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Anexo I da Resoluo SESA n 165/2016
NORMA TCNICA PARA O FUNCIONAMENTO DE ESTABELECIMENTOS

HOSPITALARES
CAPTULO I
DA FINALIDADE
Art. 1 - Estabelecer as Diretrizes e Normas Gerais para Avaliao e Execuo das Aes de
Vigilncia e Assistncia Sade, definindo os critrios mnimos para o funcionamento de
Estabelecimentos de Assistncia Hospitalar (EAH) no Estado do Paran.
Art. 2 - Implantar e tornar obrigatria a utilizao do ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-

AVALIAO DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTNCIA HOSPITALAR NO
ESTADO DO PARAN, nas formas dos Anexo II e III deste Regulamento.
Art. 3 - Definir como critrio para a emisso de Licena Sanitria aos Estabelecimentos de
Assistncia Hospitalar (EAH) o cumprimento de todos os itens definidos como
IMPRESCINDVEIS ( I ), estabelecidos no roteiro de inspeo do Anexo II, verificados em
inspeo pela equipe de vigilncia sanitria.
Pargrafo nico. Os EAHs pblicos, incluindo os militares, que requeiram a iseno da

Licena Sanitria, com base no Artigo 10 da Lei Federal 6437/77, no esto isentos do
cumprimento dos itens definidos nos Anexos II e III desta Resoluo, bem como demais
exigncias tcnicas e sanitrias previstas nas legislaes e normas tcnicas vigentes, devendo
ser verificado nesses estabelecimentos o cumprimento, por meio de inspeo realizada pela
equipe de Vigilncia Sanitria com periodicidade mnima anual.
Art. 4 - Tornar como critrio imprescindvel para a emisso da Licena Sanitria a realizao
de AUTO -AVALIAO por parte dos EAHs, utilizando como instrumento os roteiros de
inspeo do Anexo II e do Anexo III, com elaborao de um Plano de Ao para sanar as no
conformidades constatadas, por meio do preenchimento da PLANILHA DE NO
CONFORMIDADES E PLANO PARA AES CORRETIVAS do Anexo IV.
Pargrafo nico. A PLANILHA DE NO CONFORMIDADES E PLANO PARA

AES CORRETIVAS devero ser preenchidos com base na auto-avaliao realizada e
entregues ao servio de Vigilncia Sanitria, juntamente com o Termo de Responsabilidade do
Anexo V, como condio para realizao de inspeo para emisso da Licena Sanitria.
Art. 5. - Os EAHs situados no Estado do Paran ficam sujeitos ao cumprimento dos itens
estabelecidos na Resoluo e nos roteiros de inspeo dos Anexos II e III, incluindo
estabelecimentos pblicos e militares.
1 - O descumprimento das exigncias estabelecidas nesta Norma tipifica ilcito

administrativo de competncia sanitria, estando sujeito as cominaes das penalidades e
aplicao do processo administrativo previstos na Lei Estadual n 13.331, de 23 de novembro
de 2001 e Decreto Estadual n 5.711, de 23 de maio de 2002, alm das penas previstas nas
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legislaes sanitrias especficas Estadual e Municipal, sem prejuzo das responsabilidades

tica, civil e penal decorrentes do ato.
2 - A emisso da Licena Sanitria no isenta o EAH da obrigatoriedade de manter o

cumprimento dos requisitos definidos como IMPRESCINDVEIS (I) do Anexo II, da
manuteno e da adequao dos requisitos definidos como NECESSRIOS (N) do Anexo III,
de acordo com o Plano de Ao estabelecido, bem como demais exigncias tcnicas e sanitrias
previstas nas legislaes e normas tcnicas vigentes.
Art. 6 - A avaliao, inspeo e o acompanhamento dos EAHs so de responsabilidade e

competncia do Gestor do Sistema de Sade por meio da Vigilncia Sanitria, nas esferas
Estadual e Municipal, conforme definio em pactuao da Comisso Intergestores Bipartite
(CIB) do Paran.
Art. 7 - A terceirizao de servios deve ser formaizada, por meio de contrato de prestao de
servios, que dever conter expressamente as responsabilidades do contratante e do prestador
de servios contratado.
Pargrafo nico. O EAH corresponsvel pela segurana e qualidade dos servios prestados
pelas empresas por ele contratadas.
Art. 8 - A Licena Sanitria dos Estabelecimentos de Assistncia Hospitalar ser fornecida

pela Vigilncia Sanitria Estadual ou Municipal, conforme pactuao, atendidas as exigncias
contidas nos Anexos desta resoluo.
Art. 9 - Este Regulamento Tcnico se aplica aos EAHs do Estado do Paran, sejam eles
pblicos, privados, filantrpicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem aes de
ensino e pesquisa.
CAPTULO II
DAS CONCEITUAES
Art. 10 - Para efeito desta Resoluo adotam-se os seguintes conceitos:
x Ambiente: espao fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de

determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimenses e instalaes diferenciadas. Um
ambiente pode se constituir de uma sala ou de uma rea.
x Barreira fsica: Bloqueio fsico que deve existir nos locais de acesso rea onde seja
exigida assepsia e somente se permita a entrada de pessoas com indumentria apropriada.
x Barreira tcnica: conjunto de medidas comportamentais dos profissionais de sade

visando preveno de contaminao cruzada entre o ambiente sujo e o ambiente limpo, na
ausncia de barreiras fsicas.
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x Boas prticas de funcionamento do servio de sade: componentes da garantia da

qualidade que asseguram que os servios so ofertados com padres de qualidade
adequados.
x Dano: comprometimento da estrutura ou funo do corpo e/ou qualquer efeito dele

oriundo, incluindo doenas, leso, sofrimento, morte, incapacidade ou disfuno, podendo,
assim, ser fsico, social ou psicolgico.
x Desinfeco de alto nvel: processo fsico ou qumico que destri a maioria dos
microrganismos de artigos semicrticos, inclusive micobactrias e fungos, exceto um
nmero elevado de esporos bacterianos.
x Desinfeco de nvel intermedirio: processo fsico ou qumico que destri

microrganismos patognicos na forma vegetativa, micobactrias, a maioria dos vrus e dos
fungos, de objetos inanimados e superfcies.
x Desinfeco de baixo nvel: processo fsico ou qumico que elimina bactrias vegetativas,
alguns vrus e fungos, de objetos inanimados e superfcies, sem atividade contra
micobactrias ou esporos bacterianos.
x Embalagem para esterilizao de produtos para sade: invlucro que permite a entrada
e sada do ar e do agente esterilizante e impede a entrada de microorganismos.
x Empresa processadora: estabelecimento que presta servios de processamento de

produtos para sade.
x Endoscopia tipo I: servio que realiza procedimentos endoscpicos sem sedao, com ou
sem anestesia tpica.
x Equipamento de proteo individual (EPI): todo dispositivo ou produto, de uso

individual utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar
a segurana e a sade no trabalho (NR 6).
x Equipamento proteo coletiva (EPC): dispositivo, sistema, ou meio, fixo ou mvel de

abrangncia coletiva, destinado a preservar a integridade fsica e a sade dos trabalhadores,
usurios e terceiros (NR 10).
x Evento adverso: incidente que resulta dano ao paciente.
x Esterilizao: processo fsico ou qumico que elimina todas as formas de vida microbiana,
incluindo os esporos bacterianos.
x Garantia de qualidade: totalidade das aes sistemticas necessrias para garantir que os
servios prestados estejam dentro dos padres de qualidade exigidos, para os fins a que se
propem.
x Gerenciamento de tecnologias: procedimentos de gesto, planejados e implementados a

partir de bases cientficas e tcnicas, normativas e legais, com o objetivo de garantir a
rastreabilidade, qualidade, eficcia, efetividade, segurana e em alguns casos o desempenho
das tecnologias de sade utilizadas na prestao de servios de sade, abrangendo cada
etapa do gerenciamento, desde o planejamento e entrada das tecnologias no
estabelecimento de sade at seu descarte, visando proteo dos trabalhadores, a
preservao da sade pblica e do meio ambiente e a segurana do paciente.
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x Higienizao das mos: medida individual para prevenir a propagao das infeces
relacionadas assistncia. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao anti-
sptica, a frico anti-sptica e a antissepsia cirrgica das mos.
x Incidente: evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano

desnecessrio sade.
x Item Imprescindvel (I): considera-se Imprescindvel (I) aquele item que pode influir em
grau crtico na segurana do paciente e a segurana do trabalhador nos estabelecimentos de
assistncia hospitalar. A Licena Sanitria est condicionada ao cumprimento dos itens
imprescindveis (I).
x Item Necessrio (N): considera-se Necessrio (N) aquele item que pode influir em grau
menos crtico na segurana do paciente e na segurana do trabalhador nos EAHs. O
cumprimento desses itens obrigatrio, e deve estar contemplado no Plano de Aes
Corretivas. O no cumprimento desses itens sujeito o estabelecimento sanes
administrativas cabveis, no entanto, no impedem a liberao da sanitria.
x Licena sanitria: documento emitido pelo rgo sanitrio competente dos Estados, ou dos
Municpios, contendo permisso para o funcionamento dos estabelecimentos que exeram
atividades sob regime de vigilncia sanitria.
x Limpeza: remoo de sujidades orgnicas e inorgnicas para reduo da carga microbiana

presente nos produtos para sade, utilizando gua, detergentes, produtos e acessrios de
limpeza, por meio de ao mecnica (manual ou automatizada), atuando em superfcies
internas (lmen) e externas, de forma a tornar o produto seguro para manuseio e preparado
para desinfeco ou esterilizao.
x Microrganismos multirresistentes: microrganismos, predominantemente bactrias, que

so resistentes a uma ou mais classes de agentes antimicrobianos.
x Ncleo de segurana do paciente (NSP): instncia do servio de sade criada para

promover e apoiar a implementao de aes voltadas segurana do paciente.
x Posto de coleta: servios de laboratrios clnicos pertencentes a estabelecimentos de sade

que fornecem servios auxiliares de diagnose e terapia. Os postos de coleta so sempre
vinculados a um outro estabelecimento que o seu mantenedor e titular no Cadastro
Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ) e sua localizao pode compartilhar o uso de
dependncias com outros estabelecimentos de sade.
x Poltica de qualidade: refere-se s intenes e diretrizes globais relativas qualidade,

formalmente expressas e autorizadas pela direo do EAH.
x Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS): documento que

aponta e descreve as aes relativas ao manejo dos resduos slidos, observadas suas
caractersticas e riscos, no mbito dos estabelecimentos de sade, contemplando os
aspectos referentes gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento,
transporte, tratamento e disposio final, bem como as aes de proteo sade pblica e
ao meio ambiente.
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x Procedimento Operacional Padro (POP): descrio pormenorizada de tcnicas e

operaes a serem utilizadas no Estabelecimento de Assistncia Hospitalar (EAH), visando
a qualidade, segurana e eficcia da assistncia ao paciente e a segurana dos trabalhadores.
x Produto para sade: equipamento, aparelho, material, artigo ou sistema de uso ou

aplicao mdica, odontolgica ou laboratorial, destinado preveno, diagnstico,
tratamento, reabilitao ou anticoncepo e que no utiliza meio farmacolgico,
imunolgico ou metablico para realizar sua principal funo em seres humanos, podendo,
entretanto ser auxiliado em suas funes por tais meios.
x Produtos para sade passveis de processamento: produto para sade fabricado a partir
de matrias primas e conformao estrutural, que permitem repetidos processos de limpeza,
preparo e desinfeco ou esterilizao, at que percam a sua eficcia e funcionalidade.
x Profissional Legalmente Habilitado: profissional com formao superior ou tcnica com

suas competncias atribudas por lei.
x Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH): conjunto de aes

desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a mxima reduo possvel da
incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.
x Pronturio do paciente: documento nico, constitudo de um conjunto de informaes,

sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a
sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que
possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistncia prestada ao indivduo.
x Segurana do Paciente: reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de dano desnecessrio

associado ao cuidado de sade.
x Radimetro: aparelho destinado a monitorar a radiao emitida pelo equipamento de

fototerapia neonatal, permitindo a avaliao da eficincia da fonte da luz.
x Rastreabilidade: capacidade de recuperao do histrico, por meio de registros, de um

conjunto de procedimentos envolvidos em determinado processo, incluindo os agentes
executores.
x Responsvel Tcnico - RT: profissional de nvel superior legalmente habilitado, que

assume perante o seu Conselho de Sade e Vigilncia Sanitria a responsabilidade tcnica
pelo servio de sade, conforme legislao vigente.
x Risco: combinao da probabilidade de ocorrncia de um dano e a gravidade de tal dano.
x Unidade de Terapia Intensiva (UTI): rea crtica destinada internao de pacientes

graves, que requerem ateno profissional especializada de forma contnua, materiais
especficos e tecnologias necessrias ao diagnstico, monitorizao e terapia.
x Validao: processo estabelecido por evidncias documentadas que comprovam que uma
atividade especfica apresenta conformidade com as especificaes predeterminadas e
atende aos requisitos de qualidade.
x Vigilncia Epidemiolgica das infeces Hospitalares: observao ativa, sistemtica e

contnua da ocorrncia e distribuio entre pacientes, hospitalizados ou no, e dos eventos e
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condies que afetam o risco de ocorrncia, com vistas execuo oportuna das aes de
preveno e controle.
CAPTULO III
AVALIAO DO CUMPRIMENTO DOS ITENS CLASSIFICADOS COMO

IMPRESCINDVEIS (I)
METODOLOGIA DE AVALIAO PARA EMISSO DE LICENA SANITRIA

AOS HOSPITAIS
Art. 11 - A avaliao do cumprimento dos itens classificados como IMPRESCINDVEIS (I)

se dar da seguinte forma:
1. Os itens classificados como IMPRESCINDVEIS (I), integram o Anexo II da presente

Resoluo.
2. Os itens IMPRESCINDVEIS (I) sero utilizados como critrio para emisso da Licena
Sanitria aos EAHs no Estado do Paran.
3. Para fins de emisso de Licena Sanitria, devero ser verificados no EAH o

cumprimento dos itens definidos como IMPRESCINDVEIS (I) do Anexo II, por meio
de inspeo realizada pelas equipes de vigilncia sanitria.
4. O NO cumprimento dos itens IMPRESCINDVEIS pode acarretar na suspenso

imediata da atividade at o seu cumprimento integral e instaurao do processo
administrativo conforme legislao vigente, levando-se em considerao o risco sanitrio
sade individual e coletiva dos pacientes e trabalhadores.
5. Quando o EAH atender aos requisitos do item, o mesmo deve ser assinalado SIM.
6. Quando o EAH no atender aos requisitos do item o mesmo deve ser assinalado NO.
7. Deve ser assinalado NA quando no dispuser do servio na prpria unidade, sendo

terceirizado ou quando o mesmo no se fizer necessrio ao tratamento oferecido.
8. Quando ocorrer de algum item apresentar vrios requisitos descritos e um ou mais deles
no forem atendidos, assinalar NO e sublinhar o(s) mesmo(s).
9. O EAH dever manter disponvel para o momento da inspeo os documentos necessrios

para a constatao dos requisitos como: certificados dos funcionrios que precisem
comprovar sua formao profissional ou especialidade, bem como o projeto arquitetnico e
laudos tcnicos, entre outros.
10. Os acessos para averiguao das condies dos reservatrios de gua devero estar
desimpedidos e propiciar segurana, do contrrio o item ser considerado NO".
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CAPTULO IV
AVALIAO DO CUMPRIMENTO DE ITENS CLASSIFICADOS COMO

NECESSRIOS (N)
METODOLOGIA PARA MONITORAMENTO DA EXECUO DO PLANO DE

AES CORRETIVAS
Art. 12 - A avaliao dos itens classificados como NECESSRIOS (N) se dar da seguinte
forma:
1. Os itens classificados como NECESSRIOS (N), integram o Anexo III da presente

Resoluo.
2. Os itens NECESSRIOS (N) sero avaliados inicialmente no roteiro de auto-avaliao

executado pelo EAH, na PLANILHA DE NO CONFORMIDADES e PLANO PARA
AES CORRETIVAS do Anexo V.
3. O Servio de Vigilncia Sanitria far avaliao da PLANILHA DE NO

CONFORMIDADES E PLANO PARA AS AES CORRETIVAS, anotando o prazo
deferido para o cumprimento das inadequaes, devolvendo a planilha para o Hospital em
um prazo de 30 (trinta) dias.
4. O Servio de Vigilncia Sanitria dever monitorar a implantao das aes corretivas

previstas na planilha, por meio de documentao comprobatria recebida do EAH referente
ao cumprimento dos itens cujo prazo de adequao j tenha sido expirado; ou de nova
planilha atualizada; ou da realizao de inspeo pontual para verificao desses itens.
5. Fica a critrio do Servio de Vigilncia Sanitria, certificar-se da veracidade das

informaes descritas no ROTEIRO DE AUTO-AVALIAO preenchido pelo EAH e
na PLANILHA DE NO CONFORMIDADES E PLANO PARA AES
CORRETIVAS, a respeito dos itens classificados como sendo NECESSRIOS (N), de
forma parcial ou na totalidade dos itens.
6. Em atendimento de denncias, demandas do Ministrio Pblico, Ouvidoria e demais

rgos e entidades, em casos de surtos de infeco ou demais eventos adversos ocorridos
que necessitem de investigao e avaliao, os itens NECESSRIOS (N) devero
obrigatoriamente ser verificados juntamente com os itens IMPRESCINDVEIS (I), em
inspeo no local, pela equipe de vigilncia sanitria, pontualmente nos itens em que for
aplicvel a avaliao e de acordo com o objetivo da inspeo. Na constatao de no
conformidades, as medidas administrativas devero ser adotadas pela autoridade sanitria
competente.
CAPTULO V
AUTOAVALIAES
METODOLOGIA DE APLICAO E EXECUO
Art. 13 - A execuo e avaliao dos relatrios de auto-avaliao se dar da seguinte forma:
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1. O EAH dever realizar auto-avaliao com periodicidade anual, que dever ser entregue
junto com a solicitao de liberao de Licena Sanitria.
2. A auto-avaliao dever ser executada utilizando os roteiros de inspeo e auto-avaliao

dos critrios IMPRESCINDVEIS (I) do Anexo II e dos critrios NECESSRIOS (N)
do Anexo III da presente Resoluo.
3. As no conformidades detectadas, com base na auto-avaliao realizada, devero estar

descritas na PLANILHA DE NO CONFORMIDADES E PLANO PARA AS
AES CORRETIVAS do Anexo IV.
4. Dever ser preenchido o Termo de Responsabilidade conforme modelo do Anexo V.
5. Aps a realizao da auto-avaliao, o EAH dever encaminhar para o Servio de

Vigilncia Sanitria o ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-AVALIAO DOS
ANEXOS II e III preenchidos, juntamente com PLANILHA DE NO
CONFORMIDADES E PLANO PARA AS AES CORRETIVAS e o TERMO DE
RESPONSABILIDADE (Anexos IV e V).
6. O Servio de Vigilncia Sanitria far avaliao da PLANILHA DE NO

CONFORMIDADES e do PLANO PARA AES CORRETIVAS, anotando o prazo
deferido para o cumprimento das inadequaes na coluna apropriada, devolvendo a
planilha para o Hospital, no prazo mximo de 30 (trinta) dias. Para os itens
IMPRESCINDVEIS (I) dever ser previsto o menor prazo possvel para as
adequaes, ficando a emisso da Licena Sanitria condicionada ao cumprimento
desses itens.
7. De posse da PLANILHA DE NO CONFORMIDADES e PLANO PARA AES

CORRETIVAS avaliadas pela vigilncia sanitria, o EAH dever prover condies para a
execuo das medidas corretivas, de acordo com o cronograma definido na planilha.
8. O Servio de Vigilncia Sanitria realizar o acompanhamento da implantao das aes

corretivas por parte do EAH, previstas na planilha.
9. Os itens classificados como IMPRESCINDVEIS (I) devero ser verificados na

avaliao para emisso da Licena Sanitria.
10. Fica a critrio do Servio de Vigilncia Sanitria certificar-se da veracidade das

informaes descritas no ROTEIRO DE INSPEO preenchido pelo Hospital e na
PLANILHA DE NO CONFORMIDADES e PLANO PARA AES
CORRETIVAS apresentada, a respeito dos itens classificados como NECESSRIOS
(N), de forma parcial ou na totalidade dos itens.
11. A constatao, pela equipe de Vigilncia Sanitria, do no cumprimento dos itens

IMPRESCINDVEIS (I) e NECESSRIOS (N), incluindo aqueles constantes na
PLANILHA DE NO CONFORMIDADES e PLANO PARA AES
CORRETIVAS cujo prazo para adequao j tenha sido expirado, bem como o no
cumprimento de demais exigncias dispostas na legislao sanitria vigente, sujeitar o
EAH s medidas administrativo-sanitrias cabveis.
12. No caso de divergncias entre as informaes do roteiro de auto-avaliao preenchido pelo

EAH e do roteiro de inspeo preenchido pela equipe de vigilncia sanitria,
prevalecero informaes prestadas pela equipe de vigilncia sanitria.
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Anexo II da Resoluo SESA n 165/2016
ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-AVALIAO

DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTNCIA HOSPITALAR DO PARAN
ITENS IMPRESCINDVEIS ( I )
NDICE
SEO I
INFORMAES GERAIS DO ESTABELECIMENTO
1. ADMINISTRAO 14
2. RECURSOS HUMANOS 14
SEO II
ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-AVALIAO DOS ITENS IMPRESCINDVEIS ( I )
I CONDIES GERAIS
01 CONDIES GERAIS 15
02 ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL 16
03 SADE OCUPACIONAL 17
04 SEGURANA DO PACIENTE 17
05 CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR 19
I I ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO PACIENTE

06 PRONTO ATENDIMENTO 21
07 UNIDADE DE ASSISTNCIA (INTERNAO, INCLUSIVE PEDITRIA E ALOJAMENTO 22

CONJUNTO
08 AMBULATRIO 23
09 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO CME 23
10 CENTRO CIRRGICO 25
11 UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO 26
12 NUTRIO LACTRIO 28
13 NUTRIO COZINHA 28
14 NUTRIO REFEITRIO 29
15 FARMCIA 29
16 LABORATRIO CLNICO 32
17 LABORATRIO DE ANATOMIA PATOLOGICA 33
18 PROCESSAMENTO DE ROUPA 33
19 LIMPEZA E ZELADORIA 34
20 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA UTI 34

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21 HEMODINMICA 37
22 ENDOSCOPIA 38
23 SERVIO TRANSFUSIONAL 40
24 NUTRIO ENTERAL 43
25 NUTRIO PARENTERAL 43
26 SETOR DE MANUTENO 43
SEO I
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INFORMAES GERAIS DO ESTABELECIMENTO
1 ADMINISTRAO
1 IDENTIFICAO
NOME FANTASIA
RAZO SOCIAL
N DO CNPJ N LICENA: VALIDADE:
ENDEREO Email:
MUNICPIO ESTADO
CNES: N CEP:
TELEFONE FAX:
N DO LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS: DATA DA EMISSO:
ESPECIALIDADE
NATUREZA DA ENTIDADE
SERVIOS TERCEIRIZADOS (Data da validade da Licena Sanitria)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
...................................
Obs.: Verificar quais os servios e as empresas que prestam servio terceirizado bem como o contrato e/ou convnio.
2 RECURSOS HUMANOS DE DIREO

DIREO
Diretor Geral / Nome
(Responsvel Legal)
Diretor Clnico ou
Tcnico / Nome
N do C.R.M.
Diretor Administrativo
Nome
SEO II
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ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-AVALIAO DOS ESTABELECIMENTOS

HOSPITALARES DO PARAN
ITENS IMPRESCINDVEIS ( I )
I CONDIES GERAIS
1 CONDIES GERAIS
1.1 CONDIES GERAIS SIM NO NA

Apresentou ROTEIRO DE AUTOAVALIAO, PLANILHA DE NO
CONFORMIDADES e PLANO PARA AES CORRETIVAS para a Vigilncia
1.1.1 I Sanitria, junto com a solicitao da liberao da Licena Sanitria.
Obs.: Caso no tenham sido apresentados os referidos documentos, a inspeo
para fins de emisso de Licena Sanitria no dever prosseguir.
O estabelecimento encontra-se em boas condies de higiene e limpeza rea
1.1.2 I
interna e externa.
Dispe de Sistema de Gerao de Energia, com alimentao chaveada
automaticamente e com garantia de suprimento de energia por no mnimo de 24
horas.
1.1.3 I
Obs.: Solicitar laudo tcnico do funcionamento do sistema de emergncia emitido
por profissional habilitado, citando todas as rea atendidas e o intervalo mximo de
atendimento de acordo com as normas tcnicas vigentes.
Apresenta protocolo/laudo/declarao de aprovao do projeto e vistoria anual do
1.1.4 I
corpo de bombeiros.
Os servios terceirizados de atividades de apoio assistncia hospitalar possuem
Licena Sanitria atualizada, ou declarao de trmite de concesso ou renovao
1.1.5 I
da Licena Sanitria, expedido pela Vigilncia Sanitria competente, com data no
superior 1(um) ms.
Dispe de dispensadores de soluo alcolica na entrada dos setores, entre os
pontos de assistncia e em outros locais estratgicos definidos pela CCIH.
1.1.6 I Obs. Exceto para as instituies que tratam dependncia de lcool ou outras
dependncias qumicas, que devero apresentar outro produto alternativo para
higienizao das mos.
O servio mantm rotina de conferncia dos carrinhos de emergncia que garante
a disponibilizao para o pronto uso, conforme relao padronizada pela instituio
e aprovada pelo Responsvel Tcnico com lacre para abertura e fechamento.
1.1.7 I
Obs. Existem tomadas disponveis em todos os locais onde possa ocorrer
atendimento de emergncias, que garanta a adaptao dos equipamentos
necessrios de acordo com a conformao de tomada deste.
Realiza controle de pragas urbanas com empresa especializada e licenciada pelos
1.1.8 I rgos competentes.
Obs. Dever ser apresentado comprovante da execuo do servio.
1.2 CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TCNICA CRT SIM NO NA

Nome do Mdico CRT
1.2.1 I
N do C.R.M. CRT (SIM) (NO) ou ( Nmero)
Nome Enfermeiro CRT
1.2.2 I
N do COREN
Nome do Farmacutico CRT
1.2.3 I
N do C.R.F.
Nome do Radiologista CRT/Mdico Responsvel pelo Servio
1.2.4 I
N do C.R.M.
Nome do Mdico Responsvel Tcnico pelo Servio de Terapia Intensiva
1.25 I UTI:____________________________________________________
Nome do Mdico Responsvel Tcnico pelo Servio Obsttrico Neonatal

1.2.6 I
N do C.R.M. :
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Nome do Enfermeiro Responsvel Tcnico nomeado pela direo para a Central

1.2.7 I de Material Esterilizado.
N do COREN:
Nome do Enfermeiro coordenador nomeado pela direo para o(s) Servio(s)
de Terapia Intensiva.
1.2.8 I Obs. permitido assumir responsabilidade tcnica ou coordenao em, no
mximo, duas UTIs.
N do COREN:
02 - ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL
2. CONDIES DE SANEAMENTO SIM NO NA

Todas as tampas de inspeo e extravasadores dos reservatrios de gua so
2.1. I ntegras e permanecem fechadas.
So realizadas inspees e limpeza de todos os reservatrios de gua em perodo
2.2 I
no superior a 06 (seis) meses ou quando evidenciada a necessidade.
Dispe de Controle de Qualidade quando a fonte de suprimento de gua ocorre por
meio do Sistema Pblico.
Obs.1: O Controle de Qualidade deve efetuar a leitura e o registro do teor de cloro
residual com frequncia mnima semanal, nos seguintes pontos crticos (aps
2.3 I passar pelo reservatrio inferior e superior, central de material esterilizado,
lavatrio do centro cirrgico, cozinha, lactrio, setor de queimados e ponto mais
extremo do reservatrio superior).
Obs.2: Verificar os registros de cloro residual bem como a anlise bacteriolgica
quando ocorreu ausncia do teor de cloro residual.
Dispe de fonte prpria de suprimento de gua com tratamento contnuo e controle
de qualidade.
Obs 1.: o controle de qualidade monitora o tratamento contnuo que ocorre por
meio de desinfeco por clorao, com medio diria do teor de cloro residual em
um ponto imediatamente aps o tratamento e nos seguintes pontos crticos (aps
passar pelo reservatrio inferior e superior, central de material esterilizado,
lavatrio do centro cirrgico, cozinha, lactrio, setor de queimados e ponto mais
2.4 I extremo do reservatrio superior); realizada anlise bacteriolgica mensal da
gua in-natura e/ou quando ocorrer ausncia do teor de cloro em algum dos
pontos crticos; realizada anlise fsico-qumica semestral da gua in-
natura.Verificar os registros das medies do teor de cloro residual e solicitar
apresentao dos laudos das anlises bacteriolgicas e fsico-qumica.
Obs. 2: O responsvel pela soluo alternativa coletiva de abastecimento de gua
deve requerer, junto autoridade municipal de sade pblica, autorizao para o
fornecimento de gua tratada.
Dispe de comparador colorimtrico visual porttil para leitura de cloro residual
2.5 I
livre mtodo DPD.
2.6 I Dispe de controle de validade dos reagentes utilizados na leitura do cloro residual.
Dispe de abrigo de resduos em conformidade com o projeto aprovado pela
2.7 I
Vigilncia Sanitria.
Existe registro manuteno e de limpeza peridica dos filtros, serpentinas, ductos e
2.8 I grelhas dos aparelhos de ar condicionado, conforme recomendao do fabricante
do equipamento ou quando necessrio.
03 SADE OCUPACIONAL
3. SADE OCUPACIONAL SIM NO NA

3.1 I Notifica acidente de trabalho (CAT e SINAN).
3.2 So realizados exames clnicos peridicos ASO (Atestado de Sade Ocupacional)
I
com registros em ficha clnica e/ou pronturio dos funcionrios.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 47
So realizados hemogramas com contagem de plaquetas com frequncia mnima

3.3 I
semestral para os funcionrios que atuam em:
3.3.1 I Quimioterapia;
3.3.2 I Radiologia;
3.3.3 I Central de diluio.
Existe programa de vacinao,baseado no Programa Nacional Imunizao.
3.4 I Obs.: Verificar se existe registro de vacinao contra Hepatite B, Ttano, Difteria e
os estabelecidos no programa do estabelecimento.
Existem registros da realizao de teste de soroconverso para Hepatite B e
3.5 I
providncias necessrias de acordo com o resultado do teste.
So disponibilizadas normas/rotinas atualizadas sobre medidas de preveno para
3.6 I
acidentes de trabalho e uso de equipamento de proteo coletiva e individual.
Existe protocolo atualizado e fluxograma de atendimento aos acidentes com
3.7 I perfurocortante e/ou contaminao com material biolgico.
04 SEGURANA DO PACIENTE
4.1 SEGURANA DO PACIENTE - NCLEO DE SEGURANA DO PACIENTE SIM NO NA
O Ncleo de Segurana do Paciente est formalmente constitudo.

4.1. I
Data da constituio:_______________________________________________
4.2 IDENTIFICAO DO PACIENTE
Os pacientes recebem pulseira de identificao no momento da internao e
4.2.1 I
permanecem com esse dispositivo durante todo o perodo de internao.
utilizada pulseira, colocada num dos membros do paciente contendo, no mnimo,
duas das seguintes informaes: a) nome completo do paciente; b) nome completo
4.2.2 I
da me do paciente; c) data do nascimento do paciente; d) nmero do pronturio
do paciente.
4.2.3 I A informao contida nas pulseiras de fcil leitura e permanece legvel durante
o internamento do paciente.
4.2.4 I Existe identificao do paciente prximo ao leito.
Obs. Verificar se a identificao do paciente na beira do leito coincide com as
informaes contidas na pulseira de identificao do paciente.
4.2.5 I Em caso de transferncia do paciente do EAH para outro servio de sade,
realizada identificao adicional informando em pronturios ou outro mtodo,
casos confirmados ou suspeitos de colonizao ou infeco de microorganismos
multirresistentes ou culturas em andamento.
A confirmao da identificao do paciente realizada imediatamente antes da
administrao de medicamentos, de sangue e hemoderivados; antes da coleta de
material para exames; antes da entrega da dieta; antes da realizao de
4.2.6 I
procedimentos invasivos e cuidados prescritos.
Obs.: Verificar por meio de protocolo e/ou entrevista com o funcionrio ou
paciente.
Os casos de incidentes relacionados identificao de pacientes so notificados
4.2.7 I
(NOTIVISA), investigados e as aes preventivas so implementadas.
4.3 CIRURGIA SEGURA
O Hospital utiliza a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica em todos os
4.3.1 I
procedimentos cirrgicos.
As informaes da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica seguem o padro
4.3.2 I
adotado pelo Protocolo do Ministrio da Sade.
Existem registros que comprovem a utilizao da Lista de Verificao de
4.3.3 I
Segurana Cirrgica.
Os incidentes relacionados a procedimentos cirrgicos so notificados e
4.3.4 I
investigados.
4.4 PREVENO DE QUEDAS
feita a avaliao do risco de queda do paciente por meio de instrumento
4.4.1 I
validado, no momento da admisso.
So adotadas medidas gerais e especficas para a preveno de quedas para
4.4.2 I
todos os pacientes.
48 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
4.4.3 I Os casos de queda de pacientes so notificados (NOTIVISA) e investigados.

4.5 PRESCRIO, USO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS
4.5.1. I A prescrio de medicamentos atende aos seguintes critrios mnimos:
4.5.1.1 I Identificao do paciente;
4.5.1.2 I Identificao do prescritor, contendo nome completo, CRM e assinatura;
4.5.1.3 I Identificao da data da prescrio;
4.5.1.4 I Legibilidade;
4.5.1.5 I Expresso da dosagem, de forma clara e inequvoca;
4.5.1.6 I Iseno de abreviaes, ou h padronizao das abreviaes;
Informao clara da posologia, da diluio, da velocidade de infuso e da via de
4.5.1.7 I
administrao.
So realizados procedimentos de conferncia dos seguintes itens na
4.5.2 I
administrao de medicamentos beira de leito (Cinco Certos):
4.5.2.1 I Paciente certo;
4.5.2.2 I Medicamento certo;
4.5.2.3 I Via certa;
4.5.2.4 I Hora certa;
4.5.2.5 I Dose certa.
4.5.3 I A instituio possui lista de medicamentos de alta vigilncia.
4.1 SEGURANA DO PACIENTE - NCLEO DE SEGURANA DO PACIENTE S N NA

H conferncia, com dupla checagem, na dispensao e administrao de
4.5.4 I
medicamentos de alta vigilncia.
Os incidentes relacionados a medicamentos em pacientes so notificados
4.5.5 I
(NOTIVISA), investigados e as medidas peventivas so implantadas.
4.6 HIGIENIZAO DAS MOS
A higienizao das mos realizada pelos profissionais de sade nos cinco
4.6.1 I
momentos:
4.6.1.1 I Antes de tocar o paciente;
4.6.1.2 I Antes da realizao de procedimento limpo/assptico;
4.6.1.3 I Aps o risco de exposio a fluidos corporais ou excrees;
4.6.1.4 I Aps tocar o paciente;
4.6.1.5 I Aps tocar superfcies prximas dos pacientes.
H evidncias ou indicadores da adeso dos profissionais de sade prtica da
higienizao das mos nos cinco momentos.
4.6.2 I
Ex. consumo mensal de produto alcolico.
4.7 PREVENO DE LCERAS POR PRESSO (UPP)

realizada avaliao de risco de lcera por presso na admisso de todos os
4.7.1 I pacientes por meio de instrumento validado e avaliao da pele para detectar a
existncia de UPP j instalada.
So realizadas reavaliaes dirias de risco de UPP de todos os pacientes
4.7.2 I
internados.
realizada a avaliao do estado nutricional e de hidratao em pacientes com
4.7.3 I
riscos de desenvolver lceras por presso.
So utilizados protocolos de assistncia para minimizar a presso nas reas do
4.7.4 I corpo mais suscetveis do paciente com risco de desenvolvimento de lceras por
presso.
05 CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
5 . COMISSO E SERVIO DE CONTROLE DE INFECO RELACIONADA A

SIM NO NA
ASSISTNCIA A SADE - CCIH / SCIH
H constituio da CCIH por meio de nomeao formal, atualizada e aprovada
pela direo do hospital.
5.1 I Data da ultima nomeao:_____________________________________________
Obs 1. A CCIH dever ser composta por profissionais da rea de sade, de nvel
superior, formalmente designados.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 49
Obs. 2. Os membros da CCIH sero de dois tipos: consultores e executores.

Obs 3. Os membros consultores sero representantes, dos seguintes servios:
servio mdico; servio de enfermagem; servio de farmcia; laboratrio de
microbiologia; administrao.
Obs 4. Item aplicvel tambm em EAH com regime exclusivo de internao tipo
paciente-dia
A CCIH realiza reunies peridicas com frequncia mnima bimestral.
5.2 I Obs.: Verificar o registro em livro ata dos ltimos 12 (doze) meses se confere com
o descritivo do Regimento Interno.
A CCIH realiza e registra em ata reunio extraordinria com os membros
5.3 I consultores e executores em casos de suspeita e confirmao de surtos
hospitalares.
Os membros consultores dos hospitais com nmero de leitos igual ou inferior a 70
5.4 I
(setenta) so os seguintes:
5.4.1 I Mdico;
5.4.2 I Enfermeiro.
Os membros executores dos hospitais com nmero de leitos igual ou superior a 70
5.5 I
(setenta) so os seguintes:
5.5.1 I Mdico;
5.5.2 I Enfermeiro;
5.5.3 I Farmacutico.
A carga horria mnima dos membros executores de seis horas para o
5.6 I enfermeiro e quatro horas para os demais profissionais, para cada 200 leitos ou
frao deste nmero.
Com relao a EAH que possua regime exclusivo de internao tipo paciente-dia,
a carga horria de trabalho dos profissionais de, no mnimo, 2 (duas) horas
5.7 I
dirias para o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissionais,
independente do nmero de leitos da instituio.
Possui laboratrio de microbiologia prprio ou terceirizado.
5.8 I
Obs.: Apresentar contrato.
Existe Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) implantado conforme
caractersticas do hospital e com base na avaliao de indicadores.
Data da elaborao__________________________________________________
5.9 I
Prazo de reviso____________________________________________________
Obs.: O documento deve ser revisado com base na avaliao dos indicadores do
ano anterior)
Os registros das atas indicam com clareza as medidas adotas pela CCIH
5.10 I
contemplando o PCIH.
Realiza investigao por meio de sistema de vigilncia epidemiolgica das
5.11 I infeces hospitalares, utilizando metodologia de busca ativa, com registro das
informaes.
A CCIH elabora mensalmente relatrios contendo taxas de IRAS e demais
5.12 I
indicadores do Controle de Infeco Hospitalar.
So realizadas notificaes mensais das IRAS no Sistema Online de Notificao
5.13 I de Infeces Hospitalares (SONIH) da Secretaria de Estado da Sade do Paran
SESA/PR
Nos EAHs com UTI so calculadas mensalmente as seguintes taxas de IRAS por
5.14 I
topografia:
5.14.1 I Pneumonia associada ventilao mecnica (PAV/VM);
5.14.2 I Infeco de trato urinrio associada sondagem vesical de demora (ITU/SVD);
5.14.3 I Infeco primria de corrente sangunea associada a cateter venoso central
(IPCS/CVC);
5 . COMISSO E SERVIO DE CONTROLE DE INFECO RELACIONADA A

SIM NO NA
ASSISTNCIA A SADE - CCIH / SCIH
A instituio notifica aos rgos de gesto do SUS casos diagnosticados ou
5.15 I
suspeitos de doenas de notificao compulsria.
Possui protocolo de uso racional de antimicrobianos (profiltico e teraputico)
5.16 I
elaborado pelo SCIH/CCIH.
5.17 I O laboratrio de microbiologia realiza controle de qualidade dos discos para
50 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
susceptibilidade antimicrobiana com microrganismo padro de qualidade,

conforme nota tcnica da ANVISA para medidas de preveno e controle de
infeces por microorganismos multirresistentes e normas preconizadas pelo
BrCAST- Comit Brasileiro de Testes de Suscetibilidade a Antibiticos; ou pelo
CLSI - Clinical and Laboratory Standard Institute ou pelo EUCAST European
Committ on Antimicrobials Susceptibility Tests.
5.18 I O SCIH recebe cpias dos laudos de microbiologia ou tem acesso a estes laudos.
O SCIH/CCIH realiza o controle sistemtico do uso (indicao posologia e tempo
5.19 I de uso) de antimicrobianos na UTI e Unidades de Internao.
Qual mtodo utilizado:
Pacientes em precauo de contato permanecem em leito de isolamento ou em
5.20 I
metodologia de coorte
A equipe de assistncia adere s medidas de precaues padro e de contato e
5.21 I
colabora no estmulo ao efetivo cumprimento das mesmas Durant(observar in loco)
Ocorre orientao e monitoramento aos visitantes e acompanhantes quanto s
5.22 I
medidas de precaues necessrias e higienizao das mos.
realizada orientao quanto s medidas de precaues para os funcionrios
5.23 I terceirizados, inclusive sobre desinfeco de equipamentos (hemodilise,
laboratrio, outros).
realizada cultura de vigilncia dos pacientes admitidos, de acordo com perfil da
5.24 I
instituio e padronizao do SCIH/CCIH,
realizada cultura peridica de vigilncia dos pacientes internados, de acordo com
5.25 I
perfil da instituio e padronizao do SCIH/CCIH
5.26 I H protocolo atualizado de investigao de surtos de IRAS.
Em situaes de surtos ou aumento significativo das taxas de IRAS, realizada a
5.27 I investigao e implantao de medidas para reduo destes indicadores,
evidenciadas por meio de registros.
Dispe de protocolo para identificao e implantao precoce de medidas de
5.28 I
precauo de contato para pacientes com microorganismos multirresistentes
Dispe de registro de treinamento dos profissionais da higienizao dos ambientes
5.29 I quanto s recomendaes de limpeza e desinfeco, com nfase nas reas de
isolamento, minimamente anual e na admisso de novos profissionais.
II - ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO PACIENTE
06 - PRONTO ATENDIMENTO
6. PRONTO ATENDIMENTO SIM NO NA

6.1. I Possui posto de enfermagem/sala de servios.
Obs.: Em hospitais de pequeno porte pode ser comum com o ambulatrio ou
unidade de internao, desde que sejam prximos e de fcil acesso.
6.2 I Possui dispensadores de soluo alcolica na entrada do setor e entre os leitos e
outros locais estratgicos definidos pela CCIH.
6.3 I Possui EPIs e EPCs (avental de manga longa, mscaras, culos de proteo e
luvas).
6.4 I Os produtos para sade, medicamentos e solues possuem registro na ANVISA,
esto dentro do prazo de validade e so acondicionados e armazenados conforme
orientao do fabricante.
6.5 I Materiais e artigos estreis esto em embalagens apropriadas e identificados com
a data da esterilizao, data limite de uso, indicador qumico, lote e profissional
executor.
6.6 I Possui sala de utilidades/expurgo exclusivo com pia de lavagem, pia de despejo
com vlvula de descarga e porta com fechamento automtico.
Obs.: Sem comunicao direta com outras reas e estrutura fsica de acordo com a
legislao vigente.
6.7 I Dispe de material de emergncia disponvel e exclusivo da unidade:
Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento at o paciente
oferece condies de transporte e de acesso com facilidade.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 51
6.7.1 I Ressuscitador manual adulto e infantil com mscaras e reservatrio;

6.7.2 I Aspirador para secrees e cilindro de oxignio portteis;
6.7.3 I Materiais para intubao orotraqueal: laringoscpio com jogo de lminas curvas
e/ou retas adulto e infantil; cnulas orofarngea de Guedel (grande, mdia e
pequena) e cnulas orotraqueais, fios guias, pilhas reservas, material de fixao
da cnula;
6.7.4 I Sondas para aspirao orotraqueal estreis de numerao variada;
6.7.5 I Esfigmomanmetro e estetoscpio adulto e infantil;
6.7.6 I Material para aplicao de medicamentos: seringas, agulhas hipodrmicas,
algodo, gaze, esparadrapo e dispositivos intravenosos;
6.7.7 I Desfibrilador/Cardioversor ;
6.7.8 I Monitor Cardaco;
6.7.9 I Glicosmetros;
6.7.10 I Oxmetros;
6.7.11 I Oxignio, fluxmetros e acessrios disponveis.
Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento at o paciente
6.7.12 I Medicamentos: gua destilada, antiarrtmico, anti-hipertensivo, anti-histamnico,
barbitrico, benzodiazepnico, broncodilatador, corticosteride, digitlico, diurtico,
glicose hipertnica, soro fisiolgico, soro glicosado, expansor de volume,
vasodilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de clcio.
Observao: Aceita-se padronizao diferenciada, com justificativa tcnica.
6.8 I As solues antisspticas esto dentro do prazo de validade, em frascos com
tampa e etiqueta de identificao contendo: nome do produto, data do envase, data
de validade, assinatura de quem realizou a troca e lote do produto.
6.9 I O transporte dos artigos contaminados que sero encaminhados para a Central de
Material Esterilizado realizado em recipiente fechado, identificado e de fcil
higienizao, com os artigos devidamente separados (terapia ventilatria e
instrumentais).
07 UNIDADE DE ASSITNCIA
UNIDADE DE ASSISTNCIA (INTERNAO, INCLUSIVE PEDITRIA E

SIM NO NA
7 ALOJAMENTO CONJUNTO
Disponibiliza preparao alcolica para frico antissptica das mos nos pontos
7.1 I
de assistncia e tratamento.
Os procedimentos invasivos esto identificados, datados e so trocados com
7.2 I
periodicidade definida em protocolo.
Disponibiliza EPIs para precaues padro como rotina (avental manga longa,
7.3 I
mscaras, culos de proteo e luvas).
Materiais e artigos estreis esto em embalagens apropriadas e identificados com
7.4 I a data da esterilizao, data limite de uso e indicador qumico, lote e profissional
executor.
Material de Emergncia disponvel e exclusivo da unidade.
7.5 I Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento at o paciente
7.6 I Dispe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessveis:
7.6.1 I Ressuscitador manual adulto e infantil com mscaras e reservatrio;
7.6.2 I Aspirador para secrees e cilindro de oxignio porttil;
7.6.3 I Sondas para aspirao orotraqueal estreis;
Materiais para intubao orotraqueal: laringoscpio com jogo de lminas curvas e
7.6.4 I retas; cnulas orofarngeas de Guedel (grande, mdia e pequena) e cnulas
orotraqueais, fio guias, pilhas reserva, material para fixao das cnulas;
Esfigmomanmetro e estetoscpio compatvel com a faixa etria de assistncia e
7.6.5 I
biotipo;
Material para aplicao de medicamentos: seringas; agulhas hipodrmicas;
7.6.6 I
algodo; gaze; esparadrapo e dispositivos intravenosos;
Oxignio fluxmetros e acessrios disponveis.
7.6.7 I Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento at o paciente
52 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
UNIDADE DE ASSISTNCIA (INTERNAO, INCLUSIVE PEDITRIA E

SIM NO NA
7 ALOJAMENTO CONJUNTO
Medicamentos dentro do prazo de validade: gua destilada, antiarrtmico, anti-
hipertensivo, anti-histamnico, barbitrico, benzodiazepnico, broncodilatador,
corticosteride, digitlico, diurtico, glicose hipertnica, soro fisiolgico, soro
7.6.8 I
glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de clcio
antagonista de opiides.
As solues antisspticas esto dentro do prazo de validade, em frascos com
7.7 I tampa e etiqueta de identificao contendo: nome do produto, data do envase e
data de validade e assinatura de quem realizou a troca.
7.8 I SALA DE CUIDADOS DO RN SIM NAO NA
A pulseira de identificao permanece no RN durante todo perodo de
7.8.1 I
internamento.
Disponibiliza dispensadores de soluo alcolica na entrada do setor, entre os
7.8.2 I
leitos e em outros locais estratgicos definidos pela CCIH.
7.8.3 Dispe de:
7.8.3.1 I Bero aquecido;
7.8.3.2 I Material e medicao de emergncia completo e de fcil acesso;
EPIs para precaues padro como rotina (avental manga longa, mscaras,
7.8.3.3 I
culos de proteo e luvas);
Incubadora neonatal;
7.8.3.4 I
Obs.: Verificar registro de troca de filtro conforme preconizado pelo fabricante.
Equipamento de fototerapia;
7.8.3.5 I Obs.: Verificar controle da vida til das lmpadas inclusive com o distanciamento
do feixe de luz do RN de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria.
7.8.3.6 I Controle e registro de temperatura do refrigerador de imunobiolgicos.
7.8.4 I tampa e etiqueta de identificao contendo: nome do produto, data do envase e
Os produtos para sade, medicamentos e solues possuem registro na ANVISA,
7.8.5 I esto dentro do prazo de validade e so acondicionados e armazenados conforme
08 - AMBULATRIO
8 AMBULATRIO SIM NO NA
Disponibiliza dispensadores de soluo alcolica na entrada do setor e entre os
8.1 I
leitos e outros locais estratgicos definidos pela CCIH.
Disponibiliza EPIs e EPCs para precaues padro como rotina (avental manga
8.2 I
longa, mscaras, culos e luvas).
Possui material de emergncia.
8.3 I Obs.: Verificar condies de transporte, acesso, e fluxo adotado do local do
armazenamento at o paciente e .
8.4.1 I Ressuscitador manual adulto e infantil com mscaras com reservatrio;
8.4.3 I Sondas para aspirao orotraqueal estreis de numerao variada;
Materiais para intubao orotraqueal: laringoscpio com jogo de lminas curvas
e/ou retas adulto e infantil (se for o caso); cnulas orofarngeas de Guedel (de
8.4.4 I
tamanhos variados), cnulas orotraqueais, fio guias, pilhas reserva e material para
fixao da cnulas;
8.4.5 I Esfigmomanmetro e estetoscpio adulto e infantil (se for o caso);
Material para aplicao de medicamentos: seringas; agulhas; algodo; gaze;
8.4.6 I
esparadrapo e dispositivos intravenosos;
8.4.7 I Oxignio fluxmetros e acessrios disponveis;
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 53
Medicamentos: gua destilada, antiarrtmico, anti-hipertensivo, anti-histamnico,

barbitrico, benzodiazepnico, broncodilatador, corticosteride, digitlico, diurtico,
8.4.8 I glicose hipertnica, soro fisiolgico, soro glicosado, vaso dilatador coronariano,
adrenalina, atropina e gluconato de clcio antagonista de opiides.
Os produtos para sade, medicamentos e solues possuem registro na ANVISA,
8.4.9 I esto dentro do prazo de validade e so acondicionados e armazenados conforme
09 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO
9. CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO CME SIM NO NA

Os equipamentos esto em bom estado de conservao e em boas condies de
9.1 I
higiene.
Possui fluxo sequencial e unidirecional de procedimentos observando-se a Barreira
9.2 I
Fsica e a Barreira Tcnica.
O armazenamento do material esterilizado realizado em local de uso exclusivo,
provido de prateleiras e/ou armrios constitudos de material liso, impermevel e
9.3 I isento de umidade.
Obs.: As prateleiras devem apresentar distanciamento no mnimo: 20 cm do piso, 5
cm da parede e 30 cm do teto.
Os instrumentais externos ao servio so processados na CME passando por
9.4 I
todas as fases do processo antes de serem utilizados.
realizada a conferncia e o registro de entrada de todos os produtos para sade
9.5 I
recebidos para processamento.
Os produtos para sade so submetidos pr-limpeza antes de serem
9.6 I
encaminhados para empresa processadora.
realizado o monitoramento e registro, com periodicidade definida em protocolo,
da qualidade da gua, incluindo a mensurao da dureza da gua, pH, ons cloreto,
9.7 I
cobre, ferro, mangans e a carga microbiana nos pontos de enxgue da rea de
limpeza.
realizada imerso imediata de materiais e instrumentais em soluo, para fase de
9.8 I
pr-umectao da matria orgnica, aps a utilizao dos mesmos.
O enxgue final de produtos para sade crticos utilizados em cirurgias de
9.9 I implantes ortopdicos, oftalmolgicos, cirurgias cardacas e neurolgicas
realizado com gua purificada.
Realiza procedimento de avaliao da limpeza dos produtos para sade por meio
da inspeo visual e lentes intensificadoras de imagem, de no mnimo oito vezes
9.10 I
de aumento, complementada com o auxlio de testes qumicos disponveis no
mercado
A selagem de embalagens tipo envelope realizada por termoseladora ou
9.11 I
conforme orientao do fabricante.
9.12 I Dispe de autoclave para processo de esterilizao de materiais.
realizado controle de tempo, presso e temperatura para os equipamentos em
9.13 I
todos os ciclos de esterilizao
realizado controle e registro de umidade na rea de armazenamento da CME.
9.14 I
Obs.: Valores estimados entre 40 a 60%.
realizado controle de e registro temperatura na rea de armazenamento da CME.
9.15 I
Obs.: Valores estimados entre 18 a 25 C.
realizado o monitoramento do processo de esterilizao em cada carga em
9.16 I
pacote teste desafio com integradores qumicos (classes 5 ou 6).
realizado controle biolgico minimamente de segunda gerao do processo de
esterilizao com frequncia diria em pacote desafio disponvel comercialmente
9.17 I ou construdo pelo CME.
Obs.: Recomenda-se para servios de alta complexidade testes biolgicos de
leitura rpida de 03 (trs) horas.
54 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
9. CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO CME SIM NO NA

realizado controle biolgico do processo de esterilizao a cada carga de
9.18 I
material implantvel (prteses e rteses).
Dispe de indicador classe 03 em pacotes cirrgicos ou integrador como liberador
9.19 I
de carga.
Para equipamentos de autoclave pr-vcuo utiliza-se indicador qumico classe II,
9.20 I
Bowie Dick, no primeiro ciclo do dia ou quando se fizer necessrio.
9.21 I As embalagens possuem registro na ANVISA;
9.22 I As embalagens so identificadas com:
9.22.1 I Lote/ciclo;
9.22.2 I Data de Processamento;
9.22.3. I Rubrica do responsvel pelo preparo;
9.22.4 I Indicador qumico externo;
9.22.5 I Mtodo de esterilizao.
9.22.6 I Rubrica do responsvel pelo preparo;
Dispe de rastreabilidade do processamento dos produtos para a sade
9.23 I
processados pela Central de Material.
Na realizao de ciclo de esterilizao a vapor para uso imediato, h
documentao contendo:data, hora, motivo do uso, nome do instrumental cirrgico
9.24 I
ou produto para sade, nome e assinatura do profissional responsvel pelo CME e
identificao do paciente.
H profissional habilitado pelo seu conselho de classe responsvel pela CME com
9.25 I
nomeao assinada pela direo do EAH.
Os moldes ou medidores so reprocessados pela instituio ou empresa
reprocessadora com controle do nmero de reprocessamentos e garantia de
9.26 I
rastreabilidade.
Obs.: Recomenda-se que os moldes ou medidores sejam prprios do servio.
Produtos para a sade e saneantes possuem registro na ANVISA, esto dentro do
9.27 I prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientao do
fabricante.
10 CENTRO CIRRGICO
10. CENTRO CIRRGICO CC SIM NO NA

Dispe de vestirio exclusivo, reservado e contguo ao CC com sanitrios,
10.1 I lavatrios, chuveiros e armrios em nmero suficiente para guarda de pertences
dos funcionrios.
Possui reas exclusivas para sala cirrgica, deposito de material de limpeza,
10.2 I
expurgo e guarda de material esterilizado.
Dispe de rea de preparo cirrgico das mos dotada de lavatrio dotado de
10.3 I torneiras sem acionamento manual e dispensador com degermante de
acionamento sem o uso das mos provido de escovinhas (descartveis).
10.4 I Possui janelas lacradas em salas cirrgicas.
10.5 I Dispe de foco cirrgico/lmpada cialtica em todas as salas cirrgicas.
Os produtos para sade, medicamentos e solues possuem registro na
10.6 I ANVISA, esto dentro do prazo de validade e so acondicionados e
armazenados conforme orientao do fabricante.
Materiais e artigos estreis esto em embalagens apropriadas e identificados
10.7 I com a data da esterilizao, data limite de uso e indicador qumico, lote e
profissional executor.
Os profissionais utilizam uniforme privativo e exclusivo do centro cirrgico
10.8 I
Obs.: Fica proibida a circulao com o uniforme na rea externa ao setor.
Os funcionrios dispem da seguinte paramentao e EPIs:
Obs.1: Recomenda-se o uso de avental impermevel de manga longas para
10.9 I
cirurgias de grande perda sangunea. Obs.2: Verificar se todos os EPIs esto em
boas condies e so fornecidos pelo EAH.
10.9.1 I Avental estril;
10.9.2 I Luvas estreis;
10.9.3 I Mscara;
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 55
10. CENTRO CIRRGICO CC SIM NO NA

10.9.4 I Cala e camiseta/camisa;
10.9.5 I culos proteo;
10.9.6 I Gorro sem customizao e sem adornos;
10.9.7 I Calados fechados.
Dispe de carrinho e/ou material de anestesia submetido limpeza e desinfeco
aps cirurgia ou com frequncia mnima diria e uso de filtro entre pacientes.
Obs.1: Verificar se dispe de material mnimo p/ anestesiar e intubao,
assistncia respiratria e medicamentos de emergncia (laringoscpio, cnulas
10.10 I
de intubao, monitor cardaco, desfibrilador e medicao de emergncia) e troca
de cal sodada.
Obs.2: Verificar rotina de troca da cal sodada conforme recomendao do
fabricante .
10.11 I Possui aspirador de secreo fixo ou porttil em cada sala cirrgica.
Possui oxignio, fluxmetro e acessrios disponveis em todas as salas
10.12 I
cirrgicas.
Dispe dos medicamentos: gua destilada, antiarrtmico, anti-hipertensivo, anti-
histamnico, barbitrico, benzodiazepnico, broncodilatador, corticosteride,
10.13 digitlico, diurtico, glicose hipertnica, soro fisiolgico, soro glicosado, expansor
I de volume, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de clcio.
Possui registro que permita rastreabilidade de materiais consignados, rteses
prteses, medidores ou moldes.
10.14 I Obs: Verificar por amostragem se h afixao da etiqueta do fabricante e do
detentor do registro no pronturio do paciente (para produtos importados que
contenha informaes: lote, validade, fabricante, n de registro na ANVISA) .
10.15 I Quanto a Sala/rea de Recuperao Ps Anestsica - SRPA:
Possui sala/rea de recuperao ps-anestsica SRPA, de fcil acesso e
10.15.
I dimensionada com nmero de macas e/ou leitos conforme preconizado em
1
legislao vigente;
10.15. Possui rede de gases medicinais disponveis (oxignio, vcuo e ar comprimido);
I
2
10.15. Possui material de emergncia de fcil acesso;
I
3
Dispe de lavatrio para higienizao das mos provido de sabonete liquido/anti-
10.15.
I sptico, papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira
4
sem tampa.
realizada limpeza/desinfeco de superfcies/equipamentos, conforme
10.17 I
protocolos padronizados.
11- UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO
11. UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO (PARTOS CIRRGICOS E NORMAIS) SIM NO NA

Dispe de vestirio exclusivo, reservado e contguo ao CO com sanitrios,
11.1 I lavatrios, chuveiros e armrios em nmero suficiente para guarda de pertences
dos funcionrios.
Dispe de rea de preparo cirrgico das mos dotada de lavatrio dotado de
11.2 I torneiras sem acionamento manual e dispensador com degermante de
acionamento sem o uso das mos provido de escovinhas (descartveis).
Produtos para sade, medicamentos e solues, com registro na ANVISA, dentro
11.3 I do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme orientao do
fabricante.
Materiais e artigos estreis esto em embalagens apropriadas e so identificados
11.4 I com a data da esterilizao, data limite de uso e indicador qumico, lote e
profissional executor.
11.5 I Os funcionrios dispem da seguinte paramentao e EPIs:
56 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694

11.5.1 I Avental estril;
11.5.2 I Luvas estreis;
11.5.3 I Mscara;
11.5.4 I Cala e jaleco;
11.5.5 I culos de proteo;
11.5.6 I Gorro sem customizao e sem adornos;
11.5.7 I Calados fechados.
Dispe de carrinho e/ou material de anestesia submetido limpeza e desinfeco
aps cirurgia ou com frequncia mnima diria e uso de filtro entre pacientes.
Obs.1: Verificar se dispe de material mnimo p/ anestesiar e intubao,
assistncia respiratria e medicamentos de emergncia (laringoscpio, cnulas
11.6 I
de intubao, monitor cardaco, desfibrilador e medicao de emergncia) e troca
de cal sodada.
Obs.2: Verificar rotina de troca da cal sodada conforme recomendao do
fabricante .
11.7 I Possui aspirador de secreo fixo ou porttil em cada sala cirrgica.
11.8 I Possui glicosimetro ;
11.9 I Possui oxignio, fluxmetro e acessrios disponveis;
11.10 I O Kit para reanimao neonatal dispe de:
11.10. Laringoscpio com lminas n 0 e 1;
I
1
11.10. Cnulas endotraqueais n 2 ; 2,5; 3; 3,5;
I
2
11.10. Ressuscitador manual neonatal com mscara e reservatrio ;
I
3
11.10. Mscaras neonatais;
I
4
11.10. Campnulas para oxigenioterapia P e M;
I
5
11.10. Material de cateterismo umbilical;
I
6
Dispe dos seguintes medicamentos bsicos acondicionados adequadamente e
dentro do prazo de validade: gua destilada, antiarrtmico, anti-hipertensivo, anti-
histamnico, barbitrico, benzodiazepnico, broncodilatador, corticosteride,
11.10.
I digitlico, diurtico, glicose hipertnica e isotnica, soro fisiolgico, soro
7
glicosado, vaso dilatador coronariano, adrenalina, atropina, aceleradores da
maturidade pulmonar fetal, Bicarbonato de sdio, anestsico e narlofina.
Dispe dos seguintes medicamentos, com protocolo disponvel para preveno e
tratamento de eclmpsia: Sulfato de Magnsio 20% e 50% (ampolas),
11.11 I Levomepromazina (gotas), Hidralazina, Nifedipina10 mg, Metildopa, Gluconato
de Clcio, Pindolol, Betametasona
11.12 I O recm-nascido sai identificado com pulseira da sala de parto/sala cirrgica.
Possui sala/rea de recuperao ps-anestsica - REPAI, de fcil acesso e
11.13 I dimensionada com nmero de macas e/ou leitos conforme preconizado em
legislao vigente;
11.14 I Possui rede de gases medicinais disponvel (oxignio, vcuo e ar comprimido);
11.15 I Possui material de emergncia de fcil acesso;
Dispe de lavatrio para higienizao/degermao das mos para profissionais
11.16 I providos de torneira sem acionamento de mos sabonete lquido/anti-sptico,
papel - toalha, lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa.
11.17 I
Os profissionais utilizam uniforme privativo e exclusivo do centro obsttrico.
11.19 I
Obs.: Fica proibida a circulao com o uniforme na rea externa ao setor.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 57

Dispe de escala de funcionrios por categoria em todos os turnos operantes e
11.20 I assinada pelo responsvel tcnico.
Obs.: Verificar a escala dos funcionrios por turno e categoria.
12- NUTRIO - LACTRIO

12. NUTRIO A LACTRIO
Obs 1: Para EAS que possuam atendimento peditrico
SIM NO
Obs 2: Pode ser compartilhado com servio de nutrio enteral, desde que estabelecidos e
obedecidos protocolos escritos quanto a horrios distintos de utilizao.
12.1 I Possui rea exclusiva para o lactrio provida de Barreira Fsica e Barreira Tcnica
12.2 I Dispe de sala composta de:
12.2.1 I rea para recepo, lavagem de mamadeiras e outros utenslios
12.2.2 I rea para desinfeco de baixo nvel de mamadeiras
Dispe de portas e janelas com telas milimetradas com dispositivo de fechamento
12.3 I
automtico, removveis, integras e ajustadas aos batentes
12.4 I Dispe de refrigerador para a conservao das mamadeiras no lactrio.
Dispe de controle e registro de temperatura da geladeira com freqncia mnima a cada
12.5 I 12 horas, com termmetro digital que registra temperatura mxima, mnima e de
momento.
Dispe de dispensadores de soluo alcolica na entrada do setor e outros locais
12.6 I
estratgicos definidos pela CCIH.
A gua e o leite para o preparo das frmulas lcteas sofrem processo trmico e processo
de conservao.
Obs1.: Se aceita o processo trmico, esterilizao ou pasteurizao ou outro processo
12.7 I
desde que validado (ver registros) ou comprovado cientificamente.
Obs 2: produto deve ser preparado com gua fervida e posteriormente resfriada a
temperatura no inferior a 70C, para produtos que necessitam de reconstituio
Os produtos alimentcios possuem identificao, registro no rgo competente, nmero de
12.8 I lote e/ou data de fabricao e esto dentro do prazo de validade conforme orientao do
fabricante.
realizado reprocessamento das mamadeiras e utenslios (limpeza e desinfeco)
12.9 I
conforme protocolos escritos e avaliados pela CCIH.
As pias possuem torneiras sem acionamento manual para higienizao das mos provida
12.10 I de sabonete lquido, papel-toalha e lixeira com tampa de acionamento por pedal ou lixeira
sem tampa para o descarte do papel-toalha.
Quando presentes, os ralos so sifonados e escamoteveis, e as grelhas possuem
12.11 I
dispositivo que permitam seu fechamento
Dispe de iluminao suficiente para permitir uma boa visibilidade, com sistema de
12.12 I
proteo, integras e resistentes aos processos de limpeza
Dispe de registros do preparo das formulas lcteas (contemplando no mnimo
12.13 I
data/horrio e validade)
13 NUTRIO - COZINHA
13 NUTRIO B COZINHA SIM NO NA

13.1 I Dispe de Barreira Fsica e Barreira Tcnica ou somente Barreira Tcnica.
13.2 I Dispe de coifa com exaustor (ver registros de limpeza)
Local de armazenamento de alimentos e cmara refrigerada compatvel e
13.3 I
proporcional para alimentos perecveis e no perecveis.
Os produtos possuem identificao, registro no rgo competente, nmero de
13.4 I
lote e/ou data de fabricao e esto dentro do prazo de validade.
Dispe de acondicionamento dos alimentos, quando retirados da embalagem
13.5 I original, em recipientes limpos, ntegros, exclusivos, fechados e identificados com
nome do produto, data de validade, e lote de fabricao
58 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
O controle e o registro de temperatura da geladeira e do freezer ocorrem a cada

13.6 I 12 horas, com termmetro digital que registra temperatura mxima, mnima e de
momento.
H o intervalo de no mximo, duas horas entre o trmino do preparo e o consumo
13.7 I (exceto quando mantidas sob condies de conservao trmica).
Obs. Verificar registros
A ventilao garante a renovao do ar e a manuteno do ambiente livre de
fungos, gases, fumaa, ps, partculas em suspenso, condensao de vapores
13.8 I
dentre outros que possam comprometer a qualidade higinico-sanitria do
alimento;
13 NUTRIO B COZINHA SIM NO NA

Dispe de produtos com caractersticas organolpticas normais, provenientes de
13.9 I estabelecimentos regulamentados pelos rgos competentes, com embalagens e
rotulagens de acordo com as normas sanitrias em vigor;
Os alimentos so armazenados temperatura de refrigerao (4 a 10C), ou
13.10 I
acima de 65C quando pronto para o consumo.
Possui funcionrio exclusivo para a manipulao dos alimentos (preparo).
Obs.: Se este funcionrio executar a limpeza geral da cozinha e a higienizao
13.11 I
dos utenslios dever faz-los observando a rotina escrita com horrios
diferenciados.
Os equipamentos (fatiadores, batedeiras, serra fita) possuem proteo das partes
13.12 I
mveis/perigosas e dispositivo de parada automtica.
Dispe de lavatrio para higienizao das mos, com sabo liquido, porta papel
13.13 I toalha e lixeira para descarte de papel toalha sem acionamento manual ou sem
tampa.
Dispe dos seguintes EPIs/uniformes em bom estado de conservao e limpeza
para todos os funcionrios do setor, sendo:
Uniforme composto por cala e camisa;
13.14 I
Touca ou rede de proteo para cabelos;
Avental impermevel;
Calado fechado e antiderrapante;
Os funcionrios apresentam unhas curtas, mos limpas e sadias, sem adornos e
13.15 I
esmaltes
Dispe de produtos domissanitrios registrados/notificados pelos rgos
13.16 I
competentes e diludos e/ou fracionados em local especifico para tal;
14 NUTRIO - REFEITRIO
14 NUTRIO C REFEITRIO SIM NAO NA
Possui lavatrio para higienizao das mos, provido de sabonete lquido, papel-
14.1 I toalha e lixeira sem acionamento manual ou sem tampa para o descarte do
papel-toalha.
Dispe de equipamento de conservao que mantm a temperatura superior
14.2 I
65 C para alimentos quentes.
Dispe de equipamento de conservao que mantm a temperatura inferior 5C
14.3 I
para alimentos frios.
15 - FARMCIA
15.1 FARMCIA DISPENSAO SIM NO NA
A conferncia das prescries mdicas e a dispensao efetuada pelo
15.1.1 I
profissional farmacutico ou sob sua superviso.
15.1.2 I
Nas prescries eletrnicas h sistemas de alerta quanto
posologia incorreta e interaes medicamentosas.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 59

Realiza identificao/alerta nos medicamentos potencialmente perigosos tais
como: atracrio, cloreto de potssio, digoxina, dopamina, dobutamina, epinefrina,
15.1.3 I noraepinefrina, fentanila, fosfato cido de potssio, gluconato de clcio, heparina,
insulina NPH e regular, midazolam, morfina, nalbufina, pancurnio, petidina,
suxametnio, tramadol, vecurnio, varfarina entre outros pertinentes.
realizada dupla checagem da dispensao nas
prescries de medicamentos potencialmente perigosos
(MPP) e de baixo ndice teraputico, sendo pelo menos
15.1.4 I uma realizada pelo farmacutico ou sistema que
garanta a efetividade da dispensao, como por
exemplo, sistema de cdigo de barras ou outro sistema
legal.
Possui diferenciao de mtodos de estocagem para medicamentos
15.1.5 I
semelhantes.
Dispe de sistema de controle dos prazos de validade dos produtos em estoque,
utilizando-se da metodologia (primeiro que vence primeiro que sai - PVPS)
15.1.6 I
Obs.: Verificar a rotina escrita que defina utilizao de produtos prximos ao
prazo de validade.
Possui controle dos medicamentos e produtos distribudos e devolvidos de
15.1.7 I
farmcias satlites e outros locais de internao.
15.1.8 I Possui controle e registro de temperatura do refrigerador/cmara fria.
15.1.9 I Possui controle e registro de temperatura e umidade ambiente.
15.1.1 Possui refrigerador exclusivo para produtos termolbeis e imunobiolgicos.
I
0
15.1.1
I ANVISA, esto dentro do prazo de validade e so acondicionados e
1
15.2 FARMCIA - FRACIONAMENTO/UNITARIZACAO DE DOSES SIM NO NA

O fracionamento/unitarizao das doses executado por profissional
15.2.1 I
farmacutico ou sob a sua superviso.
Possui recipiente rgido e adequado para descarte de materiais perfurocortantes
15.2.2 I
com identificao e com simbologia de risco.
A rotulagem e o registro do fracionamento garantem a rastreabilidade do
medicamento submetido ao fracionamento com as seguintes informaes: nome
comercial e genrico, forma farmacutica, concentrao da substncia ativa,
nome do fabricante, nmero de lote e prazo de validade do fabricante, nmero de
15.2.3 I
lote e prazo de validade dos medicamentos fracionados, nome ou nmero do
CRF do farmacutico responsvel pela atividade, via de administrao (quando
restritiva), nmero, cdigo ou outra forma de identificao que garanta a
rastreabilidade.
Ao realizar a preparao de doses unitrias de especialidades farmacuticas
estreis (soluo parenteral de pequeno volume, colrios, semi-slidos oftlmicos)
15.2.4 I
atende as disposies do anexo IV da Res. RDC 67/2007 ou outra que venha a
substitu-la.
Estabelece prazo de validade aps aberturas dos frascos de medicamentos
15.2.5 I (forma farmacutica slidos, lquidos e/ou semi slidos) conforme dispe o
anexo VI da RDC 67/07 ou outra que venha a substitu-la.
FARMCIA - ARMAZENAMENTO/CENTRAL DE ABASTECIMENTO SIM NO NA

15.3
FARMACEUTICO (CAF)
Possui controle de produtos dispensados para os estoques para a farmcia
15.3.1 I
central e satlites.
Possui controle do prazo de validade (primeiro que vence primeiro que sai -
15.3.2 I
PVPS).
Possui refrigerador/cmara fria exclusivo para produtos termolbeis e
15.3.3 I
imunobiolgicos.
60 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
FARMCIA - ARMAZENAMENTO/CENTRAL DE ABASTECIMENTO SIM NO NA

15.3
FARMACEUTICO (CAF)
Todos os medicamentos, produtos para a sade, saneantes apresentam
15.3.6 I registro/notificao na ANVISA, especificao do nmero de lote e encontram-se
dentro do prazo de validade.
Possui condies favorveis de armazenamento dos produtos (separao por
15.3.7 I categoria, temperatura, umidade e empilhamento mximo recomendado pelo
fabricante).
15.3.8 I ANVISA, esto dentro do prazo de validade e so acondicionados e
FARMCIA SATLITE
15.4 SIM NO NA
( ) Centro Cirrgico ( ) UTI ( )Pronto Atendimento ( ) Outros___________
A rea de armazenamento tem capacidade suficiente para assegurar a
15.41 I
estocagem ordenada e racional das diversas categorias de materiais.
15.4.2 I Possui controle de produtos dispensados.
Possui controle do prazo de validade (primeiro que vence primeiro que sai -
15.4.3 I
PVPS).
15.4.4 I Possui refrigerador exclusivo para produtos termolbeis e imunobiolgicos.
realizada dupla checagem nas prescries de medicamentos potencialmente
perigosos (MPP) sendo pelo menos uma das checagens realizada pelo
farmacutico. Nas prescries eletrnicas utilizado de sistema de alerta.
Obs.: Realiza identificao/alerta nos medicamentos potencialmente perigosos e
15.4.7 I de baixo ndice teraputico tais como: atracrio, cloreto de potssio, digoxina,
dopamina, dobutamina, epinefrina, noraepinefrina, fentanila, fosfato cido de
potssio, gluconato de clcio, heparina, insulina NPH e regular, midazolam,
morfina, nalbufina, pancurnio, petidina, suxametnio, tramadol, vecurnio,
varfarina, entre outros pertinentes.
FARMCIA - DILUIO DE GERMICIDAS

15.5 SIM NO NA
Obs.: Para hospitais que compram germicidas j diludos, marcar ND.
15.5.1 I A diluio executada pelo farmacutico ou sob sua superviso direta.
15.5.2 I Possui registro ou outro sistema de controle do preparo das diluies.
Os funcionrios dispem dos seguintes EPIs.
15.5.3
I Obs: Verificar rotinas de paramentao, desparamentao e limpeza dos
mesmos.
15.5.3. Avental impermevel;
I
1
15.5.3. Gorro;
I
2
15.5.3. Luvas de borracha;
I
2
15.5.3. culos de proteo e botas, se necessrio;
I
3
15.5.3. Mscara com filtro para gases.
I
4
As solues possuem identificao contendo o nome do produto, nmero de lote,
15.5.4 I prazo de validade com base nos dados do fabricante ou na estabilidade do
produto, data de preparo, concentrao, rubrica do responsvel pela diluio.
15.6 - FRMACIA - MANIPULAO SIM NO NA

3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 61
Obs 1: Considerar este Servio como especializado. Deve-se inspecionar o estabelecimento

utilizando-se o roteiro da Resoluo RDC 67/07 ou outra que venha a substitu-la, avaliando os
itens Imprescindveis (I) da Norma.
Obs.: 2 Manipulao de medicamentos citostticos/antineoplsicos: Seguir legislao
especfica RDC 220/04 ou a legislao sanitria que venha a substitu-la, avaliando os itens
Imprescindveis da Norma.
Obs.: 3 Manipulao de Nutrio Parenteral: Seguir legislao especfica Portaria MS 272/98 ou
a legislao sanitria que venha a substitu-la, avaliando os itens Imprescindveis da Norma.
16 LABORATRIO CLNICO
LABORATRIO CLNICO
Considerar este Servio como especializado. Aplicar esse roteiro se o Servio for
16. prprio do Hospital. Se o Servio for terceirizado, mesmo dentro das instalaes do SIM NO NA
Hospital, o roteiro no deve ser aplicado, mas deve ser verificada a Licena Sanitria
do Servio.
16.1 RECURSOS HUMANOS
16.1.1 I Possui profissional legalmente habilitado como responsvel tcnico.
16.2 EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS
Possui equipamentos e instrumentos de acordo com a complexidade do servio e
16.2.1 I
de acordo com a demanda.
Realiza manutenes preventivas e corretivas de todos os equipamentos,
16.2.2 I
mantendo os registros.
Realiza calibrao e verificao de instrumentos e equipamentos de medio,
16.2.3 I
com os respectivos registros.
Os equipamentos, instrumentos, reagentes e kits diagnsticos, saneantes e
16.2.4 I produtos utilizados nos procedimentos de limpeza esto devidamente
regularizados perante a ANVISA.
16.3 PROCESSOS OPERACIONAIS FASE PR-ANALTICA
Faz-se uso de material descartvel (agulhas / seringas) no procedimento de
16.3.1 I
coleta.
Faz-se uso de EPIs (luvas descartveis, avental e culos de proteo, se
16.3.2 I
necessrio) no procedimento de coleta.
O profissional que faz a coleta realiza a higienizao das mos antes do
16.3.3 I
procedimento.
16.3.4 I A antissepsia da pele do paciente realizada imediatamente antes da coleta.
A amostra do paciente identificada no momento da coleta, conforme normas
16.3.5 I estabelecidas, possibilita identificar o funcionrio que coletou .a amostra de forma
a permitir a rastreabilidade.
Possui instrues escritas com informaes necessrias para que o responsvel
16.3.6 I pela coleta proceda corretamente a tcnica de coleta e mantenha a estabilidade e
integridade da amostra..
16.4 PROCESSOS OPERACIONAIS FASE ANALTICA SIM NO NA

Est definido o fluxo de comunicao ao mdico responsvel pelo paciente
16.4.1 I
quando houver necessidade de deciso imediata.
Est definido o grau de pureza da gua reagente utilizada nas anlises, a forma
16.4.2 I
de obteno e o controle da qualidade.
16.4.3 I Os kits diagnsticos e reagentes so utilizados dentro do prazo de validade.
Reativos preparados no laboratrio esto identificados com nome, lote e
16.4.4 I validade, concentrao, condies de armazenamento e aviso de perigo quando
se fizer necessrio.
As amostras, os kits diagnsticos e reagentes que necessitam de refrigerao ou
16.4.5 I
congelamento so mantidos em refrigeradores ou freezer.
H o registro dirio de temperatura dos equipamentos de refrigerao e
16.4.6 I
congelamento de amostras, kits diagnsticos e reagentes.
Dispe de registros de controle da qualidade externo e certificado de proficincia
16.4.7 I
atualizados.
16.4.8 I Monitora a fase analtica por meio de controle de qualidade externo e interno
62 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
So definidos os limites de risco, valores crticos ou de alerta, para os analitos

16.4.9 I
com resultado que necessita tomada imediata de deciso.
17 LABORATRIO DE ANATOMIA PATOLGICA
LABORATRIO DE ANATOMIA PATOLGICA SIM NO NA

17 I
Obs.: Considerar este Servio como especializado
Funcionrios utilizam EPIs (avental,luvas, culos de proteo e mscara) durante
17.1 I as atividades pertinentes (macroscopia).
Obs.: Verificar rotinas de paramentao, desparamentao e limpeza dos EPIs.
A amostra possui identificao com: nmero de registro de identificao do
17.2 I paciente (pronturio), nome completo do paciente, data da coleta e responsvel
pela coleta, acompanhada da respectiva requisio preenchida completamente.
Funcionrios utilizam EPIs (luvas de borracha, avental de mangas longas e
impermevel, culos de proteo, calados fechados) na rea de lavagem de
17.3 I
materiais.
Obs.: Verificar rotinas de paramentao, desparamentao e limpeza dos EPIs.
O ambiente est em boas condies de ventilao.
I
17.4 Obs.: Verificar se no h alta concentrao de odores qumicos.
O refrigerador exclusivo para armazenamento das amostras, reagentes e
17.5 I
produtos pertinentes ao desenvolvimento do trabalho.
18 PROCESSAMENTO DE ROUPA
PROCESSAMENTO DE ROUPA
18 Obs.: Em caso de processamento terceirizado marcar NA e verificar os itens de SIM NO NA
Coleta: 18.3.1 e subitens.
Dispe de Barreira Fsica entre rea Suja e rea Limpa.
18.1 I Obs.: Deve obrigatoriamente dispor de barreira tcnica.
Os produtos saneantes e desinfetantes utilizados no processamento de roupas
18.2 I
so regularizados junto a ANVISA.
18.3 I Os funcionrios dispem dos seguintes EPIs|:
18.3.1 I EPIs PARA COLETA DA ROUPA SUJA:
18.3.1.1 I Uniforme composto de cala e avental manga longa;
18.3.1.2 I Luvas 3/4 de borracha ou de PVC/nitrlicas;
18.3.1.3 I Calado fechado com solado antiderrapante;
18.3.1.4 I Mscara comum;
18.3.1.5 I Gorro.
18.3.2 I EPIs PARA REA SUJA DA LAVANDERIA:
18.3.2.1 I Uniforme composto de cala e avental manga longa;
18.3.2.2 I Avental frontal impermevel;
18.3.2.3 I Gorro;
18.3.2.4 I Mscara comum;
18.3.2.5 I Luvas 3/4 de borracha ou de PVC/nitrlica;
18.3.2.6 I Botas de borracha ou de PVC.
18.3.3 I EPIs PARA REA LIMPA DA LAVANDERIA:
18.3.3.1 I Uniforme composto de cala e camisa;
18.3.3.2 I Calado fechado com solado antiderrapante;
18.3.3.3 I Gorro;
Protetor auricular (O uso esta indicado conforme laudo tcnico de condies
18.3.3.4 I
ambientais do trabalho NR 15).
Possui equipamentos dosadores de produtos qumicos utilizados na lavanderia e
18.4 I
balana para pesagem de roupas.
Os equipamentos: lavadoras ,centrifugas e secadoras so dotadas de
18.5 I dispositivos eletromecnicos que interrompem o seu funcionamento quando da
abertura de seus compartimentos.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 63
Dispe de lavatrio para higienizao das mos, provido de sabonete lquido,

18.6
papel-toalha e lixeira sem tampa para o descarte do papel-toalha na rea suja.
A limpeza das vestimentas dos trabalhadores da coleta e da sala de
18.7 I recebimento de roupa suja realizada na prpria unidade de processamento de
roupas.
19 LIMPEZA E ZELADORIA
19 LIMPEZA E ZELADORIA SIM NO NA
Os saneantes possuem registro ou notificao so regularizados pela ANVISA
19.1 I
para utilizao em servios de sade.
19.2 I Os funcionrios dispem dos seguintes EPIs:
19.2.1 I Mscara e culos de proteo para manuseio de saneantes;
19.2.2 I Uniforme composto de cala e camisa;
19.2.3 I Luvas de borracha ou de PVC/nitrlica ;
Calados fechados com solado antiderrapante ou botas de borracha ou botas
19.2.4 I
de PVC.
20 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICA SIM NO NA

20.1 Obs.: Se possuir servios de atendimento adulto e peditrica preencher um
roteiro para cada unidade
Dispe de lavatrios para higienizao das mos dotado de torneiras sem o
acionamento manual provido de dispensador com sabonete
20.1.1 I lquido/degermante e lixeira
Obs.: Lavatrios localizados na entrada da unidade, no posto de enfermagem
e distribudos conforme legislao vigente - 01 para cada 05 leitos.
Disponibiliza soluo alcolica para higienizao das mos na entrada do
20.1.2 I
setor, entre os leitos e em outros locais estratgicos definidos pela CCIH
Possui recipientes para resduos com tampa de acionamento por pedal onde
20.1.3 I ocorrer o descarte de resduos infectantes (com sangue e/ou secrees).
Obs.: No se permite o uso de lixeira de tampa manual.
Dispe de EPIs para precaues padro como rotina (avental manga longa,
20.1.4 I
mscaras, culos de proteo e luvas de procedimento).
Os procedimentos invasivos esto identificados datados e so trocados com
20.1.5 I
periodicidade definida em protocolo validado pela CCIH.
Materiais e artigos estreis esto em embalag4ns apropriadas e so
20.1.6 I identificados com a data da esterilizao, data limite de uso, indicador
qumico, lote e profissional executor.
O material de emergncia est disponvel e exclusivo da unidade.
20.1.7 I Obs.: Verificar condies de transporte, acesso e o fluxo adotado do local do
armazenamento at o paciente
20.1.8 I Dispe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessveis:
20.1.8.1 I Aspirador porttil para secreo (1 para a UTI);
20.1.8.2 I Mscara de Venturi de diversos tamanhos;
20.1.8.3 I Eletrocardigrafo porttil (01 para a UTI);
20.1.8.4 I Rede de gases - (oxignio, ar comprimido e aspirao fixa) 01 por leito;
20.1.8.5 I Aparelho de raios-X mvel (No mnimo 1 para o hospital);
20.1.8.6 I Oftalmoscpio (1 para a UTI);
20.1.8.7 I Balana (1 para a UTI) ;
Respirador mecnico ( 01 para cada 2 leitos com reserva de 01 para cada 5
20.1.8.8 I
leitos);
20.1.8.9 I Sondas para aspirao orotraqueal estreis;
20.1.8.10 I Termmetro, estetoscpio, esfigmomanmetro um kit para cada leito.
Bandejas equipadas para: curativos, dilise peritonial, drenagem torcica,
20.1.8.11 I
flebotomia, puno raquidiana e sondagem vesical.
64 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICA SIM NO NA

20.1 Obs.: Se possuir servios de atendimento adulto e peditrica preencher um
roteiro para cada unidade
Os seguintes medicamentos esto padronizados a partir do perfil da unidade
20.1.8.12 I
e so validados pelo Responsvel Tcnico:
20.1.8.12.1 I Anticonvulsivantes;
20.1.8.12.2 I Drogas inotrpicas positivas e vasoativas;
20.1.8.12.3 I Analgsicos opiides e no opiides;
20.1.8.12.4 I Sedativos;
20.1.8.12.5 I Bloqueadores neuromusculares;
20.1.8.12.6 I Medicamentos para reanimao cardaca e arritmias;
20.1.8.12.7 I Medicamentos para anafilaxia;
20.1.8.12.8 I Medicamentos para controle de vias areas;
20.1.8.12.9 I Medicamentos para controle de psicose aguda;
Possui geladeira exclusiva para medicamentos com controle de temperatura e
20.1.8.13 I
rotina de limpeza registrados.
Possui ressuscitador manual com mscara e reservatrio (01 por leito e
20.1.8.14 I
reserva tcnica).
20.1.8.15 I Possui bomba de infuso. (No mnimo 4 por leito).
20.1.8.16 I Dispe de materiais para aspirao traqueal em sistemas aberto e fechado.
Materiais para intubao orotraqueal: laringoscpio com jogo de lminas
curvas e retas adulto ou infantil; cnulas orofarngea de Guedel (grande,
20.1.8.17 I
mdia e pequena) e cnulas oro traqueais, fio guias, pilhas reserva,
material para fixao da cnulas;
20.1.10 I tampa e etiqueta de identificao contendo: nome do produto, data do envase
e data de validade e identificao do funcionrio.
Os pacientes infectados e/ou colonizados por bactrias multirresistentes so
20.1.11 I
isolados em rea definida e em condies para isolamento conforme POP.
20.1.12 I
20.2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI NEONATAL SIM NO NA

Possui materiais e equipamentos de acordo com a faixa etria e bitipo dos
20.2.1 I
pacientes.
Dispe de lavatrios para higienizao das mos dotado de torneiras sem o
acionamento manual provido de dispensador com sabonete
20.2.2 I lquido/degermante e lixeira
Obs.: Lavatrios localizados na entrada da unidade, no posto de enfermagem
e distribudos conforme legislao vigente - 01 para cada 05 leitos.
Disponibiliza soluo alcolica para higienizao das na entrada do setor,
20.2.3 I
entre os leitos e em outros locais estratgicos definidos pela CCIH.
Possui recipientes para resduos com tampa de acionamento por pedal onde
20.2.4 I ocorrer o descarte de resduos infectantes (com sangue e/ou secrees).
Disponibiliza EPIs para precaues padro como rotina (avental manga longa,
20.2.5 I
mscaras, culos de proteo e luvas)
Os procedimentos invasivos esto identificados, datados e so trocados com
20.2.6 I
periodicidade em protocolo validado pela CCIH.
Os pacientes infectados e/ou colonizados por bactrias multirresistentes so
20.2.7 I
isolados em rea definida e em condies para isolamento conforme POP.
Possui incubadora de parede dupla.
20.2.8 I
Obs.: Verificar registro de troca de filtro conforme preconizado pelo fabricante.
20.2.9 I Possui bero aquecido.
Disponibiliza sondas para aspirao orotraqueal estreis, de tamanhos
20.2.10 I
variados para a faixa etria neonatal.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 65

20.2.11 I Obs.: Verificar condies de transporte, acesso e o fluxo adotado do local do
armazenamento at o paciente .
20.2.12 I Dispe dos seguintes materiais e/ou equipamentos acessveis:
20.2.12.1 I Aspirador porttil para secreo (01 para a UTI);
20.2.12.2 I Mscara de Venturi de diversos tamanhos e CPAP nasal;
20.2.12.3 I Rede de gases - (oxignio, ar comprimido e aspirao fixa) 01 por leito;
20.2.12.4 I Aparelho de raios-X mvel (No mnimo 01 para o hospital);
Respirador mecnico neonatal (01 para cada 02 leitos com reserva de 01
20.2.12.5 I
para cada 05 leitos);
Os seguintes medicamentos esto padronizados a partir do perfil da unidade
20.2.12.6 I
e so validados pelo Responsvel Tcnico:
20.2.12.6.1 I Anticonvulsivantes;
20.2.12.6.2 I Drogas inotrpicas positivas e vasoativas;
20.2.12.6.3 I Analgsicos opiides e no opiides;
20.2.12.6.4 I Sedativos;
20.2.12.6.5 I Bloqueadores neuromusculares;
20.2.12.6.6 I Medicamentos para reanimao cardaca e arritmias;
20.2.12.6.7 I Medicamentos para anafilaxia;
20.2.12.6.8 I Medicamentos para controle de vias areas;
20.2.12.6.9 I Possui balana eletrnica: 01 (uma) para cada 10 (quinze) leitos;
20.2.12.6.10 I Possui 01 termmetro digital para cada leito;
Possui otoscpio e oftalmoscpio - 01 (um) para 15 (quinze) leitos ou menor
20.2.12.7 I
frao;
Possui ressuscitador manual neonatal com mscara e reservatrio (01 por
20.2.12.8 I
leito e reserva tcnica);
Possui conjunto de nebulizador e mscara: 01 (um) para cada 4 (quatro)
20.2.12.9 I
leitos;
20.2.13 I Possui poltronas para acompanhante com revestimento ntegro impermevel;
Possui bandejas equipadas para: curativos, drenagem torcica, flebotomia,
20.2.14 I
puno lombar.
Dispe de oxignio provido de vlvulas de segurana e fluxmetro
devidamente acondicionados, (um por leito) e deve ter pelo menos um
20.2.15 I oxignio mvel cilindro pequeno para transporte.
Obs.: Verificar se o fluxo do armazenamento at o paciente oferece condies
de transporte e de acesso com facilidade e rapidez.
Possui incubadora para transporte com suporte para equipamento de infuso
controlada de fluidos e suporte para cilindro de oxignio e cilindro de ar
20.2.16 I
comprimido.
Obs Verificar a data de troca dos filtros conforme indicao do fabricante.
20.2.17 I Dispe de materiais para aspirao traqueal em sistemas aberto e fechado;
Dispe de materiais para intubao orotraqueal: laringoscpio com jogo de
lminas curvas e/ou retas infantil; cnulas orofarngea de Guedel (grande,
20.2.18 I
mdia e pequena) e cnulas orotraqueais, fio guias, pilhas de reserva,
20.2.20 I tampa e etiqueta de identificao contendo: nome do produto, data do envase
e data de validade e identificao do funcionrio.
20.2.21 I
66 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
21 HEMODINMICA
HEMODINMICA
21 Obs.: 1 Considerar os itens do roteiro de Central de Material quando a Unidade ou SIM NO NA
Servio de Hemodinmica realizar o reprocessamento dos materiais.
Possui lavatrio para higienizao/degermao ou para a preparao cirrgica
das mos das mos, providos de torneira sem acionamento manual sabonete
lquido/anti-sptico, degermante, papel - toalha, lixeira com tampa de
21.1 I
acionamento por pedal ou lixeira sem tampa.
Obs.: Caso haja escovinhas, as mesmas devem ser descartveis ou
esterilizadas individualmente.
Disponibiliza soluo alcolica para higienizao das na entrada do setor, entre
21.2 I
os leitos e em outros locais estratgicos definidos pela CCIH.
21.3 I Os funcionrios dispem da seguinte paramentao e EPIs :
21.3.1 I Luvas;
21.3.2 I Mscara;
21.3.3 I culos de proteo item
21.3.4 I culos /protetor cristalino descrito em Radioproteo
21.3.5 I Gorro;
21.3.6 I Protetor de tireide e gnadas descrito em Radioproteo
21.3.7 I Dosmetro individual e do servio descrito em Radioproteo
21.3.8 I Avental plumbifero descrito em Radioproteo
21.3.9 I Cala e jaleco privativos;
21.5 I Dispe dos seguintes materiais e/ou equipamentos:
Ressuscitador manual com mscara e reservatrio com mscaras de tamanhos
21.5.1 I
adulto e infantil (se for o caso);
e retas adulto e infantil (se for o caso); cnulas orofarngeas de Guedel
21.5.3 I
(grande, mdia e pequena) e cnulas orotraqueais, fio guias, pilhas reserva,
21.5.4 I Sondas para aspirao orotraqueal, estreis e de tamanhos variados;
21.5.5 I Esfigmomanmetro, estetoscpio e desfibrilador;
21.5.6 I algodo; gaze; esparadrapo; dispositivos intravenosos de curta e de longa
permanncia;
Medicamentos: gua destilada, antiarrtmico, anti-hipertensivo, anti-histamnico,
barbitrico, benzodiazepnico, broncodilatador, corticosteride, digitlico,
21.5.7 I diurtico, glicose hipertnica, soro fisiolgico, soro glicosado, vaso dilatador
coronariano, adrenalina, atropina e gluconato de clcio antagonista de opiides.
Oxignio e acessrios disponveis.
21.5.8 I Obs.1: Verificar se o fluxo do local do armazenamento at o paciente oferece
condies de transporte e de acesso com facilidade.
Possui registro que permita a rastreabilidade dos catteres utilizados, caso
sejam processados.
Obs. A rastreabilidade deve permitir identificar as informaes da rotulagem do
21.6 I
produto, como: lote data de validade, n do registro na ANVISA, marca, modelo
e tamanho, alm de evidenciar nome do paciente que utilizou o material, data
do procedimento e possvel evento adverso.
Possui controle das doses apresentadas pelos dosmetros de acordo com a
21.7 I
legislao vigente.
H registro de intercorrncias e eventos adversos, contendo: data e horrio do
21.8 exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo, identificao do
equipamento, procedimento realizado, profissional que executou o
I
procedimento, tipo de intercorrncias ou evento adverso e notificao no
NOTIVISA.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 67
HEMODINMICA
21 Obs.: 1 Considerar os itens do roteiro de Central de Material quando a Unidade ou SIM NO NA
Servio de Hemodinmica realizar o reprocessamento dos materiais.
22 ENDOSCOPIA
22 ENDOSCOPIA SIM NO NA
Dispe de dispensadores de soluo alcolica para higienizao das mos na
22.1 I entrada do setor, sala de exames e recuperao e em outros locais
estratgicos definidos pela CCIH.
Dispe de EPIs para precaues padro como rotina (avental manga longa,
22.2 I mscaras, protetor auricular (de acordo com o risco, culos de proteo e
luvas).
22.3 I Possui os seguintes ambientes:
22.3.1 I Sala de recepo de pacientes;
22.3.2 I Sala de consulta/procedimento;
Sala para recuperao, exceto para servios de endoscopia que realizem
22.3.3 I
procedimentos endoscpicos sem sedao, com ou sem anestesia tpica.
Sala para processamento de equipamentos, acessrios e outros produtos para
a sade.
Obs. Caso o servio utilize processo automatizado de limpeza, desinfeco e
22.3.4 I
esterilizao, a rea fsica deve atender aos requisitos tcnicos necessrios
para instalao do equipamento conforme indicao do fabricante e legislao
vigente.
realizada limpeza e tempo de imerso que obedece a recomendao do
22.4 I
fabricante previamente desinfeco de alto nvel e esterilizao.
Durante a manipulao do produto qumico para desinfeco de alto nvel so
utilizados EPIs (mscara conforme especificao do fabricante da soluo
22.5 I
utilizada, avental impermevel, luva de ltex de cano longo e culos de
proteo)..
Possui registro das desinfeces dos endoscpios constando identificao do
equipamento, nome do paciente, data do procedimento, hora de incio e trmino
22.6 I
da imerso.
Obs.: Verificar os registros.
Materiais e artigos estreis/desinfetados esto em embalagens apropriadas e
22.7 I identificados com: a data da esterilizao/desinfeco, data limite de uso e
indicador qumico, lote e profissional executor.
Dispe de oxignio, fluxmetro e acessrios disponveis.
22.8 I Obs.: Verificar se o fluxo adotado do local do armazenamento at o paciente
Registra o resultado do teste de concentrao/pH do desinfetante de alto nvel
22.9 I com data e hora da verificao e periodicidade conforme recomendao do
fabricante.
22.10 I Obs.: Verificar condies de transporte, acesso e o fluxo adotado do local do
armazenamento at o paciente
Ressuscitador manual com mscara e reservatrio com mscara de tamanho
22.11.1 I
adulto e infantil (se for o caso);
22.11.2 I Oxmetros;
22.11.4 I Sondas para aspirao orotraqueal estreis
22.11.5 I e retas adulto e infantil (se for o caso); cnulas orofarngeas de Guedel (grande,
mdia e pequena) e cnulas orotraqueais;
22.11.6 I Esfigmomanmetro e estetoscpio adulto e infantil (se for o caso);
68 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
22.11.7 I algodo; gaze; esparadrapo; dispositivos intravenosos de curta e de longa
permanncia;
22.12 I Produtos para sade, medicamentos e solues possuem registro na ANVISA,
esto dentro do prazo de validade, acondicionados e armazenados conforme
Dispe de equipamentos em nmero suficiente para atendimento da demanda
22.13 I respeitando os prazos de desinfeco.

data de validade e profissional.
Possui profissional legalmente habilitado para a realizao do procedimento
22.15 I endoscpico;
Possui profissional legalmente habilitado para promover a sedao profunda ou

22.16 I anestesia e monitorar o paciente durante todo o procedimento, at que o
paciente rena condies para ser transferido para a sala de recuperao.
Possui equipamentos diferenciados e exclusivos para endoscopia e
22.17 I colonoscopia.
Possui lavatrio para higienizao das mos, providos de torneira sem

22.18 I acionamento das mos sabonete lquido/anti-sptico, papel - toalha, lixeira com
tampa de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa
Durante a manipulao do produto qumico para desinfeco de alto nvel
utiliza EPIs (mscara conforme especificao do fabricante da soluo
22.19 I
utilizada, avental impermevel, luva de ltex de cano longo e culos de
proteo).
Existe registro dirio dos procedimentos endoscpicos realizados, contendo:
data e horrio do exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo,
22.20 I procedimento realizado, nome do profissional que executou o procedimento e
identificao do equipamento.
Obs: Verificar registros
Registra intercorrncias e eventos adversos, contendo data e horrio do
exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo, identificao do
22.21 I equipamento, procedimento realizado, profissional que executou o
procedimento e tipo de intercorrncia ou evento adverso.
Existe registro de controle das substncias e medicamentos sujeitos a controle
especial (entorpecentes e psicotrpicos) utilizados durante o procedimento
22.22 I
endoscpico de acordo com as normas especficas vigentes.
As escovas utilizadas na limpeza dos canais endoscpicos esto integras e
22.23 I quando passveis de processamento, so submetidas limpeza e desinfeco
a cada turno de trabalho.
Os acessrios e outros produtos para a sade classificados como crticos so
submetidos esterilizao antes da sua utilizao.
Obs. O servio de endoscopia poder utilizar para esterilizao de acessrios
22 24 I crticos e outros produtos para a sade, o centro de material e esterilizao do
servio de sade no qual est fisicamente inserido ou empresa processadora
devidamente licenciada pelo rgo sanitrio competente. Caso tenha Central
de Material aplicar o item relacionado CME desta resoluo.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 69
23 SERVIO TRANSFUSIONAL
SERVIO TRANSFUSIONAL SIM NO NA
23 Obs: Itens aplicveis aos a hospitais que apenas solicitam e transfundem
sangue e hemocomponentes.
As solicitaes para transfuso de sangue ou componentes so feitas
exclusivamente por mdicos em formulrio de requisio especfico com os
seguintes dados: nome completo do paciente sem abreviatura, data de
nascimento, sexo, idade, nmero do pronturio ou registro do paciente, nmero
23.1
do leito, diagnstico, componente sanguneo solicitado incluindo volume ou
quantidade, modalidade da transfuso, resultados laboratoriais que justifiquem
I
a indicao, data, peso, antecedentes transfusionais e nome completo,
assinatura e nmero do CRM do mdico solicitante.
Em casos de transfuso de emergncia, o servio dispe de termo de
23.2 I responsabilidade assinado pelo mdico.
Obs: Verificar documento
Em caso de transfuses incompatveis, o servio dispe de protocolos
estabelecidos com justificativa em documento escrito assinado pelo mdico
23.3 I
solicitante, bem como consentimento escrito do receptor ou seu responsvel
legal.
Possui registros das transfuses de hemocomponentes (Informatizados e/ou
livro de receptores), preenchidos corretamente, sem rasuras e com abertura
efetuada pela Vigilncia Sanitria da SMS;
Obs.: O Registro deve conter: nmero de ordem, data da transfuso, nome
23.4 I completo do receptor, data de nascimento, nmero do pronturio ou registro
hospitalar, vinculo, ABO, Rh(D), antgeno D - fraco e esquisa de anticorpo
irregular (PAI) do receptor, tipo de hemocomponente, nmero do SUS da bolsa,
ABO, RhD e PAI do doador, volume do hemocomponente, reao transfusional,
profissional responsvel pela transfuso (instalao da bolsa) e observaes.
A etiqueta de liberao da bolsa (carto de transfuso) de sangue contem:
nome completo e identificao do receptor (nmero do pronturio), grupo ABO
e tipo RhD do receptor, nmero SUS da bolsa, grupo ABO e tipo RhD do
hemocomponente a ser transfundido, concluso da prova de compatibilidade,
23.5 I
data do envio do hemocomponente e nome do responsvel pela realizao dos
testes pr-transfusionais e pela liberao (a etiqueta deve estar afixada bolsa
de modo que permanea ate o termino da transfuso, no obstruindo as
informaes originais da bolsa).
registrado no pronturio do paciente: prescrio mdica, nmero SUS da
bolsa, tipo de hemocomponente a ser transfundido, data e horrio do inicio e
trmino da transfuso, sinais vitais no incio e trmino de cada
23.6 I
hemocomponente instalado (temperatura, presso arterial e pulso) , assinatura
do responsvel pela instalao da bolsa e informaes sobre reao
transfusional assim como as condutas adotadas
A transfuso realizada por mdico ou profissional de sade (sob a superviso
23.7 I
mdica) habilitado e qualificado.
Antes do incio da transfuso: confirmada a identificao do receptor, o rtulo
da bolsa, os dados da etiqueta de liberao, a validade do produto; inspeo
23.8 I
visual da bolsa e a verificao dos sinais vitais(temperatura, presso arterial e
pulso.
A transfuso acompanhada pelo profissional que a instalou durante os 10
primeiros minutos beira do leito e monitorada durante todo o seu transcurso
23.9 I
Obs: O tempo mximo de infuso no deve ultrapassar 4 horas.
Todos os documentos manuais ou informatizados - relacionados com a
transfuso (requisio de transfuso- RT, cartes de identificao,pronturio do
paciente,registro de reao transfusional, livro de registro,etc) tm sua
23.10 I
integridade garantida e permanecem arquivados pelo perodo mnimo de 20
anos.
Obs: Verificar protocolo
70 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
SERVIO TRANSFUSIONAL SIM NO NA

23 Obs: Itens aplicveis aos a hospitais que apenas solicitam e transfundem
sangue e hemocomponentes.
As amostras para realizao dos testes pr-transfusionais so coletadas em
tubo ( rotulagem proibido reprocessar) com etiquetas adesivas para
23.11 I identificao das mesmas contendo nome completo do receptor, nmero do
pronturio/identificao do paciente, unidade de internao, data e horrio da
coleta, e identificao do profissional que realizou a coleta.
As amostras so transportadas em recipientes rgidos, com fechamento seguro
e em condies de conservao que garantam a segurana e integridade do
23.12 I
produto Obs: Verificar protocolo de transporte validado pelo laboratrio
responsvel pela realizao do exame..
Os hemocomponentes so transportados em recipientes rgidos com
fechamento seguro e em condies de conservao que garantam a segurana
23.13 I
e integridade do produto, de uso exclusivo, identificados como Produto
Biolgico para Transfuso,
Os hemocomponentes so transportados em recipientes acima citados,
acompanhados de documentao com: nome, endereo e telefone do
remetente e da pessoa responsvel pelo envio e acondicionamento, nome ,
endereo e telefone da instituio destinatria e da pessoa responsvel pelo
23.14 I
recebimento, identificao do transportador, relao de hemocomponentes
transportados identificando tipo e nmero SUS das bolsas, condies de
conservao incluindo horrio/temperatura de sada e recebimento dos
hemocomponentes
O armazenamento e a conservao de hemocomponentes ocorre em
refrigerador exclusivo e apropriado para esse fim, com controle, monitoramento
23.15 I
e registro de temperatura (2C a 6C) em intervalos de 4 horas ou de 12/12
horas caso o refrigerador permanea fechado.
Todos os materiais e insumos que entram diretamente em contato com o
23.16 I
sangue e componentes so estreis, apirogncos e descartveis.
O responsvel pelo recebimento observa e registra a temperatura e as
23.17 I condies de acondicionamento dos hemocomponentes de acordo com
protocolo estabelecido pelo servio.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 71
24 NUTRIO ENTERAL
NUTRIO ENTERAL Cumpre os requisitos IMPRESCINDVEIS do roteiro de

24 I SIM NO NA
inspeo da Resoluo 63/2001 (ANVISA), ou outra que vier substitu-la.
25 NUTRIO PARENTERAL
NUTRIO PARENTERAL SIM NO NA
NUTRIO PARENTERAL
25 I Cumpre os requisitos IMPRESCINDVEIS do roteiro de inspeo da Portaria
272/1998 ou outra que vier substitu-la.
26 SETOR DE MANUTENO
26 SETOR DE MANUTENO SIM NO NA

Os maquinrios (serra circular, torno, compressor, esmeril, furadeira) possuem
26.1 proteo em partes mveis (correias, polias, eixos de transmisso de fora,
I
lminas, serras, rolos, cilindros e outras partes que se movimentem e possam
causar danos integridade fsica do trabalhador).
So disponibilizados EPIs (culos de proteo, protetor auricular, luvas especificas,
26.2 I protetor facial para solda, botina de segurana e etc.) e EPCs
Obs. Verificar se estes so armazenados em local exclusivo.
H treinamento registrado para uso dos EPIs e EPCs para realizao das
26.3 I atividades executadas , inclusive em altura e espao confinado (cinto pra-
quedista, dispositivo trava quedas, talabarte).
26.4 Existe depsito exclusivo para armazenamento de produtos qumicos (tintas,
I
vernizes, solventes, e etc.), com ventilao/iluminao suficientes.
72 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
AVALIADORES RESPONSVEIS
PELA INSPEO/AUTOAVALIAO NO ESTABELECIMENTO
REGIONAL DE SADE
A NOME
FUNO
ASSINATURA
B NOME
FUNO
ASSINATURA
C NOME
FUNO
ASSINATURA
D NOME
FUNO
ASSINATURA
LOCAL: ________________________________________________________ D A T A :___/____/____.

RETORNO PREVISTO PARA : _______/________/_______.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 73
Anexo III da Resoluo SESA n 165/2016
ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-AVALIAO

DOS ESTABELECIMENTOS DE ASSISTNCIA HOSPITALAR DO PARAN
ITENS NECESSRIOS ( N )
NDICE
SEO I
ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-AVALIAO DOS ITENS NECESSARIOS (N)
I CONDIES GERAIS
01 CONDIES GERAIS 46
02 ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL 47
03 SADE OCUPACIONAL 47
04 SEGURANA DO PACIENTE 48
05 CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR 49
I I ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO PACIENTE
06 PRONTO ATENDIMENTO 51
07 UNIDADE DE ASSISTNCIA (INTERNAO, INCLUSIVE PEDITRIA E ALOJAMENTO CONJUNTO 51
08 AMBULATRIO 53
09 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO CME 54
10 CENTRO CIRRGICO 56
11 UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO (PARTOS CIRRGICOS E NORMAIS) 57
12 NUTRIO - LACTRIO 57
13 NUTRIO COZINHA 58
14 NUTRIO REFEITRIO 60
15 FARMCIA 60
16 LABORATRIO CLNICO 65
17 LABORATRIO DE ANATOMOPATOLOGIA 65
18 PROCESSAMENTO DE ROUPA 65
19 LIMPEZA E ZELADORIA 67
20 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA UTI 67
21 HEMODINMICA 69
22 ENDOSCOPIA 70
23 SERVIO TRANSFUSIONAL 71
24 NUTRIO ENTERAL 72
25 NUTRIO PARENTERAL 72
26 SETOR DE MANUTENO 72
27 SETOR DE COSTURA 72
74 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
ROTEIRO DE INSPEO E AUTOAVALIAO DOS ITENS NECESSRIOS (N)
I CONDIES GERAIS
01 CONDIES GERAIS
1.1 CONDIES GERAIS SIM NO NA

A estrutura fsica apresenta-se isenta de infiltraes e rachaduras. Em caso de dvidas,
1.1.2 N
dever ser apresentado Laudo Tcnico emitido por profissional qualificado e habilitado.
Os almoxarifados esto organizados, limpos e com separao por tipo de produtos (ordem
1.1.3 N
alfabtica e cronolgica de validade).
Executa manutenes preventivas de equipamentos de acordo com programa de
manuteno estabelecido, com registro de controle individual de equipamentos de sade,
1.1.4 N
anotado no pronturio do equipamento e com laudos tcnicos emitidos das manutenes
realizadas.
As manutenes so realizadas por profissionais qualificados e habilitados, com emisso
de Anotao de Responsabilidade Tcnica (ART) do rgo de classe competente ou por
1.1.4.1 N
empresas autorizadas pelo fabricante, com emisso de relatrio de servio executado,
assinado pelo profissional responsvel pela execuo do servio.
Os relatrios das manutenes preventivas descrevem a avaliao feita nos
1.1.4.2 N equipamentos, os testes, reparos, consertos, limpeza e troca de peas e componentes
realizados, se necessrio, com data e assinatura do responsvel pelo servio.
Executa o Plano de Manuteno Operao e Controle PMOC de equipamentos de ar
1.1.5 N condicionado, conforme preconizado na Portaria GM 3523/98 ou outra que vier substitu-
la.
Possui procedimentos operacionais atualizados e acessveis aos profissionais envolvidos,
1.1.6 N
na execuo das atividades de gerenciamento de tecnologias em sade.
1.1.7 N Possui laudo tcnico de funcionamento e segurana da central de gases.
1.1.8 N Possui sanitrios separados por sexo, prximos as reas de trabalho.
1.2 N SISTEMA DE GESTO DA QUALIDADE SIM NO NA

Existem diretrizes que garantem a qualidade dos processos e procedimentos, no xito das
1.2.1 N aes de recuperao da sade, objetivando a segurana dos pacientes e profissionais
de sade
1.2.2 N As diretrizes so divulgadas a todos os funcionrios.
As responsabilidades pela Gesto da Qualidade esto claramente definidas.
1.2.3 N
Obs. Verificar protocolo
Existem registros das auditorias internas referentes Gesto da Qualidade dos
1.2.4 N
processos.
Existem procedimentos para registro, avaliao e medidas a serem adotadas em caso de
1.2.5 N reclamaes.
Obs: Existem dados estatsticos das causas das reclamaes.
Existe um sistema formal para identificao e investigao de desvios de qualidade.
1.2.6 N
Obs.:Verificar registro do resultado da investigao e da melhoria implementada .
Existem POPs para a adoo de medidas corretivas e/ou preventivas aps a investigao
1.2.7 N
dos desvios.
O EAH possui regimento interno ou documento equivalente, atualizado, contemplando a
1.2.8 N definio e a descrio de todas as suas atividades tcnicas, administrativas e
assistenciais, responsabilidades e competncias.
Os pronturios esto mantidos em local seguro e em boas condies de conservao e
1.2.9 N
organizao, permitindo o acesso sempre que necessrio.
Existe o gerenciamento de tecnologias de forma a atender as necessidades do servio
1.2.10 N mantendo as condies de seleo, aquisio, armazenamento, instalao,
funcionamento, distribuio, descarte e rastreabilidade.
So realizadas aes de VIGIPOS Vigilncia Ps Comercializao de produtos sob
vigilncia sanitria, conforme preconiza a portaria GM/MS n 1660/09, notificando no
1.2.11 N
Sistema NOTIVISA da Anvisa problemas de desvio de qualidade e eventos adversos
relacionados com uso de medicamentos, produtos para a sade, cosmticos e saneantes.
1.2.12 N Mantm disponvel, segundo o seu tipo de atividade, documentao e registro referente a
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 75
nascimentos, bitos, eventos adversos relacionados assistncia sade.

Obs.. Indicadores de mortalidade materna e neonatal, notificaes e investigaes de
eventos adversos.
Executa manutenes preventivas de equipamentos de acordo com programa de
1.2.13 N
manuteno estabelecido.
02 - ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL
2.1 CONDIES DE SANEAMENTO SIM NO NA

2.1.1 N Os reservatrios de gua potvel possuem acesso seguro, facilitado e restrito.
Dispe de registro contendo numero de reservatrios, cronograma de limpeza de cada
2.1.2 N reservatrio de gua e identificao das reas abastecidas pelos mesmos.
Obs.: Verificar e anotar o registro da ultima data de limpeza:_____________________
Possui e executa o Plano de Gerenciamento de Resduos de Sade.
2.1.3 N Obs.: Registrar a data da aprovao da VISA/Ambiental.
Data de aprovao:_________
Possui contrato com empresa terceirizada para os servios de coleta, transporte,
tratamento e destinao de resduos infectantes e qumicos com validade vigente e
2.1.4 N
contando as devidas assinaturas.
Data de assinatura; Data de validade da Licena Ambiental_______
2.1.5 N Dispe de normas de higienizao do abrigo e fluxo de coleta.
2.1.6 Possui reservatrio de gua potvel composto de no mnimo de duas cmaras baseadas
N
na dimenso e no clculo de consumo.
devidamente conectado por Rede Coletora de Esgoto ou mantm em funcionamento
um sistema de tratamento interno prprio (fossa sptica e sumidouro ou outro sistema)
2.1.7 N devidamente aprovado para atender a demanda tratamento dos efluentes.
Obs.: Registrar o sistema adotado e apresentar laudo tcnico assinado por profissional
habilitado.
2.2 PROJETO ARQUITETNICO SIM NO NA

Possui projeto arquitetnico aprovado pela Vigilncia Sanitria da SMS ou SESA.
2.2.1 N Obs.: Em caso de no possuir edificao atualizada e aprovada, apresentar plano diretor
de projetos e obras a SMS ou SESA.
A edificao, as instalaes e os ambientes esto em conformidade com o projeto
2.2.2 N
aprovado.
03 SADE OCUPACIONAL
3 SADE OCUPACIONAL SIM NO NA

3.1 N H registro estatstico de notificaes de acidente de trabalho (CAT e SINAN).
Possui Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
3.2 N (SESMT) NR-4
Obs.: Para EAH com mais de 100 funcionrios.
Existem registros de treinamentos de forma continuada de todos os turnos operantes
3.3 N contemplando: informao sobre os riscos, formas de exposio, formas de preveno de
acidentes e procedimentos a serem adotados em casos de acidentes.
Possui CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes (NR-5).
3.4 N Obs.: Segundo a NR-5 estabelecimentos com mais de 20 funcionrios devem designar
funcionrio para a CIPA.
Possui PCMSO Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (NR 7) atualizado.
3.5 N Data:
76 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
Possui Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA (NR- 9) atualizado,

3.6 N implantado e MAPA DE RISCO.
Data:
Os funcionrios terceirizados que prestam servios na instituio seguem as normas de
segurana (capacitao, normas e rotinas, imunizaes, Programa de Controle Mdico de
3.7 N Sade Ocupacional - PCMSO, Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA,
entre outros).
Obs.: Verificar registros.
Dispe de vestirio para os funcionrios separados por sexo e com armrios individuais
3.8 N com chave devendo ser com compartimentos duplos os destinados aos trabalhadores que
exeram atividades insalubres.
3.9 N Dispe de refeitrio e/ou copa especifica para funcionrios.
A instituio probe o uso de calado aberto para todos os funcionrios e probe uso de
3.10 N
adornos de acordo com determinao do SESMT e CCIH.
Existe documento comprobatrio que informe ser vedada a circulao de profissional
3.11 N
utilizando EPIs (avental/jaleco, etc.), fora do servio de sade.
3.12 N Possui sanitrios separados por sexo de acordo com o nmero de funcionrios.
Possui rea de descanso em instalaes prprias para todos os trabalhadores que
3.13 N
realizam planto.
3.14 N Possui anlise ergonmica do trabalho.
3.15 N Os EPIs possuem certificado de aprovao - CA.
Executa aes de gerenciamento dos riscos de acidentes inerentes s atividades
3.16 N
desenvolvidas.
04 SEGURANA DO PACIENTE
4. SEGURANA DO PACIENTE NCLEO DE SEGURANA DO PACIENTE SIM NO NA
4.1. N Possui mecanismos para identificao de no conformidades.
4.1.1 N Realiza mapeamento de riscos.
4.1.2 N Possui previso de contingenciamento em eventos inesperados.
4.1.3 N Apresenta intervenes sistemticas para aes corretivas de incidentes.
4.2 N Possui mecanismo de divulgao de resultados.
4.3 N Armazena as notificaes de eventos adversos.
4.4 N PLANO DE SEGURANA DO PACIENTE
4.4.1 N O Plano de Segurana do Paciente contempla as seguintes questes:
4.4.2. N Estratgias para gesto de risco;
4.4.3 N Capacitao em segurana do paciente;
4.4.4 N Identificao e mapeamento de riscos;
4.4.5 N Fluxo de notificao de incidentes e eventos adversos ao ncleo de segurana;
4.4.6 N Fluxo de anlise crtica de eventos adversos;
4.4.7 N Implantao de Protocolos definidos pelo Ministrio da Sade/ ANVISA.
H notificao de eventos adversos ao sistema de notificao prprio (NOTIVISA ou outro
4.4.8 N
que vier a substituir);
A avaliao do risco de queda e ulcera de presso repetida diariamente em pacientes
4.4.9 N
com esse risco, at a alta do paciente.
05 CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR
5. COMISSO E SERVIO DE CONTROLE DE INFECO RELACIONADA A ASSISTNCIA SIM NO NA

ASSISTNCIA A SADE CCIH/SCIH
Possui programa de treinamentos constando cronograma e registro das capacitaes
para todos os funcionrios das reas assistncias, limpeza, lavanderia, nutrio e
5.1 N outros com atuao direta nas reas assistenciais, que contemple assuntos de
preveno e controle de IRAS Infeco Relacionada Assistncia de Sade e
controle de microorganismos multirresistentes.
Possuem Procedimentos Operacionais atualizados, aprovados pelo coordenador do
5.2 N SCIH e disponveis em todos os setores tcnicos operacionais contemplando
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 77
orientaes sobre:
5.2.1 N Higienizao das mos;

5.2.2 N Princpios de higienizao hospitalar;
5.2.3 N Princpios do processamento de roupas;
5.2.4 N Normas de precaues (padro, aerossis, gotculas e contato);
Medidas especficas para preveno das principais infeces relacionadas
5.2.5 N
assistncia;
5.2.6 N Coleta e transporte de culturas (em parceria com o laboratrio);
Medidas adotadas para conteno em caso de obras relacionadas s alteraes da
5.2.7 N
estrutura fsica.
5.3 N Registra em formulrio prprio da instituio os casos de IRAS.
5.4 N Divulga as taxas de IRAS para os setores assistenciais e diretoria.
O hospital dispe de mecanismo para deteco de casos de IRAS ps-alta tipo:
5.5 N
aerograma ( ) telefone ( ) ( ) ambulatrio outros ( )
Possui POPs para controle e orientao no uso de antimicrobianos, sendo
5.6 N evidenciado o cumprimento desses pelo profissional farmacutico, por meio dos
registros da sua atividade, com os seguintes temas:
5.61 N Uso profiltico ou teraputico de antimicrobianos;
5.6.2 N Liberao para utilizao de antimicrobianos;
5.6.3 N Utilizao de antimicrobiano monitorado ou restrito;
5.6.4 N Perodo mximo de uso de antimicrobianos (em dias);
5.6.5 N Protocolos de uso e tratamento de antimicrobianos;
5.6.6 N Mensurao de impacto do controle da utilizao de antimicrobianos.
Existem avaliaes peridicas dos dados do perfil de sensibilidade das bactrias
5.7 N isoladas no stio infeccioso, oriundas da microbiota hospitalar em relao aos
antimicrobianos padronizados.
Existe controle de consumo dos antimicrobianos padronizados pela Portaria 2616/98:
(Ex. Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos profilticos ou teraputicos
5.8 N
no perodo; frequncia com que cada antimicrobiano empregado em relao aos
demais).
H protocolo elaborado pelo SCIH/CCIH disponvel e atualizado, relativo a pacientes
5.9 N que apresentem cultura positiva para microorganismos multirresistentes, para que
sejam mantidos em precaues de contato at a alta ou descolonizao.
H metodologia implantada para o controle dos pacientes com bactrias
5.10 N multirresistentes que permita na readmisso deste a identificao e implantao
precoce da precauo de contato.
Os profissionais de enfermagem que atuam na assistncia direta aos pacientes com
suspeita ou confirmao de infeco ou colonizao por microorganismos
5.11 N
multirresistentes esto organizados para trabalhar em sistema de coorte, quando
necessrio, a critrio da CCIH.
5.12 N So calculadas as seguintes taxas:
5.12.1 N Taxa global de IRAS ;
5.12.2 N Taxa de paciente com IRAS;
5.12.3 N Taxa de letalidade por IRAS.
A CCIH participa de comisso tcnica para especificao de produtos e correlatos a
5.13 N
serem adquiridos.
Existem registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes
5.14 N contendo: assinatura dos participantes, temas, carga horria, mtodo de avaliao e
responsvel pelo mesmo.
5.15 N Utiliza formulrio de prescrio de antimicrobianos como metodologia de controle.
78 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
II - ORGANIZAO DA ASSISTNCIA AO PACIENTE
06 PRONTO ATENDIMENTO
6 PRONTO ATENDIMENTO SIM NO NA
Possui lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorre o descarte de resduos
6.1 N infectantes (com sangue e/ou secrees).
Os mobilirios esto em bom estado de conservao e em boas condies de higiene.
6.2 N Obs.: Verificar se esses no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de
corroso e sujidades.
6.3 N Os equipamentos esto em bom estado de conservao e boas condies de higiene.
A estrutura fsica e ambiente est em bom estado de conservao e boas condies de
higiene.
6.4 N
Obs.: Verificar se no apresentam rachaduras, perda de revestimento, processo de
corroso, sujidades e infiltraes.
Existem procedimentos escritos, atualizados, assinados pelo elaborador e avaliados pela
6.5 N
CCIH nas questes pertinentes, disponveis aos funcionrios do servio para:
6.5.1 N Precaues (padro, contato, gotculas e aerossis);
6.5.2 N Higienizao e antissepsia das mos;
6.5.3 N Limpeza e desinfeco de superfcies;
6.5.4 N Procedimentos realizados no setor;
6.5.5 N Utilizao de EPIs e EPCs conforme precaues necessrias.
Limpeza e desinfeco dos recipientes fechados utilizados para encaminhamento de
6.5.6 N
materiais a Central de Material Esterilizado.
Possui armrio para guarda de material esterilizado e de medicamentos constitudo de
material liso, lavvel, impermevel e organizado com separao de medicamento,
6.6 N
material e equipamento.
Obs.: Distante de tubulaes e de fontes de calor.
Possui lavatrios para higienizao das mos, providos de torneira sem acionamento
6.7 N manual, sabonete lquido/anti-sptico, degermante, papel - toalha, lixeira com tampa de
acionamento por pedal ou lixeira sem tampa.
Os colches, travesseiros, sofs, cadeiras, macas e similares so revestidos com
6.8 N
material liso, lavvel impermevel e ntegro.
Dispe de escala de funcionrio por categoria (inclusive servio mdico com escala
6.9 N
presencial 24hs) em todos os turnos e assinada pelos responsveis tcnicos.
Possui registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes
6.10 N contendo: assinatura dos participantes, temas, carga horria, mtodo de avaliao e
responsvel pelos mesmos.
07 UNIDADE DE ASSISTNCIA
UNIDADE DE ASSISTNCIA (INTERNAO, INCLUSIVE PEDITRICA E ALOJAMENTO SIM NO NA

7 CONJUNTO)
7.1 N Possui posto de enfermagem / sala de servios.
7.2 N Os ambientes so limpos, claros e arejados.
Possui lixeira com tampa de acionamento por pedal para o descarte de resduos
Existe separao de pacientes em enfermaria por faixa etria (para crianas at 12
7.4 N
anos) e por sexo (para adultos).
Os mobilirios, esto em bom estado de conservao e boas condies de higiene.
7.5 N Obs.: Verificar se esses no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de
corroso e sujidades
O armrio para guarda de material esterilizado e de medicamentos constitudo de
7.6 N
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 79

7 CONJUNTO)
Obs.: O armrio fica longe de tubulaes e de fontes de calor.
Colches, travesseiros, sofs, cadeiras, macas e similares so revestidos com material
7.7 N
liso, lavvel, impermevel e ntegro.
Os equipamentos e mobilirios esto em bom estado de conservao e em boas
7.8 N
condies de higiene.
A estrutura fsica e o ambiente esto em bom estado de conservao e em boas
condies de higiene.
7.9 N
Obs.: Verificar se no h rachaduras, perda de revestimento, processo de corroso,
sujidades e infiltraes.
Dispe de escala de funcionrio por categoria em todos os turnos operantes e assinada
7.10 N
pelo responsvel tcnico.
Possui leito de isolamento.
7.11 N
Obs.: A cada 30 leitos ou frao dever existir, no mnimo, 01 leito de isolamento.
7.12 N manual, sabonete lquido/anti-sptico, degermante, papel - toalha, lixeira com tampa de
acionamento por pedal ou lixeira sem tampa - 01 para cada 10 leitos.
7.13 N ALOJAMENTO CONJUNTO
Possui rea destinada ao binmio me filho provida de: cama, mesinha de cabeceira,
7.13.1 N
bero e material de asseio do recm-nascido.
7.13.2 N Dispe de balana para pesagem diria do recm-nascido.
Possui registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes
7.13.3 N contendo: assinatura dos participantes, temas, carga horria, mtodo de avaliao e
H lixeiras com tampa de acionamento por pedal para o descarte de resduos
7.15 N
higiene.
condies de higiene.
7.16 N
O transporte dos artigos contaminados que sero encaminhados para a CME ocorre em
7.17 N
recipiente fechado, identificado e de fcil higienizao.
H POPs, atualizados, assinados pelo elaborador, avaliados pela CCIH e disponveis
7.18 N
aos funcionrios do servio para:
7.18.1 N Precaues ( padro, contato, gotculas e aerossis) ;
7.18.5 N Uso e remoo de EPIs (avental de manga longa, culos, mscara e luvas);
Limpeza e desinfeco de banheiras ou bacia para banho do recm-nascido, beros e
7.18.6 N
balana, entre outros;
Limpeza e desinfeco dos recipientes fechados para encaminhamento de materiais a
7.18.7 N
Central de Material Esterilizado.
Dispe de rgua antropomtrica e fita mtrica de materiais impermeveis, integras e
7.19 N
lavveis.
Existem lavatrios para higienizao/degermao das mos para profissionais providos
7.20 N de torneira sabonete liquido/anti-sptico, papel toalha, lixeira com tampa de
acionamento por pedal ou lixeira sem tampa, 01 para cada 10 leitos.
Possui equipamento de fototerapia.
Obs.1 01 (um) para cada 10 binmios.
7.21 N
Obs.2 Verificar registro controle de horas/ uso e troca das lmpadas dos equipamentos
de fototerapia.
O servio garante acesso a Banco de Leite Humano, com disponibilidade de leite
7.22 N
humano ordenhado pasteurizado.
7.23 N SALA DE CUIDADOS DO RECM-NASCIDO
7.23.1 N Possui sala de cuidados do recm-nascido
80 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694

7 CONJUNTO)
Obs. para hospitais que possuem alojamento conjunto e dispe apenas de local para
observao/cuidados especiais ao recm-nascido.
Possui posto de enfermagem /sala de servio.
7.23.2 N Obs.: Em hospitais de pequeno porte pode ser comum com o ambulatrio ou unidade
de internao, desde que sejam prximos e de fcil acesso.
Dispe de geladeira exclusiva para armazenamento dos imunobiolgicos.
7.23.3 N Obs. 1. Verificar minimamente 03( trs) registro de temperatura( manha, tarde e noite)
Obs. 2. Verifica protocolo e registro da limpeza da geladeira
7.23..4 N Possui chuveiro ou torneira com gua quente para banho do recm-nascido.
7.23.5 N Possui bancada para troca do recm-nascido.
Existem registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes
08 - AMBULATRIO
8 AMBULATRIO SIM NO NA
8.1 N Possui posto de enfermagem / sala de servio.
Possui lixeira com tampa de acionamento por pedal para o descarte de resduos
Os mobilirios esto em bom estado de conservao e boas condies de higiene.
8.3 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de
O armrio para guarda de material esterilizado e de medicamentos constitudo de
8.4 N
Obs.: O armrio fica longe de tubulaes e de fontes de calor.
Colches, travesseiros, sofs, cadeiras, macas e similares esto revestidos com
8.5 N
material liso, lavvel, impermevel e ntegro
8.6 N
higiene.
8.7
condies de higiene.
N
Possui sala de utilidades/expurgo exclusivo com pia de lavagem com bancada, pia
8.8 N de despejo com vlvula de descarga e porta com fechamento automtico.
Obs.: No h comunicao direta com outras reas .
O transporte dos artigos contaminados que sero encaminhados para a CME
8.9 N
realizado em recipiente fechado.
8.10 N Existem POPS, atualizados e disponveis aos funcionrios do servio para:
8.10.5 N EPIs conforme precaues necessrias.
Dispe de escala de funcionrios por categoria em todos os turnos operantes e
8.11 N
assinada pelo responsvel tcnico.
Registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes com
8.12 N assinatura dos participantes, temas, carga horria, mtodo de avaliao e
responsvel pelo mesmo.
8.13 N manual, sabonete lquido/anti-sptico, degermante, papel - toalha, lixeira com tampa
de acionamento por pedal ou lixeira sem tampa
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 81
09- CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO
09 CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO - CME SIM NO NA

9.1 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corroso e
sujidades.
A estrutura fsica e ambiente esto em bom estado de conservao e em boas condies
de higiene.
9.2 N
9.3 N As portas e guichs so mantidos fechados.
9.4 N O ambiente limpo, claro e arejado.
Existe vestirio exclusivo ou compartilhado com o centro cirrgico, reservado e contguo
ao CME, provido de banheiro e armrios, em nmero suficiente para guarda de pertences
9.5 N
dos funcionrios.
Obs.: Verificar se o acesso dos funcionrios ao CME ocorre por meio dos vestirios.
Possui lavatrio para higienizao das mos providos de torneira sem acionamento das
mos, sabonete lquido/anti-sptico, papel toalha, lixeira com tampa de acionamento por
9.6 N pedal ou lixeira sem tampa.
Obs.: no mnimo um lavatrio na rea de preparo, alm de insumos para higienizao das
mos na rea suja.
Possui POPs, atualizados, assinados pelo elaborador, aprovados pelo RT e avaliados
9.7 N
pela CCIH, disponveis aos funcionrios do servio ((impressos) para:
9.7.3 N Processo de limpeza;
97.4 N Desinfeco qumica;
9.7.5 N Preparo;
9.7.6 N Inspeo visual da limpeza;
9.7.7 N Acondicionamento;
9.7.8 N Embalagens;
9.7.9 N Esterilizao;
9.7.10 N Funcionamento dos equipamentos;
9.7.11 N Rastreabilidade;
9.7.12 N Controle de Parmetros de esterilizao: fsicos, qumicos e biolgicos;
9.7.14 N Desinfeco e armazenamento dos EPIs;
9.7.15 N Processo de controle e esterilizao de materiais consignados;
9.7.16 N Monitoramento de processos por indicadores qumicos, biolgicos e fsicos;
9.7.17 N Armazenamento e distribuio dos produtos para sade;
9.7.18 N Transporte dos materiais;
9.7.19 N Classificao de produtos para sade;
9.7.20 N Manuteno da esterilidade do produto;
9.7.21 N Conceitos bsicos de microbiologia.
Monitoramento do processo de limpeza
9.7.22 N
Obs.: marcador de protena, lupa, testes, etc.
O trabalhador do CME possui vestimenta privativa, touca e calado fechado em todas as
reas tcnicas e restritas.
9.8 N
Obs.: vedado aos trabalhadores deixarem o local de trabalho com os equipamentos de
proteo individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades.
Possui luvas de proteo trmica impermevel para a descarga de autoclaves, secadoras
9.9 N
e termodesinfetadoras.
Os instrumentais so reprocessados pela equipe de enfermagem da CME.
Obs.1: Se realizado por instrumentador da equipe cirrgica, o mesmo dever ser
9.10 N
profissional treinado de acordo com normas/protocolo da Instituio.
Obs.2:: O estabelecimento dever manter cadastro dos instrumentadores.
O CME dispe de um sistema de informao manual ou automatizado com registro do
9.11 N monitoramento e controle das etapas de limpeza e desinfeco ou esterilizao.
82 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694

Esto disponveis na rea suja escovas em quantidade que atenda a demanda, em bom
estado de conservao (com cerdas ntegras), limpas e secas, inclusive escovas para
9.12 N limpeza de lmen ou canulados.
Obs. Verificar processo de desinfeco utilizado e acondicionamento em recipiente limpo,
lavvel e com tampa.
A limpeza dos canulados complementada por lavadora ultrassnica apropriada para a
atividade.
9.13 N
Obs.: Em caso da CME for considerada classe II(RDC 15/12 ANVISA)ou outra que vier
substitui-la
Possui um plano contendo critrios de aquisio e substituio do arsenal de embalagem
9.14 N
de tecido mantendo os registros desta movimentao.
O sistema de climatizao da rea de limpeza do CME Classe II atende alm do disposto
9.15 N
nas normatizaes pertinentes, os seguintes itens:
Garante vazo mnima de ar total de 18,00 m3/h/m2.
9.15.1 N
Obs.: Verificar laudo de profissional habilitado.
Mantm diferencial de presso negativo entre os ambientes adjacentes, com presso
9.15.2 N diferencial mnima de 2,5 Pa.
Prov exausto forada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificao.
9.15.3 N
O sistema de climatizao da sala de preparo e esterilizao do CME Classe II e da
9.16 N empresa processadora deve atender alm do disposto nas normatizaes pertinentes, os
seguintes itens:
9.16.1 N Garante vazo mnima de ar total de 18,00 m3/h/m2.
Mantm um diferencial de presso positivo entre os ambientes adjacentes, com presso
9.16.2 N
diferencial mnima de 2,5 Pa.
O sistema de climatizao da sala de desinfeco qumica deve atender alm do disposto
9.17 N
nas normatizaes pertinentes, os seguintes itens:
9.17.1 N Garante vazo mnima de ar total de 18,00 m3/h/m2.
Mantm um diferencial de presso negativo entre os ambientes adjacentes, com presso
9.17.2 N
diferencial mnima de 2,5 Pa.
9.17.3 N Prov exausto forada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificao.
Realiza monitorizao dos parmetros indicadores de efetividade dos desinfetantes para
artigos semi-crticos, como concentrao, pH ou outros, no mnimo uma vez ao dia, antes
9.17.4 N
do inicio das atividades.
Obs.: Verificar registro
Possui torneiras com adaptadores ou biqueiros para processo de pr-limpeza dos
9.18 N
canulados.
Dispe de escala de funcionrios por categoria em todos os turnos operantes e assinada
9.19 N
Possui registros de treinamentos de forma continuada em todos os turnos contendo:
9.20 N assinatura dos participantes, temas, carga horria, mtodo de avaliao e responsvel
pelo mesmo.
realizada avaliao da condio fsica dos moldes.
9.21 N Obs.: Verificar rotina/protocolo questionando os funcionrios sobre a descrio do
procedimento.
9.22 N H protocolo de validao do processamento que possua no mnimo:
9.22.1 N Data limite de uso;
9.22.2 N Descrio de etapas do processamento;
9.22.3 N N mximo de processamentos para o produto para sade;
9.22.4 N Validao da limpeza do produto para sade;
9.22.5 N Critrio para o descarte;
9.22.6 N Rastreabilidade.
Possui registros atualizados e realizados por profissional habilitado junto ao seu conselho
de classe da qualificao de instalao, qualificao de operao e qualificao de
9.23 N
desempenho, para os equipamentos utilizados na limpeza automatizada e na esterilizao
de produtos para sade, com periodicidade mnima anual.
Possui registros atualizados e laudo tcnico realizado por profissional habilitado ao seu
9.24 N conselho de classe da calibrao das leitoras de indicadores biolgicos e as seladoras
trmicas, no mnimo, anualmente.
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Possui registros atualizados e laudo tcnico realizado por profissional habilitado da
9.25 N qualificao trmica, para os equipamentos utilizados na esterilizao de produtos para
sade, com periodicidade mnima anual.
10 CENTRO CIRRGICO
10 CENTRO CIRRGICO - CC SIM NO NA

10.1 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corroso
e sujidades.
10.2 N Os equipamentos esto em bom estado de conservao e boas condies de higiene.
condies de higiene.
10.3 N
Possui relgio em cada lavatrio (para controle do tempo de degermao cirrgica das
10.4 N
mos).
Dispe de POPs atualizados, assinados pelo elaborador e avaliados pela CCIH
10.5 N
disponveis aos funcionrios do servio para:
10.5.2 N Higienizao, antissepsia e degermao das mos;
10.5.3 N Limpeza/desinfeco de superfcies/equipamentos;
10.5.5 N Limpeza/desinfeco do carrinho e/ou material de anestesia.
No so utilizados adornos pessoais e customizao de qualquer pea do uniforme
10.6 N
privativo do centro cirrgico.
Dispe de escala de funcionrios por categoria em todos os turnos operantes e assinada
10.7 N
Dispe de registros de treinamentos para os profissionais de forma continuada em todos
10.8 N os turnos operantes contendo: assinatura dos participantes, temas, carga horria,
mtodo de avaliao e responsvel pelos mesmos.
10.9 N Garante a privacidade do paciente em atendimento no setor.
11 UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO
11 UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO (PARTOS CIRRGICOS E NORMAIS) SIM NO NA

Possui reas exclusivas para sala de parto ou quarto PPP, sala cirrgica, DML,
expurgo e guarda de material esterilizado.
11.1 N
Obs.: O quarto PPP no centro obsttrico pode ser utilizado como pr-parto para as
pacientes com possibilidade cirrgica.
11.2 N Dispe de rea para deambulao (interna ou externa).
condies de higiene.
11.3 N
11.4 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corroso
e sujidades.
Dispe de registros de treinamentos para os profissionais de forma continuada em
11.5 N todos os turnos operantes contendo assinatura dos participantes, temas, carga horria,
mtodo de avaliao e responsvel pelo mesmo.
11.6 N POPs atualizados, assinados pelo elaborador e avaliados pela CCIH nas questes
84 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
11 UNIDADE DE CENTRO OBSTTRICO (PARTOS CIRRGICOS E NORMAIS) SIM NO NA

pertinentes, disponveis aos funcionrios do servio para:
11.6.1 N Precaues ( padro, contato, gotculas e aerossis)
11.6.2 N Higienizao, antissepsia e degermaco das mos;
11.6.3 N Limpeza/desinfeco de superfcies/equipamentos;
12. NUTRIO - LACTRIO
12 NUTRIO A LACTRIO SIM NO NA

A sala, mobilirio, utenslios e equipamentos esto em bom estado de conservao e
higiene e que no liberam partculas.
12.1 N
Obs.: Verificar se no apresentam rachaduras ou infiltraes ou perda de revestimento,
processo de corroso ou sujidades.
A ventilao garante a renovao do ar e a manuteno do ambiente livre de partculas
12.2 N em suspenso, dentre outros que possam comprometer a qualidade higinico-sanitria
do alimento
Dispe de POPs, revisados anualmente, atualizados, assinados, disponveis aos
funcionrios para:
12.3 N
Obs.: Em hospitais de pequeno e mdio porte que no possuem nutricionista,
recomenda-se que os procedimentos sejam elaborados e assinados por nutricionista
contratado (a) como consultor (a).
12.3.1 N Paramentao dos manipuladores;
Procedimentos de conferencia de integridade fsica e inspeo visual dos insumos
12.3.2 N
(recebimento, aprovao, reprovao);
12.3.3 N Procedimentos para devoluo e descarte de produtos no conformes;
Prescrio diettica e conferencia das formulas lcteas (quanto viabilidade,
12.3.4 N
compatibilidade dos seus componentes e suas concentraes mximas);
Coco e/ou fervura (leite: 65C a 75C, por 20 a 30 minutos; gua: fervida por 20
12.3.5 N
minutos e posteriormente resfriada a temperatura no inferior a 70C).
12.3.6 N Procedimentos para adio de ingredientes opcionais e dietas especiais;
Controle de temperatura da rea de manipulao (temperatura ideal deve ficar entre
12.3.7 N
21C e 25C.) e umidade (at 60%);
12.3.8 N Controle de temperatura e umidade da rea de armazenamento;
Preparo e envase das frmulas lcteas, contemplando registro do horrio de preparo
12.3.9 N (recomenda-se que o tempo de manipulao no exceda 30 minutos em temperatura
ambiente);
Processo de resfriamento (Resfriar de 55C a 21C em at 2 horas e de 21C a 4C em
12.3.10 N
6 horas);
12.3.11 N Conservao, transporte e fluxo de distribuio das mamadeiras preparadas;
Processo de reaquecimento do produto final para consumo (temperatura no centro
12.3.12 N
geomtrico: 75C/5 minutos ou 65C/15 minutos);
Identificao das embalagens (etiquetas/rtulos) contemplando: identificao da
12.3.13 N frmula prescrita, volume, data de produo e horrio limite para consumo e orientao
para ser consumida em at 40 minutos;
Controle de sobras limpas (contemplando identificao, data/hora da produo e
12.3.14 N
validade);
12.3.15 N Registros de no conformidades e medidas corretivas;
12.3.16 N Limpeza e desinfeco de mamadeiras e acessrios, utenslios e equipamentos;
Limpeza e desinfeco de pisos e superfcies.
12.3.17 N
Padronizao dos produtos utilizados na limpeza e sanitizao (produtos isentos de
12.4 N
substancias txicas, volteis, corrosivas, substncias odorizantes e/ou desodorantes);
Funcionrios dispem de uniforme completo (jaleco, gorro/touca, mascara e calados
12.5 N
fechados) e unhas curtas, limpas e sadias sem adornos e esmalte.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 85
Realiza treinamento no mnimo anual de cada fase do preparo para todos os

funcionrios.
Obs.1: Verificar o plano de atividades e/ou registro destes treinamentos, os quais
12.6 N devem conter: a data, periodicidade, o contedo programtico, nome/funo, assinatura
dos treinados. Questionar funcionrios.
Obs.2: Em hospitais pequenos e mdios que no possuem nutricionista, o treinamento
deve ser realizado por nutricionista contratado como consultor (a).
Dispe de lixeiras lavveis, providas de tampa de acionamento por pedal e identificadas
12.7 N
conforme o grupo de resduos.
13. NUTRIO - COZINHA

13 NUTRIO B COZINHA SIM NAO NA
Dispe de rea de acondicionamento de alimentos independente e sem comunicao
13.1 N
com sanitrios;
Dispe de Depsito de Material de Limpeza - DML com tanque, armrios suficientes
13.2 N para guarda dos produtos e revestido de material ntegro, lavvel e resistente aos
processos de limpeza
Possui programa e registro de manuteno preventiva e corretiva de equipamentos
13.3 N com registros.
13.4 N Possui POPs revisados, atualizados, assinados pelo responsvel, disponveis aos
funcionrios do setores para:
N a) Recepo, conservao e acondicionamento, controle de estoque dos alimentos
13.4.1
(perecveis e no perecveis);
13.4.2 N b) Identificao e prazo de validade para alimentos;
13.4.3 N c) Descongelamento dos alimentos;
13.4.4 N d) Higienizao das mos;
13.4.5 N e) Limpeza e desinfeco dos alimentos (hortifrutigranjeiros);
13.4.6 N f) Limpeza e desinfeco de utenslios e equipamentos;
13.4.7 N g) Limpeza e desinfeco de pisos e superfcies;
13.4.8 N h) Limpeza e desinfeco do ducto do exaustor;
13.4.9 N i) Limpeza e desinfeco do monta carga;
13.4.10 N j) Manipulao;
13.4.11 N k) Atividades realizadas nas copas;
13.4.13 N l) Distribuio e descarte das refeies;
13.4.14 N m) Coleta da amostragem dos alimentos servidos.
13.4.15 N n) Padronizao de dietas e de dietas especiais;
o) Padronizao dos produtos utilizados na limpeza e sanitizao (produtos isentos de
13.4.16 N
substancias txicas, volteis, corrosivas, substncias odorizantes e/ou desodorantes);
Dispe de lixeiras lavveis, com tampa de acionamento por pedal para o descarte de
13.5 N
restos de alimentos.
O ambiente, o mobilirio, a estrutura fsica e os equipamentos esto em bom estado
de conservao e higiene.
13.6 N
Obs.: Verificar se no apresentam rachaduras, infiltraes, perda de revestimento,
processo de corroso e sujidades.
13.7 N Possui torneira de gua quente na rea de higienizao.
13.8 N Os funcionrios apresentam unhas limpas e sadias, sem adornos e esmalte.
todos os turnos operantes contendo: assinatura dos participantes, temas, carga
13.9 N horria, mtodo de avaliao e responsvel pelos mesmos.
Obs: Em hospitais pequenos e mdios que no possuem nutricionista, o treinamento
deve ser realizado por nutricionista contratado como consultor (a)
86 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
13 NUTRIO B COZINHA SIM NAO NA

No preparo de alimentos so utilizados equipamentos de segurana pelo manipulador
de alimentos.
Obs.1:Caso seja usada serra fita para cortar carnes, esta deve ter proteo para evitar
acidentes e h necessidade de se fazer uso de culos de proteo. Obs.2:
13.10 N Recomenda-se o uso de luva de malha de ao para o corte de alimentos e luvas de
borracha para higienizao dos equipamentos de cozinha. Obs.3: Recomenda-se uso
de carrinho para transporte de peso, acima de 30 litros ou kilos.Obs.4: Verificar se
todos os EPIs esto em boas condies e so fornecidos, lavados e desinfetados pelo
prprio estabelecimento.
13.11 N Dispe de procedimento de lavagem das mos, afixada no lavatrio de mos
13.12 N Dispe de armazenamento suficiente de utenslios, protegido e sem umidade;
Funcionrios dispem de EPIs (japonas trmicas com gorro para adentrar em
13.13 N cmaras frias, botas, luvas forradas, luva de malha de ao para corte de carnes e
outros EPIs necessrios para executar as atividades).
As reas internas e externas do setor esto livres de objetos em desuso ou estranhos
13.14 N
ao ambiente
Quando utilizados os paletts, estrados e ou prateleiras so de material liso, resistente,
13.15 N impermevel e de altura que permita a higienizao do piso no inferior a 15 cm do
cho;
Dispe de forro de cor clara, impermevel, limpo, ntegro e resistente aos processos
13.16 N
de limpeza;
Dispe de paredes impermeveis, lisas, limpas, integras e resistentes aos processos
13.17 N
de limpeza;
Dispe de iluminao suficiente para permitir uma boa visibilidade, com sistema de
13.18 N proteo ntegros e resistente aos processos de limpeza;
Obs (opcional para lmpadas de policarbonato ),
Dispe de lixeiras lavveis, utilizando sacos descartveis, providas de tampa de
13.19 N
acionamento por pedal e identificadas conforme o grupo de resduos;
Dispe de equipamentos em bom estado de conservao e limpeza resistentes aos
13.20 N
processos de limpeza.
Dispe de utenslios e mobilirios, impermeveis e limpos em bom estado de
13.21 N
conservao e resistentes aos processos de limpeza;
Dispe de pias para lavagem das louas e utenslios com ponto de gua quente e/ou
13.22 N
maquina de lavar louas;
Quando presentes, os ralos so sifonados e com tampa escamotevel, e as grelhas
13.23 N
possuem dispositivo que permitam seu fechamento
Dispe de piso antiderrapante, impermevel, limpo, integro e resistente aos processos
13.24 N
de limpeza;
Dispe de portas com dispositivo de fechamento automtico e janelas com telas
13.25 N
milimetradas, removveis, integras e ajustadas aos batentes;
14. NUTRIO - REFEITRIO

14 C REFEITRIO SIM NO NA
Possui mobilirio liso, lavvel e impermevel, em bom estado de conservao,
14.1 N
compatvel com o nmero de usurios.
14.2 N Possui piso de material antiderrapante, impermevel, de fcil limpeza e higienizao.
Possui paredes e forro liso, de cor clara, de fcil limpeza, em bom estado de
14.3 N
conservao.
Possui iluminao e ventilao natural e/ou artificial que garantam o conforto trmico.
Obs , Para sistemas de ventilao artificial, verificar registros de limpeza dos
14.4 N
componentes do sistema de climatizao, a troca de filtros e manuteno programada
e peridica
Quando presentes, os ralos so sifonados e com tampa escamotevel, e as grelhas
14.5 N
possuem dispositivo que permitam seu fechamento.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 87
15 - FARMCIA
15.1 FARMCIA - CONDIES GERAIS SIM NO NA

15.1.1 N Possui registro de ingresso/ baixa do RT junto a visa local.
A farmcia executa aes de frmacovigilncia realizando notificao de eventos
15.1.2 N adversos, queixas tcnicas com identificao, investigao e concluso das no
conformidades, confirmada por meio de registros.
Possui POPs escritos, atualizados, assinados pelo elaborador e disponveis aos
15.1.3 N
funcionrios para as atividades de frmaco e tecnovigilncia.
Possui registro de capacitao continuada do(s) profissional (is) farmacutico (s)
15.1.4 N
Obs. Verificar ltimos registros.
Possui livro de registro de intercorrncias.
15.1.5 N
Obs.: Verificar ltimos registros e medidas adotadas para conformidade.
15.1.6 N Ausncia de objetos alheios ao setor.
Os funcionrios encontram-se uniformizados com vestimentas de uso exclusivo no
15.1.7 N ambiente hospitalar.
Obs.: Verificar se estes encontram-se limpos.
Em relao aos fornecedores de medicamentos/produtos para a
15.1.8 N
sade/saneantes/produtos de higiene pessoal
15.1.8.1 N Possui cadastro de fornecedores
15.1.8.2 N Dispe de POP de todas as etapas do processo de qualificao dos fornecedores.
Possui cpia da publicao em DOU da Autorizao de Funcionamento de Empresa -
15.1.8.3 N
AFE e/ou renovao quando couber.
Possui Certificao em Boas Prticas de distribuio ou fabricao, quando
15.1.8.4 N
necessrio,
Possui Certido de Regularidade expedido pelo Conselho de Profisso, quando
15.1.8.5 N
necessrio
15.1.8.6 N Possui Licena Sanitria atualizada.
15.1.8.7 N Possui avaliao do histrico de fornecimentos anteriores.
Os registros de avaliao e os documentos para qualificao de fornecedores/
15.1.9 N
fabricantes so mantidos atualizados conforme rotina escrita.
Possui cadastro junto a autoridade sanitria para uso de medicamentos a base de
15.1.10 N MISOPROSTOL (Lista C1- lista das outras substncias sujeitas a controle especial da
Portaria SVS/MS n 344/98), conforme Portaria SVS/MS 06/99.
Dispe de procedimentos, atualizados, assinados pelo elaborador e disponveis aos
15.1.11 N
funcionrios para todas as atividades desenvolvidas pela farmcia.
15.1.12 N As reas e instalaes so compatveis ao desenvolvimento das operaes dispondo
de todos os equipamentos e materiais de forma organizada e racional, evitando os
riscos de contaminao, misturas de componentes e garantido a sequncia das
operaes.
15.1.13 N Existe cronograma de manuteno preventiva de todos os equipamentos com os
respectivos registros.
15.2 FARMCIA - ESTRUTURA FSICA SIM NO NA

15.2.1 N Possui as seguintes reas:
15.2.1.1 N Recepo e inspeo;
15.2.1.2 N rea para armazenagem e controle;
15.2.1.3 N rea de distribuio;
15.2.1.4 N Sala para farmacotcnica;
15.2.1.5 N Sala de manipulao;
Sala para fracionamento de doses (orais) e sala de reconstituio de medicamentos
15.2.1.6 N
(injetveis) para dispensao unitria;
15.2.1.7 N rea para dispensao;
15.2.2 N Possui sala de preparo e diluio de germicidas;
15.2.3 N Possui rea de limpeza e higienizao de embalagens;
15.2.4 N Possui sala ou rea administrativa;
15.2.5 N Possui depsito de material de limpeza (DML);
15.2.6 N Possui vestirio ou armrio exclusivo para guarda de pertences de funcionrios;
15.2.7 N Possui farmcia(s) satlite ou carrinho(s) de medicamentos ou armrios especficos;
15.2 FARMCIA - ESTRUTURA FSICA SIM NO NA
15.2.8 N Dispe de tela nas janelas quando comunicam diretamente para a rea externa da
88 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
edificao;
Dispe de ventilao natural ou artificial.
15.2.9 N Obs.: No caso de ventilao artificial verificar registros de limpeza e manuteno
preventiva.
15.2.10 N Possui paredes e pisos revestidos com material liso, lavvel e impermevel.
15.2.11 N Possui mobilirio constitudo de material de fcil limpeza e desinfeco.
15.2.12 N Possui iluminao compatvel com as atividades desenvolvidas.
Possui lavatrio exclusivo para higienizao das mos dos profissionais, provido de
15.2.13 N sabonete lquido/antissptico, papel-toalha, lixeira com tampa de acionamento por
pedal ou lixeira sem tampa na rea da farmcia.

Possui padronizao com especificao de todos os produtos utilizados no hospital:
15.3.1 N
medicamentos e germicidas, assinada pelo responsvel tcnico
Possui Informaes antropomtricas do paciente, tais como: idade, peso, altura,
motivo da internao (clnico, cirrgico, patologias), medicamentos utilizados pelo
15.3.2 N
paciente de forma contnua, disponibilizadas para a farmcia, possibilitando ao
farmacutico avaliao farmacoteraputica do paciente.
Possui critrios definidos em POPs para avaliao de prescrio e orientao
15.3.3 N formalizada aos profissionais da sade voltada qualidade do uso dos medicamentos
tais como:
Diluio via e forma de preparo e administrao dos medicamentos (parenteral, oral,
15.3.3.1 N
inalatrio);
15.3.3.2 N Interaes medicamentosas; interao frmaco-nutriente;
Cronofarmacologia (horrios especficos para administrao, resultando em melhor
15.3.3.3 N
efetividade);
Reconciliao medicamentosa: medidas de orientao aos mdicos e enfermeiros
15.3.3.4 N
quanto prescrio;
15.3.3.5 N Preparo e administrao dos medicamentos conforme POPs;
15.3.3.6 N Posologias do medicamento e patologia;
Possui relao das principais interaes medicamentosas entre os medicamentos
15.3.4 N padronizados.
Obs.: Verificar mtodo de divulgao para a equipe.
Possui manual de preparo e administrao dos medicamentos parenterais
15.3.5 N
padronizados.
Possui relao dos medicamentos classificados como potencialmente perigosos
15.3.6 N
(MPP).
15.3.7 N Dispe de cadastro de prescritores no caso de sistema informatizado.
Dispe de um sistema ou procedimento para dispensao de medicamentos, que
15.3.8 N permita a rastreabilidade, desde a aquisio at o paciente ou o Setor/Unidade de
uso/consumo
Dispe de um sistema de dispensao de medicamentos (Unitrio ou Individualizado).
15.3.9 N
Obs: No aceitvel o Sistema Coletivo de Dispensao.
Possui janelas providas de tela quando comunicam diretamente para a rea externa da
15.3.10 N
edificao.
Possui estrados e/ou palletes e/ou prateleiras para armazenamento, constitudo de
material liso, lavvel e impermevel (observa-se o empilhamento mximo
15.3.11 N
recomendado).
Obs.: Verificar rotina escrita de limpeza.
15.3.12 N Possui registro da limpeza da rede frio.
Possui POPs, atualizados, assinados pelo elaborador e disponveis aos funcionrios
15.3.13 N
no servio para:
Conferncia das prescries mdicas, compatibilidade fsico-qumica e interaes
15.3.13.1 N
medicamentosas;
Condies de armazenamento dos produtos (separao por categoria, temperatura e
15.3.13.2 N
umidade, empilhamento mximo);
15.3.13.3 N Controle e registro de temperatura de refrigerador;
15.3.13.4 N Higienizao das mos;
Definidas atribuies exclusivas do farmacutico: conferncia das prescries
15.3.13.5 N mdicas, compatibilidade fsico-qumica e interaes medicamentosas, interaes
medicamento e alimento, preparo e administrao de solues parenterais, controle de
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 89
antimicrobianos, avaliao posolgica, entre outras;
15.4 FARMCIA - FRACIONAMENTO/ UNITARIZACAO DE DOSES SIM NO NA

Dispe de tela nas janelas quando estas comunicam diretamente para a rea externa
15.4.1 N
da edificao.
15.4.2 N Obs.: Verificar registro de manuteno e limpeza dos filtros em caso de ventilao
artificial.
Possui sala exclusiva para o fracionamento de medicamentos no estreis, quando
expe o medicamento ao ambiente (rompimento da embalagem primria)
15.4.3 N
Obs: Quando no expe o medicamento ao meio ambiente, permite-se uma rea
dentro da dispensao.
15.4.3.1 N Pia com gua corrente para higienizao de materiais;
15.4.3.2 N Bancada revestida de material liso, resistente e de fcil limpeza;
rea para paramentao.
15.4.3.3 N
Obs.: Verificar recipiente para desprezar os EPIs utilizados.
Os funcionrios encontram-se paramentados (avental, gorro, mscara e luvas) quando
15.4.4 N
expe o medicamento ao ambiente.
Possui instrumentos cortantes, equipamentos, utenslios, vidrarias e demais materiais
15.4.5 N para uso exclusivo nas atividades de fracionamento.
Obs.: Verificar rotina de limpeza.
Dispe de lixeiras com tampa, pedal e saco coletor, identificadas para o descarte de
15.4.6 N
resduos qumicos, comuns e reciclveis.
Possui abrigo intermedirio para armazenamento de resduos qumicos.
15.4.7 N Localizao:________________________________
Obs.: verificar fluxo de coleta e periodicidade.
15.4.8 N
no servio para:
15.4.8.1 N Conferncia farmacutica (avaliao) das prescries mdicas;
15.4.8.2 N Condies de armazenamento dos produtos, temperatura e umidade;
Controle e registro de temperatura de refrigerador; descongelamento de refrigerador,
15.4.8.3 N
cmara fria, etc.;
15.4.8.4 N Controle e registro de temperatura e umidade ambiente;
15.4.8.6 N Limpeza e desinfeco de artigos e superfcies;
15.4.8.7 N Fracionamento;
15.4.8.8 N Paramentao;
15.4.8.9 N Preveno da ocorrncia de trocas ou misturas de medicamentos;
Na ausncia de forma farmacutica compatvel com as necessidades teraputicas do
paciente ou da indisponibilidade de matrias primas no mercado, existem protocolos e
15.4.9 N
procedimentos escritos para a prescrio mdica e para o preparo dos medicamentos
no padronizados com justificativa tcnica ou embasamento em literatura cientfica.
15.5 FARMCIA - ARMAZENAMENTO/CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACEUTICO SIM NO NA

(CAF)
A rea de armazenamento tem capacidade suficiente para assegurar a estocagem
15.5.1 N
ordenada e racional das diversas categorias de materiais.
15.5.2 N Piso, parede e teto so constitudos de material liso e de fcil limpeza.
15.5.3 N Possui ambiente organizado e ausente de umidade e/ou infiltraes.
As janelas so providas de tela quando comunicam diretamente para a rea externa
15.5.4 N
da edificao.
15.5.5 N Obs.: Verificar registro de manuteno e limpeza dos filtros em caso de ventilao
artificial.
Possui estrados e/ou palletes e/ou prateleiras constitudo de material liso e
15.5.6 N impermevel (observa-se o empilhamento mximo recomendado).
Obs.: Verificar rotina de limpeza.
Possui e utiliza carrinho para transporte de produtos com peso acima de 30 litros ou
15.5.7 N
quilos.
15.5.8 N Possui armazenamento seguro, de forma organizada, afastado do piso e paredes,
90 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
obedecendo o determinado em procedimentos escritos e dispondo de rea ou local

segregado e identificado ou sistema que permita a estocagem dos produtos conforme
sua condio de quarentena, reprovados, devolvidos ou com prazo de validade
expirado.
15.5 FARMCIA - ARMAZENAMENTO/CENTRAL DE ABASTECIMENTO FARMACEUTICO SIM NO NA

(CAF)
Realiza durante o recebimento a verificao das condies de:
1. Transporte (limpeza, empilhamento, ausncia de produtos incompatveis, condies
15.5.9 N de temperatura, integridade da embalagem).
2. Documentos (Nota Fiscal de acordo com o pedido de compra, rastreabilidade do lote
do produto, laudo de controle de qualidade por lote).
realizada disposio por ordem alfabtica ou outra forma organizada e por categoria
para: inflamveis; no inflamveis; explosivos; medicamentos termolbeis e
imunobiolgicos; medicamentos controlados (entorpecentes, psicotrpicos e outros
15.5.10 N sujeitos ao controle especial-Portaria SVS/MS n 344/98 ou outra que a substitu-la)
com armrio ou outro sistema de segurana de acesso restrito quimioterpicos;
solues parenterais; germicidas/saneantes; materiais, artigos mdicos e produtos
para sade.
15.5.11 N
no servio para:
15.5.11.1 N
umidade, empilhamento Maximo);
15.5.11.2 N Controle e registro de temperatura de refrigerador;
15.5.11.3 N Controle e registro de temperatura e umidade ambiente;
15.5.11.4 N Higienizao/antissepsia das mos;
Limpeza e desinfeco de artigos e superfcies, descongelamento de refrigerador,
15.5.11.5 N
cmara fria, etc..
15.6 FARMCIA SATLITE SIM NO NA

( ) Centro Cirrgico ( ) UTI ( )Pronto Atendimento ( ) Outros
15.6.1 N Piso, parede e teto so constitudos de material liso e de fcil limpeza.
15.6.2 N Possui ambiente organizado e ausente de umidade e/ou infiltraes.
Possui janelas providas de tela quando comunicam diretamente para a rea externa da
15.6.3 N
edificao.
A conferncia das prescries mdicas e a dispensao efetuada pelo profissional
15.6.4 N
farmacutico ou sob a sua superviso.
Possui armrio de acesso restrito para medicamentos controlados ou outro sistema de
15.6.5 N
segurana de acesso restrito.
15.6.6 N
funcionrios no servio para:
Conferncia das prescries, compatibilidade fsico-qumica e interaes
15.6.6.1 N
medicamentosas;
15.6.6.2 N
umidade, empilhamento mximo);
Controle e registro de temperatura de refrigerador; controle e registro de temperatura e
15.6.6.3 N
umidade ambiente;
Limpeza e desinfeco de artigos e superfcies, descongelamento de refrigerador,
15.6.6.5 N
cmara fria, etc.;
Possui recipientes de material liso, lavvel e impermevel para o transporte de
15.6.7 N
medicamentos e produtos para sade em reas crticas.
15.7 FARMCIA - DILUIO DE GERMICIDAS SIM NO NA

A diluio de germicidas centralizada em rea exclusiva.
Obs.: Verificar se o piso e paredes so constitudos de material liso, lavvel e
15.7.1 N impermevel, ambiente organizado, com janela para a rea externa do prdio ou
ventilao por meio de exaustor com ductos encaminhando os gases para a rea
externa da edificao.
15.7.2 N A manipulao de substncias irritantes, custicas, txicas realizada em capela de
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 91
exausto.
15.7.3 N
funcionrios no servio para diluio e fracionamento.
15.7.4 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de corroso
e sujidades.
15.7 FARMCIA - DILUIO DE GERMICIDAS SIM NO NA
higiene.
15.7.5 N
Obs.: Verificar se no apresenta rachaduras, perda de revestimento, processo de
corroso e sujidades
condies de higiene.
15.7.6 N
corroso, sujidades e infiltrao
15.7.7 N As bancadas esto revestidas de material liso, resistente e de fcil limpeza.
15.7.8 N Possui pia com gua corrente para higienizao de materiais.
15.7.9 N O fracionamento realizado em rea limpa, com barreira tcnica.
15.8 - FRMACIA - MANIPULAO SIM NO NA

Obs.:1.Considerar este Servio como especializado. Deve-se inspecionar o estabelecimento
utilizando-se o roteiro e a Res. RDC 67/07 ou outra que venha a substitu-la, avaliando os itens
NECESSRIOS (N).
Obs.: 2 Manipulao de medicamentos citostticos/antineoplsicos: Seguir legislao especfica
RDC 220/04 ou a legislao sanitria que venha a substitu-la, avaliando os itens Necessrios (N).
Obs.:3 Manipulao de Nutrio Parenteral: Seguir legislao especfica Portaria 272/98 e RDC
63/2000 ou a legislao sanitria que venha a substitu-la, avaliando os itens NECESSRIOS (N).
16 LABORATRIO CLNICO
16.1 - LABORATRIO CLNICO SIM NO NA

Obs.:. Considerar este Servio como especializado. Deve-se avaliar utilizando-se a RDC 302/2005
(ANVISA) ou outra que venha substitu-la e RDC 20/2014 no que couber.
16.2 - POSTO DE COLETA LABORATORIAL SIM NO NA

Obs. Deve-se avaliar utilizando-se a RDC 302/2005 (ANVISA) ou outra que venha substitu-la.
17 LABORATRIO DE ANATOMOPATOLOGIA
17 - LABORATRIO DE ANATOMIA PATOLGICA
17.1 LABORATRIO DE ANATOMIA PATOLGICA SIM NO NA
Servio: ( ) Estadual ( ) Municipal ( ) Privado ( ) Federal ( ) outro:
Possui POPs atualizados e disponveis para as amostras biolgicas destinadas a
17.2 N
exames anatomopatolgicos e histopatolgicos relacionados a:
17.2.1 N Coleta;
17.2.2 N Identificao;
17.2.3 N Conservao;
17.2.4 N Transporte;
17.3 N Os reagentes esto identificados e armazenados de forma a evitar trocas.
Possui informaes disponveis quanto s substncias qumicas e reagentes que
17.4 N
oferecem risco sade e ao meio ambiente.
92 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
Possui recipiente de transporte higienizvel, impermevel, identificado com a

17.5 N
simbologia de risco biolgico (Resoluo - RDC n 20, de 10 de abril de 2014).
Possui documento que identifica o nome do funcionrio que recebeu a amostra de
17.6 N
forma a garantir a rastreabilidade.
18 PROCESSAMENTO DE ROUPA
18 PROCESSAMENTO DE ROUPA SIM NO NA

O transporte da roupa suja e da roupa limpa realizado em carrinhos diferentes, com
18.1 N
tampa, identificados e de uso exclusivo.
18.2 N As unidades intra-servio processam roupas provenientes de servios de sade.
18.3 N As lavadoras utilizadas na unidade so do tipo com barreira.
Possui fluxo direcionado da sala de recebimento da roupa suja para a sala de
18.4 N
processamento da roupa limpa.
Possui POPs e atualizados de todas as atividades desenvolvidas e acessveis aos
18.5 N
profissionais envolvidos para:
18.5.2 N Coleta da roupa suja;
18.5.3 N Processo e fluxo para lavagem da roupa;
18.5.4 N Uso dos produtos saneantes.
Limpeza e desinfeco dos ambientes, dos equipamentos, dos carrinhos e dos
18.5.5 N
veculos de transporte;
18.5.6 N Manejo de resduos;
18.5.7 N Procedimentos a serem adotados diante de acidentes de trabalho;
Desinfeco da roupa;
18.5.8 N Obs.: Considera-se processo de desinfeco o processo trmico que atinge
temperatura a 70 c ou o processo que utiliza produtos qumicos especficos.
18.5.9 N Distribuio da roupa limpa;
18.5.10 N Higienizao e conservao dos EPIs.
condies de higiene.
18.6 N
18.7 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de
Os equipamentos (maquinrios, exaustores e ar condicionado) esto em bom estado
18.8 N
de conservao e em boas condies de higiene.
A unidade de processamento de roupas de servios de sade possui insumos,
18.9 N produtos e equipamentos necessrios para as prticas de higienizao de mos dos
trabalhadores nos seguintes ambientes:
18.10 N Sala de recebimento da roupa suja;
18.11 N Sala de processamento da roupa limpa.
H dispensador com preparao alcolica para as mos na sala de processamento de
18.12 N
roupa limpa
As janelas so providas de tela quando comunicam diretamente para a rea externa
18.13 N
da edificao.
18.14 N todos os turnos operantes contendo assinatura dos participantes, temas, carga horria,
mtodo de avaliao e responsvel pelos mesmos.
18.15 N O contedo mnimo das capacitaes contempla:
18.15.1 N Segurana e sade ocupacional;
18.15.2 N Preveno e controle de infeco;
18.15.3 N Uso de produtos saneantes;
18.15.4 N As etapas do processamento de roupas de servios de sade.
Possui cronograma e registro de manuteno e monitoramento de todos os
18.16 N
equipamentos da unidade.
18.17 N Caso o servio realize a prestao de servio a terceiros:
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 93
18.17.1 N Possui o ramo de atividade no CNAE e CNES;

Possui contrato de prestao de servios com as clusulas: definio de
responsabilidade de transporte das roupas com veiculo licenciado, horrio de
18.17.2 N
recebimento e entrega das roupas, acondicionamento das roupas limpas e sujas e
preenchimento de formulrio com o quantitativo encaminhado.
18.18 N Possui laudo ou anlise de risco que comprove o conforto acstico do ambiente.
As calandras possuem dispositivo de proteo que impea insero de segmentos
18.19 N
corporais nos cilindros e partes mveis.
18.20 N Possui vestirio com banheiro exclusivo na rea suja.
19 LIMPEZA E ZELADORIA
19 LIMPEZA E ZELADORIA SIM NO NA

19.1 N todos os turnos operantes contendo: assinatura dos participantes, temas, carga
horria, mtodo de avaliao e responsvel pelos mesmos.
Possui POPs e atualizados de todas as atividades desenvolvidas e acessveis aos
19.2 N
profissionais envolvidos para:
19.2.1.1 N Precaues (padro, contato, gotculas e aerossis);
19.2.1. 2 N Higienizao das mos;
19.2.1.3 N Limpeza/desinfeco de superfcies/equipamentos;
19.2.1.4 N Limpeza dos carrinhos e EPIs;
Existe orientao escrita e acessvel aos funcionrios, com linguagem fcil, sobre
19.3 N produtos saneantes utilizados quanto indicao, diluio, uso de EPIs, riscos do
produto e modo de utilizao.
Os saneantes so fracionados e diludos conforme orientao do fabricante eso
embalados em recipiente especfico, com identificao do produto, data da diluio e
N
19.4 prazo de validade conforme padronizao da instituio.
Obs.: proibido reenvasar produtos de limpeza em embalagem onde foram
envasados outros tipos de produtos.
Dispe de cronograma de higienizao contemplando a frequncia da limpeza e
19.5 N
desinfeco de cada rea.
19.6 N Dispe de EPC sinalizador de advertncia de piso molhado.
Dispe de Depsito de Material de Limpeza, com tanque e armrios para guarda dos
19.7 N saneantes, produtos, EPIs e com disponibilizao de insumos para higienizao das
mos nos diversos setores.
19.8 N Dispe de local para acondicionamento do carrinho de limpeza e coleta dos resduos.
Dispe de local com ponto de gua, piso lavvel e impermevel e sistema de
19.9 N drenagem dos efluentes para higienizao do carrinho de coleta de resduo, roupa e
material de limpeza.
20 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
20.1 - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ADULTO ou PEDIATRICA SIM NO NA

Obs.1 : Se possuir servios de atendimento adulto e peditrica preencher um roteiro para cada
unidade.
Obs. 2 . Para dilise a beira do leito utilizar a - Resoluo SESA 437 de 12 de agosto de 2013.
condies de higiene.
N
20.1.2 Obs.1.: Verificar se no apresentam rachaduras, perda de revestimento, processo de
94 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
Obs.2.: Nas UTI Peditricas Mistas deve haver uma separao fsica entre os
ambientes de UTI Peditrica e UTI Neonatal.
20.1.3 N Possui posto de enfermagem / sala de servio.
Possui lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de
20.1.4 N resduos infectantes (com sangue e/ou secrees).
Possui sala de utilidades/expurgo exclusivo com pia de limpeza dos materiais com
bancada, pia de despejo com vlvula de descarga e porta com fechamento automtico.
20.1.5 N
Obs.: Sem comunicao direta com outras reas e estrutura fsica de acordo com a
legislao vigente e fcil acesso.
20.1.6 N
higiene.
20.1.7 N Obs.: Verificar se no apresentam trincas, perda de revestimento, processo de
Colches, travesseiros, sofs, cadeiras, macas e similares so revestidos com material
20.1.8 N
impermevel ntegro.
O transporte dos artigos contaminados que sero encaminhados para a CME
20.1.9 N
realizado em recipiente fechado.
Possui POPs atualizados, assinados pelo elaborador, avaliados pela CCIH nas
20.1.10 N questes pertinentes, revisados anualmente ou sempre que houver a incorporao de
novas tecnologias e disponveis aos funcionrios. Incluem:
20.1;10.1 N Precaues Padro (padro, contato, gotculas e aerossis);
20.1.10.3 N Limpeza e desinfeco de superfcies;
20.1.10.4 N Procedimentos realizados no setor;
20.1.10.5 N EPIs e EPCs conforme precaues necessrias;
20.1.10.6 N Manuseio e transporte de material e amostra biolgica;
20.1.10.7 N Procedimentos em caso de acidentes;
20.1.10.8 N Condutas de segurana biolgica, qumica, fsica, ocupacional e ambiental.
Possui cronograma, registros e laudo tcnico assinado por profissional habilitado e
20.1.11 N qualificado das manutenes preventivas realizadas nos equipamentos em uso e em
reserva operacional, de acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante.
20.1.12 N todos os turnos operantes contendo: assinatura dos participantes, temas, carga
horria, mtodo de avaliao e responsvel pelos mesmos, especificamente para:
Gerenciamento dos riscos inerentes s atividades desenvolvidas na unidade e
20.1.13 N
segurana de pacientes e profissionais, para
20.1.13.1 N Preveno e controle de infeces relacionadas assistncia sade;
20.1.13.2 N Incorporao de novas tecnologias.
Possui POPs, aprovados pela coordenao do setor, revisadas anualmente ou
20.1.14
N sempre que houver a incorporao de novas tecnologias e disponveis aos
funcionrios do servio para:
20.1.14.1 N Precaues (padro, contato, gotculas e aerossis);
20.1.14.5 N Utilizao de EPIs e EPCs;
20.1.14.6 N Segurana do paciente;
20.1.14.7 N Manuseio e transporte de materiais e amostras biolgicos;
20.1.14.9 N Condutas de segurana biolgica, qumica, fsica, ocupacional e ambiental;

condies de higiene.
20.2.1 N
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 95

20.2.2 N
higiene.
Os mobilirios esto em bom estado de conservao e em boas condies de
higiene.
20.2.3 N
Possui POPs, aprovados pela coordenao do setor, revisados anualmente ou
20.2.4 N sempre que houver a incorporao de novas tecnologias e disponveis aos
funcionrios do servio para:
20.2.4.1 N Precaues ( padro, contato, gotculas e aerossis)
20.2.4.5 N Utilizao de EPIs e EPCs
Limpeza e desinfeco de banheiras ou bacia para banho do recm-nascido, beros
20.2.4.6 N
e balana, entre outros;
20.2.4.7 N Segurana do paciente;
20.2.4.8 N Manuseio e transporte de materiais e amostras biolgicos;
20.2.4.10 N Condutas de segurana biolgica, qumica, fsica, ocupacional e ambiental;
Dispe de treinamentos de forma continuada em todos os turnos operantes
responsvel pelos mesmos para:
Gerenciamento dos riscos inerentes s atividades desenvolvidas na unidade e
20.2.6 N
segurana de pacientes e profissionais, para:
20.2.6.1 N Preveno e controle de infeces relacionadas assistncia sade;
20.2.6.2 N Incorporao de novas tecnologias;
20.2.6.3 N Possui POPs desenvolvidas na unidade.
Possui cronograma, registros e laudo tcnico assinado por profissional habilitado e
20.2.7 N qualificado das manutenes preventivas realizadas nos equipamentos em uso e em
reserva operacional, de acordo com periodicidade estabelecida pelo fabricante.
20.2.8 N Possui Posto de enfermagem / sala de servio.
Dispe de recipientes para resduos com tampa de acionamento automtico ou por
20.2.9 N
pedal.
Dispe de sala de utilidades (expurgo) exclusiva, de fcil acesso, com pia com
bancada para limpeza dos materiais, pia de despejo com vlvula de descarga e porta
20.2.10 N
com fechamento automtico.
Obs.: Sem comunicao direta com outras reas e estrutura fsica
Possui lavatrio das mos dotado de torneiras sem o acionamento manual, provido
de dispensador com sabonete lquido, papeltoalha e lixeira.
20.2.11 N
Obs.: Um dos lavatrios localizado na entrada e outros distribudos conforme
legislao vigente 01 lavatrio para cada 05 leitos .
21- HEMODINMICA
21 HEMODINMICA SIM NO NA
Obs.: 1 Considerar os itens do roteiro de Central de Material para a unidade quando esta
realizar o reprocessamento dos materiais.
Obs: 2 Avaliar em conjunto com as Normas de Radiodiagnstico Mdico
Possui projeto arquitetnico e de radioproteo atualizado e aprovado pela Vigilncia
21.1 N Sanitria da SMS ou SESA.
Aprovado em: _____/______/___
Mantm disponvel, segundo o seu tipo de atividade, documentao e registro
21.2 N referente a eventos adversos relacionados assistncia sade. Ex. Indicadores de
IRAS.
H POPs de processamento contendo, no mnimo, as etapas do processamento, a
21.3 N validao da limpeza, a avaliao da funcionalidade e integridade, o nmero mximo
de processamentos do produto para sade e os critrios para descarte .
96 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
Os POPs de processamento so aprovados pelo profissional responsvel pela CME

com avaliao da CCIH da instituio.
21.4 N
Obs. Verificar os protocolos do processamento dos produtos para sade inclusive
quando o servio de reprocessamento terceirizado.
22- ENDOSCOPIA
Dispe de projeto arquitetnico atualizado aprovado pela Vigilncia Sanitria da
22.1 N SMS ou SESA.
Aprovado em: ____/____/____.
A estrutura fsica e ambiente esto em bom estado de conservao e em boas
condies de higiene.
22.2 N
Dispe de lixeira com tampa de acionamento por pedal onde ocorrer o descarte de
22.3 N
resduos infectantes (com sangue e/ou secrees).
22.4 N Os mobilirios, esto em bom estado de conservao e boas condies de higiene.
Os colches, travesseiros, sofs, cadeiras, macas e similares esto revestidos com
22.5 N
material liso, lavvel, impermevel ntegro.
Os equipamentos, esto em bom estado de conservao e em boas condies de
22.6 N
higiene.
Possui POPs atualizados, assinados pelo elaborador, avaliados pela CCIH nas
22.7 N questes pertinentes, revisados anualmente ou sempre que houver a incorporao
de novas tecnologias e disponveis aos funcionrios. Incluem:
Limpeza e desinfeco de endoscpios e acessrios conforme recomendao da
22.7.4 N
ANVISA;
22.7.5 N Transporte do equipamento na realizao de exames fora da unidade;
22.7.7 N Uso correto dos EPIs conforme precaues necessrias.
Est disponvel no servio de endoscopia a documentao relativa s caractersticas
22.8 N tcnicas, especificaes de desempenho, instrues de operao e manuteno dos
equipamentos e seus acessrios.
22.9 N A sala de processamento contm:
cuba para lavagem com profundidade suficiente para evitar respingos em suas
22.9.1 N
laterais, no piso e no profissional;
bancada lisa e impermevel com dimenses compatveis para a acomodao dos
22.9.2 N
equipamentos, acessrios e outros produtos para a sade a serem processados;
ponto de gua que atenda os padres de potabilidade conforme normatizao
22.9.3 N
vigente;
22.9.4 N sistema de climatizao.
O sistema de climatizao da sala de processamento dos servios de endoscopia
22.10 N
atende aos requisitos:
22.10.1 N vazo mnima de ar total de 18,00 m3/h/m;
diferencial de presso negativa entre os ambientes adjacentes, com presso
22.10.2 N
diferencial mnima de 2,5 Pa;
exausto forada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificao.
22.10.3 N
Obs.: O ar de reposio pode ser proveniente dos ambientes vizinhos.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 97
Dispe de ar comprimido medicinal, gs inerte ou ar filtrado, seco e isento de leo
22.11 N
para a secagem dos equipamentos.
Em casos de endoscopias de pacientes em unidade de terapia intensiva ou outro
22.12 N
setor de internamento:
Realiza o transporte do equipamento em recipiente lavvel, impermevel fechado e
22.12.1 N
identificado;
Disponibiliza no servio de endoscopia a documentao relativa s caractersticas
22.12.2 N tcnicas, especificaes de desempenho, instrues de operao e manuteno dos
equipamentos e seus acessrios;
Mantm disponvel documentao e registro referente a eventos adversos
22.13 N relacionados assistncia sade.
Obs. Indicadores de IRAS Notificao de eventos adversos.
23. SERVIO TRANSFUSIONAL
SERVIO TRANSFUSIONAL
Obs. 1 Hospitais que apenas solicitam e transfundem sangue e hemocomponentes. So
necessrias as condies que se seguem.
23 SIM NO NA
Obs. 2 Para estabelecimentos que possuem Agncia Transfusional dever ser aplicada a
legislao vigente - RDC ANVISA n 34, de 11 de junho de 2014, Portaria n 2.712, de 12
de novembro de 2013 ou outras que venham a substitu-las.
Possui contrato/convnio/termo de compromisso com o servio de hemoterapia
23.1 N
fornecedor.
Possui procedimentos estabelecidos, com respectivos registros, para resoluo em
casos de reaes transfusionais que incluam deteco, tratamento, preveno
23.2 N
notificao e avaliao das reaes transfusionais. (Realiza notificao dos eventos
adversos no Sistema NOTIVISA ou outro que venha substitu-lo).
Transmite regularmente os registros das transfuses dos hemocomponentes no
Sistema Hemoterpico do Paran SHTWEB, conforme Resoluo Estadual
23.3 N 43/2010 ou outra que venha a substitu-la.
Cdigo do Servio Sistema de Controle Hemoterpico - SHTWEB:
Nome do profissional cadastrado no SHTWEB:
Dispe de procedimentos operacionais padro (POPs) revisados, atualizados
23.4 N
assinados pelo responsvel, disponveis aos funcionrios no servio para:
23.4.1 N Recebimento; armazenamento e conservao de hemocomponentes;
23.4.2 N Transfuso dos hemocomponentes;
23.4.3 N Transfuses de neonatos e crianas at 4 meses de vida;
23.4.4 N Transfuso intrauterina;
23.4.5 N Transfuso autloga;
23.4.6 N Transfuso domiciliar;
23.4.7 N Exsanguineotransfuso;
23.4.8 N Transfuso de paciente aloimunizado;
23.4.9 N Transfuso macia;
23.4.10 N Sangria teraputica;
23.4.11 N Coleta e identificao das amostras do receptor;
23.4.12 N Limpeza do refrigerador;
23.4.13 N Biossegurana;
23.4.14 N Operacionalizao do SHTWEB;
23.4.15 N Operacionalizao do NOTIVISA;
Procedimento de investigao em conjunto com o servio de hemoterapia quando da
23.4.16 N suposio de transmisso de doena pelo sangue (Retrovigilncia). Realiza
comunicao do processo de investigao ao rgo de visa competente.
23.4.17 N Reintegrao de estoque/devoluo de hemocomponentes ao servio fornecedor
Possui ou participa de Comit Transfusional atuante com registros das reunies
23.5 N conforme legislao vigente.
Obs. Data da ltima reunio___/____/___
98 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694

todos os turnos operantes contendo: assinatura dos participantes, temas, carga
horria, mtodo de avaliao e responsvel pelos mesmos, especificamente para
23.6 N
procedimentos transfusionais.
Obs.: Profissionais envolvidos: mdicos, equipe de enfermagem, motorista,
zeladoria, etc.
24 NUTRIO ENTERAL
24 TERAPIA NUTRICIONAL NUTRIO ENTERAL (NE)
TERAPIA NUTRICIONAL NUTRIO ENTERAL (NE) SIM NO NA

24
Cumpre os requisitos NECESSRIOS da Resoluo 63/2001 (ANVISA).
25 NUTRIO PARENTERAL
25 - TERAPIA NUTRICIONAL - NUTRIO PARENTERAL
TERAPIA NUTRICIONAL - NUTRIO PARENTERAL SIM NO NA
NUTRIO PARENTERAL
25 N Cumpre os requisitos NECESSRIOS da Portaria 272/1998 ou outra que vier
substitu-la.
26 SETOR DE MANUTENO
26 SETOR DE MANUTENO SIM NO NA

26.1 H sanitrios/vestirios separados por sexo anexo as reas de trabalho, em boas
N
condies de conservao e higiene.
26.2 Dispe de armrios fechados e individuais e em bom estado de conservao para
N
guarda de pertences pessoais.
26.3 N H fornecimento de gua potvel com reposio continua de copos descartveis.
27 SETOR DE COSTURA
27 SETOR DE COSTURA SIM NO NA

O mobilirio compatvel com a atividade desenvolvida no setor.
27.1 N Obs.: Os assentos dos bancos e as bancadas devero possuir altura ajustvel
estatura do trabalhador e natureza da funo exercida.
As mquinas de costura possuem partes mveis (correias) protegidas e atendem ao
27.2 N
conforto acstico.
27.3 N H ventilao e iluminao suficientes no ambiente.
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 99
AVALIADORES RESPONSVEIS
PELA INSPEO/AUTOAVALIAO NO ESTABELECIMENTO
REGIONAL DE
SADE
A NOME
FUNO
ASSINATURA
B NOME
FUNO
ASSINATURA
C NOME
FUNO
ASSINATURA
D NOME
FUNO
ASSINATURA
LOCAL: ________________________________________________________ DATA

:___/____/____.
RETORNO PREVISTO PARA : _______/________/_______.
100 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
Anexo IV da Resoluo SESA n 165/2016
PLANILHA DE NO CONFORMIDADES
E PLANO PARA AES CORRETIVAS
MODELO
ITENS NO CONFORMES PRAZO

ANEXOS I E II MEDIDAS CORRETIVAS A
PRAZO JUSTIFICATIVA DEFERIDO PELA
SEREM ADOTADAS
ANEXO ITEM DESCRIO VISA
3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694 101
Anexo V da Resoluo SESA n 165/2016
TERMO DE RESPONSABILIDADE
RELATRIO DE AUTO- AVALIAO, PLANILHA DE NO CONFORMIDADES e PLANO

PARA AES CORRETIVAS
TERMO DE RESPONSABILIDADE
O abaixo-assinado e qualificado declara que as informaes prestadas no Relatrio de Auto-

avaliao, na Planilha de No Conformidades e Plano para Aes Corretivas so suficientes
e expressam a verdade, reconhecendo que quaisquer discrepncias entre o firmado e a
realidade verificvel em inspeo programada e/ou aleatria sujeitam s penalidades
previstas na legislao em vigor, nas esferas administrativa, cvil e/ou criminais cabveis s
pessoas fsicas e/ou pessoa jurdica.
, _____ de _________________ de __________.
Assinatura do Diretor Geral ou Representante Legal do Hospital
Dados do Assinante:
NOME:
PROFISSO:
CARGO/FUNO NA INSTITUIO
REGISTRO NO CONSELHO DE CLASSE (SE POSSUIR):
REGISTRO EM OUTROS RGOS:
ENDEREO COMERCIAL:
TELEFONE: FAX:
E-MAIL:
102 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694
SECRETRIO DE ESTADO DA SADE DO PARAN

MICHELE CAPUTO NETO
DIRETOR GERAL
SEZIFREDO ALVES PAULO PAZ
SUPERINTENDENTE DE VIGILNCIA EM SADE

CLEIDE APARECIDA DE OLIVEIRA
DIRETOR DO CENTRO ESTADUAL DE VIGILNCIA SANITRIA

PAULO COSTA SANTANA
CHEFE DA DIVISO DE VIGILNCIA SANITRIA DE SERVIOS DESADE

ANA MARIA PERITO MANZOCHI
EQUIPE DE COORDENAO E REVISO FNAL:

Ana Maria Perito Manzochi
Cludia Ribeiro Reis
Luciana Aparecida Corra
Luciane Otaviano de Lima
Glucia Osis
Mrcia Marques Azevedo dos Santos
Marcos Antnio Adriano
Marcos Valrio de Freitas Andersen
Noeli Ins Basso
Marli Madalena Perozin
Patrcia de Jesus Capelo da Fonseca
Paulo Costa Santana
Rubia Gessian Rocio Wagner
Salsia Maria Prosdcimo Moscardi
39601/2016

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34 3 feira | 10/Mai/2016 - Edio n 9694

Anexo I da Resoluo SESA n 165/2016

NORMA TCNICA PARA O FUNCIONAMENTO DE ESTABELECIMENTOS

Art. 2 - Implantar e tornar obrigatria a utilizao do ROTEIRO DE INSPEO E AUTO-

Pargrafo nico. Os EAHs pblicos, incluindo os militares, que requeiram a iseno da

Pargrafo nico. A PLANILHA DE NO CONFORMIDADES E PLANO PARA

1 - O descumprimento das exigncias estabelecidas nesta Norma tipifica ilcito

legislaes sanitrias especficas Estadual e Municipal, sem prejuzo das responsabilidades

2 - A emisso da Licena Sanitria no isenta o EAH da obrigatoriedade de manter o

Art. 6 - A avaliao, inspeo e o acompanhamento dos EAHs so de responsabilidade e

Art. 8 - A Licena Sanitria dos Estabelecimentos de Assistncia Hospitalar ser fornecida

Art. 10 - Para efeito desta Resoluo adotam-se os seguintes conceitos:

x Ambiente: espao fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de

x Barreira tcnica: conjunto de medidas comportamentais dos profissionais de sade

x Boas prticas de funcionamento do servio de sade: componentes da garantia da

x Dano: comprometimento da estrutura ou funo do corpo e/ou qualquer efeito dele

x Desinfeco de nvel intermedirio: processo fsico ou qumico que destri

x Empresa processadora: estabelecimento que presta servios de processamento de

x Equipamento de proteo individual (EPI): todo dispositivo ou produto, de uso

x Equipamento proteo coletiva (EPC): dispositivo, sistema, ou meio, fixo ou mvel de

x Evento adverso: incidente que resulta dano ao paciente.

x Gerenciamento de tecnologias: procedimentos de gesto, planejados e implementados a

x Incidente: evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano

x Limpeza: remoo de sujidades orgnicas e inorgnicas para reduo da carga microbiana

x Microrganismos multirresistentes: microrganismos, predominantemente bactrias, que

x Ncleo de segurana do paciente (NSP): instncia do servio de sade criada para

x Posto de coleta: servios de laboratrios clnicos pertencentes a estabelecimentos de sade

x Poltica de qualidade: refere-se s intenes e diretrizes globais relativas qualidade,

x Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS): documento que

x Procedimento Operacional Padro (POP): descrio pormenorizada de tcnicas e

x Produto para sade: equipamento, aparelho, material, artigo ou sistema de uso ou

x Profissional Legalmente Habilitado: profissional com formao superior ou tcnica com

x Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH): conjunto de aes

x Pronturio do paciente: documento nico, constitudo de um conjunto de informaes,

x Segurana do Paciente: reduo, a um mnimo aceitvel, do risco de dano desnecessrio

x Radimetro: aparelho destinado a monitorar a radiao emitida pelo equipamento de

x Rastreabilidade: capacidade de recuperao do histrico, por meio de registros, de um

x Responsvel Tcnico - RT: profissional de nvel superior legalmente habilitado, que

x Risco: combinao da probabilidade de ocorrncia de um dano e a gravidade de tal dano.

x Unidade de Terapia Intensiva (UTI): rea crtica destinada internao de pacientes

x Vigilncia Epidemiolgica das infeces Hospitalares: observao ativa, sistemtica e

AVALIAO DO CUMPRIMENTO DOS ITENS CLASSIFICADOS COMO

METODOLOGIA DE AVALIAO PARA EMISSO DE LICENA SANITRIA

Art. 11 - A avaliao do cumprimento dos itens classificados como IMPRESCINDVEIS (I)

1. Os itens classificados como IMPRESCINDVEIS (I), integram o Anexo II da presente

3. Para fins de emisso de Licena Sanitria, devero ser verificados no EAH o

4. O NO cumprimento dos itens IMPRESCINDVEIS pode acarretar na suspenso

7. Deve ser assinalado NA quando no dispuser do servio na prpria unidade, sendo

9. O EAH dever manter disponvel para o momento da inspeo os documentos necessrios

AVALIAO DO CUMPRIMENTO DE ITENS CLASSIFICADOS COMO

METODOLOGIA PARA MONITORAMENTO DA EXECUO DO PLANO DE

1. Os itens classificados como NECESSRIOS (N), integram o Anexo III da presente

2. Os itens NECESSRIOS (N) sero avaliados inicialmente no roteiro de auto-avaliao

3. O Servio de Vigilncia Sanitria far avaliao da PLANILHA DE NO

4. O Servio de Vigilncia Sanitria dever monitorar a implantao das aes corretivas

5. Fica a critrio do Servio de Vigilncia Sanitria, certificar-se da veracidade das

6. Em atendimento de denncias, demandas do Ministrio Pblico, Ouvidoria e demais

METODOLOGIA DE APLICAO E EXECUO

Art. 13 - A execuo e avaliao dos relatrios de auto-avaliao se dar da seguinte forma:

2. A auto-avaliao dever ser executada utilizando os roteiros de inspeo e auto-avaliao

3. As no conformidades detectadas, com base na auto-avaliao realizada, devero estar

4. Dever ser preenchido o Termo de Responsabilidade conforme modelo do Anexo V.

5. Aps a realizao da auto-avaliao, o EAH dever encaminhar para o Servio de