6 ® « c APITULO 11 ae Hidratos de carbono * Poul E. Knudson, M.D. © Ruth S. Weinstock M.D. ‘= John Bernard Henry, M.D. FUNCIONES NORMALES DEL PANCREAS ENDOCRINO| at Insutina Glucagén Somatostatna MEDICIONES DE GLUCOSA aia ‘Consideraciones acerca de las muestras, Métodas para la determinacién de glucosa DIABETES MELLITUS 215 Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Medias para el contol de la glucemia Las halos de carbon son componentes de gran inportancia en bs sis temas fsiligicos. Son compuesto oxgirico formados po: carbon, Fiké- «geno y oxigeno C,(H,0}].¥, uno alidosy poteinas proporcionan ener- jay fornan parte de a estructura de los organisms. Los ial de carbo- ‘no complejo son dagradados on azicares mas simples, prepalmente u- ‘cosa, utlizades fundamentaimente como fuente de energia o almacenados ‘en forma de glucdgeno. Las principales hexosas (monosacaridos con seis tomas de carbono} de la dieta son la o-glucosa, -galactosa y o-fruclosa, ‘Sendo la glucos el acar principal que cela a raves del orete sangu- nea, Los disacdridos més impolantes son la lactosa (lucosa y galactosa) y Ja sacarosa (lucosay fucose) Los hidratos de carbono son necesario para las tuncones celulares espeeicas (oomo la rbosadelos cid rucecos) y pueden moda a estutuay funeén de las protenas medantegucnsfa- Cién,Suimpotancia se hace evden pra ascendencie do algunas ener ‘mesades orgnadas por allraciones de su metaboismo, como la diabetes rmlitsy la hpogueemia Los hidratos de catbono se determinan en sang toll, sue y plasma ‘Adomas, Son importantes cinicamente las deteminaciones de glucasa en cin, lquido celalorraquideo (LCR) y ores lqucos bolbgicas, aspect del «que nos oouaremos en ls Capiues 1819. La concerracon de qucosa en sangre se mantene normalmerte dento de estrechos lites reguada por iverss hormonas, la mas sigificatva de las cuales, a insula, os secrela- de po el pancreas endocino, La diabetes meltus es fa ms come y devas tara enfermedad de metablsmo dels ridkatos do carbono. Las det: racines de contol de la glucemia son cada vez mas importantes en ka ciabets, sabre tado desde que la hipergucemia so ha asocado cone des arrlo y rogresin de compicacones microvascuares. En este capitulo revisan la mayoca de aspects del metabolsmo de los hdratns de carbono mas etios en med. HIPOGLUCEMIA 218 Insulinoma tras etioiogias de hipogluceria ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO 220 ‘Metabolismo de la fructosa Metabolismo de la galactosa ACIDOSIS LACTICA 220 BIBLIOGRAFIA 222 NE aU eee) ET pénereas funcione como drgano endocrine y exocrino en ol can del ‘metabolsmo de ls hidratos de carbono. Como gndulaexocrina, produce y ‘secreta una amnilasa responsable de Ia dogradacion de ls hidratos de carbo: ‘no comploos ingerides en la dita, los cuales, mediante una digestion acioo- nal, son convertidos en monosacdridos, que ya pueden ser absorbs y ‘actuar como sefales para el péncreas endocrino, ue secret las hormonas limlicadas en fa regulacion de la homeostasis energtica. El pénereas endectino cacreta cuatro hormonas mediante céulas cieren- {es situadas en los istotes de Langerhans: a insula producida por las céu las Be glucagén por las céluas a, la somatostatina por las cela 3 y el pol pide pancreatico por las células PP oF. En tojdos sensibies ala insulina ‘como el misculo esquelétco, grasa e higado, la nsulna estimula la captacion de glucosa y formacién de glucégeno e inhibe la sintesis de glucosa, El lucagén acta principalmente en el higado, donde estimula la formacion de glucosa y, posteriormenta a cetogénesis, Por otra parte, la somatostaing inibe la secrecin de insulina y de glucagen, asi com la secrecion de varias hhormonas més. La signfeacion biolbgica del polipéptido pancredtco no asté clara, aunque se cree que puede es imuiar a moviidad gastrointestinal. Se he informado de algunos casos de pacientes asintomaticos, con tumores de céluas de ls islates o hiperplasias productos de palipépido pancreatic, mientras que en oiros casos fan estado asociados con un sindrome de ciarrea acuosa (Bellows, 1998; Pasieka, 1999 Tomita, 1980) La proporcion insuina/glucagon es importante en la regulactn del meta bolismo de los hidratos de carbono. Un aumento relavo favorece el anabo- limo, como sucade en e! estado posorandal, mentras que en ayunas, wna212 Seccion Il * tismrinucién relativa estimula el catabolsmo, Esta proporcion depend de la somatostatira,estimulos nervosos, péptidos intestinal, asi como de la con- Centracion de glucosa y otros metaboltos. Ademds, esta estrechamente regu- lado para mantener los valores de glucosa plasmticas dentro del intervalo de normalidad. ‘Ades de las normonas mencionadas anteriormente, las células (pan ctedticas también secretan una prote/na de 37 aminoacids denominada pép- ‘ido amioide asociado a las islotes o amina. Fue descubierta por primera vez ‘en 1987 y se localiza y seerela conjurtamente com la insula en respuesta 2 una estirulacionnuticional, La amilina puede inhibirla secrecion de sulina retrasar el vaciado gasico e iti a secrecién de glucagén posprandil es sinteizada incilmente como un pepido precursor més grande, posterior mente prooesado dentro de las céulas fi. Se nan observado niveles alos de ming an estados hiperinsuinémicos y de resistencia ala insulna, como a infolarancia a la glucosa y la dabetes to 2 temprana, ynvales bajos en la (mularotasa) — B-p-glucosa (4) Beoglucosa + NAD —(glucosa-deshidrogenasa) > v-lucorolactona + NADH MITT+ NADH — (diaforasa) —> MTTH (color azul) + NADCarino + Giucosa + pyroloquinline quinone —» (PQQ) —> (glucose-desridrogenasa) —+ guconolactona + POQH, POOH, + 2IFe{CN},)" —> POO + 2iFe(CN),}* + 2H" AAFe(CN), > 2IFe(CN),J + 20 (nay La glucose oxidasa os una favoenzima que calalza les reacciones deser- tas continvacion. La reaceiin de la peroxidasa puede medi espectrofo- lometreamente (Ecuacion 11-3) y se inhibe con concentracones alts de ‘cid trio, acido asodrbico, bilirubina, glutaén, creatinina, -isteina, ‘dopa, dopamina, metidopa y Acido citico (Zaloga, 1997). Adem, la reac- ‘én de la gluccsa oxidase puede acoplarse al par lercianda/frrcianida para generar una corrente eléctrica (Ecuacién t-). Este sisiema depende de la presion parcial de oxigeno, que compite con la reaccin y produce pers- ‘ido de hidrogono, por tanto, cuanto mayor sea esta presion pari! de ox! geno a glcosa medida electncamente sera mas baja (Kurahasti, 1987). La ‘lucosa oxidasa también puede utiizarse en olfos sistemas elécticos (Eovacion 115), Bro-glucosa + 0, -» (glucosa-oxidasa) —> ‘-gluconolactona + H,0, CGluconolactona + H,O —> acido glucnico 1,0, + aceplor cromogérico de oxigeno (orto-ciansidna, ‘4amrinotenazona, ototluiina) —+ (peroxiasa) —> color (remégeno) + H,O (13) B-o-gueosa + 2Fe(GN) + HO (qlucosa-oxidasa) —> Acido -glucdnico 2IFe(CN) + 2H 2IFe(CN] > 2IFe(CN),)* + 26 (4) [ro-glucosa + 0, — (gueosa-oxidasa) > o-gluconolactona + H,0, H.O, > 2H'+0, +26 (1) La prusbe de la hexocinasa esta aceotaca como el método de relerencia paral determinaciin de gluco, La reaccién se muestra mas abajo (Ecuacion 11-6), La conceriracion de glucosa es proporcional al indice de produocon de NAD(P)H, mado espectofotomsétricamente. Dependiendo del fuente de gu- 98a-6osfato-deshidrogenasa, la engima puede ser especitica para el NADP utlzar adervis NAD, Las muostras hemolzacas pueden crear problemas, ya {que el contenido linerado de los erroctos puede interfer en ia relacon este- ‘uiométrcs ere la glucosa y la acumuiacion de NAD(P)H. Glucose + MgATP — (hexocinasa) —> Glucosa-6-fosfato (GOP) + McADP G6P + NA(P)* — (alucosar6-fostato-deshicrogenasa) —> ‘+lostogluconclactona + NAD(P)H +H" PIES La diabetes meiitus consttuye un grupo de trastornos caracteizado por riveles elevados de glucosa en sangre debido a una deficientesecrecicn de Inufia yio a un tuncionaniento ancmal de la hormana. La diabetes es la ‘enfermedad mas comin del rupo de patologias relacionadas con el metabo- lsmo de los hiratos de carbono, alectando aproxmadamente & 16 milanes {de norteamericanas (Haris, 1998). Esta enfermedad crénice es la sexta ‘causa principal de muerte por enfermedad en EE UU. teniendo una motbil= dad, mortaidad y un gasto econdmico muy signicatvos, En 1997, e coste de la dabetes en EE UV, so estim6 on 98 bilones de dolaes, de los cuales 44 bilongs fueron gastos orectos y $4 bilones gastos indiractos (American Diabetes Association, 1988). La diabetes, on su fase terminal, e5 la causa principal de enfermedad renal, de amputaciones no traumaticas y de ceguera en adios con edades comprendidas entre 20 y 74 afos. Entre el 60% y ot 70% de pacientes dabéticos presentan alg trastomo nervioso (neurogatia dladética). No obstante, la mayoria de muetes relacionadas con la ciabetes estén ascciadas con el aumento en el riesgo de desarrollo. de enfermedad (18) Hipratos D€ CARBONO 215 aleroscetotica, Los pacientes dlabstioas presentan al menos de dos a cualre veces més probabildad de desarrliar una enfermedad cersbrovascular y coronaria que los sujetos no cabétics. Los cfttios para el diagndstco de la diabotes fueron revisados en 1997 por el Expert Committee an tho Diagnosis and Classification of Diabetes [Most (1996) El dagndstico de diabetes se estabece cuando la concentia- cin de glucgsa plasmética en ayunas es mayor o igual a 126 meld (7,0 mmail} al menos en dos ocasiones; la prueba debe realzarse tras ocho horas en ayuno. El valor norma es inferior a 110 mgia (6,1 mmol) en ayu- ras, y menor de 140 mg/dl (7,8 molt) dos horas posprandal. Es sutiente para el diagndstico de clabetes la deteccion de niveles ocasionales de gluco: ‘sa plasmatica mayores o iguales a 200 mgil (11,1 mmoll) asociados a sin torras de hiperglucemia (pe, pluria, polidpsia, polagia, perdida de peso inexplicable) Las pruevas de toleancia a la glucose oral no estan generalmente reco ‘mendadas para un uso rutinaro ene! diagndstico de la aiabetes, En caso de ser usadas, se recomienda el procedimiento desorto por la Organizacion Mundial de la Salud (1985), que uttza una sobrecarga de glucosa de 75 9 y considera como diagndstico de diabetes un nivel de qlucosa superior 0 gual 2.200 maid (11,1 mmoll) dos Moras poscarga, a excepeidn del diagndstico de la diabetes gestacional,inolerancia a la gucosa desarolaéa aproxmada- monte por el 4% de las mujeres embarazadas |Amencan Diabetes Association, 1999), Para Ia deleccicn precoz de la diabetes gestacional se recomienda Una prueba de sobrecarga con 50 grames de lucosa oral. Sila concentacin de (lucosa tras una hora es igual 0 superior a 140 mal (7,8 mmol, se acon- seal roalizacion de una prueba completa de toleancia con 100 g de gluco- sa durante tres horas, El viagndstico de diabetes gestacional se establece ‘cuando la mujer iquala 0 supera al menos dos de los cvatro nveles de luco- sa plasmatices siguientes: en ayunas 105 mg, despues de una hora 490 mgiml, alas dos horas 165 moldy a las tres horas 145 mg/d. ‘Antes de realizar la prueba de tolerancia a a lucosa orl fos suetos deen ingerr al menos 150 g diaios de hiratos de catbono durante is tes dias anleriores, y el ensayo debe realizarse tras une noche de ayuno. Durante e transcurso de la misma, los sujatos no pueden comer, beber 16, cao alco hol, hacer eleccios violentos 0 fumar cagarilos. Es preferble recoger las ‘muestras de sangre venosa en tubos de tapon gris que contengan fuoru y tun antigoagulante. Los niveles de hemaglobina A... (HgbA, ules en 1a ‘monitorizacion del contol de la glucemia, no deben usarse en el dagnéstico de la diabetes, ya que alin no estén estandarizados para todas los laborato ios y pueden ro corelacionarse exactamente con is nveles de glucosa en ayunas y ras dos horas de la ingesta de alimentos (Expert Commitee onthe Diagnosis end Classification of Diabetes Mftitus, 1999). ‘Un metabolsmo de la gucosa allerado es una situacién que indica una homeostasis anormal del azicar, aunque los niveles séicos no sean lo sut- ‘ientemente altos come para clasificario como diabetes. Nos refermas @ una gucemia de ayuno allerada cuando el nivel plasmitico es mayor de 100 mg (6,1 mmalt)y menor de 126 mal (7,0 mmolt). Se define una irto leraneia@ la glucosa cvanda la conceniracién de glucosa es superior o igual 12140 mgil (7-8 mmol) y menor o igual a 200 mg/d (11.1 mmol alas cos horas en la prueba de tolerancia oral ala glucosa Aproximadamente ol 11% de los adultos en EE.UU.tiane el metabolsmo do la gucosa alterado, Habituaimente son sujetas con resistencia aia insu ra, muchos de les cuales desarrollan posteriormante dabetes, presentando un mayor riasgo de sufi compicacones macrovasculares. Son trecuentes la ‘obesidad abdominal, hipertensifn, dislipidemia yniveles altos de acido Urico. Las anomalies lipiicas se caracarizan por nivel bajos de bpoproteinas de ata densidad (HOL-colesteral y valores allo de tglceridos y patculas mas pequefas, densas y alerogénicas de LDL-colesteol (ipoproteinas de baja densidad), Este estado de resistencia a la insulina se fa denominado “sin drome X', Aproximadamente entre 40% y el 45% de los norteamericanos {de B5 afos 0 mas nen una homeostasis de la glucosaalterada o una dla betes tino 2 La dasiieacién de la diabetes fue revisada on 1997 y se muestra en {a Tabla 11-1. Los tipas de diabetes més habituales son la dabetes tipo 1 la diabetes lipo 2. La chabetes tipo 1 fambién es denominada dabotesjwven 0 insulinedependionte, aunque estos teminos no son ampiamerte utizadss.216 Seccion + (aT inact itis oan Gros es erate A codecs gre en inn do cio 8 2 Geonona 7 seoroen wave 5 Sa are wy Quimica cuinica . Inducida por farmacos 0 sustancias quimicas + Vacor 2. Pentarigina & Acido nicotinico 4 Glucoconicaides 5. Hormonas troidoas 6 Diazoxica 7. Agonistas B-adrenérgicos 8 Tiazcas 9 Dilanina 10, acimoriardn 11. Ors, F. Infecciones 1 Rubéoia congenita B. Alteraciones genéticas en la funcién de la insulina 2, Giterregalovirus 1. Resistencia a la insulina to A 3 Oras 2. Leprechaunismo G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada 3, Sindrome de Rabson-Mendnhal inmunotogicamente 4, Diabetes lipoatrotica 1. Sindrome ‘Stit-mar 6 Otras 2. Anicuernos contra el receptor de la insulina ©. Enfermedades del pancreas exocrine 3, Obes, | “1 Panereattis H. Otros sindromes genéticos asociados con diabetes | 2. Traumatsmo / pancreatectomia 1. Sindrame de Down | Neoplasia 2, Sindrome de Kinefelter | 4. Fibrosis quistica 3. Sindrome de Turner | 5, Hemocromatosis 44 Sincrome ce Wolfram | 6. Panereatopata fibrocalculosa 5. Ataxia de Friecreich 7. Otras 13, Corea de Huntington D. Endocrinopatias, 7. Sindrome de Laurence-Moon-Bied! 1. Acromegalia 8. Distrolia miotonica | 2. Sindrome da Cushing 8. Portia | 3, Glucagonoma 10. Sindrome de PraderWih 4, Feocromecitoma 11, Otros 5. Hipertroidismo. IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM) | 6. Somatestatinoma 7. Aldosterona 2. Otras ‘De The Expert Conmitee an he Diagnosis an Giassticaron of Osbetes Mesivs: The Repor ol the Expert Covenitee an the Diagnosis and Casaficaton of Dabetos ‘Matius, Oabeies Care 1099; 22 (Supp) 1)S7. con autoriza Esta enfermedad as dhagnosticada princpalmente en jvenes, aungue puede Iniiarse @ cualquier edad. El término “insulinodependiente” induce a cont sign y no debe ser utlizad, ya que en otros tos de diabetes también se ut liza insulinotrapia. La diabetes tipo 2 have referencia a la anteriormente ddonominada diabetes del adutoo diabetes insulinindepenciente Estos té:minos tampoco son ampliamente utiizados. Generalmente, la labetes tpo 2 suele comenzar en adultos mayores, aunque puede hacerlo ‘a cualquier edad, incluso durante la infancia, La denominacin de diabetes insulinoindependiente na esta muy extencida debido a que muchos pacien- {es con diabetes tipo 2 ambien tienen insulinoterapia. Olas causas menos frecuentes de diabetes son las producidas por alleraciones genéticas que afectan a la funciin de las células By de fa insulina, enfermedades pancre- ‘ticas, endocrinopatias como el sindrome de Cushing, acromegalia y feo- Cromocitoma, y ciertos férmacos, sustancias quimicas e infecciones (Tabla 11-1) Diabetes tipo 1 La diabetes melts tipo 1 constituye aproximadamente ol 10% de todos los casos de dabetes. Por lo general se produce una destruccion autoinmu- ne de las célles 8 productoras de insula de los isioles pancreatioos que provoca una defciencia absoluta en la secrecién de hormona. La suscepiibi- lidad genética para desarrolar diabetes tipo 1 esta relacionada, al menos en parle, con la herencia de genes de la respuesta irmunitara espectica aso- Cados con el sistema de histocompaibiidad HLA-DP/DQ del cromosoma 6, ‘asi coma con otros genes y marcadores genéticos. Se piensa que factores esencadenantes, como una infecidn viral, exposicion a toxinas u oto tipo ce estrés, provocan la destruccién autcinmune de as células B, La hiperglu- cemia se desarrolla cuando la mayoria de célias © han sido destruidas Existen marcadores de destruccicn de las celulas 8 que estan oresentes tanto antes como durante el inicio de la diabetes, como los autoenticuerpos 512 ‘contra antigenos de las céiulas de los isloes (ICASt2), antiouerpos contra la (Gutamato-descarboxiasa (GADES),autoaricuerpos conta a inslina (AA) y anticuerpos conta la proteina IA2 (similar ala tirosinafosftasa) o autoant ‘cuerpos conta los antigens 2 y 28 asaciados al insulinoma (IA-2AyIA-2BA). Los ICAS12 son autoanticuerpos contra una parte del antigano IA2, en tanto ‘que ol IA:28 es un antigeno dstnto pero parcialmente omélogo. Aunque la presencia de anticuerpos puede ayullar en la cierenciacin de la cabetes tipo 1 de otros tipos de diabetes tempranas durante el curso de la enferme- dad, una ausencia de antcuerpos no exciuye su dlagnésica. En estuchos familiares, la deteccion de al menos dos de estos cinco autoantcuerpos se ‘asccia con un aumento del riesgo de desarolar dabetes tipo 1 (Maciare, 1996). Las pruebas de anticuerpos se emplean en la deteccin de diabetes tipo 1 yen a investigacion de su prevencin, aunque actualmente na se reco- ‘mend su utiizacién en la detecién precoz habitual en individuos asintom ticos. Estos ensayos no estan estandarizados, los valores discrminantes no estan bien establecids y todavia no se ha demostrado la eicacia de su ul zacién (Verge, 1998),Cariwo 1+ La fase de prediabetes’,caracterizada por una destruccin gradual y pro Gresia de las células 8, puede prolongarse durante meses, aos e incluso ‘écadas, Durante este period la respuesta aguda de insulina a la presen ‘ca de glucosa intravenosa, denominada liberacion de insulina en primera fase, lega a estar disminuida o ausente, La ausencia de respuesta de insul- na en esta primera fase también se observa en ols tipos de diabetes. Eventualmente, la mayoria d pacientes con diabetes tipo 1 tienen destruidas todas 0 casi todas las células 8, originando una secrecién insuficiente 0 ausente de insulina. Los niveles de péptido C y de insuina estan, por tanto, muy bajos o son indetectables, Les sujetos con diabetes tipo 1 no tatada de- sartolan celoacidesis dabética. La insulnoterapia es neoesara para todos los pacientes con dlabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 La Giabetes tipo 2 es la forma mas comin de diabetes, alectando aprox ‘magamente al 90% de narteamericanos diabéicos. Esta enfermedad es fami liar, aunque todavia no se han determinado alteraciones genéticas subyacen- tes en la mayoria de afeclados. Entre los factores de riesgo se incluyen: obe- sad, estilo de vida sedentai, histori familiar, edad avanzada, grupo étri- ‘0 (nortaamericanos aticanos, latinos, narteamericanos natvos, norteamer- ‘canos asitons eistfios del Pactico) histori de diabetes gestacional, meta- bolsmo de la glucosa alterado, hipertension 0 cslipidamia (HDL-colesterol £3 maja [0.90 mmol] vio niveles de tigcéridos 2250 mg) [2,26 mmol") Las pruebas de anicuerpos no estan recomendadas, ya que no se Wala de tuna enfermedad autoinmune. Los nveles de péptido C no son 9ajs ni inde- tectables. Se estimia que puede afectar a 15 millones de norteamericanas, de Jos cuales & 4 milones no estan ciagnosticados (Harris, 1998). dferencia de los pacientes con diabetes ipo 1 no diagnosticados, que generaimente pre: sentan algunos sintomas, los suetos con diabetes tipo 2 incipiente pueden ser asintomabons, Es frecuerte el clagndstico de la diabetes tipo 2 después el inicio de las complicaviones, por tanto, se recomienda el enbado habitual en sujetos de alto riesgo. La American Diabetes Association (1998) recomienda el cibade de a dia- betes tipo 2 en sujetas con uno o mas factores de riesgo (historia familar, ‘obesidad,elnia de alto riesgo, edad >45 aos, hipertensién, HOL-colesterl -<35 mgil [0,90 mmol], tigio’ridos 2250 mgid [2,28 mmol), historia de ‘lucemia alteada en ayuno,intlerancia ala glucosa, diabetes gestacinal 0 pao de un nifo que pese mas do 4 kg, La prueba de eloccon 2s la determi- rnacién de glucosa plasmitica en ayunas cada tres ahos. La prueba de iole- rancia a la glucosa oral (PTGO) no suele ser nacesara, Si el nivel de gluco- sa estd alto (glucnsa >126 mal [7.0 mmol] en ayuno 0 PGTO 2200 maja! [11,1 moll a las dos horas), dobe confirmarse e diagnostico mediante otra prueba en dias separados y los svetos no deben comer ni beber mas que ‘agua durante las ocho horas previas a su reaizacén, Sila concentracion de ‘lucosa plasmatica en una prueba realzada al azar 6s superior 0 igual a 160 mgial (8.9 mmol, debe realzarseolra en ayuno. Gomo se ha comenta {do anteromente, los valores de glucosa on sangre total determinados en ‘muchos aparatos caseros son do un 10% a un 15% infenores a los valores piasmatons, Estos cisposiivs no deben utlizarse en el iagndstico de lad betes, aunque si se cbtienen resultados de glucosa capiariquales 0 sunerio res a 149 mgil (7:8 mmol), se recomienda su repetiion en sangre venosa toro ae ‘e em iat soon apean, pala, uso ctdrico de alcoho, defciencia en hiro, hiperbiirubinemi, intox: cecién por plomo y esplenectomia. Puoden vorse afectados también por un ‘almacenamiento prolangado de la muestra. Cualouersituacion que suponga tra disminucén en la supervvencia de los globulos rojos, como una hemélsis (0 una perdica aguda de Sangre, disminuye los niveles de HDA... E National Glycohemgiobin Standacizaton Program se inicio en 1996, com el objetivo de estancaizar las prustas de hemogiotina glucosladafren- te ala cromatogratialquida de ata resolucion (HPLC), método utlizado en el DCCT. Para obtener un ‘cerificado de trazabildad con el métod de referer cia del DCCT” se reaiza una evaluacion dela precision y una comparacién de muestras con estimacién del enor sistemético. El College of Amercan Patholoass tiene también un programa de ensayo de aptitud que utiiza san- ¥@ totaly muestra loitzadas. La vida media do los glebulos rojas es de unos 120 alas aproximadamen. te, portato, los ensayos de HDA,. se carrelacionan con e' contol de a glu ceria durante los dos 0 tres meses anteriores. Por el contro, el empo de ‘enqvacién de las proeinas sércas, principalmente dé la abmina, es bas- ‘ante mas corto (15 a 20 dias), asi su lucosiacin elle un contol de lagu comia durante un menor periodo de tiempo. Existen varios métodos de deter ‘minaciin de proteinas o albimina giucosilada, aungue el mas utlizado es la prueba de lafruclosamina. La glucosiacion no enzimatica de estas prteinas Séticas se reaiza de fomma similar a la hemogibina, meciante la formacion de un enlace cetoamino entre la glicosa y la proteina. Las pruebas de fructosamina se uiizan para evaluar el contol de la glu cemia a corto plazo (3 a 6 semanas}, debico a que el promecio de semivida de las proteinas esta entre dos y res semanas. Estos ensayos tanen la ven ‘aja de utiizar muestras de suero y equpos automatizados, ser facies de rea- leary tener un bajo coste econémico; son més fables que olras pruebas de proleinas gluoosladas, aunque pueden verse alecados por alteraciones en los iveles de proteinas séricas presentes en orocesos patoldgicos aqudos y ‘en enfermedades hepaticas. La prueba no debe realizarse si el nivel de ab- ‘mina en suero es igual 0 inferior a 3,0 mgidl. También puede verse afeciada por niveles altos de Acido rico y ilirubina, y por la presencia de heparina La American Diabetes Association recomiende la determinacion de riveles de HoA,, cada tres 0 seis meses para moniotzar el control de la guucemia, ya que no ex'sten estusios a largo plazo que relacionen los nivel de ructo- samina con | desarolo de complicaciones microvasculsres (Ameican Diabetes Association, 199%). No es necesario controlar mensualmente la ‘ructosamina, ya que la informacion abtenida es similar ala determinada en la prucba de ia HDA.. cada tres meses, y slo esté recomendada cuando no jpuedn medise con precision los riveles de HbA,, como en fos pacientes con Fhemoglobinopatias y anemia hemolitca Quimica ciinica HIPOGLU La hipoglucemia se caractariza por riveles plasmiétioos bajos de glucosa _asociados con un grupo de sintomas que se alvian meciante la ingestion do ‘comida 0 hidratas de carbono (triada de Whipple). Los sintomas cdsicos ‘do uni hipogiucemia con: confusion, mareo, rd dol conocimianto, eso: ‘ios de apopleja ciafores's.papitaciones,tembloes, sensacion de hambre, ebildad, ansiedad, fatga, wsién borasa, diplopia, calambres, dolores de cabeza, pesadilasy otas ateraciones mentaes. Se lega a un estado de hipoglucemia cuando exstenniveles anormalmente tos de nsulina yo una produccininsufcente de glucosa, Se consideran gatalgicns valores de gl ‘cosa plasmatica on ayunas inferior a 45 maid (25 mmol): generaimente, son consideradas normales concentraciones superiores a $5 mg/dl (G.1 mmol). Cuando el paciente presenta sintomas de hipoglucemia o nive- les de glucasa plastica menores de 60 mg‘, se recomienda una evalua ‘én diagndstica que incluya, sagun las casos, un ayuno contrlado. En ecién ‘acidos con lactancia iced, la mayoria de pediatras consideran anormales valores de glucosa en sangre inferiores a 40 magi en las prmeras horas pos- part einiciarian su tratamiento y evalvaciGn, mientras que para ols pedi tras el valor ciscrminante estaia entre 47 majcly 50 magi. En la Taba 11-2 2 muestra una dlasficacin clinica de los sindromes hipoglacémioos, junto & sus posibles eiolagias,propuesta por Service (1899). Es la evaluacén de sujtos asintomaticas la que supone un mayor reto, En personas asintomaticas con estados de hipoglucernia dacumentados y Sin enfermedad subyacenta 0 ingestion de larmacos potencialmente hip ‘lucémicos es necesario determinar si asta hipogluceria esta praducida por un exceso de insula, como sucede en et insulinoma o en ia hiperplasia de losisiotes. Estas patciogias deben distinguicse de una administration inade- cuada de insuina o de farmacos como la suffoniturea o fa repagiria (un nuevo estimulador de la secrecién de Insulla de accidn rapida). Nora mente, para detectar una hpogucemia se recomienda un ayuno prolongado ¥ycontrolado (superior @ 72 horas). Los citeros para diagrosticar una hipo ‘lucemia producida por insulin son: nveles plasmiétcos de insuina mayo Fes 0 iguales a 6 pU/ml (mediante radioinmunoanalisis 0 supetiores oi: les 3 Ulm! (por inmunoquimicluminometra), valores de peprido C mayo res 0 iguales & 200 pmol, prnsulna mayor o igual a 5 pmol, B-hidroxbu- tiato menor o igual a 2,7 mmol y una buena respuesta de clucosa plasm tica aumento de glucosa 225 mg/l) ras la administactin intravenosa de + mg de glucagén durante una hipoglucemia (Service, 19900). Estos valores ssugieren i presencia de un insulinoma cuando la prueba de crbado para la sulloiurea es negativa, y son mas vaiosos que los cocientes de insulina y glucosa (Fig. 11-3) Otras etiologias de hipoglucemia Las posibles eilagias de una hipoglucemia son muy diversas (Tabla 1 2), Son causas frecuentes: algunos famacos, ol alcohol, la acministracién de insulin u otros compuestos que estimuien su sectecion (como sulfoniurea 0 megitida) y ! déict de glucocoricoides (a insufcencia adrenal primaria puede diagnosticarse mediante una prueba de estimulacion con corticorap- na) Alteracones de a hipdfisis, del trodes y el defict de glucagon también ‘se han asociado con estados de hipoglucemia. Los tuiores de células n0 8 Je los isloles raramente producen hpoglucemia y pueden sacrelar formas ‘ncompletas del faclor de crecimiento simlar a la insulina ta 2 (IGF-2) Los riveles de insulina, peptic C e IGF-1 estan cisrinuidos, La mayoria de estos pacientes tienen tumores de origen mesenquimatoso o epitolial. Algunas enfermedades hepsticas pueden prodirnipoglucemia se caracleizan pot nas pruebas de funcién hepatica elevadas y una baja respuesta ala estimu- lacion con glucagon. Tambien se observa hipoglucemia en la insuliencia renal, durante una sepsis y en estado de hambre prolongada donce puede haber un dict de sustratos para la gluooneogenesss. tras causas de hipoglucemia son ias enfermedades por depdstto de ol ‘geno, ia crugia gastrointestinal (cebido al rpido vaciamiento gasirco que origina una respuesta exagerada de insulina)y la hipoglucemia posprancaCarino 11+ [Tabla 11-2 Clasificacién de trastornos hipog! : PacienTEs asivToMAnicos | Sin enfermedad subyacente Farmacos Etanol Salciaios uinina | Haloperido! insulinoma Hperplasia de los isloles/nesidioblastosis, Hipoglucemi hiperinsulinemica persistente de la infancia. Sindrome de hipoglucemia pancrestogéniea no insulinoma ida Hipoglucemia felis por insu, sulforiurea 0 epag Ejorcicio inienso | _ Hipoglucemia catosica | Enfermedad subyacente compensada Farmacos Error de dispensacton Disopramica Bloquoantos 8-adronérgicos FFarmaces con qrupos:to 9 suthidiio en ol sincrome sutormune ‘de Ia insulin Fruta de akee inmadura y malnutricién, PACIENTES siNToMATICOS Farmacos Pontamidina y naumenia por pnaumocysts Sultametoxaz0y timetoprim @insuficencta rena Prapoxtono e inulcieneia renal umina y malaria cerebre Ouinna y malaria Saholatos actusies @ nsuiciene'a ronal Enlermedades presisporentes Racien nacios de naj oeso para edad gestion Snare de Backwits Wiedemann Enroblatosis fetal Nina ee mace diabatca Enfermedad or deposito ce glucogeno | oraciones Gol metabolism da lon aminodcidos y cola dcidos | grasos | sincrome de Reve | Enfermedad cardiaca cianatica congenita Hipopitutarismo Defic aislado de hormana de! crecimiento Deficit aislado de adenoconticotropina | Enferinedad de Adaison | Galactosernia | Inoerancia hereditara a la nuctosa | Deficit de carina | Alteracion de! transportador de la glucasa tino 1 del cerebro, | Enoresed rept gave acai Tanoves gardoe do clsas no Sense | Insel ona fides ten tae preongada Poster as expan de un eaeronactona Taongucorna rca por ances con el oan Trfomedals prodeoeris aura ipogluceria | NNutricion patenteral exclusiva @ insulinoterapia Interferencia del Questran en la absorcion de glucocoriicoides, Shock (De Senice F.Gassticaton at nogycemic deordurs. Enlerinot Metab Cin ‘Non im 1993: 26'500-508, con auton zac Hioeatos DE CARBONO 219 Noes fecuene una pogluemia reactive en ausenia de cingl gstica {Muchos pacientes presetan un sincrome pespranialiopéico,quejncose de sintomas hipoglucémicos despues de las comida, aungue ls valores de _jucosaposprancales son normaes metas estan slonatics. a ingle emia aitonmune de a nauira es una enfemeded poco carn preside or antouerpos cota la inslina © por antiovrpos conta el reeptr de la insulna, Lo anteverpos coral isin también pueden ogra poh cemia tras un trasplante de pancreas (Larsen, 1998). La higoghcemia en nos pecuahosy jvenes puede ser dic do dag nosiear Ente las poibleselloias esta: frmacos,tunores.naccones © ests intenso, nsufcioncin adrenal, deficit de homora cl crcimiona, fnfermacad por cepesto de glucgano, alleacones genétias dees clas 80 do ls ransportadores dol luosa, cotogenesi era, trator del mmetaolsmo de fs aminoacdos. gataciosema,mlolerarciaheredtaa la frctsa, alo hepato ytamores parcrestios des no sctes (ti, 1950) Puedan prodvose hiegucenias anstoias en cen nacdospetrmno y ‘do ota edad gestacona, en nos de madiescisbeicas mal contoladas, en la eitblastsis lal sndrme de Bacwth- Wiedemann (Ll, 1999), Se han descrito formas genéticas de hipoglucemia hiperinsulinémica en tines, caacteigades por una péréida Ge uncn del cara Ka» ds fh las de tists panereties, responsable dels secreion de nsulraind- ‘ida por lucosa, deb a as mutaiones SUR Ki 2 (Meise, 1999). La hipogucemia hperrsulnnca en rites también puede eta asaciad con rmaciones de la gcocnasa, hipemonemia mutacin del gen GLUD' oe la gutamatodesticrogonasa mitooondeal enol rmosoma 10) yen la pr dia del segmento romosémico 1ipt5. La nesisoblaslosis 66! termino cilado antefirmente para. descrbir una hiperotia y_proferacion do sistas on nis con hgogitcemia hiceinsuinémia, Por el hecho de encontrar halazgos Nstotigs smi en nifty rein actos nama: les, acuaimente oe pretereutizare termi hipernsulnsmcengento para referimos a estas formas gondtias. ial Ghanaians 888 888 8 8d juin! 700300 Insulina (IEMA) 1.000 pM Figura 113. Niveles de insuina y glucsa plesmatica en inccuos noms al final de un ayuno prolangado y certlado yen pacientes con ria de Wnple €insuinoma confimadhisilgicamerie. La nsuina se determin mediante una ‘prueba inmunoquimiotuminmétca (ICMA). El area sombreada represen ls valores de lucosa plasmatca iguales o menores de $0 mgd. La lines vera representa e! crero dagnéstico para et insulinoma. igual o may de 3 yn (18 pot). Vans covertes de sulina y quoosa (ivcosalinsuna = 2.5, su nafgucesa = 0,3¢ insulna x 100¢glcosa ~30 = £0) no ero les, como sind ca por su dstibucin dento del inervalo de nsulnoras. (De Service Fl agnostic approach fo adults wth hypoglycemic csordes. Endocrinol Metab Cin ‘North rm 1998; 28 519532, con auioizacion)220 EEL LCs aaa aes) eased) 2G) Las bases genéticas de muchos etrores innatos del metabolismo de los hidratos de carbone han poddo ser descubiertas debido ala cisponibilidad ‘de nuevas téonicas en biologla molecular. Los defectos en el metabolism {pla tuctosa y de la galactosa se describen a continuaciony en el Capitulo 18. Las enfermedades por denésito de glucégeno se caracleizan por una {distuncion en los tejdos debida a alteraciones en la sintesis y degradacion ‘dol guedgeno, sienda ls principales 6rganos afectados a higado y el mis- ‘culo, Los ertores innatos del metabolsmo del glucogeno se resumen en la Tabla 11-3. Seccion I Metabolismo de la fructosa La frctasa abunda en la mayoria de las comida incluso en cantdades supetiores a 100 g datos, como en las detas occidentales. Sus intermedia- fas fosfrilados san esencales en ol metabolismo normal de ls hidatos de carbono (glucdlsis y gluconeagénesis). Los niveles de fractosa plasmatis son aproximademente coro on ayunas (Hommes, 1999), son dificles de medi, y requieten el uso especifion de cromatograta gas-iquido 0 cromatogratia en capa fina, Los sindiomes clnicos del metabolism dela tructosa se deben a anoma- lias de a fructocinasa,fructosa-cifosato-akdlasa y una deficiencia en fuc- tosa-1,6-fosfatasa, La deficiencia de fruclocinasa produce la fructosuria ‘esenclal, que no presenta complicaciones nia carton argo plazo, ye carac> teria por el aumenta de ls niveles de fractosa en sangre tras la administra 66m inravenosa de una carga de fructosa, La ttuctasa-difasato-aldlasa esta consttuida por tres isoenzimas' A, abundante en tejide embrionarie y miscul del adult: B, abundant en higa- do, rit e intestine del aduto: y C, abundante en tejido nervioso, La enzima ‘calaliza, deforma reversible, la conversién de frictosa-,6-fostto en gice raldehid-3-ostato y dhidroacelona-toslato. La deficiencia de isoenzima A sid asociada con relraso mental, estatura pequena, anemia hemoliboa y rasqos Taciales anormales. Una deficiencia de isoenzima 8 produce intole- ranciahoreditara ala fructosa (Gitzelmann, 1995), que es el error innato del ‘metaoclismo de la fructosa mas trecuente. Los sintomas se manifesian con la ingestion de fructosa, sacarosa o sorbitol. Son complicaciones agudas de la enfermedad una aimentacion pobre, retraso en el crecimiento, ipogluce- ria y vomitas (Hommes, 1993}; entre las eomplicaciones crénicas se inclu yen: hepatomagalia con disfuncidn hepatica, dario renal, dao retinal y muer= {e, Un tatamientoeficaz consiste en la eliminacion de toda la fuctosa y sor- bill de la cota La deticiencia en tructosa-16fostatasa atecta a la gluconeogenesis. En rifios se manifesta mediante episocios de acidosis lactica e hipoglucemia, ‘my peligrosos para la vida. Posterioment, ests episodios pueden ser pro- vyocades por un ayuna prolongado después de que los depestos de quodge- ro hayan disminuido, o durante periodos de estrésfsoldgco como ‘iebre 0 ‘exposicicn a trucosa, Si se evitan estas situaciones, el curso dela enferme- dada largo plazo es benigno (Hommes, 1998; Gitzslmann, 1995). Metabolismo de la galactosa La galactosa es un monosacirido derivado de la lactosa, principal hirato de catbono de la leche. El metabolism alterado de la galactosa se produce or un deficit de alguna de estas tres enzimas: galactocinasa, galactosa-1- fostato-urditvanserasa y UDP-galactosa-4-epimerasa, Estas enzimas son importantes en la formacion de glucosa a pati de galactosa para aumentar su metabolsma y enlaformacion de UDP-galactosa, necesaria para la sinte sis de hidratos de carbone complejos. La deteccién precoz de la galaciosemia en rec nacidos se realza nor rmalmente mediante dos pruebas de sangre: la delerminacion de galactosa total, que detectariveles elevados de galactosa y galactosa-tfoslto, y ia prueba fluorescente de Beutor La prueba dela galactosa total se determina ‘meciante un métado bacteriano en el que se hace crecer una cepa mutaca de Escherichia col en presencia de galactosa o galactosa-T-fostato. La prue- Quimica ctinica 'a fuoresoente de Beutler se basa en a producoin de NADPH te una reacciin acoplada da lugar afluorescencia (que median: Galactosa + ATP — (gelactocinasa) > (118) Galactasa-t-ostato + ADP Galactosa-t-fostato + UDP-lucosa + (9) (galactose-t-fostalo-uiditransterasa) —> LUDP-galactosa + lucosa-t-testato ‘Glucos-tfsfato (1140) {lostoglucomutasa) —+ gucosa-6ostato Galactasa-6-ostalo + NADP > (4) (glucosa-6-fosfato-deshicragenasa) luconato-6fostato + NADPH H La praducc'én de NADPH es normal cuando no existe defciencia de galac- tocinasa y galaciosa-tos'ato-uridiransierasa. En el deficit de gaiacosa-t fostato-widitransferasa se elovan las concentraciones de galactosa y galac- tosa-1fosfato, Estos nfs son mas propensos a sepsis por E.col,cisfuncion hepatica con hepetomegala y cataralas durante el periodo neonatal, pueden ademas decarrlar enfermedades del sistema nervioso central y asfuncién primaria de ovarios, aunque se realcen progtamas de detecion precozy tra tamientos con datas sn galactosa (Segal, 1998). Edict de gaactocinasa ‘es mas benigno, aunque puede compicarse con calaralas y seudotumor cerebral, El sindrome de deficiencia de UDP-galaclosa-t-epimerasa se puede pre- sentar de des formas: una limitada a los enrocos y leucoctos, y otra mas ‘generalzada. El dei limtado a las oflulas sanguineas no presenta coml- ‘caciones, mientras que la deficiencia generalizada se asemeia al défi de ‘hlaclosa-t-fostato urditansterasa, CSS El acid ldcti se forma como producto final dela glucbisisy como atr- natva a a entrada de pruvato en ecco de Krebs, esto permite la roduccién del NAD necesaro para que moléculas adionales de alucosa continden a via lucoliica. El pruvato es convertio a acido kictico mediante ia accién ent matica dela lactato-deshidrogenasa segun la reaocion siguiente: En con¢iciones fisildgicas normale, el acido lic partcipa en el cio cde Cot: se forma en el miscul y se diige al higado, donde es converto de ‘nuevo en glucosa y puesto a dispasicion del muisculo para su utizacén, Pirwvato + NADH + H' <> (Lactatodeshidrogenasa) > acidolactioo + NAD (nts) El écido tactco es un dcido fuerte (pK, = 3.9) que se encuentra disociado ‘en forma de lactato e ion hidrageno en ls sistemas fsioldgcos. Cuando se ‘acurnula puede provocar una importante dstuncén cellar, crgnic y global del sistema, Las causas de acidosis lécica pueden casicarse en condicio, nes de hipoxia (cuando la demanda de oxigeno supera al suminsto) y con- clones de no hipoxia (no hay evidencias aparentes de hipoxa). Las cond: ciones de hipoxia pueden ser regionales (ocaizadas en areas concrelas, como un Intestino necrotzado) osistémicas (como en un shock oparads res- Prato), ademas, a respiracién mitoconctal est inhiicay e ciclo de Krebs no es sufiiente para iberar completamente la energia amacenada en gra- sas, hidiaios de carbono y proteinas, Las célas productoras de energia medante la fosorlacion a nivel de sustato, dsminuyen su actvicad y el Acido Kitioo comienza a acumularse répidamente, Sia fata de oxigeno pet- sist, el dafio puede ser reversible, En condiciones de no hipaxia se produce acidosis lctca debido a intrte- renciag con el metabalismo normal del aceti-CoA durante cl ciclo de Krebs (Tabla 11-4), como en la deficiencia de taming, por enzimas como la girwva- fodeshidrogenasa, la o-cetogltarato-deshidrogenasa y la transcotlasa requieren de la coenzima para realizar su actividad. La glucdlsis sin ciclo de Krebs provoca una raida acumulaciin de ido lactic,Carino 11 + HipRATos DE CAREONO 221 “Table 11-3. Errores innatos del metabolismo del glucégeno Tipo de Hallazgos: Caracteristicas linicas Rael lucogenosis _bioquimicos ‘Tratamiento io Deficiecia ae le Depdste de aucdgeno Hepatomegali, inoglucemia ‘Aiosdmica ‘glucose 6ostatasa > ‘normal en higado yf0 {veces asiniomaticay recesiva [enfermedad por deposit le hiperutcemia Yyacidoss lactica 1 glucdgeno do von ithe, ‘sminucion de! cresmierto, ‘ucagenosis hepaterenal, ratraso 6860, et. lendencia matcada a desariolar gota, rieropate y hepato en e ado, (Comnias ecuertes para evar | la hipoglucemia (= as nacosar, ‘glucose intragastrica por la noche), | Shun pora-cava | Deticiencia de w-14-qlucosidasa la epdsito de glucegeno Cardomegala y muctte duran Aurosomicn | (fH 4.0) (detciencia de matasa ermal en isosomas de los primeros anos de vid, recesiva | 2eida, glucogenoss generalzada, todos ls organos ‘ohpotonia muscular, sntomas ‘nfercnedad de Pome) neuridgiens y muerte durante 1 segundo aro de vida, brécicamenie mora Ela on expermertacion i tralamiento con w-glucosidasa rocesiva o-14 glucosidesa) Np Doposilo de glucagon Debilsad muscular con ‘Autosimica ‘rma en lisecomas, nic tomprano durante recesiva ‘musculares leinfancia, muerte en b atclescencia Ne Poco o ningun glesgena Inic se debiidas muscular Atodimica cent a tercera y quia recesiva ddecadas de la vida | Detciercia a epésio de glucdgeno anormal, Hepatomegalia dure Autostmica de anio- 1 6-glucosidase a ‘lament fariicado y oe Ia infanca, sintomas de recesia [dosramificadora) tie ‘cadena cotta en higad, hipogucersa, norraimenta Idoxtinosis iio, entermodact yen algunos subipos, menos severa que la enfermedad 1 Farbe, enformedied de Con) {ambien en misculo esque de von Gerke, no se ycardiaco ‘produce rttaso anal crecimiento, | Etratamiertosi es necesatio, silat | al dela enfermedas de von Gerke Deticencia ola onzima wv Nivales goneralzados, Hepatbesplenoregala, ciosis Atosamica ‘amiteadora dot 1 .a.glucana ‘aos 0 normales, epatca, dstuncion nevologica recesiva [enfermedad de Andersen, do glucogeno estucturado ‘urs duranie los rs Aamilopactinosis) ‘anormaimente con cadenas jrmeros anos de vide Fargas y pocos puntos de ramicacion Deticencia de tostortasa v DDepesilo maderado de glucsgeno —-—-Maasteria goneralizada y, ras Auiosemica muscular (sinckore de MArale) ‘rma en musculo esqueleico, eercicia, miaigias recesiva riveles de pruvatoy lacalo ‘que van empcorando fen sangre disminuidos progresivamente, moglobinutia Guan e ejereco Hsien fall nopatico en tases postriores Eviar los sluerz0s musculates inensos Deficioncia de fostoiasa wt Disminucién dela actividad Hepatomegala asnomatca = hopatica (Enfermedad de Hors) ‘labal de a ostoilasa lige retraso en el crecimiento Fepatics {sistema de aetvacion de la fostoriasa inlacio) depdtio de gluctgeno rormal on higado Dotson ao ttanctacnase Vi Acid de laeosiotucgcnass — Misenia geeralza ymagas—_Aosarica muscu etomed ear) Suoerteo betane Genida, as aaloactn de eecico reoona, | emery aedec aot —— mogoonura eet de svacivdad renal Senco proce de vide en enoston denn debs cocoa, eur ‘lucogen0 normal, glucosa-6-oslato Y frucasa-Sosiaio en misclo, Feles bajo de tuctosa-1 -fosfato enmuscua Fostovlasa hepatica inactva (HUG) vi La fsforlasa hepatica est Hepatomegala, degeneracion ~ | ‘en forma naciva, aunque rogreswa del sistema | el sistoma de actvaciin es normal, nervosa central, muerte | Se desconoce sucausa. Depisiio —_durerte la inlancia {Se glucageno a en el higado y en et sistema nervioso contra Deiconcia ce fostartasa-cinasa Ihe, be Defecio de acivacién do la Hopatomegata marca, a: autsdrica hepatica (HUG) fastorlasa en higado y eucoctios, no hay esplenomegalia recesiva lends de glucdqeno normal hipaglunemia o acidosis, i: recesva enhigado Den pronésico ligada al | ‘romasoa x Continua en la pagina siguiente222 ‘Tabla 11-3 Errores innatos del metabolismo del glucégeno (continuacén) SecciOn I * Quimica cuinica Tipo de Hallazgos: Caractersticas clinicas ‘de gucogena-sintasa "aunque ro en ceulas ssangulneas ni muscu. ro nay ‘entesie do glueogono on el higado = alucogenosis __bioquimicos ‘Tratamiento Hence Deicwncia de proteinnasa x Deposite de qlucegero Hepatomegal, a os 6 anos ‘depenlente do cAMP (HUG) ‘Formal en igado y miseulo magia lve, prondsti (Gelciencia en cnasa de (generaimere buen fosterlasa-b-cinasa) xi DDepeéstes do olucdgeno en alo marcada,sindrome 1d (a veces lambien er ‘de Fanconi que revasa ol in) pero na en muscula, crecimiento, raqusismo resistente tendencia ala acidosis. no se la wlamina D.Elragutismo produce un eumena de gluons ‘Se cuta madante doss alas Sanguinea tras k. admnisracon 9 vitarina D y stat ora irravenosa de gucagin, aminoacidura (generalzada), glucosuria, foslatua, Fernie, no se ha detectado ingun dec enzo, metanolsms ‘anormal de ia galectosa Dapcioncla ce ostagiuccrnuasa posto de glucageno Similar el po V - (Themson) ‘normal en musculo Agiucagenoss (defciencia ° Deecto enzimatco en rigado, ‘Siniomas de Fipoglucemia ‘ehpercetonamia en ‘ayuno, mipergluceria tas iz ingostios de horatos 9 cereono ‘De Gugy Susie Taion v4, Buchan Syme Remreso can aueacen Con iPox nour ‘Shock Hipopertusion jocalizada ‘Anemia grave Insuticiencia respiratoria Monoxide de carbono CaUsAS METAROUCAS SN FORA TILA [Diabetes meiitus no contwolada Falo hepatica Fale ronal Deficiencia de tarnina Biguanida Zedowucina Etanal Metanol Etilenglicol | Saliciatos | Canidae Errores innatos de! metabolismo BIBLIOGRAFIA American Diabetes Associaton: Economic consequences of labetes elitusin tha US in 1997 Dinbetes Care 1988; 21 236,308, ‘Ametcen Diabetes Assocation: Gestational diabetes mlitus. 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Las concentraciones nor males de lacato en sangre oscitan entre 0,4 miro y 2,1 mmol, son deter- rminadas por métodos enzimatios que, medkante la lactato-deshirogenass, rmidea fa disminucién da NADH aspecrofotometicamente. En sangre arterial Jos valores tienden a ser mas bajo. Para una correcta determinacin de! lac {ato, la puncién vanasa debe realzarse con un tempo de trniguete minimo y ‘in presionar los miscuos. Para prevenir un aumerto de! metabalsmo del lactato tras la oblencidn dela muestra, los tubos deben recogerse con hilo & intiodores de ta gluedlsis como flotur sécico y axalato potisic. La acide- mma ldtica es tambien tratada en los Captuios 9 y 18. ttealmant of sbotes onthe development and progiession of anger comp- Caos in ineulr-cependent cabetes melts. N Engl J Med 1893, 228:977-985, Fit Raber A, Ast A, el at Gucagor-Ike peptide promotes say and sup- presses energy nie in humans, J Cl ives! 158; 101-815-520. GGleemann R, Steinmann 8, Van den Berghe G. 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