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Mateo-Sidrn Antn MC, Somacarrera Prez ML

Cncer oral: Gentica, prevencin, diagnstico y tratamiento. Revisin de la literatura

Cncer oral: Gentica, prevencin,


diagnstico y tratamiento. Revisin de
la literatura
Oral cancer: Genetics, prevention, diagnosis and treatment.
Literature review
Mateo-Sidrn Antn MC*, Somacarrera Prez ML**

RESUMEN
El objetivo de esta revisin es actualizar la situacin actual del cncer oral, as como de otros aspectos en
general de esta enfermedad y del mecanismo gentico y tumorognesis del cncer. Para ello hemos revisado
los trabajos publicados de los ltimos diez aos sobre todos los aspectos generales del cncer oral, destacan-
do, entre otros, los referentes a factores de riesgo, diagnstico y tratamiento. Las conclusiones ms importan-
tes de esta revisin han sido que, el cncer oral, es un problema que aumenta con la edad, a partir de los 50
aos en adelante, y que el 90% de los tumores que aparecen en boca son carcinomas mucoepidermoides de
clulas escamosas. Es una enfermedad multifactorial, pero dentro de los factores de riesgo, se destacan el
papel del tabaco y el alcohol. La prevalencia del cncer oral sigue en aumento, por lo que el papel del
odontlogo es primordial para la deteccin precoz de estos procesos, realizando una correcta historia clnica
y exploracin extra e intraoral, consiguiendo disminuir su morbimortalidad.
Palabras clave: Cncer oral, ciclo celular, oncogenes, protena P53, tabaco, leucoplasia, eritroplasia, metsta-
sis, radioterapia, quimioterapia.

SUMMARY
The aim of this revision was to update the actual situation of oral cancer, and other important aspects of this
illness explaining how the genetic mechanism and tumorogenesis in cancer works. We have reviewed the
articles published in the last ten years about the general aspects of oral cancer, distinguishing the risk factors,
diagnosis and treatment. The most important conclusions of this review, in relation to oral cancer, have been
that this illness is a problem which increases with age, from 50 years old onwards, and that around 90% of the
tumours that appear in the oral cavity are squamous cell carcinomas. Oral cancer is multifactorial, but the two
most important risk factors are tobacco and alcohol. The prevalence of oral cancer continues to rise, that is
why the role of the dentist is very important in detecting this illness in its early stages, by doing a correct
anamnesis and a correct extraoral and intraoral inspection, decreasing the morbility and mortality.
Key words: Oral cancer, cell cycle, oncogenes, protein P53, tobacco, leukoplakia, eritroplakia, metastases,
radiotherapy, chemothera.

Fecha de recepcin: 2 de octubre de 2014.


Aceptado para publicacin: 15 de enero de 2015.

* Licenciada en odontologa, Universidad Europea de Madrid. Especialista en Medicina Oral, Universidad


Rey Juan Carlos.
** Catedrtica de Medicina Oral. Universidad Europea de Madrid..

Mateo-Sidrn Antn MC, Somacarrera Prez ML Cncer oral: Gentica, prevencin, diagnstico y tratamiento.
Revisin de la literatura. Av. Odontoestomatol 2015; 31 (4): 247-259.

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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
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INTRODUCCIN proceso recibe el nombre de Mitosis. La divisin ce-


lular est mediada por varios puntos de control que
La OMS; define el trmino cncer como un amplio a su vez estn regulados por protenas reguladoras
grupo de enfermedades que pueden afectar a cual- (11) (Fig. 1).
quier parte del cuerpo (1). El cncer supone un pro-
blema de salud a nivel mundial y es una de las cau- El desarrollo de cncer en el ser humano es un pro-
sas ms importantes de mortalidad (2,3). Las clulas ceso muy complejo que ocurre durante muchas
cancerosas proliferan sin medida, ajenas al control dcadas (1). La carcinognesis es el mecanismo por
de los organismos pluricelulares, por medio de mi- el cual se desarrolla una neoplasia maligna (2). En
tosis repetidas y anmalas extendindose ms all los ltimos aos, se ha estudiado ms en profundi-
de los lmites normales e invadiendo partes adya- dad los mecanismos moleculares que se encuentran
centes del cuerpo, propagndose a otros rganos. involucrados en el desarrollo del cncer como la
stas derivan de una nica clula que en algn deteccin molecular del marcador antiapopttico bcl-
momento anterior ha experimentado una mutacin 2, el marcador proapopttico caspasa 3 y el marca-
que altera su programa normal de proliferacin (1). dor de proliferacin celular Ki-67 que nos informa-
rn sobre la situacin ms o menos grave del
El cncer oral es un serio problema que est aumen- paciente respecto de su proceso canceroso. En este
tando en prcticamente todo el mundo. Es ms co- sentido, Bascones y cols. observan que las alteracio-
mn en pacientes de 50 aos en adelante y en mu- nes en estas protenas sumadas a los estados pre-
chos pases es ms comn en hombres que en malignos epiteliales crean estados celulares de hi-
mujeres, esto se debe a hbitos de riesgo o exposi- perproliferacin que favorecen la adquisicin de
cin al sol como parte algunas profesiones (4-6). Es errores oncognicos confiriendo capacidad invasiva
una enfermedad multifactorial, en la que el tabaco y
el alcohol juegan un papel muy importante, pero se
puede prevenir evitando los factores de riesgo perti-
nentes, as como acudir a revisiones anuales al den-
tista (5).

El 90% de los tumores malignos primarios son car-


cinomas orales de clulas escamosas, siendo ms
frecuente en borde lateral de la lengua (6) y su trata-
miento depender del estadio en el que se encuentre
la lesin (4,7, 8). El cese de hbitos como el tabaco
y el alcohol, o cualquier factor de riesgo que pueda
aumentar el riesgo de padecer cncer oral, as como
el diagnstico temprano de las lesiones orales pre-
cancerosas y de cncer de clulas escamosas en
estadios iniciales pueden facilitar el tratamiento y ayu-
dar a mejorar el pronstico, reduciendo la mortali-
dad (4,9,10).

CARCINOGNESIS

En el crecimiento normal de una clula se distingue Fig. 1. Ciclo celular esquematizado en el que vemos la interfase, la
la Interfase, en la que la clula crece hasta alcanzar clula crece hasta alcanzar un tamao determinado para luego
un tamao determinado para luego prepararse para prepararse para la divisin celular representado por las fases G1, S,
G2, M. Si hay algn fallo en la clula durante la divisin, sta se
su posterior divisin, y la Divisin celular, en la que destruir en la fase R. La fase G0 dictamina el cese de la divisin
la clula se divide para formar dos clulas hijas. Este celular y la clula pasar a un estado de reposo.

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(12). Las clulas estn bajo la amenaza constante de es de 1,5 (Fig. 2) por cada 100.000 habitantes, cifra
varios factores citotxicos y mutagnicos que daan que se est acercando peligrosamente a la mortali-
al ADN (13), stos pueden ser endgenos o exge- dad del cncer de crvix uterino (1,9 por cada
nos (14). Esta mutagenicidad se adquiere cuando 100.000 habitantes) por lo que hay que empezar a
los genes y protenas que detectan y reparan el ADN darle ms importancia. La incidencia del cncer en
son inactivados dando como resultado clulas mu- 2013, en Espaa, es de 6,7 por cada 100.000 habi-
tagnicas y el posible sobrecrecimiento de los des- tantes (2,7 en mujeres y 11,0 en varones). El riesgo
cendentes mutados, ya que adems la apoptosis, de padecer cncer oral aumenta con la edad (en
proceso por el cul se eliminan las clulas daadas, EE.UU, la media de edad para su diagnstico es de
est inactivo. La diferencia entre una clula normal y 62 aos durante 2000-2004) y la mayora de los casos
una neoplsica es la estimulacin mitognica, es ocurren en personas de 50 aos en adelante, aun-
decir, la proliferacin celular normal depende de fac- que, en los estudios ms recientes, se observan ca-
tores de crecimiento externos de su alrededor, mien- sos en adultos jvenes (4-6,17).
tras que las neoplsicas tienen una reducida depen-
dencia debido a las actividades de los oncogenes
(ras) que generan estimulacin propia (1,15). Nu- FACTORES DE RIESGO
merosas observaciones nos indican que muchas, por
no decir todas, las clulas tumorales comparten unos La etiologa del cncer oral es multifactorial. El ta-
cambios fisiolgicos, denominados capacidades baco y el alcohol son dos de los factores ms im-
adquiridas, suficientes para explicar el comporta- portantes, incluso usados conjuntamente, ya que
miento maligno que caracteriza a las clulas cance- aumentan de una manera drstica el riesgo de pa-
rosas ya que incluyen habilidades como generar sus decer cncer oral y farngeo, debido a su efecto
propias seales mitticas, evitar apoptosis y capaci- sinrgico (18,19). El consumo de nuez de betel o
dad para invadir y metastatizar (1,12,15). La primera de areca, o hbitos tales como mascar tabaco y
etapa del proceso de la carcinognesis consta de fumar invertido, son tambin factores muy impor-
tres etapas: Iniciacin (2,11,16), promocin y pro- tantes en la etiologa del cncer oral en pases asi-
gresin (2). Hay varios genes encargados de la ho-
meostasis celular, como los oncogenes, genes su-
presores de tumores y genes reparadores de ADN.
Pero parece ser que en el desarrollo del cncer, stos
se encuentran alterados (1,2,15). Se ha visto que las
alteraciones en la protena P53, responsable de de-
tener, temporalmente, el ciclo celular para reparar
daos moleculares y bioqumicos en las clulas da-
adas, as como de otras alteraciones que lleven a la
inactivacin de la maquinaria apopttica, suelen lle-
var a una transformacin maligna (1,12,15).

Otro mecanismo para la formacin tumoral se debe a


la accin de la protena telomerasa que activa una
serie de mecanismos mediante los cuales se consi-
gue que se produzca el mantenimiento de los telme-
ros, necesaria para que se produzca el tumor (1,15).

EPIDEMIOLOGA
Fig 2. Incidencia de cncer oral respecto a los dems tipos de
En Espaa, el cncer oral constituye un 2,6 % de tumores, en los cuales colorrectal (14,5%), prstata (12,8%), pulmn
todos los tipos de tumores (Tabla 1) y su mortalidad (11,8%) y mama (11,2%) son los ms frecuentes.

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ticos o Suramrica (20). Algunos virus, como virus DIAGNSTICO


de ADN (hepatitis B y C), Epstein-Barr o VPH (geno-
tipos 16 y 18), se engloban tambin dentro de la Genticamente, no hay ningn marcador fiable para
etiologa. El aumento de edad, qumicos en dieta, detectar el cncer oral por ahora. Se ha visto que
prtesis mal ajustadas, mala higiene oral, frmacos durante una reseccin de cuello los marcadores
como el dietilestilbestrol o exposiciones a energas CK13, CK19 y SCCA mRNA dieron positivo para
que producen dao directo a los genes como los cncer. De todos estos, se vio que CK19 no es un
rayos X, son tambin factores a tener en cuenta marcador fiable, mientras que SCC mRNA parece
(4,15,21,22). ser un marcador muy fiable para el diagnstico de
las metstasis (29). Parece que un mecanismo espe-
ranzador para la deteccin temprana en el cncer y
ESTADO DE PRECNCER precncer oral es el llamado mecanismo de senes-
cencia, pero se necesitan ms estudios para deter-
El trmino precncer se refiere a aquellas presenta- minar cuales de estos marcadores pueden ser tiles
ciones clnicas que pueden tener un potencial malig- en la carcinognesis oral (30).
no para transformarse en cncer. El precncer oral
tiene diversos aspectos clnicos que se engloban en Clnicamente, en los estadios primarios las lesiones
los llamados trastornos potencialmente malignos, pueden ser asintomticas y suelen ser pasadas por
antiguamente conocidos como lesiones precance- alto si el examen de la cavidad oral no es adecuado
rosas o condiciones precancerosas, que pueden in- (7). Pero en otras ocasiones, o en estadios ms avan-
crementar el riesgo de padecer cncer oral zados nos podemos encontrar sntomas como san-
(4,9,23,24). grado bucal, prdida de piezas dentarias, dificultad o
dolor al deglutir, dificultad para llevar dentaduras,
Dentro de stas, las que normalmente preceden al bultos en el cuello, lcera que no cura, aparicin de
cncer oral son la eritroplasia y la leucoplasia. Segn placas o lesiones de color blanco (leucoplasia) o rojo
la OMS, la leucoplasia es una mancha o placa blan- (eritroplasia), o una mezcla de lesin blanca y roja
ca que no puede caracterizarse como otra entidad (eritroleucoplasia). Con el tiempo, estas lesiones se
clnica ni patolgica. Aparece despus de los 40 ulceran en su superficie y su crecimiento cambia
aos en adelante y est relacionada con el tabaco, evolucionando en una masa exoftica, o bien, en una
alcohol o VPH (11 y 16), aunque tambin puede ser lesin endoftica. A su vez, los signos que podemos
idioptica. Su localizacin vara segn la localizacin observar son lcera sin dolor, induracin, parestesia
geogrfica o hbito de fumar; en pases desarrolla- de lengua o labio, crecimiento papilar y dificultad
dos el 90% de las lesiones aparecen en mucosa ves- para abrir la boca debida a la disminucin de la
tibular, comisuras, lengua o suelo de boca, mientras movilidad del tejido. Sospecharemos que una lesin
que en pases como India, donde el hbito de fumar pueda ser cncer si persiste ms de 3 semanas en
es distinto o se usa la nuez de betel, el 70% de las boca (4,19,31).
lesiones aparecen en paladar o mucosa labial infe-
rior. Los valores de transformacin maligna oscilan El cncer oral puede afectar a cualquier parte de la
entre 0,13%-17,5% (10,25-28). cavidad oral pero su localizacin ms frecuente sue-
le ser en el borde lateral de la lengua y suelo de
La eritroplasia se ve, con mayor frecuencia, en va- boca, aunque tambin puede afectar a otras estruc-
rones de mayor edad. Clnicamente, aparece como turas como orofaringe, paladar blando, mucosa yu-
una mcula roja o en forma de placa aterciopela- gal o labio inferior. Se ha observado que cuando el
da. Histolgicamente, se observan rasgos de que paciente es fumador o ingiere alcohol, las lesiones
es carcinoma in situ y hasta un 85% ms de dis- se ven sobretodo en la zona anterior de lengua, sue-
plasias severas que en la leucoplasia, a pesar de lo de boca, mucosa oral y alvolos. Mientras que las
que esta ltima es ms frecuente, puede transfor- lesiones por HPV aparecen ms en las regiones pos-
marse en maligna en un 3-33% en diez aos teriores de la cavidad oral como base de lengua,
(6,12,14-16). orofaringe, pilares amigdalinos y amgdalas (6).

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Lo primero ser realizar una buena historia clnica,


para encontrar posibles factores de riesgo que pue- TABLA 1.- EXPLORACIN EXTRAORAL
dan producir que se desarrolle esta lesin a nivel
Cabeza y cuello, adems de palpacin bimanual
oral, por ejemplo; si el paciente es fumador (el ries-
de los ndulos linfticos y glndulas salivales.
go aumenta de cinco a nueve veces ms en pacien-
Inspeccionar y palpar labio y zona del bermelln
tes fumadores que en no fumadores) o slo bebe
labial.
(tiene treinta veces ms posibilidad de desarrollar
cncer oral o farngeo) o ambos (efecto sinrgico
aumentando el riesgo cien veces ms de lo normal),
acompaada de una exhaustiva y buena exploracin
TABLA 2.- EXPLORACIN INTRAORAL
clnica, tanto extra como intraoral, la cul requiere
una adecuada iluminacin, gasas 22, guantes de Inspeccin y palpacin de zona labial interna.
proteccin y espejos, gracias a los cuales, explorare-
Inspeccin y palpacin de mucosa yugal.
mos todas las zonas de la cavidad oral (Tablas 1 y 2)
(4,18,19). En ste, se deber examinar toda la mu- Inspeccin de enca vestibular y palatino/lingual,
cosa oral de forma exhaustiva, adems de incluir la tanto adherida y libre, en maxilar superior e infe-
palpacin de los ndulos linfticos cervicales. Pres- rior.
tando especial atencin a las zonas de la boca que Inspeccin y exploracin de la lengua:
sean ms propicias para el carcinoma; como son el Para explorar el dorso de la lengua, le diremos
labio, suelo de boca, bordes laterales de la lengua y al paciente que protruya la lengua.
mucosa yugal (7). El diagnstico temprano depen- Para explorar la zona ventral, le diremos al pa-
de de la astucia clnica o incluso del propio pacien- ciente que lleve la punta de la lengua hacia el
te cuando es capaz de identificar una lesin sospe- paladar.
chosa mientras sta se encuentra en un estadio Para explorar los bordes laterales de la lengua, el
temprano. Los estadios primarios pueden ser asin- paciente deber protruir la lengua y nos ayudare-
tomticos o causar pequeos cambios, por lo que mos de una gasa estril tirando suavemente ha-
se recomienda que los profesionales de la salud ten- cia los lados para inspeccionar y palpar la zona.
gan un alto ndice de sospecha y sepan identificar Inspeccin y palpacin de zona de paladar duro.
las lesiones orales precancerosas. Los pacientes que Inspeccin paladar blando y orofaringe.
no acuden con frecuencia al dentista tienen ms ries-
go de diagnosticarles las lesiones en estadios muy Tablas 1 y 2.- Pasos a seguir a la hora de realizar una buena
avanzados. En el estudio llevado a cabo por Thomas exploracin extra e intraoral. Para inspeccionar el paladar blando
y la orofaringe nos ayudaremos de un espejo de exploracin y, con
Yu, se observ que hubo ms retraso en el diagns- l, bajaremos, suavemente, la lengua.
tico en las mujeres que en los hombres, pero se
necesita investigar ms el porqu de esta razn (32).

En muchas ocasiones, en caso de cualquier duda, sona que no tiene sntomas. Los criterios para reali-
los profesionales de la salud precisan de tcnicas zar esta prueba son tales como:
complementarias de apoyo al diagnstico. La biop- La enfermedad debe ser un problema importan-
sia es un mtodo que usamos como suplemento al te de salud.
diagnstico, sta se realizar cuando la lesin lleve Debe haber un tratamiento aceptable para pa-
ms de 3 semanas en boca, lesiones que nos hagan cientes con esa enfermedad reconocida.
sospechar de que pueden producir malignidad. Histo- Debe haber facilidades para el diagnstico de la
lgicamente, podemos observar que en el carcinoma enfermedad.
hay una displasia extendida a lo largo del grosor del Debe haber un estadio sintomtico temprano.
epitelio e invasin a travs de la membrana (7). El programa de screening debe ser costo-efec-
tivo.
Otro mtodo diagnstico es la tcnica de screening, La historia de la condicin debe ser adecuada-
que analiza la presencia de enfermedad en una per- mente entendida, entre otras (6).

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Puesto que el cncer cumple tres de los criterios ficiente en antioxidantes es un factor que predispone
expuestos, es una justificacin para estas pruebas. al desarrollo de cncer y al estado de precncer
Hoy en da las diferentes tcnicas de screening abar- (11,14,16).
can desde un examen oral con luz incandescente, a
pesar de que su uso sigue siendo controvertido, hasta Los exmenes anuales por dentistas deberan estar
la citologa con cepillo, efectiva para aquellos pa- centrados, sobretodo en aquellos pacientes con ms
cientes que creemos que no volvern a futuras revi- de 60 aos de edad con factores de riesgo como
siones o que no acepten la derivacin inmediata a lesiones orales premalignas o que consuman alco-
un cirujano oral, o que presenten cinco reas nicas hol o tabaco. Pero esto no significa que el resto de la
problemticas. Colorantes vitales como el azul de poblacin no deba de ser explorada de forma ex-
toluidina que tie los cidos nucleicos o anormalida- haustiva por su dentista todos los aos. Aunque las
des del tejido son tambin ejemplos de tcnicas que lesiones precancerosas orales son relativamente in-
podran utilizarse como screening, y aunque han sido frecuentes, su relativa importancia de transforma-
usados durante muchos aos presentan problemas cin maligna nos pueden ayudar a encontrar estra-
como la falta de estudios controlados. Muchos estu- tegias para la prevencin, en las poblaciones de alto
dios han valorado la eficacia de esta tcnica como riesgo. La educacin pblica tambin es algo que se
mtodo til, pero a da de hoy estos estudios no han necesita como prevencin. Thomas Yu, aconseja
podido decir con exactitud si el azul de toluidina pue- que para aumentar la supervivencia necesitamos
de ayudar a identificar y predecir el riesgo de progre- programas de educacin pblica para fomentar que
sin de lesiones que se escapan al ojo humano (6). los pacientes eviten comportamientos de riesgo,
adems de exmenes con mtodos de screening
El Vizilite Plus o Microlux DL tambin sirven para (11,16,32).
descubrir anormalidades en el tejido tras enjuagarse
el paciente con una solucin de cido actico al 1%.
Esta solucin ayuda en el diagnstico ya que elimina ANGIOGNESIS Y METSTASIS
los restos del tejido para aumentar la visibilidad de
ste. Tras el enjuague, observaremos el estado del La angiognesis es una de las caractersticas esen-
tejido por medio de visualizacin directa aplicando ciales en la formacin de tumores y es tambin muy
luz blanco-azulada. Si la visualizacin del tejido nos importante en el desarrollo, reproduccin y curacin
da un color azul, nos indica que ste es normal, si de stos. En las clulas normales los vasos sangu-
por el contrario lo observamos de color blanco, nos neos se encuentran en un estado quiescente y las
indicar anormalidades en el tejido. Velscope es un clulas secretan bajos niveles de induccin y altos
dispositivo mvil que permite tambin la visualiza- niveles de inhibicin. Mientras que en las clulas
cin directa de la mucosa oral mediante una luz azul malignas es al contrario. Muchas molculas que se
de 400-600 nm, en ste, la mucosa oral normal se observan en el cncer de cabeza y cuello, son capa-
tornar de un color verde mientras que si observa- ces de inducir angiognesis y estn directamente
mos un color negro significar que hay anormalida- producidas por los queratinocitos. Muchos estudios
des en la mucosa (6). explican que la interleuquina 8 (Il-8) tiene tambin
un mayor efecto angiognico. Se piensa que el con-
tenido del estroma est indirectamente relacionado
PREVENCIN con la induccin de la angiognesis (33-36).

Tres de cada cuatro cnceres orales pueden ser pre- La metstasis es, aparte de un proceso selectivo
venidos eliminando el consumo de tabaco y alcohol, (Seed and Soil, 2003) (37), uno de los aspectos
reduciendo al mismo tiempo el riesgo de tumores ms temidos del cncer ya que es la propagacin de
secundarios. Tambin reducir el hbito de betel en las clulas tumorales desde donde se encuentra la
Asia ayuda a la prevencin. Se ha visto que el consu- neoplasia primaria a los distintos rganos del cuer-
mo de fruta y vegetales reduce el riesgo de padecer po, adems de su crecimiento implacable que ade-
cncer oral, lo que hace suponer que una dieta de- ms necesita el desarrollo de un suministro de vasos

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sanguneos, permitiendo que las clulas pasen al


TABLA 3.- ESTADIAJE TNM DE TUMORES
torrente sanguneo (intravasacin) y lleguen a un
DE CAVIDAD ORAL TOMADA DE PATEL
rgano distinto en donde iniciarn y seguirn el cre-
SG, SHAH JP. TNM STAGING OF CANCERS
cimiento de nuevas metstasis. Se ha observado que
OF HEAD AND NECK: STRIVING FOR
el nmero de metstasis que se desarrollan es direc-
UNIFORMITY AMONG DIVERSITY. CA
tamente proporcional al nmero de clulas tumora-
CANCER J CLIN 2005;55:242-58
les inyectadas intravascularmente, as como ser un
proceso que depende de factores mecnicos y el
T (Descripcin del tamao del tumor primario)
secuestro capilar. Los tumores metastticos de la
cavidad oral son poco comunes, lo cul supone el Tx El tumor primario no puede ser evaluado.
1% de las neoplasias malignas orales. Se ha visto T0 No hay evidencia de tumor primario.
que la frecuencia de micrometstasis es mucho
Tis Carcinoma in situ.
mayor cuando se trata de cncer de cabeza y cuello
T1 Tumor de 2 cm de tamao o menor.
(33-36).
T2 Tumor entre 2-4 cm.
T3 Tumor mayor a 4 cm.
ESTADIAJE TNM T4 Tumor invade otras estructuras como; el hue-
so cortical, seno maxilar, piel, msculo pteri-
El sistema de estadiaje TNM fue propuesto en 1941 goideo (T4a, T4b).
por Pierre Denoix. Es un sistema anatmico a travs
del cul se describe la extensin, a nivel anatmico, N (estado de los ganglios linfticos regionales)
del tumor primario as como si ha afectado a nivel Nx Los ganglios linfticos regionales no pueden
de los ndulos linfticos y si ha producido metsta- ser evaluados.
sis a distancia. Hoy en da, se utiliza el sistema TNM
N0 No hay evidencia de tumor primario.
desarrollado por la AJCC (American Joint Comittee
on Cancer) y en colaboracin con la UICC (Unin N1 Metstasis a nivel de un solo ndulo linftico
Internacional Contra el Cncer), actualizado en va- ipsilateral de 3 cm o menor.
rias ocasiones hasta la ltima publicada en 2003 N2 Metstasis a nivel de un solo ndulo linftico
(Tabla 3). Es muy importante el uso de este sistema ipsilateral entre 3-6 cm de tamao (2a), me-
de estadiaje para establecer un diagnstico adecua- tstasis en mltiples ndulos linfticos ipsila-
do y un adecuado tratamiento (4,38-40). terales no mayores de 6 cm (2b) o metstasis
a nivel de ndulos linfticos bilaterales no
mayor de 6 cm (2a).
TRATAMIENTO N3 Metstasis en un ndulo linftico mayor de 6 cm.

Las opciones de tratamiento para los carcinomas M (metstasis a distancia)


orales, son variables y dependen de varios factores M0 No hay metstasis a distancia.
como del tamao y localizacin del tumor primario,
M1 Hay metstasis a distancia.
del estado de los ganglios linfticos, presencia o
ausencia de metstasis a distancia, o incluso, de los
deseos del propio paciente y de la capacidad que
tenga para tolerar el tratamiento. Cuando un pacien-
te presenta un carcinoma oral la supervivencia en los ya sea usados por separado, o en combinacin con
estadios tempranos es del 80% mientras que en los quimioterapia en estadios avanzados (4,7,8).
avanzados es de 35%. Para el tratamiento de este
tipo de cncer se debe intentar preservar la mxima La radioterapia juega un papel muy importante en el
estructura sana posible. Tanto la ciruga como la tratamiento del cncer de cabeza y cuello, tal es as
radioterapia, siguen siendo el gold standard para el que los nuevos casos de cncer van a necesitar la
tratamiento de los tumores de labio y cavidad oral, radioterapia como tratamiento inicial, como coadyu-

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vante a la ciruga, o combinado con quimioterapia. tis en la zona donde aplicamos la radiacin, pero
La dosis de la radioterapia van a depender de la este inconveniente suele desaparecer entre 1-1,5
localizacin y tipo de tumor, adems de si la radia- meses (8,10,40,49).
cin va a ser usada de forma nica o en combina-
cin con otras modalidades. Normalmente, las dosis El tipo de ciruga depender de si los ndulos cervi-
de radiacin en un paciente con cncer de cabeza cales estn afectados o no. Si no lo estn, nos basta-
y cuello llegan hasta 50-70 Gy, en un periodo de 5 r con extirpar toda la lesin con mrgenes de segu-
a 7 semanas, una vez al da, 5 das a la semana. ridad, adems de los ganglios cervicales. Si por el
Una de las nuevas tcnicas es aadir cisplatino en contrario, stos si estn afectados procederemos a
el tratamiento de la radioterapia para ver si puede realizar una ciruga radical estndar, extirpando el
mejorar los resultados en el tratamiento, no obstan- msculo ECM, milohioideo, nervio IX, glndula sub-
te, en el estudio presentado por S. Cooper, y tras maxilar, venas yugulares, sistema linftico cervical y
analizar a 459 pacientes de los cuales 231 fueron polo inferior de partida e incluso estructuras seas
asignados al azar para recibir radioterapia y 228 vecinas si el tumor es muy grande. El tratamiento
pacientes radioterapia adems de cisplatino, lleg para el cncer oral compromete sobre todo la fun-
a la conclusin de que la radioterapia y la quimio- cin del habla, llevando a una reducida inteligibili-
terapia mejoran significativamente el control loco- dad. Cuanto ms grande es el tumor, ms compro-
rregional, adems de aumentar la supervivencia. Sin metido estar el habla (8,49).
embargo, el tratamiento combinado de radiotera-
pia y cisplatino no hace ms que aumentar los efec- Para el tratamiento de las lesiones premalignas, por
tos adversos haciendo que 4 pacientes del presente lo general, se recomienda que aquellas leucoplasias
estudio fallecieran por ello. En muchos estudios que que muestren una displasia de tipo leve, pueden re-
comparan tanto la ciruga como la radioterapia, se vertir si el factor de irritacin se elimina (ejemplo el
ha observado que la supervivencia depende del tabaco), mientras que aquellas leucoplasias que pre-
estadio en el que se encuentra la enfermedad cuan- senten displasia de tipo moderada o severa, sean
do se diagnostica. Pero la radioterapia tiene tam- extirpadas siempre que sea posible. Aparte de la ci-
bin complicaciones graves que afectan a estructu- ruga, tambin podemos intentar eliminar estas le-
ras orales como glndulas salivales, hueso, siones con las terapias no invasivas, entre ellos en-
denticin y mucosa oral, entre otros, provocando contramos los carotenoides, licopenos, los cuales
en el paciente consecuencias clnicas como muco- necesitan ms estudios, o cido retinoico como la
sitis, xerostoma, osteorradionecrosis y caries por terapia con 13cRA que es muy efectiva, pero produ-
radiacin (41-48). Todas estas consecuencias tie- ce un incremento de los efectos adversos tanto du-
nen un gran impacto en la calidad de vida del pa- rante el tratamiento as como cuando dejamos de
ciente por ello hay un nuevo mtodo teraputico usar esta terapia. A pesar de ser fciles de aplicar
como es el de la braquiterapia, tipo de radiacin para el paciente y ser de bajo coste, hay que tener
interna local, que se encuentra en contacto con la muy en cuenta la recurrencia que tiene la leucopla-
masa tumoral a travs de unos adaptadores, como sia una vez eliminada (4,50,51).
agujas o tubos, que son cmodos y no producen
dao. Es una tcnica poco lesiva ya que ofrece una Se ha observado que la talidomida tiene efecto anti-
radiacin menor que la radioterapia externa, ade- cancergeno, usada en combinacin con otros me-
ms de evitar que la radiacin no llegue a los teji- dicamentos destinados a tratar el cncer, como Pa-
dos vecinos sanos gracias a un protector de acrlico clitaxel o Cisplatin, pero estos datos han sido
de 2 mm de plomo. Pero no en todos los casos se obtenidos in vitro y no se pueden extrapolar a estu-
puede usar esta terapia, y es que cuando el hueso dios humanos, por lo que se debera investigar ms
est afectado, o haya prdida importante de tejido su potencial anticancergeno y realizar ms estudios
o necesite una gran escisin quirrgica, est total- sobre su verdadero resultado en el cncer (52).
mente contraindicado utilizar esta tcnica. Con el
uso de esta tcnica hay que considerar que en al- Otra opcin de tratamiento no invasivo para los tu-
gunos casos puede producir una pequea mucosi- mores de cabeza y cuello, as como para las lesiones

254 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA


Mateo-Sidrn Antn MC, Somacarrera Prez ML
Cncer oral: Gentica, prevencin, diagnstico y tratamiento. Revisin de la literatura

premalignas, es la llamada terapia Fotodinmica s del cncer oral es bastante agresivo ya que se
(TFD), que en comparacin con la radioterapia y la someten a tratamientos que pueden afectar a la
quimioterapia, es ms segura ya que las sustancias apariencia y funcin. Los problemas en la calidad
que se utilizan tienen preferencia, en acumulacin, de vida son especialmente importantes en este gru-
por las clulas tumorales preservando los tejidos sa- po de pacientes, ya que pueden desembocar en
nos de alrededor, disminuyendo los efectos secun- una depresin o en un dficit nutricional. Es por
darios y el coste. Esta terapia se usa con frecuencia ello, que estos pacientes deben ser controlados
en EEUU, Canad y algunos pases de Europa pero de una manera multidisciplinar y coordinada por
en otros, como Brasil, est an en experimentacin. un equipo formado por profesionales de la salud
Segn el metaanlisis llevado a cabo por Biel, la TFD como cirujano maxilofacial, onclogo, dentista ge-
presenta unos resultados muy prometedores, pero neral, patlogo general, prostodoncista maxilofacial,
an se necesitan ms estudios para corroborar esta enfermera, higienista dental, nutricionista, logope-
efectividad (53,54). da, entre otros, para ayudarle y mejorar su situa-
cin (4,5).

PRONSTICO
DISCUSIN
Los pacientes de cncer oral tienen muchas posibi-
lidades de padecer otro cncer, que puede darse de En el cncer, casi todas las estirpes celulares se
5 a 10 aos desde el primero. En muchos pases, encuentran afectadas. stas han sido estudiadas
los valores de supervivencia para el cncer de len- desde hace muchos aos, progresando en el tiem-
gua, cavidad oral y orofaringe son 50% mientras po. La etiologa del cncer oral es multifactorial y
que, para el cncer de labio, la supervivencia es del una de sus particularidades es que se aumentan las
90%. La supervivencia est directamente relaciona- probabilidades de padecerlo con la edad, observn-
da con el estadio en el que se diagnostique el tumor, dose en pacientes de 50 aos en adelante y ms en
as como a la prevencin y al diagnstico temprano. varones. Otros factores etiolgicos que aumentan
Hay que tener en cuenta que la presencia o ausencia el riesgo son el tabaco, el alcohol, lesiones prema-
de metstasis en los ndulos linfticos cervicales es lignas o virus, tales como el papiloma humano,
el factor pronstico ms importante para los pacien- entre otros.
tes con carcinoma oral de clulas escamosas
(4,5,19,35). El carcinoma oral de clulas escamosas es el tumor
maligno ms frecuente que nos podemos encon-
Pacientes que han padecido cncer oral, tienen un trar en la cavidad oral, con una frecuencia del 90%.
15% de posibilidades de padecer un segundo tu- ste suele presentarse, clnicamente, como una
mor primario, por lo que es muy importante que en lesin blanca (leucoplasia), lesin roja (eritroplasia)
cada revisin se les realice un completo examen de o una mezcla de lesin roja y blanca que con el
cabeza y cuello, incluyendo, la laringe. El control de tiempo puede producir la ulceracin de la superfi-
los factores de riesgo tras ser tratados de cncer cie mucosa. Su evolucin puede ser de crecimiento
oral, es de vital importancia, ya que se ha visto que de tipo exoftico o endoftico caracterizado por una
aquellos pacientes que continan fumando despus superficie ulcerada. La localizacin ms frecuente
del tratamiento, tienen de dos a seis veces ms de este tipo de tumores es borde lateral y superficie
posibilidades de desarrollar un segundo tumor en ventral de la lengua, seguido de suelo de boca. Por
el tracto aerodigestivo, que aquellos que cesan el ahora, el nico mtodo eficaz contra el cncer oral
hbito (4). es la prevencin, por parte del paciente, evitando los
factores de riesgo pertinentes o incluso de identifi-
Muchos pacientes con cncer oral que han sido tra- carse cualquier lesin sospechosa que le pueda apa-
tados con xito deben de hacer frente, tras el trata- recer en boca o labio y un diagnstico precoz de la
miento, a las devastadoras consecuencias. Como enfermedad, por parte del odontlogo o el mdico
ya se ha comentado previamente, el tratamiento en de Atencin Primaria. Una correcta Historia Clnica

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AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 31 - Nm. 4 - 2015

junto con una exploracin exhaustiva extraoral e in- las probabilidades de padecerlo. Su diagnstico
traoral, teniendo especial cuidado en las zonas ms deber ser precoz ya que as se podr mejorar el
frecuentes de aparicin de lesiones cancerosas o pronstico de estos pacientes, por lo que se reco-
lesiones premalignas, ayudndonos de pruebas com- mienda a todos los odontlogos, as como a los
plementarias como screening o biopsiando toda mdicos de Atencin Primaria, que realicen una
aquella lesin que persista ms de dos o tres sema- exhaustiva exploracin de la mucosa oral, teniendo
nas en boca para descartar la posibilidad que sea un en cuenta los factores de riesgo y se deber biop-
cncer. siar cualquier lesin que persista ms de dos sema-
nas en boca.
La extensin y la localizacin del tumor, el estado de
los ganglios linfticos, la presencia o ausencia de
metstasis a distancia, o incluso, de los deseos del BIBLIOGRAFA
propio paciente y la capacidad que tenga para tole-
rar el tratamiento, son factores que condicionan las 1. Hahn WC, Weinberg RA. Rules for making human
opciones a la hora de seleccionar el mejor tratamien- tumor cells. N England J Med 2002;347:1593-
to. Para ello usaremos el sistema de estadiaje TNM, 603.
que ayudar a la hora de establecer un correcto diag-
nstico y, a su vez, el tratamiento adecuado. Por 2. Garca-Garca V, Gonzlez-Moles MA, Bascones
ahora, el gold standard para el cncer oral es la ciru- Martnez A. Bases moleculares del cncer oral.
ga y la radioterapia, pero si la lesin est muy avan- Revisin bibliogrfica. Av Odontoestomatol 2005;
zada, el tratamiento ms efectivo, por ahora, es la 21(6):287-95.
combinacin de radioterapia con quimioterapia, ade-
ms de la ciruga. El problema es que este tipo de 3. Dez-Prez R, Campo-Trapero J, Cano Snchez
tratamientos disminuyen bastante la calidad de vida J, Lpez-Durn M, Gonzlez Moles MA, Basco-
del paciente, por lo que se debera de estudiar algn nes-Ilundain J et al. Methylation in oral cancer
otro mtodo menos agresivo para combatir esta and precancerous lesions (Review). Oncol Rep
enfermedad, aunque por ahora el diagnstico pre- 2011;25:1203-9.
coz es el mejor mtodo para ello.
4. Neville BW, Day TA. Oral cancer and pre-
Por lo tanto, el riesgo de padecer cncer oral au- cancerous lesions. CA Cancer J Clin 2002;52:
menta con la edad, en especial en pacientes de 50 195-215.
aos en adelante. Factores de riesgo tales como el
tabaco, el alcohol, lesiones potencialmente malig- 5. Warnakulasuriya S. Review Global Epidemiology
nas, factores genticos y algunos tipos de virus, au- of Oral and Oropharyngeal Cancer. Oral Oncol
mentan las probabilidades de padecerlo. Su diag- 2004;25:309-16.
nstico deber ser precoz ya que as se podr mejorar
el pronstico de estos pacientes, por lo que se reco- 6. Lingen MW, Kalmarr JR, Karrison T, Serbit PM.
mienda a todos los odontlogos, as como a los Critical evaluation of diagnostic aids for the
mdicos de Atencin Primaria, que realicen una ex- detection of oral cancer. Oral Oncol 2008;44(1):
haustiva exploracin de la mucosa oral, teniendo en 10-22.
cuenta los factores de riesgo y se deber biopsiar
cualquier lesin que persista ms de dos semanas 7. Cooper JS, Pajak TF, Forstiere AA, Jacobs J,
en boca. Campbell B. Postoperative concurrent radiotherapy
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El riesgo de padecer cncer oral aumenta con la carcinoma of the head and neck. N Engl J Med
edad, en especial en pacientes de 50 aos en ade- 2004;350(19):1937-44.
lante. Factores de riesgo tales como el tabaco, el
alcohol, lesiones potencialmente malignas, facto- 8. Vissink A, Jansma J, Spijkernet FKL, Burlage FR,
res genticos y algunos tipos de virus, aumentan Coppes RP. Oral sequeale of head and neck

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tander Salud 2010;42 (2):162-74. Correo electrnico: cristina.msa@outlook.e

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