Biomecnica postural del parto: influencia en los resultados perineales

Dra. Carolina Walker

Dra. Carolina Walker

Fisioterapeuta especializada en Obstetricia y Uroginecologa

Expulsin de uno o mas fetos maduros y la placenta

desde el interior de la cavidad uterina al exterior

Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965

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Dra. Carolina Walker

Parto instrumental: forceps, esptulas, ventosas

Maniobra de Kristeller
Cesrea

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Aumento de la movilidad uretral en todas las mujeres (no

asociado a IU) (Sheck et al. J Urol. 2010)
En el 80% de las mujeres postparto hay una alteracin en
la funcin del nervio pudendo (Allen, BJOG, 1990)
El descenso de la cabeza provoca un estiramiento de las
fibras musculares y nerviosas que supera en un 15% el
umbral de estiramiento que provoca daos irreversibles
en nervios perifricos (Lien, Obstet Gynecol, 2004)
Lesiones perineales: episiotoma y desgarros

LESIONES TRANSITORIAS EN TODAS LAS

MUJERES!!

Primiparidad
Peso > 4 Kg
Parto instrumental
Maniobra de Kristeller
Presentaciones occipito-posterior
Maniobra expulsiva
Postura materna

Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006; De Leeuw. BJOG 2001

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Justificacin, riesgos, prevalencia en Espaa

Razones maternas
Reduccin riesgo de trauma perineal severo (desgarros III
grado)
Preservacin msculos del perin: menor riesgo de IU,
fecal y disfuncin sexual
Razones fetales
Acortar expulsivo
Distocia de hombros
Reparacin ms sencilla que
un desgarro

Riesgos ?
Extensin de la episiotoma: mayor lesin perineal y sus
secuelas
Incrementa la profundidad media de los desgarros
perineales posteriores y el riesgo de lesin al esfnter anal
Aumenta la prdida sangunea y hematomas
Incrementa los problemas de cicatrizacin (asimetria,
estrechamiento introito, fstulas), el dolor y el edema
Infeccin, dehiscencia
Disfuncin sexual

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EEUU: 30-50%
Europa: 30%
Centro y Amrica de Sur: 95%

% deseable?
Suecia: 6-10 %
Reino Unido: 13%
Suiza: 8%

FUENTE: La asistencia al parto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisin sistemtica

En los ltimos seis aos los partos no instrumentados con

episiotoma han descendido un 20%

El rango fue de 50,6 y el mximo y el mnimo, 79,1% y 28,5% respectivamente

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Grado I Afectacin de piel y/o mucosa

Afectacin musculatura perineal, excepto esfnter

Grado II
anal

Grado III Afectacin del perin incluyendo el esfnter anal

Grado
Lesin grado III con afectacin de la mucosa rectal
IV

1.128 gestantes nulparas continentes

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Suecia incremento OASI

1973-97: 0,5% 3,0%
1994-2004:
3,7% 5,7% eutcicos
Incremento de la
9,5% 16,2% tocrgicos
1/3
Incidencia??
11,5% en las primparas DIAGNSTICO
ECOGRAFA
o del CLNICO
ENDORRECTAL
diagnstico??

Faridi A. J Perinat Med. 2002

Elfaghi I. BJOG 2004
Ekus C,. Acta Scand Obstet Gynecol 2008
Handa V.L. Obstet Gynecol 2001
Sultan A.H. N Eng J Med 1993

La lesin del elevador del ano ha pasado y pasa

desapercibido a muchos obstetras
El papel del elevador en la continencia fecal, se basa
en la angulacin del canal anal y en la capacidad de
detectar contenido intestinal en la zona y devolver el
mismo a zonas ms superiores si es preciso. La lesin
del mismo puede producir urgencia e incontinencia con
el paso de los aos

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No se observaron defectos anatmicos en las mujeres

nulparas
El 20% de las primparas tenan defectos (pubovisceral
e ilioccgeo) y en este grupo, el 70% tenan IU

Peso fetal
Parto instrumental, especialmente frceps
Primiparidad
Episiotoma
Presentacin posterior, no como factor independiente en
todas las series

De Leeuw. BJOG 2001; Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006

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Compromiso fetal
Indicaciones mdicas para evitar Valsalva (enfermedad
cardaca, crisis hipertensiva, enfermedad vascular cerebral ,
malformaciones vasculares cerebrales no corregidas,
miastenia grave, lesin de la mdula espinal)
falta de progresin
- Mujeres nulparas: periodo expulsivo mayor de tres horas
con anestesia regional, o dos horas, sin anestesia regional
- Mujeres multparas: periodo expulsivo mayor de dos horas
con anestesia regional, o una hora sin anestesia regional
fatiga o agotamiento

Causas:
Extrnsecas: ambiente hospitalario, factores culturales,
polticas de seguimiento materno-fetal
Intrnsecas: tero, canal del parto, presentacin, dolor

Objetivos Generales Objetivos Especficos

Disminuir los riesgos de Mejorar la alineacin del feto
parto instrumental y en la pelvis materna
cesrea Reducir el tiempo del
Disminuir la incidencia de expulsivo
desgarros y de Facilitar la contraccin de la
episiotomas musculatura abdominal (pujo)
Reducir dolor Ampliar los estrechos plvicos
Disminuir la presin sobre
plexo lumbo-sacro y ASI
Preparar el suelo plvico

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Hormonas: progesterona y relaxina (favorecen el

movimiento articular de la pelvis)
Distensin de los msculos abdominales (dificulta el
control de la contraccin, necesaria para el pujo)

Objetivo: promover el movimiento materno

Mejorar el alineamiento de la pelvis con relacin al feto
(control postural de la columna lumbo-plvica materna)
Contracciones ms eficientes (frecuencia y duracin)
Mejora la oxigenacin fetal
Disminuir el dolor (reducir presin sobre plexo lumbo-sacro)
Retardar o disminuir la necesidad de epidural

La deambulacin durante esta etapa no reduce la incidencia

de partos instrumentales

Racinet, 2005; Simkin 2000; Vayssire, 2011

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Para el feto:
Momento de mayores alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, difciles de interpretar
Tendencia a mayor descenso del pH, sobre todo si las
contracciones y los pujos son muy frecuentes

Para la madre, es el momento en el que:

se indican las intervenciones vaginales
se pueden producir la mayora de traumatismos
obsttricos

Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965

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Dra. Carolina Walker

Objetivos:
Mejorar el alineamiento de la pelvis con relacin al
feto (facilitar el descenso)
Reducir el tiempo del expulsivo
Facilitar la contraccin de la musculatura abdominal
Ampliar los estrechos plvicos

Walker C, Simarro M, Salinas C, Martnez A, Henrquez A,

Garca G, Espinosa J

Financiacin:
PremioColegioFisioterapeutasComunidaddeMadrid

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Biomecnica postural del parto: influencia en los resultados perineales
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Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el

que se estimule durante la fase expulsiva, el
movimiento materno con cambios posturales,
reducir los ndices de partos instrumentales.

Comparar

Modelo de parto Modelo de parto

alternativo tradicional
(GE) (GC)

Promocin cambios Descanso en posicin

posturales horizontal

Grupo
Grupo Control
Experimental
(n = 77)
(n = 73)
Edad (aos) 33,93 33,43
IMC (Kg/m2) 273,3 26,93,2
Peso ganado durante
12,83,7 12,43,7
embarazo (Kg)
Semana de gestacin 39,33,7 39,51,2
Primiparidad N (%) 50 (64,9) 48 (65,8)
Desgarro 3 grado 5 (8,1%) 0

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Grupo Control Grupo Experimental P

(n=77) (n=73)
PartoEutcico 39(50,6%) 54(74,0%) P=0,005
Parto Instrumental 30(39%) 18(24%) P<0,05
Cesreas 8(10,4%) 1(1,4%) p<0,05
Episiotoma 24(31,2%) 13(17,8%) p<0,05
Intacto 16(20,8%) 10(13,7%) NS
Desgarro1grado 23(32,9%) 39(55,7%) P=0,005
Desgarro2grado 14(20%) 12(17,1%) NS
Desgarro3grado 5(6,5%) 0 p<0,05
Incidencia IUpostparto 28(36,4%) 25(34,2%) NS

Fase Expulsiva Activa

Fase Expulsiva Pasiva

p<0,001

GrupoControl GrupoExperimental P

(n=69) (n=71)

PesodelRN 3.328,05311,07 3.233,49391,36 NS

ResultadosTestAPGAR1ermin 8,381,08 8,810,86 p<0,005

ResultadosTestAPGAR5min 9,570,60 9,680,48 NS

ResultadosTestpHarterial 7,260,80 7,280,06 NS

ResultadosTestpHvenoso 7,360,05 7,340,10 NS

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20
Lateral
15
Cuadrupedia
Sedestacin
10
Derodillas
5

0
Tiempo mantenido en cada posicin

Promover cambios posturales durante la fase expulsiva est

asociado a una menor incidencia de partos instrumentales

La utilizacin de cambios posturales se asocia con una menor

duracin de la Fase Expulsiva

La posicin mantenida durante ms tiempo por las pacientes

fue cuadrupedia, seguida de la posicin en sedestacin,
lateral y de rodillas

Los cambios posturales realizados no han provocado en el

recin nacido riesgos mayores a los asociados al parto
normal

tero
Msculos abdominales

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La actividad tnica de los msculos Abdm de una

posicin horizontal a sedestacin y a bipedestacin (Bo
2003, Morgan 2005, and Shafik 2003)

La actividad tnica de las fibras inferiores TrA y OI

cuando la columna se encuentra alineada (O Sullivan 2002 y
2006, Sapsford 2006 y 2006)

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Posicin de la
Columna?

Posicin de la
Pelvis?

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Gupta, Cochrane Database Review 2004

Cualquier posicin lateral o vertical en comparacin con la posicin
supina o de litotoma se asocia a:
< duracin del expulsivo
< partos instrumentales
< ndice de episiotomas
> ndice de desgarros de II grado
> prdida sangunea
< dolor materno
< patrones de FC anormal
La evidencia es inconclusiva (falta de estudios rigurosos)

La mayora de los estudios recomiendan que las mujeres adopten la

posicin ms cmoda

Posiciones Partos
Comparadas Instrumentales
Gupta, Cochrane Lateral y vertical p=0.03
Database Review 2004 vs supino
Gotvall BJOG 2007 Varias No detalla

Shorten, Birth 2002 Varias No detalla

Soong, Birth 2005 Varias No detalla

Ragnar, BJOG, 2006 Rodillas vs Sedestacin No detalla

Altman, Int. Rodillas vs Sedestacin No detalla

Urogynecol J, 2007

Partos con Analgesia Epidural

Golara, Int. J. Obstet Posicin vertical Menor incidencia

Anesth 2002 vs Tumbada (NS)

Wilson, Anaesthesia Mobile (caminar) vs High- p=0.025

2009 dose (tumbada)
Downe, Midwyfery p=0.05
Lateral vs sedetacin
2004

Posiciones Lesivas Posicin Protectora

( perin intacto)

Gotvall BJOG 2007 Litotoma y cuclillas No detalla

(varias posiciones) no RCT (Asociacin desgarros 3-4)

Shorten, Birth 2002 Cuclillas Lateral

(varias posiciones) no RCT

Soong, Birth 2005 Semi-sentada Cuadrupedia

(varias posiciones) no RCT

Brement, Gynecol Obstet Fertil Supino Lateral

2007 (supino vs lateral) RCT

Altman, Int. Urogynecol J 2007 Sentada De rodillas

(sentada vs rodillas) RCT

Partos con Analgesia Epidural

Soong, Birth 2005 No detalla Lateral

(varias posiciones) no RCT

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Walker C, Herranz A, Corona P, Gonzlez L, Rodrguez H,

Ochando Y, Prieto P, Fernndez M, Muriel C, Neira A,
Garca I, Magdaleno G, Rodrguez T, Alaya C, Martn RS,
Lpez S, Fernndez B, Mateos R

Universidad Europea de Madrid

Hospital Universitario La Paz de Madrid

Financiacin:
BecaFISS2005
UniversidadEuropeadeMadrid

Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el que se

estimule durante la fase expulsiva, el movimiento
materno con cambios posturales, y en el que los pujos
sean realizados en posicin lateral, con rotacin
interna de cadera y posicin neutra de la columna
lumbo-plvica, reducir los ndices de partos asistidos y
de lesiones de suelo plvico (episiotomas y desgarros).

Comparar

modelo de parto modelo de parto

alternativo tradicional

estimula el movimiento no promueve los

y los cambios cambios posturales y
posturales, y utiliza la utiliza la posicin de
posicin lateral de litotoma
Gasquet modificada

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Modelo
Alternativo

FaseExpulsivaPasiva
(cambiosposturales)

FaseExpulsivaActiva Posicin
PosicinLitotoma
Neutra
PosicinLateral

Rotacin
Interna
P.Instrumental
Esp.Lateral Esp.Litotoma P.Asistido
P.Kristeller

Modelo
Tradicional

FaseExpulsivaActiva
PujoInmediato
Posicindelitotoma

Esp.Litotoma P.Instrumental
P.Asistido
P.Kristeller

Tradicional Alternativo
(n=95) (n=101)

Edad (aos) 30,5 5 30,4 5

IMC (Kg/m2) 27,4 3 27,8 4

Peso cogido (Kg) 11,9 3 12 4

Gestacin (sem) 39,1 1 39,4 1

Partos Inducidos 26% 20%

Nuliparas 62,1% 54,5%

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Alternativo Tradicional
N=101 N=95

Razones del cambio:

Cesreas Cesreas
N=8(7,3%) N=7(6,9%)
Deseo materno 2(10,5%)
Registro fetal anormal 3(15,8%)
Meconio *** 2(10,5%)
PosicinLitotoma Por decisin del obstetra o la
39(38,6%) matrona 2(10,5%)
Alcanzar el tiempo mximo
permitido 1(5,3%)
P.Kristeller P.Kristeller
12(11,9%) * Estacionamiento o falta29(30,5%)
de *
P.Litotoma
LateralP.Espontneos P.Asistidos progresin
P.Espontneos
6(31,6%) P.Asistidos
62(61,4%)81(80,2%)19(18,8%) P.Instrumental
20(19,8%)* 55(57,9%) P.Instrumental
40(42,1%)*
8(7,9%) Cambio de turno de matronas
11(11,6%)
3(15,8%)
* p=0,001

*
P. Lateral
P. Litotoma
P. Asistido

* *

* (p<0,05)

Fase Expulsiva Activa

Fase Expulsiva Pasiva

p<0,001

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P. P. P.
P. Lateral
Litotoma Instrument Kristeller
(n = 62)
(n=55) al (n=18) (n=40)

Peso RN
3,3310,41 3,1940,49 3,3580,50 3,2690,34
(Kg)

pH Arterial 7,280,07 7,260,05 7,200,05 7,230,07

Test Apgar
8,820,53 8,840,71 7,900,87 8,650,73
1 min.

Test Apgar
9,830,37 9,800,40 9,400,69 9,620,55
5 min.

Retrasar el pujo permite un descenso pasivo de la cabeza

fetal que facilita su rotacin anterior reduciendo la necesidad
de instrumental
Fraser , Am J Obstet Gynecol 2000

Posiciones verticales y/o la deambulacin durante la fase

expulsiva, en partos con epidural, pueden reducir el uso de
instrumental
Golara, Int J Obstet Anesth, 2002
Wilson, Anaesthesia, 2009

El parto instrumental y/o con Kristeller aumenta

considerablemente los riesgos de desgarros anales
FitzGerald, Obstet Gynecol 2007
Matsuo, Arch Gynecol Obstet 2009

La utilizacin de pujo tardo alarga el expulsivo pero

reduce el tiempo que la mujer empuja activamente
Hansen, Obstet Gynecol 2002

La posicin lateral en partos con epidural se asocia a los

ndices ms elevados de perins intactos
Shorten, Birth 2002
Brement, Gynecol Obstet Fertil 2007

La posicin de litotoma se asocia a los ndices ms

elevados de episiotomas
Gupta, Cochrane Database Syst Rev, 2004

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Preparacin fsica al parto fundamentalmente en las

mujeres que desean analgesia epidural
Ejercicio de control abdominal
Ejercicios de control postural
Tonificacin abdmino-pelviana
Preparacin de suelo plvico: tonificacin y
flexibilizacin

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Incorrecto Correcto

Oblicuo Externo

Oblicuo Interno

Oblicuo Externo

Oblicuo Interno

Oblicuo Externo

Oblicuo Interno

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