La rehabilitacion en el tratamiento de la psicosis

Ma. Eugenia Ruiz Wasco

ELESTUDIO de la psicosis entendida en :sus dos vertientes: la de la locura, expre-

sion del hombre, su historia y sus caidas; y la de la enfermedad, crisis que sufre
un sujeto en su singularidad, nos remite a preguntarnos sobre su etiologia y
formas de manifestarse, pero tambien, de manera esencial, por lo que en torno
a ella se produce y organiza.
Con el apoyo de algunos elementos que aporta el psicoanalisis para la aproxi-
macion a la subjetividad psicotica, en este escrito se hace un analisis del carac-
ter des-subjetivante que predomina en los tratamientos en el marco de la insti-
tucion psiquiatrica. Institucion en tanto que productora de discursos, poderes
e imaginarios que conforman las racionalidades y normatividades que atravie-
san la.? practicas dirigidas a la enfemzekdmental. Lo que la creacion institucional
excluye se vuelve esencial, porque es ahi donde se mutila la posible integracion
historica y social de la locura, en tanto que produccion humana, y del sujeto
que sufre la enfermedad.
La cuestion central es ir mas alla de las fatales consecuencias de la llamada
psiquiatria tradicional y sus recursos asistenciales y revisar las nuevas apuestas
para una rehabilitacion psicosocial de la psicosis que se proponen revertir los
efectos de la llamada institucionalizaci6n prolongada, mediante una aproxi-
macion que incluye las necesidades sociales y laborales. Para este fin contempla
actuaciones en el medio mas proximo al sujeto y su familia. Esto se manifiesta
en la modificacion de las formas de tratamiento que se apoyan mas en recursos
comunitarios que en el aislamientoy el control (Desviat, 1994:95 y SS; Saraceno,
1997:235).

ANUARIO 1998 UAM-X MEXICO 1999 Pp 273-286 273

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Un importante obstaculo en estas aproximaciones mas incluyentes de lo

psicosocial, es que la institucion psiquiatrica no abandona los pilares explicati-
vos de la enfermedad a partir del cuerpo y sus alteraciones, y sobre esta inamo-
vible concepcion fundante sigue edificando sus nuevas practicas. En este con-
texto, una contradiccion central que atraviesa a estas propuestas es la evidente
coexistencia de un discurso de saberes excluyentes de lo historico y lo social, la
prevalente concepcion de la enfermedad mental como predominantemente
biologica y genetica y la no incorporacion de los aportes de otros cuerpos teo-
ricos y clinicos. Las conceptualizaciones sobre el sujeto de la locura que susten-
tan las nuevas practicas, si bien han incluido los analisis criticos de sociologos
como Goffinan y Castel, no asilos aportes sobre la constitucion del sujeto y la
psicosis que contemplan las mediaciones entre lo singular y lo social y que
cunstituyen la subjetividad psicotica. Aportes que son determinantespara pensar
los efectos de los tratamientos en el proceso de la enfermedad. Este vacio en la
conceptualizacion de la psicosis se expresa tambien en estas practicas que mues-
tran claras diferencias frente a la psiquiatria tradicional. Se atienden social-
mente los efectos discapacitantes de la enfermedad pero no se escucha al sujeto
y su familia, esencial para el tratamiento, en tanto que la psicosis no es un pro-
ceso ni individual ni aislado sino producto de una red generacional y social que
participa activamente en la produccion de la enfermedad.
Problematizar las propuesta de la rehabilitacion psicosocial en el marco del
tratamiento de la psicosis nos lleva a pensarlas como una via de habilitacion
stlbjetiva, es decir, como pssibilidad para el sujeto de apropiarse de su vida, de
su historia y de pensarse en un futuro por construirse. No estarian en esta via
las practicas sin mas sentido que el entretenimiento frente al peso de un desti-
no fatal ya escrito; la mirada clinica integradora de las diferentes dimensiones
que se juegan en sus sintomas, el vinculo transferencial que transmita una
apuesta por una vida singular y entre los otros. La rehabilitacion psicosocial,co-
mo parte integral del tratamiento, tendria que contemplar lo que se ha articu-
lado y precipitado en la exclusion subjetiva y social.
Pareceria que el punto noclal esta en como pensar las articulaciones con las
que la psicosis hace lazo social, el vinculo con los otros alterado por la historia
en la que se edifica el drama de la psicosis y los efectos de la enfermedad.
Como lograr esta articulacion de la rehabilitacion subjetiva si la herencia de las
concepciones que organizan las practicas rehabilitadoras se gesto en el marco
de referencia medico que mantiene su soporte "cientifico" de la lesion organi-
ca. La rehabilitacion, como practica oficial de la psiquiatria, se ubica historica-
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mente en el marco de una concepcion de la enfermedad mental como lesion

organica, que si bien no ha sido demostrada, si lo han sido las consecuencias
discapacitatites como efecto de la condicion social que produce el hecho de ser
paciente ps:iquiatrico (Rotteli: 1997, p. 18 y SS.).

Relevancia del problema en Mexico

El hacer una lectura de la rehabilitacion como parte del tratamiento de la psi-

cosis tiene relevancia actual, entre otros problemas, por el hecho que en no-
viembre de 1998 entro en vigor la norma oficial que regula la atencion en
hospitales psiquiatricos.! El apartado septimo, "Actividades de rehabilitacion
integral", obliga a generar programas que implican modificar las concepciones
que han dominado estas practicas, enrre ellas esta la creacion de estructuras
intermedias, acciones para la integracibn laboral y otras modalidades para fa-
voreces la reinsercion social, que responden a procesos que en otros paises han
culmiriado con la atencion fuera de los hospitales. Esta normatividad, si bien
no cuestiona el modelo dominante, si aumenta sus contradicciones.
Aunque el objeto de este escrito no es el analizar las deficiencias de nuestro
sistema publico de salud en el campo de la salud mental y especificamente
frente a las psicosis, es necesario sustentar la importancia de estas reflexiones.
Mas alla del cada vez mayor rezago conceptual, clinico y de generacion de
estruct:uras de atencion para problemas de salud mental, efecto de la historia
de la institucion psiquiatrica hegemonica en Mexico, existe un preocupante
vacio entre los primeros sintomas de la enfermedad y el acceso a algunas for-
mas de atencion publica. El vacio no a,unicamente de las llamadas estructuras
internzedir~r,~que desde hace mas de veinte aiios han sido una opcion esencial
en otros paises -corno sustitutivas o complementarias al hospital psiquiatrico-
sino porque las llamadas enfermedades mentales estan excluidas del discurso
politico, demandas sociales, problemas de investigacion, politicas y programas
de salud, iilclusive de los actuales apoyos a los "discapacitados".

' Vease la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994 para la prestacion de servicios de

salud en unidades de atencion integral hospitalaria medico-psiquiatrica, Mexico, 1995.
Como estructuras intermedias se entiende la red de servicios que atienden a los pacientes,
total o parcialmente, fuera de los hospitales. Hospital de dia, hospital de fin de semana,
centro de dia, centros de rehabilitacion, centros comunitarios de salud mental, viviendas
protegidas, talleres laborales, etcetera.
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El modelo actual dominante se remonta al Manicomio General de la Ciu-

dad de Mexico, La Cdctan'eah (19 10-1967) y al momento historico en que se
diversificaron los hospitales psiquiatricos sin modificar sustancialmente la
modalidad original (1967).

Se continuo con u n dispositivo institucionai basado en la creacion de dos

hospitales para pacientes agudos, uno d e adultos y otro d e nifios, asi como de
once hospitales campestres o granjas de recuperacion para enfermos cronicos,
irrecuperables o "de larga estancia", como se denomino, eufemisticamente, a
este tipo de enfermos (Rodriguez Ajenjo, C., 1993:38 y SS.).

En los hospitales publicos se consolidaria una psiquiatria hegemonica orga-

nicista y excluyente de otras propuestas. Las actuales estructuras psiquiatricas,
que en otros paises han conformado modalidades de atencion que incluyen los
Eictores sociales como parte del abordaje de la salud mental, tuvieron como
antecedente lapsiquiatria comunitaria que se gesta frente al fracaso del sistema
basado en el manicomio. Se gesta como parte de las reformas psiquiatricas el
sistema que se complementa en un modelo dual: los Centros de Salud Mental
Comunitaria y unas pocas camas de agudos en Unidades de Psiquiatria en los
Hospitales Generales (Fernandez,A., 1995:33).3En Mexico se proponia uni-
ficar los tres niveles de atencion a traves de Centros de Salud Mental Comuni-
taria (1978-1989); experiencia efimera que antecedio a la edificacion del Ins-
tituto Mexicano de Psiquiatria en 1988.
En esta linea de trabajo habria que destacar que, paralelamente a la conso-
Iiidacion en los sistemas de salud publica y en los programas de formacion
profesional de una psiquiatria manicomial y organicista, se desarrollaron otras
alternativas en lo no pbernamental y privado:

El autor analiza la experiencia cle esta alternativa al hospital psiquiatrico. La experiencia

fracaso en su objetivo, debido al desplazamiento de los pacientes con trastornos graves,
desatendidos por la creciente demanda de atencion de la poblacion con problemas menores.
Actualmente en Espana esta transicion entre el sistema monadico (el manicomio) hacia el
cliadico (Centros de Salud Mental Comunitaria y camas en Hospitales Generales) se ha
sustituido por una amplia red de servicios de salud mental. En el Instituto J. Germain, de
Madrid, se han desarrollado estructuras que van desde los dispositivos sanitarios, interme-
dios, de apoyo social y de participacion ciudadana.
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El desarrollo de una psiquiatria privada, manicomial y de consultorio. Y el

desarrollo de la corriente psicodinamica dentro de la terapeutica psiquiatrica, a
traves de instituciones no gubernamentales, institutos y asociaciones privadas
que :Formaron especialistas con una vision diferente de la locura y sus trata-
mientos (RodriguezAjenjo, C., 1993:38).

La influencia del movimiento italiano, entre otros de corte anti-institucional

y de critica a la psiquiatria, quedaron unicamente como un resto en el discurso
estigmatizante en la psiquiatria dominante. Poder excluyente de toda propuesta
diferente a la que su lugar hegemonico sostiene, como han sido las experien-
cias posteriores a aquellos primeros movimientos de transformacion psiquia-
trica. ]En Mexico quedaron fuera del discurso, de los programas y de la forma-
cion profesional, las experiencias de transformacion, con sus aciertos y fracasos,
que arrojaron los primeros movimientos: mal llamados de desinstitucionalizacion
(deshospitalizacion) y sus replanteamientos expresados en la creacion de es-
tructuras y servicios comunitarios protegidos y las fundamentales actuaciones
en el contcxto social y laboral. Las modalidades que conformarian las reestruc-
turaciones y reformas psiquiatricas en Europa, Canada y Estados Unidos, se-
guidos del movimiento colectivo Brasileno, no son reconocidas ni valoradas
por la cerrada psiquiatria nacional. El vacio de proyecto, un terrible atraso y
falta de alternativas, han dejado actualmente un sistema de atencion obsoleto,
limitado y costoso.
Regresando al tema objeto de este analisis, en parte por la vigencia de la
Norma Oficial Mexicana que obliga a integrar programas de rehabilitacion
psicosocial en los hospitales, estos se encuentran en la busqueda de opciones
para sustentar programas que cumplan con ella. Un ejemplo es la fraccion
7.1.3 que habla de acciones hospitalarias planteando obligaciones de dificil
realizaciori porque se enfrentan con la falta de estructuras mediadoras.

El hospital debe estar vinculado y promover el desarrollo de programas en la

comunidad para facilitar al usuario su reincorporacion a la vida familiar, pro-
ductiva, laboral y social mediante su atencion en los centros comunitarios de
salud mental, centros de dia, casas de medio camino y los demas servicios
extrahospitalarios existentes (SSA, 1995:14).

Esta obligatoriedad que senala la norma entra en vigor en un contexto de evi-

dente ausencia de politicas publicas en salud mental que incluyan programas que
actuen en iel medio social donde la integracion de los pacientes tendria que apoyarse.
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Los intentos transformadores de los hospitales incluyen el discurso y obje-

tivos de la rehabilitacion psicosocial como muestra de modernidad o de posibi-
lidad de modificacion de la dinamica de aislamiento y cronificacion. Algunas
experiencias actuales en los grandes hospitales psiquiatricos valdria la pena
analizar. Sus concepciones sobre la rehabilitacion psicosocial, programas y obs-
taculos que enfrentan al buscar vias para la integracion familiar y social. Entre
estas experiencias estan el Hospital Samuel Rarnirez Moreno, El Hospital Cam-
pestre Jose Sayago, el Hospital Psiquiatrico Infantil Juan N. Navarro y el Hos-
pital San Fernando, entre otros.

La rehabilitacion psicosocial en el marco de una atencion

comunitaria de la psicosis

La historia de la psiquiatria, que se vincula con la atencion social de los trastor-

nos psiquiatricos severos, se ubica en la llamada orientacion comunitaria de la
psiquiatria. Su desarrollo se asocia con la necesidad de dar respuesta a las secue-
las de la Segunda Guerra Mundial. Por otra parte, la deshospitalizacion de
pacientes mentales de los manicomios, los avances de la psicofarmacologia, la
emergencia de organizaciones de defensa de derechos humanos y los estudios
de la influencia de los fenomenos sociales en la enfermedad, modificaron las
concepciones hacia una comprension y atencion social de la enfermedad men-
tal (Boada, J. C., 199555).La lucha que esta psiquiatria sostiene en las nuevas
concepciones sobre la rehabilitacion psicosocial es que la disminucion de ca-
mas psiquiatricas vaya acompaiiada del desarrollo de recursos asistenciales. El
autor concluye que "la terapeutica farmacologicay la psicoterapeutica es insu-
ficiente. La cronicidad de los enfermos no se evita con la polimedicacion
indiscriminada o con el uso sin razon de una u otra tecnica psicoterapeutica".
Propone aprovechar la opinion generalizada de los profesionales y la experien-
cia de desinstitucionalizacionpara potenciar la creacion de recursos que com-
plementen el trabajo terapeutico (Boada, J. C., 1995:56). En este contexto, la
llamada rehabilitacion en la comunidad encuentra su relevancia como parte
integral del tratamiento.
La cuestion esta en como pensar la rehabilitacion. Lo primero que habria
que contemplar es el contexto y el sentido en el que se inscriben las practicas
rehabilitadoras. El objetivo de estas implica una concepcion sobre la psicosis,
su evolucion y su vinculo social.
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B. Saraceno (1985) plantea la definicion de rehabilitacion como "el con-

junto de todas las actividades tendientes ala maximizacion de todas las oportu-
nidades del individuo para su recuperacion y a la minimizacion de los efectos
discapacitamtes de la cronicidad." Agrega que estos objetivos contemplan el
manejo ambiental a nivel individud, familiar y comunitario.
Es evidente que se encuentran mezclados marcos de referencia diferentes;
hablar de oportunidades no se reduce al sujeto sino tambien al contexto. Alude
al discurso de la discapacidad en torno al que habria que abrir una discusion,
en el s,entitloque, como lo seiiala Rotteli, son conceptos derivados de los efec-
tos de: las lesiones organicas y produc'en una confusion originaria al trabajar
con psicosis, es desde lo fisico donde tiende a habilitarse al sujeto para la vida.
Abundan programas de habilitacion del cuerpo y no de la habilitacion de la
palabra.
En relacion a los conceptos que dan soporte al discurso rehabiiitador, la
Organizacion Mundial de la Salud (1990) plantea una clasificacion de las con-
secuencias invalidantes de la enfermedad:

a) Impedimento: se refiere a la minusmlia o alteracion funcional como conse-

cuencia de una enfermedad o trauma.
b) Discapacidad: consecuencia de la minusvalia en orden a la. capacidad del
individuo para desarrollar funcione!; fisicas o mentales y,
C)Handicap: desventaja experimentada por el individuo en el ambiente como
corisecuencia de la minusvalia y de :la dishabilidad.

Rotteli (1998) plantea las criticas a estos conceptos al aplicarse linealmente

a las enfermedades mentales. La serie causal que acompaiia a esta concepcion
de lo fisico-biologico-funcional-social aparece como un enlace falso, porque
en principio, en psiquiatria, el dano fisico, la lesion originaria organica no ha
sido demostrada. Para este autor, el handicap o desventaja se deriva del rol del
enfermo y del estatuto de paciente que influye de manera importante como
causa de la discapacidad. La discapacidad vinculada a la supuesta lesion ha sido
un error que es utilizado para disociar la cura de la rehabilitacion. Asi, el recu-
perar una desventaja social se vuelve algo secundario y no como parte esencial
del tratamiento.
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El propio Saraceno (1991): para enfatizar que la discapacidad depende del

sujeto pero tambien del medio y que el hecho de actuar en los efectos o des-
ventajas sociales disminuye la discapacidad, parte del ejemplo de la ceguera
para demostrar que el desarrollo de recursos tecnicos y sociales puede favorecer
la autonomia y vida social. Considera que la retinopatia produce la ceguera,
discapacidad cuya consecuencia social puede ser la perdida de empleo, por la
desventaja que produce para el sujeto. Habria que reflexionar sobre las conse-
cuencias por la transferencia a la psicosis de este campo referencial.
Uno de los efectos predominantes de la concepcion organicista sobre la
etiologia de las psicosis, especialmente la esquizofrenia, la rehabilitacion se
sustenta en marcos conceptuales y tecnicas cognocitivistas y conductistas que
excluyen una concepcion integral del sujeto y su historia.

La concepcion acrual de la esquizofrenia ha superado la mayoria de las teorias

psico y sociogeneticas que han estado en la base de los intentos de compren-
sion y explicacion desde hace mas de cien d o s . El curso de la investigacion
actual nos demuestra que en su genesis deben considerarse factores geneticos y
del desarrollo embrionario cerebral [...] la principal consecuencia de la investi-
gacion actual, aconseja establecer los metodos de rehabilitacion cognitiva
(Tusquets, M., 1995:21 JI SS.).

Desde esta postura dominante, en la que falta el sujeto, la rehabilitacion

cosifica la actividad y pierde gran parte de su intento recuperatorio, ya que sus
practicas son des-subjetivizantes si las pensamos desde la necesaria significa-
cion para el sujeto.
Conviviendo con lo anterior, la rehabilitacion psicosocial es pensada tam-
bien como un movimiento que busca comprometer a los diferentes actores
irivolucrados en una apuesta por la posible reinsercion comunitaria de las per-
sonas con psicosis. Desde esta perspectiva se enfrenta al campo problematico
d'e los derechos de los pacientes como ciudadanos. La rehabilitacion se entien-
d'e como la construccion del acceso posible a estos derechos. Para ello hay que
promover cambios en las leyes y el acopio de recursos que garanticen el acceso
a los bienes sociales. Para ello este campo incluye el ejercicio de practicas colec-
tivas (Rotteli, F., 199593).

Conferencia "Rehabilitacion Psicosocial y salud mental, el desafio frente a la cronicidad",

AWRPIUAPV-Xochimilco, Mexico, 1991.
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El generar posibilidades para el "trabajo" ha sido un objetivo esencial de la

rehabilitacion. Esto se fundamenta en el papel del trabajo para estructurar
la existencia humana y social y ha derivado en que la reinsercion socio-laboral
se convierta en el indicador principal de los logros en este campo y que las
acciories si: centren de manera importante en la gestoria de recursos para "una
empresarializacion social" (Rotteli, F., 1995:93).
Esto abre una importante discusion sobre el deseo en el paciente o en los
otros de que trabaje y la funcion subjetivizante de esta actividad. La articula-
cion entre el "trabajo de la psicosis" y la ocupacion como posibilidad de
reinsercion social es un tema central.
Los aportes de la clinica psicoanalitica para pensar el tratamiento y su arti-
culacion con lo social aportan elementos para pensar, desde otra perspectiva,
sobre lo que se organiza en torno al sujeto y la psicosis.

Concepciqones sobre la psicosis y l m social

Desde una aproximacion conceptual psicoanalitica, el sujeto en su proceso

esta troquelado por una red genekion&y social que participa activamente en
la produccion de la enfermedad. En e:ste intertexto la genesis
- de la psicosis no
es un proceso individual ni aislado y el paciente psicotico encarna y expresa a
traves de sus sintomas una historia que lo antecede, aprisiona y estigmatiza
(Fernandn, L; Magaril, G; RuizVelasco, M. E., 1998:2 y SS.).
Pensar las modalidades de atencion a la psicosis nos conduce a movernos
conceptual, clinica y socialmente en las diferentes articulaciones entre la psico-
sis y el lazo social. Abrir la mirada de la aproximacion a la enfermedad y la
entidad clinica que nos transmiten los marcos conceptuales medicos y psicolo-
gicos e in8cluirla historia de la locura.

Abrir la mirada a explorar el vinculo de la psicosis con las ideas y experiencias

pasadas de la locura para captar lo que la clinica es capaz de apreciar y oir del
psicatico desde el momento en que decide alternar el juicio de la locura con el
de !a enfermedad (Colina, F., 19916:31).

Para poder salir del atrapamiento clasificatorio y diagnostico y desmontar el

gran edificio construido en relacion a la mirada signica frente a la enfermedad,
habriia que transitar de la locura, como intrinseca a todos, constitutiva de todo
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suieto, para despues ir hacia las diferencias, las distintas estructuras diagnosticas
que corresponden a la enfermedad y la locura singular intransferible de cada
uno. Una problematica para abordar la psicosis son las concepciones que plan-
tean nuestra implicacion, esencial para pensar en su tratamiento. Francoise
Davoine plantea que es una actitud esencial para un tratamiento posible de la
psicosis, el darse cuenta que la diferencia con la persona psicotica es cuestion
de grado y no de especie (Davoine, F., 1992:42 y SS.).
Lacan, haciendo diferencia con el planteamiento de Davoine, introduce el
concepto de estructura y el mecanismo de la forclusion de un significante
fundamental que llevaria a la falla simbolica del sujeto. A partir de los aportes
de este autor habria que diferenciar entre la estructura y el trabajo de la psico-
sis, que es la manera en que el sujeto trabaja el retorno de lo real con delirios,
suplencias simbolicas que intentan sustituir la falta de significacion de la arma-
z6n significante del Edipo. Para Lacan, el fenomeno elemental en la psicosis es
el efecto de la forclusion y es este fenomeno elemental el que seria la base del
diagnostico frente a una psicosis desencadenada (Perefia, F., 199346 y SS.).El
desencadenamiento de la psicosis, a partir de esta teoria, se explica a partir de
la forclusion ya dada, el agujero estructural en lo simbolico que debe ser p m t o
en juego con la ruptura de la !significacion,de las identificaciones imaginarias
que sostenian el vinculo del sujeto psicotico con su cuerpo y con su mundo. El
delirio como forma de mediacion de las significaciones, o bien la estabilizacion
rriediante la invencion de un sintoma en el que el goce se pueda localizar y Ufrar.
Una tension central estaria en la posibilidad de diferenciar la psicosis en
tanto crisis y enfermedad mariifiesta y la psicosis como locura mas del lado del
lazo social. Me permito transcribir la diferencia que F. Colina plantea, funda-
mental para pensar los mecanismos psicoticos que se abordan en la clinica de la
suplencias5y las artic~lacionei~ para una posible inscripcion subjetiva del trata-
miento en su dimension social, que se articulan con la modificacion del medio
para favorecer la inclusion en u n lugar entre los demas y un proyecto de vida.

Toda psicosis se precipita en dos vertientes distintas: el de la d i s donde se

hunde del lado de la enfermedad y en la cai&, cuando se desliza hacia el
terreno historico y sin iia.nto de la locura. En la caida caemos anonimamente
donde todos, mientras que en la crisis se vive la tragedia singular. Cuando
fracasamos psicoticamerite acabamos resbalando necesariamente, segun lo

Suplencia, entendida como el modo particular de articular significante y goce.

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dicho, en dos extremos, en el derrumbe propio de la cultura en la que vivimos

y en el desfallecimiento individual de nuestras defensas, es decir, agudizamos
nuatra locura y despertamos nuestra enfermedady con mentalidad literaria en
cuanto a la locura, mediante el conocimiento por univocidad en el primer caso
y m'zdiante la razon de la analogia en el segundo (Colina, F., 1996:35).

Siguiendo en las articulaciones de la psicosis con lo social, marco referencial

esencial para poder abordar un analisis del tratamiento, Deveraux (1973:229)
plantea que "un psicotico es plenamente cultural aunque se encuentre radical-
mente aislado de la cultura. La esquizcifrenia, plantea el autor, es casi incurable
no por factores organicos sino porque sus principales sintomas estan
sistematicamente sostenidos por algunos de los valores poderosos -insensatos
y disfuncionales- de nuestra civilizacion". Cabe sefialar que este abordaje deja
fuera la articulacion subjetiva que hace a la enfermedad, pero abre la reflexion
sobre lo sostenido por los otros. En este sentido se abre el tema de la incurabilidad
que habria que diferenciar de la concepcion de la cronicidad que, como plan-
tea F. Colina (1996:46), ataiie mas al .medico y la inmovilidad ahistorica de su
concc~pcicjnque al paciente.
Eric Laurent, en un analisis sobre la logica colectiva, cita un fragmento de
la tesis de doctorado de Lacan en el que articula el orden patologico individual
con el lazo social:

No solo no se sustrae a lo colectivo y a sus leyes, sino que es ahi donde encuen-
tra doblemente su lugar [...] el valor altamente dramatico y la fuerza contagio-
sa del crimen paranoico, ligado al valor expresivo de un conflicto eminente-
mente humano. Este efeto social de los actos y, con frecuencia, del delirio
miirmo del paranoico plantea por si mismo un problema, el de la comu-
nicabilidad del pensamiento psic0uc0, y el valor de la psicosis como creadora
de expresion humana (Lacan, J., 1975:252).

Las reflexiones sobre lo familiar y la enfermedad de un miembro, los apor-

tes a la clinica de la psicosis permiten sustentar que el sujeto identificado como
el pa.ciente es el portador de la locura del grupo familiar (el emergente, como
planteo Pichon Riviere). Lo que muestra en sus sintomas -delirios, actos, si-
lencios- hace publico lo indecible, lo imposible de reprimir, por eso es funda-
mental acucharlo, acompaiiarlo. Ineludible incluir la dimension grupal, campo
inteisubjetivo donde circulan los imaginarios comunes y se organizan los pac-
tos y alianzas que anudan su destino.
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Cuando representantes de la psiquiatria, que ha transformado las estructu-

ras manicomiales y gestado una gran red de recursos llamados comunitarios,
logros consolidados en la atencion social de la psicosis -camas en hospitales
generales, tratamiento ambulatorio, centros de dia, hospitales de dia, centros
de rehabilitacion, talleres, clubes, redes de atencion que atienden las crisis-,
han producido incuestionables beneficios para las personas con psicosis y sus
familiares, ademas de la mejor calidad de vida, se ha incidido favorablemente
en el entorno, permitiendo un acceso socio-laboral. La pregunta que queda en
cuestion es como se integran las mediaciones entre el acceso a otras condicio-
nes de vida y la apropiacion subjetiva de un proyecto para si mismo por parte
del paciente.
La clinica de la psicosis esta en cuestion y es precisamente entre el sujeto
con psicosis y la manera en que pueden articularse su locura, su drama subje-
tivo y el tratamiento social, que actualmente se expresa con diferentes signifi-
caciones como rehabilitdcionpsicosocial,donde habria que abrir y problematizar.

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