Formato Contingencia Mipres

MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN

SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opcin que corresponda, y describir la situacin.
Dificultades tcnicas No hay servicio elctrico Aclaracin:
No hay conectividad Inconsistencia afiliacin o identificacin Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razn Social: 4) NIT:
5) Cdigo Habilitacin:
III. IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificacin: CC 7) Nmero Documento Identificacin:
CE
8) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: 10) Registro Profesional:
IV. DATOS INICIALES

11) Tipo Documento Identificacin: 12) Nmero Documento Identificacin:
CC RC TI CE PA NV CD SC PR
14) MBITO DE ATENCIN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internacin Urgencias
15) Paciente con enfermedad hurfana? Si No 16) Cual? ____________________________________________________________________
17) DIAGNSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD
Diagnstico Principal:
Diagnstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No
Diagnstico Relacionado 2:
V. MEDICAMENTOS
19) Tipo de Medicamento: Medicamento Vital no Disponible Preparacin Magistral
20) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO EST CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
2. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
3. UTILIC LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Medicamento utilizado DCI Descripcin de la Razn
- Lo utilic y no se obtuvieron resultados clnicos o paraclnicos satisfactorios en el trmino
previsto de sus indicaciones
- Lo utilic y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente
4. O DESCART LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Descripcin de la Razn
- Lo descart porque no existe otra alternativa en el PBS
Medicamento descartado DCI
- Lo descart porque se prevn reacciones adversas o intolerancia por el paciente
- Lo descart porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas

- Lo descart porque tiene mejor evidencia cientfica disponible sobre seguridad, eficacia y
efectividad clnica
5. LA INDICACIN O USO PREVISTO DEL MEDICAMENTO ESTA AUTORIZADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
O EL MEDICAMENTO APARECE EN LA LISTA DE USO NO INDICADO EN EL REGISTRO SANITARIO - UNIRS. REQUIERE EVALUACION POR LA JUNTA DE
6. EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA. PROFESIONALES DE LA SALUD
Descripcin de la evidencia
VI. PRESCRIPCIN DEL MEDICAMENTO

21) Tipo de Prestacin: nica Sucesiva
22) Principio Activo en Denominacin Comn Internacional - DCI 23) Principio Activo Concentracin
Nmero Unidad de medida
24) Forma Farmacutica 25) Justificacin No PBS
26) Va de Administracin
27) Dosis 28) Frecuencia de Administracin 29) Indicaciones Especiales 30)Duracin Tratamiento 31) Cantidad Total
Nmero Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Nmero Unidad Farmaceutica
32) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:
33) Firma profesional de salud:

XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripcin: Ao: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS

79) Firma profesional de salud Transcriptor
TRANSCRIPCIN
CE
IV. DATOS INICIALES

V. PROCEDIMIENTOS
VII. MEDICAMENTOS
34) Al diligenciar este formulario certifico que: CUPS 1 CUPS 3
1. EL PROCEDIMIENTO TIENE CUPS O ES COMBINACIN DE CUPS. CUPS 2 CUPS 4
2. EL PROCEDIMIENTO NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
3. EL PROCEDIMIENTO NO SE ENCUENTRA CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
4. UTILIC LO EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Procedimiento utilizado. CUPS
5. O DESCART LO EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUID CON CARGO A LA UPC. Descripcin de la Razn
- Lo descart porque no existe alternativa en el PBS.
Procedimiento descartado. CUPS Descripcin de la Razn

- Lo descart porque tiene mejor evidencia cientfica disponible sobre seguridad,
eficacia y efectividad clnica.
6. EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA.
Descripcin de la evidencia: ______________________________________________________________
7. EL PROCEDIMIENTO PRESCRITO SE REALIZAR EN COLOMBIA.
RECUERDE QUE TODOS LOS DISPOSITIVOS MDICOS NECESARIOS E INSUSTITUIBLES ESTN INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO
VIII. PRESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
36) Procedimiento No Cubierto - CUPS
37) Descripcin 39)Cantidad Formulada 40) Frecuencia de uso 41) Duracin Tratamiento
38) Justificacin No PBS Cantidad Periodo
42) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente
43) Firma profesional de salud


TRANSCRIPCIN
CE
IV. DATOS INICIALES

IX. DISPOSITIVOS MDICOS

V. MEDICAMENTOS
1. AGOT LA COBERTURA DEL PBS UPC.
X. PRESCRIPCIN DEL DISPOSITIVO MDICO
46) Dispositivo Mdico:
48) Cantidad Formulada 49) Frecuencia de uso 50) Duracin Tratamiento
47) Justificacin No PBS: Cantidad Periodo
51) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente


TRANSCRIPCIN
CE
IV. DATOS INICIALES

XI. PRODUCTOS NUTRICIONALES

V. MEDICAMENTOS
1. EL PRODUCTO NUTRICIONAL NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
2. EL PRODUCTO NUTRICIONAL ESTA REGISTRADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
3. EL PRODUCTO NUTRICIONAL NO EST CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
4. YA UTILIC EL PRODUCTO NUTRICIONAL EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Producto nutricional utilizado: Descripcin de la Razn
- Lo utilic y no se obtuvieron resultados clnicos o paraclnicos satisfactorios en el
trmino previsto de sus indicaciones.
- Lo utilic y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente.
5. O YA DESCART EL PRODUCTO NUTRICIONAL EXISTENTE EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Descripcin de la Razn
- Lo descart porque no existe otra alternativa en el PBS.
PRESCRIBA PRODUCTO NUTRICIONAL
Producto nutricional descartado: Descripcin de la Razn
- Lo descart porque se prevn reacciones adversas o intolerancia por el paciente.
- Lo descart porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas.

- Lo descart porque tiene mejor evidencia cientfica disponible sobre seguridad, eficacia y
efectividad clnica.
PRESCRIBA PRODUCTO NUTRICIONAL
RECUERDE SI EST EN AMBITO AMBULATORIO SU PRESCRIPCIN SER EVALUADA POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
XII. PRESCRIPCIN DEL PRODUCTO NUTRICIONAL
54) Nmero de Prescripcin Asociada
56) Tipo de Producto Nutricional 57) Producto Nutricional

58) Forma 59) Va de Administracin
60) Justificacin No PBS:
61) Dosis 62) Frecuencia de Administracin 63)Duracin Tratamiento 64) Cantidad Total
Nmero Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo Durante Periodo Nmero Unidad Farmaceutica
65) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:


TRANSCRIPCIN
CE
IV. DATOS INICIALES

V. MEDICAMENTOS
XIII. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
RECUERDE QUE TODOS LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS SERN EVALUADOS POR LA JUNTA DE PROFESIONALES DE LA SALUD
1. EL USO DEL SERVICIO NO ES COSMTICO NI SUNTUARIO.
2. EL SERVICIO S SE PRESTAR EN COLOMBIA.
3. EL SERVICIO S EST REGISTRADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE.
4. EL SERVICIO CORRESPONDE A LA CONDICIN CLNICA Y DIAGNSTICO DEL PACIENTE.
Justificacin:
5. S EXISTE EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD.
PRESCRIBA EL SERVICIO COMPLEMENTARIO
XIV. PRESCRIPCIN SERVICIO COMPLEMENTARIO
69) Tipo de Servicio Complementario 70) Descripcin Servicio Complementario
71) Justificacin No PBS: 72) Cantidad Formulada 73) Frecuencia de uso 74) Duracin Tratamiento
Cantidad Periodo
75) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente



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MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

REPORTE DE PRESCRIPCIN DE SERVICIOS Y TECNOLOGAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN

IV. DATOS INICIALES

- Lo descart porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas

VI. PRESCRIPCIN DEL MEDICAMENTO

24) Forma Farmacutica 25) Justificacin No PBS

32) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

33) Firma profesional de salud:

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS

IV. DATOS INICIALES

- Lo descart porque no existe alternativa en el PBS.

Procedimiento descartado. CUPS Descripcin de la Razn

42) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

43) Firma profesional de salud

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS

IV. DATOS INICIALES

IX. DISPOSITIVOS MDICOS

51) Indicaciones o Recomendaciones para el Paciente

52) Firma profesional de salud:

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS

IV. DATOS INICIALES

XI. PRODUCTOS NUTRICIONALES

- Lo descart porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas.

56) Tipo de Producto Nutricional 57) Producto Nutricional

60) Justificacin No PBS:

65) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

66) Firma profesional de salud:

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS

IV. DATOS INICIALES

75) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente

76) Firma profesional de salud:

78) Nmero de prescripcin que genera MIPRES No PBS

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