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TEMAS MONOGRFICOS

Infeccin asociada a catter en hemodilisis:


diagnstico, tratamiento y prevencin
A. Aguinaga1, J.L. del Pozo2
1
Departamento de Microbiologa y Parasitologa Clnica. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
2
Departamento de Microbiologa y Parasitologa Clnica. rea de Enfermedades Infecciosas.
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

NefroPlus 2011;4(2):1-10
doi:10.3265/NefroPlus.pre2011.Jun.11016

RESUMEN

A pesar de que el acceso vascular recomendado para el desarrollo de la hemodilisis es la fstula arteriovenosa autloga,
cada vez se emplean ms catteres venosos centrales (CVC) tunelizados. La infeccin es la causa ms comn de morbilidad, y
la segunda causa de mortalidad en esta poblacin. La colonizacin de las conexiones es la clave en la etiopatogenia de estas
infecciones. Los microorganismos que con mayor frecuencia estn implicados en la bacteriemia relacionada con catter (BRC)
son Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos. El diagnstico de la BRC se puede realizar mediante tc-
nicas conservadoras, como los hemocultivos cuantitativos pareados o los hemocultivos convencionales extrados a travs de
CVC y venopuncin y el clculo del tiempo diferencial. El tratamiento depender de la situacin clnica del paciente, del mi-
croorganismo implicado y de la presencia de complicaciones infecciosas locales (tunelitis) o sistmicas (endocarditis, trombo-
flebitis supurada, osteomielitis). Se puede realizar un tratamiento conservador en pacientes estables con un episodio de bac-
teriemia causado por microorganismos poco virulentos como los estafilococos coagulasa negativos. En este caso se combinar
un tratamiento antibitico sistmico con uno local (sellado antibitico). La mejor estrategia para la BRC es la prevencin. La
medida fundamental de prevencin es la asepsia en el procedimiento de insercin y manipulacin de los CVC.

Palabras clave: Hemodilisis. Catter venoso central. Bacteriemia relacionada con catter. Diagnstico. Tratamiento. Prevencin.
Biocapa. Soluciones de sellado.

CRITERIOS DE LA REVISIN: Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en PubMed utilizando los trminos enumerados como
palabras clave durante los ltimos 20 aos. Se incluyen como referencias aquellos artculos considerados ms relevantes y
actuales, as como aquellos considerados como artculos pivotales.

ACCESO VASCULAR EN HEMODILISIS ciadas, la anatoma vascular, los accesos previos y la ur-
gencia en la necesidad del acceso.
El acceso vascular ideal en hemodilisis (HD) es aquel
que permite un abordaje seguro y continuo al espacio Las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nefro-
intravascular, un flujo sanguneo adecuado para la dili- loga (S.E.N.) acerca del empleo de accesos vasculares se
sis, una vida media larga y un bajo porcentaje de com- pueden resumir en los siguientes puntos 1:
plicaciones tanto mecnicas como infecciosas.
1. El acceso vascular que debe considerarse como pri-
El acceso vascular ms adecuado para cada paciente de- mera opcin es la fstula arteriovenosa autloga (evi-
pende de la edad, la presencia de comorbilidades aso- dencia A).

2. En el caso de no existir venas adecuadas, se utilizar


una prtesis o un injerto vascular (evidencia B).

Correspondencia: Jos Luis del Pozo 3. La implantacin de un catter venoso central (CVC)
Departamento de Microbiologa y Parasitologa Clnica.
rea de Enfermedades infecciosas. ha de considerarse cuando no sea posible realizar
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. ninguna de las anteriores, o cuando sea necesario ini-
jdelpozo@unav.es

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TEMAS MONOGRFICOS

ciar una sesin de HD sin disponer de un acceso vas- riemia relacionada con catter (BRC) en pacientes en HD
cular definitivo y maduro (evidencia B). depende del tipo y localizacin del CVC, de las caracters-
ticas de la poblacin y de las medidas de insercin y mani-
La prevalencia en aumento de pacientes en programas pulacin de cada centro. La tasa de BRC en CVC no tune-
de HD, asociada a su vez a un incremento de los pacien- lizados oscila entre 3,8 y 6,6 episodios/1.000 das de uso
tes con circulacin perifrica alterada, pacientes diabti- de CVC y entre 1,6 y 5,5 episodios/1.000 das de uso de
cos y/o ancianos, ha generado un incremento en el uso CVC tunelizado. El empleo de un CVC tunelizado conlleva
de CVC en nuestras unidades. un aumento en el riesgo de bacteriemia de 7 y 20 veces
respecto al de las fstulas arteriovenosas6.
Se pueden emplear dos tipos de catteres: CVC no tu-
nelizados, para usos inferiores a tres-cuatro semanas, y
CVC tunelizados, que se emplean durante largos pero- ETIOLOGA DE LA INFECCIN RELACIONADA
dos de tiempo. Los CVC tunelizados llevan un manguito CON CATTER EN HEMODILISIS
de dacrn o polister que acta como anclaje en el teji-
do subcutneo induciendo fibrosis. De esta manera, ge- Los microorganismos responsables de una de las dos terceras
neran una barrera mecnica que impide la migracin ex- partes de las BRC son grampositivos7. Staphylococcus aureus
traluminal de los microorganismos desde el punto de y los estafilococos coagulasa negativos son los microorganis-
insercin. mos ms frecuentemente aislados. Debido a la elevada tasa
de portadores de S. aureus en pacientes en HD (prevalencia
La insercin de un CVC tunelizado debe realizarse, si es del 30-60% en algunos centros), se observa una mayor tasa
posible, en la vena yugular interna derecha, porque es el de BRC por S. aureus que en otros grupos de pacientes por-
acceso con mejores resultados en cuanto al flujo y a la tadores de otros tipos de accesos vasculares. S. aureus es un
frecuencia de estenosis y trombosis venosa2. La vena sub- microorganismo muy virulento capaz de ocasionar complica-
clavia debe emplearse slo cuando el resto de accesos ciones metastsicas como osteomielitis y endocarditis. Otros
hayan sido previamente utilizados, ya que se asocia con microorganismos aislados con menor frecuencia son: Strep-
una mayor incidencia de estenosis o trombosis, aunque tococcus spp., Enterococcus spp. y Corynebacterium spp. (mi-
con una menor tasa de infeccin3. croorganismos constituyentes tambin de la microbiota epi-
telial)7. Los bacilos gramnegativos raramente ocasionan BRC
Las complicaciones que ms frecuentemente limitan la en pacientes en HD7. Algunos autores han descrito episodios
vida til de un CVC son las mecnicas y las infecciosas. La polimicrobianos8, o incluso episodios de BRC casusados por
infeccin es la causa ms comn de morbilidad y la se- micobacterias u hongos. En la tabla 1 se muestra la distribu-
gunda causa de mortalidad despus de la enfermedad cin de los microorganismos aislados en episodios de BRC en
cardiovascular en esta poblacin4. La incidencia de bacte- diferentes estudios en pacientes en HD.

Tabla 1
Microorganismos aislados en episodios de bacteriemia relacionada con catter en pacientes en programa regular
de hemodilisis

Aislamientos %a Aislamientos %a
Cocos grampositivos 52-85 Bacilos gramnegativos 20-28
- Staphylococcus aureus 22-60 - Pseudomonas aeruginosa 2-15
- S. aureus resistente a meticilina 6-29 - Acinetobacter spp. 13
- S. epidermidis 9-13 - Escherichia coli 10
- Enterococcus faecalis 2-18 - Enterobacter cloacae 9
Polimicrobiana 16-20 Klebsiella pneumoniae 6
Mycobacterium spp. <1 Serratia marcescens 1-2
Hongos <1

Tomado de la referencia 7.
a
No suman 100% debido a que son datos extrados de diferentes estudios.

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MONOGRFICOS / INFECCIN ASOCIADA A CATTER EN HEMODILISIS
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TEMAS MONOGRFICOS

PATOGENIA DE LA INFECCIN RELACIONADA antimicrobianos (p. ej., vancomicina); 2) la existencia de


CON CATTER EN HEMODILISIS microambientes especficos que pueden alterar la activi-
dad de los antimicrobianos (p. ej., condiciones de anae-
La patogenia de la infeccin relacionada con catter es robiosis interfieren con la actividad de aminoglucsidos);
multifactorial y compleja. La va de acceso principalmen- 3) la generacin de microorganismos en fase de creci-
te involucrada en la infeccin relacionada con catteres miento cero (bacterias persistentes resistentes a la ac-
de HD de larga duracin es la colonizacin endoluminal. cin de los antimicrobianos) y 4) la estimulacin de res-
El procedimiento diario de HD requiere una gran mani- puestas de estrs puede provocar cambios genotpicos y
pulacin de las conexiones, lo que facilita la colonizacin fenotpicos en las bacterias que forman la biocapa 11.
de las mismas con la microbiota epitelial del paciente o
del propio personal sanitario. Los microorganismos tam- La interaccin entre el microorganismo, el biomaterial y los
bin pueden acceder por va endoluminal al interior del mecanismos de defensa del paciente, inmunidad alterada en
CVC tras la infusin de un lquido contaminado o tras el caso de pacientes en HD, contribuir al desarrollo de una
una diseminacin hematgena desde un punto distante BRC7. La colonizacin de la superficie interna de un CVC se
de infeccin. produce de forma progresiva, de tal modo que en el momen-
to en el que se alcanza un valor umbral de bacterias por uni-
Tras la insercin de un catter, el segmento intravascular dad de superficie se origina una BRC (figura 1). El diagnsti-
se recubre inmediatamente de protenas del husped (fi- co precoz de la colonizacin de CVC y la instauracin de un
brina, fibringeno, fibronectina, laminina, etc.), que mo- tratamiento preventivo podran evitar el desarrollo de com-
difican la superficie del biomaterial, y actan como ad- plicaciones infecciosas18.
hesinas especficas para diferentes microorganismos. A
su vez, estas protenas favorecen tambin la adherencia
de plaquetas, y promueven la trombognesis y la forma-
cin de cogulos de fibrina. Los cogulos formados pro- Figura 1
porcionan una fuente de nutrientes para la proliferacin Patogenia de la bacteriemia relacionada con catter.
bacteriana y la formacin de biocapas. La masa genera-
da puede disminuir el flujo a travs del catter, llegando
incluso a obstruirlo. Adems, esta disminucin del flujo
vascular implica una mayor manipulacin del catter, lo Bacteriemia
Colocacin Colonizacin
que incrementa el riesgo de infeccin; por lo que se es- relacionada
del catter del catter
tablece una relacin recproca entre complicaciones me- con catter
cnicas y colonizacin del catter.
Paciente Paciente Paciente
asintomtico asintomtico sintomtico
Los microorganismos, una vez adheridos, colonizan la su-
perficie del catter constituyendo una biocapa bacteria-
na. A continuacin comienzan a dividirse y forman mi- Cultivos Cultivos Cultivos
crocolonias. En una etapa posterior, los microorganismos negativos positivos positivos
comienzan la secrecin de un exopolisacrido que cons-
tituye una matriz, formando una estructura tridimensio- Tratamiento Tratamiento
Tratamiento
nal9. El proceso mediante el cual las clulas se comunican preventivo antibitico
profilctico
(SA) Retirada del CVC
entre s y mediante el que regulan numerosos factores de
virulencia se denomina quorum sensing. Finalmente, al-
Tiempo
gunas clulas pueden liberarse de la matriz y pueden di-
seminar la infeccin a localizaciones distantes.
En la figura se pueden observar la dinmica de colonizacin y la
Se ha demostrado que las bacterias en el interior de la patogenia de la bacteriemia relacionada con catter. Al insertar un CVC,
ste est estril y nicamente se pueden instaurar medidas profilcticas
biocapa son capaces de resistir concentraciones de anti- con el fin de evitar episodios infecciosos. Con la manipulacin de los
microbianos comprendidas entre 100 y 1.000 veces ma- CVC, stos se colonizan (paciente asintomtico). Los cultivos
yores que las necesarias para erradicar el mismo micro- endoluminales sern positivos y se pueden instaurar estrategias de
organismo en condiciones de crecimiento planctnico 10. prevencin como el SA para evitar la bacteriemia relacionada con
catter. Cuando un paciente tiene un episodio de BRC, los cultivos
Existen numerosas hiptesis que explican esta peculiar extrados son positivos. En general se instaurar un tratamiento
forma de resistencia microbiana: 1) la existencia de una antibitico sistmico y se valorar la retirada o no del CVC.
matriz polimrica que constituye una barrera de difusin SA: sellado antibitico; CVC: catter venoso central.
fsica y qumica en la penetracin de algunos agentes

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MONOGRFICOS / INFECCIN ASOCIADA A CATTER EN HEMODILISIS 3
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TEMAS MONOGRFICOS

DIAGNSTICO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA Figura 2


CON CATTER EN HEMODILISIS Fundamento de las principales tcnicas diagnsticas conservadoras
para el diagnstico de la bacteriemia relacionada con el catter.
La sospecha y el diagnstico de la infeccin relacionada con
catter se basa en la presencia de sntomas clnicos, locales
y/o sistmicos de infeccin. Los hallazgos clnicos fre- A
cuentes, como la fiebre, presentan una sensibilidad ele-
vada pero una especificidad muy baja, mientras que la
inflamacin o la presencia de exudados purulentos alre-
dedor del punto de insercin muestran mayor especifici- Ratio >3/1
dad, aunque poca sensibilidad 12. >100 UFC

En muchos casos, el diagnstico de la infeccin relacionada BRCa


con catter conlleva la decisin teraputica de la retirada de
ste12. Esto, en pacientes crticos o con accesos vasculares
limitados, puede ser comprometido. Por ello, se han des-
11 UFC
arrollado tcnicas conservadoras de diagnstico, como los
hemocultivos cuantitativos extrados a travs del CVC y ve-
nopuncin, y el estudio del tiempo diferencial entre los fras- B
cos de hemocultivos convencionales extrados simultnea- Tiempo absoluto de positivacin:
mente a travs del CVC y venopuncin. 600 minutos

T diferencial
El fundamento de los hemocultivos cuantitativos se basa en (T1-T2)
que, en episodios de BRC, el nmero de unidades forma- >120 min
doras de colonias (UFC)/ml obtenido de la sangre extrada
a travs de un CVC colonizado es mayor que el nmero de BRC
UFC/ml obtenido de la sangre extrada a travs de una vena Tiempo absoluto de positivacin:
perifrica (figura 2). Concretamente, se considera que un 900 minutos

paciente tiene BRC cuando esta relacin es mayor o igual a


tres (evidencia AII)12. Capdevila, et al.13 determinaron que
recuentos superiores a 100 UFC/ml en la sangre extrada a A) Hemocultivo cuantitativo. BRC: bacteriemia relacionada con el
travs del CVC, en pacientes portadores de CVC tuneliza- catter; UFC: unidades formadoras de colonias.
do con sintomatologa clnica y hemocultivo convencional B) Hemocultivo convencional y determinacin del tiempo (T) diferencial.
extrado de venopuncin positivo, son indicativos de BRC.
El estudio microbiolgico debe incluir el cultivo de sangre
extrada a travs de todas las luces del CVC14. La principal
limitacin del hemocultivo cuantitativo es la laboriosidad en dencia AII) 12. La ventaja de esta tcnica es que no requie-
el procesamiento. re ningn procesamiento especial, ya que emplea los sis-
temas automatizados utilizados convencionalmente en
Si inoculamos frascos de hemocultivos convencionales los laboratorios para el procesamiento de los hemoculti-
(BacT/Alert, Bactec, etc.) con la sangre extrada a travs vos cualitativos.
de un CVC colonizado, con mayor concentracin bacte-
riana y, simultneamente, inoculamos frascos con la san- En ocasiones, los episodios de BRC y sus sntomas se produ-
gre obtenida mediante venopuncin, el tiempo absoluto cen tras el inicio de la HD. En estos casos, la extraccin de
de positivizacin ser inferior en los frascos inoculados sangre a travs del circuito de HD podra sustituir a la sangre
con la sangre extrada a travs del CVC en los episodios extrada a travs de venopuncin16.
de BRC (figura 2). Blot, et al. 15 establecieron un tiempo
diferencial de dos horas entre el tiempo de positivizacin Rushforth, et al.17 describieron una nueva tcnica de diag-
de los hemocultivos extrados a travs de la luz del cat- nstico de BRC mediante la tincin con naranja de acridina
ter y los de sangre perifrica, con una sensibilidad del y/o Gram de la capa leucocitaria extrada, tras una centrifu-
94% y una especificidad del 91%, para el diagnstico gacin diferencial de la sangre intracatter. La visualizacin
de BRC. Actualmente se contina considerando BRC un de un microorganismo en la extensin fue valorada como
tiempo diferencial de ms de dos horas, entre los hemo- significativa en este estudio17. La ventaja fundamental de la
cultivos extrados a travs del CVC y vena perifrica (evi- tcnica es que requiere muy poca cantidad de sangre. El cul-

4 nefroPLUS 2011 Vol. 4 N. 2 / TEMAS


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tivo de la monocapa leucocitaria de la sangre intracatter po- 2) tratamiento antibitico sistmico y recambio de CVC so-
dra ser til para el aislamiento de los microorganismos colo- bre gua, o 3) tratamiento antibitico sistmico y trata-
nizadores de la sangre intracatter18. miento conservador del CVC mediante sellado antibitico
(SA) (figura 3).

TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA Inicialmente deben extraerse hemocultivos e instaurar un


CON CATTER EN HEMODILISIS tratamiento emprico sistmico segn la epidemiologa mi-
crobiolgica de cada centro. Si un paciente manifiesta sn-
En la ltima revisin de las guas Infectious Diseases Society tomas de sepsis grave y/o de shock sptico, infeccin su-
of America (IDSA)12 referente al tratamiento de la BRC en purada en el punto de insercin del CVC o a lo largo del
pacientes en HD se recomiendan las siguientes opciones de tnel subcutneo, tromboflebitis supurada y/o complica-
tratamiento segn los sntomas y manifestaciones clnicas ciones infecciosas a distancia (endocarditis o bacteriemia
de los pacientes y los microorganismos aislados: 1) trata- continua 72 horas despus de haber iniciado tratamiento
miento antibitico sistmico y retirada del CVC con reque- antibitico adecuado), debe retirarse el CVC y continuar
rimiento posterior de insercin de un nuevo CVC para HD; con el tratamiento antibitico sistmico (evidencia AII)12.

Figura 3
Tratamiento de bacteriemia relacionada con catter venoso central tunelizado en pacientes en hemodilisis.

Paciente con fiebre,


sin foco y sospecha de BRC

Extraccin HC CVC y perifricos

Tratamiento antibitico
emprico sistmico + SA

Resolucin
Persistencia
de bacteriemia/candidemia
de bacteriemia/candidemia
y fiebre en 2-3 das

Retirada de CVC
Estafilococo coagulasa Bacilo gramnegativo Staphylococcus aureus Candida albicans y administrar
negativo
antibiticos sistmicos

Retirada de CVC
Administrar antibiticos
Retirada CVC Administrar
Antibiticos sistmicos Antibiticos sistmicos durante 4-6 semanas.
y antibiticos sistmicos antifngicos hasta
10-14 das y SAa 10-14 das y SAb Descartar infecciones
3 semanas si ETE 2 semanas despus
3 semanas 3 semanas metastsicas (trombosis,
es negativa del primer hemocultivo
endocarditis)
negativo

BRC: bacteriemia relacionada con catter; HC: hemocultivos; CVC: catter venoso central; SA: sellado antibitico; ETE: ecocardiografa trasesofgica.
a
La concentracin de heparina utilizada en cada combinacin depende del tipo y concentracin de antibitico empleado.
Figura modificada de Mermel, et al.12.

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TEMAS MONOGRFICOS

El tratamiento emprico sistmico instaurado depender tratamiento de la infeccin comparado con la retirada y
de la sintomatologa clnica del paciente, de los factores reinsercin de un nuevo acceso vascular20.
de riesgo para la infeccin y de la localizacin del acceso
vascular. Vancomicina es el antibitico emprico recomen- Las guas IDSA12 realizan recomendaciones para el empleo
dado para el tratamiento de aquellos centros con tasas de SA en determinadas circunstancias clnicas, referen-
elevadas de BCR por S. aureus resistentes a meticilina y ciando al tipo de antibitico, la concentracin empleada
estafilococos coagulasa negativos. Si S. aureus resistente y la duracin del SA, pero sin evidencias cientficas. El SA
a meticilina tiene una concentracin mnima inhibitoria a combina heparina con el antibitico ms adecuado en
vancomicina mayor o igual a 2 mg/l, debera utilizarse funcin del microorganismo aislado y se instila al final de
daptomicina (evidencia AII)12. No debe utilizarse vancomi- cada sesin de HD a travs de cada una de las conexiones
cina para el tratamiento de bacteriemias por S. aureus del catter. La duracin del tratamiento mediante SA no
sensible a meticilina debido a la menor actividad de la est establecida. Diferentes autores recomiendan la reali-
vancomicina respecto a las penicilinas antiestafiloccicas zacin del SA de tres semanas12,16.
(cloxacilina, cefazolina). Debe realizarse una valoracin in-
dividual de los pacientes para ampliar la cobertura anti-
bitica emprica en caso de sospechar una infeccin por ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA INFECCIN
bacilos gramnegativos o Candida spp., en pacientes neu- RELACIONADA CON CATTER EN HEMODILISIS
tropnicos, spticos o con factores de riesgo para la in-
feccin por estos microorganismos. La prevencin es una herramienta fundamental en la dismi-
nucin de la incidencia de la BRC.
En el caso en el que el microorganismo aislado sea S. au-
reus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. o micobac-
terias, el CVC debe retirarse y continuar con el tratamien- Asepsia en la insercin y manipulacin de catteres
to antibitico sistmico adecuado para el venosos centrales tunelizados
microorganismo aislado (evidencia AII). La duracin del
tratamiento depender del microorganismo aislado y de Los CVC tunelizados de pacientes en HD deben ser em-
si hay infecciones metastsicas (p. ej., BRC por S. aureus: pleados, exclusivamente, para el procedimiento de la HD,
tres semanas, BRC y endocarditis por S. aureus: seis se- deben ser manipulados por personal especializado y se
manas, BRC y osteomielitis por S. aureus: ocho semanas). deben seguir medidas estrictas de asepsia. El cumplimien-
En el caso de candidemia, el tratamiento antifngico to estricto de las medidas de asepsia durante el procedi-
debe mantenerse hasta dos semanas despus de aclarar miento quirrgico de insercin del CVC tunelizado y los
la candidemia (figura 3). materiales (guantes, batas, mascarilla, gorro y pao est-
riles) tambin han demostrado una reduccin en la inci-
En el caso de episodios de BRC no complicada en pacien- dencia de la infeccin (evidencia IB)16,23.
tes estables, sin signos de tunelitis o infeccin en el sitio
de insercin, y causados por estafilococos coagulasa ne- La profilaxis sistmica con vancomicina o teicoplanina du-
gativos, puede realizarse un tratamiento conservador me- rante la insercin del catter o durante su manipulacin
diante SA asociado con tratamiento sistmico (evidencia no ha demostrado reducir la incidencia de BRC (eviden-
BII). Si el episodio de BRC est causado por microorganis- cia IB)23.
mos como Enterococcus spp. y Corynebaterium spp., no
existe evidencia cientfica para recomendar tanto un tra- La eleccin de la vena de insercin del CVC influye en el
tamiento conservador como la retirada del catter. Del riesgo de flebitis y complicaciones infecciosas23. El riesgo
Pozo, et al.19 demuestran la utilidad del SA asociado con de infeccin es mayor en CVC insertados en la vena yugu-
terapia sistmica en BRC por estos microorganismos en lar interna que en la subclavia12. Sin embargo, la trombo-
pacientes estables. sis y la estenosis limitan la insercin de los CVC en vena
subclavia23. El riesgo de colonizacin y de trombosis veno-
La eficacia del SA ha sido demostrada en muchos estudios sa profunda es mayor en la vena femoral que en la subcla-
in vitro e in vivo19-22. El fundamento del SA consiste en ins- via o yugular interna3.
tilar en la luz del CVC altas concentraciones de antibiti-
co, durante perodos prolongados20. Esta forma de trata- El punto de insercin y el tnel subcutneo deben revisar-
miento proporciona ventajas como una disminucin de la se en cada sesin de HD para descartar complicaciones.
toxicidad sistmica, una mayor eficacia del tratamiento Son tiles los apsitos estriles, transparentes y semiper-
frente a bacterias en biocapa, un menor riesgo de selec- meables para poder visualizar el punto de insercin del
cin de microorganismos resistentes y un menor coste de CVC y evitar manipulaciones innecesarias (evidencia IA)23.

6 nefroPLUS 2011 Vol. 4 N. 2 / TEMAS


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TEMAS MONOGRFICOS

Los apsitos no deben macerar la piel. El recambio de ga- La gentamicina (4-40 mg/ml) ha sido el antibitico ms uti-
sas debe realizarse semanalmente, o cuando haya eviden- lizado, asociado con heparina o con citrato trisdico como
cia de exudado o sangrado (evidencia IB)23. La manipula- solucin anticoagulante31-35. Se han descrito efectos adver-
cin de las conexiones debe realizarse de forma asptica sos, reversibles, como la ototoxicidad, a elevadas concen-
(evidencia IA)23. Se recomienda realizar un lavado higini- traciones de gentamicina31 y episodios de BRC causados
co de manos, y utilizar campo y guantes estriles. Tanto el por microorganismos resistentes a gentamicina35.
paciente como el personal sanitario deben utilizar masca-
rilla. Una vez conectado el CVC a las lneas del hemodiali- La vancomicina se ha empleado tambin como tratamien-
zador, las conexiones deben cubrirse con una gasa estril. to profilctico en pacientes portadores de CVC de larga
La clorhexidina al 2% ha sido empleada eficazmente como duracin32,36. Su empleo tiende a reservarse para evitar la
antisptico local en la zona de insercin del CVC y como seleccin de microorganismos resistentes y mantener as
desinfectante de las conexiones (evidencia IA)23. su utilidad como tratamiento sistmico de la BRC. Cefota-
xima37 tambin se ha utilizado con xito con este mismo
Un adecuado ratio entre el nmero de enfermeras y pa- objetivo.
cientes y un control en la educacin del personal sanitario
responsable de la insercin y manipulacin de los CVC tu- Algunos estudios han evaluado la eficacia de la combina-
nelizados reducen significativamente el riesgo de BRC (evi- cin de antibiticos como tratamiento profilctico de am-
dencia IA)23. plio espectro: vancomicina/gentamicina/heparina33 y cefa-
zolina/gentamicina38.

Antibiticos/antispticos en el punto de insercin Las sustancias con actividad quelante y anticoagulante


como el EDTA o el citrato trisdico han mostrado tam-
La asepsia de la piel, mediante desinfectantes, es necesa- bin su eficacia en la prevencin y tratamiento de la BRC.
ria antes de la insercin del acceso vascular, y durante su Actan quelando cationes metlicos, esenciales en la ad-
manipulacin y limpieza (evidencia IA)23. Varios estudios herencia microbiana, en la formacin de biocapas y en el
han demostrado la eficacia de distintas soluciones como crecimiento bacteriano. La eficacia del citrato trisdico
povidona yodada, pomada de triple antibiticos, alcohol y como solucin profilctica ha sido evaluada en diferen-
mupirocina, en la reduccin de las tasas de infeccin del tes estudios, sola o combinada con otros antimicrobia-
punto de insercin y BRC24-26. La clorhexidina al 2% se ha nos21,31,39,40. Su limitacin fundamental es que puede pro-
empleado de manera eficaz como antisptico local en la ducir hipocalcemia, arritmias ventriculares e incluso
zona de insercin del CVC (evidencia IA)23. El metanlisis muerte sbita. La solucin de EDTA ha sido empleada efi-
de James, et al.27 demostr que el empleo de antibiticos cazmente como tratamiento in vitro sola o asociada con
tpicos redujo la incidencia de infeccin del punto de in- antibiticos 21,41, y como tratamiento preventivo asociada
sercin del CVC y de la BRC. El empleo sistemtico de an- con minociclina32,39,41. Las ventajas de la asociacin mino-
tibiticos en el punto de insercin del CVC puede suponer ciclina/EDTA son el amplio espectro antimicrobiano y el
un beneficio en la reduccin de las tasas de infeccin a efecto sinrgico de la combinacin sin manifestaciones
costa de la seleccin de microorganismos resistentes. Esta de toxicidad21.
medida preventiva debera reservarse a aquellas unidades
de dilisis con elevadas tasas de infeccin a pesar de cum- La taurolidina es un agente anticoagulante y antimicrobia-
plimentar las medidas bsicas de asepsia en el procedi- no de amplio espectro21,42 eficaz en la profilaxis de la BRC43.
miento de insercin y manipulacin del CVC. No se han descrito, hasta la fecha, resistencias.

Diferentes concentraciones de etanol (al 25, 60 y 70%)


Profilaxis mediante soluciones de sellado antibitico actan como bactericidas y fungicidas de accin rpi-
o antisptico da y amplio espectro, debido a una actividad desnatu-
ralizante de protenas, previniendo de esta forma epi-
La profilaxis mediante soluciones de sellado consiste en sodios de BRC 44 . Adems, se ha descrito cierta
la instilacin de una solucin antisptica o antibitica actividad anticoagulante 21 . La combinacin de etanol
en cada una de las luces del CVC tunelizado, despus con antibiticos podra tener un efecto sinrgico. Se
de cada sesin de HD. Varios metanlisis confirman la han descrito complicaciones asociadas con el paso de
efectividad de las soluciones de sellado con fines profi- etanol a sangre perifrica: colapso cardiovascular, em-
lcticos 27-29. Sin embargo, las guas K/DOQI 30 no reco- bolismo pulmonar, intoxicacin etlica, etc. Adems, el
miendan el empleo sistemtico de soluciones de sellado etanol puede interaccionar con el material de los cat-
profilctico. teres (p. ej., poliuretano).

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Una de las principales ventajas que proporcionan los sella- est limitado debido a la aparicin de resistencias46. Ade-
dos con soluciones antispticas, respecto a las soluciones ms, en algunos casos al finalizar el tratamiento tpico se
antibiticas, es que los antispticos no se emplean en el produce una recolonizacin temprana. La descontamina-
tratamiento de la BRC. cin realizada mediante un tratamiento local de corta du-
racin, previa a la insercin del acceso vascular, est indi-
Varios autores23,28 recomiendan el empleo de soluciones de cada, ya que reduce la tasa de infeccin relacionada con
sellado profilcticas en aquellas unidades de HD con eleva- CVC de HD.
das tasas de BRC a pesar de extremar las condiciones de
asepsia en la insercin y manipulacin de los CVC tuneliza-
dos, y en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo Monitorizacin de la colonizacin de catteres venosos
de BRC. centrales tunelizados

Diferentes autores han desarrollado estudios microbiolgicos


Descolonizacin nasal de monitorizacin de la colonizacin endoluminal de los CVC
para el diagnstico precoz de la colonizacin significativa de
La incidencia de colonizacin nasal por S. aureus en pa- catter y BRC18,47-50. La utilidad de estos programas de moni-
cientes en HD es elevada (30-60%). Esto contribuye a un torizacin depende, en parte, de la tcnica de diagnstico
aumento en la tasa de infeccin relacionada con catter empleada. Hay pocos trabajos que evalen la instauracin de
por S. aureus 4,7-8. La eliminacin del estado de portador estrategias preventivas de BRC en los CVC colonizados18,47,49.
nasal de S. aureus mediante mupirocina intranasal ha de- Los tratamientos empleados en estos casos varan entre la re-
mostrado una disminucin de las tasas de BRC por S. au- tirada del CVC, antibioterapia sistmica y/o SA. A pesar de
reus45. La rifampicina oral tambin ha demostrado su efi- los buenos resultados obtenidos mediante la monitorizacin
cacia en la descolonizacin nasal por S. aureus. El empleo endoluminal, no existen recomendaciones sobre la necesidad
sistemtico de antibiticos para la descolonizacin nasal de cultivos endoluminales de vigilancia.

Puntos clave
1. El catter venoso central tunelizado debe emplarse como ltima opcin de acceso vascular en pacientes con insufi-
ciencia renal crnica en programas de hemodilisis.
2. La infeccin relacionada con el catter venoso central tunelizado es una de las principales causas de morbimortali-
dad en pacientes en hemodilisis.
3. La infeccin en este tipo de catter venoso central (CVC) de larga duracin se produce por va endoluminal.
4. Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos son los principales microorganismos implicados en
estas infecciones.
5. El diagnstico conservador de la bacteriemia relacionada con catter debe realizarse mediante la extraccin de he-
mocultivos cuantitativos o convencionales, mediante el clculo del tiempo diferencial, extrayendo sangre simultnea-
mente a travs del catter venoso central y mediante venopuncin.
6. El tratamiento de la bacteriemia relacionada con catter depender de las manifestaciones clnicas del paciente y
del microorganismo aislado. En el caso de aislarse estafilocos coagulasa negativos puede instaurarse un tratamien-
to conservador mediante tratamiento antibitico sistmico y sellado antibitico.
7. El cumplimiento estricto de las medidas de asepsia durante el procedimiento quirrgico de insercin y manipulacin
de los catteres venosos centrales tunelizados es la medida preventiva fundamental de la bacteriemia relacionada
con catter.

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