FORMULARIO DE DECLARACION JURADA DE DATOS

OFICINA DE GRADOS Y TITULOS

Se ha recepcionado una inscripcin en la fecha y hora:
Los detalles ingresados son:
Documento de Identidad: DNI Nro
Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento : (da/mes/ao)
Email (correo electrnico):
Nro. de boleta o recibo pagado en caja:
Sexo:
Lugar de nacimiento DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:
Direccin:
Estado Civil:
Mvil:
Telfono Fijo:
CUI:
Grado Acadmico o Ttulo Profesional que presenta:
Modalidad de Grado Acadmico y/o Ttulo:
Ttulo de Tesis (segn corresponda):

Fecha de Sustentacin y/o Acto Acadmico:

(Caso: Segunda Especialidad/ obtencin del dato en la Facultad)
Trabaja Actualmente:
Centro de Trabajo:
Direccin:
Cargo Actual:
Observaciones:

Por medio del presente, declaro que todos los datos brindados en el presente formulario son
VERDADEROS y estn CORRECTOS, caso contrario me someto a las responsabilidades
correspondientes. As mismo, todas las copias simples que entrego estn debidamente firmadas
y con huella digital de mi persona.
Arequipa,..de ..., del 2017.

Firma:
Apellidos y Nombres: HUELLA DIGITAL
DNI