En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos tener presente aspectos tales como:

marcha, actitud, facies, color de la piel, petequias, ndulos de Osler, ndulos reumticos,
circulacin colateral, edema, dedos en palillos de tambor o dedos hipocrticos, constitucin y
temperatura corporal, los cuales constituyen un extraordinario aporte de valor semiolgico.

MARCHA En las afecciones circulatorias, la marcha puede dar algunos datos de importancia
diagnstica. En primer trmino, los sujetos afectados de insuficiencia cardiaca presentan una
marcha especial, consecuencia de los trastornos que sufren. Son pacientes casi siempre
edematosos, con disnea intensa que puede ser de esfuerzo al principio, pero que, cuando
aparecen los edemas, generalmente es continua y muchas veces con ascitis, es decir, con una
coleccin lquida por trasudacin en el peritoneo. La marcha es lenta, por pequeos pasos; a veces
el enfermo tiene que detenerse. El edema de las extremidades inferiores hace ms dificultosa la
marcha y cuando el sujeto tiene ascitis, y esta es abundante, el aspecto es caracterstico, como si
estuviera embarazado. Otra alteracin de la marcha es la del paciente que tiene angina de pecho.
Estos sujetos, que marchan con cierto cuidado, de trecho en trecho, se detienen cuando son
acometidos por el dolor, tratando de que este desaparezca por medio del reposo, y vuelven otra
vez a caminar unos pasos ms o menos, segn la intensidad del proceso, hasta otra nueva
detencin. Tambin los individuos que tienen una lesin arterial en uno de sus miembros
inferiores, ya sea por esclerosis vascular o por una arteritis sifiltica, etc., se ven obligados a
adoptar un tipo de marcha especial detenindose de trecho en trecho que se denomina
claudicacin intermitente, aun cuando en estos casos la manifestacin dolorosa es precedida y
acompaada por una cierta cojera.

ACTITUD Despus de la consideracin de la marcha, procede que estudiemos la actitud del

paciente cardiaco. En primer trmino es bien caracterstica la actitud de estos enfermos, cuando
por su insuficiencia cardiaca tienen disnea, y esa disnea adopta el tipo especial que denominamos
disnea de decbito, ya que aparece en el dec- bito y los obliga a mantener una posicin ms o
menos erecta (segn la intensidad del proceso), que hemos estudiado con el nombre de ortopnea.
Hay veces que esta actitud se transforma un poco y no se trata solamente de la actitud sentada,
sino que el sujeto tiende a inclinarse hacia delante en una forma muy marcada, prcticamente se
acuesta hacia delante, apoyado sobre almohadas, denominndosele a esa actitud signo del
almohadn. Se asemeja a la actitud de la plegaria mahometana. Casi siempre se trata de
individuos que tienen derrames pericardiacos de importancia en los que esa actitud, con el tronco
hacia delante, disminuye la presin intratorcica ejercida por el derrame pericrdico. La actitud es
tambin muy caracterstica en los individuos que tienen dolor precordial, ya se trate del dolor
rpido de la angina de pecho, o del dolor duradero, intenso, del infarto cardiaco; la actitud de los
pacientes ser en ambos casos distinta. El individuo que tiene crisis de angina propiamente dicha,
por lo general se inmoviliza lo ms absolutamente posible. Eso contrasta en parte con la relativa
movilidad del paciente que tiene un dolor anginoso por infarto. El primero sabe que el esfuerzo le
da el dolor y trata de moverse lo menos posible, casi no respira, o lo hace superficialmente, para
que ni el movimiento de la respiracin le aumente el dolor. El otro, que por lo general es la
primera vez que es atacado por el dolor, el cual es muy intenso y prolongado, casi siempre se
muestra inquieto, tiende a moverse, se cambia de posicin, hasta que el consejo del mdico le
advierte que es necesario que mantenga la ms absoluta inmovilizacin. Son pues, dos actitudes
bastante distintas. Estos ejemplos, que son los ms tpicos, son suficientes para comprender la
importancia de este examen.

FACIES En un examen fsico general del sistema circulatorio debemos observar la facies, en la
expresin fisonmica del sujeto, que es tambin un aspecto interesante desde el punto de vista
del valor semiolgico. Hay algunas facies caractersticas. Las facies en las lesiones valvulares
ofrecen dos tipos de suficiente contraste para que podamos distinguirlas con facilidad y darles un
valor diagnstico. La insuficiencia artica se debe a la incapacidad de la sigmoidea artica para
ocluir el orificio correspondiente en el momento de la distole; esto da lugar a que refluya la
sangre de la aorta al ventrculo izquierdo, lo que crea a su vez en la circulacin arterial, una
disminucin brusca de la presin diastlica que se manifiesta por grandes oscilaciones, ya que la
sstole ventricular es mucho ms intensa porque el volumen de sangre hace que el ventrculo se
dilate e hipertrofie. Se engendra as una presin sistlica muy alta que da lugar a que exista una
gran separacin entre la presin mxima y la mnima, es decir, una gran presin diferencial. En las
arterias esto origina grandes latidos arteriales, y en los capilares, fenmenos que se conocen con
el nombre de pulso capilar, en virtud del cual los capilares se llenan y vacan con los latidos
cardiacos. Estos fenmenos de congestin y deplecin capilar, se manifiestan por alteraciones en
la coloracin de las zonas afectadas. La facies en esta afeccin es generalmente plida, pero esa
palidez del paciente artico es inmediatamente confirmada por los saltos arteriales que se hacen
visibles en las arterias temporales y en las cartidas. Se trata, pues, de un sujeto plido, con saltos
arteriales caractersticos. A veces es posible que estos fenmenos del pulso capilar se hagan
visibles en la mejilla, y entonces se ve enrojecimiento y palidez alternante y sincrnica con los
latidos cardiacos. Esta facies contrasta con la de los individuos portadores de lesiones valvulares
de la mitral, ya sea insuficiencia mitral, estrechez mitral, o ambas. Aqu tambin el sujeto es
plido, pero plido amarillento, y lo que ms se destaca es la estasis venosa, que se manifiesta por
la cianosis y que ocupa los lugares ms prominentes, por ejemplo, se observan ribetes cianticos
en la nariz, los labios y las orejas. La hipertensin arterial pulmonar existente afecta el ventrculo
derecho, el que a su vez hace que el drenaje auricular derecho no sea suficiente, y, por lo tanto, la
estasis perifrica se hace visible en todas las regiones, especialmente en la cabeza, y como
consecuencia, adems de la cianosis, se observa una ingurgitacin venosa: las venas de la cara
estn dilatadas. La facies es tambin caracterstica en otros procesos circulatorios. En la angina de
pecho, la facies del sujeto tiene una expresin ansiosa, angustiosa, que es difcil de describir y est
acompaada de gran palidez. Es posible recoger datos por la expresin fisonmica por supuesto,
en las afecciones congnitas y otras afecciones en que la cianosis es muy intensa. La facies
ciantica aparecer en las cardiopatas cianticas, como la tetraloga de Fallot y otras formas de
cardiopatas congnitas, y en los sndromes mediastinales con compresin de la cava superior,
donde se acompaan de circulacin venosa colateral, cianosis en esclavina y edema en esclavina.

COLOR DE LA PIEL Tiene gran importancia atender a la coloracin de la piel. En primer lugar a un
tipo de color de la piel: la cianosis (color azulado y violceo de la piel), cuya significacin ya
estudiamos. En las afecciones del sistema circulatorio es donde con ms frecuencia se presenta,
en varias de sus formas, tanto la cianosis perifrica como la central. Entre los cambios de
coloracin de la piel que tienen inters semiolgico y que se pueden observar en los enfermos del
sistema circulatorio, tenemos la palidez, a la cual nos hemos referido como la palidez caracterstica
de la facies artica y de la endocarditis bacteriana. La ictericia es otro de los trastornos de la
coloracin de la piel que vamos a encontrar en el curso de los procesos circulatorios. Va a tener
aqu dos orgenes principales. Frecuentemente se trata de extravasaciones sanguneas producidas
por infartos pulmonares. La hemoglobina se desintegra y se convierte en pigmento biliar. Existe
tambin la posibilidad de una ictericia de origen heptico, como consecuencia de la insuficiencia
cardiaca, especialmente de la insuficiencia de las cavidades derechas, al ocasionarse una estasis
circulatoria cr- nica, con aumento de tamao del hgado. Se establece as una congestin pasiva
heptica, que altera la funcin del hgado y termina por alterar tambin su textura, llegando a
desarrollar un tejido fibroso que constituye una forma de cirrosis cardiaca, lo que puede dar lugar
a una ictericia hepatgena en el curso de este proceso.

DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR O DEDOS HIPOCRTICOS El examen general del enfermo aporta
datos sobre otros aspectos de gran inters, as el examen de las extremidades permite recoger
una deformidad especial de las ltimas falanges, las cuales se hacen ms o menos regularmente
esfricas y acompaando a ese proceso, las uas se hacen convexas, en vidrio de reloj, con una
cianosis ms o menos visible a ese nivel, lo que se conoce con el nombre de dedos en palillo de
tambor o dedos hipocr- ticos. Acompaan casi siempre a las cardiopatas cong- nitas cianticas y
se ven tambin en ciertos procesos cr- nicos respiratorios. Estas alteraciones parecen deberse a
trastornos trficos consecutivos a la anoxemia. Ya han sido estudiados en el sistema respiratorio.

Examen del pulso arterial

Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremidades, tanto a nivel proximal como
distal. El pulso arterial es la consecuencia de la transmisin de la onda de presin generada por la
eyeccin de sangre a la aorta, la cual consta de una onda de ascenso muy rpido (debida a la
rpida eyeccin de la sangre durante la sstole), seguido de un descenso ms lento, interrumpido
por la melladura dicrtica, que corresponde al cierre de la vlvula artica. La frecuencia del pulso
nos permite valorar si hay bradicardia (si es menor de 60 lpm) o taquicardia (si es mayor de 100
lpm). De igual forma, el ritmo normal es regular, pero tambin debemos valorar si hay latidos
nicos irregulares (extrasstoles) o es irregular completamente (fibrilacin auricular). La amplitud
nos aporta informacin valiosa, y por ejemplo est reducida si hay disminucin del gasto cardaco
por cualquier motivo. La morfologa del pulso puede orientar a un posible diagnstico, como el
pulso parvus et tardus de la estenosis artica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia
artica, el pulso paradjico del taponamiento cardaco.

Examen del pulso venoso

Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente colocado en un ngulo de 45o y
con los msculos del cuello relajados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos o
con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos bsicos: Presin venosa central Se corresponde
con la altura vertical mxima del pulso venoso y refleja la presin auricular derecha (fig. 1). No
debe sobrepasar ms de 3 cm por encima del ngulo de Louis (unin entre el cuerpo y el manubrio
esternal). Esta altura supone una presin fisiolgica de 9 cm de H2 0. La elevacin de la presin
venosa por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia cardaca derecha por
cualquier motivo (fallo de bomba, dificultad de llenado ventricular, enfermedad tricspide, etc.).

Patrn del pulso venoso

De forma esquemtica, el pulso venoso yugular consta de: Onda a, correspondiente a la
distensin venosa producida por la contraccin auricular. Descendente x, ocasionada por la
relajacin auricular. Onda v, debida al aumento de la presin en la aurcula por el llenado
sanguneo cuando la vlvula tricspide est cerrada. Coincide con la sstole ventricular.
Descendente y debida a la apertura de la vlvula tricspide. Su exploracin requiere de prctica
y experiencia, y, en ocasiones, tiene un inters meramente acadmico; sin embargo, su estudio
puede orientarnos sobre posibles enfermedades (tabla II).

Reflejo hepatoyugular

El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la vena yugular interna y se presiona
firmemente en la zona del hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin enfermedad,
la presin auricular derecha se ve aumentada, pero, al dejar de presionar, este incremento
desaparece; sin embargo, cuando permanece durante ms de 15 s, el reflejo hepatoyugular se
considera positivo, lo cual habitualmente se asocia a fallo ventricular.

INSPECCIN DINMICA

Choque de la punta Semiografa y semiodiagnstico

Permite apreciar si existen alteraciones del choque de la punta con relacin a su frecuencia, ritmo,
situacin y forma. La frecuencia y el ritmo sern valorados posteriormente en el estudio de las
arritmias. En determinadas afecciones, el choque de la punta se desplaza hacia arriba en la
hipertensin intraabdominal, por procesos patolgicos contenidos en su cavidad (ascitis,
hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericrdico puede
llegar incluso al tercer espacio; se desplaza hacia abajo en la hipertrofia del ventrculo izquierdo (al
sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico (aneurisma de
la aorta torcica posterior). El choque de la punta se desplaza hacia la izquierda en la hipertrofia y
dilatacin de la aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural
derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. El desplazamiento hacia la
derecha se produce por la presencia de abundante lquido o aire dentro de la cavidad pleural
izquierda y por la fibrosis pulmonar o retraccin atelectsica del pulmn derecho. En la
insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o sptimo espacio) y por fuera
de la lnea medioclavicular. En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en
el hemitrax derecho.

Forma, intensidad y extensin

Recuerde que la intensidad del choque de la punta depende, del grosor de la pared, del tamao
del corazn y de la fuerza de su contraccin. Por lo comn el aumento de intensidad del choque
de la punta corresponde con una mayor extensin del mismo, lo que puede ocurrir,
independientemente de un crecimiento cardiaco, cuando existe eretismo del corazn (despus de
un esfuerzo, en los neurticos y en los hipertiroideos). La forma y el carcter de ese choque
pueden alterarse patolgicamente originando las modalidades siguientes: Latido negativo.
Latido en escalera. Latido en cpula. Latido universal. En el latido negativo, el choque de la
punta, lejos de levantar la regin precordial, la deprime paradjicamente, en cada sstole
ventricular. Esto se observa en la hipertrofia ventricular derecha. En este caso el ventrculo
derecho va a formar parte de la punta del corazn. Al producirse la sstole ventricular, el ventrculo
derecho que est formando parte de la punta del corazn, se aleja de la pared del trax y se
tuerce sobre su eje longitudinal de izquierda a derecha y de delante atrs, se produce pues, un
vaco que aspira la pared torcica, dando esta depresin sistlica de la punta que se conoce como
latido negativo. En el latido en escalera se ven dos latidos dbiles en la punta en vez de uno. La
causa de este fenmeno es la prdida del tono cardiaco. En estas condiciones, el ventrculo
hipotnico no ofrece resistencia a la oleada sangunea que cae de la aurcula. Si el ventrculo est
muy dilatado, en el perodo llamado de lleno rpido, o sea, al inicio de la distole, momento en el
que la sangre que se estaba acumulando en la aurcula penetra bruscamente en el ventrculo, al
abrirse la vlvula correspondiente, la oleada sangunea antes mencionada levanta la pared del
ventrculo hipotnico dando origen al segundo latido dbil que caracteriza al llamado latido en
escalera, y que en este caso ser protodiastlico. El latido en cpula es un choque intenso,
vigoroso, que da la impresin a la palpacin de que estamos en presencia de una bola de billar o
cpula, y que ha sido descrito con el nombre de choque en cpula de Bard. Aparece en las
grandes hipertrofias del ventrculo izquierdo, caractersticas de insuficiencia artica por ser esta la
valvulopata que origina mayores hipertrofias de dicho ventrculo. El latido universal es un
fenmeno global en el que toda la pared precordial es proyectada hacia delante porque existe una
gran hipertrofia ventricular; en estas condiciones, el rgano contacta en gran parte de su
superficie con la pared anterior del trax; al producirse la sstole y aumentar el dimetro
anteroposterior del corazn, al mismo tiempo que rota este rgano de izquierda a derecha y de
delante atrs, se origina un latido diagonal que recorre oblicuamente la regin precordial y que se
denomina latido universal. En ausencia de hipertrofia cardiaca puede verse este fenmeno cuando
el corazn est engarzado entre la regin precordial y un tumor retrocardiaco o prevertebral que
empujando a este corazn de tamao normal hacia delante, originar el mismo fenmeno al
producirse la sstole ventricular.