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1) FILIACIN
Fecha:
1. Nombre: DNI: 2. Sexo:
3. Edad: 4. Estado Civil:
5. Lugar de Nacimiento: 6. Lugar de Procedencia:
7. Grado de instruccin: 8. Ocupacin anterior:
9. Direccin:
10.Responsable(s): 11.Telfono:
3) FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Sed: Sueo:
Orina: Deposiciones: Peso:
Hbitos nocivos
(__) Alcoholismo (__) Tabaquismo (__) Automedicacin (__) Incumpl. dieta (__) Incumpl. medicacin
4) COMORBILIDAD
(__) HTA (__) IRC (__) A. R.
(__) DM (__) EPO/EPID (__) Osteoartritis
(__) Dislipidemia (__) HBP (__) Osteoporosis
(__) Ins. cardiaca (__) VV atrfica/hipoestrognica (__) Secuela de TVP
(__) Enf. coronaria (__) ITU recurrente (__) Enf. cido Pptica
(__) Valvulopata (__) Enf. Vasc. Art. Perifrica (__) Litiasis Urinaria
(__) Arritmia (__) Insuf. Ven. Perifrica (__) Litiasis vesicular
(__) Cirrosis / otra hepatopata (__) Enf. de Parkinson (__) Neoplasia
(__) Hipotiroidismo (__) Demencia (__) Anemia
(__) Hipertiroidismo (__) Secuela de DCV (__) Secuela de fractura de cadera
5) CIRUGAS PREVIAS:
6) VACUNACIONES:
Antiinfluenza (__) Antineumoccica (__) Paridad (__) FUR (__)
8) MEDICACIN HABITUAL
Examen Clnico:
PA: FC: FR: T: P:
1
VALORACIN FUNCIONAL
NDICE DE LAWTON
SI NO
1. Usar el telfono 1 0
2. Ir de compras 1 0
3. Preparacin de la comida 1 0 VALORES NORMALES
4. Tareas de la casa 1 0 HOMBRES < 5 puntos MUJERES < 8 puntos
5. Lavado de ropa 1 0
6. Uso de transporte 1 0
7. Uso de medicacin 1 0
8. Utilizar dinero 1 0
Calificacin
NDICE DE BARTHEL
SIN CON NO
AYUDA AYUDA REALIZA
1. Beber un vaso 4 0 0 NDICES
2. Comer 6 5 0 PUNTUACIN TOTAL = (0 - 100)
3. Vestirse 10 5 0 DEPENDENCIA LEVE
4. Actividades de aseo (bao) 5 0 0 (61-99)
5. Arreglarse 5 0 0 DEPENDENCIA MODERADA
6. Control de orina (Miccin) 10 5 0 (41-60)
7. Deposicin (Incontinencia) 10 5 0 DEPENDENCIA SEVERA
8. Utilizacin del WC 10 5 0 (21-40)
9. Traslado Cama/ Silln 15 10 0 DEPENDENCIA TOTAL
10. Deambulacin 15 10 0 (0-20).
11. Subir/trozos de escalera 10 5 0
Puntaje
VALORACIN NUTRICIONAL
1) VALORACIN ANTROPOMTRICA
PESO
ESTATURA
IMC
MEDIDAS DE CIRCUNFERENCIAS:
o NDICE CINTURA/CADERA
o CIRCUNFERENCIA A MITAD DE BRAZO
o PLIEGUE CUTNEO TRICIPITAL
2) VALORACIN BIOQUMICA:
o Albmina
o Transferrina Srica 3.5 3.1 gr Desnutricin Leve
o Recuento de linfocitos Albmina 2.5 3.0 gr Moderada
o Hemoglobina < 2.5 Severo
o Colesterol Transferrina < 2.5 gr Desnutricin
Hemoglobina < 11gr Desnutricin
< 1500 Desnutricin leve-moderada
Linfocitos
< 900 Desnutricin Grave
Colesterol < 160 mg Desnutricin
3
3) VALORACIN CLNICA
- Aspecto y debilidad, lesiones en piel y edema, palidez,
- Estado general, de nutricin e hidratacin
- La anamnesis es importante y se evala: Alteraciones en el apetito, la masticacin y la deglucin.
4) CRIBADO NUTRICIONAL
1. ENTREVISTA
Vive acompaado Come rpido Alergia
Come en casa Come poco Siesta
Prepara su comida Problema Dental Bulimia
Tiene apetito Problema Digestivo Toma lquidos
Come a deshora Usa laxantes Vitaminas
Consume: Fritu (__) Gas (__) Lcte (__) Carne (__) Embut (__) Picant (__) Salad (__) Alcoh (__)
Cigar (__) Enlat (__)
Alimentos mal tolerados: _______________________________________________________
RIESGO NUTRICIONAL
Resultado
0-2 SIN RIESGO NUTRICIONAL
3-5 RIESGO MODERADO- MAYOR
>6 ALTO RIESGO NUTRICIONAL
3. MINI-NUTRICIONAL TEST
4
4. Prdida de peso en 3 m 13. Consume dos o ms platos de
> 3 kg =0 fruta al da
Desconocido = 1 NO = 0 SI = 1
1-3 =2 14. Prdida de peso en los ltimos
Sin perdida = 3 tres meses
5. Vive independiente Perdida severa = 0
NO = 0 Perdida moderada = 1
SI = 1 No perdida =2
6. Ms de 3 medicinas/da 15. Ingesta liquida al da
SI = 0 Menos de 3 vasos = 0
NO = 1 De 3 a 5 vasos = 0,5
7. Enfermedad aguda o estrs Ms de 5 vasos =1
psicolgicos en los ltimos 3 16. Modo de ingesta
meses Incapaz sin ayuda = 0
SI = 0 Solo con dificultad = 1
NO = 2 Solo sin problemas = 2
8. Movilidad
17. Se ven a s mismo con problemas
Encamado o silla = 0
nutricional
Se levanta pero
Severo = 0
no sale a la Calle = 1
No sabe o moderados = 1
Sale a la calle =2
Sin problemas =2
9. Problemas neuropsicolgicos 18. En relacin con otra gente de la
Demencia severa o depresin =0 misma edad
Demencia leve =1 cmo considera su estado de salud
No problemas =2 No tan buena = 0
10. Ulceras por presin No sabe = 0,5
SI = 0 NO = 1 Tan buena = 1
11. Comidas completas al da Mejor =2
1 comida = 0
2 comida = 1
3 comida = 2
12. Consumo de marcadores de PUNTUACION TOTAL
ingesta de protenas. > 24 Bien nutrido
Al menos un derivado de la 0 - 1 SI 17-23, Riesgo de malnutricin
leche al da =0
5 <17 Mal nutrido
2 ms platos de legumbres 2 SI
o huevos a la semana = 0,5
Carne, pescado, pollo cada 3 SI
da =1
SOPORTE NUTRICIONAL E INDICADORES MAYORES DE DESNUTRICIN
1. Prdida de peso > 5 Kg.
2. Albmina < 3.5 g dl
3. Circunferencia del brazo < 10 percentil
4. Pliegue subcutneo <10 p
5. Desordenes nutricionales (Osteoporosis/Osteomalacia/Deficiencia de Ac. flico y B12)
5
Estrs metablico FS Actividad fsica FA
Ciruga/infeccin 1,2 - 1,3 Encamado 1,1
Sepsis 1,3 - 1,8 Sentado 1.2
Politraumatismo 1,5 - 2.0 Deambula por la habitacin 1.3
ANTIOXIDANTES Y COMPLEJO B
6
EXPLORACIN MENTAL
SI NO
Da de la semana
ANLISIS
Lugar
Se debe realizar a toda persona no
Direccin/Telfono
analfabeta(letrada)
Edad
La puntacin total es de 10. (la suma de errores).
Fecha de Nacim.
Presidente actual INTERPRETACIN:
Presidente o 0 2 errores: funcionamiento intelectual normal
anterior o 3 4 errores: alteracin intelectual leve.
Apellido madre o 5 7 errores: alteracin intelectual moderada.
RestaR o 8 10 errores: alteracin intelectual severa.
Total errores
7
SNDROMES GERITRICOS E INMOVILIDAD
1. Condicin fsica
2. Nivel de consciencia
3. Actividad
4. Movilidad
5. Incontinencia
Puntaje
Bueno 4 Plena 4
Regular 3 Algo limitada 3
Malo 2 Muy limitada 2
Muy malo 1 Nula 1
Alerta 4 No presenta 4
Aptico 3 Ocasional 3
Confuso 2 Vesical 2
Estuporoso 1 Doble 1
Actividad
Ambulante 4
Deambula con ayuda 3
Silla de ruedas siempre 2
Encamado 1
Puntuacin: (4 20)
Riesgo de lcera por decbito CON < 14 puntos.
< 12 puntos implica ALTO RIESGO U.D