TBC EN LA INFANCIA

Caractersticas de la TBC
o BAAR: bacilos acido alcohol resistentes
o Crecimiento y multiplicacin lenta: dificultad para hacer los cultivos
celulares.
o Aerobio mvil, no formador de esporas, no produce toxinas
o Pared celular rica en lpidos
o cidos micolicos: le da poteccion y adaptacin al medio.
o Difcil fagocitosis
o Resiste deshidratacin
o Reservorio humano exclusivo.
o Estructura proteica principal antgeno
o Sensible a la luz solar y la radiacin UV: importancia de abrir las ventanas
en la viviendas.
o Reduce su metabolismo y permanece en bacteriostasis por aos: puede
pasar de formas activas a formas durmientes.

Se encuentra en todo el mundo, pero los pases que concentran las infeccin son
los de frica y Asia (india y china).

Segn la OMS, para que un pas se encuentre en vas de erradicacin de la

TBC, debe tener una tasa de eliminacin de 5/100.000 habitantes,
nosotros estamos muy lejos de eso.
TB-MDR: mlti drogo resistente
Los 54 casos de TBC infantil del 2015, la mayora fueron de localizacin
pulmonar.
60% tiene confirmacin bacteriolgica; lo que no es tan malo pensando
que la TBC infantil es muy difcil de confirmar con estos mtodos.
 2 menores fallecidos
2 casos coinfeccin VIH
1 caso TBC miliar( coinfeccin TBC/VIH)
1 caso TB-MDR extrapulmonar( contacto TB-MDR intradomiciliario)
La confirmacin bacteriolgica es baja, generalmente no supera el 40%,
dado a que la TBC infantil es paucibacilar, es decir, se da con poblaciones

bacilares muy bajitas. Son de poca prioridad epidemiologica por esta

misma razn, no son una poblacin potencial fuente de contagio, por lo
tanto para la salud publica no son tan relevantes.
Presencia de enfermedades extra pulmonares que son difciles de
sospechar.

La gran mayora de casos en nuestro pas se concentra en la Edad Media de la

vida.
El grupo entre los 1-14 aos es el mas bajo de todos. En estos pacientes no hay
diferencia entre hombre y mujeres, a diferencia de los otros grupos etarios donde
predominan los hombres.
 Si una persona contacta con una persona ENFERMA (no es lo mismo que solo
infectada), BACILIFERO (es decir, solo en las formas pulmonares), puede:
1) Que no le pase nada: su sistema inmune destruye al bacilo y no hay
infeccion ni enfermedad. PPD(-) Estos son la mayora de los casos.
2) Personas que se van a infectar:
- 90% son capaces de contener la infeccion en la etapa de complejo
primario y sern un reservorio de la enfermedad.
- 10% son los que se van a enfermar.
Los factores de riesgo de ENFERMEDAD son
- edad: nio menor de 5 aos,mientras mas chico peor, los de mas riesgo
son los lactantes.
- Confeccin VIH y cualquier estado de inmundo supresin: tumor, QMT,
corticoides prolongados.

El sujeto PPD es el que contacta con el reservorio pero no es infectado, que es la

mayora de las personas.
Otro grupo de pacientes despus del contacto pasaran a ser PPD +: LOS INFECTADOS.
Esta sero conversin de PPD a PPD + demora entre 8 a 12 semanas.
La gran mayora de los que se ENFERMAN (el 10% de los PPD +) van a hacer la infeccion
los primeros 2 aos desde el contacto.

- El 5% de este 10% de paciente que se hicieron PPD+ harn la enfermedad

los primeros 2 aos.
- El otro 5% de este 10% la har en algn minuto de su vida despus de dos
aos.
- Los pacientes con coinfeccion VIH tienen un riesgo alto de expresar la
infeccion toda la vida, es decir, se mantiene parejo siempre, no solo los
primeros dos aos.

Solo con una tos se expulsan al hambiente unos 4.500 bacilos

El estornudo son como 1 milln de partculas infectantes.
Se requiere un contacto estrecho: personas un viven bajo el mismo techo, que
trabajan juntos, que estudian con el paciente, etc.

- El mycobacterium ingresa a travs de la va area al individuo susceptible.

- Los bacilos llegan a los alveolos y son inicialmente fagocitarla y destruidos
por los macrofagos
- Liberacin de citoquinas que producen un foco de inflamacin pulmonar: se
va a manifestar como: a) foco neumonitico o neumonitis b) trayecto
linftico comprometido 3) ganglio satlite generalmente peri hiliar. Estos
tres elementos conforman el complejo primario.
El complejo primario generalmente se ubica en las zonas medias del pulmn, puede
seguir caminos:

1) Ir a la curacin y quedar como una caesificacin de foco pulmonar y ganglionar.

2) Infecciones latentes: a partir de estas despus se puede producir la reactivacin
que es lo que se llama TBC secundaria que se caracteriza porque las lesiones
ahora se producen por va hematogena y van a comprometer mas bien las
zonas apicales del pulmn.
3) Desde la TBC primaria puede haber una progresin tanto desde el foco
ganglionar como el foco pulmonar por continuidad.
- Con la diseminacin hematogena habr siembra en todos los rganos y se
puede producir una TBC miliar.
- Tambin en la TBC secundaria puede producirse la diseminacin
hmatogena.
Dentro de las pulmonares:

Complejo primario que podra evolucionar hacia una forma pulmonar

progresiva o a una TBC tipo adulto. O podra resolverse y curarse.
Extrapulmonares
Diseminadas: son las formas graves, contra estas protege la vacuna de la TBC.
- TBC miliar
- Meningitis tuberculosa

En la imagen se observan dos focos calcificados, uno pulmonar y el otro

ganglionar,eso quiere decir que ah hubo un complejo primario alguna vez.
Lo caracterstico de la TBC primaria es granuloma pulmonar calcificado: la
biopsia del granuloma tuberculoso es un elemento muy fuerte que apoya el
diagnstico en nios.

La progresin puede ser por continuidad a partir del foco primario, por va linftica
o hematogena.
Esta es la reactivacin endogena que ocurre principalmente en los viejitos, en qu
hay un periodo de latencia muy prolongado y despus por un deterioro de la
funcin inmune la enfermedad se reactiva.
Tambin puede haber reactivaciones exgenas: aqu la patogenia se inicia todo de
nuevo.

Caractersticas de la TBC infantil

La mayor frecuencia esta en grupos etarios de 1 a 4 aos de edad, y adems

aqui se observan las formas mas graves.
30 a 40% sern de localizacin extra pulmonar: dentro de estas la mas
frecuente es la ganglionar.
Son formas paucibacilares: poblaciones bacilares muy bajas de difcil pesquiza y
baja confirmacin bacteriolgica.
La progresin de infeccin a enfermedad suele ser muy precoz: durante el
primer aos despus del contacto. SE CONSIDERA EN EL PAS UN MARCADOR
DE LA CIRCULACIN DE LA TBC.
Es difcil obtener muestras: expectoracin. Tenemos que recurrir a muestras de
contenido gstrico de poco rendimiento.
La confirmacin bacteriologica suele ser baja.
El diagnostico es clnico, solo con la alta sospecha se inicia el tratamiento.
Las presentaciones farmaceuticas infantiles son difciles de obtener.
Los lactantes y nios menores de dos aos tienen mayor riesgo de enfermedad
se verano una mayor tasa de mrobimortalidad.
Los sntomas son inespecificos.
Pueden debutar como cuadros de neumona severa, progresivas que a pesar de
estar con tratamiento ATB adecuado no ceden.
SIEMPRE DETRS DE UN NIO TUBECULOSO HAY UN ADULTO BACILIFERO EN
EL HOGAR.
Los nios mayores y adolescentes los sntomas son ms especficos y adems
son baciliferos y contagiosos.
 Tener presente coexistencia TBC VIH

Exmenes de apoyo

El PPD se positiviza ante cualquier tipo de mycobacterium, por lo tanto no

especific para tuberculosis.
El IGRA es especfico para mycobacterium tuberculosis y tiene mayor
sensibilidad que el PPD.
Ya mencionamos la utilidad de la histologia con la presencia e los granulomas
tuberculosos o de langhans.
La PCR es el mtodo ms eficiente.
En la radiografa no existe un patrn especifico.
Lo fundamental para el diagnstico son los antecedentes epidemiologicos + clnica +
examen fsico. Con esto podemos iniciar el tratamiento.

PPD: Es una respuesta inmune alrgica

- Su positivismo indica que el individuo esta infectado, no necesariamente

enfermo.
- Si existe un PPD+ se deben hacer pruebas complementarias para
diagnosticar enfermedad activa.
- Puede haber reacciones cruzadas con otras mycoacterias y con la sepa
bovina atenuada de la vacuna (falsos positivos).
- Falsos negativos: RN y lactantes, a estas edades es muy raro que un PPD
salga + porque el sistema inmune es muy inmaduro.

IGRA: mide el interferon gamma que es liberado por los LT sensibilizados Frente al
mycobacterium tuberculosis en forma especifica.
Hay dos mtodos disponibles
- Cuantiferon: mide la cantidad de interferon gamma
 - T-SPOT.TB: mide el numero de clulas productoras de interferon gamma.
- Son igual de buenos.
- No hacen FP por vacuna.

Lo que se mide es la induracion, no el eritema.

BACILOSCOPIA: con tincion de Zihel Nelseen para sea positivo debes tener al menos
5000 bacterias en la muestra de expectoracin, con esto recin tenemos una cruz.

No diferencia entre bacilos muertos y bacilos

viables, por lo tanto no es un mtodo que pueda
diagnosticar curacin.

EL GOLD STANDARD DE CURACIN ES EL CULTIVO.

La OMS promueve la microscopia de fluorescencia

LED.
 Existen medios slidos y medios lquidos, los slidos son los
mas antiguos y mas sencillos, mucho mas sensible que la
baciloscopia, siempre hay que esperar el resultado del cultivo
para hacer diagnstico.

En medio liquido se acorta el crecimiento bacteriano entre 15

a 30 das. Mtodos fluori y radiometricos, disponibles en el
ISP, mas sensibles que los medios slidos.

Puede hacerse genotipificacin por inmunocromatografa de

flujo lateral que aumenta casi al 100% la E y S.

- Las sondas genticas

permiten tambien la tipificacin.
- Pueden detectar algunos genes asociados a resistencia a ATB.
- No diferencian entre bacterias viables y no viables.
- La mejor tcnica que existe hasta el momento es Gene Xpert MTB/RIF es
una PCR en tiempo real para detectar la bacteria y su resistencia en 2 horas.
- ES EL MTODO DE ELECCIN CUANDO HAY SOSPECHA DE MENINGITIS
TUBERCULOSA EN EL NIO. Es ms importante que la baciloscopia y el
cultivo en este caso.
- En esta mquina se pueden usar tres muestras: expectoracin, tejido
ganglionar (tejido o aspiracin por puncin) y LCR.

La biopsia puede ser de cualquier tejido.

La determinacin de ADA no es especifica.

El primer grupo son nios que estuvieron en contacto con un adulto

bacilifero pero no tienen nada que nos haga pensar que estn
infectados o enfermos, se le hace una quimio profilaxis primaria para
evitar que se infecten. Siempre el manejos es agresivo y debe ser
hecho por un especialista: broncopumonar infantil. Es un
tratamiento con droga nica por 6 meses: se hace un PPD a los 3
meses, si se hizo positivo seguimos 3 meses mas, si es negativo se
puede suspender.

El segundo grupo recibe la quimioprofilaxis secundaria, que tambien

es con isoniacida por 6 meses a la misma dosis anterior. Son nios
infectados con TBC latente, es decir, no enfermos.

Por ultimo estn los nios enfermos que reciben tratamiento

completo.
Si se llega a hacer quimioprofilaxis en un nio enfermo puedo seleccionar cepas
resistentes, por lo tanto es necesario estar absolutamente seguros de que El
Nio no tiene la enfermedad para iniciar la QMP.
Los RN no hacen el complejo primario en el pulmn, generalmente lo hacen a
nivel hepatico, por lo tanto la evaluacin debe ser completa y minuciosa.
QMP por 6 meses y al termino vacunar.
En los nios enfermos debo dar el tratamiento propiamente tal, debe cumplir
con los 3 pilares: asociado, prolongado y supervisado.
La fase inicial dura 2 meses, se pretende lograr una rpida disminucin del
numero de bacilos, DISMINUCION DE LA CONTAGIOSIDAD.
La fase de mantenimiento es trisemanal, y es para eliminar los bacilos
durmientes.

Cuando no hay confirmacin bacteriolgica se supone que son enfermedades

ms benignas con baja poblacin de bacilos, por lo que solo bastaran 3 drogas
asociadas.
Cuando hay confirmacin bacteriolgica se agrega el etambutol en la fase
diaria.
El complejo primario solo requiere tratamiento con dos drogas asociadas.