Hacia una explicacin psicoanaltica de la demencia de Alzheimer

Autor: Alexis Aiello

Introduccin:

Si en la etiologa de este cuadro adems de los factores biolgicos (por cierto an no del todo definidos) coexistieran factores psicolgicos; por mnima
participacin que tuvieran sera necesario no solo rastrearlos y ubicar su posicin en la etiologa sino tambin buscar formas de tratarlos.

Ya la neuropsicologa ha comenzado a desarrollar formas de intervencin mediante ejercicios cognitivos, para enlentecer el progresivo
deterioro cuando el caso es abordado en los estados tempranos (lo cual no prueba que hayan factores psicolgicos en la etiologa, pero s que el
cuadro no es del todo inmutable ante lo Psi).

El psicoanlisis por su parte parece ser una herramienta invaluable para el tratamiento de los allegados al enfermo de Alzheimer (cuyo
padecimiento y sobre exigencias anmicas en ocasiones pueden alcanzar magnitudes propias de una patologa grave). Por otro lado, quizs mediante
variantes del tratamiento diseado para las psicosis y trastornos del narcisismo, el psicoanlisis tambin podra colaborar para enlentecer el deterioro
en los estados tempranos a moderados.

Mientras que la medicacin en general apuntara a las funciones cognitivas y en segundo lugar a la personalidad conciente, la proporcin
sera inversa en el caso de la psicoterapia..

En este trabajo parto de la hiptesis de que efectivamente existen predisposiciones psicolgicas que facilitan la emergencia de este trastorno, el cual
sin embargo no sera posible sin una predisposicin gentica. De esta forma adems de ser un trastorno neurolgico, la demencia de Alzheimer sera
una enfermedad psicosomtica en la que tanto las predisposiciones biolgicas como las psicolgicas seran necesarias para la instalacin del cuadro.
Siguiendo los planteos de Freud sobre las series complementarias, habra una relacin de complementariedad entre la serie psicolgica y la somtica.
Entre los extremos en los que predomina una u otra serie habra una infinidad de variantes con proporciones intermedias, pero en todas las
posibilidades lo biolgico y lo psicolgico estaran presentes.

Los siguientes planteos adems de la consulta bibliogrfica derivan en su mayora de la observacin clnica de un caso (paciente de tercera
edad, sexo masculino) en el que como acompaante teraputico pude acompaar lo que a m entender fue el pasaje del estado moderado a los
comienzos de las fases avanzadas de la enfermedad, a la vez que pude entrever peculiaridades de la dinmica familiar.

Algunos de los puntos establecidos

En general el cuadro comienza durante la vejez, pero puede desarrollarse durante la mitad de la vida, y parece ser ms frecuente en el sexo
femenino.

En esta patologa se produce una prdida gradual y continua de la memoria en todas sus formas, empezando por la memoria reciente
episdica (referida a episodios recientes), as como la memoria de trabajo (memoria que permite mantener en funcionamiento una cantidad de
informacin activa, la cual es necesaria para llevar a cabo en forma adecuada alguna actividad inmediata).

Ms tardamente se alteran todas las otras formas de memoria, y surgen trastornos del lenguaje, que se expanden progresiva y gradualmente
junto con los otros deterioros. Entre estos trastornos lingsticos pueden verse: neologismos, palabras y frases estereotipadas, frases inconexas,
cambios de un tema a otro sin avisar al interlocutor ni incluir nexos, monlogos espordicos, tendencia a progresivamente no acoger los enunciados del
interlocutor (en caso de hacerlo es solo por tiempo limitado), puede llegar a haber mutismo por perodos significativos de tiempo, dificultad para
encontrar palabras que permitan nombrar a personas u objetos (afasia).

En directa relacin con estos trastornos el paciente suele ser excluido de la conversacin por quienes lo rodean, los cuales con particular
frecuencia tienden a hablar sobre l en tercera persona (sin importar si est presente o no).

El cuadro tambin se caracteriza por una prdida gradual de la orientacin temporoespacial y autopsquica, aunque sin tener conciencia de
enfermedad.

Estos suelen ser los primeros sntomas detectados: el paciente progresivamente falta a citas de compromiso por olvidarse de ellas, trastoca
la informacin, repite una medicacin por haberse olvidado de que la tom, se desorienta en la calle, etctera. Al mismo tiempo, surgen apraxias y
agnosias (dificultad para reconocer objetos, que debe diferenciarse del correcto reconocimiento del objeto pero dificultad para nombrarlo).

En estos pacientes la personalidad conciente parece deteriorarse progresivamente. Pese al avance del deterioro, espordicamente el
paciente muestra momentos fugaces de conservacin parcial del juicio (que tambin tiende a deteriorarse) y de su personalidad conciente. En estos
momentos si bien muestra limitaciones apreciables, estas son menores a las que presenta cotidianamente.
 En este trastorno pueden o no haber formaciones delirantes (si las hay su carcter es asistemtico), y alucinaciones (difciles de clasificar
debido a los trastornos del lenguaje, pero muy posiblemente se trate de alucinaciones visuales, auditivas, y cenestsicas). Es frecuente tambin que
ante la desorientacin temporoespacial el paciente fabule estar en otro lugar (por ejemplo en otra habitacin de la casa con invitados en medio de una
reunin).

El DSM IV diferencia entre los subtipos con ideas delirantes, con sntomas depresivos, o no complicados (cuando ninguno de los otros dos
subtipos resulta predominante).

El cuadro puede ser acompaado por excitacin psicomotriz, sin tinte manaco. En estos casos si es preguntado el enfermo reconoce sentir
una necesidad de estar en movimiento. Tambin pueden observarse espordicamente exabruptos fugaces de agresividad, e irritabilidad.

Las pautas de comportamiento rutinarias se ven trastornadas en el mismo sentido que los otros deterioros, conforme evoluciona el cuadro
empieza a notarse el abandono del aseo, as como imposibilidad de realizar tareas cotidianas simples. Por momentos sin embargo algunas pautas son
defendidas con tenacidad y con carcter estereotipado (por ejemplo cerrar una canilla si est abierta, aunque sin importar que la misma est siendo
utilizada) y repetitivo (por ejemplo abrir y cerrar cajones, sacar y guardar ropa constantemente, etctera). No son raros los rasgos prximos a lo
obsesivo en relacin a pequeos detalles prcticos cotidianos (doblar sbanas de determinada forma, por cierto inadecuada, ajustar sandalias de cierta
manera, insistir en que un alimento sobre la mesa sea necesariamente ingerido por uno de los comensales a quien el paciente seala, etctera).

Conforme avanza el cuadro, el paciente en general deja de quejarse verbalmente cuando es maltratado (algo muy frecuente por ejemplo
frente a empleadas domsticas). Si lo hace es en un nivel muy bsico mediante exclamaciones y gritos. El paciente tambin muestra progresivamente
una adaptacin pasiva a los cambios, no pregunta por lo que ocurre en su entorno ni tampoco lo cuestiona. Esto es algo que los profesionales de salud
deben tener muy presente, por ejemplo en internaciones pues el enfermo no ser quien reclame por algn maltrato.

En todo momento el paciente sin embargo reconoce y reacciona al contacto fsico en forma adecuada (responde en forma adecuada a un
apretn de manos, un abrazo, un beso, si alguien lo toma firmemente del brazo, etctera). No obstante, la sensibilidad al dolor parece estar reducida
conforme evoluciona el cuadro (por ejemplo, el paciente puede darse un fuerte golpe al caminar y no manifestar expresiones de dolor).

En los estadios avanzados el paciente por momentos puede confundir a las personas (falsos reconocimientos), sin importar los sexos, por
ejemplo un joven de sexo masculino puede ser confundido con una mujer mayor, etctera.

De cualquier forma el paciente responde a nivel emocional de manera correcta; con alegra, comodidad, enojo, vergenza ansiedad, miedo,
segn la situacin. Al percibir en forma desfigurada a la misma, las reacciones sin embargo resultan progresivamente desajustadas de la realidad
(aunque muy posiblemente no respecto a la interpretacin que el paciente logre hacer de la misma).

Las personas que padecen de esta enfermedad se vuelven progresivamente ms rgidas y rutinarias, a la vez que menos creativas e
innovadoras.

La bibliografa plantea que en etapas tardas predominan conductas muy primitivas de desinhibicin del lenguaje o respecto de la sexualidad.
Se ha observado tambin la reaparicin de reflejos neurolgicos antiguos en los estados avanzados. En el extremo terminal la tendencia es a la
inhibicin con prdida de movimiento, permaneciendo fijos en cama, lo cual promueve mayor riesgo de contraer enfermedades sobre agregadas, por
ejemplo, infecciosas.

No existe acuerdo an sobre las causas biolgicas que ocasionan el mal de Alzheimer, pero s sobre las alteraciones anatmicas que
produce. Los estudios muestran una progresiva prdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales. Esta prdida
resulta en una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una degeneracin en el lbulo temporal y parietal, as como partes de la corteza frontal y la
circunvolucin cingulada. Entre otras alteraciones, esto va acompaado por una disminucin de los niveles funcionales de acetilcolina.

Est establecido que la gran mayora de los pacientes de esta enfermedad tienen o han tenido algn familiar con dicha enfermedad. Tambin cabe
destacar que una pequea representacin de los pacientes de Alzheimer es debida a mutaciones autosmicas dominantes, haciendo que la
enfermedad aparezca de forma temprana.

Pero si bien la forma de aparicin temprana de la enfermedad de Alzheimer ocurre por mutaciones en determinados genes, la forma ms comn no se
ha podido explicar con un modelo puramente gentico. Se plantea que la mayora de los casos de esta afeccin no se deben exclusivamente a una
herencia familiar, ms bien se entiende que ciertos genes actuaran como factores de riesgo.

La presencia del gen de la apolipoprotena E es considerada el factor de riesgo gentico ms importante para padecer demencia de
Alzheimer, pero no permite explicar todos los casos de la enfermedad.

La insuficiencia de la predisposicin gentica para causar este mal eventualmente hace pensar en influencias ambientales, entre las cuales sostengo
que lo psicosocial juega un papel significativo, aunque no seran los nicos factores ambientales posibles (por ejemplo el DSM IV plantea que la
prevalencia de la demencia es mayor en los sujetos que tienen historia de traumatismo craneal).

Hiptesis generales

Las siguientes hiptesis buscan dar una explicacin psicoanaltica de los sntomas mencionados en el aparato anterior. Ser recin en la seccin
siguiente que desarrollar una posible explicacin de las constelaciones psicosociales que en interaccin con la predisposicin gentica y otros
posibles factores ambientales (que no desarrollar) llevaran al desarrollo del cuadro.
 Por el carcter de los sntomas, podra inferirse que a partir de determinado momento en la vida del paciente habra una extincin progresiva
del inters (entendido este como la energa de las pulsiones yoicas), y con ello disminuira en forma continua la fuerza de las pulsiones del yo. Es
posible que las mismas incluso puedan desaparecer si su fuerza llegara a ser nula. Probablemente el correlato anatmico de lo anterior tenga su
fundamento en la disminucin de la acetilcolina a nivel del sistema nervioso central.

Por la prdida gradual del inters, la unidad llamada yo tendera a dejar de ser una unidad (o al menos a dejar de operar como tal). Esta
desestructuracin yoica progresiva posiblemente sea la explicacin de la falta de conciencia de enfermedad (no se me escapa que la falta de
conciencia de enfermedad no es privativa de la demencia de Alzheimer, pero una misma caracterstica puede tener distintas explicaciones segn la
enfermedad).

Entre las consecuencias de lo anterior (disminucin del inters con la consecuente desestructuracin yoica), el polo motor progresivamente
dejara de estar bajo el control del yo y regresara a funcionar segn el modelo del arco reflejo. El deterioro en los estados terminales llevara a un
estado parecido a la psicologa del neonato.

Al mismo tiempo en esta patologa se producira una prdida progresiva de las adquisiciones culturales que diferencian al ser humano del
reino animal. Esto incluye los signos y smbolos, lo cual repercutira negativamente en la capacidad de simbolizar. Por esta prdida los procesos
psicolgicos superiores en especial todo lo que se conoce como funciones intelectuales progresivamente se desvaneceran. Los procesos psicolgicos
elementales parecen tambin mostrar un deterioro progresivo aunque ms lento.

Una de las consecuencias ms visibles a esto sera que el principio de realidad, as como el juicio de realidad perderan su fuerza de manera
progresiva puesto que dependen de la energa yoica.

La transferencia (en pacientes neurticos que desarrollaron este trastorno) seguramente se aproxima a los fenmenos psicticos conforme
avanza el deterioro y se disminuyen las regulaciones psquicas. Rasgos caticos no pueden menos que surgir en estos fenmenos pues el compromiso
orgnico reducira los recursos del aparato psquico.

La libido parece seguir el curso normal esperable en el envejecimiento, aunque por la disminucin de las regulaciones yoicas su
exteriorizacin puede llegar a ser ms desinhibida de lo esperable para la edad. Lo mismo ocurrira con las pulsiones de muerte.

Por esta falta de regulacin es posible que la libido narcisista se disperse y aleje del yo, lo cual adems de contribuir a la dispersin (por
alejamiento de esta fuerza que tiende a la unin), llevara tambin a que las pulsiones de muerte operen con menos limitaciones sobre el yo (esto sin
duda facilitara todava ms la dispersin y el deterioro, a la vez que el surgimiento de los estados depresivos que algunos pacientes experimentan).

Al perderse progresivamente la regulacin yoica, se desvaneceran en forma progresiva las sublimaciones, identificaciones, represiones, y
dems operaciones llevadas a cabo y sostenidas por el yo.

Puesto que el supery (que es una diferenciacin del yo) deriva de identificaciones al igual que el yo tendera a desaparecer, aunque con
mayor rapidez que este (o el yo al desintegrarse dejara de percibir sus reclamos, las posibilidades son complementarias).

Por la disminucin de la investidura yoica, el tesoro mnmico (un patrimonio yoico), mostrara una tendencia a dispersarse y a dejar de ser
accesible al yo. Los recuerdos ms arraigados (que llevan cierto tiempo siendo investidos con determinado monto de inters) son los ltimos en
perderse. Pero no debera entenderse de esto que los mismos desaparecen, ms bien dejaran de ser accesibles por la falta de energa yoica y la
consecuente dispersin general (de otra forma no podra explicarse que el paciente pueda recordar en ocasiones hechos que anteriormente no poda,
que luego vuelva a perder la posibilidad de retomarlos, para luego volver a ser capaz de ello, y as sucesivamente, aunque predominando cada vez
ms la amnesia).

Posiblemente la muerte de determinadas unidades materiales del aparato anmico lleve finalmente en los estados terminales a la prdida de
recuerdos, y a la imposibilidad de inscripcin de nuevas huellas mnmicas. Entre tanto, seguiran producindose nuevas huellas ante las situaciones
actuales, pero las mismas progresiva y rpidamente (al instalarse el cuadro) dejaran de ser accesibles para el yo debido a la disminucin de la energa
yoica.

El motivo de la extincin del inters parece responder a cuestiones biolgicas. Sin embargo es posible que constelaciones psicolgicas
favorezcan el surgimiento del cuadro. De ser as cabe sospechar de dos situaciones crnicas en la vida anmica de una persona que podran facilitar el
cese de la produccin de energa yoica.

Una atrofia de las unidades materiales del aparato psquico productoras de inters, causada por el desuso de ciertos aspectos yoicos. Como ocurrira
cuando una persona desde la temprana infancia vive en un entorno que continuamente ahoga el despliegue de sus rasgos personales. Este entorno
llevara a una fijacin en esta modalidad de lazo social que se extendera a todas las formas de relacin.

Como en todas las funciones biolgicas, el desuso de estos recursos si es continuado llevara a una limitacin progresiva. A partir de cierto punto se
volvera irreversible y se retroalimentara con independencia de lo psicosocial (la atrofia ocasionara ms desuso y con ello ms atrofia). En defensa de
esta posibilidad referida a la atrofia por desuso, pueden citarse los estudios que plantean que la actividad social, la lectura, y otras formas de actividad
cognitiva enlentecen la aparicin de los sntomas de deterioro.

Un sobre uso excesivo y crnico de energa yoica, lo cual producira un dao de las unidades materiales productoras de inters. Lo mismo que en lo
biolgico, el sobre uso puede producir una fortaleza inicial de lo sobre usado, pero si no es regulado es causante de lesin. Si el uso no se detiene
pese a estos daos, los mismos se incrementaran progresivamente, hasta llegar a un punto que cualquier uso por mnimo que sea resultara excesivo
para las capacidades funcionales. En defensa de esta hiptesis cabe citar los estudios segn los cuales el estrs favorece la aparicin de la
enfermedad de Alzheimer cuando existe una situacin de inflamacin en el cerebro.

En ambos casos (desuso y abuso), el ritmo del deterioro sera cada vez mayor. Existe una tercera alternativa que en breve abordar, la cual
conjuga ambas posibilidades sin que haya una contradiccin, y es a m entender la posibilidad ms factible. En cualquier caso, no se tratara de un
factor suficiente para la causacin de esta patologa sino ms bien un factor facilitador ubicado en relacin de complementariedad con los factores
biolgicos (cabe aclarar que difcilmente exista el extremo en el que la causacin recaiga en forma casi absoluta sobre lo psicolgico).

Reconstruccin posible del curso tpico de la afeccin

Antes de desarrollar este apartado veo oportuno explicitar algunas de las observaciones que me llevaron a inferir ciertas ideas sobre la
psicognesis de la demencia de Alzheimer. Se trata de impresiones en su mayora subjetivas propias de m contratrasnferencia, las cuales son muy
difciles de plasmar por escrito, por eso solo desarrollar las que me sea posible. Posiblemente al lector le cueste ver en ellas algo significativo, por lo
que solo puedo advertir de considerar las distintas observaciones como una unidad articulada y no perder de vista la explicacin propuesta en el
apartado anterior acerca de los sntomas de este trastorno.

Como ya mencion se trata de un paciente de tercera edad, y de sexo masculino. Sus sntomas al contraer la enfermedad son numerosos y
corresponden punto por punto a la lista presentada lneas atrs (lista que por cierto elabor teniendo en cuenta a este paciente en particular). De
acuerdo a los criterios del DSM IV se tratara del subtipo con ideas delirantes pero ausencia de sntomas depresivos (si bien en una oportunidad fui
testigo de sus lgrimas, eso fue ms bien una excepcin).

Haba observado que los parientes cercanos de este paciente, las veces que pude interactuar con ellos en persona, pero tambin de alguna forma en
fotografas de aos anteriores que pude ver (las cuales por cierto eran abundantes en la casa), mostraban una suerte de hipomana con rasgos de
megalomana, dando como resultado una fachada aparentemente sin fisura psquica alguna. Por ejemplo, la esposa del paciente (tambin mujer de
tercera edad) realizaba mltiples actividades tales como entrenamiento con el mtodo Pilates, jugar al Tenis todos los lunes, salir por las noches los
fines de semana vestida de forma seductora, conservaba una silueta poco frecuente en personas de su edad, asista a clases de dibujo y realizaba
majestuosos cuadros, entre varias actividades ms. Junto a esto, no mostraba mayores signos de dolor psquico por la enfermedad de su esposo ms
all de momentos breves, aunque s era perceptible su estrs, y un fastidio hacia comportamientos de su pareja, derivados de su enfermedad. En
repetidas ocasiones se molestaba con l por estas conductas o limitaciones, y en ms de una vez le dijo a este no me hagas esto, mientras trataba de
forzarlo a que realize alguna actividad segn el modo por ella buscado (por ejemplo usar adecuadamente los cubiertos en la mesa, quitarse la ropa de
da y ponerse un pijama para dormir, etctera).

Todas estas constelaciones las pude observar tambin en dos de los hijos de esta pareja (hombres de ms de 50 aos). Por ejemplo en una
ocasin uno de ellos haba comentado a otro de los acompaantes teraputicos ...y ahora nos hace esto, aludiendo a la enfermedad del paciente.

En fotos familiares, por distintos indicadores difciles de poner en palabras reciba la impresin de que esta persona que luego present el
cuadro de la demencia de Alzheimer era ubicada por los dems all presentes, en un lugar central de majestuocidad, pese a que se trata de un hombre
de una gran humildad (esto ltimo lo haba inferido a partir de rasgos de carcter an conservados en el momento del acompaamiento teraputico, as
como tambin inconfundibles gestos de humildad presentes en sus fotografas). La sensacin era que se trataba de un hombre de gran humildad y alta
sugestionabilidad, que por iniciativa de quienes lo rodeaban era ubicado en un lugar central de majestuosidad. Junto a esto, tambin la sensacin era
que para quienes lo rodeaban resultaba necesario que este seor se mantuviera en esa posicin para poder conservar ellos su propio posicionamiento
hipomanaco y omnipotente sin fisuras. Era habitual en los relatos de la esposa del paciente escuchar comentarios sobre los logros y xitos de sus hijos
y otros familiares, presentados como si se tratara de una familia perfecta y exitosa, a la que ahora le surga el imprevisto de que uno de ellos
(justamente el que estaba ubicado en el lugar central) padeca de Alzheimer y con ello toda la estructura psquica familiar se vea amenazada.

Posiblemente estas observaciones no hayan encontrado mayor valor para el lector. Solo puedo decir a favor de las mismas que no fueron realizadas en
retrospectiva, sino que las fui construyendo durante todo el acompaamiento teraputico en base a distintas experiencias durante el caso. Entre ellas,
incluyo ateneos clnicos sobre el tratamiento, en los que otros acompaantes hicieron sealamientos similares.

Tambin a favor de estas observaciones cabe plantear que haciendo un anlisis puede encontrarse una constelacin vincular sealada por distintos
autores respecto de los pacientes psicosomticos, a saber el hecho de que el paciente se comporta en la vida de acuerdo a normas, inclinaciones,
actitudes, valores e ideales que le fueron impuestos y que no puede dejar de cumplir[2].

Por ejemplo cuando Mc Dougal plantea sobre la estructura edpica particular construida sobre la fantasa primaria y preverbal de la madre
abisal y el nio tapn seala que las necesidades y deseos del nio no cuentan, y este (poco diferenciado de la madre) debe llenar el vaco de aquella,
de la cual no puede separarse sin estrs psquico, pues tomar autonoma equivaldra a destruirla.

Sami Ali por su parte plantea que a la represin lograda de lo imaginario le corresponde una depresin a priori. Con esto se refiere a coincidir
con el supery y a la supresin de la subjetividad, un modo de ser gracias al no ser, afirmando y participando a la vez de una omnipotencia en la cual
las reglas adaptativas llenan el vaco dejado por la subjetividad, la cual se convierte en una subjetividad sin sujeto.

Liberman plantea que durante la infancia, el enfermo psicosomtico en su intento de encontrar representaciones en la vida mental de la
madre que rechaza sus cualidades y le impone la imagen narcisita del hijo ideal; el nio tiende a transformarse en el representante del objeto ideal
materno. As recuperaran el vnculo ilusorio de unidad con el objeto, pero renunciaran al desarrollo autntico del self y en la fantasa devendran parte
del objeto. Luego plantea que en la vida adulta el paciente est atento a mnimas necesidades de otros y se siente obligado a satisfacerlas. Segn las
observaciones del autor esto da lugar a conductas que van desde la generosidad patolgica hasta la evacin del contacto de intimidad para no ser
vaciados. Ms adelante seala que el paciente no vive sus logros como propios, en parte por haber realizado un corte defensivo con el registro de la
cenestesia (lo que privara de la percepcin del propio esfuerzo), y en parte porque los logros corresponderan a la asuncin de la identidad exigida por
el objeto y no a las propias necesidades de autorreparacin.
 Un poco ms alejado, aunque en la misma lnea puede citarse a Lacan, quien en sus teorizaciones sobre el fenmeno psicosomtico plantea
que los significantes de la demanda del Otro no pueden ser interrogados pues se holofrasean y se inscriben directamente en el cuerpo.

Guir sealando los significantes privilegiados que segn sus postulados favorecen la revelacin del fenmeno psicosomtico ubica la
obligacin por ser del sexo opuesto, ante el cual el sujeto responde con un goce autoertico de rgano el cual corresponde en la fantasa a un cambio
de sexo, y sin desearlo lo ubica a disposicin del Otro.

Si bien no se trata de planteos idnticos (ms all de las diferencias tericas), los cinco autores citados coinciden en esa dependencia
anmica del paciente respecto a imposiciones de otros significativos.

En el caso de la demencia de Alzheimer, desde un marco freudiano podra pensarse el siguiente curso tpico previo al establecimiento del
cuadro demencial.

En la temprana infancia como en el comn de los casos el nio sera ubicado por los padres en un lugar de grandiosidad y como realizador
de todos sus ideales incumplidos. De esta forma los padres realizaran en sus fantasas por una va indirecta (pero satisfactoria) sus ideales y
calmaran algunas de sus frustraciones.

Esta posicin llamada su majestad el beb, en las personas aqu consideradas desde un comienzo tomara una fuerza mayor a la usual en
la dinmica familiar y llevara por lo tanto a una fijacin.

Es verdad que muchos padres no terminan de renunciar a estas actitudes, en especial a la ilusin de que su hijo realizar todos sus ideales
incumplidos, pero en estos casos no solo la fuerza de estas fantasas y proyecciones sera mayor a la usual sino tambin y especialmente el
sometimiento del nio. El nio acogera entonces estas imposiciones con gran tenacidad esperando con eso el amor de sus padres, y es muy posible
que en estas circunstancias esto luego sea internalizado en el ideal del yo, y que tambin se extienda a las dems relaciones familiares u otras
personas que le sean significativas , y de las que busque amor (hermanos ms all de la ambivalencia, tos, cuidadores, primos, abuelos, etctera).

Algo ms tarde tal vez el nio desarrolle a la vez una suerte de preocupacin inconciente hacia todos los que lo ubican (y por los que se deja
ubicar) en la posicin de su majestad el beb, pues en su fantasa sin poder entenderlo del todo, el nio percibira que ocurrira una catstrofe si se
negara a ello.

Es posible que haya rasgos hipomanacos u otras defensas en los padres o familiares que encubran estados depresivos, y sean
compensados al tomar al nio de esta forma, y por lo tanto la actitud del pequeo no estara errada.

Junto a este sometimiento muy posiblemente puedan rastrearse deseos reprimidos en l nio de oponerse a estas imposiciones y con ello
causarles un mal a todos los que (sin que lo sepan) le estaran causando un mal a l con estas exgencias. Esta hostilidad tendra su fundamento en las
sensaciones de asfixia anmica que este posicionamiento le acarrea. Los deseos hostiles al ser incompatibles con la necesidad del amor objetal seran
sin embargo reprimidos y refrenados por angustia y otras posibles medidas precautorias de distinta magnitud.

Esta necesidad de asegurarse el amor del objeto posiblemente explique por qu en la mujer esta patologa es ms frecuente que en el varn,
pues como se sabe en general en el sexo femenino la necesidad de ser amada prima sobre la necesidad de amar, y la angustia ante la prdida del
amor del objeto de amor es la forma principal que asume la angustia seal. La dolencia tambin afecta al sexo masculino, lo cual no contradice en nada
estos planteos que son solo generalidades, ni tampoco la hiptesis de que los factores psicolgicos son solo facilitadores, ms no suficientes para la
causacin de la demencia de Alzheimer.

Introyectadas en rasgos de carcter, estas constelaciones anmicas se expandiran a todo el desenvolvimiento en la existencia de esta
persona, y determinaran en mayor o menor medida segn su fuerza pulsionante (siempre variable segn la persona, y circunstancias personales) a
todas las relaciones objetales que tomen algn valor ms o menos significativo para la persona, incluso con personajes propios de la religin u otras
figuras lejanas (por ejemplo grandes pensadores o referentes polticos de otros tiempos, etctera). Tal vez haya una correlacin entre la significatividad
del objeto y la fuerza con la que esta forma de relacin es puesta en juego, pero seguramente tambin participen otros factores.

No hay motivo para excluir a los propios hijos de esta serie, con los cuales mientras ms desarrollados estn, ms el ahora padre o madre
adoptara las mismas posturas infantiles de lazo social.

Existe la posibilidad de que la persona cuyo desarrollo estamos considerando tambin repita en sus hijos en forma activa lo vivenciado
pasivamente (imponerles a ellos lo que se le impuso a l), pero infiero que esto adoptara intensidades sensiblemente menores a las experimentadas
en la propia infancia, y tal vez solo ocurrira si con ello podra satisfacer los ideales de un tercero significativo.

No debe entenderse de esto que la persona a quien se le otorg la funcin de continente de los ideales de terceros efectivamente los realize
todos y cada uno. Lo importante aqu es que intente hacerlo, o simplemente asuma la responsabilidad de cumplirlos. De esta forma los depositantes se
habran liberado de esa responsabilidad otorgndosela al individuo que estamos considerando.

Bajo estas circunstancias, a nivel del aparato psquico individual, por un lado habra un monto hper intenso de exigencia anmica por comportarse
segn los deseos de terceros. En algunos casos por comportarse en forma majestuosa, en otros por ser un individuo excesivamente humilde, etctera.
Las posibilidades de contradiccin seran muy grandes, aunque existe la posibilidad de que en estos casos solo se tomen en cuenta los ideales de
personas que entraron en relacin asociativa y son compatibles con los de los padres que fueron presentados primero y llevaron a la fijacin.
 Puesto que en lo inconciente no existe contradiccin, me inclino a pensar que la compatibilidad o incompatibilidad carece de valor en el
momento de acojer los ideales, ms no en los intentos de realizacin (los cuales estn a cargo de lestratos del aparato psquico regidos por las leyes
del sistema Cc-Pcc). Quizs estas contradicciones que muchas veces pueden tomar formas paradjicas sea una carga ms a las sobre exigencias
anmicas.

Una persona as con mucha facilidad sera ubicada en un lugar central en las familias, y grupos sociales. Un verdadero pilar en las dinmicas
familiares, ya sea a nivel manifiesto como en un plano latente.

Por otro lado junto a estas exigencias de alturas insospechables las cuales pondran en juego a las unidades materiales del aparato psquico, habra
tambin un desuso de ciertos recursos psicolgicos normalmente empleados en la autonoma psquica, lo cual llevara progresivamente a una atrofia.
Atrofia psicolgica pero que tambin afectara a los estratos orgnicos del aparato.

Estos daos materiales (por atrofia y sobre exigencia) iran aumentando progresivamente y de no ser interrumpidos llegaran a un punto en el
que se retroalimentaran con independencia relativa de lo anmico.

Lo ms probable es que de no haber ciertas condiciones biolgicas, los daos orgnicos no puedan alcanzar magnitudes significativas en
estas circunstancias (pero no por ello estas constelaciones seran inocuas para la persona).

Por otro lado en caso de existir estas condiciones biolgicas, los daos a nivel neuronal llevaran a una extincin progresiva de la energa
yoica cuyos efectos fueron ya trabajados, y simplificando daran como resultado lo que se conoce como la demencia de Alzheimer.

Extensin de la hiptesis a los familiares del enfermo de Alzheimer

Con respecto a los familiares (u otros allegados) es mucho lo que puede explicarse desde estas hiptesis. Por un lado es fcil de apreciar el
dolor normal por la prdida progresiva de las singularidades del ser querido, y el estrs por las gigantescas exigencias que requiere el cuidado del
enfermo. Que el pronstico presentado por la ciencia solo sea desfavorable acrecienta sin duda el dolor, la frustracin, el cansancio, y la tensin. Esto
al ser continuado pondra en riesgo a la persona de sufrir problemas de salud como asma, hipertensin arterial, lcera gstrica, etctera, as como
enfermedades que siguen al dao del sistema inmune.

Adems de esto cabe considerar tambin lo que la persona signific en la dinmica vincular. Si quien padece la demencia era el depositario
de los ideales y de esta forma permita a los dems una fantasa de realizacin personal (en un estado prximo al narcisismo secundario con sus
respectivas convicciones megalmanas de perfeccin), no puede pasar desapercibido que esto progresivamente sea destruido por las condiciones que
impone la enfermedad. Es as que muchos allegados reaccionan con hostilidad hacia el enfermo reclamndole a l o a otros en forma no del todo
latente por los sntomas de la enfermedad demencial.

Existe la posibilidad de que estas mociones hostiles de magnitudes altsimas en lo inconciente sean acogidas en la contratransferencia de
profesionales a cargo de la atencin del enfermo. Intentos frustrados de depositacin de los propios ideales en el enfermo promovidos por captaciones
inconcientes de la dinmica familiar facilitaran tambin el surgimiento de la hostilidad en los profesionales que asisten al paciente. Complejos
personales de los cuidadores, y rasgos fenomnicos propios de la enfermedad tambin favoreceran el surgimiento de mociones hostiles en los
profesionales.

Como fue ya planteado hacia el principio de este trabajo, es tambin frecuente observar reacciones hipomanacas en los familiares.
Recordemos el ejemplo de la esposa que realiza mltiples actividades durante la semana (clases de Tenis, de Pilates, actividades que requieren un
buen estado de nimo, aunque tambin actividades de descarga como dibujo, salidas con amistades y otros familiares, etctera), mujer que muestra en
general un buen sentido del humor y talante alegre (al menos en apariencia), pese al dolor que solo espordicamente expresa (y an as en forma
reducida). Por supuesto hay un proceso de duelo en juego que cada quien lo aborda en forma peculiar y desde sus propios recursos (cabra la
posibilidad de que la hipomana fuera una defensa para evitar el dolor), pero si es verdad que estn en juego los ideales y con ello el supery, rasgos
de esta neurosis narcisstica (mana bajo la forma de hipomana) seran sumamente posibles.

En la mana, segn Freud, el yo se confunde con el supery y de esta forma evita sus reproches (Psicologa de las masas y anlisis del yo),
podra ocurrir que aqu por una forma difcil de entrever, a travs de los procesos psquicos relacionados con esta depositacin de los ideales en el que
luego desarrollara la demencia, el familiar evitara el conflicto con el supery, pues se liberara de las responsabilidades superyoicas referidas a estos
ideales. A partir de estas constelaciones es que desarrollara una megalomana prxima al narcisismo, y tendra adems una cantidad de energa
psquica liberada del conflicto superyico que le impulsara a la accin.

A partir de esto pueden entenderse los reclamos de los familiares hacia el enfermo respecto de su enfermedad. Por un lado, el familiar estara
asumiendo una funcin superyica de reclamo por el incumplimiento del enfermo respecto de los ideales proyectados, como intentando con esto
mantener esta situacin que ahora no puede menos que comenzar a derrumbarse. Por otro tambin sera un reclamo hacia algo visto como una
deslealtad. Pues si el enfermo haba sido ubicado en un lugar privilegiado, al dejar este lugar por la enfermedad y causarles inconvenientes a quienes
lo ubicaron de esa forma estara comportndose en forma desleal (desde la perspectiva de los allegados que depositaron sus ideales).

Desde luego ac los familiares no toman en consideracin que la enfermedad no fue producto de un acto de voluntad. Esta irracionalidad es
indicador de que estos reproches estaran determinados por lo inconciente, y no por designios del yo maduro. No estara sin embargo tan errado el
reclamo de ahora nos hace esto o no me hagas esto, si consideramos esos deseos hostiles del nio que mencion prrafos atrs (de causarles un
dao a quienes lo ubicaban en el lugar de su majestad el beb), los cuales de acuerdo a las leyes de lo inconciente se habran conservado en la
adultez.
 Si bien la enfermedad sin duda no es producto de estos deseos hostiles, tal vez ahora encuentren una forma de satisfaccin (inconciente), y
quizs en algunos casos tengan un peso relativo en algunas conductas del enfermo. Posiblemente este, ms all de las limitaciones producidas por su
enfermedad, frente a los reclamos de un tercero por que se comporte adecuadamente (por ejemplo en la mesa), al reducirse las regulaciones yoicas
(y con ello un debilitamiento de las represiones) exagere en ocasiones el no cumplimiento de estas exigencias a modo de defensa (y satisfaccin de los
deseos hostiles), en una forma similar al capricho infantil. No podemos dejar de lado que estos pacientes por momentos muestran exabruptos fugaces
de agresividad e irritabilidad.

Acaso en algunos casos estos deseos hostiles tengan tambin un efecto facilitador de la enfermedad. Freud en Tratamiento psquico
(tratamiento del alma) plante que: los afectos, los procesos de la voluntad y de la atencin, las actitudes, y las expectativas son capaces de influir
profundamente sobre los procesos corporales y de desempear un importante papel como promotores o inhibidores de enfermedades fsicas. En otro
apartado haba planteado que al reducirse las regulaciones yoicas, tambin las pulsiones de muerte actuaran con mayor libertad, y contribuiran al
proceso de desorganizacin y deterioro psquico iniciado por la reduccin del inters (ocasionada por los procesos de atrofia y sobre exigencia de
determinadas unidades materiales del aparato psquico).

Retomando el anlisis de los familiares, reacciones depresivas de automartirio tambin son frecuentes en los allegados, por un lado se
justificaran inconcientemente en las distintas responsabilidades personales, especialmente en el haber cargado a nivel vincular con ideales (y las
respectivas exigencias) a la persona ahora reducida por la enfermedad. Por otro lado tambin cuentan las frustraciones en el ideal del yo que ahora
surgen por las limitaciones del enfermo (quien fue depositario de los ideales), y esto solo podra ser vivido en forma dolorosa.

Si el familiar consegua una realizacin indirecta de sus ideales, ahora no puede menos que enfrentarse con una frustracin a nivel
inconciente, y que muestra adems lo ilusorio que siempre fue esta realizacin personal.

Puesto que el complejo de castracin es una pieza central en la renuncia del narcisismo, existe la posibilidad de que el avance de la
demencia de Alzheimer (que fuerza a resignar a la forma indirecta de realizacin personal ya tratada) sea asociado en lo inconciente con la castracin.
De ser esto as estaramos ante la pista de al menos uno de los fundamentos inconcientes de la aversin de algunos familiares por tomar contacto con
el enfermo de Alzheimer (en el caso aqu tomado como ejemplo, los hijos rara vez visitaban al paciente, aunque se encargaban de los honorarios del
equipo de profesionales). Existiran desde luego muchos otros motivos (como el dolor normal de ver a un ser querido reducido por la enfermedad,
conflictos en la relacin, entre otros), y no todos los familiares suelen evitar tomar contacto con el enfermo, pero a m entender aqu se roza el
denominador comn de un fenmeno que puede extenderse a situaciones en las que en forma ms atenuada se presentaran las mismas vicisitudes
psicolgicas ac desarrolladas (depositacin de los ideales de un tercero sobre otra persona, desdicha en este individuo que fuerza a retirar los ideales
y con ello la satisfaccin personal as lograda, aversin del tercero por tomar contacto con la persona durante su desdicha).

Reacciones hipomanacas con megalomana (ambas ya presentes desde antes, pero tal vez ahora reforzadas), distintas formas de angustia,
junto a la hostilidad, estrs, y algunos momentos de desazn con automartirio, no son extraos en los familiares que cuidan de estos enfermos. Todos
estos fenmenos se plasmaran con una fuerza variable, y con proporciones diferentes segn los casos. No todos los familiares de enfermos de
Alzheimer desarrollan una hipomana visible, en algunos predomina el estrs, en otros las reacciones depresivas con automartirio o desazn, etctera.
Las variantes en las que esto puede plasmarse son posiblemente infinitas. Y no puede ignorarse que no todos los familiares depositaran sus ideales en
el que luego enferma de Alzheimer.

En lo que respecta a los profesionales, es concebible que mientras ms tiempo pasen con el paciente mayores sean las posibilidades de
desarrollar los mismos sentimientos y emociones de los familiares para con el enfermo. La tarea de los acompaantes teraputicos y asistentes
geritricos quizs sea la ms comprometida por estas condiciones.

Haba planteado anteriormente, que en los estados avanzados de esta enfermedad se regresara a un funcionamiento psquico propio de la
psicologa del neonato y segn el modelo del arco reflejo. Es sin duda una coincidencia llamativa que el momento evolutivo previo a aqul en el cual el
nio acoje los ideales impuestos por sus padres sea justamente ese. Como si la sobre carga, y atrofia anmica de las que habl en el apartado anterior,
junto a posibles mociones autodestructivas como afrenta a los familiares, llevaran finalmente por los daos orgnicos a una regresin que coincide con
los momentos previos al inicio de la imposicin de estas exigencias. Quizs incluso haya un proceso psquico inconciente de autodestruccin de todo lo
que se le fue impuesto, y esto se acelerara con la disminucin de las regulaciones yoicas motivadas por la extincin del inters a partir del dao
orgnico (promovido por predisposiciones genticas, junto a atrofia y sobre exigencia de ciertos recursos anmicos), y la consecuente dispersin de la
libido narcisista.

El paciente aqu considerado, mientras ms empeoraba su cuadro ms repeta en su lengua materna (el Irish) la palabra mam como un
llamado, a veces a su esposa, a veces a los acompaantes teraputicos, empleadas domsticas, o a veces aparentemente sin referirse a ninguno de
los all presentes. Desde luego esto no coincide con la psicologa del neonato (tampoco se trataba de los estados terminales), pero es sin duda un
indicador de un proceso de regresin psquica Proceso segurametne facilitado por el debilitamiento de las regulaciones yoicas debido a la extincin
progresiva del inters y la creciente desestructuracin del yo que eventualmente llevara al estado primario del aparato psquico.

A modo de conclusin:

Para los allegados y cuidadores el psicoanlisis y la psicofarmacologa tienen mucho para ofrecer. Para quien sufre de Alzheimer estas
posibilidades se reducen exponencialmente. Una figura teraputica (como es el caso del acompaamiento teraputico/servicio 6) que intervenga en la
vida cotidiana del paciente enfermo estimulando su autonoma psquica y mostrando a los familiares otras formas de vinculacin con el miembro
enfermo parece ser de gran valor para este abordaje difcil.

Siguiendo las hiptesis que fueron aqu desarrolladas, adems del tratamiento psicofarmacolgico, la combinacin del tratamiento
psicoanaltico individual (tanto del enfermo como de allegados) con el familiar o vincular, parecera ser un camino prometedor para la atencin de estas
personas.
 Pero hasta que no se logren medios ms efectivos para tratar las alteraciones orgnicas, difcilmente podr aspirarse a otra cosa que
enlentecer el deterioro crnico.

Con respecto a la posibilidad de extender todos los planteos aqu desarrollados a las dems formas de demencia, es difcil dar una respuesta.
Podra ser que pese a las divergencias en la etiologa orgnica, los factores psicolgicos involucrados sean los mismos. Pero tambin podra ser que al
igual que lo biolgico, los factores psicolgicos (que repito una vez ms no es seguro que los haya) no sean los mismos en las distintas variantes de
demencias.

Y desde luego cabe la posibilidad as mismo de que hayan diferencias cuantitativas en la proporcin del peso de los factores orgnicos y
psicolgicos en las series etiolgicas de las distintas demencias (adems de en las peculiaridades de cada caso).

De todas formas si bien lo orgnico pone lmites y dificultades a la intervencin psicolgica, no por eso deben bajarse los brazos. Retomando
a Freud, vemos que en Tratamiento psquico... el autor plantea que el tratamiento psquico (la psicoterapia) significa tratamiento desde el alma (la
psique) ya sea para perturbaciones anmicas como corporales, con recursos que de manera primaria e inmediata influyen sobre lo anmico. Plantea
luego que un recurso de ese tipo es especialmente la palabra, a las cuales concibe como el instrumento esencial del tratamiento anmico.

Ms adelante el autor recalca la necesidad de considerar la dependencia de las condiciones anmicas al efectuar juicios sobre fenmenos
corporales. Plantea que la relacin entre lo corporal y lo anmico es de accin recproca, pero en el pasado la accin de lo anmico sobre el cuerpo hall
poco favor a los ojos de los mdicos. El autor comenta que los mdicos parecieron temer que si concedan cierta autonoma a la vida anmica se
alejaran del terreno seguro de la ciencia (y podra agregarse tambin, el temor a perder su posicin hegemnica).

Muchos continuadores de Freud han diferenciado al psicoanlisis de la psicoterapia. En lo personal adhiero a la postura del fundador del psicoanlisis,
segn la cual el psicoanlisis es una psicoterapia. Como toda psicoterapia el psicoanlisis podra ser empleado en el tratamiento de enfermedades con
manifestaciones predominantemente somticas (y no solo anmicas). Se ha probado que patologas tan malignas como el cncer, o con expresiones
tan groseras como la psoriasis pueden tener una modificacin paradgica de su pronstico en funcin de las viscicitudes de la vida anmica del
enfermo.

Ms adelante en el texto, Freud propone que el tratamiento anmico puede entenderse como el empeo por provocar en el enfermo los
estados y condiciones anmicas ms favorables para su curacin. Esto puede aplicarse tanto para las neurosis de transferencia[3] como para toda
clase de enfermedades, anmicas y orgnicas; aunque tomando distintas formas en cada afeccin.

[1] Es frecuente que estos pacientes sean tratados por familiares y cuidadores continuamente con intervenciones directivas que terminan haciendo del
automatismo psquico una costumbre.

[2] Por supuesto pese a esta semejanza las hiptesis de estos autores sobre las enfermedades psicosomticas toman direcciones distintas.

[3] Levantamiento de las represiones e integracin de lo reprimido dentro del yo, acompaando esto por la concesin de algn tipo de satisfaccin, o
bien por la desestimacin mediante el juicio adverso, segn la eleccin que haga el yo maduro. Y tambin promover las condiciones ms favorables
para las funciones del yo como plantea Freud en Anlisis terminable e interminable. Lo cual incluye, entre otras cosas, la reduccin de las exigencias
y crticas del supery.

REDBA - Red Asistencial de Buenos Aires

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