnya, dirujuk ke fasilitas lain, atau meninggal.

g. Hospital Out Patient, pasien rumah sakit yang mendapatkan layanan

di satu atau lebih fasilitas rumah sakit, ketika tidak dirawat atau

home care patient. Seorang pasien rawat jalan dapat diklasifikasikan

pada pasien yang datang pada fasilitas gawat darurat atau dapat juga

datang untuk ke poliklinik. (Hatta, 2008:230).

36
4. Data Sensus Pasien Rawat Inap

Data sensus ini merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari

dan merupakan aktifitas pasien untuk selama 24 jam periode waktu lapor.

Termasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada 24 jam sebelumnya.

Umumnya pelaporan dimulai pukul 00.01 pagi dan berakhir pukul 12.00

malam. Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah dari pasien dewasa dan

anak-anak. Sebelum menggabung, perlu diperhatikan bahwa sensus

mengutamakan jumlah pasien rawat inap di setiap jam, seperti disebuah

rumah sakit dengan 300 tempat tidur, hasil sensus adalah pada pukul 2

sore pasien berjumlah 250, tetapi 1 jam kemudian pasien menjadi 245.

Kasus pasien misalnya seorang pasien dirawat karena sakit jantung

pukul 1 sore dan meninggal pukul 4 sore, maka pasien tersebut sudah

terhitung sebagai pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama.

Karenanya tidak dihitung dalam sensus, dihitung secara terpisah. Satu

unit pengukuran, menggambarkan layanan yang diterima oleh satu pasien

selama 24 jam yang dinamakan sebagai hari layanan pasien.

5. Indikator Rumah Sakit

Indikator rumah sakit adalah isian tempat tidur pasien rawat inap rate

(BOR), yang merupakan persentase dari penggunaan tempat tidur yang

tersedia pada satu periode waktu tertentu. Umumnya semakin besar BOR

(Bed Occupancy Rate) akan bertambah pemasukan dari rumah sakit

(Hatta, 2012: 215-232).

37
6. Penilaian (Evaluasi) Pelayanan Rumah Sakit

Untuk menilai tingkat keberhasilan atau memberikan gambaran tentang

keadaan pelayanan di rumah sakit biasanya dilihat dari berbagai segi,

yaitu :

a. Tingkat pemanfaatan sarana pelayanan

b. Mutu pelayanan

c. Tingkat efisiensi pelayanan

Untuk mengetahui tingkat pemanfaatannya, mutu dan efisiensi pelayanan

rumah sakit diperlukan berbagai indikator.

Indikator yang dipakai untuk menilai rumah sakit. Yang paling sering

dipergunakan diantaranya adalah :

1) Bed Occupancy Rate (BOR)

Yaitu presentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu

tertentu, indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya

tingkat pemanfatan dari tempat tidur rumah sakit.

Rumus = Jumlah hari perawatan rumah sakit

Jml TT jml hari dalam satuan waktu

Nilai ideal untuk BOR yang disarankan adalah 75% - 85%

(Sudra, 2009:45).

2) Average Length of Stay (aLOS)

Yaitu rata-rata lama rawatan seorang pasien. Indikator ini

disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi juga dapat

38
 memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada

diagnosis tertentu yang dijadikan tracer (yang perlu pengamatan

lebih lanjut).

Rumus = Jumlah hari perawatan pasien keluar

Jumlah pasien keluar (hidup mati)

Nilai ideal untuk aLOS yang disarankan yaitu 3 12 hari

(Sudra, 2009:51).

3) Turn Over Interval (TOI)

Yaitu rata-rata hari, tempat tidur tidak ditempati dari saat terisi

ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran

tingkat efisiensi dari pada penggunaan tempat tidur.

Rumus : (Jumlah TT Hari Perwatan Rumah Sakit)

Jumlah pasien Keluar(Hidup+Mati)

Semakin kecil angka TOI, berarti semakin singkat saat TT

menunggu pasien berikutnya. Hal ini berarti TT bisa sangat

produktif, apalagi TOI = 0 berarti TT tidak sempat kosong 1 haripun

dan segera digunakan lagi oleh pasien berikutnya. Maka nilai ideal

TOI yang disarankan yaitu antara 1 3 hari (Sudra, 2009:52).

4) Bed Turn over (BTO)

Yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur, berapa kali dalam satu

satuan waktu tertentu (biasanya 1 tahun) tempat tidur rumah sakit

dipakai. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi pada

pemakain tempat tidur.

39
 Jumlah pasien keluar
BTO =
Nilai ideal BTO yangTempat
disarankan yaitu minimal 30 pasien dalam
tidur tersedia

periode 1 tahun atau 40-50 kali dalam satu tahun. (Sudra, 2009:54).

5) Gross Death Rate (GDR)

Gross Death Rate (GDR) atau angka kematian kasar

menunjukan proporsi seluruh pasien rawat inap yang meninggal

dalam periode waktu tertentu, termasuk bayi baru lahir (BBL) yang

kemudian meninggal.

Untuk menghitung GDR digunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah pasien rawat inap yang meninggal (termasuk

BBL)
X 100 %
Jumlah pasien keluar H/M dalam periode tersebut

(Sudra, 2009:68).

6) Net Death Rate (NDR)

Net Death Rate (NDR) atau angka kematian bersih yang

menunjukan proporsi seluruh pasien rawat inap yang meninggal

setelah mendapat perawatan lebih dari atau sama dengan 48 jam

dalam periode

waktu tertentu, termasuk bayi baru lahir (BBL) yang kemudian

meninggal. Jadi pasien yang meninggal sebelum 48 jam perawatan

inap tidak dimasukan dalam hitungan statistik

40
 Jumlah pasien (termasuk BBL)meninggal 48 jam pasien
X 100 %
meninggal

Jumlah pasien keluar (termasuk BBL) 48 jam

Pasien meninggal

(Sudra, 2009:69).

7. Grafik Barber Johnson

Diagram Barber-Johnson adalah suatu diagram yang dapat menyajikan

secara visual sekaligus 4 variabel rumah sakit yaitu BOR, LOS, TOI dan

BTO. Diagram Barber-Johnson dapat digunakan untuk:

a. Membandingkan antara beberapa rumah sakit di suatu wilayah atau

beberapa unit rumah sakit disuatu rumah sakit dalam periode waktu

yang sama.

b. Membandingkan atau melihat perkembangan rumah sakit/unit rumah

sakit yang sama pada periode waktu yang berlainan.

c. Membandingkan perkembangan dari beberapa rumah sakit/unit rumah

sakit menurut waktu.

Untuk meningkatkan kemungkinan perubahan suatu variabel dengan

mengubah variabel lainnya.

H. KLASIFIKASI KODEFIKASI PENYAKIT DAN MASALAH

TERKAIT

1. Pengertian Koding

Kegiatan pengkodean (koding) adalah pemberian penetapan kode dengan

penggunaan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang

41
 mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam koding

meliputi kegiatan pengkodean diagnose penyakit dan pengkodean

tindakan medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

bertanggungjawab atas ketepatan pemberian kode. (Hatta, 2008)

2. Pengertian Diagnosis

Diagnosis adalah penentuan sifat penyakit atau membedakan satu

penyakit dengan yang lainnya.

a. Diagnosis Utama adalah kondisi kesehatan yang menyebabkan pasien

memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan akhir

episode pelayanan dan bertanggungjawab atas kebutuhan sumber daya

pengobatannya. (Hatta, 2008)

b. Diagnosis Sekunder

Diagnosis Sekunder dalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama

pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan.

(Hatta, 2008)

1) Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan

dan memerlukan pelayan tambahan sewaktu episode pelayanan,

baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai

akibat dari pelayanan yang diberikan kepada pasien.

2) Co-morbid adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau

konsdisi pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan/ asuhan

khusus setelah masuk dan selama rawat.

42
3. 9 Langkah Dasar Dalam Menentukan Kode :

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan dibuka volume 3

alphabetical index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit

atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada bab I-XIX dan

XXI(vol.1),gunakanlah ia sebagai lead term untuk dimanfaatkan

sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi 1 indeks

(volume 3 ). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause)

dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di bab XX (volume 1),

lihat dan cari kodenya pada seksi II di indeks (Volume 3).

b. Lead term (kata panduan) untuk penyakit biasanya merupakan

kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya

jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau

kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian ,

beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau

eponym (menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam

indeks sebagai lead term.

c. Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di

bawah istilah yang akan dipilih pada volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ( ) sesudah lead

term (kata dalam tanda kurung = modifier; tidak akan

mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah lead term

(dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi

43
 nomor kode , sehingga semua kata- kata diagnostic harus

diperhitungkan).

e. Ikuti secara hati- hati setiap rujukan silang (cross references) dan

perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.

f. Lihat daftar tabulasi ( volume 1 ) untuk mencari nomor kode yang

paling tepat . Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda

minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter

keempat itu ada di dalam volume 1dan merupakan posisi tambahan

yang tidak ada dalam indeks (volume 3). Perhatikan juga perintah

untuk membubuhi kode tambahan ( additional code) serta aturan

cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks

penyakit dan dalam system pelaporan morbiditas dan mortalitas.

g. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau

bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, subkategori.

h. Tentukan kode yang Anda pilih.

i. Lakukan analisis kuantitatif data diagnosis yang dikode untuk

pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang

diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien,

guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.

(Hatta, 2008;139)

44