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EVENTRACIN
ROBERTO CERRUTTI
Mdico cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital
Britnico de Buenos Aires.

Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia inci- Adems, estas eventraciones postoperatorias se pueden
sional a la protrusin subcutnea del contenido intraab- dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agu-
dominal a travs de una zona debilitada de la pared ab- das y crnicas. Las agudas se producen inmediatamente
dominal o lumbar como consecuencia de una interven- despus de la ciruga a travs de una herida en vas de ci-
cin quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo catrizacin; se las denomina tambin, "eventraciones
cerrado o una malformacin congnita. postoperatorias inmediatas con evisceracin o sin ella.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pa- Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
cientes sometidos a ciruga abdominal en un porcentaje debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmedia-
que va del 3% al 13%8-15-14.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se
aloja en el tejido subcutneo dentro de un saco de tejido
fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa
destruccin parcial de la pared y se diferencia de la her-
nia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos.

TIPOS DE EVENTRACIN

Las eventraciones las agrupamos en espontneas o


traumticas (ver Cuadro 1).
Tambin se las suele denominar eventraciones no pos-
toperatorias y postoperatorias.
En el primer grupo se incluyen las alteraciones de la
pared abdominal provocadas por afecciones generales, Fig. 1. Eventracin Aguda - Evisceracin (Dehiscencia total).

infecciosas o nerviosas (raquitismo, obesidad, paludis-


mo, tifoidea, poliomielitis, etc.), que son muy poco fre-
cuentes. Adems, deben citarse las consecuencias de par-
tos seguidos, que pueden dar lugar a la diastsis de los
rectos anteriores del abdomen.
En el segundo grupo, a su vez, se pueden dividir en ac-
cidentales (heridas o contusiones de abdomen) y posto-
peratorias.
Las postoperatorias son consecutivas a una interven-
cin quirrgica, forman el grupo ms numeroso e im-
portante y revelan el fracaso en la reconstruccin parie-
tal de una operacin anterior.
La eventracin est presente en el postoperatorio de las
laparotomas en un porcentaje que va del 3 al 13%8-15-16.

CERRUTTI R; Eventracin. Fig. 2. Dehiscencia parcial.


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-147, pg. 1-16.

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Fig. 3. Eventracin Postoperatoria mediata o crnica

Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las eventraciones por su localizacin.

EVENTRACIN AGUDA

Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el pos-


toperatorio inmediato puede ocurrir, que las vsceras
irrumpan a travs de los planos musculoaponeurticos y
queden contenidas solo por la piel que es ms resistente
generando una eventracin aguda, pero si esta tambin
cede y se produce la exteriorizacin visceral, este cuadro
es una evisceracin.
El comienzo es entre el tercer o cuarto da postopera-
torio y como la resistencia cutnea es diez veces mayor
Cuadro Nro. l. Clasificacin de las eventraciones por su origen.
que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostie-
nen y el diagnstico se hace cuando se retiran los puntos
alrededor del 8 da.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene
ta que pas inadvertida. Tambin se las denomina even- una incidencia en los adultos que oscila entre un 0,4% y
traciones postoperatorias alejadas o eventraciones pro- el 3,5%5-25.
piamente dichas. En su etiopatogenia se encuentran citadas mltiples
Como sealamos anteriormente las eventraciones pue- causas como edad (demasiado joven o demasiado viejo),
den localizarse en cualquier parte de la pared abdominal el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados caren-
o en la regin lumbar. No obstante, se describen 4 loca- ciales), parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteine-
lizaciones principales: 1) la eventracin abdominal supe- mia, uremia), enfermedades asociadas (el 70% de los en-
rior a nivel del epigastrio o hipocondrio 2) la eventracin fermos presentan alguna enfermedad grave asociada, co-
abdominal inferior en las fosas ilacas o flancos 3) la mo enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o en-
eventracin total que toma toda la altura de la pared ab- fermedades infecciosas), la ciruga de alto riesgo (inter-
dominal, (eventracin xifopbica), el tipo ms frecuente venciones de urgencia por peritonitis y oclusin intesti-
lo constituye la diastsis de los rectosy 4) la eventracin nal), ciruga de grandes obesos, ciruga en carcinomas di-
lumbar. (Cuadro 2) seminados y grandes laparotomas xifopbicas, la medi-

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cacin con esteroides, las fallos tcnicos o estratgicos al (anemia, hipoproteinemia, deficiencias vitamnicas o de
realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis,
sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cerca- bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros)
nas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante,
mala relajacin del enfermo, cierre con prisa ostomas y Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y trans-
drenajes en la incisin) y problemas postoperatorios, co- versas, uso de tcnicas laparoscpicas, prevencin de la
mo infeccin de la herida, el meteorismo, los esfuerzos infeccin y cierre de la pared con buena relajacin del pa-
de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la ac- ciente.
tividad motriz sostenida, el levantamiento precoz, etc.
En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto
La literatura refiere como los factores de riesgo ms im- del paciente y actuar precozmente ante la sospecha de
plicados a: complicaciones1.

El aumento de la presin intraabdominal Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin in-


La inestabilidad hemodinmica testinal y del edema local se puede realizar cierre sim-
La hipoproteinemia ple, sutura de retencin, reparacin con prtesis o la
La ciruga de urgencia sumatoria de alguna de ellas.
La infeccin de la herida La tcnica ideal de cierre de la pared debe combinar
La anemia resistencia y elasticidad, para prevenir la dehiscencia y
La edad poder adaptarse a un incremento de la presin intraab-
dominal24.
Los elementos de sutura y la tcnica a emplear tienen
DIAGNSTICO un amplio espectro de preferencias en la literatura, hay
centros que avalan el uso de material absorbible y su-
Los sntomas que presenta el paciente son sentirse mo- tura continua y otros en cambio, utilizan hilos irreab-
jado y con el apsito manchado por la filtracin de un l- sorbibles con puntos separados, adems de la opcin
quido rosado, serosanguinolento, como "agua de lavado de utilizar una malla o prtesis para la reparacin19-27-29.
de carne" de color asalmonado. Entre los puntos o gra- En los pacientes muy debilitados conviene abstener-
pas de la sutura de piel hay un abultamiento y se en- se de cualquier intervencin quirrgica.
cuentra parte de sus asas de intestino delgado en el ap- En estas circunstancias, se deben introducir suave-
sito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sen- mente las vsceras al interior del abdomen para poste-
sacin que "algo se ha roto por dentro", lo que predomi- riormente unir los bordes de la herida con anchas tiras
na es el leo y en ocasiones, el paciente puede entrar en de tela adhesiva de flanco a flanco.
shock27-28. Este procedimiento soluciona temporalmente el epi-
La morbilidad es importante supera el 30% (infeccin sodio agudo pero no evita la formacin de una even-
de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia repetitiva, tracin que deber tratarse en el momento oportuno.
fstulas enterocutneas, sndrome compartimental abdo- Este mtodo incruento tambin se emplea cuando la
minal, etc)28. dehiscencia tiene lugar en una herida francamente in-
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%, fectada.
pero puede oscilar entre el 16% y 36%, las causas del fa- La evisceracin debe ser considerada como una en-
llecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis fermedad grave, ya que se asocia a una alta morbimor-
(peritonitis)25. talidad. El aumento de la presin intraabdominal, la
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de inestabilidad hemodinmica, la hipoproteinemia, la
edad avanzada con fallo multiorgnico y mltiples rela- ciruga urgente, la infeccin de la herida o la pared, la
parotomas. anemia y la edad > a 65 aos, son los factores de ries-
El tratamiento de esta patologa es la intervencin go ms asociados con la evisceracin. Debido a que los
quirrgica urgente. Al ser una herida potencialmente in- factores de riesgo implicados en una posible eviscera-
fectada debe indicarse tratamiento antibitico, el cual cin son conocidos y predecibles, deberamos ante la
continuar en el postoperatorio. En caso de distensin suma de varias de estas causas aadir al cierre de la pa-
intestinal se recomienda colocar sonda nasogstrica. red abdominal medidas de refuerzo (suturas de reten-
En la prevencin de esta grave complicacin quirrgi- cin internas o externas) para prevenir el episodio agu-
ca se puede actuar de varias formas: do.

Previa a la intervencin: corregir los diversos dficit

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Fig. 4. Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa Fig. 6. Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver

Fig. 5. Cicatriz quirrgica y superficie que abarca el saco eventrgeno


Fig. 7. Gran eventracin, laparotoma mediana. Vista lateral

EVENTRACIN CRNICA
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles so-
Los signos y sntomas de una eventracin son habi- lo en parte, o que requieran maniobras mltiples para lo-
tualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e intensi- grarlo; esto se debe a las adherencias contradas con la pa-
dad son sumamente variables. red sacular o que el epipln que contiene hace de tapn
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el del cuello del saco impidiendo su introduccin.
examen de rutina. El tamao aumenta en forma lenta y La eventracin habitualmente no tiene un saco forma-
progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desa- do por peritoneo, lo integra parcialmente, sino que son
rrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
interior. Se denomina "cambio de domicilio" cuando se siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.
ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte
de las vsceras del abdomen. Existen tres elementos importantes en toda eventra-
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cin:
cicatriz quirrgica, generalmente ensanchada, mvil o fi-
ja, situada en la zona ms prominente. a) El anillo u orificio
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras b) El saco
veces es atrfica. c) El contenido

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1) El orificio de la eventracin est formado por bor- ras muy apretadas que cortan el msculo generando le-
des musculares retrados que estn invadidos por tejido fi- siones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy
broso, este conjunto constituye el anillo de eventracin. rpida reabsorcin que dejan una herida debilitada.
Se hacen evidentes los bordes de la dehiscencia cuando La influencia de la tcnica quirrgica en la etiologa de las
examinando al paciente le pedimos que levante la cabeza eventraciones debe examinarse desde diversos detalles:
o contraiga los msculos del abdomen, evidenciando de a) Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse
esta manera los mrgenes de la debilidad, el tamao del una correcta asepsia para evitar las mltiples pequeas
anillo y la consistencia. causas de infeccin.
b) Agujas: las agujas exageradamente gruesas desga-
2) El saco de eventracin se forma de la separacin rran los tejidos y si a esto se agrega la tensin de la su-
musculoaponeurtica, as las fibras que fueron disgrega- tura, puede agrandar el desgarro y concluir en una
das son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman brecha de eventracin. Las de punta triangular alar-
el saco de la eventracin. Este se adhiere a la cara pro- gada y las cilindrocnicas son, en ese sentido, las me-
funda de la cicatriz cutnea y constituye el fondo del fu- jores porque divulsionan las fibras a la medida del hi-
turo gran saco que ir distendiendose progresivamente lo sin seccionar ni desgarrar.
acompaando la presin intraabdominal. c) El paso de los puntos debe estar situado a sufi-
ciente distancia del borde aponeurtico o muscular y
3) El contenido del saco es variable, se le reconoce guardar proporcin con el esfuerzo que han de reali-
habitado por el epipln, por el intestino delgado, por zar. Si el esfuerzo que se prev es grande debern to-
ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede marse a buena distancia y cuidando que el paso de la
ser reductible o irreductible, y este ltimo, atascado o en- aguja no sea siempre por la misma lnea de fibras apo-
carcelado y tambin puede estar estrangulado con la con- neurticas.
siguiente gravedad que acarrea esta complicacin. d) La sutura puede ser con puntos separados o con-
tinua de acuerdo a la preferencia del cirujano, debe ser
ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIN floja, que afronte los bordes con firmeza, sin cortar o
POSTOPERATORIA producir isquemia del tejido.
e) El nudo de la sutura tiene una importancia mu-
Entre los muchos factores que intervienen en la forma- cho mayor de lo que generalmente se cree. El nudo es
cin de una eventracin podemos citar: el punto ms dbil de una sutura. El ajuste del primer
1) Factores generales: edad y sexo: mayor porcentaje nudo nunca debe ser enrgico porque secciona fibras
entre los 40 y 60 aos (ms probabilidad de afecciones y debilita la pared.
malignas). Los hombres son ms afectados que las muje-
res (menor elasticidad parietal y respiracin de tipo ab- 4) Factores dependientes del cirujano: Los errores
dominal) tcnicos en la reconstruccin de la pared abdominal re-
feridos a una correcta tcnica de sutura y al tratamiento
2) Factores dependientes del terreno: las protenas de los tejidos, deben ser manejados con sumo cuidado
son de gran importancia para el proceso de cicatrizacin, con el fin de generar el menor traumatismo posible, evi-
por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo tando la formacin de hematomas.
a la operacin. La hipovitaminosis C debe tenerse en El cirujano es responsable del acto quirrgico, lo que
cuenta, pues el cido ascrbico cumple un rol importan- incluye el tipo de anestesia; por este motivo, debemos
te en la formacin del colgeno. El dficit del complejo atribuirle un grupo de factores etiolgicos que se relacio-
B debe considerarse por su participacin en el proceso de nan con la tctica y la tcnica quirrgica.
cicatrizacin. 1. La eleccin de la anestesia y la administracin
Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones son muy importantes para el cierre de la laparotoma. La
que se presentan en los pacientes cancerosos por su efec- pared abdominal debe estar muy bien relajada para per-
to negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos pre- mitir un afrontamiento sin tensin de los diferentes pla-
sentan una proporcin 2 veces mayor que los operados nos que la forman. Dichas condiciones se consiguen con
por patologa benigna, la razn estara dada por los trans- anestesia epidural o general, nunca con local.
tornos que ocasiona esta situacin (hipoproteinemia, de- 2. La laparotoma debe evitar en lo posible la sec-
bilidad, adelgazamiento, etc.) La obesidad es un impor- cin de filetes nerviosos y tambin, conservar una buena
tante factor predisponente por las alteraciones que pro- irrigacin de los tejidos.
duce en los tejidos y la dificultad que genera en el cierre La incisin es planeada de acuerdo al tipo de ciruga a
de la laparotoma. realizarse.
3) Factores dependientes del acto quirrgico: sutu- Las laparotomas medianas supra e infraumbilicales

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son las ms empleadas porque suministran un acceso c- do con vaso-constrictores permite o provoca una vasodi-
modo a las distintas regiones de la cavidad abdominal, latacin postoperatoria que origina el hematoma.
son fciles y rpidas de realizar, y producen poca prdida b) Cuando la operacin se hizo con anestesia raqu-
de sangre. Pueden ampliarse sin inconveniente y el cierre dea o general y su curso fue normal en todo menos en su
es rpido y sencillo. tensin arterial, que se mantuvo muy baja al efectuar la
Las laparotomas longitudinales, verticales y oblicuas, sntesis y deja la impresin de una hemostasia perfecta.
vecinas a la lnea media, ofrecen mayor nmero de com- Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensin
plicaciones a medida que se alejan de la lnea blanca. normal, se pueden producir hematomas. En toda herida
Se prefiere la realizacin de la incisin paramediana in- donde hay destruccin de tejidos, hemorragia y micro-
terna en estas circunstancias. hematomas aumenta la posibilidad de infeccin.
Las laparotomas transrectales lesionan ms la ana- La causa ms importante documentada de eventracin
toma y predisponen a la eventracin a medida que se es la infeccin.
alejan de la lnea media. Esta incisin secciona los filetes Cuando una laparotoma se contamina la incidencia de
nerviosos que llegan al msculo recto desde la parte ex- eventracin se eleva al 40%, recordemos que el porcen-
terna, el cual se atrofia y pierde su tono muscular produ- taje sin infeccin es del 3 % al 13%18.
ciendo el abombamiento parietal. Otro factor a considerar en la ciruga es el tipo de inci-
Las laparotomas verticales extrarrectales del abdomen sin, en general deben evitarse las heridas que puedan le-
superior interrumpen todos los ramos nerviosos y sec- sionar filetes nerviosos, y en este tema, las que tienen una
cionan los msculos anchos produciendo hemorragia orientacin vertical son ms proclives a eventrarse que las
abundante, adems de parlisis y atrofia de los elementos horizontales o transversales.
que se encuentren entre la incisin y la lnea media.
La incisin vertical del abdomen inferior se ubica ha- 5) Factores referidos al postoperatorios: Se atribuye
bitualmente en el borde externo de la vaina del recto (in- gran importancia al factor mecnico en la gnesis de la
cisin de Jalaguier). Es poco eventrgena por su corta eventracin, salvo los casos de mal estado general con de-
longitud pero si se la ampla pierde esta ventaja. bilitamiento de los tejidos.
Las laparotomas transversales gozan de mayores ven- Cualquier causa que genere aumento de la presin in-
tajas por respetar los nervios intercostales y la dinmica traabdominal debe ser tenida en cuenta para evitarla; la
abdominal. Adems, la respiracin es ms fcil por ser tos, el vmito, o la distensin intestinal pueden cortar los
menos dolorosa. La tos, el vmito y el hipo son mejor to- puntos, se desgarran los tejidos y la herida se abre.
lerados y la cicatrizacin es muy buena. La colocacin de una sonda nasogstrica es un recurso
La incisin subcostal es eventrgena cuando es muy de gran ayuda en los casos de distensin intestinal, junto
amplia, se utiliza a la derecha para el mejor acceso a las con la correccin de los desequilibrios humorales.
vas biliares, y a la izquierda, para la esplenectoma y el La movilizacin precoz de los pacientes es muy favora-
ngulo izquierdo del colon. ble porque aumenta el flujo sanguneo a la herida, esti-
La aponeurosis y los msculos forman el plano de re- mulando la cicatrizacin, por eso debe estimularse pero
sistencia del abdomen y su potencial depende de la iner- siempre con los debidos recaudos, levantamiento y mo-
vacin e irrigacin que reciben. La seccin de los nervios vilizacin progresiva y el uso de una faja de contencin
intercostales en las laparotomas producen la hipotrofia durante los primeros das para la deambulacin.
del segmento inervado; se produce parlisis cuando la La infeccin de la pared abdominal donde intervienen
seccin llega a tres. Los nervios que ms se lesionan son grmenes provenientes del enfermo o arrastrados del ac-
el duodcimo intercostal y el abdominogenital mayor. to quirrgico, es siempre causa de retardo de la cicatriza-
3. Hemostasis: La deficiente hemostasis durante el cin y causa de dehiscencia de la pared por eliminacin
acto quirrgico es causa de hematomas, si se infecta pro- de la sutura. Es uno de los factores de mayor importan-
voca la eliminacin de los puntos de sutura y la digestin cia a ser tenidos en cuenta por su fuerte implicancia en la
de la aponeurosis permitiendo la formacin de una zona produccin de la eventracin.
dbil y eventrada. Si no se infecta y es evacuado oportu- Las causas que producen esta eventracin se presentan
namente, el hematoma, por si solo, no es causa suficien- de dos maneras diferentes: por un lado las referentes al
te para producir una eventracin acto quirrgico en s, que determinan una mala calidad
del terreno sobre el cual actuaran los factores desenca-
La formacin de un hematoma se debe a dos causas denantes en el postoperatorio.
muy importantes: Es decir que las primeras condicionan la debilidad de
a) Cuando la operacin se hizo con anestesia local la herida que est en vas de cicatrizacin y las segundas
infiltrativa y el anestsico frecuentemente complementa- actan en el postoperatorio.

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Cuando la presin intraabdominal aumenta y acta tela adhesiva que se extiendan de flanco a flanco (Mont-
sobre la pared abdominal que est en pleno proceso de gomery) o bien, algn tipo de faja ortopdica. Solo son
reparacin, puede desgarrar los planos profundos, y cre- recursos paliativos que no curan ni impiden la formacin
ar un espacio por donde se puede deslizar parte del de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando las
epipln o las vsceras. condiciones locales o generales del paciente contraindi-
Esta interposicin entre los mrgenes de la pared ab- can el acto quirrgico.
dominal impide el correcto sellado de los planos, y una
vez que se inici, genera una zona de progresiva debili- 2) El tratamiento quirrgico debe planificarse te-
dad con aumento de la brecha eventrgena. niendo en cuenta todos los elementos disponibles, tanto
Este proceso puede desarrollarse bruscamente o en for- de preparacin del enfermo como de estrategia quirrgi-
ma lenta de acuerdo a la intensidad y repeticin del es- ca, pues estamos operando el fracaso de una laparotoma
fuerzo que gener el desgarro. y por supuesto que ser mucho ms conflictivo la recidi-
Llamamos eventracin aguda a la que el contenido in- va de esta ciruga.
testinal atraviesa los planos peritoneal y musculoapo- Existen dos factores que diferencian a las eventracio-
nertico inmediatamente de la ciruga, alojndose en el nes, siendo ms complejo el tratamiento de las su-
tejido celular o a veces debajo de la piel. praumbilicales que las infraumbilicales.
Si en cambio la presin no es tan fuerte y la pared re- - En relacin a los inconvenientes, la eventracin
siste, el proceso se produce lentamente, los planos se se- supraumbilical presenta mayores trastornos que la in-
paran progresivamente y el contenido intestinal se aloja fraumbilical, especialmente de tipo digestivo.
debajo de la piel, generando una reaccin en los tejidos - Con referencia a la realizacin de un tratamien-
que forman un saco fibroso. to paliativo, la eventracin supraumbilical es ms difcil
Este mecanismo ms lento evoluciona hacia la forma- de contener mediante el uso de fajas o cualquier tipo de
cin de una eventracin crnica o alejada. soporte que la infraumbilical.
La eventracin presenta mayor dificultad operatoria
cuanto ms extensa es la debilidad parietal y mayor el vo-
TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIN lumen del saco eventrgeno.
La calidad de la pared abdominal tiene importancia
Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas debido a que un anillo pequeo con un rea que lo ro-
siempre, es necesario reconstruir la pared abdominal. dea dbil o atrfica, hace inepta la zona para una repara-
Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo es- cin confiable.
trecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y En el preoperatorio o en la preparacin del paciente
que adems, no duelen ni molestan. para la ciruga, es necesario lograr que la masa herniada
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la readquiera el "derecho de domicilio", es decir que se
eventracin debe ser hecho cuando se prepara al pacien- pueda reducir el contenido del saco e introducirlo en el
te para ser operado. Este examen retrospectivo debe re- abdomen. El problema principal deriva de la despropor-
correr los factores imputables al enfermo, al cirujano y al cin entre el continente y el contenido de la cavidad ab-
postoperatorio. dominal que pas a la bolsa eventrgena y ha perdido su
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputa- hbitat. Se debe indicar una dieta al paciente para que
bles al enfermo para intentar llevarlo en las mejores con- baje de peso y se pueda disminuir la infiltracin grasa de
diciones posibles a la intervencin quirrgica. los mesos y del epipln. La mayora de las veces, no se lo-
En cuanto a los factores referidos al cirujano y al pos- gra en la medida de lo deseado pero siempre aporta para
toperatorio, por supuesto que sern cuidadosamente la reparacin.
evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de re- Para aumentar la capacidad abdominal existe un pro-
cursos tcticos en el acto operatorio y durante los das cedimiento, el "neumoperitoneo preoperatorio progresivo
que siguen a la operacin. de Goi Moreno"9-10-11-12-13, destinado a aumentar el espa-
cio en la cavidad abdominal, evita que el paciente con la
Podemos decir que hay dos formas de tratamiento: reintroduccin forzada pueda presentar grave desequili-
brio mecnico circulatorio y respiratorio, tambin cono-
1) Tratamiento mecnico cido como sndrome compartimental. Muchos pacientes
han perdido la vida como consecuencia de estos trastor-
2) Tratamiento quirrgico nos de la ventilacin pulmonar, padeciendo asistolias
irreductibles y trombosis venosas favorecidas por la ma-
1) El tratamiento mecnico se refiere a la conten- la circulacin de retorno.
cin del contenido, para ello se utilizan tiras anchas de

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TCNICA DEL PNEUMOPERITONEO RECONSTRUCCIN ANATMICA
PREOPERATORIO DE GOI MORENO
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomenda-
El procedimiento consiste en la inyeccin intraperito- da para las eventraciones pequeas o medianas, y
neal de aire. Se comienza con 500 a 1000 cm que se in- adems, para aquellas en las que la brecha entre los ms-
troducen con un aparato formado por 2 frascos de doble culos en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es
tubuladura. El lquido contenido en uno de los frascos es relativamente estrecha en su eje transversal.
desplazado empujando el aire contenido en el otro hacia El procedimiento debe contemplar la identificacin
el interior del abdomen, hasta un volumen de 6 litros o del anillo eventrgeno, el tratamiento del saco y su con-
ms. tenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
Se practica el procedimiento cada 2 o 3 das, se realizan ltimo, la plstica reparadora.
unas 10 a 12 sesiones y se chequean los flancos abdomi- Lo ideal es extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido
nales. Se observa, al cabo de varias sesiones, como au- de caractersticas normales, para luego, realizar le recons-
menta la capacidad vital; al mismo tiempo, la palpacin truccin lo ms exacto y anatmicamente posible entre
repetida en los flancos demuestra el aflojamiento de la los diferentes planos.
pared muscular. El anillo que est formado por una condensacin de te-
Este es el momento para decidir la intervencin. jido fibroso cicatrizal, resto de la brecha laparotmica,
Esta tcnica hace que la reintroduccin de las vsceras debe ser disecado en toda su circunferencia con un mar-
sea ms sencilla y la flaccidez de la pared ayude a una gen de 3 o 4 cm.
buena reparacin. El saco est formado por fibrosis y restos de peritoneo
Goi Moreno precis las contraindicaciones en los si- que conforman un tejido conjuntivo cicatrizal que se fu-
guientes casos: siona con los planos musculoaponeurticos. En lo posi-
ble, se lo libera del anillo y reintroduce al abdomen cuan-
- Atascamiento y estrangulacin con varias horas de do es complaciente y amplio, de lo contrario, se abre pa-
evolucin ra liberar el contenido.
- Pacientes cardacos descompensados El contenido puede ser epipln, intestino delgado o
- Enfermos con mal estado general, diabticos, urmi- colon, en forma parcial o sino, en su totalidad, cuando se
cos, etc. trata de eventraciones gigantes.
- Personas de edad avanzada, muy debilitadas En la reconstruccin se realiza un plano profundo con
material reabsorbible, en la actualidad se utiliza Vycril. El
En la tcnica operatoria deben considerarse dos pun- plano aponeurtico se realiza con hilo irreabsorbible ti-
tos: po Prolene, ya sea, en sutura continua o puntos separa-
dos de acuerdo a la decisin del cirujano. En el servicio
- El tratamiento del saco y de su contenido usamos de preferencia, y siempre que sea posible, la su-
- La reconstruccin parietal tura continua, porque consideramos que tracciona en

TCNICAS
a) Reconstruccin anatmica plano por plano

b) Reconstruccin por planos mediante la superposi-


cin en forma transversal basado en la operacin de im-
bricacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la super-
posicin vertical de las vainas anteriores de los msculos
rectos del abdomen (Tcnica de San Martin -
Tcnica de Barrionuevo)

c) La reparacin utilizando una prtesis (polipropileno


o politetrafluoroetileno expandido (PTFE-E)

d) Eventroplasta Laparoscpica
Fig. 8. Reseccin de cicatriz quirrgica

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Fig. 9. Diseccin liberando el plano aponeurtico


Fig. 12. Cierre de la herida y drenajes colocados asomando a travs de la piel en el
extremo inferior de la herida

forma ms uniforme, con menos traumatismo para los


tejidos.
La piel se cierra con puntos separados o sutura conti-
nua con Ethilon o tambin se pueden utilizar ganchos
para piel. La colocacin de drenajes queda a criterio del
cirujano; si hubo bastante sangrado durante la diseccin,
se lo utiliza para disminuir la posibilidad de colecciones.
En todas las eventroplastas, cualquiera sea el procedi-
miento que se elige, realizamos profilaxis antibitica con
una cefalosporina de ltima generacin.

Fig. 10. Desarrollados los colgajos aponeurticos se ancla una hoja a la otra en el
punto ms lejano posible

Fig. 13. Tecnica de Mayo. Puntos que toman el colgajo inferior, se suturan en el
punto ms alto del colgajo superior
Fig. 11. El otro colgajo aponeurtico se sutura en el lugar que llega una vez super-
puesto

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I-147

Fig. 14. Tcnica de Mayo. Traccionando del colgajo superior, se anudan los puntos Fig. 16. Tcnica de Mayo. Puntos de aproximacin de la superficie inferior de la piel.

RECONSTRUCCIN ANATMICA La aponeurosis se libera del msculo recto como pre-


CON SUPERPOSICIN DE PLANOS paracin para que el colgajo inferior se eleve tanto como
sea posible bajo el colgajo superior.
La otra tcnica tambin anatmica es la referida a la re- Se pasan puntos de Prolene 2-0 a travs de los bordes
paracin por superposicin de planos, que cuando se re- del colgajo inferior y se exteriorizan en el punto ms al-
aliza en forma transversal se basa en la tcnica de imbri- to posible sobre el colgajo superior. Mientras se ejerce
cacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la superpo- traccin sobre el colgajo superior, los puntos descienden
sicin vertical de las vainas anteriores de los msculos en serie, se anudan y se aprietan.
rectos del abdomen (Tcnica de San Martn o Barrio-
nuevo). Los bordes libres del colgajo superior se suturan al in-
ferior.
TCNICA DE MAYO Se completa con puntos de monocryl el plano sub-
cutneo.
En esta tcnica la aponeurosis del msculo recto debe
cerrarse con superposicin del colgajo superior sobre el
inferior con la tcnica de "chaleco sobre pantaln".

Fig. 15. Tcnica de Mayo. El borde libre del colgajo superior se sutura al inferior
Fig. 17. Tcnica de San Martn. Sus distintos pasos A, B y C, explicacin en el texto.

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I-147
TCNICA DE SAN MARTN En la figura 18-B se seala como se desplazaran los col-
gajos. El colgajo posterior izquierdo seccionado longitu-
La tcnica de San Martn esta graficada en la Figura dinalmente hacia adelante y el anterior derecho se bas-
Nro. 17. En Fig. 17-A se ha efectuado la reseccin de la cula hacia atrs.
cicatriz cutnea. Se diseca a ambos lados los colgajos En la figura 18-C se observa la confeccin de los pla-
(cutneo-submucoso- tejido cicatrizal) hasta descubrir nos aponeurticos. El plano posterior remolcando el col-
las vainas de los rectos. Se realiza una incisin longitudi- gajo interno derecho (ms ancho) para unirlo a la hoja
nal abriendo la vaina en el lugar indicado por la flecha. posterior de la vaina izquierda. El plano aponeurtico
En la Fig. 17-B la parte interna de la vaina de los rec- anterior en forma semejante llevando la hoja ms ancha
tos se separa del msculo para volcarlos hacia adentro y de la izquierda para suturarla con vaina del recto dere-
suturarlo en la lnea media. cho.
En la figura 17-C se ha reconstruido el plano apo-
neurtico retromuscular con los dos colgajos de la vaina.
Se suturan los msculos rectos anteriores tomando espe-
cialmente las intersecciones aponeurticas. En la hoja
anterior de las vainas se colocan algunos puntos cerca del
apndice xifoides y del ombligo. Se puede dejar el ms-
culo en contacto con el tejido celular subcutneo.
(La explicacin est agregada a los grficos, es la mejor
manera de entender el procedimiento)

TCNICA DE BARRIONUEVO

La tcnica de Barrionuevo reconstruye la hoja apo-


neurtica tanto por detrs como por delante de los ms- Fig. 19. Incisin en la aponeurosis del oblicuo externo pararrectal, 1 cm lateral al
culos rectos. Los distintos pasos estn graficados en la fi- msculo
gura 18.
En la figura 18-A se ha efectuado la reseccin de la ci-
catriz cutnea y la diseccin de los colgajos (cutneo-sub-
cutneo-tejido cicatrizal) descubriendo la vaina de los
rectos. Se realiza la incisin longitudinal de las vainas en
los lugares indicados por las flechas.

Fig. 20. Diseccin roma creando un espacio entre el oblicuo externo e interno
A

Fig. 18. Tcnica de Barrionuevo. Pasos A, B, y C explicacin en el texto. Fig. 21. El msculo recto es separado de la hoja posterior

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I-147

A
malla
peritoneo

B
Fig. 22. Malla fijada en el plano retromuscular
malla
aponeurosis

TCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD) Fig. 23. Lugar de colocacin de la malla. A) Preperitoneal. B) Supraaponeurtica.
DR. RAMIREZ17

Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta vi- La opcin utilizada determina el tipo de malla.
sualizar el plano aponeurtico. El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era
La aponeurosis del oblicuo externo se incide pararrec- del 25% al 50%,2-18 al incorporarse una malla estos por-
tal aproximadamente a 1 cm. por fuera o lateral al ms- centajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%23.
culo recto abdominal (Fig. 19). A continuacin, se reali- Cuando la diseccin nos permite tener tejido para ais-
za la diseccin roma entre el msculo oblicuo externo y lar la prtesis de las vsceras, es decir, que no halla posi-
el interno creando un plano de separacin entre ambos bilidad de contacto entre ambas, puede emplearse poli-
(Fig. 20). Adems, el msculo recto es separado de la ho- propileno (Prolene), en caso contrario, debemos utilizar
ja posterior de la vaina (Fig. 21). Inclusive se pueden politetrafluoroetileno expandido (Dualmesh). Ms ade-
agregar incisioknes laterales de descarga. lante cuando hablemos de tcnica laparoscpica expon-
De esta manera se logra liberar la pared del abdomen dremos las caractersticas de los distintos tipos de prte-
permitiendo obtener plano para el cierre. En la figura se sis.
observa adems, que se coloc una malla irreabsobible en
la zona de la hoja posterior del msculo, en el plano re- TCNICA
tromuscular (Fig. 22).
Adems de extirpar la cicatriz previa en su totalidad,
REPARACIN UTILIZANDO PRTESIS debemos movilizar los colgajos cutneos ampliamente de
modo que permita ms adelante una fcil aproximacin;
La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una se extirpa el exceso de saco y los bordes de este plano se
malla. Hemos comentado el avance importantsimo que aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser po-
se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una sible se deja abierto. En este punto, debe decidirse cual
prtesis en la reparacin quirrgica. malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que A continuacin se liberan totalmente en forma longitu-
posibilita la colocacin de una prtesis en el plano suba- dinal y lateral las vainas del msculo recto, los bordes de
poneurtico preperitoneal (Fig. 23-A), libre de tensin y la aponeurosis se superponen de acuerdo a la tcnica ele-
que exceda ampliamente el defecto. La presin intraab- gida con sutura de Prolene, y si es necesario, se agregan
dominal ejercida sobre la malla permite una distribucin incisiones de descarga para disminuir la tensin de las su-
equitativa de la misma en una mayor superficie, contri- turas.
buyendo a su fijacin en un plano ptimo (principio de La ubicacin de la malla debe ser de preferencia en el
Pascal)15-19. Tanto el abordaje por va convencional como espacio preperitoneal, pero la diseccin necesaria para
por va laparoscpica pueden cumplir con este principio. crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca des-
La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento truccin de tejidos, microhematomas y zonas de despu-
quirrgico elegido, puede colocarse en el plano supraa- limiento. Esto puede llevar a la formacin de hemato-
poneurtico (Fig. 23-B), preperitoneal o intraperitoneal. mas, seromas e infeccin, causa principal de recidiva.

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I-147
Debe trabajarse con el mximo cuidado para minimizar rencia visceral. Sin embargo, se ha publicado un mayor
estas consecuencias. ndice de seromas debido a la impermeabilidad de su di-
En caso de no poder colocar la malla en el espacio pre- seo micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia
peritoneal, el rea ideal, tambin se puede ubicar en for- a la infeccin22-26.
ma supraaponeurtica (Fig. 24) siendo necesario agregar Adems su costo es ms elevado. Tiene menor capaci-
drenaje aspirativo para disminuir la secrecin serosa que dad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es
provoca la malla en los primeros das del postoperatorio. necesaria una buena fijacin2-4.
Los drenajes colocados durante la ciruga deben ser ma- La prtesis en la tcnica laparoscpica se coloca intra-
nipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y peritoneal, de all la importancia del contacto con las asas
retirarlos prontamente, pues son una causa posible de in- intestinales, que como hemos dicho siempre, debe usar-
feccin18. se una malla de doble faz o en su defecto contar con su-
ficiente epipln para garantizar que se lo pueda interpo-
ner entre la malla y las vsceras.

TCNICA (Figs. 25 a 32)

La ciruga laparoscpica se inicia con el neumoperito-


neo, ste se realiza por tcnica abierta o por puncin con

Fig. 24. Colocacin de una malla supraaponeurtica.

EVENTROPLASTA LAPAROSCPICA
Fig. 25. Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibi- eventrgeno. Reparacin quirrgica por tcnica laparoscpica.
litado la correccin de los defectos de la pared abdomi-
nal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga miniinvasiva.
La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la co-
locacin de una prtesis en el espacio preperitoneal, libre
de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios,
de ah la propuesta para su realizacin.
Para la eleccin de la prtesis se cuenta con diferentes
tipos de material. Holzman20-6 sostiene que la malla de
polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite
una buena infiltracin de neutrfilos (granulocitos), una
rpida fijacin con fibrina a la pared y reduce la inciden-
cia de seromas al permitir el pasaje del lquido acumula-
do en el saco residual.
1. Otra opcin es la malla de Gore-tex (PTFE), (3)
la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca una Fig. 26. Ubicacin de los trocares para la ciruga por videolaparoscopa. Por transilu-
minacin se visualiza la cmara dentro del saco eventrgeno
menor reaccin de cuerpo extrao y una mnima adhe-

13
I-147

Fig. 30. Prtesis extendida, mostrando los puntos pasados que se anudan en el celu-
lar subcutaneo y fijarn la malla

Fig. 28. La cmara dentro del saco eventrgeno mostrando la luz a travs de la piel. Fig. 31. Puntos transparietales que fijan la malla

Fig. 29. Malla ubicada intraperitoneal Fig. 32. Fijacin de la malla con tacker

14
I-147
aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad ab- cin, han sido estudiadas por distintos autores, entre
dominal hasta llegar a una presin de 12 mm Hg. ellos Heniford15-16, Liberman22 y Carbajo4, que evaluaron
Los trocares accesorios se colocan bajo visin directa si- los resultados de la va laparoscpicas y la va convencio-
guiendo el principio de triangulacin, formando una mis- nal. Todos ellos coinciden en que existe un menor tiem-
ma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se uti- po de estada hospitalaria en aquellos pacientes aborda-
lizan habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de dos por va laparoscpica. Distinto ocurre con respecto
5 mm. al tiempo operatorio ya que ste depende del tamao y
Se explora la cavidad abdominal y a continuacin se complejidad de la eventracin, de la curva de aprendiza-
procede a reducir el contenido del saco eventrgeno efec- je y de la habilidad del equipo quirrgico. Sin embargo,
tuando la enterolisis segn necesidad. Heniford15 refiere que en casos de adherencias mltiples,
Medimos el tamao de la malla externamente, esta de- cirugas previas o plsticas recidivadas, el tiempo de ci-
be exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos ruga no es significativamente ms prolongado, que si
al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A conti- fueran tratadas por va convencional. En nuestra serie
nuacin, debemos fijar prolijamente la malla con clips, hemos encontrado que tanto el tiempo operatorio como
takers o puntos transparietales que quedan alojados en el el tiempo de internacin, fueron significativamente me-
tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento. nores en los pacientes operados por va laparoscpica.
Finalizada la ciruga, en la curacin, se coloca una to- El acceso laparoscpico ofrece una mejor visualizacin
runda de gasa en la zona del defecto eventrgeno y luego del defecto eventrgeno, permitiendo una enterolisis
un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muer- ms segura. El pneumoperitoneo levanta la pared ante-
tos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se rior del abdomen, permitiendo que las adherencias cuel-
utilizan drenajes3-6-4-21. guen perpendicularmente y la diseccin se pueda realizar
con menos riesgo de lesin. Nos parece importante des-
tacar en este punto que la utilizacin de una ptica de
EXPERIENCIA DEL AUTOR 30, nos deja ver el anillo eventrgeno desde distintos n-
gulos y as poder elegir el sector ms seguro para liberar
La experiencia del autor en el Hospital Britanico de los elementos que estn fijos al saco.
Buenos Aires, en un estudio comparativo entre eventro- Sin embargo es de gran importancia en ciruga lapa-
plasta convencional vs. eventroplasta laparoscpica roscpica, el tema referido a las perforaciones inadverti-
consisti en analizar la morbilidad y la recidiva, adems das. Es vlido recordar que se debe visualizar muy bien
de las variables tiempo operatorio y tiempo de interna- todo el rea quirrgica donde se est trabajando, tener
cin de estas dos tcnicas, en el perodo comprendido sumo cuidado con la utilizacin del cauterio, evitar la
entre enero de 1997 y diciembre de 2002. Las cirugas traccin o prensin sobre las asa intestinales, ms an si
realizadas fueron: 189 eventroplastas convencionales y estn dilatadas y realizar una minuciosa exploracin del
91 eventroplastas laparoscpicas. Se incluyeron en el es- abdomen al finalizar la ciruga y antes de retirar la cma-
tudio los pacientes que cumplieron con los siguientes cri- ra. No solo alcanza con una mejor exposicin de las ad-
terios: herencias, si no de una experiencia determinada para po-
1. Ciruga programada der liberarlas por va laparoscpica.
2. Colocacin de una malla protsica para corregir El acceso a la cavidad abdominal por tcnica lapa-
el defecto roscpica facilita hacer la exploracin y poder compro-
3. Anillo eventrgeno entre 10 y 150 cm2 bar la presencia de mltiples defectos no palpables al exa-
4. Eventroplasta como nico procedimiento men fsico. Reducira las complicaciones locales de la he-
Se conformaron aplicando los criterios de inclusin, rida, el dolor postoperatorio, la frecuencia de leo posto-
dos grupos de pacientes, de acuerdo a la va de abordaje: peratorio, las complicaciones pulmonares19, el tiempo de
Grupo de eventroplasta por va convencional estada hospitalaria4 y facilitara el retorno ms precoz a
65 enfermos la actividad laboral4-21-22. Finalmente, los pacientes con
Grupo de eventroplasta por va laparoscpica indicacin quirrgica por una patologa abdominal con-
62 enfermos comitante, podran ser beneficiados con las ventajas del
Los resultados analizados fueron que la morbilidad abordaje laparoscpico.
global (intraoperatoria,inmediata y alejada) fue menor
con la tcnica laparoscpica (19%) que con la tcnica
convencional (38%) y respecto a la recidiva tambin fue
inferior el porcentaje para la laparoscopa (12,9%) que
para la ciruga convencional (18,4%).
Las variables tiempo operatorio y tiempo de interna-

15
I-147
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