2 Instrumental, instalaciones

y equipo quirrgico

QUIRFANO
El quirfano es uno de los recursos ms preciados de cualquier
sistema de salud en cuanto a la consecucin de resultados efi-
caces y eficientes.

La mesa y el silln quirrgicos

Muchos quirfanos oftalmolgicos modernos tienen camillas
en vez de mesas quirrgicas, lo que permite un intercambio
ms rpido y fluido de pacientes entre casos, ya que el pacien-
te puede ser trasladado desde la sala al quirfano y de vuelta a
la sala en el mismo silln. Sin embargo, conviene asegurarse
de que dichas camillas cuenten con los dispositivos necesarios
para que el paciente est cmodo y el cirujano tenga un acceso
confortable, ya sea operando desde la posicin de las 12 horas
o desde el lado temporal. La figura 2.1 muestra una camilla
quirrgica estndar cuyas caractersticas posibilitan la comodi-
dad del paciente. Es importante que haya un mecanismo que
mantenga los paos quirrgicos separados de la cara del pa-
ciente, y muchos pacientes se sienten ms a gusto si reciben
aire u oxgeno bajo los paos durante la operacin. Conviene
que se pueda acceder con facilidad a los mandos para subir y
bajar la cama, as como para levantar e inclinar las diversas
secciones de la mesa o la camilla; tambin es esencial compro-
bar que la camilla o cama en particular sea compatible con el
microscopio quirrgico que se emplee, para que el cirujano se
sienta cmodo. As, durante la operacin el cirujano debe sen-
tarse en el silln a una altura cmoda, con fcil acceso a los di-
versos pedales y de modo que, manteniendo la espalda recta,
tenga los oculares del microscopio colocados de tal forma que
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

pueda operar con los codos formando un ngulo de unos 90.

Mientras est sentado en esta postura, es preferible acercar la
camilla para comprobar que el cirujano est cmodo, en vez de
que tenga que ser ste el que deba ajustar su asiento para aco-
modarse a la camilla. No obstante, hay situaciones en las que
el confort del cirujano es secundario, como en aquellos pacien-
tes ocasionales que deben ser operados por el cirujano de pie,
lo que alterara totalmente su postura.
Ciertos pacientes ancianos pluripatolgicos declaran que no
pueden permanecer tumbados. No obstante, aunque la ortop-
nea pueda ser importante, la mayora de los pacientes tolera-
rn estar sentados en el silln y luego ser colocados en una
posicin relativamente plana para la ciruga, aunque sigan sin-
12 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

A B

C D

E F

FIGURA 2.1 Las diferentes posiciones que puede adoptar un silln-camilla moderno. La mayora de los
pacientes pueden estar cmodos en uno de estos sillones.

tindose sentados. Por tanto, es importante verificar que la

mesa o camilla quirrgica disponen de esta opcin. En la figu-
ra 2.2 se muestra esta maniobra.

Equipamiento para monitorizacin

En todos los casos debe monitorizarse al paciente con un pul-
soxmetro. Siempre que se pinche anestesia, lo prudente es dis-
poner de una va perifrica. Tambin conviene monitorizar la
tensin arterial; en la gua clnica de ciruga de catarata del
Royal College of Ophthalmologists pueden encontrarse nor-
mas sobre monitorizacin1.

El microscopio quirrgico
Los modernos microscopios quirrgicos tienen una ptica
magnfica, con fuentes de luz muy potentes pero que pueden
 Quirfano 13

FIGURA 2.2 Un paciente tumbado en esta

posicin normalmente puede tolerarla durante
15 o 20 minutos, incluso aunque tenga
ortopnea.

mantenerse a niveles atenuados para mayor comodidad del

paciente. Hay que ajustar el microscopio para cada cirujano
antes de empezar la intervencin, aunque, asimismo no
debe olvidarse ajustarlo tambin para el ayudante. Es esen-
cial que el microscopio tenga un visor de docencia estereos-
cpico para que el ayudante pueda ver exactamente lo que
est pasando, sobre todo si intenta realizar alguna maniobra
quirrgica adems de irrigar la crnea. Es muy prctico que
se pueda alterar el enfoque del ayudante, sobre todo cuando
un cirujano prsbita trabaja con un discpulo ms joven que
tiene mucha ms acomodacin. Los pedales del microscopio
en la actualidad son programables, de forma que puede mo-
dificarse la intensidad de la luz, el enfoque, el zoom y el con-
trol XY para colocar el microscopio sobre el paciente. Todos
estos controles deben ponerse a cero antes de empezar a
operar para disponer de la mxima amplitud de movimien-
to o de enfoque. Los microscopios deben estar equipados con
una cmara de vdeo de gran calidad y grabadora de tres
chips, y conviene grabar todos los casos, sobre todo si inter-
vienen en ellos aprendices. Existen varios sistemas comer-
cializados, por lo que debe determinarse exactamente qu se
har con las imgenes grabadas antes de comprar uno. Si se
prev que habr que editar muchas grabaciones para presen-
taciones o docencia, parece razonable grabar en formato de
vdeo digital (VD), que permite que las imgenes grabadas
puedan ser transferidas a un ordenador para su edicin. Al-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

gunos dispositivos de grabacin comprimen las imgenes,

por ejemplo, a formato MPEG-2, que es mucho ms difcil
de editar posteriormente. Hay que prestar atencin al cen-
trado y enfoque del microscopio durante la operacin, as
como al estado del control del zoom, para conseguir una vi-
sin detallada de todo el campo, lo que ser til para el vi-
sionado o el anlisis posterior. Tambin se pueden instalar
dispositivos de captura de imgenes congeladas, como el
mostrado en la figura 2.3, para que dichas imgenes sean
usadas en clases o presentaciones. Este dispositivo tiene la
ventaja de que captura las imgenes mediante un pedal, por
lo que el cirujano puede grabarlas en cualquier fase de la in-
tervencin quirrgica.
14 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

Instrumental
Slo se usan unos pocos instrumentos en cada intervencin de
facoemulsificacin, aunque es enorme la variedad de los que
podran emplearse. Conviene conocer los nombres y diseos
de los instrumentos usados y pedirlos por su nombre durante
la operacin, sobre todo si no se sigue un plan establecido.
Nuevamente, el lavarse con la enfermera ayuda a que el oftal-
mlogo residente aprenda fcilmente la secuencia de la opera-
cin y los nombres de los instrumentos, y tambin le ensea a
manejar y manipular los instrumentos. stos deben pasarse al
cirujano de la forma correcta en el momento adecuado, lo que
ayuda en la curva de aprendizaje. En la figura 2.4 se ve una t-
pica caja de cataratas. Se dice que la buena instrumentista dar
siempre el instrumento que se necesita, que no tiene por qu
ser el que se pida. En realidad, las instrumentistas muy expe-
rimentadas pueden prever los acontecimientos antes de que
ocurran y tener preparados los instrumentos correspondientes.
A veces conviene obligar al cirujano novato a pedir los instru-
mentos por su nombre; as aprender para qu sirve cada uno,
siendo esto preferible a hacerle pedir algo que desconoce y no
sabe cmo usar.
El conocimiento del instrumental es una parte necesaria del
aprendizaje que puede adquirirse en centros de entrenamiento,
al igual que el modo de usarlo y su denominacin.

FIGURA 2.3 Aparato de captura de imgenes

congeladas con pedal, que activa el grabador de
fotogramas para seleccionar imgenes de la cmara
en cualquier fase de la operacin.

FIGURA 2.4 (A) Una caja de cataratas tpica, con la pieza de mano de faco y los instrumentos asociados.
(B) Vista a mayor aumento del instrumental microquirrgico. Los cirujanos en formacin deben aprender los
nombres de estos instrumentos.
 Quirfano 15

Equipo quirrgico
Es fundamental contar con una instrumentista y una circulan-
te para poder realizar eficazmente un parte quirrgico. Tam-
bin es til en la anestesia local que haya una persona que
sujete la mano del paciente y ayude a la comunicacin de ste
con el cirujano.
En los centros en que las enfermeras reciben al paciente
en la sala de ciruga ambulatoria, lo acompaan al quirfa-
no y le sujetan la mano durante la operacin, se ha compro-
bado que mejora la comunicacin del paciente durante la
operacin y que ste se siente menos aislado. Tambin es
muy til, si las cosas no marchan segn lo previsto, que
haya una persona que sujete la mano del paciente y sea ca-
paz de que ste no est pendiente de los pormenores de la ci-
ruga.
Antes de un caso complicado conviene comunicar al instru-
mentista y al circulante que traigan los instrumentos que pue-
den ser necesarios durante la operacin. Conviene disponer de
accesorios como ganchos de iris o anillos de tensin capsular
cerca del quirfano por si son necesarios, mejor que tener que
ir a buscarlos a otra parte en situaciones urgentes.
Igualmente, es esencial disponer de un equipo de vitrecto-
ma anterior y saber cmo usarlo. Si es necesario, hay que pe-
dir este instrumental con un tono de voz tranquilo, para que
no se alarme el paciente. El paso fluido de pacientes por el qui-
rfano depende fundamentalmente de que haya un buen traba-
jo en equipo, y es fundamental reconocer la importancia de
cada miembro del equipo.

Equipamiento para grabaciones

Las operaciones grabadas constituyen una herramienta de do-
cencia y aprendizaje extremadamente valiosa. Sera ideal po-
der grabar todas las intervenciones; aunque no se puede hacer
con todas las cirugas, s que pueden grabarse todas las opera-
ciones de catarata.
Para conseguir grabaciones de alta calidad debe disponerse
de una buena cmara. Aunque existen algunas cmaras de un
chip aceptables, es una gran ventaja, en cuanto a la calidad,
contar con una cmara de tres chips para hacer las grabacio-
nes. stas pueden conectarse con facilidad a diversos tipos de
dispositivos de grabacin.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El tipo exacto de grabadora a emplear depende en parte del

uso que se vaya a dar a la grabaciones: si simplemente se van
a revisar, prcticamente cualquier dispositivo es aceptable; sin
embargo, si se les van a dar otros usos, como editarlas con fi-
nes docentes, es preferible grabar el material en una minicin-
ta de VD, ya que es mucho ms fcil editarlo luego en un
ordenador. Si las imgenes se graban en una cinta de VHS, la
calidad tiende a ser peor. Si se graban en DVD, el material
suele ser comprimido, lo que dificulta mucho su posterior edi-
cin. La figura 2.5 muestra una torre de grabacin que permi-
te grabaciones en VHS, VD e imgenes congeladas digitales;
cualquiera de estos soportes puede usarse posteriormente para
revisin o edicin con fines docentes.
16 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

FIGURA 2.5 Torre de grabacin con equipos

de grabacin en VHS y minicinta de video digital,
as como captura de imgenes congeladas,
controles de balance de blanco y de color y
controles de exposicin.

Si se graban sistemticamente todos los casos de catarata,

se reunir una excelente coleccin de material docente, tanto
de casos sencillos como del manejo de complicaciones.

APARATO DE FACOEMULSIFICACIN
El propsito de estos aparatos es dotar al cirujano de una
herramienta quirrgica que se puede configurar y controlar
para adaptarse a su modo personal de operar. Las mquinas
modernas son muy verstiles; es esencial que el cirujano se
familiarice con el aparato antes de proceder a la facoemulsi-
ficacin. Lo mejor es el aprendizaje en un wet-lab, donde
pueden probarse varias opciones y el cirujano puede acos-
tumbrarse a las diversas modalidades y sonidos de aviso. Es
especialmente importante aprender para qu se han progra-
mado los ajustes de cada cirujano, ya que podra ocurrir, por
ejemplo, que el pedal se configure de forma que en vez de
producirse reflujo por la punta de faco, el aparato pase a otro
modo programado, lo que puede resultar muy peligroso.
Por tanto, aunque algunos cirujanos sugieren a sus discpu-
los que usen los mismos ajustes que ellos, es obligatorio que
el aprendiz conozca tambin las posibles opciones progra-
mables.
A continuacin expondremos unas nociones sobre los dife-
rentes tipos de aparatos disponibles y las distintas opciones de
 Aparato de facoemulsificacin 17

FIGURA 2.6 Bomba Venturi.

Control de la abertura
para aumentar o disminuir
la aspiracin o el vaco
Aire comprimido
Se inyecta aire comprimido en el tubo
a travs de una abertura variable,
produciendo un efecto Venturi y vaco
en el casete, que aspira lquido del ojo
hacia el casete. El pedal controla
la abertura variable del paso de aire
para modificar el vaco y la aspiracin.

Casete

Tubo procedente del ojo Lquido aspirado del ojo

control que pueden emplearse, aunque nada puede reemplazar

al aprendizaje con una mquina concreta en el wet-lab. La ma-
yora de fabricantes proporcionan este tipo de entrenamiento a
los compradores de sus aparatos; de hecho debera especificar-
se este requisito en la orden de compra.

Tipos de bombas
Las figuras 2.6, 2.7 y 2.8 muestran los tres tipos principales de
bombas: de Venturi, peristltica y diafragmtica. Hoy en da las
dos primeras son claramente las ms populares, por lo que va-
mos a ver cmo funcionan.

Principios de fludica en el ojo

El propsito de una bomba de facoemulsificacin es facilitar el
flujo de lquido a travs del ojo. Debe diferenciarse entre entra-
da y salida de lquido para poder entender cmo contribuye la
mquina a controlar la dinmica de fluidos. La figura 2.9
muestra un circuito tpico, con una sonda de faco en el ojo y
los nombres de las diversas partes que intervienen en la din-
mica de fluidos durante una operacin. Antes de explicar los
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

detalles de los diversos tipos de bombas, conviene hablar del

pedal para conocer cmo se controla el aparato.

Pedal
En la figura 2.10 se muestra un pedal estndar. La figura 2.11
muestra las tres posiciones principales del pedal. stas son
comunes a todos los aparatos de faco, aunque puede haber al-
gunas variaciones. Por ejemplo, el control lineal dual del
Millennium de Storz permite un movimiento lateral del pedal
en la posicin 3, que puede programarse para hacer diferentes
cosas. En esencia, la posicin 1 abre una vlvula de pinza en el
aparato de faco, dejando que el suero pase desde la botella de
infusin a los tubos que se conectan con la sonda de faco den-
18 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

FIGURA 2.7 Bomba peristltica.

Al girar la bomba, los rodillos ordean
el lquido a travs del tubo y lo aspiran
del ojo hacia la bolsa colectora. Los
aparatos modernos disponen de
dispositivos de control de presin en
el tubo para mejorar el control del
flujo y eliminar problemas como la
acometida (surge) postoclusin.

Sensor
de presin

Tubo procedente Tubo hacia

del ojo la bolsa colectora

tro del ojo. El flujo de este lquido depende de la gravedad, y si

se saca la sonda del ojo, saldr un flujo constante por los orifi-
cios de irrigacin laterales del manguito de infusin. Para los
cirujanos principiantes es recomendable pedir al personal de
enfermera que conecte el flujo continuo de lquido, de forma
que la posicin 1 no est operativa y salga lquido todo el tiem-
po. Esto implica que, si el cirujano levanta sin querer el pie de
la posicin 1, seguir entrando lquido en el ojo y la cmara an-
terior no se colapsar. La posicin 2 activa la bomba y, si sta
es peristltica, empezar a girar a una velocidad prefijada para
aspirar o sacar lquido del ojo a un ritmo establecido. Por ejem-
plo, puede ajustarse a 25 ml/minuto, y al llegar a la posicin 2,
la bomba empezar a girar y a sacar o aspirar lquido del ojo
desde la cmara anterior, que ser reemplazado por el suero
que sale de la botella por efecto de la gravedad. ste es un es-
tado de equilibrio, y la entrada de lquido debe ser igual a la sa-
lida en este punto. Si la botella de infusin est demasiado baja
y se ha programado una tasa de aspiracin muy alta, se colap-
sar la cmara anterior. Por tanto, es importante asegurarse de
que la entrada, que introduce el suero que sustituye al lquido
aspirado del ojo, es la apropiada. La posicin 3 del pedal enva
corriente elctrica a la pieza de mano, lo que hace que los cris-
tales piezoelctricos de sta empiecen a vibrar a una frecuencia
 Aparato de facoemulsificacin 19

FIGURA 2.8 Bomba diafragmtica. Una pequea

bomba rotatoria sube y baja el diafragma. (A) Al subir,
A se aspira lquido que pasa por una vlvula de entrada.
(B) La vlvula de entrada se cierra al bajar la bomba,
al tiempo que se abre la vlvula de salida, lo que
consigue que salga lquido por la otra parte
del mecanismo. Estas bombas actualmente estn
bastante en desuso.

Vlvula de entrada abierta

Bomba
rotatoria
B

Vlvula de salida abierta

establecida para cada tipo de aparato (entre 28.000 y 40.000 Hz);

estos cristales estn acoplados a la aguja de faco, que vibrar a
dicha frecuencia. La potencia de faco es la distancia que se des-
plaza la aguja en cada vibracin; una potencia del 100% ser
la mxima excursin que puede realizar la aguja en cada vi-
bracin. Si la potencia es del 50%, quiere decir que la aguja se
mover la mitad de la mxima distancia posible en cada vi-
bracin.
Las diversas piezas laterales del pedal pueden programarse
para diferentes funciones. Normalmente, una se ajusta para
causar reflujo, de forma que, si se introduce tejido en la aguja
de faco, al pisar el control de reflujo volver el lquido al ojo;
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

esto a menudo se consigue invirtiendo temporalmente el giro

de la bomba. Pueden usarse otros paneles laterales para ir cam-
biando el programa del aparato de faco. Es recomendable ope-
rar sin zapatos o botas, ya que as se tendr mayor sensibilidad
para controlar el pedal.

Tipos de bombas
Puede verse un excelente tratado sobre facodinmica en el li-
bro de Barry Seibel2.

Bomba peristltica
Tambin llamada bomba de flujo, este dispositivo depende del
movimiento mecnico de unos rodillos sobre un tubo de silico-
20 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

Suero
(altura de la botella variable)

Aparato de faco

Vlvula de pinza

Bomba

Irrigacin

Pieza de mano de faco Aspiracin Bolsa colectora

Ojo

FIGURA 2.9 Circuito tpico de faco con la sonda dentro del ojo. El diagrama de dinmica de fluidos
muestra que, a medida que el aparato de faco aspira lquido del ojo hacia la bolsa colectora, es reemplazado
por el suero que baja de la botella de irrigacin.

FIGURA 2.10 Pedal del aparato Legacy de Alcon.

Los paneles laterales pueden programarse
para funciones como reflujo y para irse desplazando
por las memorias preestablecidas.
 Aparato de facoemulsificacin 21

FIGURA 2.11 Posiciones tpicas

Posicin de un pedal de faco. La posicin 1
0 de reposo
abre la vlvula de pinza, permitiendo
1 la irrigacin. La posicin 2 activa la
bomba del aparato de faco,
2 con lo que se aspira lquido del ojo.
La posicin 3 proporciona corriente
3 elctrica a la pieza de mano para
que se desplace la aguja de faco.

na que exprime el lquido para que avance por el tubo, de for-

ma parecida al movimiento peristltico del intestino.
Con independencia del tipo de bomba, los fabricantes tienden
ltimamente a desarrollar sistemas que proporcionen vacos
mucho mayores para poder aspirar los fragmentos nucleares
con mucha menos potencia de faco. Para esta faco-aspiracin
se debe disponer de vacos altos y de un tiempo de subida
(rise time) relativamente rpido, lo que actualmente puede
conseguirse con la mayora de los aparatos. El tiempo de subi-
da es el que tarda el aparato en alcanzar el mximo vaco pre-
fijado. En una bomba peristltica, el vaco se obtiene slo
cuando se ocluye la punta de la aguja de faco, ya que cuando
sucede esto la bomba contina girando y se crea una presin
negativa en el tubo, lo que origina un aumento del vaco. Las
mquinas modernas tienen unos tubos muy poco deformables
y de dimetro relativamente pequeo, lo que permite una rpi-
da elevacin del vaco sin que se colapse la pared del tubo. El
mximo vaco preestablecido puede programarse entre 50 y
400 mmHg. La tabla 2.1 muestra diversos ajustes que pueden
usarse para las diferentes tcnicas de extraccin del ncleo. En
un sistema peristltico, al girar los rodillos de la bomba, una
vez que se ocluye la punta de faco y sube el vaco, se mantiene
el vaco mximo establecido por un sistema de inyeccin de
fluido (venting), que impide que suba por encima de ste. Al
aumentar la velocidad de aspiracin, aumenta el flujo de lqui-
do por la cmara anterior; esto produce un efecto llamado de
atraccin (followability), que describe la facilidad con la que los
fragmentos se mueven en la corriente del lquido a travs de la
cmara anterior y alcanzan la aguja de faco. Este patrn de flu-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

jo se muestra en la figura 2.12. Las mquinas modernas con

tubos poco deformables y altos valores de vaco pueden tener
ms tendencia a la acometida (surge) postoclusin, situacin
que aparece cuando se aspira un fragmento nuclear que estaba
bloqueando la aguja de faco y por la que se produce un sbito
aumento de la entrada de lquido en la aguja. En los aparatos
modernos existen diversos dispositivos electrnicos y mecni-
cos para reducir este fenmeno.

Sistemas Venturi
Las bombas Venturi se diferencian de las peristlticas por el he-
cho de que siempre existe cierta presin negativa en el sistema.
La velocidad de aspiracin y el vaco se programan conjunta-
22 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

TABLA 2.1 Parmetros recomendados para diferentes tcnicas de extraccin del ncleo
Tcnica Parmetro Divide y Faco chop, Chip y flip Chop vertical
vencers stop y chop
Esculpido Vaco 3060 3060 3060 No hay fase
(mmHg) de esculpido
Flujo de 2530 2530 2025
aspiracin
(ml/min)
Potencia de 50 50 50
faco (%)
Extraccin Vaco 350 350 350 350
de fragmentos (mmHg)
Flujo de 2535 2535 2535 2535
aspiracin
(ml/min)
Potencia de 50 (pulsado, 50 (pulsado, 50 (pulsado, 50
faco (%) 10 Hz) 10 Hz) 10 Hz)

FIGURA 2.12 Diagrama de la

atraccin o facilidad con la que
Fragmento nuclear un fragmento es atrado hacia la punta
atrapado por la de faco. Debe interpretarse que la
corriente de lquido corriente empuja el fragmento hacia
a travs de la la punta y la aspiracin o vaco tiran
cmara anterior = de l.
atraccin
(followability)

Lquido
reemplazado por
el suero de la botella

Lquido aspirado por la bomba

mente y dependen totalmente del flujo de aire por la abertura

de la bomba Venturi. Esta abertura es lo que se controla con el
pedal en la posicin 2. Estas bombas se llaman tambin bom-
bas de vaco. Se dice que la atraccin con estas bombas es me-
jor. Ciertamente tienen un tiempo de subida del vaco ms
rpido, lo que, en manos expertas, acelera el proceso de aspira-
cin de fragmentos, pero, como contrapartida, en manos inex-
pertas hay peligro de que todo vaya demasiado rpido y sea
menos controlable la situacin en la cmara anterior.
Para alcanzar las altas tasas de flujo a travs de una bomba
Venturi para que sta funcione, se necesita un compresor o un
cilindro de aire comprimido.
 Aparato de facoemulsificacin 23

FIGURA 2.13 Bomba de

espirales. Este tipo de bomba puede
funcionar como peristltica o como
Venturi. Permite el control del flujo
o del vaco segn la variacin de la
velocidad de rotacin de la bomba.
La rotacin a una velocidad constante
Espiral prefijada produce un comportamiento
externa fija seudo-peristltico y, si se vara la
velocidad, se obtiene un vaco
Espiral variable.
interna
Direccin de la rotatoria
espiral interna

Bomba diafragmtica
El movimiento de lquido en estas bombas se genera por el mo-
vimiento vertical de un diafragma deformable. La dinmica de
fluidos tpica de estas bombas estara en una posicin interme-
dia entre los sistemas Venturi y peristlticos.

Bomba de espirales
Presente en algunos aparatos modernos, se trata de una bom-
ba que puede funcionar de forma parecida tanto a un sistema
peristltico como a un Venturi. La figura 2.13 muestra el es-
quema de una bomba de espirales, que se basa en la rotacin
de una espiral interna respecto a una espiral externa fija. Para
funcionar como una bomba de flujo o peristltica, se mantiene
constante la velocidad de rotacin de la espiral interna a un va-
lor prefijado, pero, si se vara la velocidad, se obtendr un vaco
variable, similar a una bomba Venturi.

Dinmica de fluidos
El propsito de las tecnologas de bombas presentadas es pro-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ducir un flujo controlable en una cmara anterior estable du-

rante la extraccin de la catarata. En cualquier tcnica de
esculpido, cuyos detalles se comentan en los prximos captu-
los, el parmetro ms til es la entrada de suero a travs del
manguito de infusin y su salida a travs de la aguja hueca de
faco. Es este flujo continuo el que elimina los fragmentos nu-
cleares que van siendo esculpidos: en un sistema peristltico es
la velocidad de aspiracin la que controla el flujo, mientras que
en un Venturi, el vaco y la aspiracin se combinan en un pa-
rmetro, produciendo el mismo efecto. Cuando se extraen los
fragmentos nucleares, el vaco se utiliza para sujetar los trozos
de catarata mientras son emulsificados. Durante esta fase de la
operacin, se emplean flujos ms rpidos y mayores vacos
24 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

para atraer y sujetar los fragmentos nucleares mientras la agu-

ja del faco los rompe. El movimiento de la aguja de faco gene-
ra calor, por lo que se requiere la refrigeracin proporcionada
por el lquido de infusin; de esta forma, cualquier interrup-
cin de la infusin puede producir una quemadura al elevarse
la temperatura con la vibracin de la aguja. Por ese motivo, los
aparatos modernos constan de diversos mecanismos para mo-
dificar las vibraciones de la aguja, como los modos en pulsos y
rfagas.

Tecnologa de la punta de faco

La fragmentacin del ncleo se consigue por dos efectos prin-
cipales.
1. Efecto de martillo neumtico. Es similar al efecto de los mar-
tillos neumticos empleados para romper el asfalto en las
carreteras. El rapidsimo movimiento adelante y atrs de la
aguja de faco rompe mecnicamente el cristalino cataratoso.
2. Cavitacin. Este efecto puede verse justo por delante de la
punta de faco como una zona libre. Se cree debido a la pro-
duccin de microburbujas que se expanden y colapsan muy
rpidamente, generando grandes aumentos de presin y
temperatura justo por delante de la aguja en movimiento.
Ambos efectos dependen de la forma, el tamao y el rea
transversal de la aguja que vibra, por lo que se han desarrolla-
do diversos tipos de agujas.

Tipos de agujas
La aguja estndar de facoemulsificacin tiene una punta angu-
lada 30, aunque tambin las hay de 15 y 45. La punta de 15
de angulacin se ocluye ms fcilmente, pero presenta menor
superficie total de corte de la catarata y puede ser ms lenta
con cataratas duras. La punta de 45 corta ms eficazmente al
tener mayor superficie, pero es ms difcil de ocluir. La punta
de 30 es un buen trmino medio entre ambas. Tambin exis-
ten puntas anguladas como la de Kelman. Estas puntas presen-
tan una superficie relativamente mayor para aumentar el corte
y la cavitacin, pero se supone que la incurvacin tambin pro-
duce cavitacin interna que dificulta la oclusin interna. Se
han desarrollado agujas con menores aberturas y mayor peso
para causar ms cavitacin, aunque estas agujas de pequeo
dimetro tienen ms riesgo de oclusin. La figura 2.14 mues-
tra algunas de las agujas disponibles.

Modos de faco
La facoemulsificacin normal produce vibraciones de la aguja
a una frecuencia y una potencia mxima preestablecidas. La
posicin 3 del pedal puede ajustarse para que sea lineal, de for-
ma que al ir pisando vaya aumentando la potencia de faco has-
ta el lmite prefijado; esto se denomina control del cirujano.
Tambin puede programarse como control del panel, en el que,
en cuanto se alcanza la posicin 3, se transmite a la aguja de
faco toda la potencia prefijada. Las vibraciones de la aguja pro-
ducen un aumento considerable de temperatura, que se ha de-
mostrado experimentalmente que puede alcanzar hasta 37 en
2 minutos si no se refrigera con lquido. sta es la causa de las
 Aparato de facoemulsificacin 25

FIGURA 2.14 Diversos tipos

disponibles de puntas de faco.
Perfil Visin lateral

15

30

45

Punta de
Kelman
(angulada)

quemaduras por faco: cuando la punta se ocluye, se detiene

temporalmente la entrada de suero y, si la aguja contina vi-
brando, se produce calor. Por este motivo se han desarrollado
diversas tcnicas para modificar las vibraciones de la aguja y
reducir el calor y la energa generados.

Modo pulsado
En el modo pulsado, las vibraciones de la aguja se interrumpen
intermitentemente a una frecuencia prefijada. Por ejemplo,
10 Hz significa que la aguja proporcionar potencia de faco du-
rante una cantidad fija de tiempo: 10 veces por segundo. Esta
vibracin pulsada puede orse como un zumbido intermitente.
Las ventajas de este modo son la disipacin de calor y el enfria-
miento que se produce entre las tandas de vibraciones; ade-
ms, hay menos tendencia a que la aguja de faco empuje los
fragmentos, como s puede ocurrir durante la facoemulsifica-
cin simple.

Modo en rfagas
En este modo, la frecuencia de los pulsos se modifica al ir pi-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

sando el pedal en posicin 3. Finalmente, al alcanzar el pedal

el fondo de su recorrido se produce una faco continua, sin in-
terrupciones.

Tecnologa White Star

Este mtodo de produccin de ultrasonidos es el que presenta
el aparato White Star de Allergan. Esta tecnologa puede consi-
derarse una variante del modo pulsado, pero con cada pulso in-
dividual descompuesto en vibraciones pulsadas de mucha
mayor frecuencia. La figura 2.15 muestra la diferencia entre el
modo pulsado y el modo White Star. En cada ciclo eficaz de
500 mseg por segundo se intercalan unos episodios de pausa
de 10 mseg, cinco veces cada 100 mseg. As se genera mucha
26 Instrumental, instalaciones y equipo quirrgico

FIGURA 2.15 Diferencia entre

(A) modo pulsado ordinario (5 Hz)
A Modo pulsado a 5 Hz y (B) tecnologa White Star (ciclo
activo de 500 mseg con pausa de
Potencia de faco (%)

50
500 mseg cada segundo).

25

0
0 1
Tiempo (seg)

B Ciclo activo = 500 mseg con 500 mseg de pausa cada segundo
Potencia de faco (%)

50

25

0
0 On Off On Off On Off On Off 1
100 mseg 100 mseg Tiempo (seg)

menor energa dentro del ojo y se puede realizar la facoemulsi-

ficacin sin manguito de refrigeracin.

Neosonix
Con este dispositivo original de Alcon, se produce un movi-
miento rotatorio lateral de 2 con frecuencia de 100 Hz, ade-
ms de la oscilacin longitudinal normal de la punta de faco.
Esto supone una ventaja mecnica para partir cataratas duras,
aunque hay que utilizar una pieza de mano de mayor dime-
tro, ya que alberga un pequeo motor elctrico.

RESUMEN
Los aparatos modernos estn diseados para proporcionar un
entorno ms seguro y estable para eliminar la catarata. Es
esencial aprender los parmetros de cada aparato concreto y
del tipo de bomba, as como poder controlar el flujo de lquido
y la dinmica de la punta, para poder llevar a cabo una faco-
emulsificacin segura.

BIBLIOGRAFA
1. Royal College of Ophthalmologists. Cataract 2. Seibel BS. Phacodynamics: mastering the
surgery guidelines 2005. Online. Available: tools and techniques of phacoemulsification.
http://www.rcophth.ac.uk 3rd edn. Thorofare: Slack; 1999.