Abstracto

Retinopata de Purtscher fue descrito por primera vez en 1910 por Otmar Purtscher, en
un paciente con traumatismo craneoenceflico grave. 1 Desde entonces, un aspecto de la
retina similar ha sido tambin descrito en una variedad de condiciones que incluyen la
pancreatitis aguda, lesin por aplastamiento, fractura de hueso largo, ciruga ortopdica
y el parto. 2 , 3 , 4 , 5 Los principales objetivos de este estudio fueron determinar la
incidencia, asociaciones sistmicas, las caractersticas clnicas y la historia natural de la
retinopata del Purtscher.

Mtodo
En un estudio observacional prospectivo, los casos que se presentan con retinopata de
Purtscher entre abril de 2004 y marzo de 2005 se determinaron a travs del plan de
informacin activa Unidad de Vigilancia oftlmico britnica (BOSU). 6 , 7 Tras la
notificacin de un nuevo caso de BOSU, los encuestados fueron enviados el primero de
los dos cuestionarios para recoger datos iniciales en la presentacin y seguimiento de
datos a 1 mes. Posteriormente, se remiti un segundo cuestionario para recoger datos a
los 6 meses desde el momento de la presentacin. No respondedores recibieron
recordatorios posteriores, hasta un mximo de tres.
Una definicin de caso amplia se utiliz para evitar subnotificacin (tabla 1 1).). En este
estudio se utiliz el trmino de la retinopata Purtscher para todos los casos,
independientemente de la causa. La extensin de la implicacin de la retina se identific
utilizando el diagrama mostrado en la figura 1 1. 8 , 9 , 10

La figura 1 las zonas de la retina.

Tabla 1 Definicin de caso (en diferentes combinacin)

Para estimar la recuperacin visual de una manera significativa, esto se expres como
ya sea una mejora lnea 2 o 4 Snellen. En este mtodo, una 2-lnea de mejora Snellen
sera igual a una reduccin a la mitad del ngulo visual o un tratamiento temprano de
Diabetic Retinopathy Study cambio de 3 lneas (ETDRS) y considerado para ser
clnicamente significativo.
Anlisis del cambio de la agudeza visual durante los 6 meses de seguimiento se realiz
para todo el grupo y a continuacin, segn la causa y la duracin de los signos retiniana
aguda. Teniendo en cuenta los diferentes mtodos de datos de agudeza de grabacin
utilizado por los oftalmlogos participantes, agudezas de menos de 6/120, incluyendo
los dedos de recuento y movimientos de la mano, se incluyeron en un nico grupo de la
agudeza. Un cambio de la agudeza de 06/06 a 06/05 se supone que es igual a una lnea
ETDRS.
El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS para Windows, versin
14.0. Anlisis de datos categricos se realiz utilizando 2 y la prueba exacta de Fisher,
mientras que para las variables continuas se utilizaron el test de Mann-Whitney U y la
prueba de Kruskal-Wallis.
El estudio fue aprobado por el multi-centro Suroeste Comit de tica de Investigacin.
Ir:

resultados
Durante un perodo de 1 ao, un total de 23 casos fueron notificados a travs de BOSU
y fue excluido 1 caso de haber sido notificado por dos oftalmlogos diferentes. De los
22 casos restantes, los datos podran ser recogidos durante 17 casos, de los cuales 2
casos no cumpla los criterios de inclusin y fueron excluidos. Para los restantes 15
casos, se obtuvieron los datos en la presentacin para todos los casos, a 1 mes durante
14 casos y a los 6 meses para 11 casos. Ninguno de los pacientes tena antecedentes de
retinopata antes de Purtscher, ni ninguno tienen ms episodios durante los 6 meses de
seguimiento.
La edad media de los 15 casos fue de 42 aos (rango 25-76 aos) y 10 sujetos eran
hombres. El seguimiento medio fue de 4,5 meses (rango de 1-8 meses). El trauma fue el
precipitante ms comn. Los accidentes de trfico (RTA) contribuyeron a 6 casos, de
los cuales 4 tambin tenan fracturas de huesos largos. La compresin del pecho que no
impliquen RTA contribuy a otros 6 casos. Pancreatitis aguda fue el precipitante en los
3 casos restantes (tabla 2 2).

Tabla 2 Caractersticas de los pacientes

Caractersticas clnicas
Todos los casos fueron sintomticos, con 33% de informes prdida de agudeza solo,
60% de prdida de informacin tanto de la agudeza y del campo visual y prdida de
informacin 7% de nico campo visual. Ninguno describe fenmenos visuales
positivos. Trece de los 15 casos reportados sntomas visuales dentro de un da de la
lesin inicial.
Nueve casos tenan afectacin bilateral y, de los seis casos con afectacin unilateral, el
ojo derecho estaba involucrado en cuatro casos. La afectacin bilateral se observ en
todos los casos precipitados por pancreatitis aguda, en comparacin con 67% y 33% de
los casos precipitados por la compresin del pecho y RTA, respectivamente. Los signos
se observaron principalmente en el polo posterior y la zona implicada A solo en 67% de
los ojos, la zona solo en 13% y una combinacin de las zonas A y B en 20% de B. No
hay casos tenan signos en la zona C. No hubo diferencia aparente en la extensin de la
afectacin de la retina entre los casos unilateral y bilateral.
Signos retiniana aguda incluyen Flecken Purtscher en 11 ojos, manchas algodonosas en
22 ojos y hemorragia retinal en 21 ojos. Estos signos agudos haban resuelto
completamente dentro de un mes de la lesin inicial en 6 de los 23 ojos para los que
estaban disponibles 1-mes datos de seguimiento y no estaban presentes en cualquier ojo,
6 meses despus de la presentacin inicial. Los cambios agudos fueron reemplazados
por palidez del disco ptico en 14 ojos y esto se observ primero despus de 1 mes en 3
ojos. La irregularidad de la, epitelio pigmentario de la central de la retina se observ en
5 ojos pero nunca antes del examen 6 meses (fig 2 2).

Figura 2 La historia natural de los signos oculares.

resultado visual
En la presentacin, 13 de los 24 ojos (54%) tenan una agudeza visual de 6/60 o peores
y 8 ojos (33%) tuvieron una agudeza de 6/12 o mejor. No hubo diferencia significativa
en la agudeza de presentacin entre las tres asociaciones sistmicas de la pancreatitis
aguda, RTA y la compresin del pecho (p = 0,27, prueba de Kruskal-Wallis).
No hay tratamiento para los sntomas visuales se dio en 13 casos. Dos pacientes con
retinopata de Purtscher unilateral despus de RTA (casos 13 y 15) fueron tratados con
metilprednisolona intravenosa dentro de los 3 das de presentacin. Aunque el
seguimiento fue incompleta en 2 y 1 mes, respectivamente, el nico ojo afectado de
caso 15 tuvo una mejora de la agudeza equivalente a ms de 2 lneas de Snellen.
Para los 13 casos con un tratamiento especfico para los sntomas visuales, una mejora
de la agudeza de al menos 2 lneas de Snellen se observ en 11 de los 22 ojos y de al
menos 4 lneas de Snellen se observ en 5 de los 22 ojos ( (figsLas figuras 3 y 4 4).). La
mejora media en este grupo fue de 2,7 lneas (SD 3,6) de Snellen. No hubo diferencia
significativa en el nmero de lneas de mejora de la agudeza entre las tres asociaciones
sistmicos (p = 0,41, prueba de Kruskal-Wallis). La agudeza final fue peor que en la
presentacin de un solo ojo de un individuo, aunque el cambio de 6.5 a 6.6 puede no ser
significativo.

Figura 3 La agudeza visual en la presentacin y seguimiento final para los ojos

afectados (n = 22) de los casos que no recibieron esteroides sistmicos.
Figura 4 Diagrama de dispersin de la agudeza visual en la presentacin y
seguimiento final para los ojos afectados (n = 22) de los casos que no recibieron
esteroides sistmicos.
Excluyendo los dos casos con afectacin unilateral que tena metil prednisolona
intravenosa y el caso nico sin 1-mes datos de seguimiento, los cambios agudos todava
estaban presentes en el examen 1-mes en 15 ojos (grupo A), pero estaban ausentes en 6
ojos ( grupo B). Grupo A ojos tenan una agudeza peor momento de la presentacin del
grupo B de los ojos y esto fue estadsticamente significativa (p = 0,002, prueba de
Mann-Whitney). Haba una media de 3,6 lneas de Snellen de mejora en el grupo A en
comparacin con 1.0 lneas de mejora en el grupo B (p = 0,3, prueba de Mann-Whitney
U). En el grupo A, una mejora de la agudeza de al menos 2 lneas de Snellen se observ
en 9 ojos (60%) y 4 lneas de Snellen en 5 ojos (33,3%). En contraste, en el grupo B,
una mejora de la agudeza de al menos 2 lneas de Snellen se observ en 2 ojos (33,3%)
y 4 lneas de Snellen en 0 ojos.
La agudeza visual final fue mejor en el grupo B aunque la diferencia no fue
estadsticamente significativa (p = 0,18, prueba de Mann-Whitney U). De los 15 ojos en
el grupo A, 6 ojos (40%) tuvieron una agudeza final del 6/60 o peor. Por el contrario, de
los 6 ojos en el grupo B, la agudeza final fue de 6/60 o peor en 0 ojos (p = 0,12, prueba
exacta de Fisher). Estos datos sugieren que puede haber una tendencia no significativa
para la resolucin temprana de los cambios agudos de estar asociado con un mejor
resultado visual inicial y final.
Ir:

Discusin
Durante un perodo de 1 ao, se recogieron datos de 15 casos. Sobre la base de la
poblacin del Reino Unido de 58,8 millones (censo de 2001) y la poblacin de la
Repblica de Irlanda 3,9 millones (censo de 2002), la incidencia anual de la retinopata
sintomtica de Purtscher de este estudio se estima en 0,24 casos por milln de
habitantes por ao. Sin embargo, esto probablemente representa una incidencia mnima
como cinco posibles casos adicionales fueron notificados a nosotros, pero el
oftalmlogo notifica fue incapaz de suministrar los datos y es posible que otros casos
pueden no haber presentado a los departamentos de oftalmologa. Adems, puede haber
un grado de sub-informes en cualquier esquema de vigilancia, aunque la tasa de
respuesta de los oftalmlogos que participan en el esquema de BOSU ha sido
consistentemente ms de 70%. 11 Sin embargo, todava es posible concluir que la
retinopata sintomtica de Purtscher es raro, ms frecuente en hombres jvenes y, como
consecuencia de un traumatismo. La incidencia real slo puede determinarse mediante
un examen prospectivo de los casos con las asociaciones sistmicos conocidos y esto no
era la intencin de este estudio.
En esta serie, todos los casos presentados con la prdida de la agudeza visual, campo
visual o ambos y ninguno descrito fenmenos visuales positivos. La mayora de los
casos tuvieron afectacin bilateral, aunque el 40% tenan afectacin unilateral y esto se
ha informado antes. 12 , 13 , 14 , 15 Los signos agudos ms comunes para encontrar eran
manchas algodonosas y hemorragia retinal. El Purtscher patognomnica Flecken fueron
reconocidos en slo el 50% de los casos. Estas reas poligonales de blanqueamiento
retinal ocurrir en la retina interna, entre las arteriolas de la retina y vnulas y tienen una
zona clara caracterstica, sin blanqueamiento retinal, que se extiende durante un
promedio de 50 micras a cada lado de las arterias de la retina y arteriolas pre-
capilares. 16 manchas algodonosas se observaron en el 92% y hemorragia retinal se
observ en 83% de los casos. El hallazgo tardo de atrofia del epitelio pigmentario de la
retina, y posiblemente tambin la palidez del disco ptico, puede proporcionar evidencia
adicional de la implicacin de la vasculatura coroidea en la fase aguda. 17 , 18
Informes de casos aislados sugieren que el tratamiento de la retinopata del Purtscher
con alta dosis, esteroides intravenosos pueden ser beneficiosos. 19 , 20 Slo dos pacientes
de esta serie recibieron metilprednisolona por va intravenosa y, de los 2 ojos, 1
mejorado por al menos 2 lneas de Snellen y ninguno por 4 lneas. En comparacin, una
recuperacin visual significativa de al menos 2 y 4 lneas de Snellen se observ en 50%
y 23% de los ojos sin tratamiento.
Otras series de casos publicados tambin han informado de resultados similares, con
una mejora en la funcin visual visto sin ningn tratamiento especfico en la mayora
de los pacientes. 4 , 12 , 21 Aunque no podemos estar seguros de que algunos de los casos
de esta serie BOSU no se les dio esteroides como parte del tratamiento para la
asociacin sistmica y esto no fue reconocido o iniciado por el oftalmlogo notificante,
la orientacin actual relativa a la gestin de las asociaciones sistmicas sugerira que
esto es poco probable. 22 , 23 Dada la frecuencia de recuperacin espontnea, tambin es
difcil sacar conclusiones de otros informes pequeo de casos, no aleatorio que sugieren
un posible beneficio de los esteroides sistmicos y terapia de oxgeno
hiperbrico. 19 , 20 , 24 A potencial debilidad de nuestros datos es la necesidad de incluir
todos los niveles de la agudeza debajo de 6/120 en un solo grupo. Sin embargo, no
fuimos capaces de determinar si las unidades notificando rutinariamente registran
agudezas debajo de 6/60 a una distancia de menos de 6 m antes de la prueba para los
movimientos de cuenta dedo y la mano. El mtodo descrito fue una solucin pragmtica
a este problema y puede sobreestimar o subestimar la recuperacin visual para una
agudeza inicial de cualquiera de los dedos de recuento o movimientos de la mano. Una
tendencia hacia un resultado visual inferior tambin se observ en los ojos en los que
los cambios agudos todava estaban presentes Lnea 1 mes despus de la presentacin
inicial. El grupo A ojos tena peor agudeza inicial y final que el grupo B ojos en los que
los cambios agudos resuelven dentro de 1 mes. Esta tendencia se ha sealado
anteriormente. 25
En conclusin, la retinopata del Purtscher es raro y da ms a menudo despus de un
traumatismo. Los signos retiniana aguda incluyen Flecken Purtscher, manchas
algodonosas y hemorragia retinal y, a menudo persisten durante al menos 1 mes despus
de la lesin inicial. recuperacin visual espontnea de al menos 2 lneas de Snellen se ve
en la mitad de los casos. Existe alguna evidencia de que los pobres agudeza inicial y
final pueden estar asociados con cambios agudos persistentes en la retina.
Ir:

Expresiones de gratitud
Los autores estn muy agradecidos por la oportunidad de realizar este proyecto en
conjunto con la Unidad Oftalmolgica de vigilancia britnica y desean agradecer al Sr.
Barny pie de sus valiosos consejos. Los autores tambin reconocen la contribucin de
los oftalmlogos de todo el Reino Unido que hicieron posible este estudio al reportar los
casos a BOSU y proporcionar la informacin necesaria sobre los pacientes.
 Ir:

abreviaturas
Unidad Oftalmolgica de Vigilancia britnica - BOSU
ETDRS - El tratamiento precoz de la retinopata diabtica Estudio
RTA - los accidentes de trfico