Rev Md Chile 2004; 132: 501-508

ARTCULO DE REVISIN

Prevencin primaria
de los defectos congnitos
Julio Nazer H.

Primary prevention
of congenital defects
Chile has experienced advances in the primary prevention of con-
genital defects. This article review separately the pre-conception and pre-natal prevention. The
first avoids the production of a defective embryo and the latter avoids the effects of external
agents, such as environmental teratogens, over a normaly conceived embryo. The preventive
measures include education about the use of medications, lifestyles, alcohol and drug use and
prenatal control of pregnant women. Special mention deserves nation wide programs held by
the ministry of Health such as mandatory rubella vaccination, flour folic acid fortification and
metabolic screening of phenylketonuria and congenital hypothyroidism. The role of the main
chemical, physical and infectious teratogens is reviewed. A Decalogue of recommendations for
primary prevention, elaborated by the Latin American Collaborative Study for Congenital De-
fects, is included (Rev Md Chile 2004; 132: 501-8).
(Key Words: Abnormalities; Preventive Medicine; Primary prevention)

Recibido el 21 de julio, 2003. Aceptado en versin corregida el 28 de octubre, 2003.

Servicio de Neonatologa, Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de
la Universidad de Chile. Santiago de Chile.

L as malformaciones congnitas (MFC) han ido

adquiriendo una importancia cada vez mayor
como problema de salud en Chile, por lo que la
comunidad mdica debiera conocer su real mag-
nitud y las autoridades de salud, tenerlas entre sus
prioridades.
Hace solamente 30 aos, en 1970, la mortali-
dad infantil en Chile era de 80 por mil nacidos
vivos, y la mortalidad por malformaciones cong-
nitas en menores de un ao, era de 3,5 por mil, es
Correspondencia a: Dr. Julio Nazer Herrera.
Telfono: 6788462. E mail: jnazer@ns.hospital.uchile.cl
decir, 4,4% de los nios que moran antes del ao
de edad, tenan como causa de muerte una o ms
MFC1. Gracias a las exitosas polticas implementa-
das por el Ministerio de Salud, patologas que
tradicionalmente tenan una alta mortalidad, como
algunas enfermedades infecciosas, enfermedades
respiratorias, diarrea aguda y desnutricin infantil,
han sido controladas, con lo que la mortalidad
infantil ha cado en forma progresiva hasta llegar
actualmente a menos de 10 por mil nacidos vivos.
Sin embargo, la mortalidad por MFC se ha mante-
nido estable, lo que ha significado que la impor-
tancia relativa de ellas en la mortalidad infantil, ha
aumentado en forma impresionante, ya que en la
actualidad ms de 35% de los nios que mueren

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en el primer ao de vida, lo hacen como conse-
cuencia de defectos congnitos2.
Si se pretende seguir bajando la mortalidad
infantil, es imprescindible dar a este grupo de
patologas la importancia que se merecen, buscan-
do la manera de evitar que se conciban nios con
malformaciones congnitas, que los embriones y
fetos normales sean afectados por causas de
origen externo, como teratgenos, enfermedades
maternas o de otro origen, es decir haciendo
prevencin.
El 50% de las malformaciones congnitas
pueden prevenirse3,4 y constituye un principio de
responsabilidad moral para las autoridades sanita-
rias, para la sociedad y especialmente para los
profesionales de la salud, estar informados y
actuar en consecuencia. La otra mitad es de causa
desconocida y en este punto la investigacin es
fundamental para mejorar la prevencin.
Definicin. Es un defecto de un rgano o regin
del cuerpo resultante de un proceso anormal del
desarrollo. Pueden ser anatmicas o estructurales
o funcionales, como retardo mental, ceguera,
sordera. Las MFC son, por definicin, prenatales.
Frecuencia. En Chile, la prevalencia al nacimiento
de MFC, segn datos del Estudio Colaborativo
Latinoamericano de Malformaciones Congnitas
(ECLAMC), es de alrededor de 3,1%. En el perodo
1982-2000, se examinaron 353.075 recin nacidos,
encontrndose 10.813 malformados. Como nacen
cerca de 260.000 nios por ao, 7.800 presentarn
algn defecto congnito, mayor o menor. Esta
cifra es similar a la dada por el ECLAMC para toda
Latino Amrica (3,4%)5.
Patogenia. El mecanismo de produccin de una
anomala del desarrollo puede ser preconcepcio-
nal o postconcepcional. En el primer caso, el
defecto est en el gameto materno, paterno o de
ambos, resultando un huevo defectuoso. En el
segundo la causa que lo provoca, acta en
cualquier momento despus de la fecundacin.
Si es durante el perodo embrionario, se produce
una embriopata. Si afecta a un embrin que
provena de un huevo normal, resulta una mal-
formacin. Si acta en el perodo fetal, se
produce o una deformacin o una disrupcin,
segn sea su mecanismo de accin.
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Prevencin. Para poder hacer prevencin de las
MFC, es fundamental conocer las causas que las
ocasionan. De acuerdo a la patogenia recin
mencionada, es posible hacer prevencin en los
tres perodos descritos.
Preconcepcional, es la prevencin primaria y su
objetivo es evitar que se produzca la malformacin.
Prenatal, es la prevencin secundaria y su
objetivo es evitar que nazca un nio malformado.
Postnatal, es la prevencin terciaria, y est
destinada a corregir el defecto o tratar sus compli-
caciones, procurando la sobrevida, ofreciendo
una mejor calidad de vida.
Prevencin primaria. Debe ser considerada el
objetivo principal de toda accin de salud en este
campo. Es necesario investigar factores de riesgo,
sobre los que se pueda influir favorablemente.
Estos, en nuestro medio, son: edad materna
avanzada, madres adolescentes, embarazos no
deseados, deficiente control prenatal, automedica-
cin, alcohol, tabaco, dieta deficiente, factores
ocupacionales, enfermedades infecciosas y enfer-
medades crnicas maternas3.
Edad materna avanzada. Se sabe que el
aumento de la edad materna eleva el riesgo de
tener hijos malformados, especialmente aquellas
anomalas de origen cromosmico. El riesgo de
una mujer de ms de 40 aos, de tener un hijo
con sndrome de Down es de 1 en 52 nacimien-
tos, mientras que el de una mujer de entre 20 y 29
aos es de 1 en 1.350 nacimientos. Segn nuestros
estudios, en Chile, el grupo de mujeres de 40 a 44
aos, produce 2% de los nacimientos y 30% de los
nios con sndrome de Down6,7.
Desincentivando a este grupo de mujeres, para
que no se embaracen, se est haciendo una accin
mdica de prevencin primaria. En Atlanta, donde
se ha educado a la poblacin en este sentido, el
grupo de mujeres entre 35 y 45 aos, produce 5% de
los nacimientos y slo 17% de los sndromes de
Down. La edad materna avanzada es, por lo tanto,
un factor de riesgo muy sensible para la prevencin
primaria de defectos congnitos y debe ser conside-
rada en todo programa de prevencin.
Madres adolescentes. El grupo etario de muje-
res menores de 20 aos, constituye, tambin un
factor de riesgo para malformaciones congnitas,
especialmente las producidas por disrupcin, ade-
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ms de ser factor de riesgo para bajo peso de
nacimiento y prematuridad8.
Consanguinidad. El rol de la consanguinidad
en la etiologa de las MFC es bien conocido,
especialmente en aquellas autosmicas recesivas.
El riesgo es mayor mientras ms cercano es el
parentesco. Difundiendo el conocimiento de los
riesgos y desincentivando los matrimonios con-
sanguneos, se est haciendo prevencin primaria,
disminuyendo las posibilidades de recurrencia de
enfermedades autosmico recesivas y multifacto-
riales en la descendencia. El riesgo de los hijos de
primos hermanos, malformados, es el doble del
de la poblacin general.
Enfermedades maternas crnicas, no transmisi-
bles. Es fundamental el control estricto del emba-
razo (presin arterial, peso, alimentacin) para la
pesquisa de enfermedades crnicas como hiper-
tensin, diabetes, epilepsia, obesidad y desnutri-
cin, que presentan alto riesgo para MFC9.
Diabetes Mellitus es una enfermedad con ries-
go conocido para varios defectos congnitos,
especialmente del sistema nervioso central, que
tienen prevalencia diez veces mayor que la pobla-
cin general9-12: sndrome de regresin caudal,
anencefalia, microcefalia, holoprosencefalia y de-
fectos de cierre del tubo neural. Las anomalas
congnitas cardacas se asocian con diabetes
materna cinco veces ms que en hijos de mujeres
no diabticas. Otras malformaciones, urinarias y
del tubo digestivo, son tambin ms frecuentes. El
riesgo de MFC en las madres diabticas, no
controladas, se incrementa con la severidad de la
enfermedad. Sin embargo, si es controlada antes y
durante el embarazo y se logra mantener niveles
de glicemia en valores normales, la incidencia de
malformaciones es igual a la de la poblacin
general9.
La epilepsia afecta a una de cada trescientas
mujeres en edad reproductiva. El riesgo para
malformaciones es moderado, la ms frecuente es
microcefalia. No est claro si es la enfermedad o
los medicamentos con los que se trata, los
responsables de las anomalas del hijo, por lo que
se debe tener cuidado al elegir el tratamiento9.
Enfermedades maternas agudas transmisibles.
Rubola. Es la ms importante. Si la madre
enferma en las primeras semanas del embarazo,
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tiene alto riesgo de transmitir el virus al embrin,
al que puede afectar, producindole sordera,
catarata y cardiopata. Mediante programas de
vacunacin se ha tenido mucho xito en la
eliminacin de esta enfermedad. Al ao de edad,
se coloca la vacuna trivalente: sarampin, rubola
y parotiditis y un refuerzo entre los 6 a 12
aos3,13-15. A las nias adolescentes, no vacuna-
das y que no tienen antecedentes de haber tenido
la enfermedad, se les coloca la vacuna monova-
lente antirubola. Otras medidas complementarias
son el estudio inmunitario de las embarazadas,
vacunando a las seronegativas durante el puerpe-
rio, y de las mujeres en edad frtil, con riesgo de
enfermar, como mdicos, enfermeras, auxiliares y
profesoras primarias16.
Toxoplasmosis. Es una enfermedad de transmi-
sin transplacentaria, que puede infectar al em-
brin o al feto, pudiendo producir, dependiendo
del momento de la infeccin, microcefalia, hidroce-
falia, ceguera y retardo mental. Para su prevencin,
es importante difundir las medidas de higiene, para
evitar el contagio de las embarazadas. Durante los
controles mdicos prenatales, realizar estudios se-
riados, con serologa para el toxoplasma, en las
mujeres en riesgo, efectuando tratamiento preventi-
vo si hay seroconversin3-17,18.
Citomegalovirus. Esta infeccin puede provo-
car bajo peso de nacimiento, sordera y retardo
mental. Las medidas preventivas estn dirigidas a
diagnosticar precozmente la enfermedad, efec-
tuando serologa seriada para citomegalovirus,
desde el primer control prenatal, especialmente
en aquellas mujeres que estn a cargo de nios,
en colegios, guarderas y hospitales3,19,20.
Varicela. En caso de infectar al embrin o al
feto en el primero y segundo trimestre del
embarazo, puede producir retardo mental, atrofia
de la corteza cerebral, encefalitis, o ser menos
grave y slo dejar cicatrices de extensin variable
en la piel. La mujer embarazada susceptible y
expuesta al contagio, debe recibir gamaglobulina
hiperinmune contra el virus Varicela zoster, dentro
de las 96 h despus del contacto con el enfermo.
Si la infeccin materna es cercana al parto, el
recin nacido debe recibir la gamaglobulina inme-
diatamente despus del nacimiento para evitar la
enfermedad19,20.
Sfilis. Produce en el feto anomalas de los
huesos, de los dientes y retardo mental. Actual-
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mente es de rutina la investigacin de esta Antiepilpticos. Los anticonvulsivantes, trimeta-

enfermedad en los controles prenatales, mediante diona, fenitona, son teratgenos que producen
VDRL en el primer control, repitindose posterior- fisuras labiopalatinas, retardo mental, anomalas
mente, si es negativo. En caso de positividad, se cardacas y genitourinarias. Las mujeres epilpticas
trata a las madres con enfermedad confirmada o que se embarazan deben ser tratadas, en lo posible,
sospechada. Adems, es importante promover con una sola droga y con las dosis ms bajas
campaas de prevencin de enfermedades ven- posibles, con el fin de disminuir al mximo los
reas3,19. riesgos, especialmente en el primer trimestre del
Poco se sabe de la teratogenicidad de otras embarazo. El fenobarbital es la droga que compara-
enfermedades transmisibles, como el VIH, parvo- tivamente presenta el riesgo ms bajo26,27.
virus B19, gripe, sarampin y otras. La lista de medicamentos teratognicos es
grande3:
Medicamentos. Los medicamentos capaces de
producir alteraciones del desarrollo del embrin o MEDICAMENTO EFECTO
feto, son denominados teratgenos. Para evitar su
Salicilatos Disrupcin vascular
consumo indiscriminado, es necesario fiscalizar su
Estreptomicina Sordera
venta, la automedicacin y medicacin comparti-
Tetraciclinas Hipoplasia del esmalte
da. Mucho se ha avanzado en Chile al respecto.
dentario
Las mujeres, en general, conocen ese riesgo y slo
Misoprostol Disrupcin vascular, abortos
consumen lo indicado por sus mdicos.
Hormona sexual Sexo ambiguo, hipospadias
Hay varios medicamentos de uso habitual, de
Talidomida Focomelia, microtia
accin teratognica comprobada, que es necesario
Acido retinoico Anomalas cerebrales, craneo-
conocer.
faciales, cardacas y microtia
Talidomida. Su efecto sobre los embriones y
Cumarnicos Condrodisplasia punctata,
fetos en crecimiento es conocido, provoca defec-
anomalas oculares, sordera,
tos por reduccin de miembros. Cuando se com-
malformacin de
prob su accin teratognica, fue retirada de las
Dandy Walker, retardo mental,
farmacias. Sin embargo, en la actualidad se sigue
tasas elevadas de abortos
usando en el tratamiento de la lepra en pases que
Antitiroideos Hipotiroidismo, bocio
sufren an de este mal, como Argentina y Brasil.
Anticonvulsivantes Fisura labio-palatina,
El ECLAMC ha notificado 35 casos nuevos de
espina bfida
defectos producidos por la talidomida en los
ltimos aos en esos pases21. Es necesario estar
Controlando el hbito de la automedicacin y
alertas en el futuro, ya que se est usando, con la
manteniendo informado al cuerpo mdico, se
aprobacin de la FDA, en el tratamiento de
contribuye a prevenir las MFC producidas por el
enfermedades como Sida y cncer, por su accin
consumo de medicamentos.
inhibidora del crecimiento de las yemas vasculares
de neoformacin, angiognesis21,22.
Estilo de vida. Los factores asociados al estilo de
Isotretinona o cido retinoico. Es una sustan-
vida de la mujer gestante, juegan un papel
cia anloga a la vitamina A, de uso en cremas para
importante en el desarrollo de su embarazo.
el tratamiento del acn. La Sociedad de Teratolo-
Existen hbitos, como consumir alcohol, drogas o
ga Norteamericana, recomienda no usarla en
fumar, que pueden tener un efecto negativo para
mujeres en edad frtil. En Chile debiera divulgarse
el embrin y el feto, pero tambin hay otros, que
entre los dermatlogos, obstetras, matronas y en
deberamos incentivar como las dietas ricas en
la poblacin general, la contraindicacin de la
cido flico, fierro, vitaminas, por ser beneficiosos
vitamina A, para evitar la embriopata, que se
para la madre y el futuro hijo.
caracteriza por dismorfias graves craneofaciales,
Tabaco. Los efectos ms conocidos del tabaco
defectos cardacos conotruncales y alteraciones
sobre el producto de la gestacin, son el aborto
del sistema nervioso central, adems de un eleva-
espontneo, prematurez, bajo peso de nacimiento
do ndice de abortos espontneos3,23-25.

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 PREVENCIN PRIMARIA EN MALFORMACIONES CONGNITAS - J Nazer H
por restriccin del crecimiento intrauterino, y
mayor tasa de mortalidad perinatal, provocado
por la vasoconstriccin de los vasos uteroplacen-
tarios, provocada por la nicotina. Ello llevara a
una hipoxia fetal y disminucin del aporte de
nutrientes, como tambin a elevados niveles de
caboxihemoglobina fetal inducida por el monxi-
do de carbono. La nicotina tambin produce
disminucin del crecimiento fetal, todo lo cual
puede llevar a la parlisis cerebral28-30.
Alcohol. Los principales efectos descritos pro-
ducidos por el alcohol son: restriccin del creci-
miento, microcefalia, hendiduras palpebrales
pequeas y retardo mental, conformando el sn-
drome fetal alcohlico31,32.
El efecto del alcohol sobre el feto depende del
momento de la exposicin y de su concentracin
en la sangre. El dao es mayor mientras ms
temprano en la gestacin acte. La predisposicin
gentica determina la intensidad de su accin
teratognica. Como es muy difcil determinar la
capacidad txica del alcohol y la susceptibilidad
de cada feto de desarrollar el sndrome, lo
aconsejable es la abstinencia total durante todo el
embarazo.
Cocana y otras drogas. Las anomalas provo-
cadas por la cocana son: microcefalia, restriccin
del crecimiento intrauterino, lesiones cerebrales
destructivas. El mecanismo de accin sera pareci-
do al de la nicotina. No es posible determinar si
estos efectos son propios de la cocana o de la
suma con otros factores de riesgo, como consumo
de sustancias txicas, drogas, desnutricin, falta
de control prenatal3,33.
La prevencin en este grupo de mujeres es
muy difcil. Solamente la educacin e informacin
de los efectos nocivos de la cocana y otras
drogas, anfetaminas, herona, LSD, sobre el em-
brin y feto.
Medio ambiente. Existe el sentimiento genera-
lizado en la poblacin y en los medios de
comunicacin principalmente, que la contamina-
cin ambiental, polucin industrial, agrotxicos,
radiaciones, etc., son las principales causas de
MFC34. Sin embargo, no hay evidencias cientficas
que avalen tal planteamiento. Esta duda obliga a
un estudio profundo y as se ha hecho en el
mundo, a pesar de no ser un rea sensible para
prevencin de defectos congnitos. Despus del
accidente de Chernobyl, en 1986, se hicieron
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muchos estudios en los pases vecinos, afectados
por la lluvia radioactiva y slo se demostr en
Suecia, un aumento de los abortos provocados,
inducidos por la mala informacin periodstica3,35.
En la actualidad, hay muy pocas evidencias
sobre la relacin causa-efecto, entre exposiciones
ambientales y produccin de MFC. Sin embargo,
tampoco hay evidencias que aseguren lo contra-
rio37. En una revisin sobre este tema realizado
por el International Centre for Birth Defects en
Roma 1994, se concluye que se ha comprobado
relacin slo de radiaciones ionizantes, plomo y
metilmercurio, con microcefalia y retardo mental.
Radiaciones. Los estudios de seguimiento rea-
lizados en Japn, despus del lanzamiento de dos
bombas atmicas, demostraron que no hubo
nacimientos de nios polimalformados o mons-
truos, como lo divulg falsamente la prensa
mundial, sino anomalas especficas, microcefalia
y retardo mental38,39. Lo mismo se demostr en
Suecia35, Austria40 y Hungra36 despus del acci-
dente de Chernobyl.
Plomo. Esta sustancia produce retardo mental,
pero no se ha podido asegurar la relacin causa-
efecto con malformaciones estructurales.
Metilmercurio. Despus del accidente de de-
rrame de esta sustancia en el mar (Minimata), se
demostr que los peces contaminados, al ser
consumidos por mujeres embarazadas, produje-
ron retardo mental y parlisis cerebral en sus
hijos41.
Ocupacin materna. Es necesario distinguir entre
exposicin ocupacional y ambiental. La ocupacio-
nal es la que ocurre en el lugar de trabajo de la
mujer, dentro de los lmites fsicos de la fbrica,
laboratorio, etc.
Los efectos teratognicos de la exposicin
ocupacional, han sido ampliamente estudiados,
por ser fcilmente identificables las mujeres ex-
puestas. En general, las mujeres que trabajan fuera
de su casa, tienen mayor riesgo de abortos y MFC,
especialmente aquellas que trabajan en hospitales,
escuelas, industrias qumicas3,42. No existe evi-
dencia sobre la exposicin del padre.
Se recomienda para la proteccin de las
mujeres trabajadoras, informarlas de los posibles
riesgos de su funcin, instruirlas sobre los lugares,
a quien consultar en caso de dudas.
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 Rev Md Chile 2004; 132: 501-508
Qu se ha conseguido en Chile en Prevencin
Primaria?. Adems de la educacin de la pobla-
cin sobre los riesgos que representan para la
salud del futuro hijo, la automedicacin, el uso del
alcohol y de drogas, de la dieta, del control
prenatal estricto, de evitar contacto con personas
afectadas de enfermedades infectocontagiosas,
hay dos medidas, implementadas por el Ministerio
de Salud de Chile, que han contribuido ha
disminuir en forma significativa algunas malforma-
ciones congnitas: la vacunacin contra la rubo-
la, que se implement en Chile en forma
obligatoria el ao 1989, con lo que esta enferme-
dad prcticamente ha desaparecido entre la pobla-
cin femenina joven y el programa de fortificacin
con cido flico de la harina de trigo43,44. Este
programa se inici en enero de 2001 y los
resultados han sido altamente satisfactorios. Los
datos preliminares obtenidos hasta marzo de 2003,
permiten asegurar que los defectos de tubo
neural, espina bfida especialmente, han reducido
sus prevalencias al nacimiento en 40%45.
Otra medida ministerial de gran importancia y
trascendencia es la implementacin de los exme-
nes preventivos en el recin nacido (screening) de
dos enfermedades, el hipotiroidismo congnito y
la fenilquetonuria. Con este examen obligatorio
en todas las maternidades del pas, se logra
identificar aproximadamente a 100 nios con
hipotiroidismo congnito y a 75 con fenilquetonu-
ria por ao. Sin tratamiento oportuno, estos nios
desarrollarn inevitablemente, retardo mental.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las malformaciones congnitas son anomalas
estructurales o funcionales presentes al nacimien-
to. Sus causas pueden ser genticas, ambientales o
multifactoriales, preconcepcionales o postconcep-
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506
cionales. Su prevalencia al nacimiento est entre 3
y 5%. Constituye la segunda causa de muerte en el
primer ao de vida.
En esta presentacin se hacen recomendacio-
nes solamente para la prevencin primaria o
preconcepcional, ya que la secundaria, que tiene
por objeto evitar que nazca el nio malformado,
aborto electivo, no est permitido legalmente en
Chile y la prevencin terciaria, mediante el trata-
miento, la mayora de las veces quirrgico, corres-
ponde a otros especialistas.
El ECLAMC ha confeccionado un Declogo
para la Prevencin Primaria3. Son recomendacio-
nes de fcil aplicacin, de muy bajo costo y que
debieran ser difundidas.
Declogo del ECLAMC
para la prevencin primaria de defectos congnitos
1. Aun sin saberlo, cualquier mujer en edad
frtil, puede estar embarazada.
2. Lo ideal es completar la familia cuando an
se es joven.
3. Los controles prenatales son la mejor ga-
ranta para la salud del embarazo.
4. Es importante que toda mujer en edad frtil
est vacunada contra la rubola.
5. Debe evitarse el consumo de medicamentos
o reducirlos a los imprescindibles. Siempre
por prescripcin mdica.
6. Las bebidas alcohlicas son dainas durante
el embarazo.
7. No fumar y evitar los ambientes en que se
fuma.
8. Comer de todo y bien, prefiriendo las
verduras y frutas.
9. Consultar si el tipo de trabajo habitual es
perjudicial para el embarazo.
10. Ante cualquier duda, consultar al mdico.
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A R T C U L O
D E R E V I S I N