HISTORIA CLINICA

Nombre: Rosario Mosquera Edad: 49 aos

Sexo: Femenino

Lugar de Nacimiento y Fecha: 06/10/1960 Caracas

Procedencia: Caracas

Direccin: Bloque 14 Apartamento 12 piso 4 la Rinconada

Religin: Catlica

Ocupacin: Cosmetloga

Familiar Responsable: Daniela Adarmes Parentesco: Hija

N de Telfono: 04268107811

MOTIVO DE CONSULTA: san grado por la nariz y mareo

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenina de 49 aos de edad natural y

procedente de caracas quien inicia enfermedad actual 07/03/10, caracterizada
por epistaxis de abundante cantidad, concomitante sincope al pararse
bruscamente y vrtigo.
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PARTE II

Antecedentes Personales: Alergia a Penicilinas, Asmtica ultima crisis a los

12 aos, niega HTA, Diabetes.

Antecedentes quirrgicos: accidente de transito con trauma craneal sin

secuelas hace 15 aos, histerectoma hace 5 aos, colecistitis hace 9 aos

Antecedentes Familiares: madre fallecida por ACV hace 2 aos, padre

fallecido por cncer hace 2 aos, 10 hermanos, 1 hermano fallecido por
diabetes mellitus, 2 hermanos con HTA, 6 hermanos aparentemente sanos, 3
hijos APS.

Hbitos Psicobiologicos: niega alcohol, cigarrillos, drogas

EXAMEN FUNCIONAL

General: niega prdida de peso, fiebre, aumento de peso.

Piel: niega cianosis, edema, prurito.

Cabeza: refiere sincope en varias oportunidades despus de parada brusca,

niega adenopatas, cefalea.

Ojos: niega alteraciones

Nariz: refiere epistaxis, niega catarros, sinusitis

Boca: niega alteraciones

Garganta: niega dolor, ronquera

Respiratorio: niega disnea, tos.

Osteomuscular: niega artralgia, debilidad

Cardiovascular: niega alteraciones

Gastrointestinal: refiere heces de color marrn, duras con muestra de

sangrado activo, niega hemorroides, vmitos.

Genitourinario: refiere incontinencia, ritmo misional 2/0 orinas claras no

ftidas.

Ginecolgico: IIIG, IIIP

Sistema Nervioso: niega alteraciones.

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PARTE III

EXAMEN FISICO:

TA: 130/80 mmhg FC: 80 lpm FR: 18 rpm TEMP: 37C

Paciente en regulares condiciones generales, hemodinamicamente estable,

afrebril, hidratada.

Piel: blanca, normotermica, turgencia y elasticidad conservada, presencia de

cicatriz en hemicara derecha por herida cortante en accidente de transito.

Cabeza: normocefala, sin tumoraciones ni puntos dolorosos, buena

implantacin de cabello.

Ojos: apertura ocular espontanea, pupilas normo reactivas a la luz,

movimientos oculares conservados.

OIDOS: pabelln auricular normo implantados, conducto auditivo externo

permeable sin secrecin.

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables sin secreciones.

Boca: mucosa oral hmeda sin lesin, lengua central mvil.

Cuello: trquea central, cuello mvil no doloroso a la movilizacin activa y

pasiva, sin presencia de adenopatas.

Cardiopulmonar: pex no visible no palpable, ruidos cardiacos rtmicos

regulares sin soplo, trax simtrico normo expansible.

Abdomen: globoso, ruidos hidroaereos presentes, blando deprimible, no

doloroso a la palpacin superficial ni profunda.

Genitales externos: de aspecto y configuracin normal acorde para la edad y

sexo.

Extremidades: simtricas, mviles sin edema, pulsos perifricos presentes.

Neurolgico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, lenguaje claro

coherente, sensibilidad superficial y profunda conservada, pares craneales
indemnes.

Diagnostico: 1. Trombocitopenia.