3/5/2017 proyectos.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion.asp?

id=8673&p=183&dni=01117030

FICHADELPOSTULANTE

LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecarcterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformaci
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsas
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.

(*) DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
(**) Llenarobligatoriamenteunodeellos.
(***) ElNmerodeRUCesobligatoriopresentarenelmomentodelacontratacin.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEJEFEDEEQUIPOBECA18ENCUESTADEEVALUAC.ALOSESTUD.BEN.PROGBECA18

1.LugardePostulacin

Departamento Provincia Distrito

SANMARTIN SANMARTIN TARAPOTO

2.DatosPersonales (VerifiquesusdatostalcomofiguranensuDNI)

Apellido Paterno (DNI) Pas de Nacimiento RUC Lengua materna que aprend
su niez
NAVARRO PERU 10011170302
CASTELLANO
Apellido Materno (DNI) Departamento de nacimiento Confirme Ruc
Lengua originaria que
TORRES SANMARTIN 10011170302
CASTELLANO
Nombres (DNI) Provincia de nacimiento Estado Civil segn DNI
MARAANTONIETA SANMARTIN Casado(a) Lengua extrajera que domi

Tipo Doc. Identidad Distrito de nacimiento Es Usted hijo nicoNo Nivel

TARAPOTO
DNI Es jefe y/o responsable de su Dominio
Fecha de nacimiento hogar
01117030
13/06/1969 SI
Sexo
FEMENINO

Celular Personal Oper. Celular Correo Electrnico

Telfono
(UseguinparalosanexosEj.55555555555) 966199137 MOVISTAR manavarro2012@hotmail.com
042529731

3.DatosdeResidencia

Tipo de Va Nombre de Va (Direccin) N KM MZ

JIRN JORGECHAVEZ 237

Interior NRO. DEPARTAMENTO Lote Piso Tipo de Zona Nombre Zona

OTROS URBANIZACION

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Departamento Residencia Provincia Residencia Distrito Residencia

SANMARTIN SANMARTIN MORALES

4.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopr
losdocumentosserdescalificadoautomticamente.)

Nivel de Instruccin Grado Alcanzado Fecha de Expedicin Grado Registro de expedicin de grad
Superior TITULADO 21/09/1994 044R

Perodo alcanzado (en

Tipo de Perodo Ocupacin y/o Profesin En caso de ser educador, especifique su
nmeros)
especialidad
11 CICLO OBSTETRIZ

Universidad Centro de estudios

UNIV.NAC.DESANMARTIN

Experiencia

Tipo
N NombreInstitucin Cargo Funciones FechaInicio
Entidad

Aos
Fechaltimo
xExperienciaTotal NombreInstitucin(Registresoloelltimo) Ejm.3
dadelabores
ao(s)

*Experienciamnimadeseis(06)mesesenactividadesdeconducciny
ReddeSaludLamas 20/11/2014 1ao(s)
supervisinenentidadespblicasyprivadas

Experienciamnimadetres(03)MeseseninvestigacionesenCensos
ManagementSciencesForHealthINCMSHPer 31/07/2010 1ao(s)
y/oEncuestasenentidadespblicasyprivadas.

Aosomesesdeexperienciaenactividadesengeneral: AsociacinparaelDesarrolloAmazonicoRural 31/07/2004 1ao(s)

ProyectosenelINEI

HaparticipadoenelINEI? Si ltimoproyectoqueparticipenINEI OTROS

ltimoaoqueparticipenINEI 2016 ltimocargoqueparticipenINEI JEFEDEEQUIPO

5.Capacitacinydatoscompelementarios

Otros Aspectos:(**)
Disposicinparatrabajaratiempocompleto: SI

7.DeclaracindeVeracidaddeDatos

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Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenalaverdadlosmismosque
podrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,conformepresentealainstitucin. Si
NOTA:Losdatosconsignadossecontrastarnconsusdocumentosadjuntos

___________________________________
FIRMA
Num.Convocatoria:2739
FechaInscripcin:03/05/2017
HoraInscripcin:

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