DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :
Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud
Km.Bdg. 176+900
Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12
ULP Propinsi Jawa Barat
TAHUN ANGGARAN 2012

CV. ILHAM JAYA

Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi
Telepon/Faksimile : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-Mail : ekascvilhamjaya@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 9 ULP Propinsi Jawa Barat Dinas Bina Marga Propinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2011 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan PAKET
PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTEN sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sukabumi, 28 Maret 2011

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : EKAS KOSWARA

- No. Identitas : 3202240201640006
- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA

dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud
Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : EKAS KOSWARA

- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
- Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
- Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
- E-Mail : ekascvilhamjaya@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : -
688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH

2. Saya bukan sebagai pegawai Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangn kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konstruksi.

Paket : 01/44
Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo - Margasari ( C )
Dinas Bina Marga Kabupaten Sukabumi
Tahun Anggaran 2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : MUHAMAD MASHURI

- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama : CV. SATRIA PERKASA
: Jalan Penegak Kp. Jamban Rt 03/15 Palabuhanratu
- Alamat : Kabupaten Sukabumi
- Telepon/Fax : 0266 - 341011
- E-Mail

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
pendirian nomor : 131 Tanggal 11 Desember 2000 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan
terakhir No 242 tanggal 10 Agustus 2005 Notaris Tetu Suhartati, SH;

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;

4. Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
I. Umum

1. Nama ( PT/CV/Firma/ : CV. ILHAM JAYA

Koperasi/Perorangan

2. Status ( PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan v Pusat Cabang

3. Alamat ( PT/CV/Firma/ : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Koperasi/Perorangan Kab. Sukabumi
No. Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
No. Fax : -

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. Fax : -

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-010737-3202-2-503.26/330/BPPT-2012 Tanggal : 13 - 01 - 2012

Masa berlaku ijin usaha : 21 Desember 2014
Instansi Pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sukabumi

C. Ijin Usaha Lainnya

No. SBU : 00012491 Tanggal 13 Januari 2012

No. Registrasi : 2.3202.2.01.1.10.010737
Masa Berlaku : 13 Januari 2014
Instansi Pemberi Ijin : LPJK D Jawa Barat

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : - 688 -
b. Tanggal : 29 Agustus 2002
c. Nama Notaris : TETU SUHARTATI, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
E. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 EKAS KOSWARA 3202240201640006 Direktur

2 YUYUN ROHAETI 3202244611680004 Komanditer

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 EKAS KOSWARA 3202240201640006 Kp. Leuwicagak RT 002/001 60%

Cipeundeuy Surade
2 YUYUN ROHAETI 3202244611680004 Kp. Leuwicagak RT 002/001 40%
Cipeundeuy Surade

2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.108.672.3-405.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/tanggal : 405-01-00000591
01 Februari 2012
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga
Bulan Terakhir Nomor/tanggal
Nopember PPN : S-01075420/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011
PPh 21 : S-01075389/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011
Pasal 25 : S-01075388/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011
Tanggal : 06 Desember 2011
Desember PPN : S-01001968/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011
PPh 21 : S-01003399/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011
Pasal 25 : S-01001969/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011
Tanggal : 18 Januari 2012
Januari PPN : S-01008053/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011
PPh 21 : S-01008052/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011
Pasal 25 : S-01008051/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011
Tanggal : 14 Februari 2012
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal 31 Desember 2011
(dalam ribuan rupiah )

AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar IV. Hutang jangka Pendek
Kas Rp 75,000 Hutang Dagang Rp -
Bank Rp 2,500 Hutang Pajak Rp -
Piutang *) Rp - Hutang lainnya Rp -
Persediaan barang Rp - Jumlah (d) Rp - Rp -
Pekerjaan dalam Proses Rp -
V. Hutang jangka Panjang
Jumlah ( a ) Rp 77,500 (e) Rp - Rp -

II. Aktiva tetap VI. Kekayaan Bersih Rp 900,000

Peralatan dan mesin Rp 356,450 (a+b+c) - (d+e)
inventaris Rp 62,750
gedung - gedung Rp 253,300
Jumlah ( b ) Rp 672,500

III. Aktiva lainya( C ) Rp 150,000

Jumlah Rp 900,000 JUMLAH Rp 900,000

Keterangan :
*) Piutang jangka pendek : Rp Sukabumi, 24 Februari 2012
( s.d 6 bulan ) CV. ILHAM JAYA
Piutang jangka panjang : Rp
( lebih dari 6 bulan )
Jumlah : Rp

EKAS KOSWARA
Direktur
G. Data Personalia
Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

Tingkat Pengalaman Tahun/Sertifikat

No Nama Tgl./Bln./Thn./Lahir Jabatan Dalam Pekerjaan Profesi/Keahlian
Pendidikan Kerja ( Tahun ) /Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ISKANDAR ZULKARNAEN, ST 14 Juni 1969 S1 Teknik Sipil Penanggungjawab 8 Tahun SKA Ahli Muda Tahun 1995
Trisakti jakarta Teknis Pelaksana Jembatan No. : 1955107

2 DARMAWAN 10 Agustus 1975 SMK AMS Pelaksana Teknis 5 Tahun SKT Pelaksana Jembatan Tahun 1997
Sukabumi 02 ob og 210002613

3 DINAR PUTRA 10 Agustus 1983 STM Kartika Penanggungjawab 5 Tahun Surveyor Tahun 2000
Sukabumi Administrasi 1122/1.02.1/kep/pp/2000

4 KOSMANA 24 Agustus 1978 STM N 5 Pelaksana 5 Tahun Logistik Tahun 1997

Bandung Administrasi 02 ob 0g 212000264

5 UJANG SUHARYADI 12 Juli 1984 SMK N 2 Penanggungjawab 5 Tahun Akuntansi Tahun 2003
Sukabumi Keuangan DN-02 Mk 0103605

6 ELIS KULSUM 31 Januari 1982 SMK N 2 Pelaksana 5 Tahun Administrasi Tahun 2000
Sukabumi Keuangan 02 Mk 020073903
No. NPWP & No. Setoran
Pajak Pegawai Tetap
8

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir
 LAMPIRAN 7 PENAWARAN
DAFTAR USULAN PERSONIL

NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900
NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA

Pengalaman pada Pengalaman pada

Masa Kerja
Pelaksanaan Pelaksanaan
Jabatan/Posisi Nama Kebangsaan Umur (Tahun) Pendidikan Di Perusahaan
Jembatan Industri
(Tahun)
(Tahun) (Tahun)

Penanggungjawab ISKANDAR ZULKARNAEN, ST Indonesia 43 SMK N 1 8 Tahun 8 Tahun -

Teknis Sukabumi

Pelaksana Teknis DARMAWAN Indonesia 35 SMK AMS 5 Tahun 5 Tahun -

Sukabumi

Penanggungjawab DINAR PUTRA Indonesia 27 STM Kartika 5 Tahun 5 Tahun -

Administrasi Sukabumi

Pelaksana KOSMANA Indonesia 32 STM N 5 5 Tahun 5 Tahun -

Administrasi Bandung

Penanggungjawab UJANG SUHARYADI Indonesia 26 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -

Keuangan Sukabumi

Pelaksana ELIS KULSUM Indonesia 29 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -

Keuangan Sukabumi
0

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA
Direktur
 DAFTAR USULAN PERSONIL

NAMA PEKERJAAN : PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTEN

NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA

Pengalaman pada
Masa Kerja Pengalaman pada
Pelaksanaan
Jabatan/Posisi Nama Kebangsaan Umur (Tahun) Pendidikan Di Perusahaan Pelaksanaan Jalan
Industri
(Tahun) (Tahun)
(Tahun)

Penanggungjawab ARI RISYANDI Indonesia 28 SMK N 1 5 Tahun 5 Tahun -

Teknis Sukabumi

Pelaksana Teknis DARMAWAN Indonesia 35 SMK AMS 5 Tahun 5 Tahun -

Sukabumi

Penanggungjawab DINAR PUTRA Indonesia 27 STM Kartika 5 Tahun 5 Tahun -

Administrasi Sukabumi

Pelaksana KOSMANA Indonesia 32 STM N 5 5 Tahun 5 Tahun -

Administrasi Bandung

Penanggungjawab UJANG SUHARYADI Indonesia 26 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -

Keuangan Sukabumi

Pelaksana ELIS KULSUM Indonesia 29 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -

Keuangan Sukabumi
0

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA
Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMAWAN

Tempat dan tgl lahir : Sukabumi , 10 Agustus 1975

Pendidikan Terakhir : SMK AMS Jurusan : Bangunan

Sukabumi
Jabatan : Pelaksana Teknis

adalah benar-benar Pelaksana Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. ILHAM JAYA

Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Kab. Sukabumi

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Diketahui Yang menyatakan,

EKAS KOSWARA DARMAWAN

Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266
215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : DARMAWAN
Alamat : Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade Sukabumi
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMK AMS Tahun 1997
Pengalaman Kerja : 5 Tahun

No Tahun Proyek Posisi / Jabatan

1 2011 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Pelaksana Teknis

Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud
Km.Bdg. 174+820 (24 M)

Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Sukabumi, 24 Februari 2012

DARMAWAN
H. Data Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas Output Tahun Kondisi

No Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merk dan tipe Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
pada saat ini Pembuatan (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 10

1 DUMP TRUCK 4 4-6 M3 - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
2 MOTOR GRADER 1 100 HP - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
3 VIBRATOR ROLLER 1 8 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
4 WATER TANK TRUCK 1 4000 ltr - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
5 AMP 1 50 Ton/Jam - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
6 ASPHALT FINISHER 1 40 Ton/jam - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
7 TANDEM ROLLER 1 6 - 8 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
8 P. TYRE ROLLER 1 10-12 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
9 CONCRETE VIBRATOR 2 3 HP - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
10 CONCRETE MIXER 2 0,30-0,60 m3 - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
11 BAR BENDING SET 1 - - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang

12 STAMPER 1 - Mikassa 2009 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri

13 CONCRETE VIBRATOR 2 - Honda 2010 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri
14 CONCRETE MIXER 1 - Golden Star 2009 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri
 DAFTAR USULAN PERALATAN

NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900
NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA

MEREK UKURAN MILIK SENDIRI

TAHUN LOKASI SAAT
KUANTITAS URAIAN DAN KAPASITAS AKAN DIBELI ATAU KONDISI
PEMBUATAN INI
MODEL ATAU DAYA AKAN DISEWA

4 DUMP TRUCK - - 4-6 M3 Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 MOTOR GRADER - - 100 HP Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 VIBRATOR ROLLER - - 8 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 P. TYRE ROLLER - - 10-12 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 WATER TANK TRUCK - - 4000 ltr Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 AMP - - 50 Ton/Jam Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 ASPHALT FINISHER - - 40 Ton/jam Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 TANDEM ROLLER - - 6 - 8 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
2 CONCRETE MIXER - - 0,30-0,60 m3 Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
2 CONCRETE VIBRATOR - - 3 HP Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
1 BAR BENDING SET - - - Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan

Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak

NO Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Sipil Kabupaten Dinas Bina Marga Jl. Bhayangkara No. 209 630/Ktr.02/70/BPJ.W.II 1,297,095,203.54
Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Jembatan Sukabumi Balai Pengelolaan Jalan Telp. (0266) 239928 19 Mei 2011
Km.Bdg. 174+820 (24 M) Wil.Pel. II Sukabumi 43114
 Tanggal Selesai Menurut
Kontrak B.A Serah Terima
9 10

14/11/2011 14/11/2011
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

NO Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tidak Ada
 Progres Terakhir
Prestasi Kerja( %)
10

Tidak Ada
K. MODAL KERJA jembatan cikukulu

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 00099/SMI-KOM/DB/2012
Tanggal : 16 Februari 2012
Nama Bank : BANK bjb Cabang Sukabumi
Nilai : Rp 133,997,000
(seratus tiga puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluh
tujuh ribu rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

6000

EKAS KOSWARA
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN PENYEDIA JASA
BIDANG JASA KONSTRUKSI

1. DATA PENYEDIA JASA

1.1 Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA
1.2 Sub Bidang Pekerjaan/Klasifikasi : Jembatan
1.3 Kualifikasi : Kecil
1.4 Kekayaan bersih : Rp 900,000,000
1.5 Kegiatan sedang ditangani : ---

No Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana Selesai Nilai

2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FP DAN FL

No Kualifikasi Faktor fl Faktor fp KP
1 Gred 2, 3 0,3 6 3
2 Gred 4 0,6 7 5
3 Gred 5,6,7 0,8 8 8

3. PERHITUNGAN KEMAMPUAN
1. MODAL KERJA ( MK )
MK = fl x KB
= 0.3 x Rp 900,000,000
= Rp 270,000,000
2. KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK )
KK = fp x MK
= 6 x Rp 270,000,000
= Rp 1,620,000,000
3. KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK ( KP )
KP = Untuk Kualifikasi Kecil adalah ( 3 ) Proyek
4. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )
SKK = KK- Jumlah nilai seluruh proyek yang sedang dikerjakan ( NP )
= Rp 1,620,000,000 - Rp -
= Rp 1,620,000,000
5. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PROYEK ( SKP )
SKP = KP - Jumlah Paket Proyek yang sedang dikerjakan ( JP )
= ( 3 )-( 0 )
= ( 3 ) proyek
6. KEMAMPUAN DASAR ( KD ) untuk golongan menengah dan besar
KD = 3 Npt.
KD = 3 x 903,843,000 = 2,711,529,000
7. SISA KEMAMPUAN
SKK = Rp 1,620,000,000
SKP = ( 3 ) proyek
KD = Rp 2,711,529,000

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA
Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi
Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-Mail : ekascvilhamjaya@gmail.com

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / Polri dan saya bekerja penuh waktu pada
perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi
Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar.

Sukabumi, 24 Februari 2012

CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA
Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266
215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-mail : ekascvilhamjaya@gmail.com

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak
sedang dihentikan.

2. Kami tidak sedang menjalani Hukuman Pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan
Pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan / perorangan.

3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran - lampiran yang kami buat dalam berkas pasca
Kualifikasi adalah benar.

Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA
Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266
215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-mail : ekascvilhamjaya@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak termasuk
dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
Pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA
Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi
Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-mail : ekascvilhamjaya@gmail.com

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan selama 2 (dua) tahun dan
jaminan penawaran disita untuk negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA
Direktur
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834
Tlp. 0266 490539

SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 06 Maret 1966
Alamat : Sukabumi
Telepon : -
Pendidikan Terakhir : STM
Keahlian : Pelaksana Arsitektur

Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli dan Saya bekerja penuh pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA

Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834

Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Sukabumi, 15 Maret 2010

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

CV. ILHAM JAYA

DARMAWAN
EKAS KOSWARA
Direktur
 I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

NO Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja( %)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYERAHKAN JAMINAN PELAKSANAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Perusahaan : CV. ILHAM JAYA
Alamat Kantor : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Jabatan : Direktur

Dengan ini kami menyatakan sanggup menyerahkan performance bond/jaminan pelaksanaan pekerjaan
berupa surat jaminan Bank dari Bank Pemerintah atau Bank lain/Lembanga Keuangan yan ditetapkan
Menteri Keuangan sebesar 5 % (lima persen) dari harga penawaran kami, yang mempunyai kekuatan
hukum selama pelaksanaan pekerjaan "Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-
Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12
ULP Propinsi Jawa Barat, jika ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan ini.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,

materai

EKAS KOSWARA
Direktur