Gest Ante

V-12:
CURSO DE CUALIFICACIN La embarazada
PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS y el transporte HEMS.

hubschrauber_es@yahoo.es
Helicpteros de los Servicios Mdicos de Emergencia
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ASISTENCIA, ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE DE LA
GESTANTE DE ALTO RIESGO EN HEMS
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La propiedad intelectual y los derechos de autor son propiedad de la

Dra. Mar Rivera Carbonell (hubschrauber_es@yahoo.es)
. Cualquier uso que se realice del contenido de este documento debe ser
comunicado al autor.
GUIN:
I. Introduccin
II. Concepto de gestante de alto riesgo
III. Estabilizacin y preparacin para el transporte areo
IV. Patologas susceptibles de traslado
V. Parto en vuelo (fases y kit de partos)
VI. Cesrea perimortem
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Universidad de Zaragoza
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I. INTRODUCCIN:
Los avances en obstetricia y, dentro de ella, en perinatologa, han hecho que a lo largo de
los ltimos aos se hayan desarrollado diversos ndices perinatolgicos que ayudan al
obstetra y al mdico de emergencias a realizar su labor con ms claridad y seguridad, as
como a conseguir una mejor evolucin del embarazo y parto con reduccin de la
morbimortalidad materna y fetal.
Deberemos, a su vez, ser capaces de diagnosticar y tratar precozmente aquellas patologas de
la gestante que supongan un riesgo vital materno-fetal, atender un parto in situ (inclusive en
vuelo). Para ello se recomienda disponer de antemano de un kit de partos con una breve pero
eficaz lista de frmacos, que se deben conocer adecuadamente.
Por ltimo, se abordar la cesrea perimortem, cuando llevarla a cabo y mediante que tcnica.
II. CONCEPTO DE GESTANTE DE ALTO RIESGO:

Un principio importante para mejorar la calidad de la reproduccin humana es la
identificacin de las pacientes obsttricas con riesgo elevado durante el embarazo y parto, as
como su traslado y tratamiento en una unidad de asistencia prenatal y neonatal intensiva
(centro til). El objetivo a corto plazo es reducir la morbimortalidad perinatal, y a largo plazo
evitar el retraso mental y fsico.
Es, por tanto, fundamental disponer de una clasificacin lo ms fiable posible que incluya
todos los factores clnicos que convierten una gestacin en un proceso de bajo, moderado o
alto riesgo para la futura madre y/o el feto, permitiendo as una orientacin adecuada de la
paciente hacia centros asistenciales adecuados.
Dadas las caractersticas de nuestro entorno de trabajo he estimado oportuno elegir el
ndice de riesgo anteparto de Cndor y cols.(ver tabla 1 en la pgina del curso), similar al de
otros autores, donde los distintos factores de riesgo, sometidos a un exhaustivo control
estadstico, se dividen en tres grupos: edad materna, antecedentes obsttricos (la prctica
obsttrica ha demostrado, a lo largo de los aos, que las complicaciones perinatales tienden a
repetirse en gestaciones sucesivas) e historia del embarazo actual. Dichos parmetros son
fciles de obtener a travs de una correcta anamnesis y no precisan de electromedicina
especfica. Cada factor ha sido calificado con una puntuacin que oscila entre 5 y 80 puntos,
siendo entre s independientes, pero teniendo a su vez un carcter acumulativo. Se considera
una gestante de alto riesgo aquella mujer que obtenga en la citada escala una puntuacin igual
o mayor de 70.
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III. Estabilizacin y preparacin para el transporte areo:

Durante la estabilizacin y preparacin para el transporte areo nos ceiremos al protocolo
universalmente establecido del ABC como si se tratara de una paciente no gestante en
medidas generales.
Reconocimiento primario:
A. Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical:

Maniobra frente- mentn
Administracin de oxgeno nasal u oral
Intubacin oro-traqueal (IOT), si no se consigue adecuada oxigenacin. La maniobra
de IOT deber ser ms precoz que en no gestantes. La compresin del tero
grvido, sobre las vsceras abdominales, provoca que estas se desplacen hacia arriba,
comprimiendo a su vez al diafragma, el cual a su vez, impide que los pulmones,
puedan expandirse al 100%, fruto de todo ello, es una disminucin de la capacidad
ventilatoria global.
Adems, de la reduccin de la capacidad respiratoria global, existe una reduccin de la
capacidad transportadora de oxigeno materno, a lo que hay que aadir, un mayor
consumo de oxgeno (dos seres vivos).Todo esto hace que en situaciones crticas, la
capacidad de respuesta cardiorrespiratoria de la embarazada no pueda responder a
tales exigencias.
B. Control de la respiracin:
Administracin de oxgeno, segn necesidades
Pulsioximetra, gasometra, capnografa en paciente IOT
C. Control de la circulacin y hemorragia:

Control de TA y pulsos
Mantener en decbito lateral izquierdo, evitando supino si la edad gestacional es
superior a las 20 semanas (aproximadamente 30grados, se recomienda poner una
pequea almohada debajo de la nalga derecha). Durante el embarazo, se producen
una serie de fenmenos fisiolgicos encaminados a facilitar el desarrollo de feto, uno
de los parmetros que ms se ven afectados es el gasto cardiaco el cual est
aumentado hasta en un 50% y es muy susceptible a los cambios del retorno venoso.
Debido a la presencia de un tero gestante, existe una compresin de la vena cava
inferior, la cual es ms importante en el decbito supino. En esta posicin puede existir
una cada en el gasto cardiaco importante y puede ser causa de falta de respuesta a
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maniobras de RCP por lo dems adecuadas. Todos los esfuerzos para elevar la TA
con hidratacin intravenosa estn condenados al fracaso si no se evita la compresin
de la vena cava.
Canalizar 2 vas perifricas de gran calibre (n G 14-16) e infusin rpida de 2000 cc
de cristaloides, si signos de hipovolemia (debemos tener en cuenta que los signos de
hipovolemia en la gestante no aparecen hasta haber perdido una gran cantidad de
sangre, aprox 1500-2000 cc).
D. Valoracin neurolgica:
Despistar presencia de focalidad neurolgica
Tamao y reactividad pupilar
Nivel de conciencia y escala de Glasgow
E. Desnudar completamente a la paciente :

Examen completo
Clculo de la edad gestacional (altura uterina): Como regla general, el tero alcanza
el ombligo a las 20 semanas de gestacin y crece en aproximadamente 1 centmetro
de longitud cada semana despus, as pues en una paciente con una altura fundal de 8
cm. por encima del ombligo se haya en la 28 semana de gestacin (Ver imagen 2).
Imagen 2
Descartar dinmica de parto: preguntaremos a la gestante si presenta dolores en

hipogastrio, que intensidad tienen, anotaremos tanto la duracin como su ritmicidad y si
aumenta su frecuencia en el tiempo.
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Auscultar el latido cardiaco fetal: ante la ausencia de un monitor fetal, se intentar

detectar el latido cardiaco fetal mediante el fonendoscopio convencional. La ausencia
de latido fetal mediante este procedimiento no implicar en ningn caso la muerte fetal.
Tras 4 min de RCP-A sin xito en una gestante a partir de la 24 semana de edad
gestacional (se determinar mediante la exploracin del fondo uterino descrito en la
imagen 2), se proceder a practicar una cesrea perimortem.
Reconocimiento secundario:
Examen exhaustivo craneocaudal sistemtico

Proceder al sondaje uretral y/o oro/nasogstrico si se considera necesario
Pruebas complementarias (de imagen, extraccin de tubos para analtica completa)
Estudio exhaustivo del bienestar fetal
Conclusiones:
El protocolo del ABC se llevar a cabo como en cualquier paciente no gestante.

Si la edad gestacional es igual o superior a las 20 semanas deberemos colocar a la
paciente en decbito lateral izquierdo.
Dado que los signos de hipovolemia aparecen tras grandes prdidas sanguneas, ante
la sospecha de esta patologa deberemos efectuar un aporte generoso de cristaloides.
La causa ms frecuente de muerte fetal es la muerte materna, por ello la resucitacin y
estabilizacin materna debe preceder a la evaluacin fetal.
IV. Patologas susceptibles de traslado:

En este apartado se enumerarn las patologas que por su incidencia y gravedad precisan de
una atencin y estabilizacin prehospitalaria urgente, para efectuar posteriormente el traslado
hacia un centro til. Aunque resulte reiterativo, es fundamental en estas pacientes el traslado a
un centro que disponga de una unidad de cuidados intensivos neonatales y experiencia con
grandes prematuros.
IV.I Metrorragia en gestaciones mayores de 25 semanas:
Introduccin:
En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en un 4% de los casos,
constituyendo la primera causa la placenta previa (PP) y en segundo lugar el desprendimiento
de una placenta normoinserta (DPPNI).
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La actuacin obsttrica del mdico de urgencias depender de la situacin materna y de la

viabilidad y posibilidades de supervivencia fetal, esto ltimo difcil de establecer en el entorno
extrahospitalario. A continuacin se expondrn las dos causas ms frecuentes de metrorragia
en la segunda mitad de la gestacin con la evaluacin de los aspectos materno-fetales para
una actuacin obsttrica urgente.
Placenta Previa:
Definicin e incidencia:
Se conoce con el nombre de Placenta Previa (PP) la insercin total o parcial de la placenta en
el segmento inferior del cuello uterino, precisando adems la presencia de hemorragia vaginal.
Constituye la primera causa de metrorragia en la segunda mitad del embarazo (1/125-1/250
gestaciones) y las recidivas en embarazos posteriores alcanzan el 1-3 %.
Fisiopatologa:
La PP se clasifica segn la relacin de la placenta con el orificio cervical interno (OCI):
Oclusiva total o completa: cubre el OCI completamente
Oclusiva parcial: cubre parte del OCI
Marginal: el borde placentario llega justamente hasta el OCI, sin rebasarlo.
Lateral o de insercin baja: est implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar
al OCI pero muy cerca de l.
Etiologa:
En general es difcil encontrar una causa especfica, aparece en mujeres con cicatrices
uterinas de intervenciones previas (cesreas, legrados), multparas (la zona de implantacin
placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz), antecedentes de placenta previa y
gestaciones de gran tamao (embarazos mltiples, eritroblastosis fetal, diabetes).
Diagnstico:
Dado que se fundamenta en la clnica (sangrado vaginal) y en el estudio ecogrfico (no
disponemos de este mtodo diagnstico) es fundamental indagar durante la anamnesis acerca
de esta patologa. Si esto no es posible, deberemos sospecharla ante un sangrado vaginal a
partir de la 24 semana de gestacin. Deberemos tener en cuenta que todos los
diagnsticos antes de la 30 semana, no son definitivos dada la migracin placentaria
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(La placenta cambia su situacin respecto al OCI).
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta:
Definicin e incidencia:
Se conoce como la separacin prematura de la placenta completa o parcial, de su normal
insercin decidual, previa al nacimiento del feto, pudiendo aparecer en todo el periodo de
viabilidad fetal.
Constituye la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, apareciendo
las formas ms graves en 1/1000 gestaciones, aunque las formas ms leves (subclnicas)
pueden ser mucho ms frecuentes, rondando entorno al 1/100.
Fisiopatologa:
El DPPNI ocurre despus la ruptura espontnea de un vaso de la decidua basal (arterias
espirales maternas) que provoca la formacin de un hematoma, este comprime la placenta y
sus vasos produciendo necrosis isqumica. Si el proceso persiste, el hematoma disecar toda
la placenta. Desde el hematoma inicial, puede haber extravasacin sangunea hacia el
miometrio y superficie peritoneal, llegando a provocar una CID. Debemos tener en cuenta que,
la cantidad de sangre que sale al exterior a travs del orificio cervical, no refleja la prdida
hemtica total, puesto que se acumula en otros espacios anatmicos.
Etiologa:
La causa primaria de DPPNI se desconoce, aunque hay una serie de circunstancias que
pueden estar relacionadas:
Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas, HTA, preeclampsia
Edad avanzada de la madre y multiparidad
Carencias nutricionales: anemia, dficit de vitamina A, dficit de cido flico
Traumatismos externos: accidentes de trfico, cadas
Diagnstico:
Se basa tanto en la clnica (tabla previa) como en la ecografa (hematoma retroplacentario).
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Diagnstico diferencial entre PP y DPPNI
Sntomas y PP DPPNI
signos
Inicio del cuadro Lento, solapado brusco
Hemorragia Abundante, roja, Escasa, oscura,

Proporcional al Desproporcional al
shock shock
Dolor espontneo No s
O a la presin
Tono uterino Normal Hipertona
Palpacin partes S No
Fetales
Monitorizacin Normal general- Signos de sufrimiento
Fetal mente O muerte fetal
Toxemia Rara Frecuente
contraccin Aumenta sangrado Disminuye sangrado
Tratamiento de una metrorragia en una gestacin mayor de 25 semanas en el mbito

extrahospitalario:
Reposo absoluto, colocando a la gestante en decbito lateral izquierdo

(aproximadamente 30 grados )
Nunca se efectuar un tacto vaginal ante una metrorragia ( la exploracin
mediante espculo no est contraindicada)
Canalizacin de 2 vas perifricas de gran calibre (14-16 G), perfundiendo soluciones
expansoras del plasma siendo de eleccin SF 0,9% o Ringer Lactato y siendo cautos
con los derivados del almidn. No debemos olvidar que antes deberemos haber
resuelto A y B previo a la C.
Control de constantes y sondaje vesical (control de diuresis)
Administracin de corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal.
Traslado urgente a centro til, debemos tener en cuenta que en ambos casos se le
practicar a la paciente en el mbito hospitalario una cesrea de emergencia. Si el
deterioro hemodinmico es severo y no logramos remontar a la paciente, y entra en
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PCR, deber efectuarse 4 minutos de RCP avanzada y cesrea de emergencia en 1

minuto, en el que se le seguir practicando RCP avanzada a la madre (tiempo total de
RCP avanzada 5 minutos).
IV.2.Estados hipertensivos del embarazo:
Introduccin:
La hipertensin se define como presin arterial 140/90 mmHg.
Dicha complicacin causa un 18% de mortalidad materna y tambin participa en el

desprendimiento prematuro de placenta, partos pretrmino y lactantes con bajo peso al nacer.
Cualquier trastorno hipertensivo crnico, no obstante su causa, predispone al desarrollo de
preeclampsia o de eclampsia.
En la tabla 3 se muestran los criterios para el diagnstico de hipertensin, preeclampsia y

eclampsia.
Hipertensin TA 140/90 en 2 ocasiones con diferencia mnima de 6

horas
Hipertensin transitoria dem que anterior, parece despus del 2 trimestre, es leve,
no daa al embarazo, regresin tras el puerperio
Preeclampsia TA 140/90, elevacin de 20 mmHg en la presin sistlica o
mayor de 10 mmHg en la diastlica + proteinuria (300mg/24
h o 1g/ml) + edema pedio o generalizado o incremento de
peso cuando menos de 2,5 kg en una semana, gestante a
partir de la 20 semana
Eclampsia Los datos anteriores ms convulsiones generalizadas entre
la semana 20 de gestacin hasta 7 das despus del parto
Tabla 3. Criterios para el diagnstico de hipertensin, preeclampsia y eclampsia.
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En la tabla 4. aparecen los factores de riesgo para el desarrollo de hipertensin arterial durante
el embarazo
Nuliparidad
Edad materna mayor de 40 aos
Hipertensin previa al embarazo
Nefropata crnica
Herencia afroamericana
Diabetes mellitus
Gestacin mltiple
Enfermedad trofoblstica gestacional
Tabla 4.
Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia:
Remisin urgente a un centro hospitalario

Protocolo del ABC
Calcioantagonistas = nifedipino:10 mg SL /20 min hasta 30 mg, mantenimiento
10-20 mg /4-8 h
Anticonvulsivantes = sulfato de magnesio 4 gr. IV en 15-20 min (control del reflejo
rotuliano cada hora, frecuencia respiratoria > 16/min, diuresis > 30 ml/h)
IV.III Traumatismos durante la gestacin:
Introduccin:
En la actualidad se considera que los traumatismos constituyen la principal causa de
muerte no obsttrica durante el embarazo, siendo determinante una correcta atencin a la
embarazada traumatizada para minimizar la repercusin de las lesiones sufridas tanto por ella
como por el feto. Si bien las medidas generales aconsejadas para el resto de los accidentados
son aplicables a la gestante, el estado de gravidez constituye una situacin especial en la
atencin al politraumatizado al provocar cambios fisiolgicos y anatmicos importantes en gran
parte de rganos y sistemas de su economa.
El grado de repercusin de los traumatismos que sufra la embarazada ser variable y estar
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condicionado por mltiples determinantes, fundamentalmente el tipo de traumatismo, as como

la severidad del mismo, y la edad gestacional con las consabidas variaciones fisiolgicas feto-
maternas.
Mecanismos lesionales:
Contemplaremos exclusivamente los relacionados con el abdomen, dado que el resto no
difiere con respecto a la paciente no gestante. Las lesiones uterinas sern tanto ms
importantes conforme avanza el estado de gestacin, siendo raras por debajo del primer
trimestre (12 semanas). Crosby & Col. han demostrado que tras el impacto la presin
intrauterina aumenta alrededor de diez veces con relacin a la presin intraparto, provocando
rotura uterina, hemorragia o abruptio.
I)- Traumatismos Cerrados.
a)- Lesiones directas:

Producidas por golpes directos sobre la pared abdominal, como ocurre con al salpicadero,
volante, air-bag, o cualquier otro objeto romo.
b)- Lesiones Indirectas:
Secundarias a fenmenos de desaceleracin, contragolpe, compresin rpida u oposicin de
fuerzas. Este mecanismo es fundamental en el caso del feto, as a pesar de que el uso del
cinturn de seguridad disminuye la morbimortalidad materna, dependiendo del tipo de fijacin y
de la colocacin pueden aumentar la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal (es por tanto
importante de cara a la evaluacin el conocer si la herida usaba cinturn de seguridad y el tipo
del mismo). Los cinturones habituales que cruzan trax y abdomen tanto si la cinta abdominal
se coloca en posicin normal o ms alta son los que provocan mayores lesiones fetales al
transmitir directamente las fuerzas sobre el tero, siendo ms recomendable el modelo de
fijacin en tirantes sobre los hombros.
II)- Traumatismos Penetrantes.

Fundamentalmente por arma de fuego y blanca, tambin se ven en diversos tipos de
accidentes por enclavamiento de cuerpo extrao en abdomen. Las vsceras abdominales se
encuentran relativamente protegidas por el tero grvido avanzado (diversos estudios
determinan solo un 19% de incidencia de lesiones de otros rganos), dada la capacidad de
absorcin de energa de ste ltimo gracias a la densidad y consistencia de sus paredes
musculares as como la presencia del lquido amnitico. El tero, es por tanto, el rgano diana
de este tipo de lesiones. No suelen ser vitales para la madre, pero implican importantes
lesiones y mortalidad en el feto.
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Lesiones especficas.
I)- De la gestante.
Nos centraremos exclusivamente en las lesiones traumticas que puede presentar la
mujer embarazada, y que son exclusivas de su estado de gravidez.
a)- Traumatismo Uterino:

Es la lesin ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin (sobre todo en el tercer
trimestre). Debido a los cambios morfolgicos y hemodinmicas de este rgano, los traumas
inferidos sobre l pueden dar lugar a grandes hemorragias que comprometan la vida materna
(10% de mortalidad materna). Las consecuencias sobre el feto son an ms nefastas rondando
una mortalidad del 100%. Su expresin ms severa es la rotura uterina (bien sea:
intraperitoneal, extraperitoneal y de la porcin intravaginal).
Clnicamente, la rotura uterina puede manifestarse por:

- Posible irritacin peritoneal.
- - Palpacin de partes fetales en la exploracin abdominal.
- - Signos de Shock hipovolmico (hemorrgico).
- - Posible metrorragia, aunque escasa.
b)- Embolismo de Lquido Amnitico (ELA):
El lquido amnitico emboliza la circulacin pulmonar, comportndose de forma similar al

tromboembolismo pulmonar. Se puede manifestar como:
- Dolor torcico y disnea.
- - Insuficiencia cardiaca derecha acompaada de disnea y taquipnea severas.
- - Sncope / Shock.
- - Taquicardia, arritmias y parada cardiorrespiratoria.
El ELA es una causa frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID), por lo

que ante la presencia de un embolismo que amenace la vida de la madre o implique CID, se
debe proceder a la evacuacin uterina urgente.
c)- Abruptio Placentae o Desprendimiento de Placenta:
El traumatismo que con mayor frecuencia afecta a la embarazada es el traumatismo cerrado
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de abdomen, que puede originar la ruptura de las vellosidades coriales placentarias originando
inicialmente una hemorragia retroplacentaria y posteriormente el desprendimiento de la
placenta, lo que supone un cuadro de gran severidad tanto para el feto como para la madre. La
gravedad del mismo estar en relacin con el tanto por ciento de superficie placentaria afecta,
estimndose que un desprendimiento de ms del 40% supone un alto riesgo de muerte fetal. El
riesgo materno depender a la hemorragia causada, que se ve incrementada si aparece atona
uterina.
Se sospechar abruptio ante:

- Perdidas vaginales constatadas de lquido amnitico.
- Aumento de la actividad uterina.
- Metrorragia.
- Sntomas de hipovolemia materna.
- Dolor abdominal y uterino.
- Sufrimiento fetal.
- Mayor tamao uterino en relacin a edad gestacional.
No podemos olvidar que el desprendimiento de placenta produce liberacin de

sustancias tromboplsticas activadoras de la coagulacin pudiendo desencadenar la cascada
que debute en el fatdico cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID), de hecho es
una de las causas ms frecuentes de CID. Ante la aparicin de CID, como se ha dicho, ha de
evacuarse el tero de forma urgente.
d)- Hemorragia Feto-Materna:

En mujeres embarazadas traumatizadas es muy frecuente el paso de sangre de la
circulacin fetal a la materna, y adems con un volumen importante. El riesgo aumenta si la
placenta presenta una insercin anterior. Este fenmeno trae como consecuencia la
sensibilizacin Rh en madres Rh (-) y feto Rh (+), anemia fetal, arritmias e incluso muerte fetal
por exanguinacin.
Est indicado la profilaxis de sensibilizacin Rh en toda madre Rh (-) con trauma
abdominal, mediante la administracin de 300 mcgr. de inmunoglobulina Rh. Si la hemorragia
feto-materna est demostrada se administrarn 300 mcgr. por cada 30 cc. de sangre fetal
hallada en la madre.
e)- Contracciones Uterinas:
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Se trata de la patologa obsttrica ms frecuente provocada por los traumatismos. La

intensidad y frecuencia de las mismas est en relacin a la edad gestacional y la gravedad de
la lesin. Cuando no cesen de forma espontnea pueden indicar una lesin severa, por lo que
el tratamiento tocoltico podra no estar indicado. Recordemos que no deben usarse en casos
de inestabilidad hemodinmica, enfermedad pulmonar o abruptio.
f)- Rotura de Membranas:
O rotura de la bolsa amnitica, su implicacin clnica estar en relacin a la madurez fetal,

cantidad de lquido amnitico eliminado y el riesgo de infeccin del lquido.
En estas pacientes est indicado durante el traslado al centro til el reposo e hidratacin
mediante SG al 5% o Ringer 500ml en una hora, tocolisis intravenosa, adems de
corticoterapia para acelerar la maduracin fetal (indicada en fetos de 24 a 34 semanas).
II)- Del Producto.
a)- Lesiones directas sobre el feto:

Al estar bien protegido por los tejidos y estructuras maternas, los daos fetales por
traumatismos cerrados son raros, se presentan con ms frecuencia a partir del tercer trimestre
de gestacin, y en el caso de fractura de pelvis de la madre. Las lesiones ms frecuentes son
las hemorragias intracraneales y la fractura de crneo.
b)- Sufrimiento fetal:

Secundario a las alteraciones hemodinmicas y de oxigenacin maternas. Como hemos dicho
la hipotensin materna conlleva la hipoperfusin placentaria y con ello sufrimiento fetal. El
sufrimiento fetal solo podr ser diagnosticado mediante tocografa externa, quedando este
procedimiento fuera de nuestro alcance en el mbito extrahospitalario.
IV.IV Grandes quemadas gestantes:

Al igual que en cualquier paciente no gestante, aplicaremos la frmula de Parkland tras estimar
la superficie corporal quemada (SCQ) mediante la regla de los nueves. Debemos tener en
cuenta que, en las gestantes quemadas el pronstico fetal depende del materno. El % de la
SCQ se correlaciona directamente con el pronstico materno (30% SCQ = 80% mortalidad
materna), si calculamos un 50% SCQ o ms deberemos instaurar el parto.
IV.V Otras patologas susceptibles de traslado:
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-Hemorragias postparto (atona uterina, retencin placentaria, lesiones del canal blando del
parto, rotura uterina, inversin uterina, placenta creta, coagulopatas, cicatriz de histerotoma,
tumores de tero)
- Preeclampsias o eclampsias tardas
-Trastornos neurolgicos severos (crisis o status epilpticos, HSA, AVC)
-Trastornos cardiovasculares severos (cardiopata isqumica, arritmias severas, miocardiopata
periparto, enfermedad valvular)
-Shock sptico durante el embarazo
-Embolismo pulmonar, edema agudo de pulmn
-Cuadros abdominales severos
-Complicaciones metablicas agudas
Procedimiento de actuacin.
El procedimiento de la atencin a la embarazada traumatizada, no vara
sustancialmente del recomendado para traumatizados en general, salvo que en los traumas
penetrantes, el feto acta como escudo materno, la probabilidad de dao fetal est
directamente relacionado con tamao uterino. Dado el desplazamiento visceral pueden
producirse lesiones intestinales complejas. Se seguir el consabido esquema de Valoracin
Primaria (A, B, C, D, E) y Valoracin Secundaria.
De nuevo es imprescindible hacer hincapi en el traslado a centro til de estas pacientes.
I)- Consideraciones en la Evaluacin Primaria.

En primer lugar deberemos de sospechar el estado de gravidez de la paciente, no siempre
evidente, por lo que considerar que toda mujer en edad reproductiva est embarazada
mientras no se demuestre lo contrario, es un buen punto de partida.
Para toda actuacin se partir de una premisa previa: todo feto est vivo hasta que no se
descarte intrahospitalariamente.
La tradicional consideracin del Oxgeno como la medicacin fundamental en el paciente
traumatizado adquiere en la gestante su mxima expresin.
Se recomienda la expansin de volumen de forma precoz mediante infusin intravenosa de
Suero Fisiolgico y/o Cristaloides, con lo cual mejoraremos la perfusin uteroplacentaria,
anticipndonos a los posibles estados de shock fetales y/o maternos.
Se efectuar una correcta exploracin de perin, recto y vagina (no efectuar tacto vaginal!),
tanto por la posibilidad de existencia de lesiones, como por su papel de marcadores de
lesiones especficas fetales y maternas.
- Consideraciones respecto al aislamiento de la Va Area:
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A pesar de que su inocuidad para el producto no est demostrada, dado que el

beneficio supera a los riesgos, en caso de necesitar aislar la va area, no estn
contraindicados los habituales frmacos empleados en sedorrelajacin, pudiendo utilizar las
habituales secuencias para la Intubacin Orotraqueal, si bien se recomienda usar la dosis
mnima eficaz.
Los estudios realizados con Relajantes Musculares; tanto para el Bromuro de Pancuronio, de
Vecuronio, como de Rocuronio, demuestran que son seguros en operaciones de cesrea no
afectando a la valoracin del test de Apgar, al tono muscular, ni a la funcin cardiorrespiratoria
del recin nacido. Las determinaciones en sangre de cordn umbilical indican que el paso de
los frmacos a travs de la barrera placentaria es muy limitada (sus efectos son potenciados
por el Sulfato de Magnesio. Hay que tenerlo en cuenta ante posibles tratamientos por
eclampsia). La Succinilcolina se potencia en las situaciones que pueden determinar niveles
bajos de Pseudocolinestearasa Plasmtica, como es el caso del embarazo.
Recordemos que debido al retraso en el vaciamiento gstrico toda embarazada se
considerar con estmago lleno de cara a la intubacin, y debern adoptarse las
medidas oportunas.
- Consideraciones respecto al triage:

- La catalogacin de no viable (color de triage NEGRO) no contraindica inicialmente el traslado
dada la posibilidad de viabilidad fetal.
- Se considerarn pacientes de alto riesgo con indicacin siempre de traslado, con prioridad
sobre otros heridos de iguales o incluso mayores lesiones aparentes.
- Consideraciones respecto a la posicin de la paciente:

La premisa clsica de que siempre se actuar como si existiesen lesiones de columna
vertebral y/o medular, con un cuidado exquisito a nivel cervical, mientras no se demuestre lo
contrario es tambin vlida en la embarazada. Para minimizar las repercusiones
hemodinmicas as como respiratorias de la compresin uterina sobre los grandes vasos y
trax, la colocacin ideal de la paciente ser el decbito lateral izquierdo (a partir de la 20
semana de gestacin). Podemos utilizar tres mtodos alternativos:
(1)-Tablero espinal: una vez inmovilizada la paciente en tablero espinal, con contenciones
ceflicas y almohadillado pericorporal, as como firme sujecin para evitar desplazamientos, se
proceder a la colocacin de cuas en el lado derecho del mismo para proporcionar a la
paciente un decbito lateral izquierdo de entre 15 y 30 grados sobre la horizontal (Figura 5 y 6)
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Figura.5
Figura.6
- Se debe mantener el desplazamiento manual del tero siempre que se halle en decbito
supino, y conviene en decbito lateral izquierdo.
(2)- Colchn de Vaco sobre Tablero Espinal: Se inmovilizar a la paciente en colchn de

vaco y ste se colocar sobre tabla espinal, bien asidos y formando un bloque. De igual modo
que en el caso anterior se pondrn cuas debajo del flanco derecho de la referida tabla a fin de
proporcionar el decbito lateral izquierdo requerido (figura.7 y figura.8).
Figura.7
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Figura.8
- Se debe mantener el desplazamiento manual del tero siempre que se halle en decbito
supino, y conviene en decbito lateral izquierdo.
(3) Desplazamiento manual del tero: Las inmovilizaciones anteriores requieren de tiempo
para realizarlas, por lo que si no disponemos del mismo, como en el caso de necesitar
Reanimacin Cardiopulmonar, con la paciente en decbito supino y con estricto control de la
columna cervical, bastar con efectuar desplazamiento del tero manualmente hacia la
izquierda (figura.9).
Figura.9
II)- Consideraciones en la evaluacin secundaria.

Seguiremos el mismo esquema general recomendado para la paciente no gestante realizando
un examen minucioso de cabeza a pies, debiendo hacer especial hincapi en la valoracin de:
- Irritabilidad y dolor uterino.
- Altura y sensibilidad anormal del fondo uterino.
- Movimientos fetales y ruidos cardacos fetales.
- Contracciones uterinas que apunten a un trabajo de parto prematuro
- Contracciones uterinas tetnicas y/o sangrado vaginal que apuntan hacia el desprendimiento
de placenta.
- Lquido amnitico en vagina (pH de 7.0 a 7.5), que indican rotura de bolsa amnitica.
Si en el trauma en general se insiste en la necesidad de reevaluar peridicamente al paciente
debido a las caractersticas dinmicas del mismo, en la embarazada esto es an ms
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importante dadas sus peculiaridades fisiopatolgicas, que pueden originar descompensaciones

muy rpidas, y ante las que habr que estar siempre atento.
V. Parto en vuelo (fases y kit de partos):
V.1.Fases del parto:

-Periodo de dilatacin: comprende desde los 3 a los 10 cm. de dilatacin. Deberemos aplicar
el protocolo del ABC junto con una actitud expectante y reevaluacin peridica de la paciente.
-Periodo de expulsivo: incluye desde la dilatacin completa hasta el parto del feto: de nuevo
se tendr en cuenta en todo momento el ABC, actitud expectante, proteccin del perin,
atencin al feto y seccin del cordn umbilical.
-Alumbramiento: desde expulsin del feto hasta la salida de la placenta y membranas (esto
ltimo no deber demorarse ms all de 30 minutos). En ningn momento deberemos estirar
del cordn, comprobaremos la integridad placentaria y la conservaremos para revisin,
controlaremos peridicamente el sangrado vaginal y revisaremos el perin.
V.I.Caractersticas del parto en vuelo:
-Una vez ms debemos recordar la importancia de trasladar la gestante a un centro til.
-Todos los autores coinciden en la conveniencia del traslado prenatal (gestante) al postnatal
(madre y recin nacido), dado el mayor ndice de supervivencia neonatal y mejor pronstico
vital.
-El transporte debe ser tiempo dependiente y no coste dependiente
-Es evidente la limitacin de espacio a la que nos veremos sometidos en nuestro mbito de
trabajo. Por ello propongo la siguiente ubicacin del personal sanitario dependiendo de la fase
del parto: un sanitario controla ABC materno (mdico) y perin (enfermera) durante la fase de
dilatacin. Durante el expulsivo y el alumbramiento se invierten las posiciones (mdico-perin,
enfermera-cabeza de la gestante). Es indispensable la existencia de un set de partos.
- Una adecuada proteccin acstica materna, que permita una perfecta comunicacin en todo
momento con el personal sanitario.
-Intentar el mximo confort posible durante el vuelo, en decbito lateral izquierdo (a partir de la
20 semana).
- Mantener la temperatura en cabina elevada, ya que no disponemos de una adecuada fuente
de calor.
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V.II Kit de partos: frmacos

A continuacin se recomiendan una serie de frmacos que deben de estar incluidos en el set
de partos. Es fundamental conocer tanto su posologa, modo de administracin e interacciones
(tabla 10).
Farmacologa Principio activo Nombre Dosis Indicaciones Contraindicaciones
comercial
Calcioantagonistas Nifedipino Adalat 10 mg cada Preeclampsia Junto con sulfato de
20 min tocoltico magnesio hipotensin
max 30 mg severa y paro
Betabloqueantes Labetalol Trandate 10 mg en preeclampsia

bolo cada
10 min,
max 300mg
Anticonvulsivantes Sulfato de Sulmetin 4 gr. I.V a Tto de eleccin para No asociar a nifedipino
magnesio simple pasar en 15 profilaxis o tto de
min crisis convulsivas
asoc a preeclampsia
Gluconato clcico 1 mg. I.V Intoxicacin por

(10 ml al sulfato de magnesio
10%) a
pasar en 1-
2 min
Anticonvulsivantes Fenitona Fenitona 15-25 Anticonvulsivante
mg/kg de eficaz
forma lenta
Inhibidores de la Indometacina Inacid 50-100 mg tocoltico Gestaciones > 34
sntesis de semanas conducto
prostaglandinas arterioso
corticoides Hidrocortisona Actocortina 500 mg Maduracin pulmonar El nico de eleccin en
IM/12 h,4 fetal entre 24 y 34 estados hipertensivos
dosis semanas del embarazo
Estimulantes de la Oxitocina Syntocinon 10 UI IM control hemorragia Nunca en bolo IV,

contractilidad uterina puerperal produce relajacin
msculo liso vascular
Estimulante de la Metilergometrina Methergin 0,2 mg IM o Control hemorragia En HTA no controlada
contractilidad uterina maleato IV puerperal o preeclampsia
lenta
Tabla 10
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V.I Cesrea de urgencia:
Incluye los casos de cesrea postmortem, para salvar la vida del feto, y cesrea perimortem o
cesrea de rescate para preservar la vida de ambos. La Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia (SEGO) recomienda que si tras RCP materna de 4 minutos, si el fondo de tero
est 8 cm. por encima del ombligo (25 semanas de gestacin que equivale a un 50% de
supervivencia fetal), incluso en ausencia de latidos cardiacos fetales, se efecte cesrea
perimortem.
Se considera la prctica de la cesrea de rescate (debido a la gran mejora del estado
circulatorio materno, al recuperar gran parte del volumen sanguneo empleado en el circuito
tero-placentario y descomprimir la vena Cava) el procedimiento de eleccin para optimizar las
maniobras de RCP tanto para la madre como para el hijo, en principio siempre que el producto
pueda ser viable (a partir de 24 semanas de gestacin).En la tabla 11 se enumeran las causas
de mortalidad materna por orden de frecuencia:
Causas obsttricas directas (debidas al estado grvido-puerperal) 50%
Hipertensin (preeclampsia-eclampsia) 30,76%

Embolia pulmonar (incluye embolismo de LA) 23,07%
Hemorragia obsttrica 23,07%
Otras causas 23,07%
Causas obsttricas indirectas (enfermedad no dependiente de la gestacin y/o se agrava con sta)
42,3%
Patologa cardiovascular 36,3%
Patologa neurolgica 27,7%
Patologa infecciosa 18,18%
Patologa nefrourolgica 9,09%
Patologa neoplsica 9,09%
Causa desconocida 7,69%
- Condicionantes que afectan al xito de la Cesrea:

- Edad gestacional fetal > 24-28 semanas.
- Tiempo transcurrido desde el inicio del paro y la misma.
- Eficacia de las maniobras de RCP durante la cesrea, ya que no deben interrumpirse.
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- Disponibilidad de personal experto en reanimacin neonatal.

- Etiologa de la PCR.
Se considera indicada despus de 4 minutos de reanimacin materna ineficaz, y a veces sin

importar el estado del hijo dado el beneficio materno.
Al ser ste un procedimiento de emergencia (bsicamente en situacin de PCR), no se trata de

una ciruga reglada, por lo que no precisa preparacin previa, ni anestesia por regla general.
En caso de requerirla se usarn los anestsicos generales a dosis de induccin. Hoy en da
debe ser catalogada como parte integrante de la RCP materno-fetal en cualquier embarazo
superior a las 24- 28 semanas, por lo que la posibilidad de tener que realizarla in situ implica
la necesidad de que el personal de Emergencias Extrahospitalarias disponga de los
conocimientos necesarios para llevarla a cabo. Por ltimo indicar que el abordaje que se
recomienda es el crneo-caudal.
- Tcnica Bsica de Cesrea de Rescate:

Efectuar incisin crneo-caudal en lnea media abdominal, desde Apndice Xifoides
hasta Pubis. Visualizacin e incisin del tero, con precaucin para no lesionar al nio.
Exponer la cabeza del nio y realizar la aspiracin de boca y nariz. Proceder a la extraccin del
nio. Colocacin de pinzas de cordn, cortar el cordn umbilical entre ellas, tras lo cual
procederemos a la extraccin manual de la placenta, y posteriormente al cierre uterino con
sutura absorbible 1-0 (esta ltima fase es opcional). Tratamiento de lesiones intra y
extraabdominales con la prioridad habitual. Pautar perfusin de Oxitocina intravenosa. Traslado
a un centro con unidad obsttrica y neonatal urgente.
-Normas para acortar el tiempo entre la muerte de la madre y la salida del feto:
-Disponer de formacin adecuada para efectuar la cesrea y RCP neonatal, imprescindible
reciclaje anual
-Efectuar la ciruga sin demora en el lugar donde se produzca la PCR (no dudar!!)
-Ciruga rpida aunque con poca tcnica
-No perder tiempo en analizar el estado fetal antes de la cesrea
-No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento (si los hay)
-Conservar la calma
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_____________________________________________________________
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CURSO DE CUALIFICACIN La embarazada

PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS y el transporte HEMS.

La propiedad intelectual y los derechos de autor son propiedad de la

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II. CONCEPTO DE GESTANTE DE ALTO RIESGO:

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III. Estabilizacin y preparacin para el transporte areo:

A. Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical:

C. Control de la circulacin y hemorragia:

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E. Desnudar completamente a la paciente :

Descartar dinmica de parto: preguntaremos a la gestante si presenta dolores en

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Auscultar el latido cardiaco fetal: ante la ausencia de un monitor fetal, se intentar

Examen exhaustivo craneocaudal sistemtico

El protocolo del ABC se llevar a cabo como en cualquier paciente no gestante.

IV. Patologas susceptibles de traslado:

IV.I Metrorragia en gestaciones mayores de 25 semanas:

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La actuacin obsttrica del mdico de urgencias depender de la situacin materna y de la

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(La placenta cambia su situacin respecto al OCI).

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta:

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Diagnstico diferencial entre PP y DPPNI

Hemorragia Abundante, roja, Escasa, oscura,

Toxemia Rara Frecuente

contraccin Aumenta sangrado Disminuye sangrado

Tratamiento de una metrorragia en una gestacin mayor de 25 semanas en el mbito

Reposo absoluto, colocando a la gestante en decbito lateral izquierdo

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PCR, deber efectuarse 4 minutos de RCP avanzada y cesrea de emergencia en 1

IV.2.Estados hipertensivos del embarazo:

La hipertensin se define como presin arterial 140/90 mmHg.

Dicha complicacin causa un 18% de mortalidad materna y tambin participa en el

En la tabla 3 se muestran los criterios para el diagnstico de hipertensin, preeclampsia y

Hipertensin TA 140/90 en 2 ocasiones con diferencia mnima de 6

Tabla 3. Criterios para el diagnstico de hipertensin, preeclampsia y eclampsia.

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Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia:

Remisin urgente a un centro hospitalario

IV.III Traumatismos durante la gestacin:

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condicionado por mltiples determinantes, fundamentalmente el tipo de traumatismo, as como

I)- Traumatismos Cerrados.

a)- Lesiones directas:

II)- Traumatismos Penetrantes.

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a)- Traumatismo Uterino:

Clnicamente, la rotura uterina puede manifestarse por:

b)- Embolismo de Lquido Amnitico (ELA):

El lquido amnitico emboliza la circulacin pulmonar, comportndose de forma similar al

El ELA es una causa frecuente de coagulacin intravascular diseminada (CID), por lo

c)- Abruptio Placentae o Desprendimiento de Placenta:

El traumatismo que con mayor frecuencia afecta a la embarazada es el traumatismo cerrado

PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS y el transporte HEMS.

Se sospechar abruptio ante:

No podemos olvidar que el desprendimiento de placenta produce liberacin de

d)- Hemorragia Feto-Materna:

e)- Contracciones Uterinas:

PARA SANITARIOS EN MISIONES HEMS y el transporte HEMS.

Se trata de la patologa obsttrica ms frecuente provocada por los traumatismos. La

O rotura de la bolsa amnitica, su implicacin clnica estar en relacin a la madurez fetal,