LOGO DEL SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA

GOBIERNO
LOCAL DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
D.S. N 058-2014-PCM
ANEXO 05 N

I. DATOS DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES

N DE BOLETA DE PAGO MONTO

PRIMERA INSPECCIN TCNICA
SI NO EN EL BANCO DE LA NACIN: ........................................ABONADO: .....................................

TIPO DE INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES SOLICITADA: FECHA Y HORA PROGRAMADA

PARA LA INSPECCIN: .......................................................................................................................
BSICA EXANTE PREVIA A EVENTO O ESPECTCULO

PBLICO CON ASISTENCIA:

EL RECINTO PARA EL ESPECTCULO PBLICO CUENTA CON INSPECCIN TCNICA :
BSICA EXPOST
MENOR O IGUAL A 3000 PERSONAS
DE DETALLE SI NO EN PROCESO
MAYOR A 3000 PERSONAS
MULTIDISCIPLINARIA
TIPO DE INSPECCIN TCNICA EJECUTADA : ...... .... .... .... .... .... ... .... .... .... .... .... .... ...
...... ...

ASISTENCIA
PREVISTA: ...................................................... CERTIFICADO EMITIDO N: ........................................ AFORO: .......................

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Y DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PROPIETARIO/REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR/ADMINISTRADOR:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N: TELFONO FIJO/CELULAR: CORREO ELECTRNICO:
DOMICILIO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE:

DOC. DE IDENTIDAD o CARNET EXTRANGERA N:

III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE INSPECCIN

NOMBRE COMERCIAL: GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA:

RAZN SOCIAL: (VIVIENDA, HOSPEDAJE, EDUCACION, SALUD, INDUSTRIA, COMERCIO, OFICINAS, SERVICIOS COMUNALES,
RECREACION Y DEPORTES, TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, OTROS)

REA OCUPADA EN M2 : N DE PISOS :

RUC N :

DIRECCIN / UBICACIN :

DISTRITO : PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

REGIN: TELFONO(S): CORREO ELECTRNICO :

IV. ANTECEDENTES DE LA EDIFICACIN O INSTALACIN (PARA SER LLENADO POR EL RGANO EJECUTANTE)

AMPLIACIN / MODIFICACIN OTROS ..................................................................................

N DEL LTIMO CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES: N INFORME TCNICO DE LA LTIMA INSPECCIN:

LA INSTALACIN CUENTA CON LICENCIA DE EDIFICACIN : SI NO NO APLICABLE

N DE EXPEDIENTE MUNICIPAL DE DELEGACIN AD HOC : N DE EXPEDIENTE DE VERIFICACIN AD HOC :

CARGO DE RECEPCIN ................................... , ............ /............ /...............

(FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA ) (CIUDAD) (FECHA)
(PARA EL SOLICITANTE LUEGO DE
ENTREGAR TODA LA DOCUMENTACIN
REQUERIDA)

SOLICITANTE
(FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS Y DOC. DE IDENTIDAD)

IMPORTANTE:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR X LO QUE CORRESPONDA.
ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL RECIBO ORIGINAL DEL BANCO DE LA NACIN DEL PAGO POR CONCEPTO DE INSPECCIN.
EN CASO QUE EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR NO SE ENCONTRASE EN LA FECHA FIJADA PARA LA INSPECCIN SE DEBE ACERCAR AL RGANO EJECUTANTE PARA FIJAR NUEVA FECHA (ART. 33 DEL D.S. N 058-2014-PCM).
QUEJAS Y/O DENUNCIAS RELACIONADAS DEBERN PRESENTARSE AL ORGANO EJECUTANTE.
TODO INSPECTOR DEBE ACREDITARSE PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES MEDIANTE UN CARN EXPEDIDO POR EL CENEPRED, EL CUAL DEBE ESTAR VIGENTE Y CORRESPONDER AL PORTADOR.
 LOGO DEL SOLICITUD DE INSPECCIN TCNICA
GOBIERNO
LOCAL
DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
D.S. N 058-2014-PCM
N

V. ANEXOS

1. PLAN DE SEGURIDAD 6. PLANO DE SEALIZACIN/RUTAS DE EVACUACIN

7. PROTOCOLO PRUEBAS DE OPERATIVIDAD Y
2. PLANO DE UBICACIN
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD
3. PLANO DE ARQUITECTURA (DISTRIBUCIN)
8. CERTIFICADO VIGENTE DE MEDICIN DE
4. PLANO DE DIAGRAMAS UNIFILARES, TABLEROS RESISTENCIA DEL POZO A TIERRA
ELCTRICOS Y CUADRO DE CARGAS 9. CONSTANCIA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS
5. CALCULO DE AFORO POR REAS 10. CERTIFICADOS DE CONFORMIDAD EMITIDOS POR
OSINERGMIN

VI. COMPETENCIA DEL RGANO EJECUTANTE - TRASLADO DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL
RGANO EJECUTANTE)

(EN CASO QUE LA MUNICIPALIDAD NO CUENTE CON PERSONAL IDNEO PARA EJECUTAR LA INSPECCIN BSICA O DETALLE, EST OBLIGADA A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y
FIRMA DEL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE. ESTE REQUISITO ES OBLIGATORIO PARA QUE EL SOLICITANTE PUEDA CONTINUAR EL TRMITE DE LA INSPECCIN
EN LA OFICINA CORRESPONDIENTE / EN EL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD CORRESPONDIENTE)

VII. RECLASIFICACIN DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL RGANO EJECUTANTE)
(EL RGANO EJECUTANTE O EL INSPECTOR, AL MOMENTO DE LA PRESENTACIN DE LA SOLICITUD O AL REALIZAR LA INSPECCIN LUEGO DE VERIFICAR QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN STA O A LO OBSERVADO
POR SU COMPLEJIDAD DETERMINE QUE DEBE RECLASIFICARSE COMO UNA INSPECCIN TCNICA DE DETALLE O MULTIDISCIPLINARIA, EST OBLIGADO A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA
DEL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDADIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE, A FIN DE SE PROCEDA CON LA RECLASIFICACION RESPECTIVA)ECCIN

VIII. PARA SER LLENADO AL MOMENTO DE LA INSPECCIN

INSPECTOR A CARGO DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS:
DOC. DE IDENTIDAD N:
FECHA Y HORA: FIRMA:

LA INSPECCIN SE REALIZA CON LA PRESENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO DEL RECINTO O INSTALACIN, CUYOS DATOS SON:

NOMBRES Y APELLIDOS:

IX. OBSERVACIONES DURANTE LA INSPECCIN

(CONSIDERAR EN CASO SE SUSPENDA LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES POR AUSENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO O PORQUE SE REQUIERA MAYOR TIEMPO
PARA EJECUTAR LA DILIGENCIA INDICANDO TESTIGOS, FECHA, HORA Y FIRMAS)

X. OTROS (PARA SER LLENADO POSTERIORMENTE POR EL RGANO EJECUTANTE)

EL INFORME DE INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL N:

EL CERTIFICADO DE INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL N:

IMPORTANTE:

ESTE FORMATO ES PROPORCIONADO EXCLUSIVAMENTE Y EN FORMA GRATUITA POR EL RGANO EJECUTANTE DE LA INSPECCIN.