UNION ARGENTINA DE KARATE

DECLARACIN JURADA
DATOS PERSONALES

Apellido: _______________________________ Nombres: _______________________________________

Documento: DNI CI LE LC _____________________ (ARG EXTRANJERO: ____________)

Telfono: _____________________________ Correo Electrnico: _________________________________

Fecha Nacimiento: _________________ Obra social: ________________________________________

1. Fuma? Si No

Qu cantidad?................................

2. Consume alcohol habitualmente?

Qu cantidad?................................

3. Es tomador habitual de aspirinas u otros analgsicos?

4. recibe algn tratamiento medico?

Cul?..............................................

5. ha perdido peso en los ltimos 6 meses?

Cuntos kilos?........................

Peso actual: .

6. Usa o ha usado drogas ilcitas?

Cules?.................................

7. Ha recibido transfusiones sanguneas?

8. Ha tenido o padece con irregularidad dolores de cabeza?

9. Ha padecido accidentes serios con perdida de conciencia?

10. Ha tenido convulsiones?

11. Ha tenido vrtigos?

12. tiene perdida de la visin?

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13. Usa habitualmente anteojos o lentes de contacto?

14. es alrgico ha algn medicamento?

Cual? .......................................

15. Tiene perdida de la audicin?

16. Ha sido internado alguna vez?

17. Ha sido intervenido quirrgicamente?

De que?..............................................

18. Ha recibido el plan de vacunacin completo?

(Triple, sabn, BCG, MMR, hepatitis)

19. ha padecido alguna enfermedad infectocontagiosa?

Cul?...........................................

20. sufre alguna enfermedad alrgica?

Cul?..........................................

21. Ha padecido alguna enfermedad respiratoria de importancia?

22. Ha tenido hipertensin arterial?

23. Tiene palpitaciones frecuentes?

24. Padece alguna enfermedad metablica importante?

(Diabetes, hipercolesterolemia, etc.)

25. Padece alguna enfermedad digestiva?

26. Tiene hernias?

27. ha padecido infecciones urinarias y/o clicos renales?

28. Tiene pie plano?

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29. Padece alguna enfermedad dermatolgica?

Cul?.................................

30. Padece de alguna sea o articular?

31. Tiene medico de cabecera?

32. Lo visita con regularidad?

33. Desea algn comentario referido a lo anterior?

.................................................................................................................................................

Obra Social: ..................................................... Numero de afiliado: ...............................

Telfono de urgencias:................................... Nombre del familiar al cual notificar:

Telfono:..............................................

Deslindo de toda responsabilidad penal y civil a los organizadores y al rgano de fiscalizacin de la UNION ARGENTINA DE KARATE, por
cualquier accidente dentro de la competencia, en los estadios y/o mbitos de entrenamiento.
Declaro bajo juramento la veracidad de los datos expuestos encontrndome apto para la competencia. Me comprometo a informar de
cualquier cambio en la presente declaracin y realizarme los chequeos mdicos correspondientes.

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Firma del atleta firma padre/madre/tutor