PROGRAMA INTEGRACIN ESCOLAR

LICEO SANTA MARA LA BLANCA

Fotografa
VALDIVIA

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Sntesis antecedentes de salud, escolares y sociales del/la alumno/a

I. IDENTIFICACIN ALUMNO/A:
Nombre Completo
Fecha Nacimiento Edad Cronolgica (al 30/03/20___)
R.U.T. Sexo F M
Identidad sexual HOMBRE MUJER TRANSGNERO OTROS:_____________________________
Lateralidad DIESTRO ZURDO - AMBIDIESTRO
Domicilio
Alumno/a vive actualmente con Telfono o Celular (apoderado/a)
Pas Natal Escolaridad (alumno/a)
Establecimiento Procedencia
Fecha Entrevista Solicitante

II. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE:

Nombre entrevistado/a
Relacin con el estudiante
Nombre Apoderado/a

III. IDENTIFICACIN DEL ENTREVISTADOR:

Nombre entrevistador/a
Rol o Cargo
Motivo de la entrevista

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IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO Y SALUD DEL ESTUDIANTE:

Edad pre-natal y neonatal (marque segn situacin y especifique en caso necesario):
SITUACIN S NO ESPECIFIQUE
Embarazo planificado
Control mdico durante la gestacin
Consumo de drogas o alcohol durante el embarazo
Problemas de salud
Estado de nimo de la madre durante el embarazo
Duracin de la gestacin
Parto normal
Cesrea
Llor enseguida
Present alguna complicacin durante el parto
Present algn problema congnito al nacer
Lactancia materna exclusiva (6 meses)
Solo lactancia artificial
Lactancia mixta
ANOTE EDAD EN MESES Y/O AOS
Levant la cabeza
Se sent
Camin solo/a
Dijo sus primeras palabras
Control de esfnter
Otros

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ANTECEDENTES DE SALUD: ESPECIFIQUE

Enfermedades en el alumno/a

Uso de algn medicamento (dosis, tiempo, tipo de

medicamento, motivo)
Accidentes graves

Experiencias traumticas

Temores frecuentes

Problemas de alimentacin

Limitaciones fsicas o sensoriales

Deteccin o sospecha de adicciones (alcohol,

cigarro o droga)
Iniciacin de vida sexual activa (uso de
anticonceptivos y/o controles ginecolgicos)
Alergias

Hospitalizaciones (motivo)

Ha sido evaluado por algn especialista?

Sealar Motivo y fecha (psiclogo, psiquiatra,
fisiatra, nutricionista, neurlogo, oftalmlogo, otorrino u
otra especialidad mdica)

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V. HISTORIA PSICOSOCIAL Y HBITOS ACTUALES DEL ESTUDIANTE:

A qu hora se duerme? A qu hora se levanta?

Tiene hbitos de estudio? Quin se encarga de revisar

y apoyar el desarrollo de
tareas o estudio en casa?
Tiene alguna responsabilidad que cmo son sus hbitos de
debe cumplir en su hogar? (aseo pieza, higiene personal, es
entrar y/o picar lea, barrer, lavar loza, etc.) autnomo? (dependiente o
autnomo)
Cmo es la alimentacin de su Maneja concepto de dinero
pupilo/a? (consultar por desayuno, almuerzo, (se confunde con los vueltos,
once y tipo de alimentacin) conoce las monedad, billetes, etc.)
Realiza compras solo/a? Se traslada solo/a por la
(supermercado, tiendas) realiza ciudad?
trmites por s mismo/a? (pago de cuentas,
visita al doctor)
Qu tipo de actividades le gusta ms Cmo interacta con sus
hacer? (deporte, artsticas, culturales, grupo pares? , Tiene amigos? De
juvenil) qu edades? Cmo se lleva
con ellos?
Tiempo que dedica a uso de CELULAR:____________ INTERNET:___________
aparatos o recursos tecnolgicos TELEVISIN:____________ REDES SOCIALES:_____________
(especificar horas al da): USO DE AURICULARES: _____________

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VI. ANTECEDENTES ESCOLARES:

HISTORIA ESCOLAR
Asisti a Sala Cuna? (edad) Present alguna dificultad?

Asisti a Jardn Infantil? Tuvo Cmo fue su integracin

problemas de adaptacin u en la escolaridad bsica?
otros? (edad)

Ha repetido cursos? Qu cursos? (ao y nivel)

SI - NO

Ha cambiado de escuela? Por En qu asignaturas

qu razones? evidencia mayores
dificultades?

Cmo cree Ud. que se relaciona Cmo es actualmente su

con sus compaeros y rendimiento acadmico?
profesores del curso?

Recibi apoyo psicopedaggico Pertenece al Programa de SI - NO Comentado [L1]:

durante su etapa escolar? Integracin Escolar? (ao y Cursos:______________
nivel)

Nivel: BSICA - MEDIA

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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Personas que viven con el alumno/a:
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Subrayar alternativa ms atingente:
Estado civil entre padres y/o tutores SOLTERO/A VIUDO/A - CASADO/A SEPARADO/A CONVIVIENTES

Relacin ms comn ENTRE los padres y/o RESPETO ANARQUISMO IMPOSICIN CORDIALIDAD AUTORITARISMO
tutores
Relacin MADRE con los hijos AUTORITARIO AFECTIVO CASTIGADOR SOBREPROTECTOR PERMISIVO

Relacin PADRE con los hijos AUTORITARIO AFECTIVO CASTIGADOR SOBREPROTECTOR PERMISIVO

Relacin entre hermanos/as ARMNICA DISARMNICA

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APOYO FAMILIAR
Cmo evala la familia el Cul es la respuesta de la
desempeo escolar del familia frente a las dificultades
estudiante? escolares del estudiante?

Cul es la respuesta de la Qu expectativas posee la

familia frente a los xitos familia respecto al futuro del
escolares del estudiante? estudiante?

Otras observaciones
relevantes que no se han
registrado o explorado:

Nombre y firma Nombre y firma

entrevistador/a entrevistado/a o informante