Destete

Decisin de extubacin
Repasando los Datos y nuevas metodologas

Damin Violi
Bibliografa

McMaster University
Evidence Based Practice Center

Curso deVentilacin Mecnia

Comit de Neumonologa Crtica SATI
Definicin: El trmino destete (o weaning) se refiere a la transicin
desde la VM hacia la ventilacin espontnea

Clasificacin:
Simple: Pacientes que toleran una PVE con posterior
extubacin con xito(representa el 69% de los pacientes
en destete con 5% de mortalidad)
Dificultoso: Pacientes que luego de 1 PVE inicial
fallida requieren 3 PVE o un periodo de 7 das para una
PVE con posterior extubacin con xito
Prolongado: Pacientes que luego de 1 PVE inicial
fallida requieren ms de 3 PVE o un periodo mayor de
7 das para una PVE con posterior extubacin con xito
(representa 15% de los pacientes en destete)

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Situacin en rea critica

Por qu hay pacientes difciles ?

(24-42 % de los pacientes en TI)

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EL PACIENTE PROBLEMA

VM prolongada.
EPOC.
Desnutricin / obesidad.
Infeccin no controlada.
Cardiopata isqumica.
Fallo hemodinmico.
Patologas del SNC.
Patologas
neuromusculares
adquiridas en TI.

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DEPENDENCIA AL RESPIRADOR

Disbalance capacidad / demanda

Factores ventilatorios
de la bomba.

Inestabilidad cardiovascular.
Factores no ventilatorios
Problemas psicolgicos.

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EXTUBACIONES NO PLANEADAS
ACCIDENTALES Y AUTOEXTUBACIONES

Slo 50 % de los pacientes requieren reintubacin.

La proporcin es an menor durante el perodo de destete.

Numerosos pacientes
Por lo tanto
podran haber sido extubados antes.

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 PROTOCOLOS de DESTETE
Cohen IL Crit Care Med 1991; 19: 1278
Anton WR Respir Care 1992; 37: 1279
Wood G Respir Care 1995; 40: 219
Saura P Intensive Care Med 1996; 22: 1052
Ely EW N Engl J Med 1996; 335: 1864
Davis N Intensive Crit Care Nurs 1997; 13: 77
Kollef MH Crit Care Med 1997; 25: 567
Horst HM Arch Surg 1998; 133: 483
Stoller JK AJRCCM 1998; 158: 1068
Brook AD Crit Care Med 1999; 27: 2609
Marelich GP Chest 2000; 118: 459
Kress JP New Engl J Med 2000; 342: 1471
Scheinhorn DJ Chest 2001; 119: 236
Henneman E Am J Crit Care 2002; 11: 132

SociedadSmyrnios
Argentina NAde Terapia
Crit Care Med 2002; 30: 1224
Intensiva

Curso
COMITdeVentilacin Mecnia
DE NEUMONOLOGA CRTICA
Comit de Neumonologa Crtica SATI
Curso deVentilacin Mecnia
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Curso deVentilacin Mecnia
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 INDICES PREDICTIVOS
ndice de respiracin rpida y superficial (Yang y Tobin)

Buena sensibilidad.
Pobre especificidad (falsos + de prediccin de
xito)
Aporta mejor informacin
entre 2 puntos de corte: 65 - 130

RSB = f / Vt
Fcil de medir y calcular.
Punto de corte propuesto: 105
El ms preciso de los ndices predictivos.

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 RELACIN f / VT

Umbral Sensi- Especi- Valor Valor Curva

bilidad ficidad predictivo predictivo ROC
positivo negativo
Yang K, Tobin M 105 0.97 0.64 0.78 0.95 0.89
NEJM 1991; 324: 1445

Ganda F, Blanco J > 96 0.83 0.82 0.66 0.92

ICM 1992; 18: 327

Sassoon C, Mahutte C 100 0.97 0.40 0.85 0.80 0.78

ARRD 1993; 148: 860

Mohsenifar Z et al. 105 1.00 0.27 0.69 1.00

AIM 1993; 119: 794

Lee K et al. 105 0.72 0.11 0.79 0.08

Chest 1994; 105: 540

Epstein S 100 0.92 0.22 0.83 0.40

AJRCCM 1995; 152: 545

Apezteguia C et al. 131 0.94 0.06 0.80 0.25 0.73

AJRCCM 1996; 153:A
65 0.48 1.00 1.00 0.33
762

Chatila W et al. 100 0.89 0.41 0.72 0.68 0.74

AJM 1996; 101: 61 0.98 0.59 0.83 0.94 0.92
30 min
Jacob B et al. 100 0.97 0.33 0.94 0.50 0.76
CCM 1997; 25: 253 0.96 0.31 0.94 0.40 0.75
30 min
Vallverd I et al.
100 0.90 0.36 0.66 0.73
AJRCCM 1998; 158:
Curso deVentilacin Mecnia
1855

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Y que paso, con el famosos f/Vt en la bibliografa

304 pacientes
153 pacientes medido f/Vt usado como
decisin de weaning
151 pacientes medido f/Vt no usado
Resultado:
Menor tiempo de destete
en el grupo f/Vt no usado
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OTROS INDICES PREDICTIVOS

Ti/TOT Tiempo
PI max. (>15 20 H2O) inspiratorio/tiempo total
PE max. (> 40 cm H2O?) Pdi/Pdmax Relacionar presin
diafragmtica
P 0.1
Ti/Tot ndice tensin-tiempo
PI/PI max. (< 0.4) Pdi/Pdmax
P0.1/ Pmax

Prueba de tolerancia
a la ventilacin espontnea
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TCNICA DE INTERRUPCIN DE LA VM

Prueba diaria con Tubo en T

Tcnicas Destete progresivo con Tubo en T
convalidadas
PS
Combinacin de tcnicas

Ventilacin no invasiva:
Tcnicas
promisorias - CPAP
- BiPAP

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TCNICA DE INTERRUPCIN DE LA VM

Prueba diaria con Tubo en T

Tcnicas Destete progresivo con Tubo en T
convalidadas
PS
Combinacin de tcnicas

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Comparison of Three Methods of Gradual Withdrawal from Ventilatory
Support during Weaning from Mechanical Ventilation
BROCHARD L, RAUSS A, BENITO S, et al.

SIMV Tubo en T PSV

(n = 43) (n = 35) (n = 31)
Duracin del perodo de destete, das 9.9 8.2 8.5 8.3 5.7 3.7

Internacin en UCI, das 26.8 19.0 28.9 17.7 17.5 10.2

p < 0.05, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados


p < 0.01, comparado con los grupos Tubo en T y SIMV agrupados

Por anlisis multivariado la duracin del destete fue explicada

en primer trmino por la etiologa (p = 0.01) EPOC

AM REV RESPIR DIS 1994; 150: 896-903

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 A COMPARISON OF FOUR METHODS OF WEANING
PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION
ESTEBAN A, FRUTOS F, TOBIN M, et al. SPANISH LUNG FAILURE COLLABORATIVE GROUP

IMV PSV Tubo en T Tubo en T

Intermitente prueba diaria
(N=29) (N=37) (N=33) (N=31)

Duracin del perodo de destete, das 5 4 3 3

Mediana (1er y 3er percentilo) (3-11) (2-12) (2-6) (1-6)

Tasa relativa de destete exitoso de T en 2.83 2.05
1.24

T, prueba diaria (interv confianza 95%) (1.36-5.89) (1.04-4.04) (0.64-2.41)

p = 0.037 p < 0.04 p < 0.006

Por anlisis multivariado la duracin del destete fue explicada tambin por la edad (p < 0.02),
la duracin de la VM (p < 0.005), el tiempo de instalacin del fallo en la prueba de ventilacin
espontnea (p < 0.001)
N Engl J Med 1995; 332: 345-50

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PSV vs Tubo en T en EPOC

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TCNICA DE INTERRUPCIN DE LA VM

Prueba diaria con Tubo en T

Tcnicas Destete progresivo con Tubo en T
convalidadas
PS
Combinacin de tcnicas

Ventilacin no invasiva:
Tcnicas
promisorias - CPAP
- BiPAP

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TCNICA DE INTERRUPCIN DE LA VM

Ventilacin no invasiva:
Tcnicas
promisorias - CPAP
- BiPAP

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Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with
Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Stefano Nava, MD; Nicolino Ambrosino, MD; Enrico Clini, MD; Maurizio Prato, MD; et al.
Ann Intern Med. 1998; 128: 721-728

Estudio prospectivo, multicntrico, randomizado.

50 pacientes que fallaron un intento de destete a las 48 hs de IET.
Asignacin a PSV con mscara facial o a PSV con TET (IV).

 Duracin de VM y de estancia en UCI: < en pacientes NIV.

 Tasa de fallo del destete al da 21: > en el grupo IV.
 Neumona nosocomial: 7 pacientes en grupo IV y 0 en grupo NIV.
 Mortalidad a 60 das: > en grupo IV que en grupo NIV (28 % vs 8 %).

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Noninvasive Ventilation as a Sistematic Extubation and
Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure
GIRAULT C, DAUDENTHUN I, CHEVRON V, et al.
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 160: 86-92

Estudio prospectivo, randomizado, controlado.

33 pacientes que fallaron un intento de destete (tubo en T 2 hs).
Asignacin a PSV con TET o a PSV con mscara facial.

 Tasa de extubacin: similar en ambos grupos

 Duracin de la intubacin: < en grupo NIV (4.6 vs 7.7 das; p < 0.004)
Duracin de destete: > en grupo NIV (11.5 vs 3.5 das; p < 0.0001).
 Estancia en UCI y en hospital: similares.
 Tasa de complicaciones y mortalidad a 3 meses: sin diferencias.

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EXTUBACIN

Condiciones:

Competencia contra la aspiracin.

Capacidad tusgena suficiente en relacin
a las secreciones que presenta el paciente.
Permeabilidad de la va area superior.

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 Pacientes que requieren
reintubacin:

10 -15 % de los pacientes extubados

de modo programado.
Dificultad para predecirlo.
Alta mortalidad.
Peor pronstico en pacientes reintubados
por causas no relacionadas con la va area
(insuficiencia cardaca, fallo respiratorio).

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Prevencin de fracaso vinculado a enfermedad
de va area

Por enfermedad de Va Area

Edema de glotis
Estenosis traqueal
Laringoespasmo
Aumento de secreciones
Traqueomalacia
Colapso espiratorio dinmico

Por enfermedad parenquimatosa

Neumona
Insuficiencia Cardaca

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Fracaso de EXTUBACIN

Tratamiento de la Falla de Extubacin

Farmacolgico

Ventilacin No Invasiva
Reintubar
Traqueostoma
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 1.VNI Destete

2. VNI extubacin fallida establecida

3. VNI prevencin de la falla de extubacin

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