Apuntes - Terapia de La Conducta en La Infancia PDF

Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia
Tema 1 - Caractersticas de la intervencin

teraputica en la infancia
1.1 Introduccin!
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En las dos ltimas dcadas el mbito de las terapias administradas a nios han
experimentado avances significativos que parecen dejar atrs el retraso
acumulado a lo largo de los aos. La preocupacin creciente por el alcance
clnico y social que conllevan los problemas y disfunciones infantiles, han
estimulado numerosos esfuerzos por diferenciar y caracterizar los tratamientos
infantiles subrayando los aspectos diferenciales de las terapias con pacientes
adultos, haciendo hincapi en las peculiaridades de comportamiento infantil,
las influencias evolutivas y la participacin de adultos significativos. Hoy da
las investigaciones tratan de identificar tratamientos respaldados
empricamente y elaborar guas y directrices para la prctica clnica
referidas a aquellos tratamientos cuya eficacia han quedado
contrastada en el contexto infantil.
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1.2 Aspectos diferenciales de la intervencin teraputica en la infancia!
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1.2.1 Destinatarios de la intervencin teraputica
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Es claro que los tratamientos difieren y se adaptan a las personas a las
que van dirigidos, adems deben tener en cuenta diferencias de
comportamiento, de recursos cognitivos, de percepcin, etctera,
entre los adultos los nios y los adolescentes, por otro lado se
encuentran diferencias culturales. En este sentido el progreso cientfico ha
permitido superar la concepcin de los nios como si se tratase de adultos en
miniatura, y hacer hincapi en el funcionamiento psicolgico y conductual
propio de los menores. Ahora bien, durante aos las intervenciones
clnicas en la infancia han constituido una prolongacin o una
adaptacin, de las actuaciones con los adultos. Si bien es claro que las
actuaciones clnicas emprendidas desde el marco de la terapia de conducta
tiene como objetivo la conducta actual de los nios y los determinantes
ambientales contemporneos, hay que tener en cuenta que el nivel de
desarrollo sita a estos en unos u otros parmetros de funcionamiento,
adems de existir diferencias individuales entre los propios nios de similar
nivel evolutivo.
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Salva Herrera- MailTo :ssalva4@me.com
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De este modo el reconocimiento de los cambios inherentes al desarrollo
insta al terapeuta a comenzar su trabajo ubicando el comportamiento
del nio en los parmetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su
ajuste o desviacin y, a considerar las diferencias evolutivas entre los nios
y adolescentes. As pues, la estimacin del comportamiento infantil,
desadaptado y/o anmalo conlleva explcitamente el reconocimiento
de los hitos y conductas propias de las distintas etapas del desarrollo.
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Uno de los aspectos caractersticos de comportamiento infantil es su
especificidad situacional y determinacin ambiental. Es fcil apreciar la
sorpresa y desconcierto que muestran algunos padres cuando el profesor de su
hijo describe el comportamiento destructivo y problemtico en el colegio, ajeno
por completo a la conducta ordenada y sujeta a normas que manifiesta el nio
en su casa. Si bien hemos de analizar el motivo de tal discrepancia, es sabido
que la especificidad de la conducta infantil respecto a la situacin ambiental
constituye una de las posibles explicaciones a tal circunstancia.
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Las variables ambientales actan como mediadoras de los resultados,
disminuyen la eficacia de las terapias infantiles, influyen en la continuidad o
abandono de tratamiento, intervienen en la consolidacin y mantenimiento de
los resultados teraputicos adems de en la generalizacin.
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Son los adultos quienes en primera instancia, estimando las desviaciones de
comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas para el propio
nio o para terceros, y adoptan la decisin de solicitar ayuda y desempear el
papel de informantes de los problemas infantiles, en definitiva, establecen la
demanda teraputica. Debido en gran medida a esta circunstancia, no
es extrao observar que el nio muestre falta de motivacin e inters
hacia las actuaciones teraputicas recomendadas, a medida que
aumenta la edad y cuando las alteraciones infantiles han ocasionado
frecuentes y reiteradas quejas, los nios suelen referir el motivo de
consulta aludiendo a las consecuencias de los problemas que ha
justificado la demanda clnica, sin embargo, resultan una excepcin los
argumentos relativos al malestar o a la preocupacin personal.
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1.3 Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica en la infancia!
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El trabajo clnico que se lleva acabo en las intervenciones con pacientes
infantiles est sujeto a rigurosos controles ticos y deontolgicos,
especialmente controlados en estas edades.
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1.3.1 Relacin teraputica
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La relacin teraputica establecida en el marco de los tratamientos
infantiles, apenas ha recibido atencin en los trabajos desarrollados
en este mbito, a diferencia de las investigaciones con adultos. En la
ltima dcada siguiendo la estela las intervenciones con adultos, se han
publicado nmeros trabajos en el marco de los tratamientos empricamente
validados, que si bien atienden prioritariamente a cuestiones tcnicas y
metodolgicas han contribuido a incrementar la preocupacin por la eficacia
que las terapias infantiles y a fomentar el inters por analizar la relacin entre
el nio y el terapeuta en el curso de tratamiento. Las investigaciones con
adultos han puesto de manifiesto que esta relacin no slo influye en
el curso de la terapia, sino que constituye adems, un factor predictor
de los resultados teraputicos. Asimismo las revisiones han revelado que la
influencia de la relacin teraputica en los tratamientos infantiles es
comparable a la que se ha observado en los estudios con pacientes adultos.
Por el contrario, el fracaso en dicha relacin incrementa la renuencia y
oposicin del menor hacia la intervencin clnica, siendo esta
precisamente una de las principales razones dadas por los padres para
justificar la interrupcin temporal de tratamiento por parte de los hijos. En
este sentido, estos autores hallaron relacin significativa entre nivel de
formacin de terapeuta y la edad del paciente en cuanto resultados obtenidos.
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1.3.2 Naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito
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La intervencin teraputica en la infancia se distancia respecto de las
actuaciones con adultos en distintos aspectos: 1) implicacin de terceras
personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los
cuales se llevan acabo los tratamientos, 3) papel ms activo y
diversificado del terapeuta, 4) mbitos a los que atiende.
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1.3.3 Influencias evolutivas
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Desde hace aos distintas voces han insistido en la necesidad de considerar la
influencia del desarrollo evolutivo en la planificacin del plan de intervencin
infantil. Prcticamente existe un consenso generalizado acerca de la
necesidad de integrar conocimientos procedentes de la psicologa
evolutiva con hallazgos extrados del contexto clnico, pues la
administracin en la infancia de protocolos teraputicos planteados para su
aplicacin en pacientes adultos, sin variaciones evolutivas, resulta
controvertido e inconveniente.
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La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias
infantiles vienen dadas por los cambios significativos que se producen
a nivel biolgico, cognitivo, el razonamiento moral, las interacciones
sociales y las fuentes que proporcionan reforzamiento a estas edades.
La atencin a parmetros evolutivos es una de las alternativas ms
slidamente consensuada, adems, hay que identificar los repertorios de
conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimar el
motivo de la consulta e identificar el ncleo de tratamiento.
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En definitiva, la intervencin clnica en el mbito infantil supone la
realizacin por parte del terapeuta de juicios normativos encaminados
a determinar si el comportamiento anmalo constituye una variacin
en relacin con el grupo de referencia o si se trata finalmente de una
desviacin imprevista en el curso evolutivo del paciente. Ahora bien, la
atencin a patrones conductuales normativos no exime de la consideracin de
importantes diferencias individuales entre los nios.
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En los primeros aos el control ambiental sobre comportamiento
infantil es determinante y por tanto, los programas basados en el manejo
y control de las contingencias ambientales implicados para modificar
conductas discretas, resultan ser los ms efectivos en esta etapa, la
actuacin ha de centrarse en el entrenamiento de los padres en
estrategias de control conductual.
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En los aos escolares, cuando el nio ya ha aprendido a establecer
conexiones entre sus comportamientos y las consecuencias, los programas
conductuales, adems de mejorar el rendimiento acadmico pueden
desarrollarse en el colegio, si bien, el reforzamiento en casa de la conducta
escolar apropiada constituye un procedimiento muy efectivo. La intervencin
debe girar en torno al entrenamiento de padres y profesores.
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Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el
entrenamiento en habilidades sociales y las iniciativas para mejorar
las relaciones conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos
destacados.
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Durante la adolescencia, adems del entrenamiento cognitivo y en
solucin de problemas, las iniciativas para favorecer la comunicacin
efectiva padres-hijos y la implicacin de otros compaeros en la
intervencin resulta ser elementos activos.
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1.3.4 participacin de paraprofesionales: aplicacin de los tratamientos
en el medio natural
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El entrenamiento y participacin de terceras personas, ajenas al ejercicio
profesional del terapeuta pero significativas, no es un aspecto exclusivo de
las intervenciones infantiles aunque si es un elemento caracterstico
de las mismas.
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Con la participacin de terceras personas se pretenden 1)
contextualizar el tratamiento en el mbito donde se desarrollan los
problemas que motivan la demanda. Las alteraciones infantiles no
pueden explicarse independientemente de contexto ambiental donde
se da la conducta del nio. De este modo, se maximiza el impacto del
tratamiento obteniendo resultados ms rpidamente que si la intervencin se
desarrollase en contextos ajenos, como por ejemplo el despacho del terapeuta.
2) aunque con menor relieve, se esgrimen razones y objetivos de
prevencin. Cabe esperar que se generalicen los conocimientos y estrategias
adquiridas durante el entrenamiento especfico, para resolver posibles
dificultades y problemas que a corto y medio plazo aparezcan en el medio
natural y mejorar, en consecuencia la convivencia e interacciones
anteriormente conflictivas entre adultos y nios.
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En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la
participacin, sobre todo de padres, profesores, compaeros del nio, no
obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los
tratamientos para modificar una conducta problemtica y/o
alteraciones infantiles, en este caso ha sido notorio en casos de
retraso mental, autismo, miedos y fobias. En este sentido cabe destacar el
programa de entrenamiento para padres de nios desafiantes
desarrollado por Barkley, el cual instruye a los padres en un amplio
abanico de tcnicas para manejar el comportamiento del nio, en casa
y en situaciones pblicas, incluye material didctico que se le entrega
los adultos para facilitar el dominio de las de las estrategias
aprendidas.
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En general, el entrenamiento para padres constituye una alternativa
para el tratamiento de los problemas infantiles, mediante la formacin
de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo
fundamental es modificar el patrn de relacin alterado entre padres e
hijos.
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El auge y desarrollo que ha adquirido esta propuesta se debe, entre otras
razones, a las evidencias que muestran como la ausencia de habilidades de
manejo conductual, por parte los progenitores, influye de forma destacada en
la aparicin de trastornos en la infancia, desde otra perspectiva, a los hallazgos
que avalan la participacin de los adultos como cooterapeutas. Este tipo de
iniciativas tienen tambin un carcter profilctico.
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1.3.5 Atencin preferente a los comportamientos observables
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Las intervenciones teraputicas que se desarrollan en la infancia, se
dirigen preferentemente las conductas manifiestas de los nios,
establecindose un nuevo marco de distanciamiento respecto las
terapias desarrolladas con pacientes adultos. Aunque el auge y
reconocimiento de variables mediadoras de comportamiento amplia el universo
de comportamientos que son objeto de atencin teraputica, la atencin se
centra especialmente en las conductas que los nios manifiestan de manera
observable. Este nfasis en las conductas manifiestas, caracterstico de
las alteraciones infantiles, repercute tanto los mtodos de evaluacin
empleados como en las tcnicas de tratamiento seleccionadas.
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En este sentido, se ha considerado la observacin en condiciones
naturales como el mtodo de evaluacin por excelencia del
comportamiento infantil. Respecto al tratamiento, los procedimientos
teraputicos habitualmente seleccionados en las primeras etapas y
hasta la pre adolescencia, son bsicamente tcnicas operantes que
inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. Despus, a
la par con el progreso evolutivo, y de la mayor dependencia funcional de
recursos cognitivos, es caracterstico el uso de tcnicas cognitivas
basadas en imgenes mentales y habilidades de solucin de
problemas.
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1.4 El proceso de intervencin teraputica!
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1.4.1 Valoracin evolutiva y social del comportamiento alterado
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Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qu punto este
responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que,
cualquier decisin al respecto debe comprender y considerar la
variacin normativa en un doble sentido, de acuerdo con el
funcionamiento de su grupo de iguales de edad, sexo, etc., y respecto
a sus propios parmetros de desarrollo.
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Criterios para la evaluacin
Desviacin o ajuste respecto a las normas estndares evolutivas normales para su

edad
Desviacin o ajuste de las normas estndares segn su grupo normativo, cultural y

verdad
Desviacin, alteracin del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en

observacin de cambios dramticos, o espectaculares, del comportamiento
respetuoso, o de la conducta habitual, en la aparicin de episodios crticos que
exigen intervencin inmediata
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1.4.2 Prediccin de xito teraputico en cada caso
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Conviene realizar antes del tratamiento, cierta prediccin del xito teraputico
a partir del anlisis de costes-beneficios y de la estimacin respecto al alcance
y magnitud de los efectos clnicos esperados. En este sentido, los
tratamientos administrados a nios se llevan acabo habitualmente en
el contexto natural en el que se desenvuelven los menores. El apoyo
familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos naturales
necesarios para aplicar ciertos procedimientos tcnicos por otro,
constituyen algunas de las variables a tener en cuenta.
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En ocasiones, especialmente cuando el profesional empieza su
andadura en el mundo de la terapia infantil, es necesario seguir un
proceso de toma de decisiones, a partir de las propias respuestas que
el terapeuta encuentra a distintos interrogantes.
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Tanto desde el mbito de la practica clnica como desde la investigacin,
distintas publicaciones han analizado los factores que dificultan la participacin
e implicacin de los adultos, as se ha concluido que son factores importantes,
a) obstculos y limitaciones practicas que impiden su participacin b)
percepcin del tratamiento propuesto como irrelevante, segn los
problemas que presenta el nio c) difcil y complicada relacin con el
terapeuta.
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Toma de decisiones
El problema que plantea el adulto, constituye tambin un problema para el nio?
reflexiones ticas sobre el control del comportamiento
anlisis coste-beneficio de tratamiento
en caso de duda, consultar otras fuentes
El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y acadmico del

nio?
como se ven afectados el desarrollo fsico, adaptacin escolar y social,

ademas de la estabilidad emocional del menor
la solucin del probeta tendr consecuencias positivas para el menor o para

los adultos
Se ha excluido la posibilidad de factores mdicos y/o psicolgicos que pudieran estar

en el origen del problema
es Ud. el profesional adeudado para el trata. de dicho problema?
Puede especificarse y describirse el problema infantil ?
se trata de una conducta observable, puede ser medida y registrada?
dicha conducta esta influenciada por personas y/o acontecimientos en los

que no podemos influir?
Si se estima necesario el tratamiento existe apoyo familiar, escolar y social idneo

para llevarlo a cabo?
Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, Cuales son las

posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalizacin de la mejora conductual?
cabe esperar que los cambios observados sean reforzados y mantenidos de

forma natural una vez concluida la terapia
es factible que otras personas significativas facilite su consolidacin
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Las dificultes que se suelen encontrar en la evaluacin y tratamiento con
menores se pueden agrupar en dos apartados a) al inicio del tratamiento, b)
durante el tratamiento y c) seguimiento.
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Al inicio
dudas sobre la existencia del problema infantil, mxime si
la consulta ha sido recomendada por terceras personas
la solicitud de ayuda prof. persigue fines administrativos y/o econmicos
incertidumbre sobre la utilidad y la eficacia de la intervencin psicolgica

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Al inicio
en relacin con esta cuestin surgen discrepancias con el terapeuta sobre el

objetivo ultimo de la intervencin y las conductas seleccionadas para el trat.
en ocasiones los profesores muestran inseguridad y mantienen expectativa sermoneas

sobre su capacidad para llevar a la practica, en casa, en el colegio, etc., las indicaciones
de psiclogo
otro de los obstculos frecuentes se refiere a la impaciencia que muestran los adultos
en la fase de evaluacin
se dan tambin objeciones practicas, de ndole temporal y econmico para no acudir al

psiclogo
en relacin con el propio paciente se suelen dar dos posibilidades
el nio no asiste voluntariamente a las sesiones
rechaza abiertamente seguir con las indicaciones del terapeuta
estas dos opciones se dan o bien por auto-percepcin contraria a la existencia

de problemas psicolgicos o bien por la percepcin negativa sobre el
desarrollo y los resultados del tratamiento, aduce que no servir de nada
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durante el tratamiento
dudas sobre la continuidad del tratamiento
los adultos pueden cuestionar la posibilidad de continuar con la terapia ya

iniciada, argumentado que han surgido nuevos inconvenientes
impaciencia por el retraso de la mejora el comportamiento del nio
entre los efectos que puede influir en esta vv, uno de los mas importantes
radica en el propio tratamiento, pues muchas veces se incluye la tcnica de la
exposicin, y como es sabido, esta provoca en la mayora de los casos, un
repunte inicial en la conducta a modelar, este hecho influye notablemente en
el abandono teraputico, y por ello se debe explicar a los padres
quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeuta
cese o interrupcin del tratamiento en contra de la visin del terapeuta, entre las
razones se hallan
criterios propios de adulto y ajenos a lo establecido en los objetivos

teraputicos
dificultades para continuar con el tratamiento, a causa de cambios

imprevistos
incertidumbre a cerca de la eficacia
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Tema 2 -Evaluacin de los trastornos infantiles
Tema 2 - Evaluacin de los trastornos infantiles
2.1 Introduccin!
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Los mismos problemas no se manifiestan igual el nios y en adultos y tampoco
en nios o adolescentes, en este sentido la intervencin debe ser sensible al
proceso evolutivo y a sus hitos, dado que no logra so puntos cruciales en las
distintas etapas del desarrollo ( control de esfnteres, hablar, separase de los
padres comer, dormir, etc.), es constitutivo de un problema.
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Hitos evolutivos
cognicin
de los 2 los a los 7 aos el nio se encuentra en el estadio preoperacional, y el

pensamiento se centra en un solo aspecto, especifico y concreto de la realidad
de los 7 a los 11, es le periodo de las operaciones concretas, apareciendo el

razonamiento lgico, asumiendo as mltiples perspectivas
todo ello aconseja que por debajo de los 12 aos las preguntas que se formulen en la
entrevista sean muy concretas, referas a un solo concepto y muy bien contextualizdas
Lenguaje
a los 4,5 aos el nio ha desarrollado un lenguaje compresivo y expresivo, dispone de

las habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente, no obstante es
necesario simple adaptar el lenguaje al interlocutor
Memoria y atencin
para comprender un trastorno, es necesario no solo atender a sus sntomas actuales,

sino que desde el punto de vista de la evaluacin es necesario conocer sus
antecedentes, as, dependiendo del alcance retrospectivo de la intervencin esta ser
mas o menos difcil.
a medida que el nio se hace mayor, su capacidad para recordar se ir

incrementando,a si a laso 10 aos, ser similar a la de un adulto normal
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2.2 Los conceptos temporales y otros !
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El concepto del tiempo: Entre los 3,5 y los 5 aos los nios tienen bastante
dificultad para comprender el tiempo, pero entre los 6 y los 8 se realizan
grandes logros y se conocen ya los das de la semana, el rejo y los meses. Los
8-9 aos marcan la comprensin de la sucesin temporal y entre los 9 y los 11
se comprenden las fechas, y por ltimo, hacia los 14 se comprende el concepto
de futuro.
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El concepto de s mismo: de los 7 a los 11 aos se es capaz de intensificar
las propias caractersticas psicolgicas y de diferenciar entre los aspectos
mentales de un mismo.
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Cognicin social: los nios por debajo de 8 aos hacen descripciones de los
dems, principalmente, en trminos globales y autorrefenciados, as los 7-8
aos marcan la aparicin de una importante habilidad cognitivo-social, la
capacidad para reflexionar sobre los que los otros piensan sobre uno mismo.
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Comprensin de las emociones: la emocin que antes se aprende es la
felicidad, se identifica hacia los 3 aos y se expresa hacia los 5 aos, a los 8 se
ha adquirido ya, la destreza de expresar verbalmente enfado y miedo, y es en
esta fase cuando se producen los cambios mas relevantes en la comprensin
de las emociones.
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Sinceridad: la diferencia entre la mentira y la verdad se reconoce entre los
3-4 aos
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2.3 Evaluar a un nio!
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Evaluar a un nio implica evaluar a tres personas, al nio y a sus padres, es
mas, en algunos casos, cuando hay problemas escolares, maritales, o uno de
los padres tiene un problema psicolgico, lo cual provoca que este distorsione
la realidad, por ejemplo, es sabido que madres con depresin maximizan el
numero de sntomas tanto interiorizados como exteriorizados de sus hijos, por
lo tanto, es necesario conocer cual es la salud mental de los padres.
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2.4 Variables que ayudan a predecir la respuesta al tratamiento !
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variables
deterioro se trata de las consecuencias o del impacto que tiene un trastorno o un

funcional sntoma psicolgico en el funcionamiento del individuo. El deterioro funcional
es mas prevalente en nios que en nias, as los nio presentan mas
deterioro en la escuela, y en las nias hay mas tendencia al deterioro familiar
malestar hace referencia a la vivencia personal de molestia o incomodidad que

subjetivo provocan los sntomas, en nios no se dispone de informacin acerca de la
relacin entre el malestar y el tratamiento, ademas no todos los trastornos
cursan con malestar, as las nias informan de mas malestar que los nios, y
mas en la adolescencia que en la infancia
complejidad la complejidad del problema hace referencia al modo en que este se presenta,
del problema de forma que pueda ser mas probable que ocurra o que complique su
solucin, cuando el trastorno es crnico, o cuando el entramado del
problemas es muy complejo o cuando se presentan varios problemas al
unsono
disposicin en estado de precontemplacin las personas no son conscientes de su

al cambio problema, y no piensan en cambiarlos, en estado de contemplacin. son
conscientes de ello y comienzan a pensar que tienen que afrontarlos, en la
etapa de preparacin se empieza a hacer algn plan de contingencia, y en la
etapa de accin ya hay comportamientos claramente enfocados al problema,
por ltimo, en el estadio de mantenimiento se intenta que persistan los
logros. Hay que sealar que este modelo no es aceptado de forma universal
ya que asume que el problema est en el sujeto, desatendiendo al contexto
resistencia a los sujetos mas resistentes responden mejor a terapias menos directivas,
la mientras que los que son moderadamente resistentes, van mejor con terapias
intervencin mas directivas
apoyo social es la percepcin que se tiene del respaldo general disponible de las personas
del entorno mas cercano, supone, tanto para los padres como para los nios,
la oportunidad de poder contrastar el propio punto d evita con el de otros y
recibir consejo de otras personas significativas, lo que fortalece sus
estrategias de coping. En adultos, las personas que disponen de apoyo social
no requieren tratamientos tan largos ni tan intensos como las personas que
no cuentan con el apoyo social
estilo de la investigacin que relaciona el estilo de coping y el tipo de intervencin

coping todava no se ha realizado en la poblacin infantil, S se sabe que los nios
que son mas flexibles y capaces de utilizar estrategias de afrontamiento
variadas, tanto centradas en la emocin como centradas en el problema
( especialmente las centradas en la emocin) tienen una adaptacin
emociona y conductual mucho mejor que los menos flexibles
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Tema 3 -Terapia de la conducta para miedos y fobias
Tema 3 - Terapia de Conducta en los miedos y fobias

infantiles
3.1 Introduccin!
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La significacin clnica de los miedos infantiles se ha basado en tres argumentos.
son los miedos infantiles son pasajeros y remiten espontneamente a medida

transitorios que un nio se desarrolla y madura, por ello la APA, exige como criterio una
duracin de al menos 6 meses de persistencia
son leves los miedos infantiles no son comprables a los de los adultos, la magnitud de
respuesta es muy inferior
son Tienen su mxima intensidad, para luego desaparecer, de modo que el curso
evolutivos tiene naturaleza evolutiva
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3.2 Descripcin de las fobias especificas en la infancia!
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El sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta, pone de relieve
que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia,
son similares.
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Sistema triple de respuesta
Respuestas La actividad de la rama simptica produce un importante incremento de la

psicofisiolgicas actividad vegetativa, que se traduce en cambios corporales molestos o
muy desagradables tales como: aumento de la conductancia de la piel,
aumento de actividad cardiovascular, aumento de la tensin
muscular, aumento de tasa respiratoria
Respuestas El nio intenta impedir, retrasar o interrumpir la relacin con la

conductuales estimulacin que provoca la respuesta emocional negativa y si no lo
consigue aparecen las alteraciones motoras, como por ejemplo
evitacin activa (realizar una accin para prevenir la relacin con los
estmulos), evitacin pasiva (deja de efectuar una accin para evitar los
estmulos), escape (cesa la relacin con los estmulos), alteracin
comportamental (cuando la situacin es inevitable e inescapable,
aparecen alteraciones como la voz temblorosa y comportamientos
perturbadores como rabietas)
Respuestas Aumento de actividad cognitiva en forma de pensamientos o

cognitivas imgenes mentales aversivas, evaluacin de la situacin como
amenazante, evaluacin del repertorio conductual como
insuficiente, preocupacin por la respuestas psicofisiolgicas,
rumiacin de respuestas de escape-evitacin, expectativas del dao
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La diferencia entre ansiedad y miedo, desde la perspectiva del anlisis
topogrfico, la ansiedad es ms una respuesta cognitiva, mientras que
el miedo, es una respuesta ms motora. Sin embargo bajo la ptica de
anlisis funcional, los estados de ansiedad se relacionan ms con
estimulacin interna, malestar y preocupacin, el miedo, por su parte,
se relaciona ms con estimulacin externa de forma que el nio
reconoce fcilmente la situacin desencadenante.
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Las fobias especficas presentan dos caractersticas, incluyen miedos y
justifican la aparicin de trastorno psicolgico. Las fobias especficas se
definen como un patrn complejo de respuestas emocionales negativas, de los
sistemas psicofisiolgico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipacin de estmulos
concretos. Un criterio exigido para diagnosticar fobia especfica en la
infancia es la estabilidad temporal de temor.
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3.2.1 Clasificacin
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DSM-IV-TR Estudios empricos en la infancia
Fobia Animal Miedo los animales
Fobia ambiental Miedo a lo desconocido como la oscuridad, fantasmas, etc., adems de

tormentas o lugares cerrados
Fobias situacional
Fobia SID Miedos mdicos
Otras fobias el peligro y a la muerte
Fobia social Miedo al fracaso y a la crtica
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Un ligero ruido en la oscuridad de la noche, funciona como un estmulo fbico y
aumenta el temor en los casos de fobia a la oscuridad relacionados con el dao
fsico, porque el nio piensa que una persona malvada ha entrado en casa para
agredirlo. Sin embargo, el mismo ruido funciona como seal de seguridad en
los casos de fobia a la oscuridad con un componente de ansiedad por
separacin, ya que el nio constata que su madre contina todava en casa.
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3.2.2 Epidemiologa
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Los miedos infantiles son muy comunes, los estudios realizados en nuestro
pas confirman una alta frecuencia de los miedos infantiles. Los nios
presentan ms miedos que los adolescentes, la pauta evolutiva de los
miedos infantiles es en lneas generales, el debilitamiento de los
medios fsicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad.

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En los primeros aos de vida los miedos relacionados con la estimulacin
intensa y novedosa, durante la educacin infantil aparecen o se
intensifican los miedos a animales, las oscuridad, separacin de los
padres, personas disfrazadas y catstrofes naturales, en los primeros
aos de la enseanza primaria surgen los miedos a seres fantsticos, a las
tormentas y a la soledad, en la preadolescencia los miedos infantiles
alcanza su cenit, iniciando su disminucin a partir de la pubertad.
Finalmente los miedos caractersticos de los adolescentes se refieren
los cambios en la apariencia fsica, a la dificultad de las relaciones
interpersonales y a la falta de autoestima, as como al fracaso escolar.
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El trastorno de ansiedad ms comn en la infancia es la fobia
especfica, sobre todo la fobia animal. En la investigacin llevada cabo en
nuestro pas con nios de entre 7 a17 aos, la prevalencia de fobia especfica
se estima en un 13% sobresaliendo la fobia animal con el 6%. Excepto casos
de fobias situacionales o a las alturas, la mayora de las fobias
especficas se inician en la infancia, por otro lado se ha hallado una
mayor grado de prevalencia en el gnero femenino.
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3.5 Modelo explicativo!
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Preparatoreidad de la especie humana: La especie humana est
biolgicamente preparada para aprender respuestas fbicas, caracterizadas por
la facilidad de condicionamiento y la resistencia a la extincin, de estmulos
que filogenticamente han constituido una amenaza.
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Predisposicin del nio: la vulnerabilidad biolgica y psicolgica
explica las diferencias individuales en la susceptibilidad al
condicionamiento a respuestas fbicas. Los estudios preliminares apoyan
existencia de cierta incidencia familiar especialmente en la fobia SID.
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Procesos de condicionamiento: la hiptesis que la preparatoreidad
explica que se se teman determinados objetos y otros no, la hiptesis de la
predisposicin explica que unos nios desarrollen fobias especficas y otros no.
Sin embargo, la aparicin y persistencia de una fobia especfica
depende en ltima instancia de las experiencias directas o indirectas
con un estmulo fbico, as a travs diferentes mecanismos como el
condicionamiento clsico, el condicionamiento operante, el
aprendizaje social, el aprendizaje cognitivo (la transmisin de informacin
atemorizante) se pueden explicar tanto la aparicin, como la
persistencia de una fobia especfica.
!
15
!
3.6 Evaluacin de las fobias especficas en la infancia!
!
La evaluacin de las fobias especficas se centra en el nio, que es
quien ms datos puede aportar sobre su experiencia subjetiva y
adems parece que los padres suelen subestimar los miedos infantiles.
Sin embargo, conviene que los padres y otros participen de la recogida
de informacin, su papel es ms relevante cuanto menor sea el nio.
!
3.6.1 Entrevistas al nio y a los padres
!
Los objetivos principales de la entrevista con nios son recoger informacin
sobre la FE y establecer una relacin teraputica adecuada. Las preguntas
relevantes son: sobre la respuesta fbica, sobre el estmulo fbico, sobre la
reaccin de los padres y otras personas, sobre repertorios conductuales del
nio y, sobre el historial fbico, adems de las repercusiones negativas de la
fobia.
!
3.6.2 Observacin de la conducta fbica
!
La observacin natural resulta costosa en las fobias especficas por la
presentacin imprevisible y poco frecuente. Una alternativa es la
observacin artificial, en la que se manipulan los estmulos fbicos y se
observa la conducta.
Pruebas de evaluacin conductual: La observacin ms extendida
son las pruebas de evaluacin conductual, donde los estmulos fbicos se
presentan de menor a mayor intensidad. Las tareas graduales facilitan
la colaboracin del nio, son tiles posteriormente, para el
tratamiento. Es comn preguntarle al nio cunto miedo experimenta con
ayuda de algn termmetro del miedo o escala de estimacin.
Pruebas de tolerancia: las pruebas de tolerancia presentan el
estmulo fbico sin graduacin, es decir, con elevada intensidad.
!
3.6.3 Inventarios de miedos
!
Pruebas de papel y lpiz que consisten en un extenso listado
representativo de los estmulos fbicos, aproximadamente en torno a
80 elementos, para evaluar el grado de miedo mediante una escala Linkert
(35). En el caso de nios con insuficiencia o poca destreza lectora, se
les administrar en situacin de entrevista o bien, los cumplimentarn
los padres. Los inventarios de miedos suelen proporcionar estadsticos para
facilitar la interpretacin de los resultados, como la puntuacin media,
desviacin estndar o puntuaciones centiles por grupos de edad y gnero.
!
16
!
3.7 Tratamiento de las fobias especificas!
!
3.7.1 Tratamientos bien establecidos
!
Desensibilizacin sistemtica en vivo: la desensibilizacin sistemtica en
vivo difiere del procedimiento estndar en que los estmulos fbicos no se
imaginan, sino que se representan en su realidad fsica. Por ejemplo (FE
Animal) Mientras el nio permanece relajado en el silln, se el va
acercando el cristal que contiene la serpiente, poco a poco. En otros
casos, el tratamiento en vivo de algunas fobias exige que el nio se
mueva, dificultando el empleo de la relajacin, en estos casos se
sustituye por sentimientos de seguridad que evoca el contexto
teraputico o por emociones positivas inducidas (imgenes agradables).
!
Se ha constatado que la DS en vio es mas eficaz que la DS mediante
movimientos de ojos, y la DS asistidos por ordenador.
!
Practica reforzada:
Componentes de la tcnica
Instrucciones dirigidas a facilitar la conducta de aproximacin al estmulo fbico

verbales
Prctica en vivo Gradual y reiterada, de la conducta de aproximacin al

estmulo fbico
Reforzamiento Opcionalmente material (economa de fichas), de la conducta de

social aproximacin al estmulo fbico
Retroalimentacin Informacin precisa sobre la conducta de aproximacin al estmulo

fbico
!
Modelado participate:
El nio observa atentamente el modelo llevando acabo una secuencia
de conductas de relacin con el estmulo fbico, progresivamente ms
difciles. A continuacin imita y reproduce la demostracin del modelo.
Si adems de instruir verbalmente el modelo gua fsicamente, el
procedimiento se llama desensibilizacin por contacto.
!
La clave de los tratamientos:
El denominador comn de los tratamientos psicolgicos bien establecidos
para las fobias infantiles es la relacin gradual en vivo con el estmulo
fbico, que constituye el tratamiento de eleccin para las fobias infantiles.
!

17
!
Claves de los tratamientos bien establecidos
Relacin Es el principio activo tratamiento psicolgico, la relacin con el estmulo fbico

produce la extincin de la respuesta fbica
Gradacin Es una potente estrategia facilitadora que reduce la naturaleza atemorizante de

la relacin con el estmulo fbico. Est especialmente recomendadas en las FE
infantiles, dada la interaccin nio-estimulo fbico y el modesto repertorio
infantil de habilidades de autocontrol emocional, puede mejorar los resultados
negativos
en vivo Es una estrategia idnea para llevar acabo la relacin con el estmulo fbico
!
3.7.2 Tratamientos probablemente eficaces
!
Otros tratamientos
Desensibilizacin No es un tratamiento indicado para FE en nios menores de nueve

sistematica en aos por sus dificultades para atender distinguir las sensaciones de
imaginacin relajacin o para evitar permanecer inmviles en un peridico. El
componente del DS en imaginacin ms til es la jerarqua.
Dicha jerarqua ( especiales, temporales, temticas,
secuanciales, etc.) es elaborada por el terapeuta y ratificada
por el nio
Desensibilizacin La reproduccin de imgenes mentales fbicas, que generan

sistemtica mediante cogniciones negativas, ansiedad fsica, va seguida de movimientos
movimientos oculares sacdicos mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos
laterales del dedo del terapeuta al menos un palmo del nio. Fue
creada por Shapiro para el tratamiento del trastorno por
estrs post traumtico, aunque tambin se ha empleado en
FE, y su eficacia es ligeramente superior a la DS asistida por
ordenador.
Modelado gradual EL modelo se relaciona gradualmente con el estmulo fbico,

mientras que el nio se limita a observar
autoinstrucciones de Las autoinstrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es

valenta especialmente relevante. As en la fobia a la oscuridad, algunos
nios se quejan de que unos ojos miran fijamente, que se aparecen
seres terrorficos, mmias, etctera. Las autoinstrucciones
focalizadas en la competencia infantil como por ejemplo soy
un nio valiente son ms eficaces que las autoinstrucciones
focalizadas en el estmulo fbico como por ejemplo la
oscuridad es un sitio divertido para estar.
Biblioterapia y juegos Es un tratamiento creado especficamente para la fobia a la

oscuridad, una de las ms extendidas en la infancia, de nios de
cuatro a ocho aos, que se aplica por los padres en el hogar. Costa
del cuento de To Pies Ligeros, de 12 captulos, donde Miguel,
el nio protagonista, acta como modelo simblico de
afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajacin para
vencer el miedo

18
!
Otros tratamientos
Escenificaciones La tcnica de escenificaciones emotivas fue creada por Mndez.

emotivas Consiste en la relacin gradual en vivo con el estmulo fbico
en el transcurso de un juego de rol. La relacin con el estmulo
fbico se facilita mediante instrucciones, gua fsica, modelado y
autoinstrucciones, y se consolida mediante el fomento social y
material suministrado en el marco de un sistema de economa de
fichas
!
3.8 Conclusiones
La demanda de tratamiento psicolgico es menor que en otros problemas y trastornos como

fracaso escolar o el negativismo desafiante, que preocupa ms a los padres
Los adultos tienden a subestimar el malestar clnicamente significativo del nio

repercusiones negativas en todos sus mbitos
La mayora de las fobias especficas se inician en la infancia siendo un trastorno de ansiedad

prevalente entre los menores de edad
La prevalencia es mayor en el gnero femenino
Existen numerosos y variados instrumentos de evaluacin con propiedades psicomtricas

satisfactorias
El terapeuta de conducta dispone de una amplia gama de tcnicas de tratamiento eficaces,

que comparten el procedimiento genrico de la relacin gradual en vivo
La desensibilizacin sistemtica en vivo, la prctica reforzada y el modelado

participante son tratamientos de probada elevada eficacia
La DS mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones

de valenta, la biblioterapia mas juegos y las escenificaciones emotivas, son
tratamientos probablemente eficaces
Las imgenes emotivas son un tratamiento en fase experimental
!
!
3.9 Aplicaciones prcticas!
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3.9.1 Escenificaciones emotivas en un caso de fobia a las araas
!
En la entrevista con los padres se concluye que el origen del trastorno se sita
en un da en el que el nio andaba buscando caracoles, y de repente al
agacharse, sali una araa peluda de tamao enorme, de un agrego del suelo,
causndole un gran susto. En este momento cuando Fran ve una araa tiembla
y llora. As sus padres expresan su preocupacin por las relaciones con los
compaeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han
propuesto varias veces llevarlo al psiclogo, pero siempre a desistido, se la ha
propuesto que asistan acompaado de un amigo, y finalmente acepta la
propuesta.

19
!
En la entrevista con el nio y su amigo, se pone de manifiesto que la
informacin expresada por los padres no solo es correcta, sino que el propio
nio aporta nuevos datos, manifestado que algunas noches, sufra pesadillas
en las que aparecan araas.
!
3.9.2 Instrumentos de evaluacin
!
En primer lugar Fran y sus padres contestaron por separado a un inventario
general de miedos , en segundo lugar, se recurri a los registros de
observacin artificial, uno consistente en pequeas tareas de escasa dificultad
y otro de una nica tarea de gran dificultad.
!
Inventario de Miedos Infantiles:
Se aplic la versin revisada de Inventario de Miedos Infantiles de Pelechano,
el cual consta de 10 tems, duchos tems se agrupan en funcin de las 7
escalas que incluye el DSM-IV, mas los miedos relacionados con la muerte y los
miedos sociales. Adems se aplicaron una prueba de aproximacin conductual,
una prueba de tolerancia a las araas y un termmetro de miedo a las araas.
!
3.9.3 Tratamiento
!
Se realizo con el nio una jerarqua, tras ello, la exposicin gradual en vivo y
refuerzo explcito mediante golosinas y tazos. En casa los padres de Fran,
llevaron a cabo de forma satisfactoria los ejercicios programados tales como
hablar de araas, mostrar representaciones de araas, etc.
!
3.9.4 Alta y seguimiento
!
El tratamiento concluy una vez terminada la jerarqua, as las dos ltimas
sesiones se dedicaron a la contemplacin de, junto a su jaula, de una enorme
y peluda araa.
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20
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Tema 4 -Terapia de Conducta en los Trastornos de ansiedad infantil
!
Tema 4 - Terapia de Conducta en los Trastornos de
Ansiedad infantil
4.1 Introduccin !
!
Los nios y los adolescentes al igual que los adultos, puede manifestar un
trastorno de ansiedad, algunos de ellos son ms frecuentes que otros como
por ejemplo la TAG, sin embargo, otros son problemas especficos de una edad
determinada, como por ejemplo la ansiedad por separacin. A pesar de
compartir muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reaccin, y los
sntomas difieren significativamente de estos. Las consecuencias negativas de
la ansiedad infantil pueden afectar ms que en la vida adulta, dado que
pueden interferir con el proceso de maduracin. Adems pueden evolucionar
hacia patologas ms severas.
!
4.2 Descripcin clnica!
!
4.2.1 Trastorno de Ansiedad por Separacin, TAS
!
Descripcin:
La ansiedad ante la separacin de los padres o figuras de apego es
muy frecuente la infancia. Suele iniciarse a los seis meses de edad,
pero es al comienzo de la niez, en torno a los dos aos, cuando el
miedo se hace ms intenso. La prevalencia se estiman en torno 4% nios y
adolescentes jvenes, con una mayor incidencia en el sexo femenino. La
edad media de los nios que padecen trastornos es de aproximadamente
nueve aos. El TAS es el nico trastorno de ansiedad clasificado en la
ltima versin del manual DSM como propio de la infancia, con inicio
antes de los 18 aos. La ansiedad suele ir acompaada de otros
sntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas, como
malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente,
negativa para ir colegio, a estar solo, a dormir si no se est acompaado,
etctera. El trastorno resulta muy incapacitante para el nio.
!
!
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21
!
Modelo explicativo:
Al margen de la predisposicin biolgica, la ausencia de una historia previa
de separaciones de los padres, justifica la falta de habituacin del nio
a permanecer sin ellos. La potenciacin del apego excesivo y el refuerzo de
los padres de las conductas de dependencia en sus hijos, generan
habitualmente en estos poca autonoma, adems de bsqueda del contacto y
proteccin paterna. Determinados sucesos estresantes, como inicio de la
escolarizacin, la hospitalizacin o la muerte de algn familiar,
suponen para el nio una experiencia traumtica que aumenta su
vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante separaciones cotidianas.
!
4.2.2 Trastorno de Pnico, TP
!
Descripcin:
Se caracteriza por la presencia recurrente de ataques de pnico, que duran
minutos u horas. stos consisten en sntomas aversivos, siendo los ms
caractersticos palpitaciones, sacudidas de corazn, sudoracin, temblores,
sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin en el pecho, nauseas
o malestar abdominal, inestabilidad, mareo o desmayo, miedo a perder el
control, parestesias (hormigueos) o escalofros. En la poblacin infantil los
sntomas ms frecuentes son las palpitaciones, los temblores, la
dificultad respiratoria y mareo. El trastorno es ms frecuente en nias
que nios y su prevalencia es baja a edades tempranas, suele iniciarse
al final de la adolescencia o a mitad de la treintena. En ocasiones puede
ocurrir con agorafobia, definida como el temor intenso a encontrarse
situaciones de las que resulta difcil escapar o pedir ayuda en caso de que se
presente la sintomatologa.
!
Modelo explicativo:
La ansiedad y el estrs son los dos actores ms comunes que producen
hiperventilacin el sujeto. La hiperventilacin implica una respiracin
excesiva del nio mas all de los requerimientos metablicos. Las
sensaciones que acompaan a la hiperventilacin son sudoracin,
taquicardias, palpitaciones, mareos etc. Estas provocan en el nio
miedo, lo que pone en marcha el mecanismo de lucha-huda,
incrementndose de este modo los sntomas de hiperventilacin y el
miedo a las sensaciones. El aumento de los sntomas y el consiguiente
miedo supone un crculo vicioso que puede culminar con la aparicin de
un ataque de pnico.
!
!
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22
!
A pesar de considerarse un factor que con frecuencia puede originar el
problema, no todas las personas que padecen TP sufren
hiperventilacin, por lo que en el TP intervienen otros factores. Uno de
ellos es la predisposicin biolgica, como que el nio tenga una tasa
respiratoria habitual elevada, que parezca alguna enfermedad como asma o
alergia. El condicionamiento Pavloviano explica asimismo la ocurrencia
de los ataques de pnico por procesos de asociacin. El nio asocia el
malestar experimentado en su primer ataque de pnico con determinas
sensaciones corporales y estmulos externos. La interpretacin negativa
que hacen de estas sensaciones, junto al hecho de percibirlas como
peligrosas aumentan su activacin psicofisiolgica. La respuestas de
escape-evitacin de las situaciones proporciona seguridad y alivio a
corto plazo, pero contribuyen al mantenimiento del problema.
!
4.2.3 Trastorno de Ansiedad generalizada
!
Descripcin:
Es el trastorno psicolgico ms frecuente la infancia tras la ansiedad
por separacin, con una prevalencia del 3%. La edad media de los nios
que lo padecen es de 13 aos y su incidencia que similar en ambos
sexos. El trastorno se define como la preocupacin excesiva, no
vinculada situaciones, eventos u objetos especficos. Se puede
considerar como una forma crnica de ansiedad, de tipo
predominantemente cognitivo y naturaleza incontrolable, cuyo
diagnstico en la infancia requiere que nio manifieste esa ansiedad y
preocupacin excesiva al menos durante seis meses con referencia a
una gran diversidad de situaciones. Los nios y adolescentes con
trastornos de ansiedad generalizada informan de la preocupacin en gran
variedad de reas, suelen hacer referencia al desempeo y la competencia en
la escuela, y a la aprobacin social, incluso cuando no se encuentra expuesto a
evaluacin. Son perfeccionistas, inseguros de s mismos, insatisfechos
al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones
acompaadas por quejas somticas como el dolor de estmago de
cabeza, son muy frecuentes.
!
Modelo explicativo:
El nio que padece trastorno mantiene la creencia de que los
acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su
control. Dichas expectativas responden a una historia previa, como la
muerte de un familiar, haber sufrido daos, ser vctima de una
agresin fsica, etctera. El estilo sobreprotector exigente de los padres
contribuye del mismo modo a considerar los sucesos incontrolables, ya que
generen el nio un apego inseguro.
23
!
!
Por otro lado, el sesgo atencional o la hipervigilancia ante posibles
estmulos amenazantes es otro de los factores que favorecen la
creciente aparicin de trastorno. La interpretacin negativa de una
mirada de la profesora puede originar en un nio con TAG altos niveles
de ansiedad y la preocupacin persistente de que ha hecho algo mal.
!
4.2.4 Trastorno por estrs postraumtico
!
Descripcin:
Se produce como consecuencia de la exposicin del nio a un
acontecimiento estresante extremadamente traumtico, o cuando
tiene conocimiento de una situacin en la que existe una amenaza
para daar a otras personas. No todos los nios desarrollan un TEP. La
proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento
y los recursos de apoyo influyen en la aparicin, o no, de trastorno. El
trastorno nicamente se diagnstica si los sntomas persisten ms de
un mes y si repercuten negativamente en la vida del nio. En los nios
ms mayores el estrs post traumtico se manifiesta mediante
pesadillas sobre el acontecimiento traumtico, que se puede
generalizar a otras temticas. A diferencia de los adultos, los nios no
suelen tener sensacin de vivir el pasado, la reexperimentacin del
trauma se puede reflejar en el nio en juegos de carcter repetitivo,
como el choque continuo, que de sus coches de juguete, tras haberse
visto implicado en un grave accidente de trfico. Los sntomas fsicos
se manifiestan principalmente como dolores de estmago y de cabeza,
los sntomas suelen iniciarse tres meses despus del suceso
traumtico, aunque pueden aparecer meses o aos mas tarde.
!
Modelo explicativo:
El TEP es el resultado de un proceso de condicionamiento clsico y
operante. Durante la situacin traumtica, el nio asocia el acontecimiento a
ciertos estmulos que pueden adquirir las propiedades del suceso original y
elicitar respuestas de ansiedad. Para evitar el malestar que genera, el nio
reacciona con respuestas de evitacin o escape ante los estmulos
condicionados asociados con el suceso traumtico, lo que refuerza
negativamente los sntomas.
!
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24
!
4.2.5 Trastorno obesivo-compulsivo
!
Descripcin:
Se caracteriza por la presencia de obsesiones-compulsiones recurrentes que
interfieren de forma significativa en la vida de la persona. Una obsesin es un
pensamiento, imagen o sensacin intrusiva que se repite frecuentemente, una
compulsin, es una conducta repetitiva que el paciente siente la necesidad de
realizar como respuesta a una obsesin, reduciendo as la ansiedad al llevarla
acabo. Durante la infancia es comn realizar conductas rituales, que
varan con la edad, sin embargo, en ocasiones los rituales dejan de ser
normales y constituyen un TOC, con obsesiones y compulsiones que
afectan las actividades del nio, por ejemplo, el lavado de manos que
ocupa al nios ms de 1h al da.
!
Los adultos reconocen las concesiones y compulsiones como
irracionales, los nios puede no ocurrir dicha condicin. A excepcin
de esta particularidad, el TOC se presenta en la poblacin infantil de
forma muy similar a los adultos. A pesar de ser un trastorno poco
frecuente en la infancia, su severidad es igual o mayor que la
poblacin adulta. Respecto a su incidencia parece ser mayor en los nios
que las nias.
!
Los cuatro patrones principales de sntomas de TOC en nios y adolescentes
son: obsesiones de contaminacin (seguidos de compulsin de lavado de
manos tras haber tocado objetos considerados contaminados que son difciles
de evitar), duda patolgica-obsesin de la duda (seguida por la confusin de
comprobacin), pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones
(suele ser pensamientos repetitivos de un acto sexual agresivo reprochable
para el nio), necesidad de simetra o precisin que le lleva a una lentitud
excesiva a la hora de realizar actividades sencillas.
!
Modelo explicativo:
En el TOC estn presentes determinadas creencias irracionales que
explican su origen y mantenimiento. El nio que sufre TOC suele
interpretar determinados pensamientos intrusivos en trminos
catastrofistas, otorgndoles credibilidad sin poseer ninguna evidencia
de su veracidad. La presencia de dichas obsesiones provoca la ansiedad del
nio, que lleva a cabo las conductas para reducir su activacin. La breve
exposicin a los pensamientos obsesivos, debido a la inmediata
respuesta compulsiva, implica la habituacin o extincin de las ideas
que le producen sus pensamientos. De este modo, las compulsiones, que
alivian la ansiedad a corto plazo, se mantienen por un proceso de
reforzamiento negativo.
25
!
!
Determinados factores de predisposicin o vulnerabilidad biolgica
contribuyen a la aparicin de trastorno, sin embargo, para desarrollar
un TOC es necesario la aparicin de un factor precipitante. Por ejemplo,
ser vctima de un robo por no tener una cerradura adecuada, o la aparicin
reiterada de pensamiento obsesivo de que los lpices puede ser una va de
contagio de enfermedades.
!
4.3 Evaluacin de los trastornos de ansiedad en la infancia!
!
Para realizar el diagnstico suelen utilizarse entrevistas estructuradas
o semiestructuradas que recogen los criterios establecidos por la OMS
o por la APA, de aplicacin al nio o a los padres. La entrevista,
considerada el mtodo ms frecuentemente utilizado para evaluar los
trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, permite establecer una
relacin cordial y emptica con el nio y con sus padres. Para solventar los
problemas de olvido en el nio durante la entrevista, se recomienda
centrarse en la conducta del miedo actual, y las condiciones presentes en
las que est ocurriendo, as como formular preguntas especficas y no
cuestiones excesivamente generales. Entre las entrevistas ms utilizadas
para los de los trastornos de ansiedad encontramos la "Entrevista diagnstica
para nios y adolescentes revisada DICA-R de Welner et al. y Entrevista
diagnstico de trastornos de ansiedad para nios y adolescentes ADIS-C de
Silverman et al. La ADIS-C es la que ha demostrado mejores niveles de
fiabilidad y validez, su aplicacin requiere de una hora y media y se
dispone de una versin espaola.
!
Al margen de elaborar un diagnstico, debemos evaluar la dimensin objetiva
de la ansiedad, la presencia taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.,
utilizando para ello procedimientos de observacin.
!
4.4 Tratamiento!
!
4.4.1 Tratamiento para TAS y el TAG
!
La terapia cognitivo conductual podra considerarse como el
tratamiento de eleccin para TAS y TAG en nios y adolescentes.
Centrada en diferentes estrategias teraputicas basadas en la exposicin
gradual como por ejemplo la DS o la exposicin gradual, el autocontrol
como la relajacin o autorefuerzo, el manejo de contingencias como por
ejemplo en los programas de reforzamiento familiar.
!
26
!
Procedimientos para incrementar la conducta de independencia del
nio, con actividades que supone la separacin de los padres, se
utilizan frecuentemente en el TAS. Mediante el manejo de

contingencias, se pretenden eliminar las consecuencias que refuerzan
negativamente y positivamente la conducta de evitacin del nio a los
estmulos ansigenos.
!
Entrenamiento en relajacin:
La relajacin progresiva y sus posibles variantes constituye la tcnica de
eleccin en el tratamiento del TAG y, se basa en la premisa de que la reduccin
de la tensin fisiolgica alivia la sensacin subjetiva de ansiedad.
!
Tcnica de relajacin
Fase I-preparacin: principalmente en nios pequeos, antes de comenzar la tcnica

propiamente dicha, el terapeuta debe asegurarse de que el se poseen las habilidades
necesarias para realizar los ejercicios
permanecer quieto durante 5 segundos
mantener el contacto ocular durante 5 segundos
habilidades de imitacin
cumplir instrucciones sencillas
en caso de que el nio no supere algunas de las premisas, se ene realizar un

preparacin para la relajacin, que consiste en ensear al nio a situarse en posicin e ir
modelando las habilidades bsicas ( repitiendo poco a poco los ejercicios), utilizando
refuerzo material (caramelos), en esta fase se ha de considerar el contexto fsico de la
relajacin, se debern evitar todo tipo de distractores.
Fase II-educativa: el terapeuta ensea al nio el funcionamiento de la ansiedad y la

forma en la que la relajacin muscular puede contribuir a reducirla.
cuando te sientes tenso, alterado o nervioso, cortos msculos de tu cuerpo se ponen

tensos. Si puedes aprender a identificarlos y relajarlos, cuando te pongas tenso por
algo podrs entonces aplicar la relajacin para notar como la tensin desaparece
Fase IV- posicin de relajacin: acostado, cochero o sentado (la mas recomendable)
las piernas en ngulo de 45 con el suelo y sin cruzar, con la espalda apoyada, y
brazos sobre los muslos
Fase V- tensin y relajacin: de los grupos musculares, basado en la tcnica para

adultos de Jacobson, se deben reducir el numero de grupos musculares en los nios.
1 Tensar el grupo muscular que se est trabajando
2 Focalizar la atencin en dicha parte del cuerpo, resaltando la sensacin de tensin y

rigidez
3 Relajar el grupo muscular

27
!
4 Focalizar la atencin en dicha parte del cuerpo, resaltando la sensacin de relajacin

y distensin
!
Pautas para la relajacin infantil
las sesiones han de ser ms cortas y frecuentes que con los adultos, diarias de 15
debe eliminarse del ambiente los posibles estmulos distractores, juguetes, TV, etc.
los ejercicios se presentan al nio como un juego divertido
adaptar el lenguaje al nio
el terapeuta debe modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muecos que sirvan de
modelos
puede emplearse como ayuda, la instigacin y la gua fsica
se trabajan grandes zonas musculares y en menor numero que con adultos (brazos, cabeza,
tronco, etc.) en lugar de numerosos grupos musculares
deben proporcionarse reforzadores materiales, actividades o fichas.
!
Otras modalidades de relajacin infantil
!
Masaje infantil relajante: los masajes en la espalda se realizan con una
intensidad intermedia, y en las extremidades en la direccin del corazn,
asimismo Cautela y Groden sugieren que el adulto diga frases como es bueno
estar relajado mitras que el nio disfruta de la sensacin de estar relajado.
!
Juegos de Relajacin: con el fin de que el nio pueda identificar las
sensaciones de relajacin y tensin, se le pide que imagine una marioneta y
como al tirar de sus hilos esta mueve sus msculos, de igual forma, al tirar
de los hilos (estado de tensin) el nio arquea las cejas, los hombros, etc., a
continuacin el nio imagina que los hilos se sueltan y la marioneta vuelve a
su posicin original (estado de relajacin). Con el mismo objetivo, el de
identificar las sensaciones de tensin y relajacin se han ideado juegos con
muecos robot.
!
Tcnicas de relajacin basadas en la imaginacin: una de las variantes
de la relajacin progresiva incluye el empleo de imgenes que ayudan al nio a
tensar cada grupo muscular y mantenerlo motivado hacia el ejercicio, es el
entrenamiento de Koeppen.
!
28
!
Entrenamiento de Koeppen
extremida imagina que estas exprimiendo un limn, aprieta fuertemente la mano hasta
des que salga todo el jugo
superiores
brazos y imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando
hombros su lomo
hombros y imagina que eres una tortuga tomando el sol en una roca, de repente, ves
cuello acercase a una gran gaviota dispuesta a picarte, escndete dentro de tu
caparazn, metiendo la cabeza entre los hombros, para protegerte
mandbula imagina que estas mascado un chicle duro y elstico, tensa tus dientes como
si te costara morderlo
cara y imagina que una mosca se ha posado en tu nariz y para que se vaya, arrugas
nariz la nariz
estomago imagina que estas tumbado en la selva y ves venir a un enorme elefante,
sabes que te pondr su enorme pata encima de tu abdomen, tensa el
estomago para poder soportar el peso
piernas y imagina que eres un explorador y estas caminando por la selva, de repense
pies pisas un barrizal, como arenas movedizas, para intentar no hundirte, aprietas
tus piernas y encoges fuertemente los dedos de los pies
!
Entrenamiento en respiracin profunda:
Las tcnicas de respiracin profunda se emplean de forma frecuente para el
control de la activacin fisiolgica excesiva, bien como procedimiento nico o
bien integradas en programas mas amplios. En el caso de AP en nios y
adolescentes es un componente fundamental. Cuando los nios no puede
aprender los ejercicios de respiracin fcilmente, se recomienda el uso de
juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio, por
ejemplo con el juego de pompas, soplar una vela haciendo oscilar la llama,
hinchar un globo lentamente, mover soplando una pelota de ping-pong o tocar
instrumentos musicales de viento.
!
Entrenamiento en autoinstrucciones:
Esta tcnica se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de
ansiedad, se trata de modificar las modificar las instrucciones encubiertas, con
el fin de modificar el comportamiento manifiesto.
!
Protocolo en autoinstrucciones
Fase se le ensea al nio como las verbalizaciones negativas contribuyen al

educativa incremento del malestar
identificacin para poder sustituir las verbalizaciones negativas, es necesario identificarlas
elaboracin de posibles autoverbalizaciones para emplear en situaciones de de

de un listado afrontamiento a la ansiedad, estas pueden ser de varios tipos

29
!
Protocolo en autoinstrucciones
de contenido, tengo que acordarme de respirar tranquilo
de confrontacin, me relajo y enseguida estar mejor
de afrontamiento, venga!, seguro que soy capaz
Aplicacin puede realizarse ensayos en imaginacin donde el nio aplica lo aprendido,

se le plantea por ejemplo una situacin potencialmente estresante y se le
pide que aplique las autoverbalizaciones aprendidas
!
Coping Cat ( EL gato que se las arregla):
La primera parte de la intervencin consta del reconocimiento de los
sntomas de ansiedad y las reacciones somticas, la modificacin de
los pensamientos ansiosos y el desarrollo de un plan de afrontamiento
a la ansiedad. El terapeuta explica el plan para el control de la ansiedad. Se
instruye los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de
ansiedad del nio y para extinguir las quejas y protestas. La segunda parte
del programa consiste en la puesta en marcha de dichas habilidades
aprendidas, mediante la exposicin, primero en imaginacin y despus
en vivo, a las situaciones que provocan ansiedad al nio.
!
El programa, se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duracin, se aplica
utilizando un manual de tratamiento, un libro de trabajo para el nio
con los contenidos de cada sesin, y un libro tareas para casa. Los
objetivos del programa son 1) que el nio aprenda a identificar los signos
de ansiedad y a relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansiosos
mediante autoinstrucciones de afrontamiento, 3) ensear al nio a
evaluar y reforzar sus esfuerzos para afrontar las situaciones que
generan ansiedad.
!
Los autores de programa persiguen la participacin de los padres para lo cual
elaboraron un libro que les ensea a entender la ansiedad, a cmo reaccionar
ante la ansiedad del nio y como modelar para afrontar las situaciones temidas
Claves para educar a tu hijo ansioso.
!
Programa FRIENDS:
Barret et al disearon un programa de tratamiento cognitivo conductual para
los problemas de ansiedad infantil basado en la familia. El programa se elabor
en base a los materiales y estrategias incluidos en el libro de trabajo del koala
que se las apaa, de Barrett. Se disponen de dos versiones una para nios
de seis a 11 aos y otra para nios y adolescentes de 12 a 16 aos.
!
El programa, que incluye tcnicas de exposicin, relajacin, estrategias
cognitivas y manejo de contingencias, incorpora un componente de
30
!
intervencin familiar que incluye reestructuracin cognitiva para
padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima las familias a
construir una red de apoyo social.
!
4.4.2 Trastorno del pnico
!
La intervencin cognitivo conductual ha sido el tratamiento de eleccin
para trastorno del pnico en adultos y parece ser lo ms adecuado
para la intervencin en nios y adolescentes, aunque hasta el momento
se carece de estudios que informen de su eficacia en la infancia. La
exposicin posibilita que nio afronte sucesivamente las situaciones o
estmulos que producen ansiedad y miedo. En el tratamiento del TP se incluyen
los siguientes componentes, 1) fase educativa, 2) induccin voluntaria de
los sntomas, 3) exposicin a estmulos interoceptivos, 4)
entrenamiento en respiracin, 5) reestructuracin cognitiva, 6)
exposicin a posibles situaciones fbicas (cuando el paciente presenta
agorafobia).
!
4.4.3 Trastorno obsesivo-compulsivo
!
El procedimiento principal es la exposicin con prevencin de
respuesta, que puede adems ser utilizado en combinacin con otras
tcnicas de modificacin de conducta. Si el nio evita hacer una llamada
desde un telfono pblico por miedo contaminarse, debe exponerse a esta
situacin, sin lavarse las manos posteriormente, repetidas veces. La
exposicin comienza con los estmulos que producen menos ansiedad
al nio, hasta lograr la interaccin con las situaciones que le resulten
ms ansigenas. Cada conducta de de aproximacin del nio a los
estmulos ansiosos es reforzada por el terapeuta.
!
Para reducir las obsesiones del nio se emplean tcnicas cognitivas,
especialmente reestructuracin cognitiva. Adems de la detencin del
pensamiento, esta tcnica se puede considerar como un procedimiento
de exposicin con prevencin de respuesta, dado que el objetivo es
ensear al nio a interrumpir los pensamientos intrusivos. Se tratara de parar
en seco el bucle en el que entra el obsesivo de cognicin-ansiedad-
compulsin (alivio de ansiedad)-cognicin.
!
Reemplazamiento o inversin del hbito, esta tcnica, aplicada en
problemas de hbitos nerviosos, se basa en la emisin de respuestas
competidoras por parte del nio que activan los msculos opuestos a
los que suelen participar en la conducta compulsiva.
!
31
!
4.4.4 Trastorno por estrs postraumtico
!
La deteccin e intervencin tan pronto como sea posible es muy importante
para evitar la gravedad de los sntomas que mejorar la calidad del nio. El
tratamiento de eleccin es la exposicin, que pueden aplicase junto a
otros procedimientos como las tcnicas cognitivas y la relajacin. Se
pretende que el nio adquiera habilidades para afrontar su ansiedad,
especialmente aquellas situaciones nuevas, que contribuyen al
desarrollo de trastorno. Las sesiones de tratamiento ( exposicin) deben ser
breves, no excediendo de los 45 minutos.
!
Las tcnicas ms utilizadas son la imaginacin guiada: en estado de
relajacin, el terapeuta evoca el acontecimiento traumtico tal y como
describe el paciente durante la evaluacin. El paciente debe mantener
la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido, como
tarea para casa, el paciente debe realizar autoexposiciones, que
pueden ser acompaadas por relatos grabados por el propio paciente.
!
4.5 Tratamiento!
!
Puesto que los trastornos de la ansiedad son alteraciones que incapacitan a
corto y a largo plazo, surge la necesidad de intervenir a edades muy
tempranas.
4.5.1 TAS y TAG
!
La TCC podra considerarse como el tratamiento de eleccin para el TAS y el
TAG en nios y adolescentes, en esta terapia se integran distintas tcnicas
tales como exposicin gradual (DS), el autocontrol (relajacin, autorrefuerzo o
autoinstrucciones) y el manejo de contingencias (prog. de interv. familiar).
Los procedimientos que suponen incrementar la conducta del nio en cuanto a
la independencia con actividades que suponen una separacin de los padres,
se utilizan frecuentemente en el tratamiento para el TAS, mediante el manejo
de contingencias, se pretenden eliminar las consecuencias que refieran tanto el
refuerzo en positivo como en negativo de la conducta de evitacin del nio a
los estmulos ansigenos.
!
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!
Tema 5 -Depresin
Tema 5 - Depresin
!
5.1 Introduccin!
!
Desde la perspectiva del hombre de la calle, la niez siempre se ha identificado
con un periodo felicidad, los nios no tienen razones para deprimirse, la
depresin es un problema de adultos. Durante dcadas, la comunidad cientfica
tambin ha compartido este mito, aunque por razones diferentes. La visin
psicoanaltica ortodoxa de la depresin necesitaba el desarrollo de un yo y un
supery bien estructurado, y por tanto, no sera posible que se dise en la
infancia. Las nicas excepciones a esta posicin fueron los trabajos de
dos psicoanalistas menos heterodoxos, Spitz y Bowlby, quienes
estudiaron los efectos negativos de la separacin materna en los nios
ms pequeos.
!
En los aos 60 la comunidad cientfica vuelve a la depresin infantil, pero se
la considera parte por un conjunto de sntomas que no son
propiamente depresivos, ya que se los califica de equivalentes
depresivos. Se propuso entonces el concepto de depresin enmascarada.
A partir de 1970 la aceptacin de la depresin como concepto
cientfico es casi unnime, y las divergencias tericas se centran en
aquellos autores consideran que es equiparable a la del adulto y aquellos
otros, fundamentalmente psicopatlogos del desarrollo, que sugieren que los
sntomas depresivos varan segn la edad.
!
Con la publicacin en 1980 del DSM-III, se consolida la opinin de que
los sntomas esenciales de la depresin son similares en nios,
adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de
algunos sntomas y como se expresan. A partir ese momento, la
investigacin dirigida a la bsqueda de tratamientos psicolgicos y
farmacolgicos eficaces para la depresin infantil y adolescente crece
exponencialmente. Desde este periodo se extraen tres conclusiones 1)
actualmente existen tratamientos eficaces para depresin infantil y
adolescente, 2) entre dichos tratamientos, el de primera eleccin es
hoy en da, el psicolgico, 3) no est totalmente demostrada la eficacia
y ningn tratamiento farmacolgico para depresin infantil o
adolescente, incluso aquellos medicamentos que manifiestan algunos
indicios de eficacia no est claro que los beneficios superen a los
riesgos.
!
!
5.2 Descripcin de la depresin infantil!
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!
Tema 5 -Depresin
!
Cuando se habla coloquialmente la depresin, se alude con el mismo trmino a
cuatro conceptos diferentes. Por un lado a la tristeza normal, la tristeza
como sntoma, la depresin como sndrome, y la depresin como trastorno.
!
Las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR son:
A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas,
incluyendo el (1) o (2) necesariamente
Estado de nimo triste. en los nios es mas comn estado irritable
Disminucin del placer o inters en cualquier actividad (anhedonia).
Aumento o disminucin de peso / apetito
Insomnio o hipersomnio
Agitacin o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o prdida de energa
Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
Problemas de concentracin toma de decisiones
Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
B. Interferencia de los sntoma con el funcionamiento cotidiano
C. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (eje: hipotiroidismo)
D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado
deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es nico o recurrente)
Se tiene que dar la presencia simultnea de sntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Se requiere que uno
de esos sntomas sea o estado de nimo triste o prdida de placer (anhedonia), y que esos sntomas conlleven una
marcada interferencia con la vida cotidiana. La depresin es el cuarto problema sanitario del mundo.
Caractersticas bsicas de la distimia segn el DSM-IV-TR
A. Estado de nimo deprimido durante prcticamente todo el da, y ms das presente que ausente,
durante al menos DOS AOS
B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan ese estado
Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuacin
Pesimismo, desesperacin o desesperanza
Prdida generalizada de inters o placer
Aislamiento social
Fatiga o cansancio crnicos
Sentimientos de culpa o de repaso del pasado
Sensacin de irritabilidad o ira excesivas
Eficacia general disminuida
Problema de concentracin, memoria o indecisin
C. Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo de ms de 2 MESES libres de los sntomas A y B.

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Tema 5 -Depresin
D. En los 2 primeros aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el
trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico o en remisin parcial
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o trastorno delirante
G. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general
!
Actualmente, la opinin ms consensuada es que la fenomenologa
bsica de los trastornos depresivos es que siempre la misma cualquier
edad, pero que esta modifica la frecuencia de algunos sntomas y la
expresividad sintomatolgica. Por ejemplo, en los nios sntomas tales
como las afecciones somticas, retraimiento social puede ser
particularmente frecuentes, mientras que sntomas como el en
enlentecimiento psicomotor o la hipersomnia son menos corrientes.
!
Para detectar la presencia de un trastorno depresivo infantil o
adolescente es importante recordar que los sntomas clave de la depresin
son 1) la tristeza y la prdida de inters, 2) que la tristeza puede a
veces no ser evidente y pueden aparecer en forma de sentimientos de
irritabilidad o enfado (explosiones de genio insultos o peleas), y el
derrumbarse por nimiedades, y 3) que los sntomas y su expresin
varan con la edad.
!
Estudios epidemiolgicos indican que la de depresin infantil y adolescente es
un problema importante, cuya magnitud ha ido en aumento en las ltimas
generaciones. Por otro lado, los trastornos depresivos infantiles no son
problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo, en la edad infantil, si
no hay un tratamiento adecuado, la duracin media de un trastorno
distmico es de cuatro aos, mientras que la de un episodio depresivo
mayor es de siete a nueve meses. Los trastornos adicionales ms
frecuentes que acompaan al trastorno depresivo mayor, amn de
trastorno distmico, son los trastornos de ansiedad, los trastornos por dficit
de atencin y comportamiento perturbador, y los trastornos por consumo
de sustancias. Curiosamente en el caso de los nios, al contrario que los
adultos, la mayora de los trastornos de ansiedad preceden(TAG, FE,
TAS) al episodio depresivo (ansiedad>depresin)
!
Las Investigaciones actuales estiman que 72% de los menores deprimidos
entre 7 a 17 aos tienen ideas de suicidio, aunque slo unos pocos llegan a
realizarlo, fundamentalmente aquellos de mayor edad que presentan niveles
elevados de ira. De hecho, el riesgo es mucho menor en los nios ms
pequeos que los adolescentes.

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!
Tema 5 -Depresin
Pero la gravedad de los trastornos depresivos no slo se limita a un mayor
riesgo de suicidio, si no se detecta y trata en forma adecuada, esto puede
afectar al desarrollo de las habilidades sociales, emocionales, cognitivas en
interpersonales del nio y a los vnculos afectivos. De hecho los nios y
adolescentes que sufren un trastorno depresivo mayor tienen un
mayor riesgo de padecer enfermedades fsicas, abuso de alcohol y
drogas, experimentar acontecimientos vitales negativos y embarazos
tempranos no deseados.
!
5.3 Modelos Explicativos!
!
No existen actualmente modelos explicativos especficos de la
depresin infanto-juvenil, sino que la mayora de las propuestas tericas
permiten extender las teoras ofrecidas para explicar la depresin adulta y a
identificar una serie factores de riesgo, ligados tericamente a dichas
teoras, que supuestamente interactan entre s. Aunque las causas de la
depresin son complejas y pueden variar de un menor a otro, hoy se
reconocen ciertos factores biolgicos, ambientales y psicolgicos que
incrementan la probabilidad de que un nio o adolescente desarrolle
una depresin y se sospecha que, en general, las causas de depresin
incluyen una combinacin de todos ellos.
!
Para algunos investigadores la mayora de las depresiones se producen por
desequilibrios en niveles cerebrales de ciertos NT (seronotina,
dopamina). Sin embargo, esta explicacin no resuelve del todo una cuestin de
origen de la depresin ya que plantea eludir la pregunta de cul es la causa de
estos desarreglos bioqumicos. La investigacin ha demostrado que estos
desarreglos pueden ocurrir en respuesta a factores ambientales como
los acontecimientos estresantes.
!
Una posibilidad es que ciertos nios y adolescentes hayan generado una
predisposicin biolgica o malfuncionamiento de los mecanismos de
regulacin de los NT que, por lo que sea, desajuste dichos niveles. Sin
embargo, no todos los menores que tienen la predisposicin gentica para la
depresin la padecen. Adems la depresin puede afectar tambin a nios y
adolescentes que no tienen historia familiar. (y como saben estos que no
tienen predisposicin ???). Otra posibilidad es que ciertos menores tengan
una predisposicin o vulnerabilidad psicolgica a la depresin que
habran adquirido a lo largo de su vida por el tipo de educacin,
ambiente familiar o social, aprendizajes y circunstancias vitales que
habran experimentado. Dicha vulnerabilidad facilitara que estos nios
sufran los acontecimientos estresantes, que su impacto sea ms adverso y
duradero.
36
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Tema 5 -Depresin
Entre los factores psicolgicos de la vulnerabilidad destacan:
!
Actitudes disfuncionales: o creencias irracionales, son creencias
que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas
para determinar la propia vala. Estas actitudes disfuncionales favorecen la
aparicin de la depresin porque es muy fcil que los acontecimientos
normales de la vida diaria obstaculicen los intentos del menor para cumplir
tales condiciones, de forma que estas actitudes facilitan que tales
acontecimientos cotidianos se vivan como estresantes y que conduzcan a lo
que se conoce como triada cognitiva.
Estilo de atribucin: la tendencia pensar que la causa de todos los
acontecimientos negativos que les ocurren est en ellos mismos, que
esa causa afectar a todo lo que hagan y que no cambiar, facilita que
cuando tales acontecimientos suceden, provoquen desesperanza e
indefensin y por ende, depresin.
Dficit en repertorio de conductas: un dficit en el repertorio de
conductas que los nios y adolescentes necesitan para relacionarse
eficazmente con los dems y para resolver los problemas, favorece que el
menor no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios
negativos que implica los acontecimientos estresantes y que por tanto,
el estrs perdure, y desencadene una depresin incluso ante un estrs
inicialmente muy leve. En este sentido, son numerosas las
investigaciones que han demostrado que los nios deprimidos
presentan un dficit de habilidades sociales y, de hecho, dicho dficit
es uno de los mejores predictores de la aparicin posterior de la
depresin.
!
5.4 Evaluacin!
!
Los objetivos y el proceso de valoracin de la depresin infantil y
adolescente son, en lneas generales, similares a los que caracterizan
la evaluacin de otros trastornos y con personas de otras edades,
diferenciados fundamentalmente por aplicacin de ciertos
instrumentos especficos. No obstante, hay que tener presentes las
peculiaridades que introduce el hecho de evaluar a un nio, 1) la
necesidad de recabar informacin distintas fuentes, 2) la adecuacin
del instrumento a su nivel desarrollo cognitivo. Por otro lado, puesto
que los sntomas clave en la depresin son encubiertos, la principal
tcnica para su evaluacin es el autoinforme en sus diversas variantes. Sin
embargo el autoinforme, slo se puede aplicar en nios mayores de siete
aos, ya que nicamente a partir de esa edad tienen una buena comprensin
lectora.

37
!
Tema 5 -Depresin
En todo caso, con los nios entre 3 a 6 aos, es tambin posible la
utilizacin de autoinformes siempre y cuando cuenten con un
adecuado apoyo pictrico. Antes de los siete aos las tcnicas de
evaluacin se deben centrar en la observacin de conductas manifiestas y
en el uso de entrevistas con adultos.
!
En todas las edades es siempre recomendable la utilizacin de diversas fuentes
de informacin, hay que partir de la idea de que es frecuente la falta de
concordancia entre dichas fuentes de informacin. En general, los padres
informa mejor de los problemas somticos, los maestros sobre
problemas de conducta, y los propios nios sobre sntomas
encubiertos aunque, los nios menores de seis aos puede tener problemas
para informar de forma fiable de sentimientos y distinguir entre distintas
emociones.
!
Sera aconsejable que se pensara en la realizacin de una serie de
entrevistas semiestructuradas tanto con el menor como con sus
padres que permitiesen recoger informacin sobre las caractersticas, causas
y consecuencias de los problemas depresivos, sus orgenes y su historia, sus
repercusiones negativas en la vida del nio y tambin en la de su entorno
familiar y social. Posteriormente la evaluacin debera ser ms
estructura y especfica, y estar encaminada a 1) Realizar un diagnstico,
2) cuantificar la sintomatologa depresiva presente para monitorizar la
marcha del proceso teraputico y, 3) identificar y cuantificar los
determinantes actuales del problema, que sern objetivos del
tratamiento.
!
Diagnostico:
En Espaa contamos con varios instrumentos entre ellos, la entrevista
diagnstica para nios y adolescentes-IV DICA-IV, basada en el DSM-IV,
Que cuenta con una versin para nios de 8 a 12 aos, otra para adolescentes
de 13 a 17 aos y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar a
menores de 6 a 17 aos. La adaptacin espaola denominada entrevista
diagnstica para nios y adolescentes, ENDA-IV, se administra mediante
ordenador y se ha desarrollado a partir la experiencia acumulada con la
adaptacin espaola de la DICA.
!
Cuantificar la gravedad sintomatolgica:
Para realizar una cuantificacin de la gravedad, es aconsejable utilizar
algn tipo de escala o intentarlo de sntomas depresivos, inventario de
depresin infantil, CDI, de Kovacs est diseado para evaluar la depresin
en nios y adolescentes de 7 a 15 aos. Sin duda este cuestionario es el ms
utilizado en evaluacin, tanto nuestro pas como nivel internacional.
38
!
Tema 5 -Depresin
Evaluacin de factores de vulnerabilidad:
Para la evaluacin de los constructos que se han propuesto como factores de
vulnerabilidad a la depresin infantil o como determinantes actuales de la

misma, como por ejemplo actitudes disfuncionales, trada cognitiva negativa,
estilo cama depresivo, sucesos estresantes, HS, resolucin de problemas, se
cuenta con varios cuestionarios.
!
Suicidio:
Es importante que en la evaluacin de la depresin infanto-juvenil,
siempre se realice con una valoracin especifica de suicidio, dicha
poblacin se puede hacer a travs de las preguntas que incluye las entrevistas
anteriormente mencionadas, y de los tems sobre comportamientos suicidas
que contienen los cuestionarios de sintomatologa depresiva.
!
5.5 Tratamiento!
!
Mientras que la depresin adulta, tanto las terapias farmacolgicas
como las psicolgicas han demostrado con creces su eficacia, y son
consideradas alternativas teraputicas de primera eleccin, en el caso de la
depresin infantil y adolescente, solamente la terapia psicolgica, y en
especial, la terapia de conducta, cuentan con suficiente aval emprico.
!
En concreto, para la depresin infantil la terapia de conducta es hoy en da
la terapia psicolgica de primera eleccin, dado que es la nica modalidad
de psicoterapia sobre la cual existen datos de eficacia en nios que an no
han llegado a la pubertad. En cambio, para la depresin adolescente
existen dos alternativas de primera eleccin, la terapia de conducta y
la terapia interpersonal, ya que ambas cumplen todos los criterios
propuestos por la Divisin 12 de la APA para la validacin de los
tratamientos. Centrndonos en la terapia de conducta, una cuestin ms
fcil de establecer es que estrategias y tcnicas concretas debe incluir un
programa de tratamiento cognitivo conductual, en cualquier caso, cualquier
programa teraputico efectivo para este trastorno es probable que
requiera la consideracin de mltiples objetivos teraputicos y por
ende, de mltiples estrategias que tcnicas.
!
El programa ACCION ha sido desarrollado para el tratamiento de
depresin infantil, adems del Curso de Afrontamiento de la depresin
para adolescentes de Lewinsohn, una adaptacin del tratamiento
originalmente diseado para la depresin adulta. De hecho estos programas
cumplen algunos de los criterios para validacin emprica de los cambios
39
!
Tema 5 -Depresin
psicolgicos y, por tanto, son considerados actualmente tratamientos
eficaces.
Objetivos de los programas de la terapia de conducta que se administran a nios y
adolescentes
Que el nio o adolescente adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que

le permitan controlar y reducir los sntomas depresivos ms importantes
Que aprenda una serie de habilidades sociales, de obtencin de reforzadores y de

solucin de problemas, que le permitan afrontar las dificultades cotidianas
relativas a la depresin
Que aprenda una forma ms adaptativa de PI sobre l mismo y su entorno
!
5.5.1 Modificar el estado de nimo deprimido travs de la planificacin de
actividades
!
La planificacin de actividades supone la incorporacin deliberada en
la vida del nio de actividades placenteras dirigidas a metas, la
realizacin de estas actividades no slo elevan el estado de nimo,
sino que tambin distraen al menor de sus rumiaciones cognitivas
negativas y combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el
sedentarismo. El entrenamiento procede, en primer lugar, enseando el
nio o adolescente la relacin entre la realizacin de actividades
placenteras y la mejora del estado de nimo. A continuacin identifica en
cada menor en concreto y sus actividades placenteras, siempre en la
identificacin y elaboracin del plan de actividades, se debe tener en cuenta la
edad del menor, los recursos econmicos de la familia, y su tiempo disponible.
Tambin es importante incluir en la planificacin las actividades de
dominio es decir, actividades que tienen algn tipo de valor
instrumental y que tras su realizacin el nio o adolescente, tengan un
sentimiento de logro. Para la realizacin tanto de actividades placenteras
como las de dominio, el terapeuta se puede ayudar en tcnicas como los
contratos conductuales, o la practica cognitiva, para aumentar la p de
ocurrencia de la instrumental. Adems, es muy importante el papel de los
padres, estos sirven como reforzadores y cooterapeutas.
!
5.5.2 Reducir los niveles excesivos de ansiedad
!
En la depresin infantil y adolescente es muy frecuente la aparicin de
problemas de ansiedad, por tanto, en la mayora de los casos es
necesario ensear al menor alguna tcnica que sirva como estrategia
de afrontamiento frente a la ansiedad y los dems sntomas relacionados
que suelen aparecer simultneamente en la depresin. Se puede utilizar los
procedimientos de relajacin muscular progresiva de Cautela y Groden
los cuales han adaptado su protocolo para los nios.
40
!
Tema 5 -Depresin
!
Una vez que menor haya aprendido a relajarse profundamente en la
consulta, se le puede grabar en una cinta un procedimiento abreviado,
para que utilice la relajacin cada vez que se siente ansioso o
preocupado. Un aspecto clave para que los nios ms pequeos aprendan a
utilizar la relajacin como una habilidad para afrontar ciertas situaciones, es
que sean capaces de identificar los primeros signos de ansiedad y
preocupacin. Stark et al han propuesto una serie de juegos de
educacin afectiva para desarrollar esta capacidad. Por ejemplo, en el
juego de las Charadas emocionales los nios van cogiendo, por turnos,
una carta de un mazo que contiene cartas con nombres de emociones
escritas, y deben representar la expresin de esa emocin mientras que
los otros jugadores tratan de identificar la emocin.
!
5.5.3 Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad
!
La irritabilidad y la hostilidad son los sntomas muy frecuentes en la
depresin infanto-juvenil. Para ensear al menor cmo afrontar los
sentimientos de ira, hostilidad o rabia, lo primero es ayudarle reconocer
las sensaciones que definen dicha emocin. De nuevo, los juegos de
educacin efectiva de Stark pueden ser de gran utilidad. Como
estrategias se pueden ensear el nio la relajacin, el abandono de la
situacin, el uso de palabras en lugar de acciones para expresar la ira,
realizar una actividad fsica intensa, expresar la ira por medio de la
escritura o de dibujo. Sin embargo, es muy difcil conseguir que un menor
adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado, por lo que
es importante que los padres acten como reforzadores de las
conductas adaptativas.
!
5.5.4 Aprendizaje de HS
!
Antes de iniciar un entrenamiento en HS es importante hacer una evaluacin
completa del nio o adolescente que incluya informes de los maestros, los
padres y el propio menor y a ser posible, realizar una observacin en vivo. El
paquete bsico de tcnicas para realizar un entrenamiento es similar
al que se utiliza en los entrenamientos de HS con adultos y est
compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentacin, reforzamiento y autoobservacin. La principal
diferencia es que en el caso de los menores se deben utilizar
procedimientos y materiales ms motivantes, y mas sencillos.
!
!
!
41
!
Tema 5 -Depresin
Adems se debe utilizar procedimientos de reestructuracin cognitiva
para ayudar a los nios a percibir situaciones sociales de una forma
menos amenazante y ms realista, asimismo, se pueden incluir tcnicas
de reduccin de ansiedad para ayudar a aquellos nios que se sientan
ms incomodos en las situaciones sociales.
!
5.5.5 Aprendizaje de habilidades para obtener autorefuerzos
!
Para conseguir que el menor con depresin tenga un mayor nmero de
reforzadores positivos existen varios procedimientos, adems de la
planificacin de actividades placenteras y el entrenamiento de HS, es
importante ensear al nio reforzadores que no dependan del exterior,
actividades de autoreforzamiento. El primer paso en el entrenamiento de
autoreforzamiento consistira en identificar las posibles recompensas y
asegurarse apoyo paterno. Una vez hecho esto, se enseara al nio o
adolescente los procedimientos de reforzamiento y castigo mediante
ejemplos concretos, hacindose hincapi en la necesidad de que los
reforzador es sean inmediatos, contingentes y continuos. Una vez que el
menor comprende estos conceptos, el terapeuta puede hacer una
demostracin, mediante role-palying, y disear tareas ad hoc.
!
5.5.6 Aprendizaje y habilidades de solucin de problemas
!
Se pueden utilizar diversas tcnicas para conseguir que el nio o adolescente
abandone el pensamiento negativo y forzarlo a ver soluciones alternativas a los
problemas, para aumentar su sensacin de control y, por tanto, reducir su
nivel de desesperanza. El entrenamiento se puede llevar a cabo con
alguno de los programas utilizados en adultos, por ejemplo, la terapia de
solucin de problemas sociales de DZurrilla. 1) Identificacin y
definicin de los problemas, 2)Aprendizaje de procesos de generacin
de alternativas, 3)Aprendizaje de procesos de prediccin de posibles
consecuencias a corto y largo plazo de cada alternativa, 4) Revisin,
toma de decisin y puesta en marcha de hmedas soluciones,
5)Evaluacin de los efectos reales de la solucin realizada
!
5.5.7 Modificacin de los pensamientos negativos
!
Para modificar los pensamientos negativos se pueden utilizar tcnicas
de modelado cognitivo o de entrenamiento en autoinstrucciones
positivas. El primer paso sera identificarlos, para ello, se pueden
ensear al nio diversos juegos que favorezcan su verbalizacin.
Tambin es muy til observar los cambios de humor del menor durante
la terapia y pedirle que verbalice lo que est pasando en ese momento.

42
!
Tema 5 -Depresin
A partir de esa informacin, el modelado cognitivo, consistira en que el
terapeuta verbaliza pensamientos ms adaptativos, que el menor
puede utilizar para remplazar los pensamientos negativos. Si el nio o
adolescente presenta problemas especiales en este rea, se puede utilizar el
entrenamiento de autoinstrucciones de Mieichenbaum para conseguir
que el menor internalice autoafirmaciones positivas que guen su
pensamiento y conducta.
!
5.5.8 Modificar las actitudes o creencias disfuncionales
!
Uno de los objetivos finales del programa de tratamiento es cambiar las
actitudes disfuncionales que dan lugar a los pensamientos negativos. Los
procedimientos de reestructuracin cognitiva de Beck pueden ser
adaptados a los nios y adolescentes. Se puede presentar a los nios
como un juego en el que ellos seran detectives de pensamiento, incluyendo
tcnicas para la identificacin de los pensamientos y para 1) evaluar los
datos favor y en contra de tales pensamientos, 2) considerar
interpretaciones o formas alternativas de ver la situacin, 3)
plantearse qu pasara si el pensamiento negativo ocurriese, 4)
realizar experimentos conductuales que pongan a prueba los
pensamientos negativos (dilogo socrtico/tcnica de la persiana de D.Burns).
!
5.6 Programas para padres y familia !
!
Especialmente el caso de los nios menores de 12 aos.
!
Los objetivos concretos estas intervenciones se centran en ensear a los padres
maneras positivas para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos
habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad
procedimientos para aumentar la autoestima de los menores
Habilidades para escuchar empticamente a sus hijos
Habilidades para planificar actividades recreativas para toda la familia
Por otro lado, si hay alguna disfuncin familiar se puede iniciar algn tipo de terapia familiar
que tenga como objetivos
Comunicarse de forma ms efectiva
Solucionar los problemas familiares
Solucionar conflictos entre los miembros de la familia
Comunicar mensajes y sentimientos positivos
Cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos activos en los nios

43
!
Tema 6 - Abuso sexual y maltrato infantil

!
6.1 Introduccin!
!
El maltrato infantil ha sido ampliamente estudiado y la mayora de las
sociedades desarrolladas han establecido mecanismos legales que intentan
proteger los derechos y necesidades del menor, siendo los ms frecuentes, por
este orden, el maltrato fsico y en menor medida, abuso sexual y maltrato
psicolgico. A pesar de los trabajos realizados, diversas limitaciones
metodolgicas, no permiten dar por concluso el estudio de esta compleja
realidad, su naturaleza, sus efectos especficos o su alcance definitivo.
!
6.2 Descripcin del trastorno!
!
6.2.1 Tipos de maltrato
!
El maltrato infantil, no es en s un trastorno, se trata ms bien en
acontecimiento vital estresante que puede llegar a constituir un evento
traumtico con extraordinarias consecuencias negativas en la salud del nio. El
DSM-IV-TR, lo incluye en el Eje I como problemas relacionados con el
abuso o la negligencia, lejos de constituirse en si mismo como un desorden
o trastorno con entidad propia. Su naturaleza multideterminada hace que este
fenmeno sea un concepto complejo, a lo que se suman al menos tres
aspectos que contribuyen a su complejidad, la dificultad de discernir la
intencionalidad de agredir por parte del agresor, la aceptacin de
determinados hbitos violentos de crianza, y la heterogeneidad en sus
mltiples manifestaciones. El concepto de maltrato ha sido revisado por sus
autores, quienes coinciden en determinarlo como toda accin intencional u
omisin no accidental realizadas por individuos o instituciones cuyo
resultado supone infringir un dao fsico o psicolgico, real o
potencial. En un sentido ms amplio se podra considerar como toda
accin que prive a los menores del cuidado necesario, de sus derechos
y libertades, impidiendo su ptimo y pleno desarrollo.
!
El conjunto de estas acciones intencionales u omisiones pueden adoptar diversas formas
activo-pasivo por accin u omisin
intrafamiliar-extrafamiliar dentro o fuera del mbito familiar
fisico-emocional de caracter fisico o emocional

44
!
Adems de los principales tipos de maltrato, maltrato fsico, abandono o negligencia,
maltrato emocional y abuso sexual se han descrito en la literatura otros tipos de maltrato
Maltrato prenatal Conjunto de acciones intencionales por accin u omisin que

perjudican el estado del feto durante la gestacin
Mendicidad Utilizacin del menor para pedir limosna, slo, o en compaa
Corrupcin o explotacin
Sndrome de Mnchausen Induccin o simulacin de sintomatologa fsica en el nio

por poderes mediante la administracin de sustancias, falsificacin de
pruebas diagnsticas o descripcin de sintomatologa de difcil
comprobacin
Maltrato institucional
!!
La experiencia de maltrato se constituye en ocasiones a partir de ms de un
tipo de maltrato, por lo que las posibilidades de describir diferentes situaciones
maltratantes se multiplican, as como sus consecuencias y efectos.
!
6.2.2 Consecuencias y efectos del maltrato
!
Las numerosas y diversas implicaciones derivadas del maltrato no slo tiene un
efecto en la vida actual del nio, sino que puede extenderse a lo largo de los
aos con gran repercusin sobre el ajuste biolgico, psicolgico, familiar y
social, que en situaciones extremas, puede generar hasta la muerte. Del
anlisis detallado de los efectos recogidos en la literatura se desprenden dos
comentarios 1) relativo a la especificidad de los efectos y 2) otro relativo a la
transmisin generacional.
!
Especificidad de los efectos, muchos de los efectos del maltrato son
compartidos entre uno y otro tipo de maltrato, sin embargo, algunos efectos
pueden estar ms particularmente asociados a un tipo especfico de la
experiencia maltratante. Algunos trabajos han hallado cierto respaldo emprico,
en que los problemas de conducta exteriorizadas son ms propios del
maltrato fsico o abandono mientras que los interiorizados del maltrato
emocional y abuso sexual. A diferencia de los otros subtipos, el abuso
sexual, permite en mayor medida establecer unos aspectos
diferenciales ms claros, los relacionados con la conducta sexual alterada y
las manifestaciones comportamentales exteriorizadas, adems de la
sintomatologa disociada y el TEP presente principalmente en el abuso
sexual, aunque no de forma exclusiva.
!
!
!
!
45
!
Transmisin generacional, la transmisin generacional como denominador
comn asociado a los diferentes tipos de maltrato. A pesar de que los nios
vctimas de maltrato tienen una mayor probabilidad de convertirse en
maltratadores, estudios longitudinales han cuestionado dicha hiptesis
y ha hallado que, entre un 18 y un 30% de los nios maltratados, sern
transmisores del maltrato.
!
6.2.3 elementos o caractersticas de vulnerabilidad que modulan el efecto
de maltrato
!
No todas las vctimas del maltrato muestran los mismos sntomas, ni los
sntomas en mismo grado, incluso algunos permanecen en condiciones
similares al estado previo a maltrato. Una razn que puede dar cuenta de ello
son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del nio, adems de
otros elementos mediadores de carcter social, familiar y demogrfico.
A todo esto habra que sumar las caractersticas protectoras que desde el
punto de vista psicolgico son la autoestima, la estabilidad emocional,
las habilidades afrontamiento, entre otras. Estas vv protectoras actan
como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresin
externa.
!
6.3 Modelos explicativos!
!
Por qu aparecen contextos o personas que maltratan: diversos modelos
han intentado dar respuesta a esta cuestin centrndose en aspectos de
contenido ms social o ms psicolgico, sin embargo, la complejidad y el
nmero de variables que intervienen han puesto de manifiesto la insuficiencia
de estos modelos de forma aislada, a favor de marcos explicativos ms
integradores. Uno de los modelos integradores ha sido el modelo
ecosistmico de Bronfrenbrener. La principal cualidad de esta
aportacin es la incorporacin anidada de variables y factores de
riesgo individuales, familiares, sociales y culturales, que de forma
directa o indirecta se asocian al maltrato en diferentes sistemas de
aproximacin al nio.
!
Ecosistema de Bronfrenbrener
Macrosistema Contexto menos prximo la persona, de contenido ms inespecfico que se

define por el conjunto de valores, ideologas, leyes, roles y costumbres de la
cultura en la que sujeto est inmerso, por ejemplo la legislacin sobre el
maltrato

46
!
Ecosistema de Bronfrenbrener
Exosistema Nivel siguiente descrito por el modelo, referido al contexto social externo al
nio que incide sobre los contextos inmediatos en el que este se desarrolla,
pero en el que no hay una participacin directa del individuo, por ejemplo la
familia externa, el trabajo de los padres
Mesosistema El conjunto de relaciones que se establecen entre las realidades en las

que el nio participa directamente, los microsistemas
Micro sistema Constituido por los escenarios que rodean al nio de forma ms prxima y
en los que nio est inmerso, por ejemplo la escuela y la familia
!
La experiencia de maltrato genera efectos y consecuencias negativos:
Existen en este sentido tres modelos especialmente relevantes en el mbito del
maltrato que pueden explicar, en gran medida, los efectos de la experiencia
matadora.
!
Modelos explicativos
Modelo transaccional del Por el cual el desajuste entre los recursos de

estrs de la Lazarus y afrontamiento del sujeto y las demandas procedentes
Folkman de terminados acontecimientos vitales negativos,
genera una serie de consecuencias en el sujeto,
mediadas por aspectos psicolgicos y variables fisiolgicas,
que producen alteraciones psicopatolgicas
Modelo que incorpora los De gran incidencia principalmente en el abuso sexual,

mecanismos explicativos segn este modelo, los efectos de una experiencia
del TEP de Wolfe traumtica producen a travs de complejos
mecanismos de memoria, de condicionamiento y
aprendizaje, un patrn sintomtico caracterizado por
la re-experimentacin del suceso, evitacin de los
estmulos asociados, y activacin psicofisiolgica
Modelo traumatognico Propone que el impacto psicolgico de abuso generando

de Finkelhor alteraciones psicolgicas a travs de cuatro procesos,
la sexualizacin traumtica, la prdida de confianza
en el otro, la estigmatizacin, y el sentimiento de
indefensin
!
6.4 Evaluacin!
!
La evaluacin del maltrato se dirigir especialmente a dos frentes, en primer
lugar a confirmar la veracidad del maltrato y a evaluar sus
caractersticas, en segundo lugar, una vez confirmado, la evaluacin del
estado del nio y su familia. La evaluacin infantil en general y del maltrato
en particular ha de ser multifuente, ms de un informante deber estar
implicado en la evaluacin, y multimtodo, se utilizan diferentes tcnicas y
recursos.

47
!
6.4.1 Confirmacin del maltrato
!
La primera tarea del evaluador tras la sospecha de maltrato es confirmar si
realmente existe o ha existido maltrato, o si se trata de un comportamiento

parental inadecuado. Cuando se trata de maltrato emocional o abuso
sexual, la evaluacin se complica extraordinariamente, por el carcter
de privacidad que tes adquiere. Ante la sospecha de maltrato, la
administracin pblica, a travs de los servicios sociales de proteccin del
menor, estn obligados a poner en marcha los recursos necesarios para su
confirmacin. El evaluador a travs de la entrevista y la observacin,
debe incluir aquellos indicadores relevantes como punto de partida
para la identificacin y evaluacin de los tipos de maltrato.
!
6.4.2 Evaluacin del estado del nio y del contexto
!
Una vez confirmada la existencia del maltrato, la evaluacin ha de dirigirse
hacia la exploracin mdica y psicolgica del nio y del contexto maltratado.
!
Respecto de la vctima, una evaluacin completa, que permita
explorar lesiones fsicas y/o neurolgicas, estado emocional,
problemas de conducta, alteraciones psicopatolgicas, percepcin y
atribucin del problema, estado del desarrollo y por ltimo,
funcionamiento intelectual y rendimiento escolar.
!
Respecto al contexto maltratante, la evaluacin debe poner especial
atencin en el conjunto de factores de riesgo presentes, tanto en el
ambiente familiar como el ambiente social y escolar. As pues, debieran
ser exploradas las caractersticas del matador, la relaciones familiares y de
pareja, los hbitos de crianza y apoyo social, las circunstancias
estresantes y de tensin en el seno familiar, y por ltimo, el
pronsticos y las posibilidades de restablecer un contexto familiar
adecuado.
!
6.5 Tratamiento cognitivo conductual del abuso sexual!
!
En lo que a la intervencin del abuso sexual se refiere, existen en la
actualidad protocolos para tratamiento especfico de este problema,
pero, este no es un sndrome con entidad propia y slo
excepcionalmente el motivo de consulta. Normalmente el menor llega a
tratamiento por alguna de las consecuencias negativas de haber sufrido

48
!
esta experiencia, la cual es desvelada en la evaluacin o, en algn momento
del tratamiento.
La bsqueda de los problemas principales como depresin grave, intentos de
suicidio, conductas agresivas, abuso de sustancias y de las posibles causas
condicionantes, es prioritaria como primer paso para realizar la planificacin
del tratamiento. As, cuando han existido abusos sexuales habr que
atender, en primer lugar a los problemas ms relevantes, aquellos que
son los responsables del mayor deterioro funcional, para dar paso en
el momento idneo, al tratamiento de los problemas ms especficos
del abuso. Un nio que ha sido abusado sexualmente puede estar viviendo en
un medio poco protector o estar sufriendo otras formas de maltrato, ya sea su
familia, en su barrio, etc. Si los problemas del nio no provienen slo de
abuso sexual, no es suficiente eliminar este para garantizarle un
ambiente adecuado, en estos casos es necesario trabajar con su
medio.
!
La planificacin del tratamiento deber enmarcarse dentro del estadio
del desarrollo evolutivo del menor que influye en la apreciacin
objetiva de la amenaza, en la atribucin del significado, en las
estrategias emocionales, y en la tolerancia a las propias reacciones
emocionales. Los resultados actuales, sobre tratamiento psicolgico del
menor abusado sexualmente, estn mostrando que el menor mejora
significativamente cuando se enfrenta a la experiencia abusiva de
forma tcnicamente controlada, por tanto, la terapia facilita su
recuperacin. Eso termina con los prejuicios sobre este tipo de
tratamientos basados en el temor de daar al menor a tratar el tema.
!
Dentro de los posibles tratamientos del nio abusado sexualmente, el
tratamiento cognitivo conductual est consolidando su eficacia. Los
resultados de los tratamientos realizados dentro del campo la terapia cognitiva
conductual, generalmente se han enmarcado en el TEP. Para el tratamiento de
este problema la terapia cognitivo conductual ofrece una variedad de tcnicas
que ya han sido empricamente validadas. Gira en torno a cinco ejes,
autocontrol emocional, exposicin a la experiencia, trabajo cognitivo, nuevas
HS y educacin sexual.
!
6.5.1 Autocontrol emocional
!
El objetivo no slo es alentar la expresin adecuada de los
sentimientos relacionados con el abuso, como por ejemplo la rabia, la
ambivalencia o el miedo, sino tambin el control emocional que pueda
ayudar al sujeto a solucionar los problemas presentes y enfrentarse de forma
ms adecuada citaciones futuras. El trabajo con emociones requiere
49
!
aprender a detectar el inicio de la emocin, para ello se le guiar, en
observar que las desencadena.
El menor tiene que convertirse en observador de su cuerpo y aprender a
detectar como empieza a cambiar cuando se emociona, donde siente la
emocin, etctera. La emocin no surge de golpe, aunque normalmente
no somos conscientes de cmo ha ido creciendo, la emocin se
desarrolla en el tiempo y sigue un patrn de cambios similares en cada
ocasin. Adems de detectarla, hay que darle el nombre correcto,
reconocer y nombrar la emocin es ya una forma de empezar a
manejarla. Cada emocin tiene una tendencia a la accin, que si en
ese momento no fuera adecuada, no debe realizarse incluso a de
realizarse una accin contraria. Por ltimo, para el control emocional es
muy importante llegar a comprender que muchas veces la emocin es
inevitable y hay que aprender aceptarla y a tolerarla.
!
Entre los errores cognitivos que muestra las mujeres vctimas de diversas
formas de maltrato aparecen pensamientos como que ellas no merecen ser
felices, as como tambin un enorme miedo a ser feliz. Es imperativo
dirigir la terapia no slo el cambio o el control de la emocin negativa,
sino tambin a la implantacin de emociones ms positivas. La forma
de desarrollar una emocin positiva es similar a la intervencin sobre
las negativas, reconocer que la produce, reconocerla en los cambios
corporales, y en este caso, potenciarla y aprender a disfrutar de su
manifestacin.
!
6.5.2 Exposicin a la experimentacin traumtica
!
Para el tratamiento del trauma relacionado con el maltrato infantil, la terapia
cognitivo conductual posee diversas tcnicas de exposicin y control de estrs.
Las tcnicas de exposicin y en especial la de DS, son tcnicas con
probada eficacia, ahora bien, el papel de la exposicin para el
tratamiento del trauma infantil an se encuentra el debate. Los
problemas son variados, en algunos casos comienza con la propia realizacin
de la jerarqua, ya que en algunas ocasiones, ser necesario desensibilizar
primero los elementos ms bajos de la jerarqua y proceder de forma sucesiva
incluyendo los recuerdos nuevos que vayan apareciendo. Los nios pueden
mostrar un incremento transitorio de los sntomas durante las
intervenciones de exposicin, as el clnico deber estar especialmente
atento a la posibilidad de que aparezcan disociaciones si se enfrenta al
menor a recuerdos aun muy perturbadores. La disociacin es una
estrategia que se puede ir aprendido durante el abuso o en contacto con la
terapia, la disociacin evita que se lleve acabo la exposicin por ende,
que se realice la DS planificada. Antes de comenzar el trabajo con los
50
!
recuerdos traumticos es necesario ensear al menor tcnicas de
control emocional para reducir la ansiedad, la rabia y el miedo.
Desde las diversas tcnicas de relajacin, hasta la detencin del pensamiento o
la elaboracin de imgenes positivas son tcnicas ptimas y proporciona
menor seguridad.
!
6.5.3 Desensibilizacin por movimientos oculares, EMDR
!
La DS por movimientos oculares es un tratamiento relativamente
nuevo, que se ha ido abriendo paso en el tratamiento del TEP. El EMDR
es un tipo complejo intervencin que posee un protocolo estructurado para el
tratamiento de las memorias traumticas y sus secuelas. Est considerado
una variante de los tratamientos C-C y combina componentes de
exposicin y terapia cognitiva con la estimulacin bilateral. En un
reciente estudio controlado se comprob el tratamiento C-C tradicional con una
intervencin basado exclusivamente en EMDR, los resultados muestran la
eficacia y aceptabilidad similar para ambas tcnicas, pero la EMDR se
mostr claramente ms eficiente en trminos de nmero de sesiones
para alcanzar los criterios de tratamiento, as como la cantidad de
cambio conseguido durante las sesiones, adems de haber requerido
menos trabajo en casa. Sin embargo, en este trabajo no se han
analizados los resultados a largo plazo y es necesario tener en cuenta que
el ser ms rpido slo es preferible si los resultados se consolidan.
!
6.5.4 Terapia cognitiva
!
Al vivir un acontecimiento traumtico el mundo pierde su significado
benvolo, se sobreestimada cantidad de peligro, al tiempo que se
realiza una estimacin errneamente baja de la autoeficacia de la
situacin personal. Estas estructuras cognitivas se convierten en
filtros a travs de los cuales, el nio, entiende y responde a su
entorno.
!
Se posee cada vez mas evidencia de que las atribuciones y predicciones,
predicen de forma fidedigna la sintomatologa psicolgica. As, la culpa
correlaciona con distintas dificultades conductuales y emocionales,
sentir que uno no es credo por los dems, y la reduccin de la
confianza en los otros, puede estar afectando al desarrollo de la
sintomatologa. Son importante las creencias centrales que mantiene
sobre s mismo y sobre el mundo, la visin de su presente y futuro, sus
creencias sobre la posibilidad de control, as como su atribucin de
responsabilidad, para dirigir hacia ella el trabajo cognitivo. Todos los datos

51
!
apuntan a la necesidad de incluir un componentes cognitivo en el
tratamiento de los menores que han sufrido abusos sexuales.
!
6.5.5 Participacin de los cuidadores
!
La terapia debe dirigirse hacia dos factores, el psicolgico y el familiar,
siendo crucial el apoyo parental. Debe realizarse un trabajo en paralelo con los
padres, focalizando tanto sus dificultades para educar a los nios como su
propia sintomatologa, entre las que destacan la agresin y abuso de
sustancias. El impacto de la revelacin del abuso tambin debe ser
considerado, sin olvidar la posibilidad de tratar su propia experiencia
de abuso si la hubo. A travs de la intervencin con los padres, se espera
conseguir que aprendan tcnicas de manejo conductual, para que sean
ms efectivos y sensibles a las necesidades emocionales del menor, y
que puedan supervisar la aparicin de nueva sintomatologa. Los
padres, son por tanto, figuras clave para promover cambios, y pueden
participar como agentes teraputicos. La intervencin directa con los padres,
redunda en un beneficio hacia menor, y debe ser considerada parte importante
en el tratamiento del abuso sexual infantil.
!
6.5.6 Intervencin sobre la conducta sexual inapropiada
!
La conducta sexual inadecuada es un problema comn en los menores
que han sufrido un abuso sexual, y muchas veces es gracias a ella, por
lo que se descubre dicho abuso. La conducta sexual inadecuada es un
problema especifico de este tipo de maltrato, que no puede encuadrarse dentro
de la sintomatologa del TEP, y que no es esperable de se desvanezca por si
sola. La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia para
reinstaurar un patrn adecuado en lo tocante a la conducta sexual.
Cuando el terapeuta trata la conducta sexual del menor, tendr que atender a
diversas facetas: educacin sexual, habilidades sociales, empata, y
otros factores relacionados con la conducta sexual inadecuada como
es la negacin, el control de impulsos y saber identificar factores de
riesgo. Por ultimo, como ocurre en otros adolescentes, es posible que no
tomen medidas anticonceptivas, lo que redundar en embarazos no deseados
y en ETS, por tanto, todos estos asuntos deben ser tratados de forma
proactiva en la terapia cognitiva.
!
6.5.7 Duracin de los efectos conseguidos por el tratamiento
!
Los tratamientos cuyos efectos se mantienen en el tiempo estn considerados
los ms prometedores para prevenir los efectos negativos a largo plazo del

52
!
abuso sexual infantil, se espera pues que estos tratamientos protejan de forma
ptima al menor de los efectos dormidos del abuso sexual.
!

53
!
Tema 7 - Tics y hbitos nerviosos

!
7.1 Introduccin!
!
Los trastornos por tics y los hbitos nerviosos son conductas
relativamente frecuentes en los nios, que fluctan tanto en
frecuencia como en intensidad. Desde una perspectiva cientfica, los
hbitos nerviosos que han sido objeto de atencin son la tricotilomana la
onicofagia (morderse las uas). Por otra parte, los trastornos por tics ms
investigados son sndrome de Tourette, el trastorno por tics motores o vocales
crnicos. Los trastornos por tics y hbitos nerviosos suelen producir un elevado
grado de interferencia con la vida del nio, y un deterioro clnicamente
significativo. A su vez, estos aspectos unidos a la imposibilidad de controlar los
tics y hbitos nerviosos, pueden dificultar tanto la capacidad psicosocial del
nio como su desarrollo acadmico y emocional. De esta forma, es preciso
intervenir tan pronto como sea posible y se tenga constancia de este tipo de
comportamientos.
!
7.2 Descripcin de los trastornos por tics y hbitos nerviosos!
!
7.2.1 Trastornos por Tics
!
Clasificacin y diagnstico: segn el DSM-IV los trastornos por tics son de
cuatro tipos, trastorno de la Tourette, trastornos de tics motores vocales
crnicos, trastorno por tics transitorios y trastornos por tics no especificado.
stos cuadros clnicos se caracterizan por la presencia de tics, es decir
movimientos motores o vocales involuntarios, distinguiendo entre simples y
complejos, concretamente los tics simples implican slo a unos pocos
msculos o sonidos simples, y suelen durar unas dcimas de segundo;
mientras que los tics complejos involucran a mltiples grupos de
msculos activados en contracciones coordinadas, palabras y frases, y
duran aproximadamente dos segundos. Asimismo la frecuencia de los tics
puede cambiar, por ejemplo los tics se reducen cuando la persona duerme
o realiza actividades absorbentes no ansigenas, tambin ante la
presencia de extraos. En cambio suelen agravarse durante periodos
ansiedad excesiva y estrs, fallecimientos, cambios de escuela,
exmenes, o cuando estn con personas muy ligadas o en soledad.
!
!
!
!
54
!
A pesar de la clara delimitacin categorial que establece el DSM-IV, otros
autores conciben estos trastornos de una perspectiva dimensional, en
este ltimo caso, los criterios de inters son la frecuencia, la intensidad,
la gravedad, la duracin, y los grados de alteracin funcional y deterioro
clnico generan los tics en cada persona. Desde esta perspectiva, los
trastornos de la Tourette y el trastorno por tics crnicos son los mas
graves.
!
Evolucin de los trastornos por tics y de sus sntomas:
La mayora de los trastornos por tics se inician antes de los 18 aos,
concretamente, con frecuencia los tics motores suelen surgir a los 6 o 7
aos de edad, transcurridos aproximadamente dos aos ms, puede,
aparecer los tics vocales. Asimismo, el trastorno Tourette es
considerado un estado crnico que suele sufrir altibajos en el tiempo.
A veces la sintomatologa remite durante semanas o aos, pero sin que haya
un periodo superior a los tres meses consecutivos. En la mayora de los
trastornos por tics la frecuencia y la gravedad de la perturbacin
disminuyen durante la adolescencia y la vida adulta. Por otra parte,
hay un peor pronstico cuando los sntomas del trastorno de la
Tourette se mantienen con el paso del tiempo.
!
7.2.2 Hbitos nerviosos
!
Los hbitos nerviosos se pueden considerar como movimientos
motores ms complejos y de una duracin ms larga que los tics, pero
igualmente repetimos, impulsivos y carentes de funcin.
!
La tricotilomana:
Se caracteriza por el arrancamiento recurrente del cabello que da lugar una
prdida apreciable de pelo y que produce a la persona un malestar
clnicamente significativo, las zonas suelen ser la cabeza, las cejas y las
pestaas, otras menos frecuentes son las regiones axilar, pbica y perirectal.
!
La persona siente una tensin creciente antes de arrancarse el pelo, o
cuando intenta resistirse, tras ello, siente alivio, bienestar o
gratificacin. Otro comportamiento que se puede dar junto a la tricotilomana
y agrava el cuadro, el trastorno es la tricofagia, comer cabellos. Aunque no hay
datos concluyentes, la prevalencia de la tricotilomana, en nios oscila entre el
1% y el 2%, sin que se de diferencia de sexos, sin embargo, la prevalencia
de este cuadro clnico en la poblacin general oscila entre 1% y 4%, y en los
adultos parece ms prevalente mujeres que hombres.
!
Onicofagia:
55
!
Es un hbito nervioso caracterizado por la costumbre persistente morderse las
uas, tambin puede utilizarse las uas de los pulgares para cortar las uas de
los dedos y posteriormente proceder a morderlas. Otra variante de este hbito
nervioso es realizar comportamientos con la piel que rodea las uas de los
dedos, ademas de morderse los padrastros o incluso morderse la piel que hay
en la falange del pulgar. Este hbito nervioso, adems de afectar a la
esttica de las uas, puede tener consecuencias fsicas de inters
clnico, como por ejemplo, infecciones de los dedos, desgaste y
estriamiento de los incisivos centrales superiores, labios cortados, etc. Puede
generar tambin malestar emocional, incluso una reduccin de las
actividades que resultaban valiosas para la persona. La onicofagia
suele aparecer despus de los tres aos de edad, y es a partir de los
seis cuando aumenta notablemente su prevalencia, se da
aproximadamente en uno de cada tres nios.
!
7.3 Modelos explicativos!
!
Aunque hoy en da se desconoce con exactitud la verdadera causa de los
trastornos por tics o hbitos nerviosos, existen varias teoras que pretenden
servir de explicacin.
!
7.3.1 Teoras biolgicas
!
Las teoras biolgicas sobre la etiologa se han centrado en aspectos genticos,
neuroanatmicos, y neuroqumicos.
influencias Mltiples estudios con gemelos y familias sugieren que, los factores
genticas genticos estn implicados en la transmisin de vulnerabilidad
a padecer trastornos por tics. A su vez, hay una mayor
predominancia en nios que nias. Desde esta perspectiva no
todas las personas que tienen esta vulnerabilidad han desarrollado los
sntomas, y no est claro si es poligentica o monogentica
diferencias Se cree que los ganglios basales, regin cerebral implicada en el

neuroanatmicas movimiento y control motor, estn relacionados con trastornos
por tics. Asimismo investigaciones realizadas RM, indican que los
pacientes con sndrome de la Tourette, muestran un desarrollo
insuficiente de los ganglios basales, especialmente en la
izquierdo
Actividad El NT que ms se vinculado con estos trastornos es la

neuroqumica dopamina, especficamente, se cree que las personas con tics tienen
alterada la funcin dopaminrgica, debido a un exceso de DA, o una
hipersensibilidad de sus receptores
!
A pesar del gran inters de estas teoras, hasta la fecha, los investigadores no
han sido incapaces de establecer relaciones causales entre variables biolgicas

56
!
y la presencia de tics. Asimismo, un modelo biolgico puro, no explicara
porque una persona puede suprimir los tics deliberadamente durante
ciertos periodos, ni las variaciones situacionales de los tics. Por ello, es
preciso recurrir a teoras psicolgicas y ambientales, que de forma
complementaria contribuan una mejor comprensin.
!
7.3.2 Teoras psicolgicas y ambientales
!
La predisposicin gentica a los trastornos por tics puede ser
modificada por factores ambientales, acontecimientos estresantes,
influencias sociales, cambios evolutivos y contingencias reforzamiento.
!
Teoras conductuales:
!
Diversas teoras conductuales tratan de explicar la etiologa de los tics y hbitos nerviosos
Arzin y Nunn Sealan que algunos trastornos por tics derivan inicialmente de una
lesin fsica en un grupo de msculos, esta lesin provocara una
tensin fsica que se alivia por los tics. Posteriormente, habra un
grupo de personas que aunque hubieran recuperado la lesin fsica
seran realizando las conductas de tics
Yates ste autor considera que el tic es una respuesta de evitacin

condicionada ante estmulos ansigenos relacionados con la
situacin traumtica de la que era imposible escapar directamente, de
esta forma el tic es reforzado negativamente
!
Estas teoras han sido criticadas, la primera teora no explica los casos de
comienzo de texto sin que haya una lesin fsica previa a nivel
muscular, y la segunda, no aclara la existencia de tics sin la presencia
previa de eventos traumticos, las diferencias que hay en funcin de sexo,
y en las tasas de prevalencia y tampoco edad de comienzo.
!
Las teoras conductuales ms reciente sealan que tanto las
consecuencias sociales como las autonmicas son las que mantienen
las conductas problemticas, los tics y hbitos nerviosos pueden estar
mantenidos, fundamentalmente por las siguientes contingencias de
reforzamiento 1) refuerzo negativo, al escapar de situaciones difciles o
demandantes, 2) refuerzo positivo, al percibir que de forma
contingente al tic o al habito nervioso la atencin y actitudes de
simpata aumenta.
!
!
Variables ambientales:

57
!
Se podran considerar factores perinatales, acontecimientos vitales
estresantes, influencias evolutivas sociales, procesos infecciosos y
autoinmunes y exposicin a frmacos. Los tics se agravan en soledad, en
la compaa de familiares y amigos, la fatiga, la ansiedad, el enfado y los

sucesos vitales estresantes. Se reducen cuando la persona est relajada, de
vacaciones, dormida, concentrada en alguna actividad absorbente no
ansigena, o se encuentra ante personas extraas.
!
7.3.3 Teoras mixtas
!
Modelos integradores como el de Turpin Leckman, conciben la etiologa
de los tics en funcin de factores biolgicos, psicolgicos y
ambientales. Desde la perspectiva de Turpin se considera que los problemas
que tienen las personas para controlar sus tics se deben a mltiples factores
neurolgicos y genticos, el nivel de activacin fisiolgica, el impulso subjetivo
a realizar el tic, la capacidad de supresin de los tics, la fatiga muscular y, las
consecuencias ambientales.
!
7.4 Evaluacin!
!
La evaluacin debe ser multimodal individualizada, con objeto de
realizar un diagnstico correcto y determinar la gravedad del
problema.
!
7.4.1 Aspectos a evaluar
!
Desde una perspectiva diagnstica se debe 1) determinar el tipo de
trastorno por tics o habito nervioso y gravedad los sntomas, 2) hacer
un diagnstico diferencial con respecto a otros cuadros clnicos, en
determinados casos convendr derivar al nio a una exploracin neurolgica,
3) comprobar la existencia de comorbilidad asociada, 4) tener en cuenta
la edad de la persona, y estudiar la historia evolutiva del problema.
!
Tambin es fundamental comprobar el grado de interferencia que el
trastorno ocasiona en el nio y delimitar qu reas estn ms afectadas. Con
respecto al inicio y mantenimiento de los tics y hbitos nerviosos hay que
considerar si existen antecedentes familiares, y si se puede haber
dado un aprendizaje por observacin, ante qu condiciones estimulares
los sntomas se exacerban y, ante cuales disminuyen, adems de saber
si el nio estuvo previamente en tratamiento.
!
58
!
!
7.4.1 Tcnicas de evaluacin
!
Adems de la entrevista con el sujeto y otras personas significativas, la
evaluacin de los tics o hbitos nerviosos, se basa fundamentalmente
en la observacin, la autoobservacin y en medidas retrospectivas.
!
Entrevista:
La entrevista se emplea frecuentemente para realizar un correcto diagnstico
clnico, y analizar las variables anteriormente mencionadas, asimismo, existen
mltiples modalidades de entrevista principalmente estructuradas y
semiestructuradas.
!
Escalas de evaluacin:
Son contestadas por el nio u otras personas significativas, estn
centradas fundamentalmente analizar el nmero, la frecuencia, la
complejidad y la intensidad de los tics y hbitos nerviosos. Tambin
suelen valorar el grado de interferencia que el trastorno genera. En
definitiva, la utilizacin de escalas va a contribuir a una informacin ms
precisa, sistemtica y cuantificada determinados aspectos del trastorno.
Especficamente las escalas ms comunes son Escala Severidad del
sndrome de Tourette, Escala global de sndrome Tourette, Escala de
severidad global de los tics de Yale, Escala de severidad de los tics
motores y vocales de Hopkins.
!
A pesar de su gran utilidad, las escalas de evaluacin, al ser medidas
retrospectivas, no miden directamente los comportamientos
problemticos, y por lo tanto, no est claro el grado en que evalan
adecuadamente la ocurrencia real de los tics.
!
Observacin sistemtica:
Los trastornos por tics y hbitos nerviosos son problemas susceptibles
de ser evaluados de forma objetiva y sin la influencia del observador. A
partir de esta tcnica se pretende determinar el tipo, la frecuencia y la
intensidad de los tics o hbitos nerviosos, procurando que el nio no se
sienta evaluado, en diferentes momentos del da y situaciones. Esta
variedad temporal y situacional exige que padres, profesores y otras
personas se involucren. Los medios que suelen utilizarse son
videocmaras, grabadoras de sonido, etc. Hay personas que cuando se
siente observadas no manifiestan los tics o hbitos nerviosos, este
aspecto diferencial puede interferir con las tcnicas observacin basadas en
observacin directa de la conducta, en estos casos, se puede utilizar

59
!
tcnicas de induccin hipntica para facilitar la observacin directa de
los tics.
Autoregistros:
En este caso, la persona que sufre el problema, es la que se observa a s
misma, su comportamiento, registrndolo. Si los comportamientos
problemticos son muy frecuentes, en vez de registros durante todo el
da, convendra analizar diferentes periodos en 10 minutos, en
diferentes momentos y situaciones. Un autoregistro puede cumplimentarse
correctamente a partir de los nueve aos de edad, siempre cuando la
persona est convenientemente entrenada, los tics o hbitos nerviosos
no sean complejos, no presente desmotivacin, ni desobediencia u
oposicin.
!
7.5 Tratamiento de los tics y hbitos nerviosos!
!
Los tics raramente se erradican por completo, sobre todo en el Tourette,
el tratamiento ideal no existe, sin embargo, hay tratamientos
conductuales y psicofarmacolgicos de gran utilidad para estos
problemas. El criterio de mejora suele ser la constatacin de un considerable
reduccin de estos comportamientos, de hecho, cuando su frecuencia es muy
baja, la vida cotidiana no se ve excesivamente afectada.
!
7.5.1 Tratamientos conductuales
!
Procedimiento de inversin del hbito:
El procedimiento inversin del hbito propuesto por Azrin y Nunn es el
tratamiento psicolgico que ha demostrado una mayor eficacia. Ha
demostrado ser eficaz tanto a corto como a largo plazo en el tratamiento
de los tics crnicos y transitorios, as como los hbitos nerviosos. La
inversin del hbito no es a una tcnica concreta, ms bien representa
un programa de intervencin complejo que incluye diversos
componentes. Originalmente el procedimiento constaba de cuatro fases, y a
lo largo de ellas se aplicaba nueve tcnicas especficas, en tan slo una sesin
de tratamiento de dos horas. En la actualidad este procedimiento consta
de ms de una sesin de tratamiento, concretamente hay dos
componentes del procedimiento de inversin del hbito, entrenamiento en
aumentar la conciencia de la ocurrencia de los tics o hbitos nerviosos
y la prctica de una respuesta competitiva de forma contingente a su
aparicin, que tanto juntos como por separado, han mostrado su
eficacia.
!
!
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60
!
!
!
Procedimiento
Autoregistro de Un requisito previo para controlar los tics hbitos nerviosos es hacerlos
los tics o conscientes. Para ello se solicita que la persona registre el tipo y la
hbitos frecuencia diaria de estos componentes en varios momentos y actitudes
nerviosos durante el da. Algunos de los beneficios potenciales que tienen para la
persona son 1) conciencia de los tics o hbitos nerviosos, 2) observacin
de la evolucin del tratamiento, y 3) autorefuerzo tras observar una
clara disminucin
Anlisis de los As como las posibles ventajas de su reduccin o eliminacin. Esa tcnica
inconvenientes contribuye a tomar conciencia del problema y tambin a motivarse para
el cambio. Se pide al nio que anote en una tarjeta la razones por las
que le gustara eliminar estos comportamientos
Descripcin y Se pretende romper el automatismo al realizar estos comportamientos,

deteccin de incrementar la conciencia de cmo y cundo aparecen. Para ello se
los tics y puede pedir al paciente que realice el tico/hbito nervioso mirndose a
hbitos un espejo o grabando la situacin en video, alertarle de realizar
nerviosos movimientos muy lentamente, fijarse bien y describirlos en voz alta. Es
importante que el nio redacte una descripcin de cada una de las
formas en que realiza cada tic o hbito nervioso
Identificacin La conducta concreta de tic o hbito nervioso suele estar precedida por
temprana de otras acciones, por ejemplo, el hbito primario de arrancarse el pelo
las acciones suele estar precedida por mltiples acciones, tales como pasarse la
que preceden a mano por la frente, rascarse el pelo, etc. Los intentos por controlar
la conducta directamente el hbito primario a menudo fracasan por que la persona
problema no es consciente de las acciones que lo preceden. De esta forma, se
debe romper la cadena de conductas. Es decir, es ms fcil extinguir un
tic o un hbito nervioso cuando se identifican y detienen tempranamente
las acciones que lo anteceden.
Deteccin de Identificar en cada individuo las actividades, personas o situaciones que

las situaciones estn relacionadas con una mayor con menor probabilidad de ocurrencia
que afectan a la de los tics/hbitos nerviosos. Cuando la persona est viendo la tele
ocurrencia de jugando ordenador slo, cuando se encuentra nervioso, cuando es el
los tics centro de atencin, etc. De esta forma, si la persona conoce las
condiciones estimulares, puede tener un mayor control sobre ellas.
Concretamente, cuando la persona va entrar en una situacin riesgo
puede poner en marcha respuestas incompatibles con la conducta
problemtica
Entrenamiento Puede ser un recurso de gran ayuda para reducir el impulso a realizar los
en relajacin tics/hbitos nerviosos. En este sentido, se puede ensear la tcnica de
forma sistemtica con cualquiera de los procedimientos de relajacin que
existen, o bien recurrir a una forma simplificada de entrenamiento en
relajacin

61
!
Procedimiento
Entrenamiento Es el componente ms importante del procedimiento de inversin del

y prctica de la hbito. Con esta tcnica se pretende que el paciente aprenda y realice
reaccin una respuesta que compita con la ocurrencia del tic o hbito nervioso.
contraria Para ello ensea a la persona a tensar los msculos opuestos a aquellos
que se activan con la conducta problema, y a realizar una respuesta
incompatible con la conducta desadaptativa. En este sentido la reaccin
competitiva debe ser incompatible, practicarse con naturalidad,
mantenerla durante aproximadamente tres minutos, lograr que no
interfiera con las actividades normales, aumentar la conciencia de la
ausencia de los tics/ hbitos nerviosos mientras se realiza la accin
competitiva. La accin competitiva debe realizarse durante tres minutos,
aproximadamente y sin mirar el reloj para evitar distraerse con otras
actividades. Si durante la realizacin esta conducta aparece el tic o
hbito nervioso, se debe extender la reaccin competitiva otros tres
minutos. Si durante la parte de la reaccin competitiva surge algn
evento que la interrumpa, tan pronto desaparezca dicho evento, la
persona reanudar la tctica competitiva.
Ensayo de Se utiliza tanto en la consulta como en casa, antes de poner en prctica

control de los la relajacin y la reaccin competitiva en situaciones de la vida real. La
tics o hbitos persona se imagina que est realizando un tic/hbito nervioso, en una
nerviosos de las situaciones que anteriormente seal de alto riesgo, es
precisamente ese momento cuando el nio dicta en voz alta lo que har
para controlar el tic, relajacin o reaccin competitiva, y lo practicar
realmente durante algunos segundos, conviene que la persona realice
mltiples ensayos de unos 15 minutos cada da, durante al menos una
semana. De igual forma, con esta tcnica, se pretende que la respuestas
competitivas aprendidas, y los logros conseguidos, se generalicen a
todas las reas de la vida del sujeto
Apoyo social Es muy importante que en el tratamiento de estos problemas se

involucren algunas de las personas significativas, dichas personas
pueden actuar como cooterapeutas de gran ayuda si refuerzan al
paciente, ayudan a la persona a que adquiera mayor conciencia y, en
caso necesario, a recordarle que debe practicar la respuesta competitiva
Exposicin Un aspecto que refuerza la motivacin del nio para seguir avanzando
pblica de la
mejora
!
Otras tcnicas conductuales:
Recientemente, se han tratado con xito el Tourette mediante la
exposicin con prevencin de respuesta, concretamente algunos autores
han realizado el primer estudio controlado sobre eficacia diferencial de la
exposicin con prevencin de respuesta en este trastorno. El resultado
obtenido mostr una eficacia similar en ambos tratamientos, a pesar de estos
resultados alentadores, se requiere ms investigaciones controladas.
!
!
62
!
Sus autores parten la hiptesis de que muchos de los tics motores y
vocales son voluntarios, debido a que antes de que ocurra un tic, hay
una serie de experiencias sensoriales que los preceden, y un deseo de
ejecutarlo. Por este motivo, se puede reducir la frecuencia si la persona se
expone, sin realizar el tic, tanto al deseo de ejecutarlo como las experiencias
sensoriales desagradables que la acompaan.
!
Por ltimo, algunas de las tcnicas conductuales que tambin se han aplicado
al tratamiento de los trastornos por tics y hbitos nerviosos, pero que
muestran tasas de xito inferiores al procedimiento de inversin del
hbito son la prctica masiva negativa, otros procedimientos de
manejo de contingencias como reforzamiento positivo, tanto castigo
positivo como negativo.
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Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y encopresis
Tema 8 - Trastornos de la eliminacin: enuresis y

ecopresis
!
8.1 Introduccin!
!
La eliminacin de los desechos corporales es una funcin bsica que se realiza
de forma instintiva desde nacimiento, que conducir al nio desde la total
dependencia hasta la completa autonoma. En este proceso evolutivo, que se
extiende hasta el cuarto o quinto ao de vida, el nio debe ir adquiriendo una
serie de aprendizajes, que de forma secuencial le conducir al control de sus
esfnteres, tanto de da como de noche. El control de los esfnteres suele seguir
una secuencia comn en la mayora de los nios: lo primero que se adquiere
es la continencia fecal nocturna, en segundo lugar se adquiere el control fecal
diurno, poco tiempo despus se suele llegar a la continencia urinaria diurna, y
finalmente el control nocturno de la orina. Aunque esta secuencia evolutiva es
bastante constante, no lo es tanto la edad en la que se va produciendo, el sexo
es una variable que tambin influye en la edad de control de esfnteres.
Normalmente las nias adquieren el control antes. A pesar de esta variabilidad,
lo normal es que el control comienza sobre los 18 meses y se alcance el
control total entre los 3 a 5 aos, pasados estos momentos evolutivos
la falta de control se considera problemtica.
!
8.2 Enuresis!
!
8.2.1 Descripcin y clasificacin
!
El trmino enuresis hace referencia a la emisin repetida de orina, involuntaria
o intencionada, en lugares apropiados como son la cama con la ropa, en nios
mayores de cinco aos, y sin que exista una patologa orgnica que
motive la incontinencia. Mientras que hasta el DSM-III se consideraba como
enuresis slo a la emisin involuntaria, a partir del DSM-IV se incluye en
los criterios diagnsticos de la enuresis tanto la emisin involuntaria
como la Intencionada.
!
Los criterios de DSM-IV para enuresis
A. Emisin repetida de orina en la cama o en la ropa
B. El comportamiento es clnicamente significativo, manifestndose con una frecuencia de

dos episodios por semana, durante un periodo de al menos tres meses
consecutivos
C. La edad cronolgica tiene que ser por lo menos de 5 aos

64
!
Los criterios de DSM-IV para enuresis
D. Este comportamiento no deber ser causado por un problema fisiolgico, una sustancia,
o una enfermedad mdica
!
Tal y como se puede ver la enuresis slo se diagnostica a partir de los
cinco aos cuando nivel de desarrollo equivalente en nios con retraso
mental.
!
En funcin del momento de ocurrencias reconocen tres tipos de enuresis
Nocturna Cuando el nio orina la cama mientras duerme, es el tipo ms frecuente
Diurna Cuando se orina la ropa y esta despierto, tambin se conoce como incontinencia
diurna
Mixta Cuando se producen episodios de incontinencia tanto de da como de noche
!
La enuresis orgnica es muy poco frecuente, siendo ms comn en el
caso de falta de continencia diurna o mixta que solo en la enuresis nocturna.
En la mayora de los casos se habla de enuresis nocturna o
simplemente de enuresis. Segn el momento del inicio de trastorno se
puede distinguir entre enuresis primaria, cuando el nio no ha llegado a
controlar la miccin en ningn momento, y secundaria cuando se
presente el problema despus de un periodo de continencia que al menos
suele durar seis meses.
!
8.2.2 Epidemiologa
!
La enuresis nocturna primaria suele relacionarse con factores de
aprendizaje y problemas fisiolgicos o del desarrollo, es ms frecuente
en varones, suele remitir con edad y es relativamente constante
respecto de la frecuencia con la que el nio moja cama. Por contra, la
enuresis secundaria suele comenzar entre los cinco o seis aos y es
poco frecuente a partir de los 11 aos, la remisin espontnea es
menor, su aparicin suele asociarse a sucesos estresantes, es ms
frecuente en las nias y los accidentes nocturnos son ms espordicos.
!
8.2.3 Modelos explicativos
!
La hiptesis ms afectada es la etiologa multicausal, es decir la existencia de
diversos factores que interactuando entre s, contribuyen a explicar, en menor
o mayor medida, cada caso de enuresis.
!
!
65
!
Factores fisiolgicos:
Las investigaciones sobre el origen fisiolgico de la enuresis se ha centrado en
el estudio del funcionamiento vesical en los sujetos normales y en los
enurticos. Algunas investigaciones en este mbito han demostrado que
la hiperactividad del detrusor durante el sueo podra ser responsable
de cerca la tercera parte de los casos de enuresis nocturna. En
definitiva, la hiperactividad del detrusor y la capacidad funcional reducida,
deben ser estudiados en los problemas de incontinencia y de enuresis
nocturna, aunque su influencia no parece afectar por igual a todos los casos.
Desde otra perspectiva se indica que en los nios enurticos se produce
un fallo renal, originado por un dficit de la secrecin de la hormona
antidiurtica, vasopresina, que impide que se produzca la concentracin de
orina durante la noche, que de forma normal se produce en la mayor parte de
las personas para impedir el excesivo llenado de la vejiga mientras se duerme.
La existencia de un sueo excesivamente profundo y de dificultades
para despertarse nios con enuresis nocturna es otro de los aspectos
tradicionalmente estudiados. En este sentido se ha podido comprobar que
los episodios enurticos se producen en cualquiera de las fases de
sueo y no slo en ese sueo profundo.
!
Factores genticos:
En aproximadamente 75% todos los casos de enuresis existe un familiar
biolgico de primer grado, asimismo, se han identificado diversos genes que
aparecen en la relacin entre los problemas de enuresis nocturna, sin
embargo, no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre
tipo de enuresis y genotipo.
!
Factores de aprendizaje:
El control voluntario de adiccin es un fenmeno complejo que requiere que el
nio adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades especficas.
!
Hitos en el control vesical
Reconocer las seales de distensin vesical, habilidades que no se adquieren antes del
segundo ao de vida
Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los msculos, para retener la orina hasta
llegar a un lugar adecuado, hacia los tres aos
Relajar dichos msculos para iniciar voluntariamente la miccin, hace los tres aos
Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz
de pararlo y reiniciarlo, entre los tres los cuatro aos y medio
!
!
66
!
Con la prctica, esta secuencia que el nio aprende a realizar voluntariamente
durante el da, llega automatizarse tal modo que las sensaciones de distensin
vesical tienen propiedades discriminativas que sealan un necesidad de
contraer el esfnter, incluso cuando el nio esta dormido, llegando a provocar el
despertar. Si esta secuencia no se aprende adecuadamente, no llegara a
automatizarse por lo que difcilmente se transferir a la noche, para lograr el
control nocturno de la miccin. Los motivos por lo que dichas secuencias
no llegan automatizarse no estn claros, lo que s parece claro es que
algunas pautas educativas inadecuadas o la existencia de algunas
circunstancias adversas, pueden dificultar la adquisicin del control
vesical. En este sentido los datos epidemiolgicos indican que la prevalencia
de la enuresis es superior en algunos grupos sociales, como el de los
econmicamente desfavorecidos, en el medio rural, el nios
institucionalizados y en hijos de padres divorciados.
!
8.2.4 Evaluacin
!
Ante un problema de este tipo, lo habitual, es que los padres comiencen por
consultar el problema de su hijo con el pediatra y cuando acudan a la consulta
psicolgica, ya se hayan realizado las pruebas mdicas pertinentes. La
enuresis orgnica slo ocurre en aproximadamente un 5% de los
casos, pero evidentemente debe ser la primera hiptesis a descartar.
!
Evaluacin mdica:
El objetivo inicial de la exploracin mdica es comprobar si la falta de control
de la miccin se debe alguna anomala de tipo urolgico neurolgico.
!
Evaluacin psicolgica:
El terapeuta debe conocer las caractersticas de la respuesta problema, as
como las situaciones estimulares. Asimismo, debe recoger informacin de
todos aquellos aspectos que, aunque no presenten una relacin funcional con
el problema, van a influir en la intervencin, como la motivacin, sus
recursos, etc.
!
Entrevista clnica: las reas que deberan analizarse en estas entrevistas son
1) la conducta en enurtica, las condiciones reforzamiento, el grado de
adquisicin de las habilidades control vesical, los hbitos de higiene y
autonoma, el desarrollo en lneas generales, 2) historia familiar de
enuresis, 3) entorno familiar, analizar cmo son las relaciones de los
distintos miembros de la familia, 4) condiciones de la vivienda, 5)
tratamientos anteriores, 6) factores motivacionales, o si hay otros
problemas como por ejemplo el miedo la oscuridad.
!
67
!
En general, cuanto mayor sea el nio, ms avergonzado estar, y mayores
problemas replantear su enuresis tanto a nivel personal como familiar,
adems de en sus relaciones interpersonales, y ms motivado estar para
solucionarla.
!
Registros conductuales: los registros conductuales se suelen utilizar
tanto al inicio de la intervencin, para tener datos objetivos, cmo a
largo de la intervencin para valorar la progresin del tratamiento. En
nios pequeos los registros deben ser cumplimentados por los padres, pero si
el nivel de comprensin del nio lo permite, es conveniente adaptar el
sistema de registro de modo que pueda ser complementado por el
propio nio.
!
8.2.5 Tratamiento
!
Tratamiento farmacolgico
Uno de los frmacos ms utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo
tricclico. En los ltimos aos su uso ha venido siendo sustituido por la
desmopresina un anlogo de la hormona antidiurtica, la vasopresina,
que facilita la reabsorcin del agua por los riones. Su administracin
debe hacerse justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalacin
nasal, y sus efectos duran toda la noche. La eficacia de estos frmacos en el
tratamiento de la enuresis nocturna ha sido probada nmeros estudios. En
general, se muestran eficaces para reducir los episodios enurticos mientras se
estn tomando, pero, pocos nios consiguen amanecer secos cuando se
suspende tratamiento.
!
Tratamiento conductual de la enuresis
En todo caso, y tras haberse descartado la posible existencia en la causa
orgnica responsable del problema enurtico, la forma de abordar el caso
depender, bsicamente, de la existencia de factores emocionales
asociados con el inicio del problema, sobre todo en el caso de la
enuresis secundaria, as como la edad y motivacin del nio.
Aunque todos los mtodos de tratamiento de enuresis requieren la cooperacin
de los padres, la mayor o menor implicacin del nio depender
bsicamente de su edad, siendo deseable que este sea lo ms
autnomo posible. El tratamiento conductual de la enuresis nocturna tiene
una larga tradicin y est ampliamente consolidado en la intervencin
psicolgica.
!
Mtodo de la alarma urinaria: la alarma urinaria o pip-stop es, el mtodo
ms utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna. Desarrollado
por los Mowrer, en los albores de la terapia de la conducta.
68
!
En el modelo conductual el aparato tradicional que se coloca en la cama del
nio, ha sido sustituido por un pequeo sensor de humedad, normalmente en
una pequea compresa, y que est conectado a una alarma sonora. El
objetivo de esta alarma es despertar al nio nada ms comenzar la
miccin, de modo que sta se interrumpa justo al inicio de la relajacin del
esfnter externo. El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito por los
autores como un proceso de condicionamiento clsico en el que un EI
inicial, la distensin vesical, que produce una RI inicial, la relajacin del
esfnter y el inicio de la miccin, quedara asociado a un nuevo EI, el timbre,
que adems de una RI habitual, despertar, producira una nueva RI, la
contraccin del esfnter y la interrupcin de la miccin.
!
Los procesos que dependen del aprendizaje han estado sometidos a
controversia desde que otro autor propusiera que el xito del mtodo no
se deba al conocimiento clsico sino a un proceso de
condicionamiento operante, la contraccin del esfnter y la
interrupcin de la miccin seran reforzadas por la evitacin del sonido
de la alarma, que evidentemente supone un estmulo aversivo para el
nio. Los datos procedentes del anlisis de los modelos, apuntan ms bien
a un modelo mixto en el que estn operando simultneamente
procesos de condicionamiento clsico y operante.
!
Procedimiento bsico para la utilizacin de la alarma urinaria
Explicacin detallada, tanto a los padres como el nio
Valoracin de la motivacin de los padres y el nio y fomentar la implicacin activa de

ambas partes
Hacer una demostracin prctica de cmo funciona el equipo
Entrenar de forma especfica diferentes tareas que el nio deber realizar cada noche
cuando suene la alarma
Es necesario que se den instrucciones especficas para solucionar los problemas que ms
frecuentemente se suelen producir
Cada maana el nio revisar la cama y las mudas mojadas para anotar en el registro bien
la simple ocurrencia de algn episodio enurtico o bien el nmero de episodios que se han
producido durante la noche
Esta secuencia de tratamiento se prolongar hasta conseguir un criterio de al menos siete

noches seguidas sin ningn episodio enurtico
Conseguido este criterio conviene iniciar un periodo de sobreaprendizaje, pidiendo

a los padres que animen al nio a beber liquido extra en las dos horas antes de irse
a la cama
Una vez conseguido el criterio de xito es conveniente que se prolongue en sesiones de

seguimiento, al menos de 3 a 6 meses para supervisar la evolucin del problema
!
69
!
Entrenamiento en retencin voluntaria de orina: el objetivo de este
mtodo es incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el nio aprenda
a retener voluntariamente la orina y posponga la miccin durante periodos de
tiempo progresivamente ms largos. ste procedimiento fue descrito y
sistematizado por Kimmel y Kimmel.
!
Procedimiento bsico para el entrenamiento en retencin de orina
El entrenamiento se aplicar siempre durante el da y bajo la supervisin de los padres
Los padres animarn al nio a que beba uno o dos vasos de lquido
El tiempo inicial de retencin ser de unos pocos minutos 4 o 5 minutos, tiempo que se ir
incrementando paulatinamente hasta llegar a un mximo de 45 minutos
Finalizado el tiempo fijado para la espera se refuerza verbalmente al nio por el esfuerzo,
siempre antes de orinar y a continuacin se permite evacuar
En cada procedimiento se registra el tiempo que se ha llegado a aguantar
Es conveniente introducir ejercicios de contraccin voluntaria de los msculos del esfnter
!
La eficacia del entrenamiento en retencin de orina en el tratamiento
de la enuresis es bastante limitada, adems, el supuesto incremento
de la capacidad de vejiga no parece confirmarse en todos los casos,
como tampoco parece confirmado que dicho aumento, cuando se produce,
conduzca a una disminucin de la enuresis. Por estos motivos su utilizacin
suele integrarse en programas ms amplios.
!
Entrenamiento en cama seca: fue desarrollado la dcada de los 70 por Azrin
et al, desde una perspectiva bsicamente operante, sostiene que la
modificacin de la enuresis necesita tambin tener en cuenta las
consecuencias sociales de su padecimiento, por lo que introducen el
tratamiento aspectos motivacionales y sociales. Se trata por tanto de un
programa multicomponente incluye los siguientes estrategias.
Procedimiento bsico para entrenamiento en cama seca
Alarma urinaria
Entrenamiento en despertar, los padres despiertan al nio cada cierto tiempo, para que
acuda el servicio aunque tenga pocas ganas de orinar y que as aprenda a despertarse
Ingestin de lquidos, se potencia durante la tarde noche para que incremente su necesidad
de orinar durante la noche
Entrenamiento en retencin, se realiza durante la primera noche cada vez que se despierte
el nio
Reforzamiento positivo, los padres refuerza positivamente la retencin de orina y el tener la

cama seca

70
!
Procedimiento bsico para entrenamiento en cama seca
Consecuencias aversivas, cuando el nio moja la cama, adems de la reprimenda verbal,

debe realizar entrenamiento en limpieza y prctica positiva
!
El entrenamiento en cama seca se desarrollaba originalmente en tres
fases, requiriendo la primera noche la dedicacin plena de un
terapeuta profesional, as como de los padres y el nio, adems estos
deban seguir de forma sistemtica unas instrucciones bastante complejas, por
lo que algunas familias abandonaron el tratamiento. Por este motivo los
propios autores, redujeron el entrenamiento a dos fases modificando
algunos aspectos. Algunas propuestas, suprimen el aparato de alarma,
sin embargo, los datos recientes sealan que la alarma es un elemento
fundamental del que no se puede prescindir sin reducir la eficacia del
mtodo.
!
Procedimiento para el entrenamiento en cama seca
Fase I: se comienza potenciado la ingesta de lquidos, para poder enrejar en la

entrenamie tarde-noche
nto
intensivo
durante la tarde se realizan ensayos de retencin de orina con practica positiva, cuando el
nio sienta que tiene ganas de orinar se le pedir que se tumbe en la cama y que retenga la
orina ( que cuente hasta 20), el numero de ensayos ser de 3 no de 20 como en la tcnica
original
una hora antes de acostarse se ensaya todas las conductas relacionadas con el
entrenamiento de limpieza, como si se hubiese mojado la cama
el nio debe acostarse a la hora acostumbrada y colocara el aparato de pipi-stop en la ropa

interior
desde que se acuesta hasta las 01:00 se despierta al nio cada hora y se le pide que vaya al
servicio
una vez all se le propone que aguante 1h mas sin orinar, si no puede ser le permite orinar,
si dice que puede se le refuerza por ello y se le acompaa a la cama
antes de acostarse se le pide que toque la campa para comprobar que esta seca, si lo est,
se le refuerza por ello
si suena la alarma, los padres deben regaarle y le indican que vaya al bao a terminar de
orinar, una vez all debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayo de practica
positiva
Fase II: o post-entrenamiento, se inicia a la noche siguiente al entrenamiento

supervision intensivo y se mantiene hasta que se consigue el criterio de 3 noches secas
antes de acostarse se coloca la alarma en al ropa interior, si la noche anterior

ha mojado, debe realizar 3 ensayos de practica positiva

71
!
Procedimiento para el entrenamiento en cama seca
los padres recuerdan al nio la importancia de mantener la cama seca y al

acostarse los padres, despiertan al nio para que vaya al servicio, despus
de cada noche seca se le despierta 30 minutos antes que la noche anterior
si suena la alarma se acta como la noche anterior, regaando al nio y

realizado las tareas de limpieza y practica positiva
despus de una noche sin accidentes, los padres elogian al nio, nada mas
despertarse, este refuerzo se repite varias veces al da, y especialmente
antes de acostarse
!
8.3 La encopresis!
!
8.3.1 Descripcin y clasificacin
!
La encopresis consiste en la emisin repetida de heces en la ropa o en
otros lugares y adecuados, en nios mayores de 4 aos de edad, sin
que exista una causa orgnica que lo justifique. El DSM-IV admite
diagnstico en ocasiones en las que est pueda ocurrir de forma intencional.
!
Los criterios de DSM-IV para la encopresis
A. Evacuacin repetidas veces en lugares inadecuados
B. Por lo menos un episodio al mes durante un perodo mnimo de tres meses
C. La edad cronolgica del nio es por lo menos de cuatro aos o de un nivel de

desarrollo equivalente
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia, o a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique
estreimiento
!
En el diagnstico pueden distinguirse dos tipos
Encopresis con estreimiento e Caracterizada por estreimiento crnico, retencin

Incontinencia por rebosamiento fecal, deposiciones poco frecuentes con heces
(retentivo) escasamente estructuradas y mltiples episodios
ensuciamiento, el tipo de encopresis ms
frecuente

72
!
En el diagnstico pueden distinguirse dos tipos
Encopresis sin estreimiento ni Es muy poco frecuente, en estos casos nos observan
incontinencia por rebosamiento signos de estreimiento
(no retentivo)
!
Al igual que en la enuresis, en la encopresis suele distinguirse este entre tipo
primario, cuando en ningn momento se ha llegado a conseguir el control
fecal y la secundaria, cuando el nio ha conseguido la continencia
durante un periodo de al menos un ao.
En los casos de encopresis secundaria, el inicio del ensuciamiento puede estar
asociado con problemas familiares o escolares.
!
8.3.2 Aspectos epidemiolgicos y evolutivos
!
La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis, la
proporcin es siempre muy superior en los varones que las nias y va
disminuyendo con la edad, siendo un problema prcticamente inexistente
en la adolescencia. Los episodios de ensuciamiento se producen
normalmente por el da, siendo menos frecuentes por la noche.
Finalmente, sealar que ms de la mitad de los nios ecoprticos
presentan encopresis secundaria.
!
8.3.3 Aspectos etiolgicos
!
La hiptesis ms reconocida es la concurrencia de mltiples factores,
tanto en el origen como en el mantenimiento del problema. La interrelacin de
los mecanismos fisiolgicos de la defecacin y el aprendizaje de las conductas
necesarias para conseguir la continencia y la higiene adecuadas, apoyan la
idea de que la encopresis es un trastorno psicofisiolgico.
!
Factores fisiolgicos
El ciclo de la defecacin se produce de una forma intermitente, debido a ciertos
movimientos intestinales reflejos, las heces realizan su trnsito intestinal
alcanzando finalmente al recto, momento en el que se distiende producindose
la sensacin de plenitud que solemos interpretar como necesidad de ir a
evacuar.
En la mayor parte de las personas de este mecanismo se activa una vez al da,
en aquellas ocasiones en las que no se atiende dicho necesidad, es decir se
inhibe la evacuacin, la urgencia acaba por desaparecer siendo preciso esperar
a que en otro momento posterior vuelva desencadenase proceso.
El problema es que las heces, al permanecer durante ms tiempo en el
intestino siguen perdiendo agua, por lo que acaban por compactarse y
resecarse, produciendo el estreimiento.
73
!
Tal como ya se ha sealado, la mayora de los nios encoprticos se
corresponden con el tipo retentivo, es decir parece estreimiento
crnico., como consecuencia de almacenamiento prolongado, el
esfnter puede perder parte de su capacidad de contraccin lo que
puede originar la prdida de alguna cantidad de veces, lo que se conoce
como incontinencia por rebosamiento.
!
!
!
Factores de aprendizaje
Al igual que en la enuresis, el adecuado control de la defecacin requiere que
el nio aprenda a realizar una cadena conductual bastante compleja y que
requiere una serie de habilidades.
Habilidades especficas
Identificar la sensacin de plenitud rectal
Aprender a retener las heces hasta llegar a un lugar adecuado
Saber desvestirse y sentarse en el orinal
Contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin de las heces
Aprender las adecuadas conductas de higiene
!
La enseanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18/24
meses, comenzar antes, no slo no garantiza un aprendizaje ms
rpido, sino que puede llegar a convertirse en una situacin aversiva
para el nio. En este sentido, las manipulaciones rectales que habitualmente
se realizan con los nios pequeos para combatir el estreimiento como por
ejemplo los enemas o supositorios, son evidentemente desagradables para el
nio, y pueden desencadenar el miedo condicionado a la defecacin. El
aprendizaje de toda la secuencia requiere que los padres vayan
enseando y practicando con el nio cada uno de los pasos,
reforzndole por su correcta ejecucin. Esta pauta puede verse
alterada por algunas circunstancias adversas, como problemas en la
pareja, la separacin, padres muy jvenes, etc., asimismo, unas pautas de
aprendizaje excesivamente rgidas o correctivas, con un predominio del castigo
por la emisin de conductas inadecuadas, puede contribuir al desarrollo y o
mantenimiento de un problema de encopresis.
!
Por otra parte, es necesario atender a la influencia de algunas costumbres, por
ejemplo, unos 20 minutos despus de haber realizado el desayuno es el
momento del da en el que con mayor probabilidad existe el desplazamiento de
las heces hacia la zona rectal.
74
!
!
Si nada ms desayunar el nio sale para el colegio, lo ms probable es que los
movimientos aparezcan en un movimiento en un momento o situacin en el
que no pueda acudir fcilmente el servicio, por lo que tendr que inhibirlos,
favoreciendo as la aparicin de estreimiento. Finalmente, sealar la posible
ocurrencia de una conducta encoprtica como mecanismo operante, es
decir como una forma de llamar la atencin, en estos casos, suele ser
ms frecuente la forma no retentiva.
!
8.3.4 Evaluacin
!
La correcta evaluacin y tratamiento de la encopresis, al tratase de un
trastorno psicofisiolgico, implica la estrecha colaboracin de diversos
profesionales de la medicina, la psicologia, etc.
!
Evaluacin mdica
En los problemas de encopresis la exploracin mdica tiene un doble objetivo
1) en primer lugar aclarar s se trata de un problema de encopresis o
bien la incontinencia puede ser atribuida a factores orgnicos o farmacolgicos,
2) en segundo lugar, comprobar si existe estreimiento y en su caso
valorar el grado de retencin fecal.
!
Evaluacin psicolgica
La realizacin del adecuado anlisis conductual de un problema de encopresis,
requiere que el terapeuta conozca cules son las caractersticas del
comportamiento problema, as como las situaciones con las que puede estar
funcionalmente relacionado.
!
Entrevista clnica: es el medio a travs del cual se recogen la mayora de los
datos necesarios para la intervencin. La primera entrevista suele
realizarse slo con los padres, siendo necesario una segunda
entrevista a solas con el nio, con el fin de conocer su punto de vista del
problema, procurando vencer su resistencia a hablar de un problema de que
suele sentirse avergonzado. En este tipo de entrevistas clnicas debera
explorarse 1) historia de la encopresis, 2) hbitos higinicos, 3)
problemas concurrentes, 4) repercusiones de la encopresis, 5)
tratamientos anteriores, 6) factores motivacionales.
!
Registros conductuales: los registros se ha mostrado especialmente
tiles para la evaluacin e intervencin de los problemas de encopresis, ya
que aportan datos objetivos sobre los parmetros del problema.
!
75
!
En todo caso, y dado que la cantidad de parmetros que idealmente se debera
recoger a veces es demasiado amplia, es imprescindible que el registro se
adapte tanto a nivel cultural como de motivacin, tanto de los padres
como del nio. Generalmente se utilizan dos tipos de registros, uno
para que los padres valoren los parmetros que ellos puedan observar,
y otro tipo para el nio donde este aporta su punto de vista sobre los
mismos parmetros.
!
!
!
8.3.5 Tratamiento
!
El adecuado tratamiento de la encopresis requiere que la aportacin de
estrategias mdicas y conductuales se realice de forma conjunta.
Aunque la forma ideal de tratamiento es la aplicacin coordinada, en la
prctica no siempre se puede trabajar en equipo, por lo que estas dos formas
de tratamiento a veces se aplican en dos momentos temporales sucesivos,
primero la intervencin mdica, y cuando esta fracasa, y se presentan
los problemas psicolgicos asociados, la intervencin conductual.
Asimismo muchas de las estrategias que inicialmente se utilizan en el
mbito mdico son autnticas recomendaciones conductuales que,
cuando nos se instauran siguiendo una metodologa sistemtica,
difcilmente son eficaces para modificar hbitos de comportamiento que
suelen estar fuertemente consolidados.
!
Tratamiento mdico
La primera medida para esta limpieza fecal suelen ser los enemas, que, en
funcin de su eficacia y aceptacin por el nio, puede ser completados o
sustituidos por laxantes orales. Dadas las evidentes relaciones entre la
ingesta de alimentos ricos en fibra y la regulacin del trnsito intestinal, suele
recomendarse a los padres que incluyan en la vida del nio alimentos
como frutas, cereales y las legumbres, asimismo, y con el fin de
promover la hidratacin de las heces, se aconseja incrementar la
ingesta de agua y otros lquidos.
!
Tratamiento conductual de la encopresis
El tratamiento conductual de la encopresis no se encuentra tan
sistematizado como en el caso de la enuresis, por lo que toda
intervencin debe basarse en el anlisis individualizado del caso,
decidiendo qu comportamientos deben instaurarse y que otros eliminarse y
seleccionando las estrategias ms adecuadas en cada caso.
En general 1) ensear e instaurar las conductas implicadas en la
continencia, 2) instaurar hbitos de evacuacin regular, 3) reorganizar
76
!
las condiciones ambientales, 4) corregir las pautas anmalas de defecacin,
5) disminuir las respuestas emocionales.
!
Tcnicas operantes:
El reforzamiento positivo es la estrategia ms utilizada en el
tratamiento de la encopresis, emplendose tanto para instaurar los nuevos
hbitos defecatorios como para incrementar la ocurrencia de conductas
adecuadas. Es conveniente conocer las caractersticas del problema para no
reforzar conductas, aparentemente adecuadas, pero que pueden provocar
consecuencias inadecuadas, por ejemplo, en la encopresis retentiva, no
debe reforzarse el nio por mantener limpia la muda, ya que
podramos estar incrementando indirectamente las conductas
repetitivas. Algunos de los procedimientos derivados del castigo se
puede utilizar de forma contingente a los episodios de ensuciamiento,
su empleo en conductas inadecuadas, se ha demostrado mucho menos
importante que la instauracin y mantenimiento de las adecuadas.
Ambos tipos tcnicas operantes (refuerzo positivo y castigo) suelen
emplearse de forma combinada con los programas de economa de
fichas.
!
Entrenamiento en hbitos de defecacin: el entrenamiento en hbitos
defecatorios es un programa multicomponente, en el que se integran diversas
tcnicas encaminadas a conseguir que el nio aprenda a evacuar en el retrete
de forma regular. Para ello se le instruye para que despus de cada
comida, especialmente tras el desayuno, se siente en el retrete
durante 10 o 20 minutos, ya que estos son los momentos en que con mayor
probabilidad se dan los reflejos que facilitan la evacuacin. Algunos autores
recomiendan la utilizacin de enemas (evitar el estreimiento) y restricciones
dietticas o agentes suavizantes, en todo caso, dentro del entrenamiento
tambin debe proponerse la retirada gradual de estos indicadores.
!
Biofeedback: Entrenamiento en biofeedback se ha utilizado principalmente en
los casos de contraccin paradjica del esfnter, para que el nio aprenda a
relajar este msculo y as a controlar voluntariamente la expulsin de las
heces.
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77
!
Tema 9 - Problemas y trastornos del sueo en la infancia
!
Tema 9 - Problemas y trastornos del sueo en la
infancia
!
9.1 Introduccin!
!
Como funcin corporal bsica, la funcin del sueo es reparar y recuperar del
desgaste producido durante la vigilia, asimismo el tiempo del sueo sufre
grandes cambios durante la vida. Las necesidades individuales de sueo, son
igualmente cambiantes, de forma que en los nios mas pequeos es fcil,
observndoles, adivinar cuales son sus necesidades de descanso. No obstante
el sueo puede verse afectado por innumerables factores, tanto psicolgicos
como fsicos y ambientales. Las alteraciones del sueo, generalmente,
son una seal de que algo no marcha bien en la vida del nio.
!
9.2 Caractersticas de los principales trastornos del sueo en la infancia!
!
Los trastornos del sueo y las dificultades para dormirse suponen un problema
muy frecuente en la infancia, sin embargo, en el DSM-IV no se recogen
como problemas especficos, debiendo aplicarse los criterios de los
adultos.
!
Clasificacin DSM
Disomnias trastornos de cantidad, calidad, u horario del sueo (insomnio, hipersomnios,

narcolpsias, etc.)
Parasomnias agrupa a los acontecimientos o comportamientos problemticos relativos al

sueo (sonambulismo, pesadillas, terrores)
!
9.2.1 Insomnio
!
Caractersticas y diagnstico:
Se califica de insomnio a la dificultad persistente de obtener un sueo
reparador, debido al un retraso en el inicio, a interrupciones frecuentes o a un
despertar temprano. Los sistemas clasificatorios no distinguen el insomnio que
padecen los adultos del que padecen los nios, sin embargo algunas
caractersticas de ambos fenmenos los hacen bien distintos, por lo que se
necesitan adaptaciones de estos criterios.
!
Por ejemplo, cuando se juzga el malestar no slo se debera tener en
cuenta el criterio del paciente (nio) sino que adems se deber
contar con la valoracin de padres y/o cuidadores. Asimismo la

78
!
ocurrencia de algunos trastornos especficos de la infancia como
enuresis, o ciertos miedos evolutivos a la oscuridad, debera ser
tendidos en cuenta a la hora de evaluar el insomnio en el un nio, dado que
con mucha frecuencia pueden estar en el origen de los problemas de insomnio,
y al desaparecer las causas desaparece el efecto.
!
Etiologa:
Los factores que pueden influir en el sueo de los nios son muy diversos,
entre ellos, biolgicos, psicolgicos, ambientales, madurativos. etc., y aunque
en algunas ocasiones el insomnio puede aparecer de forma gradual y en
ausencia de causa clara, lo normal es que se desencadene en presencia
de algunas condiciones adversas, como el estrs psicolgico, social o
mdicos y, en muchas ocasiones el insomnio se mantiene tras la
desaparicin de la adversidad debido a un fenmeno de
condicionamiento. Asimismo, hay que considerar la posible ganancia
secundaria que el nio obtenga con el problema.
!
9.2.2 Dificultades para dormir en nios menores de 5 aos
!
Caractersticas y etiologa:
La mayor parte de las dificultades para dormir en los nios menores de
5 aos pueden ser encuadradas en los trastornos del sueo peditricos
o insomnio infantil por hbitos incorrectos, se trata de uno de los
problemas ms frecuentes en la clnica infantil. Estas dificultades se
manifiestan tpicamente en dos momentos, a la hora de acostarse y
durante la noche mediante frecuentes despertares y nuevas
dificultades para volver a conciliar el sueo. El problema que
normalmente se inicia ante la falta de recursos de los padres para
afrontar las primeras dificultades de sueo del beb, suele agudizarse
con el paso del tiempo, incluso puede agravarse todava ms, a medida que
el nio va creciendo y es capaz de expresar verbalmente las quejas, o segn
va adquiriendo mayor autonoma y es capaz ya de levantarse.
!
En general, este trastorno se explica por un problema de aprendizaje:
la deficiente adquisicin de unos hbitos adecuados de sueo y el
reforzamiento de conductas inadecuadas del nio.
!
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!
!
9.2.3 Pesadillas
!
79
!
Las pesadillas son un episodio de ensoacin (REM) que producen un miedo
intenso en el nio y que incluso provocan su despertar.
Estos sueos no suelen corresponder con situaciones reales, aunque
en algunos casos de estrs agudo o TEP, suelen reproducir la situacin
traumtica. Al despertarse, el nio responde ante los estmulos de
forma adecuada, y en todo momento muestra contacto con la realidad,
adems tiene una alta cesacin de angustia, y puede describir con detalle
el sueo y lo que ha causado el miedo, se ha de tener en cuenta que
segn el DSM-IV las pesadillas para ser consideradas como patolgicas o
por lo menos susceptibles de ser tratadas, han de provocar malestar
clnicamente relevante. Al tratarse de un problema en la ensoacin, se da
casi en exclusividad durante las fases REM, y por tanto se da ms en la
segunda mitad de la noche cuando estos pedidos son mas largos.
!
Etiologa:
Aunque su etiologa no est suficientemente clara, su ocurrencia suele
asociarse con situaciones de ansiedad, cuando el nio ha tendido que
enfrentarse a situaciones para las cuales no ha tendido recursos suficientes.
Los episodios suelen relacionarse frecuentemente con la presencia de
elevados niveles de activacin durante la tarde noche o con la
ocurrencia de situaciones ansigenas durante el da. Las relaciones
entre el nivel de ansiedad y ocurrencia de pesadillas ha sido
recientemente estudiada y los resultados confirman la existencia de
dicha relacin, asimismo se comprueba que los nios que perciban sus
pesadillas como ms angustiosas tenan mayor nivel de ansiedad-
rasgo que los nios que afirmaban tener pesadillas de menor nivel de
miedo.
!
9.2.4 Terrores nocturnos
!
Se caracterizan por episodios de despertares bruscos, que suelen suceder
durante el primer tercio (NREM) de la noche, durante la fase de ondas
lentas, el nio pasa de estar dormido a incorporarse en la cama de
forma abrupta, gritando y con una activacin autnoma, a pesar de
tener los ojos abiertos, no esta despierto y no responde a los
estmulos exteriores, en el caso de que llegue a despertarse ( pueden tardar
minutos) estn desorientados y confusos y a la maana siguiente lo mas
normal es que no se acuerden de lo sucedido.
Al igual que en el caso de las pesadillas, el DSM-IV requiere que su
aparicin provoque malestar clnicamente relevante.
!
!
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!
Pesadillas Terrores nocturnos
en la segunda mitad de la noche, REM en el primer tercio, NREM
las vocalizaciones, si existen, son lloros, gritos, vocalizaciones muy elevadas

silenciosas
activacin fisiologica moderada activacin fisiologica muy pronunciada
puede haber incorporacin en la cama, incorporacin, con agitacin y notoria actividad

pero los movimientos son lentos y ligeros motora
responde al entorno y a sus estimulos responde muy dificilmente, no hay contacto con
la realidad
se recuerda el episodio no se recuerda o muy levemente
elaborados contenidos poco elaborados
bastante comunes poco frecuentes
!
Etiologa:
No parece haber una nica causa, si bien factores genticos,
madurativos, consumo de sustancias (ansiolticos, alcohol), estados
febriles o de extremo cansancio, adems de situaciones de ansiedad
vividas durante el da por el nio, son factores que parecen tener un
importancia relevante en el inicio de los terrores.
!
9.2.5 Sonambulismo
!
El sonambulismo es un conjunto de alteraciones que, al igual que los
terrores, ocurren en el primer tercio de la noche durante las fases de
ondas lentas NREM, durante el episodio el sonmbulo suele estar plido y
aunque mantiene los ojos abiertos y fijos y puede evitar los objetos a su paso
no responde a los estmulos ambientales, resultado intiles los
intentos de despertarle, que por otra parte no es peligroso para el
sonmbulo, lo que si lo es, son los posibles obstculos, escaleras,
puertas, etc.
!
!
!
!
!
!
9.3 Evaluacin !
!
9.3.1 Entrevista clnica
!
81
!
Es la estrategia bsica para los problemas y trastornos del sueo, de
forma general, la entrevista con los padres debe extenderse ( caso de
que sea posible) a los propios nios.
!
Se deben explorar los siguientes aspectos
caractersticas de trastorno e historia del problema
horarios de sueo, costumbre, hbitos y rituales para dormir, y otros que puedan afectar al
sueo
condiciones del dormitorio
preocupaciones o alteraciones emocionales del nio
comportamientos y actitudes de los padres ante el problema
repercusiones del problema en la vida del nio
tratamientos que se puedan estar siguiendo, bien para el insomnio ( frmacos) bien para
cualquier otro problema mdico o psicolgico
!
9.3.2 Registros del sueo
!
Es una de las estrategias ms utilizadas, en funcin del problema o del
trastorno y de la edad del nio ser cumplimentado por los padres, por
el nio o por ambos a fin de contrastar los datos. Por ejemplo si se trata
de terrores, dado que el nio no guarda memoria el registro deber ser
cumplimentado por los padres, al contrario en el caso del insomnio, en
el cual tambin puede ser interesantes las dos visiones. Asimismo, estos
diarios suelen ser de utilidad durante toda la intervencin, pues en ellos se
habr establecido la linea base y se irn viendo los progresos
!
9.4 Tratamiento!
!
9.4.1 Insomnio
!
Ante un problema de insomnio infanto-juvenil, la primera precaucin es
comprobar la posible existencia de alguna enfermedad mdica, o trastorno
patolgico, descartados estos, el insomnio infanto-juvenil suele tratarse
mediante las siguientes estrategias.
!
!
!
Higiene del sueo:

82
!
Es un procedimiento educativo, mediante el cual se intenta disminuir la
ocurrencia de conductas que puedan interferir con el sueo y, por el contrario
fomentar hbitos saludables y facilitadores del sueo. La mayor parte de los
trabajos que analizan la higiene del sueo se ha centrado en los
adultos, as en los nios, no se dispone de datos concluyentes.
!
Higiene del sueo
hbitos limitar el consumo de alimentos o bebidas estimulantes por la tarde-noche

alimentarios (cenas pesadas, derivados de la cola, etc.), recomendable la ingesta de
triptfano (lcteos) por la noche, cuando el nio se despierta por la
noche, no se le debe dar nada de comer
regularidad conocer las regularidades y preferencias respecto del sueo del nio, y
vigilia-sueo dentro de lo posible, establecer un horario regular
rituales instaurar rituales que anuncien la hora del sueo, lavarse los dientes, leer un
cuento, etc.
ejercicio fsico aunque es muy recomendable, en la medida de lo posible, nunca debe

practicarse antes de acostarse, en los casos de observar agitacin
motora en los nios las horas previas al acostarse, es recomendable ensear
alguna tcnica de relajacin, respiracin, progresiva, etc.
actividades restringir al mximo las actividades en el dormitorio que no estn

en el directamente relacionadas con el sueo, o por lo menos restringirlas en la
dormitorio cama
factores controlar el ruido, la humedad, la temperatura, la luz, etc.

ambientales
alteraciones en momentos de elevada ansiedad recomendar de ejercicios de relajacin

emocionales
!
Relajacin:
Es una de las tcnicas que ms se emplea en el tratamiento del insomnio,
estando empricamente validada en adultos, sin embargo, su utilizacin
en los nios est mucho menos documentada.
!
Control de estmulos:
Consiste en regular tanto el horario como la restriccin de actividades
incompatibles con el sueo y la conducta de dormir, en el dormitorio y
especialmente en la cama, de forma que el conjunto de estmulos de la
habitacin se asocien mayoritariamente con la conducta de dormir.
!
!
!
Recomendaciones
instaurar conductas rutinarias antes de acostarse

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!
Recomendaciones
acostarse slo cuando se tenga sueo
no permanecer en la cama mas de 15-20 minutos despierto, si pasa este tiempo, lavantarse
y realizar alguna actividad relajante fuera del dormitorio, y acostarse al volver a sentir sueo
mantener regulares los horarios de acostarse o levantarse, aunque se haya dormido poco
no realizar en el dormitorio, especialmente en la cama, ninguna actividad que no est

relacionada con la conducta de dormir
!
Esta tcnica est empricamente validada para los adultos, en el mbito infantil
se ha realizado experimentos grupos pequeos y sin grupo de control, por lo
que se requieren nuevas y ms experiencias para poder validar el tratamiento.
!
Restriccin del sueo:
Habitualmente se utiliza en combinacin con otras tcnicas como el
control de estmulos, motivo por el que la eficacia de la tcnica, de forma
aislada, no ha sido validada. En el procedimiento habitual para el insomnio, se
retrasa la hora del sueo, de forma que el tiempo total que el nio
pasa en la cama, sea el que aproximadamente duerme (segn la lnea
base), luego, de forma gradual se va adelantando la hora hasta
alcanzar el horario que se estime oportuno.
!
Hipnosis:
Tambin se ha mostrado til en el tratamiento del insomnio infantil, sobretodo
por la facilidad que tiene para mitigar la ansiedad y potenciar la
relajacin y las sensaciones de calma y serenidad, aunque su eficacia
est poco documentada.
!
En la prctica clnica la mayor parte de estas estrategias no se aplican
de forma aislada, sino que se integran en tratamientos
multicomponente elaborados ad hoc para el nio y su familia.
!
9.4.2 Dificultades para dormir en nios menores de 5 aos
!
Tcnicas extintivas:
El tratamiento para reducir el insomnio por hbitos incorrectos, se ha abordado
bsicamente mediante la extincin de conductas de queja del nio, y la
instauracin de una rutina que facilite la conducta de dormir. La extincin de
las quejas y llantos de un nio, sobre todo la realizada de forma
gradual, es el tratamiento que ha demostrado mayor eficacia, por lo
que se considera un tratamiento bien establecido.
!
84
!
Se trata de un procedimiento muy fcil de aprender, pero difcil de poner en
practica por parte de los padres, dado que al inicio, lo normal es que
produzca un efecto rebote en el nio, y por tanto un estallido de lloros
y quejas, es ms, sin ante este rebote los padres ceden, la conducta se
afianza de una forma mucho ms arraigada. El procedimiento es uno de
los mas utilizados e incluso existen manuales de auto-ayuda. El denominador
comn de las distintas versiones, es programar una serie de intervalos
de extincin, progresivamente mas amplios, de forma que los padres,
tras acostar al infante ignoran sus quejas durante 5, 10, 15, 20
minutos, etc. hasta conseguir reducirlas al mximo o eliminarlas ( en
la mayora de los casos), repitiendo el procediendo en cada despertar
del nio.
!
Una de las modificaciones mas recientes del proceso, es la tcnica de
extincin con presencia de padres, parte de supuesto de que en no
pocas ocasiones la ansiedad generada a la hora de acostarse, es
causada por la separacin del nios de los padres, por lo que uno de
ellos deber quedarse acostado en la misma habitacin ( no en la misma
cama) pero sin hacer caso de las quejas, fingiendo estar dormido,
luego, el progenitor se har el dormido en una habitacin contigua,
hasta extinguir por completo las quejas. Este procedimiento parece ser
mas y mejor aceptado por los padres.
!
Retraso de la hora de acostarse:
El problema global de las tcnicas de extincin es que son tiles para eliminar
o reducir conductas, pero no para instaurar nuevos hbitos o alternativas
conductuales, por ese motivo algunos autores han propuesto el retraso de la
hora de acostarse con rutinas positivas. El procedimiento consiste en hacer
que los padres retrasen la hora de acostar al nio, de forma que este
est ms somnoliento y tarde menos en dormirse. La nueva hora de
acostarse debe ser precedida de rutinas apropiadas, que de forma
inequvoca el nio asocie con la hora de irse a la cama. Cuando la
rutina est bien consolidada y el nio se duerme rpidamente, se va
adelantando la hora, hasta la hora que se considere oportuna.
!
Educacin parental:
La educacin parental temprana, se ha mostrado como estrategia
preventiva eficaz, solucionando pequeas alteraciones y evitando que
se agudicen o cronifiquen. La intervencin requiere nicamente una o dos
sesiones en las que se ensea a los padres a instaurar y fomentar rutinas
facilitadoras de sueo. Se trata pues de un procedimiento ampliamente
utilizado que se considera un tratamiento bien establecido en la prevencin.
!
85
!
Despertares programados:
Esta tcnica ha sido utilizada bsicamente con problemas de
despertares frecuentes durante la noche. Consiste en establecer lnea
base de estos despertares espontneos y luego proceder a despertar
(movindole suavemente, hasta que abra los ojos y dejarle enseguida
que se vuelva a dormir ) entre 15 y 30 minutos antes del despertar
espontneo, as el tiempo entre cada despertar programado ha de
incrementarse gradualmente hasta que se eliminan los despertares
espontneos. Se considera a este tratamiento un tratamiento
probablemente eficaz.
!
9.4.3 Pesadillas
!
El tratamiento de las pesadillas descansa, habitualmente, en tcnicas
de control de ansiedad. En nios de edad escolar la frecuencia y severidad
esta relacionado con su nivel de ansiedad. Por tanto la actuacin se centra
en la ansiedad, en dos fases, por un lado en la ansiedad que provoca el
propio episodio, tratando de calmar al nio indicndole que es solo un mal
sueo, y por otro lado tratando la ansiedad que muestra el nio
durante el da, la cual puede ser tanto causa como consecuencia
(secundaria) de la propia pesadilla y para ello se aplican distintas tcnicas,
sin embargo, ninguna de ellas se puede considerar empricamente
validada. Las tcnicas de exposicin, forman parte de la mayor parte de
las investigaciones sobre el tratamiento de las pesadillas infantiles, por su
parte la DS debe considerarse como un tratamiento en fase
experimental en el tratamiento de las pesadillas infantiles.
!
Repaso en imaginacin:
Est considerado como empricamente validado para la intervencin en
las pesadillas de los adultos, sin embargo en el mbito infanto-juvenil
no est muy documentada.
!
La tcnica, normalmente, se aplica en grupo en un total de tres sesiones, estructuradas en
tres partes
primera parte cada adolescente selecciona y escribe una de sus pesadillas
segunda se elabora una nueva versin de la pesadilla, en la que se dulcifican los

parte contenidos o el final, se presenta al grupo y se comenta
tercera repaso mental de la nueva versin de la pesadilla, este repaso debe

parte realizarse durante los tres meses siguientes, dedicando a ello entre 5 y
20 minutos diarios, trabajando como mximo tres pesadillas simultneas
!
!
!
86
!
Hipnosis:
La hipnosis ha sido tambin utilizada con xito en el tratamiento de las
pesadillas infantiles, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y
potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad en el nio. Uno
de los procedimientos hipnticos mas detalladamente descritos para el
tratamiento de pesadillas infantiles es el desarrollado por Ford
basndose en la metfora del coche fantstico, este procedimiento ha
mostrado su eficacia ademas de para las pesadillas, para aliviar los
problemas de sueo como el miedo al irse a la cama y las dificultades para
dormirse en un grupo de nios.
!
9.4.4 Terrores nocturnos y sonambulismo
!
Estas dos parasomnias tienen en comn, su aparicin en las fases NREM y en
la misma franja horaria. En todo caso, en lo relativo a su tratamiento debe
comenzarse por recomendar a los padres, en el caso de sonambulismo,
que intenten tranquilizar al nio e intenten reconducirlo a la cama,
deben tener en cuenta que el nio no tiene contacto con la realidad, y
no deben despertarlo (no porque sea peligroso, que no lo es) sino
porque es muy difcil e intil. Adems existe la creencia falsa de que los
sonmbulos coordinan bien sus movimientos, lejos de ser verdad, es muy
recomendable tomar precauciones en puertas, ventanas y escaleras.
!
De forma paralela es conveniente regularizar los horarios en las actividades
que habitualmente realiza el nio durante la tarde-noche. Asimismo, dada la
vinculacin de situaciones estresantes y la mayor aparicin de
episodios, se debe detectar la existencia de cualquier tipo de problema
(escolar, familiar etc.) y abordar su intervencin, ya que al solucionar
estos problemas, lo normal es que disminuya la frecuencia de los
episodios.
!
Aunque en el tratamiento y la investigacin de los terrores y el
somnambulismo esta poco desarrollado, dos estrategias han acumulado
suficiente apoyo emprico como para ser considerados en fase experimental,
Despertares programados y la Hipnosis.
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Tema 10 - Problemas de alimentacin en la infancia
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10.1 Introduccin!
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La alimentacin es una de las funciones bsicas que ms ha evolucionado a lo
largo de la infancia, y aunque el cambio global que se produce en la
alimentacin es enorme, la adquisicin de los hbitos alimenticios se va
produciendo poco a poco, siendo muy frecuente que en dicho proceso de
cambio y consolidacin se produzcan algunos problemas, generalmente leves,
pero que si no se tratan pueden derivar en problemas graves.
!
10.2 Evolucin de los patrones de alimentacin !
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Las necesidades de alimentacin del nio van cambiado con la edad, as en las
primeras etapas de la vida, el nio debe pasar de una dieta exclusivamente
lctea a una alimentacin progresivamente ms completa y rica en todo tipo
de alimentos. Los patrones de alimentacin comienzan evolucionar al
rededor del 5 u 8 mes, cuando al nio se le comienzan a introducir
en la dieta, distintos sabores y texturas, este proceso de aprendizaje
se extiende hasta aproximadamente los 12 aos, edad en la que el
nio ya debera haber adquirido las habilidades y hbitos necesarios
para realizar una alimentacin variada y equilibrada. Asimismo, la
conducta del nio en relacin a la comida tambin va cambiado con la edad,
pasa de ser un sujeto completamente pasivo en cuanto a la eleccin de la
comida, a ser autnomo, aproximadamente a los 3 aos, con respecto
de las elecciones y preferencias.
!
Los rechazos y preferencias por determinados alimentos suelen
parecer muy pronto, sin embargo estos rechazos tempranos suelen
desaparecer con las intentonas de los padres para que el nio coma dicho
alimento. En general puede concluirse que es entre los 2 y los 7 aos
cuando se producen los rechazos, a partir de los 7-8 aos, el nio
comienza a asumir que debe comer donde todo y los rechazos se hacen menos
marcados.
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10.3 Caractersticas de los principales problemas de alimentacin !
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Los problemas de la alimentacin denominados menores, son problemas
relativamente cotidianos que no llegan a cronificarse, ni a presentar
complicaciones que representen problemas graves para la vida del nio.
Sin embargo dada su gran prevalencia, pueden representar un

problema grave para el equilibrio familiar y para la adaptacin escolar
y requerir por tanto intervencin psicolgica.
!
Cuando los problemas llevan afectado por lo menos 1 mes, sin que
puedan ser atribuidos a una enfermedad mdica u otra condicin
conocida ya sea mdica o psicolgica, y su inicio es anterior a los 6
aos, podra establecerse diagnstico de Trastorno de la ingestin
alimentaria en la infancia DSM-IV.
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Las alteraciones alimentarias alcanzan a una gran variedad de
conductas, negarse a comer, rechazo de algn tipo de alimentos o de alguna
preparacin (slido, pur, etc.), escupir los alimentos, levantares
continuamente de la mesa, grita, llorar, etc. Dichas alteraciones, lo normal es
que puedan ser explicadas mediante fenmenos de aprendizaje,
instaurados por condicionamiento y mantenidos por sus contingencias.
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10.3.1 Negacin y rechazo de alimentos
!
Es normal que a lo largo de la infancia el nio manifieste su preferencia o
rechazo por algn alimento o forma de prepararlo, el problema se presenta
en aquellos nios que teniendo edad para comer de todo, se niegan a
comer determinados alimentos o a no comer si no se dan ciertas
circunstancias (ver la TV, jugar, etc.). Muchos de los rechazos selectivos son
aprendidos mediante modelado, en otros casos el rechazo puede deberse a
experiencias negativas tanto de forma directa como vicaria. Uno de los
rechazos mas normales es el de los alimentos slidos, que aparece en
los primeros intentos de pasar de los purs a los alimentos sin triturar.
Es raro que un nio se niegue totalmente a comer y cuando esto
sucede, suele ser transitorio. Tras un periodo de enfermedad es normal una
fase de disminucin de apetito, cuando en estas circunstancias se obliga
al nio a comer se puede aprender que comer es un acto desagradable.
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Lo que es ms normal es que el nio se niegue a comer si no se dan
determinadas circunstancias, como por ejemplo, ver lo dibujos en la
TV, nuevamente aqu nos encontramos con un problema de aprendizaje de
hbitos incorrectos, que son mantenidos por los padres ( por que as no
dan el coazo).

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10.3.2 Tiempo que se tarda en comer
!
No existe un tiempo que sea considerado estndar, sin embargo una
media entre 30 y 40 minutos parece un tiempo adecuado, en todo caso
ser necesario valorar cada caso en particular, y analizar si realmente se
trata de que el nio como despacio, o de que los padres no tienen mas
tiempo, o de que se le est comparando con algn otro comensal que
come muy rpido. Las dos pautas extremas pueden tener consecuencias
negativas para el organismo y convertirse en conductas problemticas.
Cuando un nio come excesivamente lento, ese comportamiento puede
darse slo ante ciertos tipos de alimentos que no le gustan o ante
alimentos que le resultan difciles de tragar. En otros casos la lentitud al
comer slo es una forma de reclamar la atencin de los padres, conducta
que queda reforzada cuando estos regaan al nio.
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Comer demasiado deprisa, aunque suele recibir menos quejas de los
padres, esta conducta puede llevar a producir vmitos, o o problemas
gstricos graves, este comportamiento pude darse por imitacin o porque
para el nio, comer, es una actividad aburrida y que interrumpe otras cosas
mas interesantes.
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10.3.3 Vmitos
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El vmito es una situacin relativamente frecuente que se da en la
infancia y que normalmente seala la presencia de una enfermedad.
Sin embargo, ante un nio sano, el vmito puede aparecer, por ejemplo
cuando el nio come demasiado deprisa, o el forzar al nio a comer, en
la mayora de las ocasiones, cuando el vmito aparece, esto suele poner
fin a los intentos de los padres de que lo nio coma, por lo que dicha
conducta queda reforzada negativamente, el nio detecta rpidamente
este efecto y el vmito se instaura como hbito. En otros casos, aunque
menos frecuentes, el vomito se produce como conducta automtica, sin que
ello produzca una ganancia secundaria, en estos casos el nio tiene
incorporado el vmito a su repertorio conductual, por lo que vomita sin
esfuerzo e incluso si pretenderlo.
!
Los vmitos pueden aparecer tambin sin que previamente se haya
dado un problema con la alimentacin, como es frecuente en el
rechazo al asistir al colegio. En estos casos el nio puede haber
aprendido que despus de vomitar, no lo llevan al colegio.
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10.4 Evaluacin!
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Cuando los padres acuden a un psiclogo para tratar los problemas de
alimentacin de sus hijos, lo mas normal es que previamente hayan pasado
por el pediatra y se haya descartado condicin medica, si no es as, la
primera precaucin del psiclogo es recomendar esta consulta. No
obstante en los casos en los que los problemas afecten a la ganancia o
la disminucin de peso relevante, la intervencin psicolgica debe
hacerse siempre en coordinacin con el pediatra del nio.
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10.4.1 Entrevista
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La entrevista es la principal estrategia para la recogida inicial de datos,
normalmente se realiza con los padres, y dependiendo de la edad del
nio, se puede hacer extensiva a este.
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Datos que se deberan recoger y tratar
caractersticas del trastorno
historia y evolucin del mismo
pauta actual de alimentacin
comportamiento del nio mientras come
costumbres familiares relacionadas con la comida
datos del desarrollo general
preocupaciones y/o alteraciones emocionales que puedan afectar
comportamiento y actitud de los padres ante el problema
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10.4.2 Observacin y registro
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Los datos obtenidos mediante entrevista debe ser contrastados
mediante observacin sistemtica, el nico registro que inicialmente
suele ser de utilidad, es el diario de alimentacin, en el que durante un
periodo establecido, los padres anotan de forma sistemtica, todo lo que el
nio ingiere a lo largo de cada da, tanto en las comidas regladas, como si pica
algo entre horas. Adems de la informacin que pueda aportar el diario, es
necesario acotar las variables que puedan estar afectando y para ello
es conveniente disear un registro en donde se tenga en cuenta 1) los
antecedentes 2) la conducta y 3) los consecuentes.
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10.5 Tratamiento !
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El tratamiento de este tipo de problemas, suele enfrentarse en la mayora de
ocasiones a travs de tcnicas conductuales, de hecho, estas tcnicas,
tanto de forma aislada como en combinadas, son consideradas como
tratamientos empricamente validados.
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En los problemas leves y siempre que se haya descartado la presencia de
condicin mdica, la intervencin suele basarse exclusivamente en
procedimientos conductuales aplicados por los padres. Por este motivo,
suele ser necesario que los padres adquieran una serie de habilidades
y una nueva conceptualizacin del problema de sus hijos, en trminos
de aprendizaje, si embargo debe quedar claro que no en pocas
ocasiones sus hijos no son conscientes del porque de sus reacciones,
as adems de instruirles en varios aspectos de la nutricin, se les debe hacer
participes de los objetivos de la intervencin y debern recibir entrenamiento
especfico. Adems en muchos casos es necesario intervenir sobre ciertas
creencias errneas que los padres tienen al respecto de las conductas
alimentarias de sus hijos y sobre el grado de autonoma que este debe tener
para su edad.
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10.5.1 Negacin y rechazo
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La intervencin en estos casos se debe dirigir a que los nios acepten
alimentos o formas de prepararlos que hasta la fecha haban
rechazado. Debe disearse un programa de reforzamiento diferencial que
refuerce las conductas adecuadas (inicialmente las que mas se acerquen) y
que se retiren los posibles refuerzos o ganancias de las conductas menos
adecuadas. Es muy importante que los padres reciban instrucciones
precisas, preferiblemente por escrito, adecuadamente adaptadas al
caso de su hijo. En los casos en lo que es rechazo se produce al sabor a los
alimentos, una estrategia es mezclarlos con otros que no disgusten e
incrementando la proporcin del rechazado, hasta conseguir su normalizacin.
En el rechazo a los alimentos el Principio de Premack ha desmotado se
muy eficaz.
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La negativa de comer si no se dan ciertas circunstancias, es tambin
muy frecuente, un aspecto importante aqu es valorar si el nio tiene
las habilidades necesarias para comer solo, y por tanto la negativa no es
fruto del impedimento sino de una llamada de atencin materna, en este
ltimo caso, se deber instruir a los padres para que retiren el refuerzo y se
refuercen asimismo las conductas adecuadas (comer solo).

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En estos casos la intervencin debe ir dirigida a reorganizar la
contingencia comida-juego, utilizando la actividad reforzante como
premio, slo cuando haya comido.
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10.5.2 Tiempo que se tarda en comer
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Antes de iniciar la intervencin ser necesario evaluar si es el nio el que
comer muy despacio, o son los padres los que disponen de poco tiempo, en
este ltimo caso, la intervencin deber ir dirigida a reorganizar en la medida
de lo posible los horarios. En los casos en los que el nio, realmente,
tarda demasiado, es frecuente observar como se dan ciertas
distracciones como jugar, ver la TV, etc., es ms, estas actividades que
originalmente ayudaban a los padres a que el nio estuviese en al
mesa, ahora se han convertido en un problema, por este motivo, la
intervencin no necesita centrase en disminuir el tiempo de comida,
sino que en eliminar dichas distracciones.
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En algunas ocasiones la tardanza puede ser derivada de las dificultades para
tragar determinados alimentos como la carne, en estas ocasiones se deber
instruir a los aperes y al propio nio a cortar inicialmente porciones mas
pequeas, para ir incrementando su tamao hasta una porcin normal, es
conveniente empezar siempre por alimentos que le gusten al nio.
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Para algunos nios la comida es una actividad aburrida, que
interrumpe otras cuestiones ms divertidas, por ello comen
excesivamente rpido. La estrategia en estos casos suele ser pactar un
tiempo mnimo (progresivamente mas amplio) que ha de dedicarse a
comer. Junto a ello es recomendable que los dems comensales hagan de
modelos adecuados.
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10.5.3 Vmitos
!
Antes de iniciar la intervencin psicolgica en un problema de vmitos
persistentes, es necesario que antes se hayan descartado condiciones mdicas.
En los vmitos persistentes en la infancia, lo ms frecuente es
observar la existencia de una relacin funcional con determinadas
situaciones, normalmente de rechazo, que suelen estar mantenidas
por las ganancias secundarias que el nio recibe cuando vomita. Por
ello la intervencin deber basarse siempre en AF de cada caso, sin
embargo no debe olvidares que es posible que el vmito se haya
independizado de la conducta causante original y que ahora se
produzca de forma automtica, si obtener ganancia alguna.

93
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En este ltimo caso la intervencin debe centrase en ensear al nio a
detectar cualquier seal o indicio que anuncie la aparicin del vmito
automtico y eliminar dicha seal mediante una accin contraria.
!
En la mayor parte de las ocasiones se aprecia que los vmitos estn
relacionados con algn problema de la alimentacin (rechazos, asco,
comer demasiado deprisa, etc.), por lo que al solucionar este
problema, los vmitos suelen desaparecer, no obstante pueden darse
situaciones en las que los vmitos se siguen manteniendo por sus
consecuencias, en estos casos es necesario indagar mediante AF la cadena
causal, especialmente las contingencias.
!
Cuando los vmitos se producen como rechazo a una situacin ajena a
la comida, habitualmente la escuela, la intervencin debe orientarse
en dos vas, por un lado indagar los motivos por lo que la escuela
resulta aversiva, de forma simultnea se debe abordar la conducta de
evitacin a la escuela, haciendo que el nio acuda, aunque haya
vomitado, a la escuela, se trata de romper la contingencia vomito-
evitacin.
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Es conveniente explicar a los padres que la situacin se mantiene por
aprendizaje, pero ello no quiere decir que el nio sea consciente o que lo haga
de forma intencionada. Es necesario que comprendan que se trata de un
aprendizaje como tantos otros de la vida, que se mantiene de forma
automtica por sus consecuencias.
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Tema 11 - Problemas cotidianos del comportamiento infantil
Tema 11 - Problemas cotidianos del comportamiento

infantil
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11.1 Introduccin!
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Los problemas cotidianos del comportamiento infantil, son un problema que
est alcanzando cotas de inters y atencin creciente en todos los pases
desarrollados. Como dato relevante, es un hecho conocido que las tasas de
comportamientos disrruptivos y graves en la infancia tarda y la adolescencia
se han incrementado en los ltimos aos, provocando en algunos casos gran
preocupacin social al respecto. El origen de este repunte de casos puede
encontrarse muchas veces en el desarrollo psicosocial deficiente,
producto de unas pautas de crianza desajustadas y una mayor
disponibilidad de modelos inadecuados.
!
El comportamiento normal de los nios depende de la edad, del nivel de
desarrollo fsico y emocional del propio nio, se ha de tener en cuenta que
el criterio social de normalidad es el imperante, adems es
completamente normal que se den de forma puntual comportamientos
disrruptivos en los nios/adolescentes segn la fase de desarrollo que
este est pasando, por tanto debe quedar claro que no es posible
entender el comportamiento anormal del nio sin conocer bien cual es
el desarrollo normal infantil. En psicopatologa el punto de normalidad,
para establecer una comparativa es siempre imprescindible, sin embrago en el
caso de los nios, este punto es de vital importancia, pues ambos
desarrollos, el normal y el anormal, muchas veces coinciden en la
misma fase evolutiva, por lo que resulta especialmente difcil
establecer que es normal y que no lo es.
!
Los nios al nacer no son tabula rasa, llegan al mundo con diferencias
constitucionales bien definidas tanto a nivel fsico como a nivel temperamental,
estas diferencias van a influir en su capacidad de adaptabilidad al grupo en el
que les haya tocado nacer, adems los factores de aprendizaje sern de vital
importancia, dicho aprendizaje se llevar a cabo mediante el control de
contingencias que los padres ejercen sobre el medio del nio.
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Quiz uno de los mayores ejemplos de lo que supone la secuencia del
desarrollo normal sea la del comportamiento agresivo, as los nios
pueden mostrar comportamientos agresivos en fases muy tempranas de su
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desarrollo, ante estas conductas los padres pueden mostrar preocupacin y
actuar de forma activa o bien dejarlo pasar. Optar por la falta de
intervencin es siempre un grave error, pues aunque las conductas
agresivas sean normales en los nios de corta edad, ello no implica
que no se pongan los medios para que estas se extinguan y no vayan
a mas. Se ha de tener en cuenta que los comportamientos disrruptivos no
suelen desaparecer si no se promueven las contingencias oportunas.
!
11.2 Desarrollo psicolgico normal !
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EL desarrollo psicolgico normal es un proceso mediado por una serie de
factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, que alcanzan mayor o menor
influencia en funcin de la conducta y el momento evolutivo que se est
considerando. Por tanto, una cuestin clave es decidir si se trata o no de
un comportamiento desajustado y que beneficios va a proporcionar la
intervencin psicolgica. Se debe recordar que algunos comportamientos
disrruptivos en un ambiente determinado son adecuados o por lo menos estn
adaptados a otro ambiente.
!
A medida que aumenta la edad disminuyen las conductas como las
rabietas, miedos, impulsividad, y en su lugar aumentan los problemas
acadmicos, de sociabilidad, y los problemas de conducta. A modo de
sntesis, parece que la evidencia seala que los problemas exteriorizados
(resultado de un control deficiente) que se manifiestan en conductas
orientadas hacia los dems, mantienen una mayor estabilidad
evolutiva en comparacin con los interiorizados (definidos como debidos
a un elevado control).
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11.3 La familia como agente de desarrollo psicosocial!
!
La familia puede considerarse como un producto humano modelado
socialmente. La familia, adems de tener un papel de relevancia en el
crecimiento biolgico humano, ofrece el primer y ms importante grupo donde
se establecen los primeros vnculos afectivos que marcaran al anio para toda
la vida, dichas relaciones y vnculos se establecen al amparo de las estrategias
que los padres ponen en marcha a fin de adatar a sus hijos al medio donde
han de vivir, en funcin de sus valores y creencias.
!
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11.3.1 Estilos educativos
!
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Lo que denominamos estilos educativos o pautas de crianza corresponde a un
patrn conductual complejo que incluye numerosas estrategias y conductas
especificas que actan de forma aislada y sinrgica para conseguir
determinados cambios en los nios. Por lo tanto, una pauta de crianza describe
variaciones normales dentro de los diferentes estilos educativos, es decir, no
se consideran estilos educativos o pautas de crianza los
comportamientos desviados propios de los padres negligentes o
abusadores.
!
Las pautas conductuales especficas y aisladas son menos relevantes
que el patrn en general que se utilice, para predecir un desarrollo
normal y armnico del nio. Adems se ha de tener en cuenta que a) las
relaciones padre-hijo son bidireccionales, por lo tanto la conducta de los
padres son muchas veces reflejo del carcter del nio , b) los estilos
educativos no son pautas rgidas, sino que son una tendencia, pueden
modificarse con la experiencia, en cualquier caso se consideran formas
de comportamiento altamente consistentes.
!
Baumrind observ el tipo de internaciones que se daba entre los padres y los
hijos, y estableci dos variables o dimensiones importantes a)
exigencia, que se refiere al nivel en que los padres eran o no rgidos a
la hora de imponer normas y hacerlas cumplir y b) receptividad, que se
refiere hasta que punto los padres eran sensibles a las demandas que
sus hijos les hacan. En funcin de como se combinasen estas dos
variables, la autora estableci tres estilos educativos, democrtico,
permisivo, y autoritario. Mas tarde, otros autores redefinieron estas
dimensiones, as la exigencia paso a denominarse control, haciendo
referencia al grado de control y presin que las padres ejercen sobre
sus hijos para que estos cumplan los objetivos que sus padres estiman
como adecuados, por su parte la receptividad pas a integrarse en la
dimensin de afecto, el afecto hace referencia al grado de sensibilidad
que muestran los padres para tomar en cuanta y responder a las
demandas de sus hijos.
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Estilo democrtico:
Se trata de padres que son a su vez exigentes con las normas y las metas de
sus hijos, pero tambin receptivos a las preferencias y demandas de estos.
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Estilo permisivo:

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Tambin denominado indulgente, son padres mas receptivos que exigentes,
poco convencionales con las tradiciones, son tolerantes y
condescendientes. Los padres permisivos pueden dividirse en dos tipos, por
un lado estaran aquellos que que se acercan ms al estilo democrtico,
y a pesar de su indulgencia son conscientes de la necesidad de normas
y reglas, y por otro lado los padres con estilo permisivo no directivo,
padres a cuyo estilo indulgente se suma un grado mnimo de
implicacin.
!
Estilo autoritario:
Son padres extremadamente exigentes y directivos pero no receptivos, no
consideran importante el aspecto emocional en las relaciones padre-hijo.
Apelan a la obediencia a la autoridad para el cumplimento de las normas, y en
general conforman un contexto con normas bien definidas y explcitas. A su
vez los padres autoritarios se dividen en los directivos no autoritarios,
aquellos que no usan su poder de forma autocrtica, por lo tanto no son
intrusivos, y los autoritarios directivos quienes desarrollan un patrn
extremadamente intrusivo.
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Estilo indiferente:
Son padres poco exigentes y receptivos, este estilo supone una paternidad no
responsable, la implicacin emocional es muy baja y adems se combina con
una falta total de exigencia. En casos extremos este estilo educativo
puede ser comparado con el estilo negligente o de rechazo a sus hijos,
aunque normalmente las actuaciones de estos padres estn dentro del
limite de lo que se considera normal.
!
Una diferencia clave entre los padres democrticos y autoritarios, esta
en la dimensin denominada control psicolgico, la cual se refiere a los
intentos de los padres que se inmiscuyen en el desarrollo psicolgico y
emocional del nio, mediante practicas de induccin de sentimientos de
culpa, vergenza, etc., Dado que ambos estilos establecen demandas
elevadas, sin embargo los autoritarios esperan que se acepten sus ordenes sin
cuestionar, justo al contrario ocurre en los padres democrticos, los cuales
estn abiertos a ofrecer explicaciones a sus hijos, de esta forma, los
democrticos ejercen apenas control psicolgico sobre sus hijo, y al
contrario los autoritarios abusan de dicho control.
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11.3.2 Consecuencias de los estilos educativos
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La investigacin sobre los estilos educativos ha mostrado que esta variable es un buen
predictor del desarrollo ajustado del nio.
los nios con padres democrticos, se valoran a si mismos, y son evaluados por mtodos
ms objetivos con ms componentes sociales e instrumentales
los nios con padres no implicados en su educacin tienen peor ejecucin en todos los
dominios
los nios con padres que educan con indiferencia muestran un desarrollo deficiente al
carecer de vnculos emocionales y estimulacin afectiva y cognitiva, su competencia social
es escasa, mostrando una acusada tendencia a la dependencia
!
En general la receptividad paterna parece ser un buen predictor de competencia
social y de funcionamiento psicosocial, mientras que un grado de exigencia
paterna se asocia con competencia instrumental y control conductual, los nios
cuyos padres carecen de alguna de estas caractersticas o de ambas pueden manifestar
algunos problemas
los nios cuyas familias son autoritarias, tienden a mostrar una ejecucin
moderadamente buena en la escuela y a no implicarse en los problemas, adems
muestran cierto dficit de habilidades sociales, una autoestima mas baja y niveles
mas altos de depresin
los nios con familias permisivas presenta una mayor tendencia a implicarse en
problemas y tienen un menor rendimiento en la escuela, sin embargo presentan
mayor autoestima, mejores HS y menores niveles de depresin
!
Aunque se pueden encontrar diferencias en competencia ligadas a cada estilo,
las mayores diferencias se hallan entre los nios cuyos padres no se
implican en el proceso educativo de sus hijos y los nios cuyos padres
s se implican.
!
El estudio de las variables sociodemogrficas no est demasiado desarrollado
en nuestra pas, sin embargo en una extrapolacin de los datos provenientes
de otros pases del mudo, se puede concluir de forma preliminar que a) el
nivel de exigencia establecida como factor promotor de un desarrollo
psicosocial adecuado parece ser menos crtico en el caso de las nias
que en el de los nios, y b) el estilo democrtico predice buenos
resultados en el desarrollo psicosocial y menos problemas de conducta
en todos los grupos evaluados. En resumen, las pautas de crianza
suponen un slido indicador de funcionamiento paterno, que predicen
el adecuado desarrollo del nios lo largo de un amplio espectro de
comunidades y ambientes. Tanto la receptividad como la exigencia
paterna son importantes componentes de la buena educacin.
!
11.4 Evaluacin de los problemas lleves en los nios !

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!
El inicio de cualquier proceso cognitivo-conductual va siempre precedido de un
proceso de evaluacin, dicho proceso podr ser mas o menos largo, pero
siempre ha de ser lo suficientemente exhaustivo para aclarar los mximos

detalles del trastorno y sus circunstancias, as se ha de tener en cuenta que
no todos las consultas derivan en tratamiento, pues el problema no lo
requiere, as de todos los contactos teraputicos establecidos solo una
pequea parte acaba en un tratamiento psicolgico propiamente dicho.
En general se solicita atencin psicolgica con ms frecuencia por los
excesos que por los dficits de comportamiento tales como la timidez o
el retraimiento social. En ningn caso es tico ni deseable disear una
intervencin cuyos resultados no vayan a ser favorables para el nio, otra cosa
es como se plantea dicho objetivo, en todo caso, el problema deber ser
abordado sin que se manipule el desarrollo natural del nio, as una
propuesta de intervencin no puede venir solo apoyada por la exigencia de un
problema, sino que los recursos la disponibilidad de los padres, son entre otros
factores a tener muy en cuenta.
!
11.4.1 Valoracin de la conducta del nio
!
La Terapia de la Conducta supone la exigencia de un continuo entre las
conductas adaptadas y las inadaptadas, adems como ya se sabe un
comportamiento puede ser adecuado, o no, en funcin del contexto. La
valoracin del comportamiento del nio como problemtico, o no, se har
tendido en cuenta el criterio biolgico, y de adaptacin social, se trata
de observar hasta que punto la conducta del nio se ajusta, o no, a su
entorno en funcin de su nivel evolutivo.
!
Puntos a tener en cuenta
desviacin respecto de los estndares evolutivos de su edad
desviacin repecto de su grupo de iguales
desviacin a su propio desarrollo evolutivo o social ( cambios bruscos en relacin a su

conducta habitual)
!
11.4.2 Viabilidad del tratamiento
!
Cualquier intervencin deber ir encaminada a conseguir una mayor
adaptabilidad del nio, sin embargo se debe tener en cuenta que las
intervenciones, todas, tienen efectos no deseados, deber por tanto
iniciarse la intervencin tras un anlisis de costes-beneficios.

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!
La disponibilidad de los recursos, tanto materiales como al apoyo y
compromiso de los adultos son esenciales para poder llevar a buen puerto
una intervencin, por lo que no tiene sentido poner en marcha una
intervencin psicolgica si el proceso de evaluacin no ha resultado
satisfactorio. La decisin sobre la idoneidad de una intervencin, no siempre
en una eleccin fcil.
!
11.4.3 Contenidos de la evaluacin
!
La evaluacin comprensiva debe incluir los siguientes elementos
descripciones objetivas de los problemas e historia de los mismos
informacin acerca de la salud del nio, as como de los posibles tratamientos que haya
seguido
historial psicolgico de los padres y familia en general
informacin acerca del desarrollo del nio, psicomotor, intelectual, etc.
informacin sobre su rendimiento acadmico y sus pautas de interaccin en la escuela
informacin acerca de sus relaciones familiares
otras pruebas/tests especificas
!
Los instrumentos para conseguir la informacin de cada una de estas reas
son diversos, sin embargo, la entrevista con los padres tienen especial
peso en la evaluacin, ademas en funcin de la edad del nio, la
entrevista con el propio afectado ser tambin especialmente
relevante. La informacin de la entrevista dirigir la posible exploracin
que deba hacerse mediante pruebas especificas.
!
A partir de esta amplia informacin se realizar la formulacin del
problema que describa tanto el problema como sus posibles causas,
ademas de plantear las bases para su intervencin. Sin embargo, una
vez realizada la evaluacin es normal que aparezcan varias conductas sobre las
que se debe actuar, as por tanto se debera establecer una jerarqua de
prioridades en la intervencin.
!
jerarqua
1 comportamientos que puedan resultar peligrosos
2 comportamientos que puedan tener un efecto positivo sobre conductas relacionadas

(implantar conductas de autocuidado)
3 corregir comportamientos que no cumplen las normas sociales

101
!
jerarqua
4 comportamientos que se requieren para el desarrollo de otros repertorios (incremento

de la atencin para promover la conducta de estudio)
5 conductas cuyo desarrollo influir positivamente sobre la adaptacin del nio

(habilidades de resolucin de problemas)
6 conductas que alteran el sistema de contingencias y por ltimo se implantaran

comportamientos clave para el desarrollo del nio ( juego, autocuidado, independencia
personal, etc.)
!
11.5 Tratamiento!
!
La revisin de la literatura al respecto no deja lugar a dudas en cuanto a la
relacin entre la naturaleza de las relaciones padres-hijos y la gnesis
de problemas de comportamiento, as como la gravedad de la
desobediencia, el desafo y las pautas de conducta agresiva. Los nios con
problemas de conducta muestran una pobre calidad de apego para con
sus padres, y los padres de estos nios muestran a su vez alta
inconsistencia e incoherencia en sus patrones de interaccin con sus
hijos. Por ello, gran parte de los tratamientos actuales de estos problemas
cotidianos hayan pivotado en torno a las Escuelas para Padres, dirigidas
a fomentar y optimizar la actitud y el comportamiento educativo de los padres.
Estos programas se fundamentan en el aprendizaje de tcnicas
operantes que promueven un cambio en el comportamiento disrruptivo
del nio, sin olvidar cuestiones tan importantes como las habilidades
comunicativas, la transmisin de afecto, o el reconocimiento y control
de emociones.
!
En general este tipo de intervenciones comparten una serie de caractersticas comunes
la intervencin se dirige fundamentalmente a los padres, quedando en segundo

plano la relacin teraputica que se se establece con el menor. El objetivo principal
es modificar las interacciones inadecuadas entre padres e hijos
el contenido suele estar ajustado a los siguientes puntos
informacin acerca de los principios de aprendizaje que determinan el

comportamiento infantil
entrenamiento en observacin, registro y anlisis topogrfico y funcional de las

conductas
instrucciones acerca de como dar ordenes, de forma clara, eficaz y coherente
entrenamiento en la utilizacin del refuerzo positivo
entrenamiento en procedimientos de eliminacin o reduccin de conductas como por

empleo retirada de atencin, time out, coste de respuesta, sobrecorreccin o castigo

102
!
En general este tipo de intervenciones comparten una serie de caractersticas comunes
entrenamiento de las estrategias se realiza mediante role-playing, reforzamiento social,

dinmicas grupales, tareas para casa, etc.
!
En los ltimos aos se han producido cambios en la metodologa y procedimientos utilizados
para el tratamiento de problemas cotidianos
1 cuando se desarrollaron los procedimientos estos iban dirigidos a nios de

corta edad 3/8 aos y que no presentaban un trastorno comrbido.
Actualmente se aplican a poblaciones de mayor edad (adolescentes) que si
presentan problemas comrbidos
2 ha habido un importante desarrollo de nuevos instrumentos de evaluacin y se

ha generalizado la utilizacin de nuevas tecnologas, destacan el video y el
audio, tambin se ha desarrollado manuales de autoayuda y programas
informticos que permiten la accesibilidad a padres que por mltiples motivos
no pueden acudir a consulta
Los objetivos de la intervencin que se deberan conseguir a lo largo de la terapia son
establecimiento de una buena relacin teraputica, lo que permitir a los padres incremente
la sensacin de apoyo y adherencia al tratamiento propuesto, se ha de tener en cuenta que
en muchas ocasiones nos encontramos que la motivacin inicial se desvanece
rpidamente como consecuencia de una mala relacin teraputica
incrementar la sensacin de auto-eficacia de los padres en sus habilidades parentelas,

los que les permitir afrontar las nuevas situaciones conflictivas que se les vayan
presentando sin necesidad de acudir a terapia
ensear a los padres una serie de estrategias o tcnicas que les ayuden a: a) mantener o
incrementar los comportamientos adecuados, b)favorecer el aprendizaje de aquellas
conductas que todava no se sabe hacer, c) corregir comportamientos que no son adecuados
y d) motivar la emisin de conductas que aun sabiendo hacerse no se ponen en marcha.
Los programas de intervencin dirigidos a los padres no son un recetario, por lo
que el terapeuta deber adaptar las estrategias en funcin de las situaciones
orientar, dirigir y ayudar la los padres en el establecimiento de los objetivos teraputicos que
se proponen en relacin al comportamiento que presentan sus hijos. El terapeuta insistir en
la recomendacin de que las metas deben abordarse de forma paulatina, deben estar bien
definidas y, ser realistas, adems deben ser compartidas por ambos padres
favorecer la prctica de estrategias en el contexto natural donde se desenvuelve la familia
!
Los estudios de eficacia acerca de los programas de educacin para padres,
permiten considerar a estas terapias como tratamientos de primera
eleccin para los problemas cotidianos del comportamiento infantil.
Estas intervenciones presentan la ventaja aadida de que las ventajas y
mejoras realizadas en el comportamiento del nio perduran en el
tiempo, en un alto porcentaje de casos.
!
!
!
103
!
11.5.1 Programa de Herbert (2002)
!
Herbert propone un modelo de intervencin mediante lo que l llama
disciplina positiva, cuyos destinatarios son los padres que tienen
dificultades para manejar el comportamiento de sus hijos. El principal
objetivo es proporcionar la informacin y la habilidades necesarias
para conseguir un estilo educativo democrtico.
!
Para la consecucin de estos objetivos; Herbert propone un programa de tratamiento en el
que se ensee a los padres
como responder y elogiar los comportamientos positivos y adecuados de sus hijos,

a este respecto los padres deben dar el refuerzo solo tras la conducta adecuada, de forma
inmediata y proporcionando un refuerzo especifico
como poner limites, el establecimiento de los limites supone la utilizacin de ordenes y

afirmaciones claras, directas y expresadas en trminos observables y mensurables
como usar eficazmente la estrategia de tiempo fuera, no amenazar con el tiempo

fuera a menos que se este dispuesto a llegar hasta el final, los periodos de aislamiento
no deben superar los 3 a 5 minutos, y se deben repetir tantas veces como se a
necesario si el nio no obedece
como utilizar las consecuencias naturales o lgicas, se deben a consecuencias que

ocurrirn sin la necesidad de intervencin del adulto si Mara no se viste, mama la
llevara en pijama al col"
11.5.2 Programa de Fresnillo-Poza eta al (2000)

!
Este programa de intervencin est editado por el rea de Servicios Sociales
del Ayuntamiento de Madrid, y est orientado a aquellas familias
disfuncionales o pertenecientes a grupos sociales de alto riesgo. Su
objetivo es paliar o prevenir el desarrollo de trastornos de la conducta
que dificulten la adaptacin social de los menores.
!
Objetivos
proporcionar un espacio en el que las familias reflexionen acerca del funcionamiento familiar
analizar las diferentes etapas del ciclo vital familiar
favorecer la comunicacin entre los distintos miembros de la familia y el desarrollo de las

relaciones sociales
proporcionar informacin a los padres acerca de las necesidades de los nios y los
adolescentes
dotar a los padres de estrategias y habilidades que les permitan favorecer el desarrollo
psicosocial de sus hijos y del grupo familiar en general
detectar precozmente los problemas que puedan surgir en el grupo familiar o en alguno de
sus miembros

104
!
!
El programa se desarrolla en 20 sesiones presenciales, en grupo, con un
mximo de 20 personas, cada sesin tiene una duracin de 2 horas y una
periodicidad semanal.
!
Los contenidos desarrollados en las 20 sesiones se estructuran en 4 grandes bloques
Presentacin del programa, donde se describen los aspectos tericos que pueden resultar
tiles para entender el papel que ejerce la familia en el proceso de educacin de los hijos
se ensea a la familia a reconocer las situaciones problemticas y los recursos que pueden
poner en marcha para afrontarlas de la forma ms eficaz
se analiza el desarrollo evolutivo del nio, desde su nacimiento hasta la juventud, haciendo
mencin especial a las caractersticas esenciales de cada etapa evolutiva y al papel de los
padres para responder adecuadamente a las necesidades que se generan en cada una de
ellas
este ltimo bloque va dirigido a favorecer la convivencia y el funcionamiento familiar,

entendida la familia como un todo
!
!
!
!
!
!

105
!
Tema 12 - Trastornos del comportamiento perturbador
Tema 12 - Trastornos del comportamiento

perturbador: Negativista Desafiante y Disocial
!
12.1 Introduccin!
!
La categora diagnstica de Trastorno de comportamiento perturbador en la
infancia y la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrn de
conducta persistente repetitivo e inadecuado para la edad del menor, que se
caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales bsicas y por la
oposicin a los requerimientos de las figuras de autoridad , generando como
consecuencia un deterioro en las relaciones familiares y sociales. No obstante
no todos los comportamientos perturbadores son iguales ni en frecuencia ni en
intensidad, se podra considerar la existencia de un continuo en cuando
a la severidad y frecuencia de este tipo de comportamientos. En este
sentido CIE y DSM-IV reflejan la existencia de este continuo haciendo
hincapi en la existencia de cuatro trastornos que se ordenan de mayor
a menor en lo relativo a su gravedad.
!
Si bien es cierto que cualquiera de los 4 trastornos son objeto de intervencin
clnica, el TND y el TD son los problemas que mayor repercusin social
tienen.
!
12.2 Descripcin clnica !
!
12.2.1 Trastorno Negativista Desafiante
!
El TND, se caracteriza por presentar un patrn de conducta negativista,
desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo
menos durante 6 meses. Ambas clasificaciones CIE y DSM-IV coinciden en
sealar que los comportamientos de este patrn resultan maladpatativos e
inadecuados para el desarrollo del menor y establecen una serie de criterios
para su diagnstico diferencial. En este sentido por lo que respecta al TD, se
considera que los sntomas del TND, son de menor envergadura, y que
no se dan agresiones, destruccin de la propiedad, ni robos ni fraudes.
Si se dan estos actos el TND no se diagnostica. En relacin con el
diagnstico diferencial con los trastornos del estado de nimo, el DSM-IV
considera que el TND, es una caracterstica asociada normalmente los dichos
trastornos en nios o adolescentes, y no deber ser diagnosticado por
separado si los sntomas aparecen exclusivamente durante episodios
depresivos o ansiosos.
!
106
!
Asimismo el TND tambin debe distinguirse del comportamiento
pertubador resultante de la desatencin y la impulsividad
caractersticas centrales del TDAH.
!
TDN segn DSM-IV-TR
Un patrn negativista, desafiante y hostil, que dura por lo menso 6 meses, estado
A.
presentes al menos 4 sntomas
a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
a menudo discute con los adultos
a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
a menudo molesta deliberadamente a otras personas
a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
a menudo es colrico
a menudo es rencoroso o vengativo
NOTA: Considerar si se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con mas

frecuencia de la esperada en sujetos de nivel evolutivo comparable
El TND provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica y/

B.
o familiar
Los comportamientos en cuestin, no aparecen exclusivamente durante un estado

C.
psictico o un trastorno del estado de nimo
No se cumplen los criterios de Trastorno Disocial y, si el sujeto tiene 18 aos o mas,

D.
tampoco los de Trastorno Antisocial de la Personalidad
!
12.2.2 Trastorno disocial
!
Aunque ambas clasificaciones, CIE y DSM-IV coinciden en la nomenclatura y en
los criterios, existen claras diferencias. Segn el DSM-IV se define el TD
como un patrn repetitivo y recurrente en el que se violan los
derechos de otras personas y/o las normas sociales bsicas de
convivencia, manifestndose conductas tales como robos, agresiones a
personas o animales, fraudes, destruccin de la propiedad ajena y
violaciones graves de las normas bsicas.
Como ocurre con el TDAH y el TND el TD se encuentra dentro de la
categora de los Trastornos por Dficit de Atencin y Comportamiento
Perturbador, establecida en el DSM-IV-TR.
!
Por su parte la CIE-10 define el TD prcticamente igual que el DSM-IV-TR,
enfatizando el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos
pacientes resultan ser mas graves que la simple maldad infantil o adolescente.
107
!
!
TD segn DSM-IV-TR
Un patrn repetitivo y persistente en el que se violan los derechos bsicos de otras

personas o normas sociales importantes propias de la edad del sujeto, manifestndose
A.
por la presencia de 3 o ms de los siguientes sntomas, que dura por lo menso 12
meses.
a menudo fanfarronea o amenaza o intimida a otros
a menudo inicia peleas
ha utilizado un arma que puede causar daos a terceros
ha manifestado crueldad fsica hacia las personas
ha manifestado crueldad fsica hacia los animales
ha robado enfrentndose a la vctima
ha forzado a alguien a la activad sexual
ha provocado de forma deliberada incendios
ha destruido de forma delibera propiedades ajenas
ha robado sin enfrentamiento a la vctima, objetos de relativo valor
ha violentado el hogar, el automvil, la casa de otra persona
a menudo miente para obtener favores u objetos
a menudo pasa nocturnidades fuera a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este
patrn antes de los 13 aos
se ha escapado de caso o lugar de residencia, al menos dos veces, o slo una, si ha

permanecido largo tiempo ausente
suele hacer novillos en la escuala
El TND provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica y/

B.
o familiar
Si el sujeto tiene mas de 18 aos, no se cumplen los criterios de Trastorno Antisocial

C.
de la Personalidad
!
Clarificar si
inicio infantil una de las caractersticas al mensos se dan antes de los 10 aos
inicio ausencia de cualquier caracterstica del trastorno antes de los 10 aos

adolescente
inicio no no se sabe el inicio

especificado
grave se exceden los requerimientos criteriales
moderado el numero de criterios est entre leve y grave
leve pocos o ningn problema de comportamiento exceden los criterios

108
!
!
Por su parte la CIE-10 distingue entre
TD limitado al el comportamiento perturbador se limita casi exclusivamente al mbito

mbito familiar familiar
TD en nios no menores con profunda dificultad para establecer relaciones sociales con
socializados otros iguales
TD en nios menores con TD pero que aun as estn bien integrados en su grupo de
socializados referencia
TD desafiante y se corresponde con el diagnstico en DSM-IV del TND

oposicionaista
!
12.3 Aspectos epidemiolgicos y evolutivos!
!
Los trastornos del comportamiento perturbador suponen hoy en da
uno de los diagnsticos mas habituales en las unidades infanto-
juveniles de salud mental, tanto en Espaa como en otros pases. Un
dato que merece la pena tener en cuenta, es que la frecuencia de los
trastornos de comportamiento perturbador, aumentan con la edad. En este
mismo sentido se podra concluir que cualquiera de estos trastornos se
produce con ms frecuencia en la adolescencia (2:1) que en la niez. Por lo
que respecta a la prevalencia respecto del sexo, antes de la adolescencia se da
una tasa mayor en nios que en nias, sin embargo a medida que se hacen
mayores, en la adolescencia, esta brecha se acorta sensiblemente.
!
Se considera que los factores que determinarn la presencia y la significacin
de un trastorno clnicamente significativo sern: la edad, y la frecuencia/
intensidad con la que se presentan en el menor so problemas conductuales.
!
Muchos de los comportamientos considerados negativistas o disociales
surgen de forma paulatina durante la infancia, de esta forma cuando el
nio muestra una conducta de desobediencia a los 2 o 3 aos por una orden de
los padres, o la conducta agresiva de un nio que no ha adquirido un nivel de
expresin verbal adecuando pueden considerarse normales, no obstante, la
generalizacin o el mantenimiento de estos comportamientos a lo
largo de los aos ser lo que determine la presencia de problemas de
conducta o de los trastornos de la conducta ulteriores.
!
Otro de los factores, el hecho de tener una rabieta o de discutir con los adultos
de manera espordica, no suele tener mas implicacin, no obstante la
repeticin probablemente llevar a los adultos con los que se relaciona a que
estos demanden ayuda de un profesional. Cabe decir que el TND suele iniciarse
antes de los 8 aos y raramente despus de la adolescencia. Por lo general su

109
!
inicio es gradual y se mantienen durante menees o aos conductas disyuntivas
leves o infrecuentes, para despus producirse una mayor frecuencia con la
consiguiente generalizacin del problema, instaurndose el trastorno de la
conducta.
!
12.4 Factores de riesgo y modelos explicativos !
!
La aceptacin por parte de la mayora de los autores en considerar que los
trastornos del comportamiento perturbador tienen un origen multicausal, ha
motivado numerosas lineas de investigacin. En este sentido, la probabilidad
de aparicin de los trastornos del comportamiento perturbador y su gravedad
sera proporcional al balance entre los factores de riesgo y los factores
protectores. Se debe tener en cuenta que los factores de riesgo no presentan
un carcter sumario, sino que interactan de una forma recproca, siendo difcil
saber cual de ellas se convierte en el principal causante.
!
12.4.1 Factores de riesgo
!
Factores de Riesgo
biolgicos los mas aceptados en la actualidad son el gnero, los factores pre y
perinatales, factores cerebrales, bioqumicos, y los niveles subclnicos de
plomo, as como una dieta pobre en vitamina B o Fe, bajo peso al nacer, son
factores relevantes
peronales variables de personalidad, variables cognitivas, dficts ambientales, baja

autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar y otros
trastornos asociados
familiares la familia es el grupo de referencia encargado de trasmitir el conjunto de de

normas y valores sociales a travs de las actitudes y comportamientos de los
padres, en este sentido se han definido entre otros la psicopatologa de los
padres, las familias desestructuradas, y los estilos educativos
sociales a medida que el menor va creciendo, la influencia de la familia va mermando

y es el grupo de referencia, la escuela y los medios de comunicacin los que
mas influyen, en este sentido clase social, relacin con iguales, ajuste
escolar y TV ( a mayor tiempo en la TV mayor probabilidad de problemas del
comportamiento) son factores a tener muy en cuenta
!
!
!
!
12.4.2 Factores protectores
!
Se refiere al conjunto de vv que se actan amortiguando o atenuando la
influencia que ejercen los factores de riesgo en el desarrollo de las alteraciones

110
!
psicopatolgicas en general y en los trastornos del comportamiento
perturbador, TCP, en particular.
!
Los factores de proteccin que resultan mas relevantes segn Pedreira son
a nivel individual la elevada autoestima, un CI elevado, y una buena capacidad de solucin de problemas
a nivel familiar!un soporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisin coherente
un soporte escolar adecuado, que favorezcan las necesidades individuales del menor y su
adaptacin social
un soporte funcional y enriquecedor para el menor en el que se favorezcan las relaciones

sociales y la practica de actividades de ocio
buena accesibilidad a los servicios asistenciales especficos, lo cual permitira un diagnstico

precoz
!
12.4.3 Modelos explicativos
!
La hiptesis etiolica actual mas aceptada es la hiptesis multicausal en los
TCP.
!
Modelo causal integrador de Lahhey et al (1999):
Este modelo postula que los TCP son un extremo de la dimensin sociabilidad-
antisocialidad. De acuerdo con este modelo la propensin a desarrollar un TCP
viene determinada por la integracin de algunas dimensiones
temperamentales, cognitivas, entre las que se incluyen la insensibilidad
afectiva, el negativismo, y la evitacin del dao, sometidas cada una de ellas a
las influencias genticas y ambientales que rodean al nio. No obstante el peso
de la influencia de los factores va cambiando en funcin de las distintas etapas
evolutivas. Este modelo defiende la interaccin de los distintos factores
biopsicosociales, pero con la matizacin de que la la influencia de cada
uno de ellos depender de la edad del inicio de trastorno.
!
!
Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta de
Loeber et al (1998):
Este modelo tiene su origen en las observaciones clnicas de que los TCP tienen
un inicio gradual, presentando problemas de conducta leves los primeros aos
y empeorando de forma progresiva.
!
Desde esta perspectiva, las diferentes manifestaciones conductuales del
comportamiento perturbador perteneceran a distintas modalidades de una
misma afeccin subyacente, con la diferencia de encontrarse en distintos
momentos evolutivos.
!
111
!
El modelo postula al existencia de tres secuencias
va manifiesta se caracteriza por la presencia de agresiones, que ira desde las agresiones
memores hasta los actos violentes extremos, incluidas las peleas
va mentiras, engaos, pequeos robos y hasta conductas delictivas graves que

encubierta van desde robos o fraudes hasta lesiones en la propiedad ajena
va de que evolucionara desde el negativismo a las rabietas infantiles hasta los

conflicto con graves desacataos a la autoridad pasado por la desobediencia
la autoridad
!
Estos autores sealan una serie de riesgos que favorecen la progresin en
cada una de las vas, entre los que se incluyen el inicio precoz de los problema
de comportamiento, factores individuales y factores familiares. Asimismo, los
autores dan cuenta de los cambios cualitativos que se producen en la
progresin de cada una de las vas. El primero de ellos hace referencia a la
generalizacin observada en las conductas disruptivas, el segundo, se relaciona
con la familiaridad de la persona objeto de las agresiones fsicas, en el sentido
de que suelen iniciarse contra personas de la propia familia cercana para
despus extenderse a los extraos.
!
Por ltimo estos autores advierten que hay distinguir entre los menores con
problemas de conducta transitoria y aquellos que las mantienen a lo largo del
tiempo y que estn sujetas a pautas evolutivas.
!
Modelo ecolgico de Fras-Armenta (2003):
Se concibe el ambiente ecolgico del sujeto como un conjunto de sistemas
sociales estructurados en distintos niveles, en los que cada uno de los niveles
contiene a los otros.
!
Sistemas
microsistema se trata del nivel social mas inmediato, en el que se incluyen la familia y las
relaciones interpersonales mas ntimas
exositema constituido por todos aquellos estratos mas prximos al sujeto que se
encuentran despus de la familia y cuya funcin es mediar entre los niveles
de la cultura y el sujeto, entre los que se encontraran el trabajo, la escuela,
el barrio, las instituciones recreativas. etc.
macrosistema es el sistema que engloba a los otros dos, y se refiere al ambiente que va
mas all de la persona, es decir, a la cultura o subcultura en la que este se
halla, recogiendo las formas de organizacin social, los sistemas de creencia,
los estilos de vida, etc.
!
El modelo desarrollado por Fras-Armenta et al, seala que el 56% de la
varianza en el desarrollo de los TCP viene determinada directamente por el
microsistema e indirectamente por el exosistema y el macrosistema.
112
!
!
En este sentido, algunas condiciones como vivir en un barrio pobre, la
asistencia a un centro escolar marginal y un ambiente familiar caracterizado
por dficits de habilidades de crianza, maltrato o abuso de txicos, influir
notablemente en el desarrollo del nio y en desarrollo de conductas disruptivas
tanto en la niez como en la adolescencia. El modelo tambin cosiera
importante los factores de riesgo y los factores protectores en la etiologa de
este tipo de trastornos.
!
12.5 Evaluacin !
!
Existe un acuerdo generalizado en la necesidad de realizar una evaluacin
multidimensional, en la que se analicen las conductas del nio en sus distintos
contextos, los trastornos asociados y los factores de riesgo y proteccin.
!
La Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia, ACAPA, propone un
procedimiento de evaluacin
formulacin se realiza en base a los criterios de algn sistema de clasificacin DSM

diagnstica /CIE
evaluacin donde se incluye la historia clnica y todas aquellas pruebas que se

diagnstica deben a realizar al paciente, familiares, y otras personas relacionadas
con el caso, las cuales sirven para confirmar la formulacin
diagnstica y para conocer los factores tanto de riesgo como
protectores
evaluacin de la en la que se valorar los objetivos teraputicos alcanzados y se

eficacia y pronostico propondrn una serie de medidas preventivas
del caso
!
12.5.1 Evaluacin de las conductas del nio
!
Entrevista clinica:
Es considerada como el mejor mtodo y el principal instrumento de evaluacin.
En el caso de los TCP la primera entrevista suele realizarse con los padres, y la
informacin obtenida en ella, deber ser contrastada con el propio nio y otros
informantes, cuyas reas de inters deberan ser, dimensiones individuales,
dimensiones familiares y el contexto social. Las entrevistas estructuradas son
las mas utilizadas, pues permiten ordenar la informacin obtenida por los
padres, los profesores y el propio paciente.
!
Destacan, DICA-R de Reich, 2000; DISC-IV de Shaffer et al, 2000; y CAPA de
Angold y Costello, 2000. Adems de las entrevistas, se ha desarrollado otros
instrumentos, no como alternativas a las entrevistas, sino como elementos

113
!
complementarios, dado que no se limitan a la obtencin de una puntuacin
cuantitativa.
12.5.1 Evaluacin de factores familiares.
!
La evaluacin de los factores familiares del paciente con TCP deberan abarcar las siguientes
reas
formas de en las que se incluyen las escalas de implicacin, educacin positiva, etc.
paternalidad
autoestima reas como la satisfaccin, la autoeficacia, la percepcin del locus de control

parental
preparacin de los padres, de su estado emocional y de su relacin de pareja
conflictos entre los padres en relacin a la educacin de sus hijos
estrs familiar
contextos extrafamilar
!
Se recomienda el uso prioritario de aquellas entrevistas, escalas y
cuestionarios que hayan sido adaptados al Castellano y validados en la
poblacin Espaola, el resto de pruebas deben ser tenidas en consideracin,
pero con la debida cautela.
!
12.6 Tratamiento!
!
12.6.1 Introduccin
!
Pese al elevado nmero de tcnicas aparecidas para el tratamiento de TCP, la
mayora de ellas presentan una eficacia muy limitada, as los fracasos en estas
intervenciones podran derivarse de a) un entorno social-familiar problemtico,
b) muchos aos de evolucin del TCP sin haber realizado ningn tratamiento,
c) desmotivacin por parte del paciente, d) tratamientos que no se dirigen a
los mecanismos causales.
!
La ACAPA prone una serie de recomendaciones
Las intervenciones sern ms eficaces si son mutlimodales y se disean de forma especfica
Se recomienda la combinacin de intervenciones individuales y grupales con el fin de

mejorar las relaciones intreindividuales
los trastornos del comportamiento presentan una afeccin crnica, por lo que se requiere un
diseo a largo plazo con un seguimiento
los pacientes con TCP suelen alteraciones psicopatolgicas comrbidas
!
12.6.2 Tratamientos centrados en el menor
114
!
!
Terapia Cognitivo-Conductual:
Actualmente la mayor parte de los tratamientos que se utilizan en los TCP son
de base cognitivo-conductual, dicho modelo supone que los trastornos
psicolgicos son el resultado de la interaccin de a) el contexto, b) la fisiologa,
c) el funcionamiento emocional d) la conducta y e) la cognicin. Este tipo de
intervenciones son las que resultan ms eficaces para reducir los
comportamientos disruptivos. Cuando se habla de Terapia C-C se hace
alusin a un conjunto de tcnicas psicolgicas que persiguen los
objetivos de eliminar o reducir las disruptivas y fomentar y aumentar
las adaptativas, as como ensear al paciente una serie de estrategias
que favorezcan sus procesos cognitivos y la resolucin de problemas a
nivel interpersonal.
!
Tcnicas conductuales: el modelo postula que las conductas
antisociales ha sido aprendidas, por lo tanto son susceptibles de ser
cambiadas. Desde esta perspectiva los principales mtodos de intervencin
trataran de reorganizar las contingencias y el reforzamiento, esto es, tratar de
reducir o eliminar con castigos y fomentar o instaurar mediante refuerzo. En la
prctica clnica resulta indispensable la combinacin de ambos tanto
del castigo como el refuerzo.
!
La economa de fichas: suele emplearse en nios pequeos y consiste en la
entrega de reforzadores generalizados, como puntos, o cartulinas de colores,
que mas tarde podrn ser canjeados por reforzadores mas especficos, en este
sentido, esta tcnica, debe ser utilizada con el coste de respuesta (prdida de
puntos ante conductas inapropiadas).
!
Contrato conductual: suele utilizarse con adolescentes, y consiste en la
redaccin de un contrato, por escrito, donde se especifican con todo detalle las
conductas y consecuencias de las conductas que el menor esta dispuesto a
realizar, se debern explicitar tanto las consecuencias del cumplimiento como
del incumplimiento.
!
Tcnicas Cognitivas: el modelo postula que muchas de las conductas
disociales estaran determinadas por la forma en la que ciertos sujetos
perciben en interpretan las situaciones en las que estn inmersos.
!
Reestructuracin cognitiva: esta tcnica persigue el doble objetivo de por
un lado desmantelar las creencias o distorsiones cognitivas que presenta el
menor, y por otro lado, dotarle de una serie de herramientas de pensamiento
que le permitan cambiar dichas ideas o creencias por otras mas adaptativas y
realistas.
115
!
!
En general, la reestructuracin cognitiva se realiza en tres faes
fase educativa en la que se presentan las bondades del modelo
fase de el entrenamiento en autoobservacin y posterior registro de las falsas

entrenamiento creencias y distorsiones cognitivas
discusion en esta ltima etapa, se analizan con el cliente las falsas creencias y se
buscan nuevos pensamientos alternativos
!
La utilizacin de la reestructuracin cognitiva, en el ambito infanto-juvenil, presenta una
serie de limitaciones
tipo de en este sentido cabe destacar que los pacientes con TCP suelen presentar
poblacin adems serios dficits acadmicos, lo cual dificulta enormemente la
comprensin y el aprendizaje de este tipo de tcnicas. Asimismo la falta de
conciencia de enfermedad y la ausencia de sufrimiento, generan una gran
desmotivacin muy difcil de solventar
edad de la la edad tambin es otro factor importante, en el sentido de que cuanto menor
poblacin sea el paciente, ms difcil resulta la aplicacin de estas tcnicas
A pesar de estas limitaciones, la reestructuracin cognitiva resulta efectiva si se aplica en

pacientes adolescentes y con buena relacin teraputica y que hayan modificado la idea de
yo no tengo un problema
!
Entrenamiento en autoinstrucciones: Mediante este procedimiento se
pretende ensear al paciente una serie de instrucciones verbales, que le
permitan guiar su conducta, poniendo el foco de atencin en la tarea que est
realizado, para ello se utilizan los procedimientos de moldeado y
moldeamiento. El objetivo ltimo de este procedimiento es conseguir que el
menor genere pensamientos y verbalizaciones que le permitan afrontar una
situacin problemtica de una forma mas adaptativa.
En entrenamiento en autodestruccin se realiza en cuatro fases
preparacin en la preparacin para la tarea o situacin, el muchacho debe evaluar las

demandas de la actuacin y planificar las acciones que le ayudarn, Que
tengo que hacer?
confrontacin una vez inmerso en la situacin conflictiva, el menor generar

autoinstrucciones que le ayuden a controlar su estado emocional y reactivo
lo estoy haciendo bien
afrontamiento de la activacin emocional, en los momentos de mayor tensin, el paciente

utiliza intrusiones dirigidas a controlar las emociones Voy a tranquilizarme
autorreforzami una vez finalizada la accin, lo he hecho bien, la prxima vez, estar
ento mas tranquilo y lo har mejor
!
116
!
No obstante, antes de iniciar el entrenamiento en autoinstrucciones, se
debern conocer cuales son los pensamientos o verbalizaciones que produce
frecuentemente el paciente. Esta tctica ha demostrado ser eficaz para
disminuir los sntomas de impulsividad caractersticos en los problemas de
comportamiento perturbador.
!
Entrenamiento en autocontrol:
El entrenamiento en autocontrol pretende ensear a los pacientes a ser sus
propios terapeutas.
!
Las fases de las que consta el entrenamiento en autocontrol
autoobservacin en la que se ensea al nio a observar y registrar su propia conducta
objetivos el establecimiento de objetivos realistas, es una fase donde de forma

realistas operativa se establecen junto al nio los objetivos, y las conductas que de
l se esperan
entrenamiento una vez que el nio ha definido los objetivos, y comprende como debe
realiza las conductas, las entrena
generalizacin cuando el nio ya conoce las conductas y las ha practicado, se disean

situaciones que sirven al propsito de la generalizacin a otras situaciones
situaciones con el terapeuta se revisan las situaciones reales en las que se han
reales aplicado las tcnicas
!
Entrenamiento en solucin de problemas:
Es un procedimiento cognitivo que pretende ensear a los nios un mtodo
sistemtico de resolucin de problemas. Con esta tcnica se persiguen dos
objetivos, por un lado, hacer frente al dficit del paciente en la habilidad de
solucionar los problemas, y por otro lado con el aprendizaje de esta
herramienta, aplicar de forma preventiva el tratamiento.
!
Spivack y Shure identificaron las habilidades de solucin de problemas que
subyacen a la conducta social, a) pensar en situaciones alternativas, b)pensar
en medios para fines, c) pensar en consecuencias, d) pensar en posibles
causas, e) sensibilidad para los problemas interpersonales.
!
En trminos generales los menores con TCP tienden a pensar menos el
soluciones alternativas, a centrarse ms en los objetivos que en los
pasos para conseguirlos, a plantearse menos las consecuencias de sus
actos, a no reconocer las causas y a ser poco sensibles a los problemas
interpersonales.
!
Aunque este tipo de intervenciones resultan muy prometedoras, se ha
observado que muchos de los menores, que han estado a tratamiento, no
117
!
consiguen un funcionamiento normalizado, y continan presentando
problemas de conducta una vez finalizada la intervencin.
!
12.6.3 Otras intervenciones centradas en el menor
!
Fortalecimiento de la autoestima:
Una baja valoracin de s mismo, puede resultar en un factor de riesgo para los
menores , en cuanto al desarrollo de un TCP, hay un acuerdo generalizado
entre los especialistas en considerar que unos niveles elevados de autoestima,
son un factor proyector de cara a los TCP, asimismo, facilitan una mejor
adaptacin tanto personal como social. Desde esta perspectiva, es
oportuno incluir en la intervencin una de las principales estrategias
de refuerzo de autoestima, que no es otra que refuerzo positivo por
parte de los adultos, y por parte del propio nio.
!
Entrenamiento en habilidades sociales:
El EHS con este tipo de pacientes persigue un doble objetivo, por un lado,
fomentar una comunicacin fluida en el seno familiar, y por otro lado, dotar al
menor de una serie de estrategias que le permitan establecer una serie de
patrones de comunicacin adecuados .
!
12.6.4 Tratamiento farmacolgico
!
En general se admite que el tratamiento con frmacos no constituye la primera
eleccin ante los TCP, sin embargo, si resultan tiles para las intervenciones en
crisis, a corto plazo o dirigidas a trastornos comrbidos.
!
Metilfenidato: Rubifen, Concerta
Uno de los frmacos ms utilizados en los trastornos de la conducta es el
metilfenidato, en un meta-anlisis, los pacientes que recibieron el frmaco
para el tratamiento de TCP asociados con TDAH, obtuvieron efectos
beneficiosos como efecto de la medicacin. No obstante algunos de los efectos
secundarios son ansiedad, cambios de humor, disminucin del apetito, dolores
de cabeza.
!
Antipsicticos atpicos: Risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina
Estos frmacos tienen muchos menos efectos secundarios que los
antipsicticos tpicos como el haloperidol, constituyen uno de los tratamientos
de eleccin para disminuir la sintomatologa agresiva. La Risperidona
(Risperidal)ha sido la ms utilizada en los CTP en nios y adolescentes con
resultados favorables con respecto a las conductas agresivas, y la
impulsividad.
!
118
!
Litio:
El litio ha sido utilizado durante muchos aos en la clnica para el tratamiento
de las conductas agresivas e impulsivas con resultados contradictorios. Estas
condiciones junto a los altos niveles de toxicidad han hecho que su uso decaiga
considerablemente.
!
12.6.5 Tratamientos centrados en la familia
!
La importancia de solicitar la colaboracin de los padres en los tratamientos
para el TCP, viene determinada por el hecho de que la mayora de las veces,
dichas conductas, se dan en el hogar, adems, se hace necesario un control
estimular en aquellos lugares donde el nio pasa la mayor parte del tiempo, es
decir, en casa y el colegio. No obstante no se raro encontrarse en consulta con
situaciones desestructuradas y disfuncionales que, pueden fomentar la
manifestacin de comportamientos disfuncionales. En base a lo anterior, pare
obvio entrenar a los padres en una serie de estrategias que permitan modificar
las interacciones que tienen con sus hijos, promover la conducta prosocial de
estos y disminuir las conductas inapropiadas. En este sentido los programas de
intervencin para padres estn dirigidos a promover un estilo educativo
democrtico, basado en la utilizacin de forma coherente de los castigos y los
refuerzos.
!
El modelo propuesto por Hill (1992) ayuda a entender las razones por
las cuales se repiten las situaciones tensas con tanta frecuencia, en las
familias que tienen algn miembro con TCP. As ante una situacin
problemtica los padres suelen reaccionar con crticas y descalificaciones, que
conducen a un detrimento de la autoestima del menor. En estas circunstancias,
el menor suele reaccionar intentando autodefinirse a travs de la negacin, lo
cual provoca nuevas situaciones problemticas cerrando as el circulo.
En este sentido Hill considera que una de los principales objetivos de la
intervencin es cortar esta retroalimentacin.
!
Nos podemos encontrar con situaciones en las que el objetivo teraputico es el
cuadro psicopatolgico de los padres o la relacin, en estos casos se
recomienda, la intervencin individual en paralelo, de dicho cuadro.
!
12.6.6 Tratamientos centrados en la comunidad
!
Los tratamientos basados en la comunidad parten del supuesto que los
tratamientos para el TCP, ha de realizarse en la comunidad y que el entorno del
menor ha de estructurarse de tal forma que favorezca y apoye la conducta
prosocial. Los programas desarrollados bajo este prisma se basan en talleres
y/o actividades en los que se promulga la influencia de los compaeros mas
119
!
prosociales sobre los menos, mediante el establecimiento de grupos
heterogneos.
!
Aunque este modelo ha demostrado su efectividad para el TCP, no queda claro
si este tipo de intervenciones pueden ser utilizadas en menores con conductas
antisociales extremas, as en los casos mas graves se hace necesario contra
con otros recursos socio-sanitarios, cuya base de intervencin se a la
hospitalizacin psiquitrica.
!
!

120
!

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Tema 1 - Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia

Tema 1 - Caractersticas de la intervencin

Desviacin o ajuste respecto a las normas estndares evolutivas normales para su

Desviacin o ajuste de las normas estndares segn su grupo normativo, cultural y

Desviacin, alteracin del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en

El problema que plantea el adulto, constituye tambin un problema para el nio?

reflexiones ticas sobre el control del comportamiento

anlisis coste-beneficio de tratamiento

en caso de duda, consultar otras fuentes

El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y acadmico del

como se ven afectados el desarrollo fsico, adaptacin escolar y social,

la solucin del probeta tendr consecuencias positivas para el menor o para

Se ha excluido la posibilidad de factores mdicos y/o psicolgicos que pudieran estar

es Ud. el profesional adeudado para el trata. de dicho problema?

Puede especificarse y describirse el problema infantil ?

se trata de una conducta observable, puede ser medida y registrada?

dicha conducta esta influenciada por personas y/o acontecimientos en los

Si se estima necesario el tratamiento existe apoyo familiar, escolar y social idneo

Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, Cuales son las

cabe esperar que los cambios observados sean reforzados y mantenidos de

es factible que otras personas significativas facilite su consolidacin

dudas sobre la existencia del problema infantil, mxime si

la consulta ha sido recomendada por terceras personas

la solicitud de ayuda prof. persigue fines administrativos y/o econmicos

incertidumbre sobre la utilidad y la eficacia de la intervencin psicolgica

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@me.com

en relacin con esta cuestin surgen discrepancias con el terapeuta sobre el

en ocasiones los profesores muestran inseguridad y mantienen expectativa sermoneas

se dan tambin objeciones practicas, de ndole temporal y econmico para no acudir al

en relacin con el propio paciente se suelen dar dos posibilidades

el nio no asiste voluntariamente a las sesiones

rechaza abiertamente seguir con las indicaciones del terapeuta

estas dos opciones se dan o bien por auto-percepcin contraria a la existencia

dudas sobre la continuidad del tratamiento

los adultos pueden cuestionar la posibilidad de continuar con la terapia ya

impaciencia por el retraso de la mejora el comportamiento del nio

criterios propios de adulto y ajenos a lo establecido en los objetivos

dificultades para continuar con el tratamiento, a causa de cambios

incertidumbre a cerca de la eficacia

Tema 2 - Evaluacin de los trastornos infantiles

de los 2 los a los 7 aos el nio se encuentra en el estadio preoperacional, y el

de los 7 a los 11, es le periodo de las operaciones concretas, apareciendo el

a los 4,5 aos el nio ha desarrollado un lenguaje compresivo y expresivo, dispone de

para comprender un trastorno, es necesario no solo atender a sus sntomas actuales,

a medida que el nio se hace mayor, su capacidad para recordar se ir

deterioro se trata de las consecuencias o del impacto que tiene un trastorno o un

malestar hace referencia a la vivencia personal de molestia o incomodidad que

disposicin en estado de precontemplacin las personas no son conscientes de su

estilo de la investigacin que relaciona el estilo de coping y el tipo de intervencin

Tema 3 - Terapia de Conducta en los miedos y fobias

son los miedos infantiles son pasajeros y remiten espontneamente a medida

Respuestas La actividad de la rama simptica produce un importante incremento de la

Respuestas El nio intenta impedir, retrasar o interrumpir la relacin con la

Respuestas Aumento de actividad cognitiva en forma de pensamientos o

Fobia Animal Miedo los animales

Fobia ambiental Miedo a lo desconocido como la oscuridad, fantasmas, etc., adems de

Fobia SID Miedos mdicos

Otras fobias el peligro y a la muerte

Fobia social Miedo al fracaso y a la crtica

Salva Herrera- MailTo :ssalva4@me.com

Instrucciones dirigidas a facilitar la conducta de aproximacin al estmulo fbico

Prctica en vivo Gradual y reiterada, de la conducta de aproximacin al

Reforzamiento Opcionalmente material (economa de fichas), de la conducta de