Clase 1

Introduccin

Para empezar a hablar sobre Relacin Cntrica, tenemos que partir de dos
premisas, la primera es que no se puede hablar de ella sin comprender primero el
normal funcionamiento de todo el Sistema Estomatogntico, en este punto es que
cobra vital importancia el conocimiento de la Anatoma Aplicada y de la
Biodinmica (muscular y articular).
La segunda premisa, es la ms importante pues comprende el estudio de la
Oclusin. Sin conocer a profundidad sobre este tema no podremos entender lo
referente a Relacin Cntrica as como tambin desconoceremos otros temas
relacionados a esta rea, ya que ella engloba conocimientos que estn siempre en
interrelacin constante.
Teniendo un panorama ms claro del tema, podemos empezar a describir con ms
detalle sobre l.
La Relacin Cntrica resulta ser confusa al tratar de darle una definicin exacta,
pues no existe consenso al definirla. Hay un grupo de estudiosos del tema que la
definen como la posicin del cndilo ms anterior superior y medial, mientras que
otros enuncian que esta relacin es la posicin del cndilo ms posterior superior
y lateral, incluso haciendo un anlisis ms profundo de las literaturas por
especialidades odontolgicas llegamos a definiciones individuales que hacen ms
confuso el tema; por ejemplo hay quienes definen la Relacin Cntrica como una
posicin condilar concntrica donde los espacios de las articulaciones anteriores y
posteriores son iguales (demostrables por radiografas), otros le dan el enunciado
de que es una posicin anatmica superior en la cavidad glenoidea, siempre que
los discos estn interpuestos adecuadamente.
Lo que si es claro del tema es que requiere un anlisis meticuloso y a profundidad
para no slo intentar llegar a una definicin terica clara, sino que esta definicin
sea viable en la clnica pues de otra forma tendramos un gran vaco en el
diagnstico y plan de tratamiento rehabilitador.

SISTEMA ESTOMATOGNTICO

El odontlogo en formacin as como el ya profesional debe conocer a profundidad

y con detalle este sistema pues es en l sobre el que trabajamos. Nosotros antes
de pensar en ser slo odontlogos, deberamos ser odontoestomatlogos con
criterios ms amplios y claros sobre el sistema estomatogntico.
Para cuestiones de un estudio detallado, minucioso y sobre todo funcional del
sistema estomatogntico debemos dividirlo en cuatro componentes que se
interrelacionan de manera constante y directa entre s. Estos componentes son: el
componente neuromuscular, ATM, periodonto y oclusin dentaria. (16)

COMPONENTE NEUROMUSCULAR

El sistema nervioso es el que coordina toda la musculatura relacionada con la

masticacin y la dems funciones fisiolgicas del sistema estomatogntico; en el
nace todo el proceso de la contraccin muscular y por l mismo finaliza o se inhibe
esa contraccin (16).
Dentro del campo de la estomatologa el principal nervio en el que debemos
enfocarnos es en el trigmino o V par craneal (13 ,9).
El trigmino es un nervio mixto compuesto por dos races independientes, una
motora y otra sensitiva. (12) siendo de mayor funcin sensitiva que motora (17)
sin que esto impida su interrelacin con otros pares craneales para el normal
funcionamiento de otros grupos musculares que no pertenezcan a los msculos
masticatorios (13).

Dentro de las funciones del sistema nervioso se encuentran la percepcin,

integracin, reaccin, mecanismo fisiolgico de la conduccin nerviosa y los
reflejos (16).

La siguiente unidad de este componente viene a ser el sistema muscular.

Entendamos el concepto de que el movimiento se efecta por accin de clulas
especializadas llamadas fibras musculares, cuya energa latente es o puede ser
controlada por el sistema nervioso (10). El grupo muscular que nos corresponde
estudiar con ms detalle es el denominado como Msculos Masticatorios.
Dentro de estos msculos encontramos al Temporal, Masetero, Pterigoideo
Interno, Pterigoideo Externo y al Vientre Anterior del Digstrico.(11), a continuacin
haremos una descripcin de cada msculo, su insercin y la accin que cumple.

1.-) MSCULO TEMPORAL (2,13,14)

El msculo temporal ocupa la fosa temporal, teniendo forma de un ancho abanico,

cuya base se halla dirigida arriba y atrs y cuyo vrtice corresponde a la apfisis
coronoides del maxilar inferior.

INSERCIONES: Este msculo se inserta por arriba, en la lnea temporal inferior en

toda la extensin de la fosa temporal situada por debajo de la lnea temporal
inferior, en la cara profunda de la aponeurosis que lo cubre, pero solamente en sus
dos tercios superiores. En la parte media de la cara interna del arco cigomtico,
por algunos fascculos de desarrollo muy variable y tambin en la cara anterior del
tendn de origen del msculo masetero.
Desde estas diferentes superficies de insercin, los fascculos carnosos del
msculo temporal se dirigen los anteriores, verticalmente abajo; los medios,
oblicuamente abajo adelante; y los posteriores, horizontalmente adelante.
Terminan en las dos caras, interna y externa, de una lmina fibrosa que tiene la
misma forma del msculo y que al principio est situada en su espesor. Se separa
pronto del mismo, disminuyendo en anchura a medida que va insertndose en la
apfisis coronoides del maxilar inferior. Esta insercin se efecta a la vez en el
vrtice, en dos bordes, en la cara interna y, raras veces, en la externa de la
apfisis coronoides del maxilar inferior. A propsito de la insercin inferior del
msculo temporal es de notar que las fibras que provienen de la parte inferior del
ala mayor del esfenoides forman, en la cara profunda del msculo, un fascculo
ms o menos distinto que va a terminar en el labio interno del borde anterior de la
rama del maxilar, descendiendo hasta cerca del ltimo molar.
Resulta de la descripcin precedente que el msculo temporal se compone de dos
planos de fibras: un plano superficial, que termina en la cara externa del tendn y
un plano profundo, que termina en su cara interna. De estos dos planos el
segundo es mucho ms importante que el primero.

ACCIN: El msculo temporal eleva el maxilar inferior y lo une al maxilar superior.

Por sus fascculos posteriores, de direccin horizontal, atrae el cndilo hacia atrs
y lo conduce hacia la cavidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por
la contraccin de los dos pterigoideos externos.

2.-) MSCULO MASETERO (2,13,14)

Msculo grueso en forma de rombo, desciende del arco cigomtico para insertarse
en la cara externa de la apfisis coronoides, la rama y el ngulo del maxilar
inferior. El masetero est cubierto parcialmente por la glndula partida, lo cruza el
conducto parotdeo de Stenon y est revestido por una prolongacin delgada de la
aponeurosis parotdea; se palpa fcilmente, y en ocasiones se ve, cuando se
aprietan con fuerza los dientes; en estas circunstancias, el conducto de Stenon
puede hacerse notar debajo del dedo.

INSERCIONES: Este msculo est constituido por dos fascculos que se ven muy
claramente examinndolos por la cara externa: uno anteroexterno y otro fascculo
profundo o posterointerno.

a) Fascculo superficial.-Es el ms importante de los dos, y se inserta por arriba

en el borde inferior del arco cigomtico en sus dos tercios anteriores, esta
insercin de origen se hace por medio de una aponeurosis muy gruesa y
resistente, que se extiende sobre la cara externa del msculo y se prolonga hasta
su parte media, donde termina en forma de lengetas ms o menos afiladas, pero
siempre muy irregulares. Las fibras constitutivas del fascculo superficial se dirigen
oblicuamente de arriba abajo y delante atrs, para terminar en el ngulo del
maxilar, as como en la porcin inferior de la cara externa de la rama ascendente.

b) Fascculo profundo.-Est situado por dentro del fascculo superficial, del que
sobresale por detrs. Las fibras que lo constituyen se insertan a la vez en el borde
inferior y en la cara interna del arco cigomtico. Desde este punto, se dirigen
oblicuamente abajo y adelante, y se ocultan por debajo de las fibras del fascculo
superficial a las que cruzan formando un ngulo de 40 a 45.
Finalmente, van a insertarse en la cara externa de la rama maxilar, desde la zona
de insercin del fascculo superficial hasta la base de la apfisis coronoides.

ACCIN: As como el temporal, el masetero es un msculo elevador del maxilar

inferior.

3.-) MSCULO PTERIGOIDEO INTERNO (2,13,14)

La porcin principal del msculo pterigoideo interno nace de la superficie interna

de la apfisis pterigoides y de la porcin inferior de la fosa pterigoidea y recibe un
manojo, situado superficialmente al pterigoideo externo, que procede de la
tuberosidad del maxilar superior; de esta manera se forma un msculo cuadriltero
que se inserta en el maxilar inferior, entre el canal milohioideo y el ngulo del
hueso.

INSERCIONES: Situado por dentro de la rama del maxilar inferior, tiene la misma
disposicin que el masetero. Superiormente se inserta: En la cara interna del ala
externa de la apfisis pterigoides, en el fondo de la fosa pterigoidea, en parte de la
cara externa del ala interna y por medio del fascculo denominado palatino de
Juvara, en la apfisis piramidal del palatino.
Desde la fosa pterigoidea se dirige hacia abajo, atrs y afuera, en busca de la cara
interna del ngulo del maxilar, en donde termina enfrente de las inserciones del
masetero.

ACCIN: Es principalmente un msculo elevador del maxilar inferior, pero, debido

a su posicin, tambin proporciona a este hueso pequeos movimientos laterales.
4.-) MSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO (2,13,14)

El msculo pterigoideo externo situado por fuera del pterigoideo interno se aloja en
la fosa cigomtica. Representa un ancho abanico, o ms bien un cono cuya base
corresponde a la base del crneo y cuyo vrtice ocupa la parte interna de la
articulacin temporomaxilar.
Es una pirmide triangular de vrtice condleo.

a) El fascculo superior o esfenoidal.- Se inserta en la porcin del ala mayor del

esfenoides que forma la bveda de la fosa cigomtica, esta insercin se verifica en
parte con fibras carnosas y en parte por fibras tendinosas muy cortas.
Accesoriamente, se inserta por fuera de la cresta temporal del esfenoides y en el
tubrculo esfenoidal que la termina por delante: esta insercin del tubrculo se
hace por dos fascculos tendinosos resistentes.

b) El fascculo interior o pterigoideo.- Se inserta, como su nombre lo indica, en

la cara externa de la apfisis piramidal pterigoidea y en la parte ms inferior en la
porcin externa de la apfisis piramidal del palatino, este fascculo se inserta,
como el anterior, a la vez por fibras carnosas y por lengetas cortas tendinosas.
Desde su superficie de insercin craneal, los dos fascculos constitutivos del
pterigoideo externo se dirigen hacia la parte interna de la articulacin
temporomaxilar siguiendo el fascculo superior una direccin horizontal y el inferior
una direccin oblicua hacia arriba y afuera.
Al llegar a la articulacin y a veces antes, estos dos fascculos que estaban
separados por un pequeo espacio triangular de base interna, se fusionan ms o
menos en un msculo nico, para venir a fijarse finalmente: En la parte interna del
cuello del cndilo. En la parte correspondiente al menisco interarticular.

ACCIN: El msculo pterigoideo externo tiene constantemente su punto fijo en el

crneo y el mvil en el cndilo del maxilar. Como el punto mvil est situado hacia
atrs y afuera del punto fijo, la contraccin del msculo tiene por efecto dirigir
hacia delante y adentro el cndilo sobre el que se inserta.
Al contraerse los dos msculos simultneamente, los dos cndilos se mueven a la
par; juntos se dirigen hacia delante y siguiendo todo el maxilar este movimiento de
progresin, el arco dentario inferior se coloca por delante del arco dentario
superior.
Al encontrarse un solo msculo, slo se mueve el cndilo sobre el que se inserta,
el otro cndilo permanece inmvil y el maxilar ejecuta alrededor de este ltimo
movimiento de rotacin que tiene por objeto dirigir la barbilla hacia el lado opuesto.
Si los pterigoideos externos se contraen alternativamente y siguiendo un ritmo
regular la barbilla se dirige alternativamente a la derecha (contraccin del msculo
izquierdo) e izquierda (contraccin del msculo derecho) y los molares inferiores
rozan en todos sentidos con los superiores.

En resumen, la contraccin simultnea de los dos pterigoideos externos determina

los movimientos de proyeccin hacia delante del maxilar inferior. La contraccin
aislada y alternativa o de diduccin, en virtud de los cuales la barbilla se dirige
hacia el lado que el msculo se contrae.

5.-) MSCULO DIGSTRICO (2,13,14)

El msculo digstrico se extiende desde la base del crneo al hueso hioides y

desde ste a la porcin central del maxilar inferior. Representa en su conjunto un
largo arco de concavidad dirigida arriba, que abraza a la vez a la glndula partida
y a la glndula submaxilar.
Este msculo digstrico, como su nombre lo indica, est constituido por dos
porciones o vientres, uno anterior y otro posterior, unidos en medio.

Vientre posterior.-El vientre posterior o mastoideo se inserta, por arriba, en el

lado interno de la apfisis mastoides, en una ranura especial, llamada ranura
digstrica. Se dirige oblicuamente hacia abajo, delante y adentro, y despus de un
trayecto de 3 o 4 centmetros termina en el lado interno de una hoja tendinosa
arrollada en semicono, la cual se transforma paulatinamente en un tendn
cilndrico: el tendn intermedio.

Tendn intermedio.-ste contina la direccin del vientre posterior, se aproxima

luego al msculo estilohioideo, al que atraviesa por su parte ms inferior, llegando
de este modo encima del cuerpo del hioides. Se encorva entonces sobre s
mismo, para dirigirse hacia delante y adentro, e inmediatamente despus da
origen a los fascculos carnosos, cuya reunin constituye el vientre anterior del
msculo.

Vientre anterior.-Se dirige de atrs a adelante y un poco de fuera a adentro, hacia

el borde inferior del maxilar; finalmente, va a fijarse un poco por fuera de la snfisis,
en una fosilla especial, llamada fosilla digstrica.

ACCIN: Los dos vientres del digstrico, como estn inervados por nervios
diferentes, gozan de una accin autnoma y, en la mayora de los casos, se
contraen aisladamente.
a) El vientre anterior inferior del digstrico, si toma su punto fijo en el hueso
hioides, baja el maxilar. Desempea en este caso un papel importante en el acto
de la masticacin; es depresor del maxilar. Si se toma su punto fijo en el maxilar,
eleva el hueso hioides.
b) El vientre posterior puede tomar su punto fijo en el crneo o en el hueso
hioides; en el primer caso dirige el hueso hioides hacia atrs y arriba; en el
segundo, inclina la cabeza hacia atrs, siendo de este modo congnere de los
msculos extensores.
c) Finalmente, cuando los dos vientres del digstrico se contraen a la vez, elevan
el hueso hioides.

ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR (ATM)

Las dos articulaciones temporomandibulares, son las ms complejas de todo el

organismo ya que son de tipo ginglimo (articulacin en bisagra) artrodiales
(articulacin deslizante): realizan movimientos de rotacin y traslacin y son
bicondleas. Adems deben funcionar simultneamente la una con la otra, y
ambas deben estar armnicamente relacionadas con la oclusin. (16)

FUNCIN DE LA ATM (2,13,14)

La ATM hace posible los movimientos de apertura, cierre, protrusin, retrusin y

lateralidad.

Su estructura y funcin se divide en dos sistemas diferentes: uno de ellos es el

que circunda la cavidad sinovial inferior (cndilo y disco articular). Como el disco
est ntimamente unido a la cabeza condilar por los ligamentos laterales y discal,
mediano, el nico movimiento fisiolgico posible entre las dos superficies es la
rotacin con el disco sobre la superficie articular del cndilo. Por tanto, el complejo
cndilo-disco es el responsable del movimiento de rotacin de la ATM.
El segundo sistema es el complejo cndilo-disco funcionando contra la superficie
articular de la fosa. Como el disco no est ntimamente unido a la fosa articular,
pueden efectuarse movimientos libres entre las dos superficies en la cavidad
superior. Estos movimientos se realizan cuando la musculatura comprometida en
los movimientos mandibulares traslada el maxilar inferior a una posicin anterior.
Estos movimientos reciben el nombre de traslacin.
En la protrusin de la mandbula, el menisco interarticular y el cndilo del maxilar
de ambos lados se deslizan juntos hacia delante y algo hacia abajo, sobre la
cavidad glenoidea del temporal; en la retrusin de la mandbula, los movimientos
son opuestos.
La protrusin de un lado y la retrusin del opuesto, combinadas con una ligera
rotacin de los cndilos sobre la cara inferior de los meniscos, ocasionan
movimientos de la barbilla hacia un lado y movimientos masticatorios oblicuos de
los dientes.

En consecuencia, si se mueve la barbilla a la izquierda, apretando con un dedo

delante del trago derecho se palpar la cara posterior del cndilo del maxilar que
se desplaza hacia delante y se torna ms saliente.
Al abrir y cerrar la boca, los meniscos interarticulares derecho e izquierdo se
mueven sobre el hueso temporal, y el cndilo del maxilar tambin gira sobre un
pivote sobre la concavidad del menisco.
La combinacin de estos movimientos produce inclinacin de la mandbula
alrededor de un eje que pasa, aproximadamente, por el orificio superior del
conducto dentario inferior de ambos lados. Poniendo un dedo en el orificio externo
del meato auditivo externo y otro en el ngulo del maxilar inferior, se advierten
fcilmente al abrir la boca el movimiento hacia delante de la cabeza y el
desplazamiento posterior del ngulo. Adems, debe sealarse que este
movimiento origina poca tensin en los vasos y nervios que llegan al orificio
superior del conducto dentario. (1,14,15)

COMPONENTES DE LA ATM (1,15)

Dentro de los componentes de la ATM hallamos: cpsula articular, ligamentos y el

msculo pterigoideo lateral (externo).

CPSULA ARTICULAR

Anatmicamente esta asociada a varias estructuras en la vecindad de la fisura

petrotimpnica: Arteria menngea media, ligamento esfenomandibular y el nervio
auriculotemporal, de todos ellos la de mayor significado clnico es la arteria
menngea media, ya que cuando se hace ciruga a nivel de la ATM se tiende evitar
la cpsula media anterior de la articulacin con el fin de no daar ese vaso.
El ligamento esfenomandibular constituye una conexin ligamentosa entre la
lngula mandibularis y el proceso espinoso del esfenoide, se clasifica como un
ligamento de la ATM y se contina con la cara pterigoidea. Una porcin de esta
estructura se contina dentro de la fisura petrotimpnica y se ha reportado que
otra porcin lo hace con la cpsula media de la ATM, sin embargo, la extensin de
esta continuidad no esta clara. Si la conexin cpsula - ligamento esfenomadibular
es extensa se le atribuye significado funcional, en caso contrario no.
El ligamento discomaleolar ha sido reportado en cadveres humanos adultos
como una conexin de tejido blando entre la ATM y el maleus. La extensin de
esta asociacin no ha sido adecuadamente delineada.
El nervio auriculotemporal se origina en el tronco posterior del nervio mandibular y
pasa luego a lo largo del lado medial del cuello del cndilo. Se ha especulado que
puede ocurrir compresin de este nervio entre el cndilo y la pared media de la
cavidad glenoidea.

LIGAMENTOS ASOCIADOS CON LA ATM

Los ligamentos mas asociados a la ATM son: Temporomandibular o lateral,

esfenomaxilar, estilomandibular y discomaleolar.

TEMPOROMANDIBULAR O LATERAL

Es descrito como un reforzador de la pared lateral de la cpsula unido por arriba a

la eminencia articular y por debajo al cuello de la mandbula. Varios artculos han
sealado que este ligamento consta de 2 partes: una porcin oblicua superficial
que va de la eminencia articular al cuello del cndilo y una porcin horizontal ms
profunda que va del polo lateral del cndilo hasta el margen posterolateral del
disco.

ESFENOMANDIBULAR

Los libros lo describen como un ligamento que conecta el lado medio de la

mandbula con el crneo, corriendo desde la lngula por encima del conducto
dentario inferior hasta la espina del esfenoides, sin embargo, algunas
observaciones sealan que la insercin craneal se localiza en el lado interno de la
cisura de Glasser y que por medio de ella se inserta a la espina del esfenoides,
este estudio adems planteaba que algunas fibras esfenomandibulares pasaban
dentro del tmpano sumergindose en una capa fibrosa de la membrana timpnica
mejor conocida como ligamento anterior del maleus.
Con respecto a la funcin de este ligamento se piensa que controla la fase tarda
de la apertura mandibular, mientras que la primera fase es controlada por el
ligamento temporomandibular, sin embargo, no existe evidencia experimental
sobre esta funcin. En un experimento usando ligamentos artificiales de bandas
no elsticas sobre un crneo se observ que el ligamento esfenomandibular no
tena efecto sobre la apertura mandibular pero limitaba el movimiento lateral.

ESTILOMANDIBULAR
Descrito como la parte reforzante de una cara lameral que se extiende desde el
proceso estiloides y el ligamento estiloides hasta el ngulo de la mandbula, a la
cual inserta parcialmente, pero con la mayora de las fibras insertadas en la
superficie media del msculo pterigoideo medial . Este ligamento se relaja durante
la apertura bucal pero se contrae durante la protrusin mandibular.

DISCOMALEOLAR (6)

Inicialmente se describi como una conexin de tejido fibroso entre la ATM y el

odo medio pasando por la fisura petrotimpnica. Tambin se le conoce como
ligamento de Pinto.

En un estudio histolgico de 20 muestras de ATM, Pinto en 1962 observ un

ligamento pequeo que conectaba el cuello y el proceso anterior del maleus a la
porcin medio-postero-superior de la cpsula, disco y ligamento esfenomandibular,
la importancia funcional de esta observacin ha sido muy debatida.
Haciendo un pequeo resumen sobre la revisin realizada sobre los ligamentos,
se puede sealar lo siguiente:

1. El mas comnmente descrito asociado a la ATM es el tempormandibular o

lateral.

2. Es interesante notar que existe una falta de consenso con respecto a la

existencia o no de estructuras ligamentosas en otras paredes de la cpsula.

3. Los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular son algunas veces

llamados accesorios y en las investigaciones realizadas no reciben mucha
atencin, de hecho su importancia funcional es incierta.

4. El ligamento discomaleolar a pesar de que no es mencionado en la mayora

de los textos de anatoma sobre la ATM, ha sido el ms estudiado con
respecto a los otros, debido a la relacin sugerida entre los trastornos
temporomandibulares y los sntomas auditivos.

5. Otros ligamentos asociados a la ATM que tambin aparecen en la literatura

son: cndilo meniscal, capsular medial, retrodiscal y posterior bilaminar.

6. Existe falta de uniformidad con respecto a terminologa y definicin de los

ligamentos asociados a la ATM.

MSCULO PTERIGOIDEO LATERAL

Es un msculo que se encuentra por dentro de la rama del maxilar inferior. Es
corto y grueso y presenta forma cuadrlatera. Se inserta por arriba en toda la fosa
pteriogoidea y, por abajo, en la parte interna del ngulo y de la rama del maxilar
inferior. Es elevador de la mandbula y se usa en la masticacin. La anatoma de la
ATM ha sido como hemos observado objeto de debate no solo por su papel en la
etiologa del dolor articular, sino tambin por el hecho de que el haz superior del
pterigoideo lateral (PL) se encuentra insertado al disco o al cndilo de la
mandbula y contribuye al desplazamiento del disco y al dolor articular. En
un inicio se pens que las fibras superiores del PL se insertaban en el disco y la
cpsula, especialmente en la parte media, mientras que las fibras inferiores se
insertaban en el cuello del cndilo. Tambin se cree que solo est insertado en el
borde anterior de la cpsula y el disco. Todos los investigadores estn de acuerdo
sobre la insercin anterior del PL al periostio de la fosa infratemporal adyacente al
ala mayor del esfenoides. El porque existe esta confusin no esta claro, ya que los
estudios involucran tanto exmenes macroscpicos como microscpicos del
msculo en relacin a la articulacin. Tener conocimiento detallado de la anatoma
del PL es importante, ya que este juega una parte activa a nivel de los desordenes
articulares patolgicos, sin embargo, una revisin preliminar de la literatura revel
la falta de consenso sobre la anatoma de este msculo.

PERIODONTO

El conocimiento del periodonto, en cuanto a funcin y a sus constituyentes cobra

importancia en el estudio del sistema estomatogntico, pero nos enfocaremos
ms en el ligamento periodontal, porque este va a estar en ntima relacin con la
oclusin y con la regulacin de las fuerzas musculares.

El ligamento periodontal es un tejido conectivo altamente vascularizado localizado

entre las races de los dientes conectando las mismas al hueso alveolar; contina
con el tejido conectivo de la enca y se comunica con los espacios medulares a
travs de los conductos vasculares del hueso. Sus clulas, elementos vasculares
y matriz extracelular (compuesta por protenas y glucosaminoglucanos), proveen a
este tejido funciones biofsicas nicas como son: de soporte, de adhesin,
funciones sensoriales y como amortiguador hidrosttico, permitiendo as que los
dientes erupcionen de forma limitada para ajustar su posicin y permanecer
firmemente adherido al alveolo (1,6,8,14)

Su papel bsico en el desarrollo y mantenimiento del periodonto y su funcin

central en la reparacin de las lesiones periodontales sealan su importancia
fundamental. Adems la rpida remodelacin de las protenas en el ligamento es
la base para su utilidad como un sistema modelo en el estudio de la homeostasis y
remodelacin del tejido conectivo.
Definitivamente una de las caractersticas ms importantes de este tejido es su
adaptabilidad a cambios repentinos de niveles de fuerzas aplicadas y su magnifica
capacidad de reparacin y remodelado. (6)

TRANSMISIN DE FUERZAS OCLUSALES AL HUESO (6,7)

La disposicin de las fibras principales es similar a un puente colgante o a una

hamaca. Cuando una fuerza axial acta sobre el diente, hay una tendencia a un
desplazamiento de la raz en el alveolo. Las fibras oblicuas sufren una transicin
desde su estado ondulado de no tensin hasta su mayor potencia y estiramiento.
Este grupo de fibras principales soporta la mayor parte de la fuerza masticatoria
axial. La eficacia del ligamento como aparato de suspensin est gobernada por
dos condiciones: 1) el nmero de haces fibrosos por unidad de superficie, y 2) la
superficie radicular disponible para la insercin de fibras.

RESPUESTA CELULAR A FUERZAS MECNICAS (6)

Cuando existe trauma oclusal, aunado a problemas periodontales inflamatorios

cuyo origen radica en la placa dental, es uno de los principales causales de la
destruccin del ligamento periodontal.

No existen criterios claros para definir la destruccin del ligamento periodontal por
trauma oclusal. Estudios in vivo del soporte dental han demostrado que las clulas
del ligamento periodontal juegan un papel esencial en el montaje de un respuesta
adaptativa a una carga de fuerza mecnica oclusal. La angulacin de las fibras
colgenas del ligamento que se insertan en el hueso y en el cemento hace
referencia a la direccin en que se distribuyan las fuerzas cuando son aplicadas al
diente. Generalmente las fibras estn orientadas paralelas a la superficie del
esmalte, aunque estn diseadas para resistir fuerzas que provengan de cualquier
direccin.
Se ha observado elongacin y realineacin en las reas donde se presuma que
son de tensin, mientras que por el contrario, las fuerza extrusivas producen
menor desplazamiento que las fuerzas intrusitas, se ha observado que las fibras
cortas apicales y del rea de la furca son paralelas a la direccin de
desplazamiento.
Como tanto zonas de presin y tensin se producen ele ligamento cuando una
fuerza de larga duracin es aplicada. Durante la aplicacin de fuerzas de corta
duracin, el colgeno puede actuar como una red tridimensional, con tambin
resiste el desplazamiento del diente por su funcin de tapete compresivo. La
tensin y la compresin se desarrollan en diferentes tiempos en el mismo sitio o
pueden operar simultneamente en diferentes sitios con relacin a la direccin de
la fuerza aplicada. La rata de carga probablemente dictamina la contribucin
necesaria de cada mecanismo posible. Todas esta observaciones
fenomenolgicas indican que las fibras colgenas son un agregado plstico de
molculas de gran importancia que presenta mecanismos sensitivos para
sintetizar y remodelar las fibras colgenas.

El remodelado rpido del colgeno en la matriz del ligamento periodontal es

esencial para la adhesin continua de las races dentro de los alvolos. Las vas
de degradacin del colgeno incluyen una extracelular, que se realiza por medio
de las metaloproteinasas, y la va intracelular, la cual es independiente de la
actividad de las colagenasas. Los fibroblastos del ligamento periodontal emplean
ambas vas, pero la rapidez del remodelado se da a partir de la va intracelular.

As, durante la aplicacin de una fuerza masticatoria, los fibroblasto del ligamento
inducen la secrecin de prostaglandinas, las cuales regulan la fagocitosis de los
fibroblastos, lo que indica que este tipo celular presentan mecanismos intrnsecos
para remodelar la matriz extracelular sensibles a la aplicacin de una fuerza.
La habilidad de los fibroblastos de sintetizar, secretar y degradar un amplio rango
de molculas extracelulares es un mecanismo de remodelado esencial de la
matriz extracelular. Los fibroblastos del ligamento secretan protenas de la matriz
extracelular y exhiben un alto grado de polaridad citoplasmtica que se deriva de
un sistema elaborado de microtbulos que participan en el trransporte de grnulos
de colgeno desde el aparato de Golgi hacia la periferia de la clula. Este sistema
citoesqueltico de los fibroblastos aparentemente tambin se ve afectado durante
la aplicacin de una fuerza, se ha observado que estos sufren una rpida
deformacin mecnica. Observaciones por medio de microscopa electrnica han
demostrado que cuando una fuerza es aplicada, el citoplasma de la prolongacin
del fibroblasto se extiende hacia fuera y rodea a las fibras colgenas, lo que indica
que la secrecin de molculas tales como la actina permiten al fibroblasto ejercen
fuerzas y contribuir a la contraccin del tejido conectivo cuando este es sometido a
estrs mecnico.

Posterior a la aplicacin de un estrs mecnico, los fibroblastos responden in Vitro

por medio de una elevacin significativa en la secrecin de prostaglandina E y de
iones de calcio intracelulares. Estos hallazgos indican que las seales qumicas y
mecnicas derivadas de las respuestas fibroblsticas a las fuerzas mecnicas
involucran localmente la produccin de factores autocrinos y paracrinos, adems
de los sistemas de sealizacin intracelular.
De acuerdo a estos hallazgos se puede concluir que la habilidad de los
fibroblastos para sintetizar y fagocitar colgeno y otros componentes de la matriz
extracelular, y de migrar y diferenciarse en respuesta a una injuria contribuyen
significativamente a la homeostasis del ligamento periodontal.
Varios estudios han demostrado que diferentes magnitudes de estrs mcanico
induce a diferentes respuestas por parte de las clulas del ligamento periodontal.
Lo que sugiere que estas clulas poseen un mecanismo para detectar diferentes
naturalezas de estrs mecnico.

Clase 2

OCLUSIN DENTARIA (1,2,14, 15,16)

Se define mas apropiadamente oclusin como la relacin funcional entre los

componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte,
sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y esqueleto
craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio funcionan de una manera
dinmica e integrada en la cual se crea un estmulo mediante la funcin de
seales en los tejidos para diferenciar, modelar y remodelar.

La conducta de las poblaciones de las clulas de estos sistemas de tejidos se

determina por el entorno biolgico. Cuando hay una perturbacin del equilibrio
funcional dinmico debido a una lesin, enfermedad, demandas funcionales
adversas o una prdida de la capacidad adaptativa de los tejidos, puede entonces
ocurrir una falla en los tejidos. Como siempre, las poblaciones de clulas de varios
sistemas de tejidos masticatorios tienen gran potencial de reparacin fisiolgica
reduciendo la demanda de tratamiento. Por lo tanto, la oclusin debe definirse
fisiolgicamente y no morfolgicamente.. La oclusin no debe definirse
simplemente, como en la mayora de los diccionarios, como cualquier contacto o
relacin entre las superficies masticatorias o incisivas de los dientes maxilares y
mandibulares y/o arcos dentales. La oclusin no es esttica, ni relaciones
estructurales incambiables, pero s una relacin dinmica y fisiolgicamente viable
entre varios sistemas.

CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE OCLUSIN

La oclusin se puede clasificar en tres tipos generales de estados fisiolgicos de la

siguiente manera:

1.- Una oclusin fisiolgica comnmente llamada oclusin 'normal' sugiriendo que
no hay presencia de enfermedad y/o disfuncin y no requiere tratamiento.
2.- Una oclusin no fisiolgica, comnmente llamada oclusin 'traumtica' o
'patolgica' sugiriendo que hay presencia de enfermedad limitante y/o disfuncin y
puede necesitar tratamiento.

3.- Una oclusin de tratamiento, comnmente conocida como oclusin 'ideal' o

'teraputica' sugiriendo que un criterio de tratamiento especfico se requiere para
tratar los efectos de trauma o enfermedad. Devolvindole al paciente que tena
una oclusin patolgica una nueva oclusin fisiolgica que no era necesariamente
la oclusin fisiolgica original.

Un diagnstico integrado racional basado en una recoleccin adecuada de

informacin en la historia del paciente, examen clnico y otros exmenes indicados
se requieren para categorizar apropiadamente y manejar estos tres tipos
diferentes de oclusin.

OCLUSIN FISIOLGICA

La oclusin fisiolgica se define como una oclusin en la cual existe equilibrio

funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio. El
proceso biolgico y los factores ambientales y locales estn en balance. Los actos
de tensin en los dientes son disipados normalmente por un balance que existe
entre las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte, los
msculos masticatorios, y las articulaciones temporomandibulares. Este tipo de
oclusin se encuentra tpicamente en un paciente cmodamente saludable que no
requiere tratamiento dental an si la oclusin en s misma no se presenta
morfolgicamente como sera en teora una oclusin 'ideal'. Una oclusin
fisiolgica puede presentarse como un nmero de variaciones estructurales
disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relacin oclusal
funcional aceptable.
Para mantener un equilibrio fisiolgico los tejidos masticatorios continuamente de
adaptan a travs de la vida a varios factores biolgicos internos y factores
ambientales externos como tambin cambian los que dependen del tiempo. Las
variaciones fisiolgicas en las relaciones dentales y esquelticas tpicamente
ocurren lentamente, con el tiempo, durante el crecimiento o como variaciones
adquiridas que han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptacin del tejido.
El tejido conjuntiva fibroso y las capas mesenquimticas subyacentes de la
articulacin temporomandibular estn particularmente capacitadas para la
adaptacin por remodelacin progresiva continua y regresiva.
Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que el potencial de
reparacin del tejido despus de una lesin es ms grande para la articulacin
temporomandibular que para otras articulaciones sinoviales cuyas superficies
articulares estn compuestas por cartlago hialino.
Tambin, la capacidad natural de adaptacin de los msculos permite cambios en
el tono muscular, en el nmero de sarcmeros, en la aposicin de tejido conjuntiva
en la interfase tendn-msculo, en la direccin de la fibra muscular, y en la
migracin de las inserciones musculares.
A nivel ocluso-radicular, hay formas de adaptacin como desgaste dental leve a
moderado (dependiendo de la edad), movilidad fisiolgica limitada y tambin
reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente, el trmino 'mal oclusin' es
utilizado algunas veces para implicar una oclusin no-fisiolgica y/o necesidad de
tratamiento oclusal. La mal oclusin implica que la ocurrencia de variaciones
oclusales en s misma es una enfermedad. Pero muchas llamadas 'malocluciones'
son esencialmente variaciones morfolgicas que son juzgadas como la 'norma'
para la poblacin. Se estima que aproximadamente el 95% de la poblacin tiene
alguna forma de maloclusin, Por ejemplo: apiamiento, malalineados o estructura
anormal. En efecto, una variacin morfolgica de desarrollo sin evidencia de
patologa en los tejidos es actualmente una adaptacin fisiolgica de una ', de
factores intrnsecos y extrnsecos. El equilibrio funcional resultante que se obtiene
comienza a ser la relacin ms fisiolgica para ese individuo en particular. La
oclusin no es y no debe ser definida como relaciones rgidas o estructuras
estereotipadas ideales que se requieren 'tericamente' para una salud ptima,
cmoda y funcional. Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son
extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener mucho
cuidado antes de que su equilibrio funcional se altere clnicamente. Por otra parte,
si el equilibrio se va hacia un estado no fisiolgico debido a una prdida de la
funcin por una carga adversa incluyendo una parafuncin, por una prdida de
capacidad de adaptacin, o por una enfermedad, entonces la categora oclusal
podra cambiar a una oclusin no-fisiolgica.

OCLUSIN NO-FISIOLGICA (20,21,18)

La oclusin no fisiolgica se define como una oclusin en la cual los tejidos de los
sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en
respuesta a una demanda funcional, lesin o enfermedad. Los tejidos
masticatorios son biolgicamente relajados e incapaces de adaptarse a los
factores ambientales cuando en el sistema y/o la demanda funcional excede la
capacidad adaptativa del sistema. Los cambios patolgicos pueden resultar de
una agresin repentina o abrupta o por una carga de suficiente magnitud y
duracin donde no hay suficiente oportunidad para que el tejido se adapte. Estos
cambios abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo
parafuncin, inflamacin o enfermedad y, algunas veces, por causas iatrognicas.
Los sistemas de tejidos comienzan a fallar y si la direccin del equilibrio funcional
no se repara por s misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado en el dao
al tejido, la patologa o disfuncin de la oclusin se categorizara como una
oclusin no fisiolgica. La oclusin no fisiolgica est directamente relacionada
con la salud dental, o la falta de sta, pero no con las alteraciones mandibulares
musculoesqueletales (DATM). Los signos y sntomas dentales relacionados con la
oclusin no fisiolgica incluyen lo siguiente: 1.- una incmoda o descuadrada o
'prdida' de la mordida; 2.- Dientes sensitivos, dolorosos o
lastimados; 3.- Restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes, races e
implantes; y 4.- movilidad dental anormal, ligamento periodontal ensanchado,
fremitus, migracin dental y oclusin relacionada con dolor periodontal. Sin
embargo, no se ha probado que la oclusin est directamente relacionada con
condiciones que afectan la mandbula (DATM) excepto por una asociacin dbil
con una mordida cruzada lingual en nios y 5 o ms dientes posteriores perdidos.
Pero, estos estudios que asocian la perdida de apoyo posterior con los cambios
degenerativos en la articulacin reportan que el bruxismo es un factor
contribuyente adicional necesario. Tambin los estudios que relacionan la perdida
de dientes posteriores con degeneracin articular no han dado con el factor
confuso de la edad haciendo la asociacin sospechosa.
Hasta ahora, los estudios clnicos han demostrado una asociacin negativa entre
la atriccin dental o la parafuncin y los desordenes mandibulares. Ni tampoco el
tipo de contacto gua (de trabajo, anterior o contactos de gua canina) o contactos
de trabajo y no trabajo en movimientos mandibulares laterotrusivos tienen alguna
asociacin con las alteraciones mandibulares. (16) Hay una asociacin entre las
variaciones oclusales de suficiente magnitud y las a1teraciones mandibulares
msculo esqueletales, pero una sola causa no es tpica. Las variaciones oclusales
significativas asociadas son: 1.- mordida abierta anterior esqueltica (una
sobremordida horizontal mayor de 6-7 mm.) y2.- una discrepancia mayor de 2mm
entre la relacin cntrica o posicin retrusiva de contacto y la posicin
intercuspdea. Sin embargo, es importante sealar que la asociacin no es prueba
de causa y efecto y, en efecto, la mordida abierta y las discrepancias PRC-PI
asimtricas son usualmente el efecto de las alteraciones mandibulares ms que la
causa.

SISTEMA DE PALANCAS (1, 14,15)

El sistema estomatogntico dentro de su funcionamiento normal acta bajo los

principios de los sistemas de palancas y normalmente va a funcionar con las
caractersticas de una palanca de clase III, que dentro de las descripciones que se
harn posteriormente mostrar caractersticas de ser la ms dbil y la que se halla
frecuentemente en las articulaciones de todo el organismo sin escapar a esta regla
biomecnica la ATM. Adems podremos discriminar, que en las patologas este
sistema migra a otro tipo de palancas ms potentes y efectivas como son las de
clase I, que son muy nocivas para todo el sistema estomatogntico.
Se denomina palanca a una barra ideal rgida que puede girar en torno a un punto
de apoyo fijo ideal llamado pivote. La longitud de la palanca entre el pivote y el
punto de aplicacin de la resistencia se llama brazo de resistencia, y la longitud
entre el pivote y el punto de aplicacin de la fuerza se llama brazo de fuerza.
La ventaja mecnica de una palanca es la relacin entre la longitud del brazo de
fuerza y la del brazo de resistencia. Lafuncin usual de una palanca es obtener
una ventaja mecnica de modo que una pequea fuerza aplicada en un extremo
de una palanca a gran distancia del pivote, produzca una fuerza mayor que opere
a una distancia ms corta del pivote en el otro, o bien que un movimiento aplicado
en un extremo produzca un movimiento mucho ms rpido en el otro.
Existen tres tipos de palancas, clasificables segn las posiciones relativas de la
fuerza y la resistencia con respecto al pivote. En el cuerpo humano, el punto de
apoyo est ubicado en la articulacin que produce el movimiento; la fuerza es
generada por los msculos y la resistencia representa la carga a vencer o a
equilibrar.

PALANCA DE PRIMER GNERO

En la palanca de primer gnero, el Punto de Apoyo se encuentra en un punto

intermedio entre la Fuerza y la Resistencia.
Ejemplos de este tipo de palanca son el balancn, o las tijeras, las tenazas y
los alicates. Adems en el cuerpo humano se encuentran otros ejemplos de primer
gnero como el Trceps - codo Antebrazo.

PALANCA DE SEGUNDO GNERO

En la palanca de segundo gnero, la Resistencia se encuentra entre el Punto de

Apoyo y la Fuerza.
Ejemplos de este tipo de palanca son la carretilla, y el Cascanueces.

PALANCA DE TERCER GNERO

En la palanca de tercer gnero, la Fuerza se encuentra entre el Punto de Apoyo y

la Resistencia. El tercer tipo es notable porque la fuerza aplicada debe ser mayor
que la fuerza que se requerira para mover el objeto sin la palanca. Este tipo de
palancas se utiliza cuando lo que se requiere es amplificar la distancia que el
objeto recorre. Ejemplos de este tipo de palanca son el brazo humano, la ATM y el
quitagrapas.

RELACIN CNTRICA

Como ya mencionbamos en la introduccin, llegar a un consenso sobre la

definicin exacta de la relacin cntrica, resulta muchas veces un camino tortuoso
que la mayora de veces en lugar de guiarnos a la comprensin del tema nos
suele confundir ms que cuando empezbamos su anlisis.
Pese a las definiciones existentes, un modo consensual de definirla es la
siguiente:

es la posicin fisiolgica del cndilo mandibular en que este se ubica en la parte

ms superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relacin cntrica) .

Esta posicin es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada

fisiolgicamente por msculos; posicin ms superior gracias a la direccin de
carga de los msculos masetero y temporal, y media gracias a la direccin de
carga del msculo pterigoideo interno. (1,2,7,8,10, 14,15)

Todo esto se da siempre que haya una funcin coordinada con los msculos
antagnicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este msculo
debe de liberar completamente su contraccin para permitir a los msculos
elevadores llevar a los cndilos a relacin cntrica, es por esto que al haz inferior
del pterigoideo externo se lo conoce como El msculo posicionador. (1,2,10, 17,
19)
Es importante entender que esta posicin de relacin cntrica slo se da cuando
coincide con la mxima intercuspidacin de las piezas dentarias, estas deben de
contactar al mismo tiempo y con la misma intensidad. Los contactos prematuros
de las piezas dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse
durante el cierre y dan como resultado una funcin muscular incoordinada. Esta
contraccin se da por dos razones: La primera es por defensa, as evitar destruir a
la pieza dentaria que contacta prematuramente, y la segunda es por fisiologa, el
sistema normalmente busca contactar el mayor nmero de piezas dentarias para
distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme.

DEFINICIONES:

RELACION CENTRAL-. Relacion maxilomandibular, donde los cndilos estn

centralizados en las fosas mandibulares, apoyados sobre las vertientes
posteriores de las eminencias articulares, con los respectivos discos articulares
debidamente interpuestos. Dando por resultado una posicin fisiolgica del
cndilo mandibular en que este se ubica en la parte ms superior y media dentro
de la cavidad glenoidea (relacin cntrica). Es una posicin estrictamente condilar
y no existe relacin de contactos dentarios

OCLUCION HABITUAL.- conocida tambin como MAXIMA

INTERCUSPIDACION HABITUAL o POCISION DE INTERCUSPIDACION. Es
aquella posicin del cndilo donde existen el mayor numero de contactos
dentarios posibles en oclucion independientes de la posicin condilea. La
posicin del cndilo en este tipo no coincide con la posicin de relacin central.
OCLUCION CENTRAL.- denominado tambin OCLUCION EN RELACION
CENTRAL. Es la mxima intercuspidacion de las piezas dentales en oclucion,
donde la posicin del cndilo coincide con el de la relacin central.

METODOS PARA CONSEGUIR LA RELACION CENTRAL

DEPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR (1,3,4,5,8)

Proceso mediante el cual borramos la memoria neuromuscular o engrama, para

que as se trabaje con la relacin cntrica de la ATM, y en base a esto hacer un
estudio y tratamiento al paciente.
Esta deprogramacin es el paso previo a la manipulacin de la mandbula para
llevarla hacia la relacin cntrica. Generalmente usamos aditamentos adicionales
para lograr ese fin.
Dentro de esos elementos auxiliares para la deprogramacin tenemos a las
lminas de rollos de algodn, lminas de Long, Jig de Luca, hilos de Roca entre
otros ms que figuran en las diversas literaturas.

Haciendo un estudio ms profundo de la Programacin neuromuscular

encontramos que es:

La expresin final de la postura y movimiento de los elementos

biomecnicos.

La memoria muscular esta determinada por las vas de aferencia al SNC

que vienen desde receptores (propiosentivos):

Periodontales.

Articulares (ATM, disco, ligamentos, cpsula, presin intra

auricular, movimientos, etc).

Musculares , receptores del hueso y en los tendones

(captando la tensin).
Nosotros logramos la deprogramacin al tener desoclusin a nivel posterior, ya
que se disminuye la posibilidad de alteraciones, se logra mejor distribucin de
actividad electromiogrfica.

Adems de los dientes, hueso, ATM, en la deprogramacin tambin influyen:

Postura , por la posicin del cuello, ya que si inclino cabeza para atrs,
adelante o lados, la oclusin se ver afectada ya que los topes dentarios
son distintos.

Fonacin y deglucin.

Nosotros sabremos que nuestro paciente est deprogramado cuando este

obedezca al contacto ms anterior (incisivo), esto hace que disminuya la actividad
muscular en movimientos excntricos. El paciente debe obedecer al registro que
nosotros le hicimos (es una nueva programacin).

TECNICAS

Fatiga muscular a travs del apretamiento forzado apertura mxima por

unos minutos.
Tcnica del Jig de Lucia
Tcnica de las lminas de Long
Tcnica de los hilos de ROCA
Tcnica del Deprogramador Anterior Modificado (DAM)
Retroalimentacin electromiogrfica

-FATIGA MUSCULAR A TRAVS DEL APRETAMIENTO FORZADO

APERTURA MXIMA POR UNOS MINUTOS.

MANIPULACIN DE LA MANDBULA PARA LLEVARLA A RELACIN

CNTRICA (1,3,4)

Las tcnicas para manipuleo de la mandbula son muy variadas, cualquier tcnica
es idnea partiendo del conocimiento y del dominio que se tenga sobre ella.
A grandes rasgos existen dos tcnicas para la manipulacin de la mandbula para
llevarla a relacin cntrica y son: una frontal y una bilateral.
En la primera el paciente debe estar prcticamente en posicin horizontal con la
cabeza para atrs para evitar la accin muscular, con la boca abierta 1cm como
mximo. El pulgar derecho se coloca en la regin cervical de los incisivos
inferiores, mientras que el ndice y los otros tres dedos afirman el mentn, luego
se procede al manipuleo delicado de la mandbula para llevarlo a RC (cuya
posicin determinamos anteriormente).

La segunda tcnica es quizs la ms conocida y se le asigna la patente de la

misma al Dr. Peter Dawson, en esta se coloca al paciente lo ms relajado posible
en el silln, se coloca la cabeza entre los brazos del operador para ofrecer
estabilidad. Los pulgares sobre el mentn y los dems sostienen el cuerpo de la
mandbula, luego se aplica una leve presin de los dedos hacia arriba, llevando la
mandbula a RC , hasta que sea hallado el contacto inicial.

Una ltima tcnica recientemente descrita es la Self guide position que consiste en
pedirle al paciente que se siente perpendicular al piso y que abra y cierre la boca
como ms le acomode. Luego los msculos se empiezan a cansar y se empieza a
centrar sola la mandbula. Todo esto gracias a que la neuromusculatura la gua
para lo ms cmodo. Esto se conoce como posicin mioesqueletal
estable o miocntrica. Se le pide al paciente que trague para comprobar esta
posicin.

Las laminas de long son unas laminas rectangulares, de pequeo dimetro que
se ubican en el espacio interincisivo y permiten hacer una desoclusion a nivel
posterior, pero tienen una importante desventaja que es que las laminas al
introducirse y al contactar el paciente el incisivo mandibular contra el maxilar estn
provocando un plano inclinado que empuja hacia atrs a la mandbula y al
empujarla hacia atrs esta en contra de conseguir la posicin mas superior y
anterior que es la posicin msculo esqueletal mas estable que esta relacionada
con la RCF.(los contactos dentarios anteriores son los menos activadores de la
musculatura)

El jig de lucia es un aparato de acrlico que tiene una rampa de deslizamiento

mandibular posterior similar a las que presentaba las laminas de long, vale decir,
es un dispositivo que se interna interinsisivamente, pero en la superficie posterior
tiene una rampa de deslizamiento que genera una proyeccin posterior de la
mandbula a travs del deslizamiento de los incisivos inferiores.

Tcnica de los hilos roca.- Este sistema consiste de varios hilos de plstico de
espesura diferente, los cuales sirven para conseguir la inoclucion del segmento posterior
de las piezas dentarias, dejando en oclucion solamente un punto en el sector incisivo.

Tcnica del Deprogramador Anterior Modificado (DAM): El deprogramador,

presenta un plataforma o tope anterior fabricado en acrlico que separa las piezas
posteriores, pero que permite un desplazamiento libre de la mandbula, porque
tiene una plataforma horizontal que recibe a los incisivos inferiores y al mismo
tiempo permite la separacin de los dientes posteriores y la desoclucin
progresiva en protrucin y en lateralidades de la mandbula.

Retroalimentacin electromiogrfica.- La relacin central se consigue mediante

estudios sobre la tonicidad muscular y relacin con la posicin oclusal intermaxilar.

OCLUCION IDEAL.- La oclusin ideal debe cumplir los siguientes requisitos:

No producir signos y sntomas oclusales.- Es decir, que si nos encontramos

frente a un caso donde no haya seales de perdidas dentarias, desgastes,
chasquidos articulares, etc. Significa que la oclusin se encuentra en armona

Transmitir fuerzas oclusales resultantes al eje largo de los dientes

posteriores.- debe existir una gua molar por que estos sirven de tope oclusal,
contienen la fuerza de oclucion que transmiten los musculos masticadores gracias
a la condicin de piezas multiradiculares, para que esta fuerza no sea lesiva a las
piezas dentales uniradiulares. Por tanto estn diseados para soportar fuerzas
intensas a lo largo de su eje axial. Si estos se encuentran en mal posicin
respecto a estas fuerzas, recibirn fuerzas lesivas que inestabilizan y degradan el
sistema masticatorio en conjunto.

Un adecuado contacto bilateral propicia la correta homeosetasia del sistema

periodontal y por tanto favorece a que no exista perdidas oseas ni retracciones de
tejidos blandos.

Contactos posteriores bilaterales y simultneos.- los premolares y molares

deben contactar en mxima intercuspidacion de manera equilibrada en ambas
hemiarcadas. Asi la funcin de la ATM es tambin equilibrada en ambos cndilos y
sistemas muscular. No olvidemos que los desequilibrios del sistema en si son los
causantes de patologa ocluso-articular .

Dimensin vertical de oclusin adecuada.- la dimencion vertical adecuada no

solo permite la apariencia de simetra facial esttica, si no que da equilibrio
muscular durante la masticacin, deglucin, y en los movimientos de la mandibula.

Presencia de guas laterales y anterior (gua canina e incisiva).- este acpite

esta relacionado a que dentro de la dinmica oclusal exista la presencia de guias
caninas, porque son las responsables de causar desoclucion de las piezas
posteriores y del grupo insicivo, evitando que le lleguen fuerzas lesivas que no
corresponden a sus ejes axiales.

Y la gua incisiva que de la misma manera por la desoclucion que causa proteje al
grupo canino y molar.
Relacin central coincidente con la oclusin habitual.- Este signo sin
embargo no significa que sea necesario la terapia de rehabilitacin oclusal,
cuando no existen mayores manifestaciones de patologa.

Es de esta manera que el odontlogo puede recrear segn el caso, cuando se

propone rehabilitar con P.P.F. o P.P.R. 2 TIPOS DE OCLUCIONES. Siempre y
cuando primero determine la relacin centralmaxilo mandibular de su paciente

OCLUCION MUTUAMENTE PROTEJIDA

OCLUCION MUTUAMENTE COMPARTIDA

La primera es la considerada de primer eleccin, puesto que esta rehabilitacin

debe cumplir con todos los requisitos de una oclusin ideal. Poniendo nfasis en
la gua molar, gua canina e incisiva.

La segunda es una opcin mas que nada utilizada en prtesis removible, puesto
que al tratarse de pacientes totalmente edentados o con perdida de muchas
piezas dentarias. Desde aos atrs se recomend desde la poca de Pedro
Zaizar (prostodoncista argentino, autor de libros de p.p.r.) dar una configuracin
oclusal a los dientes de acrlico tal. Que deben contactar todos al mismo tiempo
durante los distintos movimientos de la mandbula, sin la presencia de guas
caninas ni incisivas, que podran causar el desprendimiento de los dientes
acrlicos de sus bases, puesto que estos no tiene races que los soporten.
Clase 3

CONTACTOS PREMATUROS.- Se define como cualquier contacto oclusal

que prematuramente impide el correcto o movimientos dinamicos de la
mandibula en R.C , M.H.I., O.H.

Aproximadamente el 90% de la poblacin presenta contactos prematuros que

interfieren en la RC. Que no causan patologas oclusales, es decir son toleradas
por el complejo masticatorio.

Los contactos prematuros en posiciones estticas o dinmicas de la mandbula

pueden ocurrir por causas: naturales ( crecimiento y desarrollo, erupcin
dentaria), causas adquiridas ( restauraciones altas, prtesis, ortodoncia),
disfuncionales ( patologas de la ATM, o musculares)

Clnicamente la presencia de contactos prematuros causa el llamado TRAUMA

OCLUSAL PRIMARIO; que es el que se produce cuando las piezas dentarias
estn con el tejido periodontal sano y adecuado soporte oseo. Y el TRAUMA
OCLUSAL SECUNDARIO; que es cuando el efecto cae sobre piezas dentales con
los tejidos tanto oseo como periodontal disminuidos o enfermos.

Trauma oclusal e interferencias oclusales, estn relacionadas con patologas

estrictamente de la oclucion. Para diferenciarlos de las disfunciones mandibulares.

Patologas relacionadas estrictamente a la oclucion.-

Las interferencias oclusales generan 3 tipos de signos:

Movilida dentaria, desgaste dentario y lesiones cervicales de origen no carioso.

La movilidad dentaria, se da cuando se rompe el equilibrio oclusal y la pieza

dental recibe fuerzas poderosas que vencen el efecto amortiguador del periodonto
y alveolo dentario, puede presentarse con o sin enfermedad periodontal, acarrea
perdida osea, dolor y migracin dental.

Las interferencias oclusales que causan trauma oclusal, reflejan entonces una
serie de signos y sntomas:dolor o molestia en la regin periodontal,
hiopermovilidad dentaria, migracin patolgica e impactacion de piezas dentales.

Un cuadro caracterstico es la movilidad de los dientes anteriores causados por la

perdida de molares posteriores, topes oclusales. Con el surgimiento de diastemas.

A la movilidad dentaria radiograficamente se la observa con perdida de la lamina

dura en la regin apical de la pieza dental afectada.

La terapia bsica en este tipo de pacientes consiste en el ajuste oclusal y

eventual ferulizacin de las piezas afectadas periodontalmente.construcion de
coronas con cspides bajas, en caso de bruxismo se indica la construccin de una
placa miorelejante.

Desgaste dentario.- este elemento puede darse de tres maneras: abaracion,

atriccion y erocion. El que interesa mas en este caso es el de la atricin, que es el
desgaste de las piezas dentales por el contacto de unas con otras, este puede ser
fisiolgico y darse durante el efecto del envejecimiento del individuo. El desgaste
por atriccion patolgico se da en aquellas personas que tienen estructuras oseas y
periodontales optimas y en ellas no necesariamente se presenta movilidad
dentaria, salvo aquellos casos donde existe enfermedad periodontal posterior al
desgaste.

Los desgastes pueden ser de tres tipos:

Aislados en el sector anterior o posterior segn se trate de contactos oclusales

anormales durante los movimientos de latearalidad.

Los desgastes pueden ser de manera progresiva en los caninos y son causados
por bruxismo o posiciones incorrectas al dormir.

Pueden ser de manera generalizada, causado por actividad parafuncional o

causados por la necesidad de procedimientos de reposicin de dientes ausentes.

En estos pacientes se pierde la dimencion vertical, y la orientacin de tratamiento

en estospaientes debe ser de la de proteger los dientes de posibles fracturas,
mediante el uso de placas estabilizadoras lizas de miorelajacion.
Que son bsicamente elementos o prtesis removibles fabricados con acrlico
termocurable y retenidos por ganchos labrados, con planos lisos, se los
confecciona en modelos del paciente montados en articulador en RC. Con un
grado de separacin de 2 mm.

Lesiones cervicales no cariosas.- estas lesiones se denominan

abfracciones.

Y se originan a partir de la perdida de resistencia del esmalte y la dentina por

fuerzas oclusales exageradas al estrs por compresin, traccin y cizallamiento.

Las leciones se caracterizan por la presencia de depreciones en forma de V en la

regin cervical de manera localizada o generalizada por sectores. El tratamiento
bsico consistir en eliminar el contacto prematuro y restaurar la estructura
perdida.

Disfunciones craneomandibulares.- son signos y sntomas caraterizados por la

presencia de dolor facial, dolor y ruidos en la ATM, dolor de cabeza y dificultad de
la abertura mandibular.

Estn causadas por patologas musculares y /o articulares. Por microespasmos

musculares o efectos degenerativos de la ATM. Pueden causar contactos
prematuros. Ante la presencia de estas patologas el tratamiento consiste en
terapias medicamentosas, placas etc. Que son especificas del especialista en
rehabilitacin.

Ningn tratamiento protsico puede realizarse ante la presencia de disfunciones

craneomandibulares

DESGASTE SELECTIVO.- Este es un procedimiento por medio del cual se debe

eliminar el o los contactos prematuros durante la oclusin. Es el tipo mas bsico
de terapia oclusal rehabilitadora.

Parte del estudio y anlisis en modelos de las arcadas articulados en RC. Donde
se debe detectar que cspides, facetas o piezas estn evitando que las dems
piezas dentarias lleguen a la mxima intercuspidacion en RC. Estas deben ser
marcadas en el modelo y efectuar desgastes del esmalte con piedras y posterior
pulido de las facetas desgastadas. Se repite el proceso hasta conseguir la
eliminacin del contacto. Otras tcnicas evitan el uso de modelos, haciendo la
deteccin en el silln mediante por ejemplo el uso de los hilos ROCA, rollos de
algodon y papel de articular. (caso clnico)

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO UNA SOLUCIN

CONSERVADORA PARA LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR
 Dr. Mario Romero-Flix

Diplomado en Odontologa General ACDRC, Lake Worth Florida

Diplomado en Oclusin, Dawson Center for Advanced Dental Education, St. Petersburg Florida

Profesor Principal de Oclusin, INCAFOE-G

INTRODUCCIN

La posicin fisiolgica de los cndilos en su respectiva fosa glenoidea depende del cumplimiento
de dos puntos importantes:

1.- Sincronizacin completa de la funcin muscular y

2.- Ausencia de interferencias oclusales.

SINCRONIZACIN COMPLETA DE LA FUNCIN MUSCULAR

La funcin muscular coordinada del sistema masticatorio se da siempre como resultado de la

integracin correcta de todos sus elementos, es por esto importante el determinar, inicialmente, su
estado.

Muchos pacientes a los que se les realiza odontologa restauradora primaria, sufren como
consecuencia de la misma, alteraciones mnimas en su relacin oclusal que repercuten en la
posicin final de cndilo mandibular en su respectiva fosa. Otros tantos presentan problemas
similares como consecuencia de movimientos ortodnticos que no respetan patrones
fisiolgicamente determinados. Generalmente estas pequeas discrepancias pasan
desapercibidas por el operador y por el paciente, siendo el primer signo caracterstico de esta
inestabilidad los desgastes excesivos que se presentan principalmente a nivel gingival (lesiones
abfractivas) de premolares (foto 1), molares e incluso a nivel de incisivos (este orden guarda
relacin con su cronologa de aparicin).

Estas lesiones deben de diferenciarse de las lesiones de V clase causadas por erosin (qumica) y
por abrasin (mecnica).
 Foto 1: Lesiones abfractivas en piezas #24 y 25

FUNCIN MUSCULAR COORDINADA

Es de suma importancia que el odontlogo conozca los eventos que se suscitan durante los
diferentes movimientos mandibulares. Durante el cierre mandibular slo deben estar activos los
msculos elevadores masetero, temporal y pterigoideo interno, los cuales llevan a los cndilos
hacia arriba (temporal y masetero) y hacia adentro (pterigoideo interno), haciendo que los cndilos
mandibulares lleguen a ubicarse en su posicin de relacin cntrica, esto es, contra la eminencia
articular y asentado contra hueso compacto a nivel del polo medio de la fosa glenoidea.

Todo lo contrario debe de ocurrir durante la apertura, esto es, relajacin de los msculos
elevadores y contraccin de los msculos depresores suprahioideos y el haz inferior del pterigoideo
externo. Es este ltimo el de mayor importancia en este evento debido a su insercin en el borde
anterior del cuello del cndilo mandibular, lo que hace que este msculo gue el movimiento de
apertura hacia abajo y adelante contra la eminencia articular.

Sola falta un msculo del sistema que mencionar y este es el haz superior del pterigoideo externo
que cumple una funcin antagnica al haz inferior que ayuda al mantenimiento de la alineacin del
complejo cndilo disco. Cuando este msculo se contrae (durante el cierre) produce la liberacin
de la tensin del ligamento retrodiscal y del estrato elstico superior, haciendo que el disco rote
hacia delante y se mantenga la zona de carga de los cndilos sobre la porcin media (avascular y
anerviosa) del disco, y todo lo contrario ocurrir durante el movimiento de apertura, esto es,
liberacin de su contraccin lo que permite que la tensin del ligamento retrodiscal y estrato
elstico superior roten al disco hacia atrs para as mantener, la zona de carga.

AUSENCIA DE INTERFERENCIA OCLUSALES

Es de conocimiento de todos que las fuerzas oclusales que no causan dao a la estructura dentaria
y periodontal son las que estn dirigidas longitudinalmente al eje del diente.
 Contactos oclusales paralelos al eje dentario

Una interferencia oclusal es exactamente lo contrario, esto es, un contacto dentario ubicado en las
inclinaciones bucales, linguales, o distales de cspides funcionales o no funcionales.

Interferencia en inclinacin bucal Interferencia en inclinacin lingual

Interferencia en inclinacin distal

Estas interferencias producen desviaciones mandibulares en diferentes sentidos, lo que obliga a
los cndilos a salirse de su fosa glenoidea para permitir que ocurra la mxima intercuspidacin
dentaria durante el cierre, dicho de otra manera, como consecuencia de una interferencia se
produce una funcin muscular incoordinada.

CLASIFICACIN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES

Las interferencias oclusales se clasifican de acuerdo a su direccin de deslizamiento en:

1.- Interferencias al arco de cierre, las que deslizan a la mandbula hacia delante (foto 2).

2.- Interferencias a la lnea de cierre, las que deslizan la mandbula hacia los lados (hacia las
mejillas o lengua) (foto 3).

Todas las interferencias al arco de cierre se localizan en inclinaciones distales de molares y/o
premolares mandibulares o en inclinaciones mesiales de molares y/o premolares maxilares,
mientras que las interferencias a la lnea de cierre se van a encontrar en las inclinaciones bucales
o linguales de premolares o molares tanto mandibulares como maxilares.

Foto 2: Contacto prematuro en inclinacin distal de #36

La flecha negra indica la direccin del deslizamiento (hacia delante)

 Foto 3: Contacto prematuro en inclinacin lingual de pieza # 47

La flecha verde indica la direccin de deslizamiento (hacia la mejilla).

LA SOLUCIN

El tratamiento que escojamos para este tipo de problemas depender de la complejidad del mismo,
pero siempre ser sensato el iniciar un tratamiento con los cndilos en su posicin fisiolgica y esto
lo logramos realizando un ajuste oclusal por desgaste selectivo, que en muchos casos, ser el
nico tratamiento que vamos a realizar.

En el caso clnico que presentaremos a continuacin podremos observar la ausencia completa de

odontologa restauradora, pero la presencia de desgastes excesivos y lesiones abfractivas que
corroboraban, junto con la presencia de sintomatologa dolorosa, nuestro diagnstico de disfuncin
tmporo mandibular.

Con el uso de rollos de algodn procedemos a desactivar la memoria propioceptiva de los

msculos de la zona (foto 4), principalmente el haz inferior del pterigoideo externo quin es el
responsable de que los cndilos no lleguen a su posicin fisiolgica (esto puede tomar varios
minutos).
 Foto 4: Provocando relajacin muscular

Luego, a travs de la tcnica de manipulacin bimanual de Dawson (foto 5) guiamos a los cndilos
a su posicin fisiolgica y una vez que hemos comprobado que los cndilos estn en cntrica (esto
se logra solamente cuando no hay presencia de sintomatologa en mxima carga de los cndilos),
guiamos a la mandbula hacia el cierre y le pedimos al paciente que nos indique con alguna sea el
momento en que sienta su primer contacto (foto 6).

Foto 5: Tcnica de manipulacin

 Foto 6: Primer contacto, ntese como no hay mxima intercuspidacin

En este punto le pedimos al paciente que provoque un cierre completo, esto har que deslice su
mandbula desde el primer contacto hasta mxima intercuspidacin. Es importante que
observemos la direccin del deslizamiento para saber donde buscar luego el contacto prematuro
(ver cuadro de clasificacin de interferencias oclusales).

Observen la foto 7 y comprenla con la foto 6, podemos concluir entonces que ha habido un
deslizamiento anterior de aproximadamente 2mm y uno hacia la izquierda de aproximadamente
1mm (fjense en la lnea media de ambas fotos), lo que nos indica que el primer contacto dentario
est localizado en una inclinacin distal de un molar inferior y en una inclinacin lingual de un molar
superior (foto 8), lo que la hace una interferencia combinada

Foto 7: Mxima intercuspidacin

 Foto 8: Interferencia combinada

SECUENCIA CLINICA DEL AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

1. Desgaste de todas las interferencias en cntrica
2. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de trabajo
3. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de balance
4. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de trabajo
5. Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de balance
6. Desgaste de todas las interferencias en protrusiva (gua anterior)

Desgastes de todas las interferencias en cntrica

El objetivo es lograr puntos solo y exclusivamente en cspides funcionales, surcos

centrales y rebordes marginales, todo lo que se sale de este marco debe ser eliminado
Desgastes de todas las interferencias en lateralidad
Desgastes de todas las interferencias en protrusiva
Como resultado final obtenemos contactos simultneos y con igual intensidad en toda la arcada
dentaria, permitiendo siempre que lo cndilos lleguen a relacin cntrica (posicin fisiolgica
determinada por msculo).

En este caso en particular se obtuvo: cero interferencias en cntrica, funcin de grupo (canino y
primer premolar) en lateralidad derecha y gua canina pura en lateralidad izquierda.
CONCLUSIONES

Todos los tratamientos restaurativos deben de estar apegados a conceptos oclusales que respeten
siempre los parmetros fisiolgicos determinados por la funcin muscular, de lo contrario nuestros
tratamientos terminarn provocando, tarde que temprano, un desbalance ocluso/muscular.

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