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HISTORIA CLINICA DE HEPATITIS VIRAL

Nombre de la paciente: Alaya Mantilla Julia

Edad: 66 aos
Procedencia: Trujillo

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal T.E: 17 meses F.I: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente con antecedente de hepatitis aguda B hace 1 ao actualmente refiere presentar dolores abdominales en zona
del epigastrio que se irradia hacia el hipocondrio derecho de moderada intensidad, asociado a nuseas y vmitos, refiere
sensacin de alza trmica hace 1 mes, asociado a un cambio de coloraciones piel y de la conjuntiva, acude a emergencia
por un aumento en la intensidad del dolor abdominal.

ANTECEDENTES:
Diagnstico de Hepatitis viral aguda B hace un ao.
Inmunizaciones completas para la edad. No alergias. Padre y madre sanos.

EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: T: 37.9 C FC: 70 lpm FR: 22 rpm Sat O2: 94%
Somatometra: peso= 75Kg Talla= 159 cm
Apreciacin General: AREG, AREN, AREH. Ventilando espontneamente
Piel y anexos: Ictericia ++/+++, LLC < 2s, signo del pliegue (-) y clida
TCSC: De regular cantidad, no edemas y distribucin uniforme.
Abdomen: globuloso doloroso a la palpacin , hepatomegalia 15 cm , RHA conservados,.

EXAMENES AUXILIARES (POSITIVO)

ALT: 83 U/L (VR: 10-40 U/L)
AST: 85U/L (VR: 10-40 U/L)
ADN del VHB: 15 x 107 copias/Ml

PROBLEMAS DE SALUD
Hepatitis B crnica
Fiebre
Epigastralgia
Nauseas

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
REAGUDIZACION DE HEPATITIS VIRAL B CRONICA

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Detener la replicacin viral

Reducir el riesgo de cirrosis y cncer heptico
Reducir la fiebre
Aliviar el malestar abdominal
Evitar RAMs

INDICACIONES INICIALES
Entecavir 0,5 mg cada 24 horas
Metamizol 500 mg PRN fiebre
Omeprazol 20 mg cada 24 horas (6am)
Dimenhidrinato 50 mg cada 24 horas