HISTORIA CLINICA

SERVICIO DE CIRUGIA HRL

FECHA: 24 / 03 /2017 HORA: 13:00 HS

ECTOSCOPIA:
Paciente masculino de aproximadamente 30 aos de edad, despierto, en decbito
dorsal activo, aparentemente no grave, sin va.

1. FILIACIN
ANAMNESIS (DIRECTA).
Nombre: DIOMAR MARIN IPUSHIMA
Edad: 30 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Conviviente
Ocupacin: Agricultor
Grado de instruccin: Primaria completa
Lugar de Nacimiento: Requena
Lugar de Residencia: Requena
Religin: Catlica
Fecha de Ingreso: 07-04-2017
Fecha de Elaboracin: 24 de abril del 2017
HC 525172

2. PADECIMIENTO ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 30 das Inicio: Brusco Curso: Progresivo

Signos y sntomas: Herida contuso-cortante, hemorragia, trastorno del sensorio,

SATNC, dolor en regin de herida.

Relato de sntomas:
Paciente refiere que cuadro inicio hace 30 das aproximadamente, en horas de la
maana cuando se desplazaba en su domicilio corriendo sufri una caa sobre botellas
de vidrio que produjeron heridas cortantes en hemicara izquierda. El primer corte
oblicuo de aproximadamente 20 cm desde zona preauricular izquierda hasta comisura
labial del mismo lado. La segunda de 6 cm q se intersecta con la primera en su tercio
superior. El tercer corte de 4 cm sobre la regin temporal izquierda. El cuarto corte de 4
cm en la oreja izquierda. Producindose sagrado abundante y continuo por alrededor
de una hora, por lo que acude al centro de salud presentando trastorno del sensorio
donde le realizan sutura de las heridas, siendo dado de alta posteriormente. Mantuvo
 reposo durante los 3 das siguientes. Al da siguiente presenta palpitaciones en la zona
de la herida y hemorragia mientras dorma, acude al centro de salud donde
nuevamente le realizan sutura de la herida y posteriormente queda internado por 4
das. Al da siguiente presenta el mismo cuadro por lo que es nuevamente internado
por 8 das. Un da antes del ingreso presenta nuevamente hemorragia asociado a alza
trmica no cuantificada por lo que es referido al HRL e ingresa por el servicio de
emergencia.

3. ANTECEDENTES

a) Familiares
Padre y madre vivos aparentemente sanos.
Tiene 2 hermanos todos sanos
Su conviviente sana y Tiene 2 hijos, todos aparentemente sanos.

-Funciones biolgicas:
Apetito: Paciente refiere tener hiporexia.
Sed: Disminuido.
Orina: Normal en cantidades y frecuencias.
Deposiciones: Normal en cantidades y frecuencias. 1 vez por da .
Sueo: Paciente refiere dormir con dificultad.

b) Personales No Patolgicos:

- Niega: neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatas y psicopatas, ictericia,

cardiopatas, hemofilia y malformaciones congnitas.
- Vivienda propia, hecha de material rstico, tiene servicios bsicos, tiene un perro,
gallinas.
- Niega tabaquismo, alcoholismo y otros hbitos nocivos (drogas, caf, t, etc).
- Refiere alimentacin es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas, pollo
pescado, verduras, lcteos y derivados. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3
comidas.

c) Personales Patolgicos:

Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades ms recurrentes en la

infancia IRAs y EDAs.
 Intervenciones quirrgicas: No refiere
Traumatismos: No refiere.
Transfusiones: No refiere.
Intolerancia a medicamentos: No refiere.

5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Aparato Digestivo
Niega halitosis, boca seca, masticacin lenta, niega pirosis, nauseas, vomito, hematemesis,
falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia a ningn alimento.

2. Aparato Cardiovascular
Niega cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema

3. Aparato Respiratorio
No refiere dificultad respiratoria. Niega cianosis, expectoraciones, dolor torcico y
hemoptisis.

4. Aparato Urinario
Paciente sin sonda vesical Foley, indica orina de color amarillo mbar, olor normal (800
cc), Niega incontinencia urinaria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis.

5. Aparato Genital
Refiere no tener molestias. Niega, prurito o ardor.

6. Sistema Endcrino
Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al calor.

7. Sistema Osteomuscular
Paciente refiere no tener molestias ni alteraciones

8. Aparato Hematolgico
Paciente aparentemente con anemia a consecuencia de las hemorragias.

9. Sistema Nervioso
Refiere prdida de conocimiento en las crisis hemorrgicas.
EXPLORACION FISICA

Signos Vitales
1. TA: 110/70 mmHg..
2. Pulso: 62xmin.
3. FR: 18 x min
4 T : 36,6

1. INSPECCIN GENERAL

Paciente lucido en tiempo especio y persona, en aparente buen estado nutricional, en

aparente estado de hidratacin, colaborador, ubicado en lugar, tiempo y espacio.

2. EXPLORACIN FSICA POR REGIONES

1) Cabeza
A la inspeccin se encuentra crneo normocfalo, cabello lacio, negro, corto, sin zonas
alopcicas y sin lesiones aparentes.
A la palpacin no tumoraciones, Se confirma buena implantacin del cabello. Cuero
cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices.

2) Ojos
No ptosis palpebral, ojos simtricos, sin exoftalmos ni enoftalmias.
. Pupilas isocoricas. Esclertica hidratada, eucrmica, sin lesiones aparentes. Cornea
transparente, integra, sin lesiones aparentes.
A la palpacin se confirma buena implantacin de cejas y pestaas, sin presencia de
seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpacin. Conjuntiva bulbar y
tarsal eucrmicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin
secreciones.
Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par
craneal trigmino y VII par craneal Facial. Cmara anterior limpia, sin lesiones.
Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u
ptico. Reflejo de acomodacin presente.
Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetra sin limitaciones, ngulos normales.
Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par
craneal trigmino y VII par craneal Facial.
Cmara anterior limpia, sin lesiones.
Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u
ptico. Reflejo de acomodacin presente.
Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetra sin limitaciones, ngulos normales.
 3) Odos
A la inspeccin, implantacin a nivel del canto ocular, pabelln auricular derecho
ntegro y simtrico, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, sin
perforacin, lbulo libre. Pabelln auricular izquierdo presenta corte de 5 centmetros,
asimtrico.
A la palpacin oreja derecha se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin
quistes, ni tofos, sin dolor a la palpacin.

4) Nariz
A la inspeccin se observa nariz en posicin central, pequea, de coloracin acorde al
resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviacin.
A la palpacin se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la
palpacin, cartlago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a la
palpacin.

5) Boca
A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros, hidratados, color rosado, sin
lesiones aparentes. Mucosa eucrmica, hidratada, encas sin gingivitis, sin lesiones
aparentes.
Mucosa oral eucrmica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni
caries.

6) Cuello
En la inspeccin se observa cuello cilndrico, corto, sin lesiones drmicas aparentes.
Trquea central.
A la palpacin no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales, retro y pre
auricular, submaxilares y submentonianos. Trquea palpable, sin dolor a la palpacin,
desplazable. Cartlagos larngeos palpables, sin dolor, desplazables. Presenta buena
fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio, confirmndose as el buen
funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio.

7) Trax
A la inspeccin se observa trax anterior, simtrico, color acorde al resto del cuerpo,
escaso vello diseminado, sin lesiones drmicas aparentes.
A la palpacin; no fracturas.
Auscultacin se encuentra frecuencia cardiaca de 62 latidos x min.
rea precordial limpia y son compromisos. Sin presencia de ruidosos agregados,
estertores ni sibilancias.
Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos.
 Foco artico; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin del 2 ruido
cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos
Foco pulmonar; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin del 2
ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.
Foco Tricspide; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin 1 ruido
cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.
Foco Mitral; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin 1 ruido
cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

A la inspeccin se observa trax posterior normo line, simtrico, color acorde con el
resto el cuerpo, sin escoriaciones
A la palpacin amplexacion normal. Frmito vocal presente.
A la percusin se percibe el anforismo pulmonar normal sin zonas de mate.
A la auscultacin en campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia de
ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frmito vocal presente.

8) Abdomen
A la inspeccin de observa abdomen plano, ruidos hidroaereos presentes, sin presencia
de hernias ni masas aparentemente.
A la palpacin el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y
de buen tono, panculo adiposo escaso, pulso femoral presente y de buen ritmo y
frecuencia.

No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpacin.

En la palpacin profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. Paciente

refiere ligero dolor a la palpacin profunda en la regin de la fosa iliaca derecha. Hgado
palpable, si presencia de dolor.
Bazo no palpable.
Signo de Blumberg (-).
Signo de Murphy (-).

9) Musculoesqueltico:
Paciente puede deambular sin complicaciones.
Extremidades: A la inspeccin se encuentra miembros superiores ntegros, simtricos,
bien conformados, ngulo de carga sin alteraciones, color correspondiente al resto del
cuerpo, sin lesiones hay cicatrices por cortes, sin edema, uas sin onicomicosis.

A la palpacin se encuentra temperatura homognea en todos los segmentos, tono

muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos. Movimientos en activo
y pasivo presentes.
A la inspeccin se encuentra miembros inferiores ntegros, aparentemente simtricos,
bien conformados, color correspondiente al resto del cuerpo, con cicatrices de cortes y
escoriaciones.

A la palpacin se encuentra temperatura homognea en ambos miembros inferiores.

Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones.
En ambas extremidades inferiores, movimientos de flexin, extensin, abduccin,
aduccin, sin dolor,
En el pie derecho e izquierdo movimientos de extensin, flexin, interno y externo el
reflejo rotuliano (+++).

10) Examen neurolgico:

Paciente no presenta alteraciones del estado de conciencia.

Glasgow: 15 (Ocular: 4 verbal: 5 motora: 6)

PARES CRANEALES:
I Olfato sin alteraciones, distinguiendo una variedad de olores
II Campimetra, visin a colores y agudeza visual inalterada.
III, IV y VI Reflejos: Fotomotor y consensual inalterados. Reflejo de acomodacin y de
convergencia inalterados. Movimientos oculares: sin alteracin
V Sensibilidad de la cara (tctil, trmica, dolorosa) y movimientos de msculos de la
masticacin alterados en hemicara izquierda. Conservados en hemicara derecha.
VII Movilidad de los msculos de la cara alterados en hemicara izquierda, gusto de los
23 anteriores de la lengua sin alteraciones.
VIII Agudeza auditiva inalterada. Funcin vestibular inalterada.
IX Reflejo nauseoso y gusto del 13 posterior de la lengua sin alteraciones.
X Sin alteraciones. No hay problemas larngeos, no hay alteraciones a nivel
gastrointestinal.
XI Movilidad del trapecio y esternocleidomastoideo sin alteraciones.
XII Movilidad de la lengua sin alteraciones, vula medial.
Exmenes auxiliares

HEMOGRAMA 31-03-17 01-04- 03-04-17 04-04-17 05-04- 06-04-17 07-04-17

17 17
Leucocitos 4640 6560 6660 8780 3850
Neutrfilos 94.7% 80.8% 74.6% 83.5% 73.8%
Linfocitos 3.8% 9.1% 12.9% 5.6% 10.3%
Monocitos 0.4% 5.4% 9.5% 5.8% 9.3%
Eosinfilos 1.0% 4.1% 1.9% 4.1% 6.6%
Basfilos 0.1% 0.6% 1.1% 1.0% 0.0%

Hemates 1'340000 2'510000 3'070000

Hcto 11.9% 21% 21.3% 22% 30% 23.9% 28.6%
Hbo 4.0% 7.7% 8.4%
MCV 89.1 87.6 93.3
MCH 29.7 30.7 27.4

Plaquetas 225000 166000 258000 174000 146000

APRECIACION:
Paciente varn de 30 aos que acude al servicio de emergencia referido de centro de
salud de Requena por presentar hemorragias intermitentes por al menos 20 das.
Permaneces alrededor de 10 das internado en el HRL. Requiere ciruga por aparente
pseudoaneurisma de la arteria temporal superficial.

DIAGNSTICO:

- Herida contuso-cortante en hemicara izquierda.

Descartar pseudoaneurisma de la arteria temporal superficial.
- Anemia moderada.

PLAN DE TRABAJO:

1. Angiotomografia facial.
2. Antibiticos
3. Analgsicos
4. Trasfusin sangunea.
5. CFV y OSA.
6. I/C Otorrinolaringologa
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

CATEDRA: OTORRINOLARINGOLOGA

DOCENTE: DR: HORACIO RAMOS

ALUMNA: SUYO INGA ERIKA ROCO

FECHA 5 DE MAYO DEL 2017

IQUITOS - PERU