ANEXO IV

DECLARAO DE FINALIDADE PRINCIPAL E DE EXISTNCIA OU INEXISTNCIA DE

VNCULO DE EXCLUSIVIDADE JUNTO A OUTRO AGENTE ECONMICO COM
RELAO AO LICENCIAMENTO DE CANAIS PROGRAMADOS

Caso exista vnculo de exclusividade:

A ___________(nome empresarial/denominao do declarante)___________,

inscrita no CNPJ sob o n ___________, declara, para efeitos do artigo 10-B, inciso I da
Instruo Normativa 91 da Ancine, que ____ (exerce ou no exerce) atividade econmica
de forma organizada no setor audiovisual e que aufere as receitas necessrias ao seu
funcionamento a partir da contratao de seu(s) canal(is) de programao ou da
comercializao de espao publicitrio.

Declara, ainda, que, para o licenciamento de canais por ela programados, possui
vnculo de exclusividade junto a ___________ (nome e CNPJ do(s) outro(s) agente(s)
econmico(s)) ___________.

Caso no exista vnculo de exclusividade:

A ___________(nome empresarial/denominao do declarante)___________,

inscrita no CNPJ sob o n ___________, declara, para efeitos do artigo 10-B, inciso I da
Instruo Normativa 91 da Ancine, que ____ (exerce ou no exerce) atividade econmica
de forma organizada no setor audiovisual e que aufere as receitas necessrias ao seu
funcionamento a partir da contratao de seu(s) canal(is) de programao ou da
comercializao de espao publicitrio.

Declara, ainda, que, no possui vnculo de exclusividade junto a qualquer agente

econmico para o licenciamento dos canais programados.

Local e data

Assinatura do representante legal