ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Dra. Beln Goyes

Nombre:

Andres Ruiz Bedoya

Tema: STORCH

Noveno

Abril-agosto 2017
 Sndrome de STORCH: enfoque racional del diagnstico y
tratamiento pre y post natal. Recomendaciones del
Comit Consultivo de Infecciones Neonatales
Sociedad Chilena de Infectologa, 2016

Introduccin

Existen numerosas infecciones bacterianas, virales y parasitarias que pueden transmitirse

desde la madre al feto o recin nacido (RN) y que representan un riesgo para l. La infeccin
puede ser adquirida en diferentes perodos durante la vida intrauterina y neonatal: in utero,
al momento del parto o en perodo post natal.
El acrnimo STORCH se utiliza en forma universal para caracterizar aquel feto o RN que
presenta un cuadro clnico compatible con una infeccin congnita y permite un
enfrentamiento racional, tanto diagnstico como teraputico.

enterovirus,
Los microorganismos clsicamente incluidos son : Listeria
1. Sifilis
s monocytogenes
T Mycobacterium
2. Toxoplasma gondii tuberculosis
3. (otros) O parvovirus B -19
4. virus de la rubola
R Trypanozoma cruzi
5. citomegalovirus (CMV) virus de hepatitis B
6. virus herpes simplex (VHS) C
VIH
H virus varicela-zoster

Sfilis
La sfilis congnita corresponde a la infeccin transplacentaria producida por Treponema
pallidum, desde una madre con sfilis no tratada o inadecuadamente tratada, al producto de
la gestacin. Esta infeccin puede afectar al feto en cualquier etapa del embarazo y el riesgo
de infeccin vara segn la etapa evolutiva de la enfermedad en la gestante.
Agente causal
Treponema pallidum es el agente causal, pertenece a la familia Spirochaetaceae, est
compuesto por ocho a veinte espiras enrolladas, lo que le permite un movimiento rotatorio.
Cuenta con protenas en su membrana externa que le facilitan la adherencia, atraviesa las
membranas y la piel intacta. Es muy lbil a las condiciones ambientales, no se trasmite por
la contaminacin de objetos, slo por contacto directo y su reservorio es exclusivamente
humano. Es muy sensible a penicilina, con una concentracin inhibitoria mnima (CIM) de
0,018 g/ml y se multiplica cada 30 a 33 h.
Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente hay 12 millones de
personas infectadas con sfilis en el mundo, de las cuales 2 millones corresponden a mujeres
embarazadas y 270.000 a RN con sfilis congnita
Los factores de riesgo materno relacionados con la infeccion durante el embarazo son:

Falta de control del embarazo.

Abuso de sustancias.
Antecedentes de otras infecciones de transmisin sexual.
Comercio sexual.
Haber recibido tratamiento para la sfilis con antimicrobianos distintos a
penicilina benzatina o haberse efectuado este tratamiento antimicrobiano
menos de un mes antes del parto.
Sospecha de re-infeccin.
Historia de tratamiento no documentado o verificable.
Gestantes portadoras de VIH.
Adolescentes.
Parejas no tratadas y
Sfilis diagnosticada en etapa secundaria durante el embarazo.

La principal va de transmisin es trans-placentaria, si bien se describen casos que la han

adquirido por contacto directo con secreciones o lesiones activas ricas en T. pallidum,
presentes al momento del paso del RN, por el canal del parto. No se transmite por leche
materna. Si la mujer gestante recibe un tratamiento adecuado, antes de las 16-20 semanas de
gestacin, 100% de los RN nacen sanos. Si el tratamiento fue posterior a ello se han
observado secuelas en 1 a 3%.
Cuadro clnico
Se describen dos formas de presentacin de la sfilis congnita, la forma precoz, que se
manifiesta en los dos primeros aos de vida y la forma tarda que se presenta despus de esa
edad. Las manifestaciones clnicas de la sfilis congnita precoz, va desde la forma
multisistmica, oligosintomtica a la asintomtica, siendo esta ltima la forma ms frecuente.
Forma multisistmica
Generalmente corresponde a un RN gravemente enfermo, de aspecto sptico, con RCIU,
hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, compromiso del SNC, hepatitis,
pancreatitis, neumona alba, glomerulonefritis, osteocondritis, corio-retinitis en sal y
pimienta, uvetis, lesiones en la piel.
Forma oligosintomtica
Se presenta generalmente en los primeros seis meses de vida y las manifestaciones clnicas
ms frecuentes son las lesiones de piel, mucosas y las alteraciones seas. Tambin pueden
presentar, poliadenopatas, sndrome nefrtico, hepatitis y hemoglobinuria paroxstica
nocturna, entre otras manifestaciones.
Forma asintomtica
Es la ms frecuente. Los RN no presentan sntomas ni signos clnicos al nacer. El 60% de
los RN infectados nace asintomtico y, de no ser tratados, desarrollar la enfermedad en las
siguientes tres a ocho semanas de vida.
Diagnstico
Se basa en distintas situaciones por ejemplo:
1. En el Caso en el que se confirma la presencia de T. pallidum en secreciones o tejidos.
2. en un Caso sintomtico o asintomtico en el que la serologa no treponmica (VDRL
o RPR) en el suero de sangre perifrica del RN se encuentra dos diluciones (o 4
veces los ttulos) por sobre la materna, al momento del parto.
3. En un Caso sintomtico o asintomtico con VDRL reactivo en LCR del RN.
Para el diagnostico se utilizan pruebas de seroconversion treponemicas y no treponemicas
Pruebas no treponemicas: VDRL Y RPR indican la presencia de anticuerpos frente a una
infeccion, no son diagnosticas
Pruebas treponemicas: FTA-ABS especificas para la decteccion de sifilis.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin para la sfilis congnita y la neurosfilis es penicilina G sdica.
Actualmente se recomienda10 das de tratamiento con penicilina G sdica en los caso de
sfilis congnita con y sin neurosfilis
De la embarazada:
Sfilis precoz (< 1 ao): Primaria, secundaria o latente precoz
Si Ac. VIH negativos: Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM, 1 dosis y repetir
a la semana.
Si Ac. VIH positivos: repetir a la semana y a las dos semanas.
Sfilis latente (> 1 ao): Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades IM cada semana
durante 3 semanas.
Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii es un protozoo tisular de distribucin cosmopolita, intracelular obligado,
del Phylum Apicomplexa.
Epidemiologa
La toxoplasmosis es la zoonosis ms frecuente en el mundo, con prevalencia de infeccin
que alcanza hasta 80-90% en algunos pases. Es universal y afecta a todos los animales de
sangre caliente incluyendo al hombre. El hombre se infecta al ingerir carne cruda o
insuficientemente cocida que tenga quistes del parsito o por el consumo de frutas y
hortalizas que estn contaminadas con ooquistes de T. gondii que provienen de las heces de
gatos jvenes infectados.
Manifestaciones clnicas
Existen cuatro formas de presentacin
1. Enfermedad neonatal: RN gravemente afectado con expresin clnica de una
enfermedad generalizada,compromiso del sistema nervioso central (SNC) y con
secuelas que no siempre sern modificables con el tratamiento.
2. Enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de vida: Se incluyen los
nios nacidos con enfermedad, aquellos con reconocimiento tardo de la enfermedad
independientemente de la gravedad de los sntomas y nios que nacieron
asintomticos y los sntomas se manifestaron tardamente. El diagnstico del nio se
efecta meses despus del nacimiento. Los signos y sntomas pueden desaparecer con
el tratamiento.
3. Enfermedad que se manifiesta tarde en la vida: Se diagnostica por la presencia de
una secuela o la reactivacin de una infeccin no diagnosticada durante la infancia.
Se presenta con frecuencia como corio-retinitis y es menos frecuente con sntomas
neurolgicos como convulsiones o hidrocefalia por estenosis de un acueducto.
4. Infeccin asintomtica: El 90% de los nios infectados son clnicamente sanos y
muestran IgG persistentes o crecientes como nica expresin de su infeccin. Pueden
padecer secuelas o desarrollar corio-retinitis, sordera, hidrocefalia, RM o RDSM aos
ms tarde, por lo que requieren tratamiento.
Diagnstico etiolgico

El diagnstico de la infeccin por T. gondii est basada primariamente en el estudio

serolgico. IgM es lo primero en aparecer, generalmente 1 semana despus de la
infeccin, siendo los ttulos crecientes hasta 1-3 meses y luego decrecientes a partir
de los 9 meses, llegando a la negativizacin. Un 9-27% de la poblacin puede tener
ttulos persistentes de IgM por 2 o ms aos (Villard). IgG aparece a partir de las 2
semanas de infeccin llegando a un peak a los 3 meses, mantiene un plateau por 6
meses y luego de 1 ao inicia un lento descenso hasta llegar a su nivel mas bajo que
se mantiene de por vida debido a la persistencia de los quistes latentes en el individuo
infectado. La avidez de estos anticuerpos IgG aumenta progresivamente durante los
primeros 4 meses post infeccin . IgA tiene una cintica de produccin similar a IgM,
con un peak mas tardo persistencia de los anticuerpos por 3-4 meses post infeccin
(Villard). Lo ideal sera realizar el tamizaje sistemtico de IgG anti-toxoplasma en
toda mujer embarazada en el primer trimestre de gestacin. Ante un resultado
negativo la mujer embarazada se considera en riesgo de contraer la infeccin
aconsejndose realizar medidas preventivas primarias. Un resultado positivo puede
tener dos interpretaciones:
Considerar que la IgG especfica (+) es debida a una
infeccin previa al embarazo y no realizar otros exmenes
Buscar infeccin reciente mediante deteccin de IgM; un resultado de IgM negativo
indica que la infeccin fue antes del embarazo y, por tanto, sin riesgo para el feto.
 Tratamiento.

RUBEOLA
La frecuencia de esta infeccin congnita es muy baja debido al uso generalizado de la
vacuna en los humanos, nicos huspedes posibles. La infeccin es subclnica en el 30% de
los casos. El contagio se produce por contacto directo o por secreciones nasofarngeas. En la
rubeola materna con erupcin en las primeras 12 semanas de embarazo, la infeccin del feto
supera el 80%, posteriormente disminuye llegando al 30% hacia las 30 semanas y asciende
de nuevo hasta el 100% en el ltimo mes.
El 85-90% de los fetos infectados antes de las 12 semanas van a presentar los hallazgos
clsicos de la ttrada de Gregg que incluyen: cardiopata (sobretodo ductus y estenosis
pulmonar), microcefalia, sordera y cataratas. En infecciones maternas aparecidas entre las 12
y las 16 semanas un 15 % de los fetos (30- 35% de aquel los que estn infectados)
presentarn sordera y en menor proporcin defectos oculares (coriorretinitis puntiforme en
sal y pimienta, glaucoma) y microcefalia. Cuando la infeccin se produce entre las 16 y
las 20 semanas existe un riesgo mnimo de sordera y en infecciones adquiridas a partir de las
20 semanas de gestacin no se han descrito secuelas. Estos nios suelen nacer a trmino, pero
con bajo peso y, aunque inicialmente no presenten afectacin, en un 20-40% desarrollan
diabetes hacia los 35 aos y en un 5% alteracin tiroidea. Tambi pueden presentar sordera
o alteraciones oculares progresivas y en 12 varones se ha descrito una encefalopata que
progres hasta la muerte. Si la infeccin se produce en pocas tardas del embarazo el RN
puede presentar enfermedad sistmica con erupcin generalizada parecida al eczema
seborreico, lesiones purpricas, neumona intersticial, hepatoesplenomegalia,
meningoencefalitis, etc. Los RN infectados pueden excretar virus hasta los 30 meses.
Diagnstico:
Ante la aparicin de un exantema no vesicular en la gestante se debe solicitar la serologa de
la rubeola (IgG e IgM) incluso si se dispone de una IgG positiva previa. Para el cribado
gestacional, si la IgG es positiva (independientemente de sus ttulos) no se recomienda la
determinacin de IgM ya que ocasionalmente puede persistir positiva despus de la
vacunacin o debido a reacciones cruzadas con otras infecciones. Cuando existe la sospecha
de infeccin por rubeola durante la gestacin se puede nvestigar la existencia de ARN viral
en lquido amnitico mediante PCR o IgM en sangre de cordn a partir de las 20 semanas de
gestacin. En el RN, la persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses o la positividad de la
IgM son indicativas de infeccin y el aislamiento del virus en sangre, orina, faringe o LCR
la confirman. Se ha descrito reaccin cruzada con IgM de parvovirus. La profilaxis consiste
en la inmunizacin de las mujeres antes de llegar a la edad frtil, pero no durante la gestacin
ni en los 3 meses previos, ya que al efectuarse con virus atenuado existe un riesgo terico de
infeccin congnita (0-2%). No se recomienda la profilaxis sistmica con inmunoglobulina
tras exposicin a rubola ya que no previene la viremia. No existe tratamiento eficaz.

CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Es la infeccin congnita ms comn. Este virus produce primoinfeccin en un 1-2,5% de
las gestantes y en el 30-40% de ellas se produce una infeccin fetal. Tambin la infeccin
recurrente de la embarazada puede afectar al feto, pero con menor frecuencia y parece que
en forma ms leve. Algunos RN adquieren la infeccin en el perodo perinatal, al pasar por
el canal del parto, pero sta suele ser subclnica o en algunos casos presentarse como
sndrome mononuclesico. Tambin puede adquirirse por leche materna.
Clnica:
La infeccin por CMV puede producir una afectacin fetal grave con lesiones del SNC
(microcefalia, calcificaciones periventriculares), atrofia ptica, hepatoesplenomegalia,
ascitis o hidrops fetal, sobretodo cuando la infeccin materna se produce antes de las 20
semanas, pero tambin se han descrito lesiones importantes en fetos infectados
posteriormente. El retraso del crecimiento intrauterino es una constante. Entre el 10 y el 15%
de los RN infectados presentan afectacin sistmica al nacer con fiebre, afectacin
respiratoria, prpura, hepatoesplenomegalia, hepatitis e ictericia por anemia hemoltica,
encefalitis, coriorretinitis, retraso ponderal y psicomotor. De todos ellos alrededor del 20-
30% fallecen en los 3 primeros meses. En la mitad de los casos existe microcefalia ya al nacer
y en otros se objetiva a medida que el nio crece. Solamente entre el 10 y el 20% de los RN
sintomticos tendrn un desarrollo normal, el resto presentarn secuelas neurosensoriales y
retraso psicomotor. Aproximadamente el 85-90% de los nios infectados estn asintomticos
al nacer, pero presentan un riesgo variable (5-25%) de padecer sordera, retraso psicomotor y
del desarrollo a largo plazo.
Diagnstico:
En la gestante son diagnsticas la deteccin de seroconversin, el incremento significativo
de las IgG, la positividad de las IgM (en el 75% de las primoinfecciones y en el 10% de las
recurrencias), la presencia de IgG de baja avidez y/o la deteccin del virus en orina y en
menos ocasiones en sangre, mediante PCR o cultivo celular. Prenatalmente se puede detectar
el virus por cultivo celular o el ADN viral mediante tcnicas de PCR en lquido amnitico a
partir de las 20 semanas. En el recin nacido el diagnstico se realiza mediante deteccin del
virus o su ADN en orina y la persistencia de IgG ms all de los 6-12 meses. Tambin se
puede aislar el virus en sangre y secreciones farngeas. Si se sospecha afectacin neurolgica
se har PCR en LCR. Cuando la infeccin es perinatal la viruria no aparece hasta las 4-6
semanas.
Tratamiento:
Se estn llevando a cabo estudios para valorar la eficacia del ganciclovir 6-15 mg/kg en 2
dosis, durante 6 semanas en nios con afectacin de SNC o con RCI y trombopenia. La
inmunoglobulina anti CMV no est indicada en las infecciones congnitas. Actualmente no
se recomienda el cribado serolgico de rutina en las gestantes. Como medidas preventivas en
prematuros con menos de 1500 g. de peso debe transfundirse sangre de donante seronegativo
y congelar o pasteurizar la leche materna contaminada.
HERPES SIMPLE (VHS)
La incidencia de infeccin neonatal por VHS en algunos pases desarrollados est alrededor
de 1/3500 partos. En el 80% de los casos la infeccin es debida al VHS-2. La primoinfeccin
materna conlleva afectacin del 30-50% de los fetos y en las reinfecciones se afectan entre
el 1 y el 5%. Slo un 15-20% de las madres presentan sintomatologa durante la infeccin.
La mayor parte de las infecciones por VHS (87%) se trasmiten al feto a travs del canal del
parto, siendo excepcional la afectacin del feto en los dos primeros trimestres del embarazo
por transmisin hematgena.
Existe la posibilidad de contaminacin postnatal por contacto con lesiones herpticas no
genitales (10% de los casos de herpes neonatal).
Clnica:
Las vesculas cutneas en racimos, la queratoconjuntivitis con cicatrices corneales y las
calcificaciones en ganglios de la base, sobretodo en tlamos, son tpicas de la infeccin
precoz. Pocos nios nacen sintomticos.
En cuanto a la clnica postnatal: el 50% presentan enfermedad diseminada, en el 9% de los
casos las manifestaciones se inician el primer da de vida y en el 40% al final de la primera
semana. Slo en el 20% aparecen vesculas cutneas como signo inicial ; l os sntomas
sistmicos, insidiosos al principio, progresan con rapidez y si hay afectacin del SNC
aparecen letargia-irritabilidad, fiebre y convulsiones, adems de ictericia, shock y CID. Sin
tratamiento este grupo de pacientes tendr una mortalidad elevada, alrededor del 80% y los
supervivientes presentarn secuelas neurolgicas graves. El 30% tienen infeccin localizada
en el sistema nervioso central (SNC), en este grupo los sntomas se inician entre los 10 y 28
das de vida y presentan clnica de encefalitis con convulsiones, letargia, irritabilidad, rechazo
del alimento, inestabilidad trmica y fontanela prominente. El 20% restante tendrn
afectacin culo-mucocutnea, que suele iniciarse en la segunda semana. La mortalidad en
estos grupos oscila entre el 17 y el 50% y aparecern secuelas neurolgicas en el 40% de los
afectos, en muchos de ellos sin afectacin aparente del SNC durante la fase aguda.
Diagnstico:
mediante la deteccin del virus por cultivo celular o PCR, tanto en las lesiones genitales de
la madre como en las lesiones cutneas del recin nacido o en fluidos corporales. La deteccin
de ADN viral por PCR en LCR puede ser muy til para confirmar la afectacin neurolgica.
La serologa tiene escaso valor, aunque la persistencia de anticuerpos totales o de IgG durante
ms de 6-12 meses confirma la infeccin neonatal.
Tratamiento:
Siempre que una mujer presente una infeccin genital activa por herpes simple en el
momento del parto se recomienda realizar una cesrea profilctica a beneficio del feto,
independientemente del tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
Esto es especialmente importante en los casos de primoinfeccin herptica materna. El uso
de aciclovir desde las 36 semanas disminuye la reactivacin del virus en la madre. Tan pronto
como se sospeche el diagnstico de infeccin en el neonato deber administrarse aciclovir
20 mg/kg cada 8 horas EV durante 14-21 das. En el grupo de enfermedad diseminada este
tratamiento disminuye la mortalidad del 80 al 15% y las secuelas neurolgicas del 100 al
40%. En caso de afectacin ocular adems se administrar tratamiento local. El RN afecto
debe aislarse para prevenir la transmisin nosocomial.

Bibliografia
1. Anon,(2017).[online]Availableat:https://www.aeped.es/sites/default/files/docum
entos/20_0.pdf [Accessed 9 Jun. 2017].
2. Anon, (2017). [online] Available at: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v33n2/art10.pdf
[Accessed 9 Jun. 2017].