CONSIDERACIONES ACTUALES ACERCA DE LA TERMINOLOGA DE LA SEGMENTACIN HEPTICA

Es habitual escuchar en la medicina, que la anatoma es y ha sido siempre la misma, no existiendo cambios desde las
descripciones originales de los autores clsicos de esta materia. Y debemos afirmar que esta es una verdad a medias. Si
bien las descripciones anatmicas no han sufrido modificaciones importantes, a partir de la aparicin de modernas
tcnicas de estudio del cuerpo humano, nuestra interpretacin de estos conocimientos anatmicos tradicionales si ha
evolucionado en forma considerable, especialmente a partir del desarrollo de los mtodos de diagnstico por imgenes.
El hgado constituye una estructura anatmica muy compleja y la evolucin de su comprensin constituye un ejemplo
paradigmtico de lo anteriormente expresado, especialmente en lo que refiere a la anatoma segmentaria heptica,
base de la ciruga heptica moderna.
Si bien no se puede negar la antigua descripcin anatmica del hgado con sus lbulos derecho e izquierdo (separados
por el ligamento falciforme), esta no concuerda con la verdadera distribucin de los sistemas arteriolo-canalculoportal
en el interior del parnquima heptico. Este ltimo concepto, se considera el elemento vector que permiti definir a una
divisin de la glndula, en unidades anatomofuncionales que se comportan como estructuras independientes entre s y
que son la base de las operaciones resectivas hepticas modernas.
Pero la interpretacin de la anatoma segmentara heptica no fue concebida de manera universal, y su terminologa fue
ambigua entre los diferentes autores (anatomistas y cirujanos) generando confusin cuando se describa tcnicamente
una reseccin. Es por esto que en el ao 2000, el Comit Cientfico de la Asociacin Internacional Hepato- Bilio-
Pancretica (IHPBA), aprob unnimemente una nueva terminologa elaborada por un grupo de expertos mundiales,
para poner fin a la confusin entre los trminos franceses y anglosajones, tanto referentes a la anatoma como a los tipos
de resecciones hepticas. Esta nueva clasificacin se conoce Terminologa unificada de Brisbane 2000, y esta basada en
palabras con una raz en comn, que pueda ser reproducida en la mayora de las lenguas. Tiene adems como objetivos
normalizar una nomenclatura que debiera ser adoptada en la enseanza desde la Anatoma bsica, en la localizacin
topogrfica de las lesiones en Diagnstico por Imgenes, hasta su aplicacin en la Ciruga Heptica al describir los
diferentes tipos de resecciones.
UN POCO DE HISTORIA ACERCA DE LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE LA ANATOMA SEGMENTARA HEPTICA
El primer anatomista que comprendi que la verdadera divisin funcional del hgado no corresponda a la anatoma
superficial fue el escocs Sir James Cantlie. Tomando en cuenta la distribucin de los lechos vasculares, en 1897 propuso
una separacin a travs del plano delimitado por el lecho vesicular y la vena cava inferior supraheptica (llamado desde
entonces lnea de Cantlie). Se bas en la observacin de una autopsia donde la atrofia del hemi-hgado derecho se deba
a una trombosis de la rama derecha de la vena porta y luego pesando ambas partes de hgados divididos por este plano,
comprob que eran similares y que la distribucin desde las ramas de primer orden de las estructuras vasculares y
biliares correspondan a esta separacin.
El error cometido por Cantlie fue que mantuvo la denominacin de lbulos derecho e izquierdo, cuando sta en
realidad no se atiene a su estricta definicin al aplicarla con un sentido funcional. De acuerdo con la terminologa
anatmica, lbulo es aquella porcin de un rgano demarcada por surcos o cisuras, tejido conectivo o simplemente por
su forma o contorno. Las fisuras, expresadas anatmicamente, son finas hendiduras o surcos que separan a un rgano en
partes. Esta palabra proviene del griego y significa cortar o clivar.
Cuando las fisuras no son tan evidentes en la superficie, se pueden reconocer al identificar diferentes lechos vasculares
en estudios por inyeccin de colorantes. Todos estos elementos que delimitan un lbulo son perfectamente
identificables en la anatoma de superficie, por lo tanto, est bien aplicada la denominacin de lbulos derecho,
izquierdo, cuadrado y caudado. As, quedan delimitados de manera asimtrica los lbulos derecho e izquierdo, cuya
divisin es el plano en cuya superficie estn los ligamentos redondo y falciforme. Un tercer lbulo, ms pequeo y
posterior, es el lbulo caudado, que se ubica inmediatamente por detrs del porta heptico, desde la altura de las venas
hepticas hasta el borde inferior del hgado.
A mediados del Siglo XX, la ciruga deja atrs los conceptos de lbulo derecho e izquierdo clsicos y los reemplaza por
resecciones basadas en el conocimiento de la divisin del hgado en segmentos funcionales definidos por autores como
Hjortsj (1951), Healey & Schroy (1953) y Goldsmith & Woodburne (1957), que siguen como elemento rector los
estudios de la distribucin intraheptica de los pedculos portales.
Pero es en 1957 cuando Claude Couinaud, presenta una sistematizacin heptica en segmentos, mucho ms precisa que
la de sus predecesores. Para lo cual, no solo toma en cuenta la distribucin en el interior del hgado de los pedculos
portales, sino que tambin integra la distribucin de las venas hepticas (derecha, media e izquierda) y a cada segmento
resultante los codifica numerndolos en el sentido de las agujas del reloj con nmeros romanos.
LA SISTEMATIZACIN CLSICA BASADA EN COUINAUD
Segn Couinaud (1975), la segmentacin heptica tiene su fundamento en la distribucin intraparenquimatosa de las
ramas del pedculo heptico (vena porta, conducto biliar y arteria heptica), y en los territorios de parnquima hepticos
dependientes de la misma. Segn este autor esta sistematizacin tiene como elemento director a la vena porta (la arteria
y el conducto biliar ramifican de una manera similar). Estos conductos, por divisin sucesiva dan origen a las ramas
primarias, a las ramas secundarias o sectoriales y por ltimo los vasos que irrigan a los segmentos. De all el concepto de
Pedculos Segmentarios, en los cuales las ramas de la vena porta y de la arteria heptica con su canal biliar
correspondiente se dividen mientras caminan juntos dentro del parnquima heptico hasta alcanzarlos segmentos
correspondientes. Estos tres elementos estn envueltos por una emanacin fibrosa de la cpsula Heptica (de Glisson),
dndoles tambin el nombre de Pedculos Hepticos o Glissonianos. Estos pedculos pueden ser tratados (resecados)
sin comprometer el funcionamiento del resto del parnquima heptico.
Por lo tanto el conocimiento de la divisin de la vena porta es el elemento central de la Segmentacin Funcional del
Hgado.
La vena porta es el elemento ms constante no slo en su disposicin en el porta heptico sino tambin en su
segmentacin intrahepatica. La vena porta llegada al surco transverso del hgado se divide en rama derecha e izquierda,
que Couinaud llama vena porta derecha e izquierda respectivamente.
La irrigacin del hgado derecho se realiza mediante la vena porta derecha (VPD), que mide generalmente 3 cm de largo
y se divide en dos:
- Una rama anterior que contina en un mismo eje a la vena mesentrica superior, el tronco Porta, y la VPD.
- Una rama posterior que se dirige generalmente en un sentido anteroposterior estricto, y que a su vez se subdivide en
una rama de direccin lateroinferior y otra de direccin superior.
La irrigacin del hgado izquierdo se hace mediante la vena porta izquierda (VPI) que es ms larga y tiene un trayecto ms
constante. Presenta dos partes: el segmento transverso y el segmento umbilical. El primero va por la parte izquierda del
surco transverso, se incurva hacia delante constituyendo el cayado de la VPI. De ah es donde comienza el sector
umbilical, que luego de un trayecto de 1 o 2 cm.se dilata y forma un lago conocido como receso de Rex. Este receso se
encuentra ubicado en el punto en que el ligamento redondo (vena umbilical obliterada) se une a la cara anterior de la
VPI.
La porcin transversa emite una rama lateral izquierda.
La porcin umbilical luego de formar el receso de Rex se divide en dos ramas:
- Una rama izquierda, de direccin lateral.
- Una rama derecha, de direccin medial.
Se debe destacar que la irrigacin del lbulo caudado es variable; depende de pequeas ramas de la VPD o de la VPI o de
ambas. Por otra parte, tiene un drenaje venoso hacia la VCI separado del resto del hgado, lo cual le da el carcter de
segmento independiente.
El conocimiento de la Venas Hepticas (VH) y su integracin en esta clasificacin, permite proyectar (a partir de su
recorrido) una serie de lneas o planos verticales que dividen al hgado en secciones. Las fronteras anatmicas entre las
cuatro secciones as definidas por las VH se denominan fisuras portales y no se corresponden con las fisuras de la
anatoma morfolgica heptica clsica. Su importancia radica en que se trata de lneas fundamentales para la
penetracin en el interior del parnquima durante una reseccin reglada y constituyen la base del concepto de Limites
Intersegmentarios.
Segn la concepcin de Couinaud, la proyeccin de planos verticales (fisuras portales) de las venas hepticas, divide en
dos a cada hemi-hgado: sector paramediano derecho, sector lateral derecho, sector paramediano izquierdo y sector
lateral izquierdo.
- La Fisura Portal Media (Principal, Sagital) sigue y contiene a la Vena Heptica Media (VHM), y esta dirigida desde el
fondo de la fosita vesicular alborde izquierdo de la vena cava inferior (VCI), marca el lmite entre el hgado derecho e
izquierdo
- La Fisura Portal Derecha sigue y contiene a la Vena Heptica Derecha (VHD) y marca el lmite entre los sectores
paramediano y lateral.
- Por su parte, a Fisura Portal Izquierda sigue y contiene a la la Vena Heptica Izquierda (VHI) y marca el lmite entre los
sectores paramediano y lateral.
Si finalmente se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la bifurcacin portal, se observa cmo las cuatro
secciones antes definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la base de Clasificacin de Couinaud.
Constituyendo una excepcin el lbulo caudado que es independiente y el sector paramediano derecho que no se divida
con este plano.
Es importante aclarar que conceptualmente, las ramas intrahepticas de la vena porta no coinciden con los planos de
recorrido de las venas hepticas. Como resultado de esta premisa, ambos sistemas venosos se interdigitan. Para
entender la segmentacin heptica, se debe tener en claro esta interdigitacin, donde las venas hepticas actan como
lmites de reas con irrigacin y drenaje biliar independiente.
Los preceptos de Couinaud fueron ampliamente utilizados durante casi medio siglo y su clasificacin referenciada en la
mayor parte de los textos y atlas de anatoma tradicionales, que hasta la actualidad se publican. Sin embargo durante ese
tiempo surgieron numerosos inconvenientes, especialmente en lo que respecta a los trminos utilizados y su aplicacin
en la ciruga resectiva heptica, lo cual llevo a los expertos a unificar criterios para evitar errores.
LA TERMINOLOGA UNIFICADA BRISBANE 2000
Para poder unificar los criterios en las diferentes terminologas tanto sobre la anatoma como en lo concerniente a las
hepatectomas, el Comit de Terminologa de la IHPBA (el Comit de Terminologa de la International Hepato Pancreato
Biliary Association) present en Brisbane, Australia en el Congreso Mundial del ao 2000 una terminologa que pueda ser
internacionalmente difundida y utilizada por todos los cirujanos hepticos. Se buscaron palabras que tuviesen la misma
raz latina derivada de cortar o escindir, y que pudieran ser traducidas a la mayora de los idiomas. Estos trminos son
sector, seccin y segmento. Con respecto a la anatoma de superficie, se mantuvieron los mismos conceptos de la
anatoma clsica (ligamentos, cisuras y lbulos).
En lo referente a la anatoma funcional o quirrgica, se presentan divisiones de primero, segundo y tercer orden. El
lbulo caudado se manifiesta como una estructura independiente. Esta clasificacin (que es en cierta forma una
modificacin de la tradicional de Couinaud), es la que esta en vigencia y la que adoptaremos para la descripcin de la
Segmentacin Heptica en nuestra rea de Anatoma Humana Normal de la FCM-UNL.
Como antes mencionbamos, esta nueva clasificacin se basa en tres rdenes (siguiendo la ramificacin portal) que
describiremos a continuacin:
1) PRIMER ORDEN:
La primera etapa es la divisin en dos mitades, cuya irrigacin aferente y drenaje biliar proviene de las ramas de primer
orden, derechas e izquierdas El plano de primer orden es medial (fisura portal media) establecido por el recorrido de la
VHM. Se dividen as a dos hemi-hgados, derecho e izquierdo
- HGADO DERECHO: 5-6-7-8
- HGADO IZQUIERDO: 2-3-4
2) SEGUNDO ORDEN: SECCIN
La disposicin alternada venas hepticas - pedculos hepticos permite establecer planos que son irrigados por ramas
de 2 orden, dando lugar a la siguiente etapa de sistematizacin heptica. Estas divisiones de segundo orden
corresponden a los planos interseccionales; en el hemi-hgado derecho, al plano coronal (fisura portal derecha) donde
discurre la VHD, dividindolo en dos secciones, anterior y posterior. El hemi-hgado izquierdo tambin queda dividido en
dos secciones, medial y lateral por el plano interseccional que corresponde a los ligamentos redondo y falciforme (fisura
umbilical anatomica).
- SECCIN ANTERIOR DERECHA: 5-8
- SECCIN POSTERIOR DERECHA: 6-7
- SECCIN MEDIAL IZQUIERDA: 4
- SECCIN LATERAL IZQUIERDA: 2-3
Aqu es necesario hacer algunas precisiones:
- Resulta ms acertado hablar de planos intersectoriales (lo cual da una idea de lneas establecidas por convencin),
que de fisuras portales (lo cual puede llevar a confusin con la utilizacin del termino fisura que se utiliza para
denominar una estructura anatmica).
- A diferencia de lo considerado al explicar la clasificacin de Couinaud, el concepto que define la direccin de la fisura
portal derecha ofrece algunas controversias topogrficas que en la de Brisbane es corregida. Esto tiene su explicacin,
que en la opinin de los expertos la rotacin que sufre el hgado in situ al apoyar el lbulo izquierdo sobre la columna
vertebral, ocasiona que la VHD, y con ella la fisura o plano correspondiente, no llegue a la cara anterior del hgado
(dividiendo en medial y lateral al hgado derecho) sino a la cara lateral (lo cual resulta en la divisin en sectores anterior y
posterior que se utiliza actualmente). O dicho de otra manera, adoptara un plano coronal y los sectores denominados
anterior y posterior constituyen nombres mucho ms cercanos a la realidad anatomotopogrfica.
- En el hgado izquierdo, la fisura portal izquierda y por lo tanto la VHI no constituye realmente el lmite entre el sector
paramediano y lateral; si bien inicialmente se lo consider de esta manera, la aplicacin quirrgica ulterior llev a
considerar como lmite entre el sector lateral y el paramediano al plano interseccional que corresponde a la fisura
umbilical anatmica. Sin embargo, una de las ramas de la VHI acompaa a este plano, y se la podra considerar como tal
si quisiramos mantener esa regla inicial de venas hepticas como lmites segmentarios.
- El surco transverso del hgado y la fisura del ligamento venoso, delimitan al lbulo caudado. El resto de los lmites
intersectorial est definido por las venas hepticas, una excepcin a esta regla lo constituye la fisura umbilical, que marca
el lmite entre sector paramediano y lateral izquierdo tal como antes comentbamos.
3) TERCER ORDEN: SEGMENTOS
Las divisiones de tercer orden, correspondientes a los planos intersegmentarios, no tienen un lmite preciso, y dependen
de los pedculos hepticos que llevan irrigacin y presentan drenaje biliar en forma independiente a cada uno de los
segmentos que describiera Couinaud. En esta nueva terminologa, estos segmentos se denominan con nmeros arbigos
(no ya romanos, como lo propuso Couinaud) del 1 al 8, comenzando por el lbulo caudado (y tambin siguiendo el
sentido de las agujas del reloj).
- SEGMENTO 1,9: CORRESPONDE AL LBULO CAUDADO.
- SEGMENTO 2: LATERAL IZQUIERDO POSTERIOR
- SEGMENTO 3: LATERAL IZQUIERDO ANTERIOR
- SEGMENTO 4: MEDIAL IZQUIERDO
- SEGMENTO 5: ANTEROINFERIOR DERECHO
- SEGMENTO 6: POSTEROINFERIOR DERECHO
- SEGMENTO 7: POSTEROSUPERIOR DERECHO
- SEGMENTO 8: ANTEROSUPERIOR DERECHO
Debemos aclarar, que debido a que el lbulo caudado puede recibir irrigacin aferente de cualquiera de los pedculos
hepticos de 1 orden, se lo suele subdividir en dos mitades homologas que se numeran como 1 a la mitad izquierda y
9 a la mitad derecha. Aunque el numero total de segmentos hepticos es de ocho.