COMPLICACIONES

Las infecciones de alto riesgo con VPH pueden causar cambios en las clulas del
cuello uterino y otras reas, lo cual puede llevar al cncer. Si son descubiertos
tempranamente, los tejidos afectados pueden ser removidos con criociruga (al
congelar las lesiones) u otras tcnicas quirrgicas. Si no son detectadas y
removidas, puede desarrollarse un cncer. Tratamientos comunes para el cncer
del cuello uterino es remover parte o todo el cuello uterino, remover cualquier otra
parte afectada como el tero y ndulos linfticos cercanos, y quimioterapia con o
sin radiacin. Intervenciones quirrgicas a cualquier etapa pueden llevar a
complicaciones con el embarazo o el parto.

Anualmente (segn la informacin ms actual del 2008) aproximadamente 12,000

nuevos casos de cncer del cuello uterino ocurren en mujeres en los Estados
Unidos. Esta cifra no incluye cases de mujeres diagnosticadas y atendidas por
condiciones precancerosas relacionadas con el VPH. Aproximadamente 4,000
muertes ocurren anualmente en los Estados Unidos a causa del cncer del cuello
uterino. Aproximadamente 9,000 casos de cncer anal y de la garganta
relacionados con el VPH en las mujeres son reportados anualmente. En los
hombres, aproximadamente 12,000 casos de canceres relacionados con el VPH
ocurren cada ao.

Una rara complicacin del VPH trata con la transmisin del virus de madre a hijo.
Durante el parto, el infante puede ser expuesto al virus y desarrollar una condicin
llamada Papilomatosis Respiratoria Recurrente. Se pueden desarrollar verrugas
en la garganta y tracto respiratorio del beb, lo cual resulta en dificultades de
respiracin, ronquera al hablar, y dificultad para tragar.

DIAGNSTICO

Mtodos de diagnstico

Las lesiones por el VPH pueden afectar de forma aislada o multicntrica y

multifocal a cualquier parte del tracto genital inferior y regin perineoanal, razn
por la que, ante cualquier lesin detectada, debe hacerse un estudio exhaustivo
del cuello uterino, vagina, vulva, uretra, perineo y ano, y es recomendable el
estudio de la pareja o parejas sexuales por el especialista. Aunque el diagnstico
de las infecciones manifiestas por el VPH resulta habitualmente clnico, la posible
presencia de infecciones subclnicas, asintomticas o latentes, as como la
necesidad de determinacin de la infeccin y del tipo de VPH implicado (de alto o
bajo riesgo) han hecho desarrollarse, en estos ltimos aos, una amplia variedad
de tcnicas diagnsticas. Las tcnicas disponibles son morfolgicas para
deteccin del virus (citologa, colposcopia e histopatologa, incluso de microscopia
electrnica), inmunohistoqumicas para deteccin del antgeno (Ag) viral en la
lesin, y basadas en la deteccin del ADN viral mediante hibridacin o
amplificacin. De todos modos, no existe el mtodo ideal para el diagnstico de
una infeccin por VPH y su validez depende de la forma de infeccin. ste debera
responder a las cualidades de ser rpido, econmico, sensible, especfico,
aplicable a muestras no invasivas y capaz de tipificar el VPH implicado en la
lesin.

Exploracin clnica

Deber incluir en la mujer una inspeccin minuciosa con buena iluminacin de

toda la vulva y regin perineoanal y un examen detallado con espculo del cuello
uterino y la vagina, dada la frecuente multicentricidad de la infeccin. En el hombre
se inspeccionarn cuidadosamente el glande y el meato uretral, el prepucio y el
surco balanoprepucial, el tallo del pene, el escroto y la regin perianal.

Mtodos morfolgicos

Citologa. La citologa mediante tincin de Papanicolaou puede detectar

alteraciones celulares (coilocitosis) que son indicativas de una infeccin por el
VPH, si bien debe tenerse en cuenta que la citologa no es un mtodo diagnstico
sino de cribado de lesiones preneoplsicas. Con dicho mtodo se objetiva un por
centaje relativamente alto de falsos diagnsticos negativos, en buena parte
condicionados por defectos en la recogida de las muestras, y un porcentaje algo
menor de falsos positivos por aplicar criterios citolgicos demasiado amplios en
casos de citologas inflamatorias. En todo caso, ante una citologa compatible con
infeccin por el VPH, debe practicarse una colposcopia. Los exmenes citolgicos
rutinarios como nico mtodo diagnstico plantean problemas de sensibilidad,
pues al menos un 10-15% de mujeres con Papanicolaou negativo y colposcopia
normal presentarn ADN de VPH en la citologa, por lo que es una tcnica de muy
poca utilidad en el diagnstico de esta infeccin. Para disminuir el nmero de
falsos negativos de la citologa, en los ltimos aos, se han introducido nuevos
sistemas de recoleccin, procesamiento y valoracin de sta:

- Citologa en medio lquido. La toma, al mismo tiempo, endo y exocervical

se suspende en una solucin lquida amortiguada. Estas muestras se preparan de
manera que se eliminan los detritus y distribuyen las clulas en monocapa,
haciendo as ms fcil su interpretacin.

- Tcnicas de computarizacin, que seleccionan campos anormales para

ser interpretados por el citlogo. Existen dos mtodos aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA) norteamericana: Autopap y Papnet: el primero como
alternativa a la interpretacin citolgica convencional, y ambos para la
interpretacin de frotis previamente negativos con tcnicas convencionales.

Colposcopia. La colposcopia detecta las lesiones subclnicas como epitelios

blancos, de morfologa y extensin variables, que aparecen tras la aplicacin de
cido actico al 5%. Ante cualquier evidencia clnica o sospecha citolgica de
infeccin por VPH o lesin intraepitelial en la mujer, dada la frecuente
multicentricidad y multifocalidad de la infeccin, debe hacerse un examen
colposcpico de todo el tracto genital inferior. La prueba del actico por s sola es
bastante inespecfica en vulva, dado que el vestbulo puede blanquear ante
cualquier proceso inflamatorio, y algo inespecfica en cuello uterino, razn por la
que siempre debe ser valorada por el colposcopista.

Biopsia. Toda lesin colposcpica sospechosa debe ser biopsiada.

Bsicamente, las verrugas genitales en muy pocas ocasiones precisan una
confirmacin histolgica, dado su escaso porcentaje de asociacin con lesiones
preneoplsicas. No obstante, se recomienda biopsia en todos los condilomas
cervicales localizados en la conjuncin escamosocilndrica y, en el resto, slo en
casos de duda, cuando la lesin no responde al tratamiento o incluso empeora
durante el mismo, en pacientes inmunodeprimidos o cuando son pigmentados,
fijos y ulcerados, y en todo caso de condiloma gigante o de lesiones papulares o
maculares, por la posible patologa neoplsica o preneoplsica aadida. Los
epitelios acetoblancos en el cuello uterino deben biopsiarse, especialmente los
que estn localizados en la unin escamosocolumnar por su implicacin en las
lesiones precursoras, y en la vagina slo se biopsiarn los epitelios blancos
extensos o que presenten signos colposcpicos de agravacin, puesto que
pueden incluir lesiones intraepiteliales vaginales (VAIN), ms raras. En vulva, dada
la escasa especificidad de los epitelios blancos en esa localizacin, por la
existencia frecuente de procesos inflamatorios y atrficos, slo se aconseja
biopsiar aquellos que aparezcan bien delimitados y/o multifocales con tendencia a
confluir. La biopsia a partir de la lesin sospechosa es una forma rutinaria y
establecida de confirmar el diagnstico histopatolgico y permite un diagnstico de
gran precisin sobre el grado de lesin precursora o malignidad.

Microscopia electrnica. Aparte de no ser asequible a muchos patlogos,

slo permite diagnosticar las viriones en clulas maduras, y es escasamente til
en las lesiones precursoras, tanto menos cuanto ms graves son stas.

Mtodos inmunohistoqumicos

En la actualidad, se puede utilizar el mtodo cl- sico para deteccin de

anticuerpos anticpside, empleando anticuerpos policlonales frente a antgeno
comn de protenas tardas. Este mtodo no permite la diferenciacin del tipo ni la
deteccin de infecciones mixtas, frecuentes en CIN. Los mtodos
inmunohistoqumicos tambin tienen como inconvenientes la baja sensibilidad
(positivos s- lo en el 30-50% en condilomas, siendo el grado de positividad
inverso al grado de CIN). Los anticuerpos policlonales slo tien clulas que
expresan protenas tardas, y no detectan infecciones latentes y probablemente
tampoco la mayora de infecciones subclnicas, por la escasa cantidad de antgeno
presente en las c- lulas infectadas. No son de utilidad como predictores
pronsticos de la enfermedad por su ausencia de correlacin con la evolucin
clnica. La utilizacin de anticuerpos antiprotenas de regiones codificadoras
especficas podra paliar algunos de estos inconvenientes en el futuro prximo.

Diagnstico molecular del VPH

Las ventajas de los mtodos moleculares son las siguientes: detectan el ADN
incluso cuando est integrado; son los nicos mtodos fiables para detectar la
mayora de infecciones (resuelven el problema de las infecciones subclnicas y
latentes); presentan una elevada sensibilidad y especificidad, y son los nicos m-
todos que permitirn identificar el tipo de VPH y la presencia de infecciones
mixtas.

La clasificacin de estos mtodos se hace segn:

1. Tcnicas de hibridacin molecular (las ms utilizadas hasta la aparicin de

la reaccin en cadena de la polimerasa [PCR], con el inconveniente de que
necesita mayor cantidad de ADN).
Southern-blot, Dot-blot, hibridacin en fase lquida: requieren
extraccin previa y purificacin del ADN de la muestra clnica (no
aplicables a priori a muestras fijadas con formol o parafinadas).

Tcnicas de hibridacin in situ en sus distintas modalidades: no

requieren extraccin ni purificacin de ADN y se pueden aplicar a
muestras fijadas con formol o parafinadas.
2. Tcnicas de amplificacin del genoma (PCR) con su enorme sensibilidad
(lmite terico de una sola partcula) lo que supone a la vez su mayor
ventaja e inconveniente.

Una ventaja aadida a la PCR es su utilidad a partir de, prcticamente, cualquier

muestra (cortes parafinados, raspados cervicales, exudado vaginal, orina en casos
de papilomas en meato uretral, etc.), aunque la validez evidentemente cambiar
para cada una de ellas. La extraccin de ADN de las muestras en este caso se
simplifica cada vez ms.
En la actualidad, existen dos tipos de cebadores (secuencias genticas que
definen la regin genmica que se amplificar), con numerosas variantes. Los
denominados cebadores de "consenso", que se describen a partir de secuencias
altamente conservadas del genoma entre los diferentes tipos de VPH y, por tanto,
servirn como cribado en la deteccin de los VPH ms importantes (6, 11, 16, 18,
31, 33, 35, 38, 40, 42, 45, 51-59 y otros), y los cebadores especficos de tipo. Se
han utilizado los cebadores basados en ORF-L1 o los de ORF-E6, que detectan
en este caso genes asociados a tumores VPH-positivos. Estos ORF-E6 son
aconsejables en caso de carcinomas, donde puede ocurrir que ORF-L1 quede
suprimida en la integracin. Se han realizado combinaciones de cebadores de
regiones L1 y E1 para incrementar el intervalo de tipos detectables. La
combinacin de GP-PCR (general primer) y TS-PCR (tipo especfico) (GP/TS-PCR
amplificaciones) a partir de suspensiones de clulas sera un sistema aplicable
para programas de cribado.

Las modernas tcnicas de captacin de hbridos (HC) se basan en una hibridacin

en microplaca con amplificacin de seal por quimioluminescencia, que permite
detectar ADN del VPH. El procedimiento es fcilmente automatizable y ms
asequible que las tcnicas de PCR. Estas tcnicas, especialmente la captura de
hbridos de segunda generacin (HCII), detectan de forma simultnea un cctel de
13 tipos virales de alto riesgo en una reaccin y 5 tipos de bajo riesgo en una
segunda reaccin (con frecuencia no realizada en clnica). Esta tecnologa permite
identificar a las mujeres con tipos oncognicos y, por tanto, con un mayor riesgo
de progresin. Diferentes estudios confirman el valor de esta tcnica para la
deteccin de lesiones de alto grado entre las mujeres cuyas citologas presentan
leves atipias escamosas o glandulares de significado incierto (ASCUS/AGUS) o
cambios compatibles con lesiones precursoras de bajo grado. Estn todava
pendientes resultados que ofrezcan una evaluacin completa sobre la duracin de
la proteccin que aporta un resultado negativo y el efecto de la aplicacin de esta
tecnologa sobre la reduccin de la incidencia y mortalidad por cncer cervical.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Generalmente, el diagnstico clnico de los condilomas ofrece pocas dudas; sin

embargo, distintas dermopatas de localizacin en el rea genital, as como
curiosidades anatmicas, pueden provocarnos dudas razonables a la hora de
emitir el diagnstico. Al margen de la perspicacia clnica y la posibilidad de recurrir
a pruebas complementarias, el estudio histopatolgico de las lesiones ms
comprometidas permitir acercarse al diagnstico correcto.

Cualquier lesin vulvar macular o papular deber conllevar un examen histolgico

por la posibilidad de expresar una lesin preinvasora.
En 1986, la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares
(ISSVD), conjuntamente con la Sociedad Internacional de Patlogos/Gineclogos,
introdujo una nueva clasificacin, recomendando la utilizacin del trmino
neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) como lesin preinvasora. La VIN sustituye a
otros trminos utilizados en el pasado en ginecologa, como enfermedad de
Bowen, eritroplasia de Queyrat, papulosis bowenoide y carcinoma in situ simple
(terminologa que contina utilizndose en la disciplina de la Dermatologa y
Venereologa).

Diagnstico diferencial macroscpico

Entidades anatmicas en el rea genital. Las ppulas perladas del pene son
formaciones de aspecto digitiforme que se disponen en nmero variable en la
superficie de la corona del glande. Su presencia es frecuente en los hombres y,
con frecuencia, son motivo de consulta como sospecha de condilomas o en
relacin con otra posible ETS. La correspondencia de estas formaciones en la
mujer la constituyen las ppulas hirsutoides de la vulva. En este caso, cuando
adquieren un aspecto hipertrfico, pueden provocar dudas diagnsticas. La
presencia de glndulas sebceas en mayor nmero o hipertrficas (grnulos de
Fordyce) en el rea genital de ambos sexos es un hecho frecuente que, en
ocasiones, genera preocupacin y ansiedad en los pacientes.

Los condilomas acuminados deben distinguirse de la papilomatosis vestibular o las

ppulas hirsutoides de la vulva, caracterizadas por la aparicin de papilas
mltiples, generalmente homogneas, localizadas en la cara interna de los labios
menores e introito, sonrosadas, translcidas, con una gua capilar visible con
colposcopia y que blanquean escasamente con el cido actico. Se diferencian
con facilidad de cualquier condiloma localizado en esas zonas por la insercin
basal individual de cada papila, cosa que no sucede en el condiloma, en el que
todas las papilas proceden de una base nica comn.

Tumores benignos. Puede plantearnos situaciones de diagnstico

diferencial la presencia de:

- Angioqueratomas.

- Lesiones fibromatosas: fibroma pndulo.

- Lesiones nvicas: nevo verrugoso.

- Linfangioma.

- Queratosis seborreicas.
 Procesos infecciosos. Fundamentalmente, se pueden plantear dudas con la
presencia de lesiones debidas a Molluscum contagiosum y con los condilomas
planos localizados en zona anogenital en el curso de un secundarismo lutico.

Lesiones preinvasoras. La VIN se ha descrito como una lesin sin

caractersticas patognomnicas, pero caracterizada en general por las tres P:
papular, paraqueratsica y pigmentada. La vulvoscopia puede albergar dudas para
el diagnstico diferencial entre una infeccin por el VPH y una lesin de VIN.
Habr que recurrir con frecuencia a realizar biopsias y apoyarse en el diagnstico
anatomopatolgico como recurso obligado antes de emitir el diagnstico correcto.

Otras. Diversas dermopatas de carcter inflamatorio que pueden ubicarse

en la zona anogenital, como psoriasis o liquen plano, as como otro tipo de
lesiones qusticas o accidentales (linfangitis dorsal del pene), pueden de forma
excepcional provocar diagnsticos diferenciales con la infeccin por el VPH.

Diagnstico diferencial colposcpico

Bsicamente, se puede plantear con cualquiera de las entidades previamente

descritas. Adems, se debe constatar que la exploracin colposcpica del rea
genital externa no es especfica de la infeccin por el VPH y condiciona, con
frecuencia, la observacin de falsos positivos. Cualquier proceso de carcter
inflamatorio que suceda en esta zona (candidiasis, lesiones eccematosas,
presencia de esmegma, etc.) puede ocasionar blanqueamientos por captacin del
cido actico y confundir el diagnstico. En cambio, la colposcopia es altamente
sensible en el diagnstico de las lesiones subclnicas vaginales y cervicales,
aunque tiene una especificidad algo menor, al expresarse de igual forma ciertos
epitelios anormales, acantsicos y parahiperqueratsicos. De ah que todo epitelio
acetoblanco en estas localizaciones deba ser siempre biopsiado.