1.

DESCRIPCION DEL AGENTE

Las rickettsias son bacterias gramnegativas, intracelulares, que en fecha reciente se clasificaron
en tres phyla: Rickettsia, Ehrlichia y Coxiella. Se han clasificado tradicionalmente dentro de una
misma familia, Rickettsiaceae, por componerse en los tres casos de bacilos gramnegativos
aerobios intracelulares obligados. Se observ que el antiguo genero Rickettsia haba de
subdividirse en dos gneros; Rickettsia y Orientia. Las bacterias del gnero Ehrlichia son
diferentes de las verdaderas rickettsias y tienen cuatro gneros, de los cuales los ms
importantes incluyen Ehrlichia y Anaplasma; miembros de la familia Anasplasmataceae.

Son las causas de las fiebres manchadas, tifo y enfermedades similares; un microorganismo
relacionado, que causa tifo de los matorrales, fue renombrado Orientia tsutsugamushi. Coxiella
burnetii es la causa de la fiebre Q. Bartonella son bacterias similares pero no son miembros de
la misma familia axonmica. Todos son bacilos gramnegativos y todas, con excepcin de
Bartonella.

El reservorio son animales y, con la excepcin de R. prowazekii, la causa de tifo epidmico.

Estos microorganismos en cuestin son parsitos intracelulares estrictos transmitidos al ser
humano por artrpodos patgenos de animales que afectan a seres humanos solo de manera
incidental.

Muchas rickettsias se transmiten por va transovrica en el artrpodo, que acta como vector y
reservorio. Las rickettsiosis con excepcin de la fiebre Q y la ehrlichiosis, se manifiestan con
fiebre, exantema y vasculitis. Se clasifican segn sus caractersticas clnicas, aspectos
epidemiolgicos y caractersticas inmunitarias.

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 1.1 MORFOLOGA, ESTRUCTURA, FISIOLOGIA E IDENTIFICACION
DEL AGENTE
1.1.1 MORFOLOGIA, ESTRUCTURA Y SU FISIOLOGIA.
Las rickettsias son cocobacilos pleomorfos con
aspecto de conos cortos (0.3 1 a 2 m) o de cocos
(0.3 m de dimetro). No se tien bien con colorante
de Gram pero se observan fcilmente bajo el
microscopio de luz cuando se tien con colorante de
Giemsa, colorante de Gimenez, naranja acridina y
otras tinciones.

Desde el punto de vista qumico las rickettsias poseen

paredes celulares gramnegativas con cido murmico que contiene peptidoglucano y cido
diaminopimlico. Los grupos del tifus y la fibres exantemticas contienen lipopolisacrido. En las paredes
celulares contienen protenas de superfi cie OmpA y OmpB. Tales protenas de superficie son importantes
en la adhesin a las clulas hospedadoras y en la respuesta inmunitaria humoral.

Las rickettsias crecen en distintas partes de las clulas. Las del grupo del tifus suelen encontrarse en el
citoplasma; las del grupo de fiebres exantemticas en el ncleo. Estas no tienen flagelos y Rickettsia est
rodeada de una biopelcula poco adherente. Rickettsia y Orientia son parsitos intracelulares estrictos que
se encuentran libres en el citoplasma de las clulas infectadas. La proliferacin de las rickettsias aumenta
en presencia de sulfonamidas.

La infeccin de la clula hospedadora inicia por la induccin de un proceso de endocitosis, que

es muy similar a la fagocitosis, pero que requiere el consumo de energa por parte de Rickettsia.
La penetracin de las clulas infectadas parece facilitarse por la produccin de una fosfolipasa
de rickettsias. El microorganismo escapa del fagosoma o de la vacuola endocitica para alcanzar
el citoplasma, Despus de ser engullidas, Rickettsia y Orientia degradan la membrana del
fagolisosoma mediante la produccin de fosfolipasa y han de pasar al citoplasma para poder
sobrevivir.

La mayor parte de las rickettsias sobrevive durante periodos muy cortos fuera del vector u hospedador.
Son destruidas rpidamente por el calor, la desecacin y los bactericidas qumicos. Las heces fecales
secas de los piojos infectados contienen Rickettsia prowazekii infecciosa durante varios meses a

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 temperatura ambiente. Coxiella burnetii, que causa la fiebre Q, es la Rickettsia ms resistente a la
desecacin. Este microorganismo sobrevive a la pasteurizacin a 60C durante 30 min y puede sobrevivir
durante varios meses en heces fecales o leche seca.

La multiplicacin en la celula hospedadora por fision binaria es lenta (tiempo de generacion, de

9 a 12 horas).

1.1.2 IDENTIFICACION DEL AGENTE

(MURRAY)

MICROSCOPIA
Aunque las rickettsias se tien dbilmente con la tincinde Gram, se pueden teir con los
mtodos de Giemsa y de Gimnez. Los anticuerpos especficos marcados con fluorescena se
pueden emplear, igualmente, para teir las bacterias intracelulares en muestras de tejido de las
biopsias. Esta deteccin directa de los antgenos de las rickettsias constituye un mtodo rpido
para confirmar el diagnstico clnico de la fiebre exantemtica de las Montaas Rocosas, pero
principalmente est disponible slo en los laboratorios de referencia.

CULTIVO
Aunque el aislamiento de las rickettsias en sistemas de cultivo celulares o huevos embrionados
resulta relativamente sencillo, slo los laboratorios de referencia con amplia experiencia con este
microorganismo realizan cultivos de forma rutinaria. Si se intenta cultivarlo, se deberan elegir
muestras de la capa leucocitaria de la sangre o una biopsia de piel.

(JAWETZ)

ANTGENOS DE RICKETTSIA Y SEROLOGA

Para detectar rickettsias en garrapatas y fragmentos de tejido se utilizan pruebas directas con
anticuerpos inmunofluorescentes. stas pruebas son ms tiles para detectar R. rickettsii en
biopsia de piel para ayudar al diagnstico de fiebre Exantemtica de las Montaas Rocosas; Sin
embargo, muy pocos laboratorios especializados llevan a cabo esta prueba.

En cualquier rickettsiosis, la evidencia serolgica de la infeccin se presenta despus de la

segunda semana de la enfermedad. Por lo tanto, las pruebas cero lgicas slo son tiles para
confirmar el diagnstico, que se basa en los datos clnicos (es decir fiebre, cefalea, exantema) y

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 la informacin epidemiolgica (p. ej., mordedura de garrapata).El tratamiento de las
enfermedades potencialmente graves, Como la RMSF (Fiebre Manchada De Las Montaas
Rocosas) y el tifus se debe instituir antes de la seroconversin.

Sea utilizado diversas pruebas cero lgicas para el diagnstico de la rickettsiosis. La mayor parte
se lleva acabo de manera exclusiva en laboratorios especializados. Existen equipos comerciales
de antgenos para la inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin con ltex, pruebas indirectas de
inmunoperoxidasaY enzimoinmunoanlisispara diagnosticar RMSF(Fiebre Manchada De Las
Montaas Rocosas). Quizs el mtodo ms utilizado es la tcnica indirecta de anticuerpos
fluorescentes por la disponibilidad de reactivos y la facilidad con la que se puede llevar acabo.
Esta prueba es relativamente sensible, necesita poco antgeno y se utiliza para detectar
inmunoglobulina M (IgM) e IgG. Las rickettsias parcialmente purificadas provenientes del
material infectado del saco vitelino y se someten a pruebas de diluciones del suero del paciente.
Los anticuerpos reactivos se detectan con anticuerpos contra la globulina humana marcada con
fluorescena. Los resultados indican la presencia de anticuerpos parcialmente especficos contra
una especie, pero tambin se observan reacciones cruzadas.

Fin de la conversacin de chat

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Rocky Mountain la fiebre manchada surgi por primera vez en el Valle de Idaho en 1896 - En
ese momento, no toda la informacin se conoce sobre la enfermedad, sino que fue originalmente
llamado sarampin negro porque los pacientes tenan una caracterstica apariencia manchada
erupcin en todo el cuerpo.

Howard Ricketts fue un patlogo estadounidense y el investigador de la enfermedad infecciosa

que fue el primero en identificar y estudiar el organismo que causa la fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas. Recibi su licenciatura en zoologa de la Universidad de Nebraska y su ttulo
de mdico de la Facultad de Medicina de la Universidad Northwestern. Ricketts complet su

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 internado en el Hospital del Condado de Cook en Chicago, IL, seguido por una beca de
investigacin en patologa y enfermedades cutneas at Rush Medical College.

En 1902, Ricketts se convirti en el profesor asociado de patologa en la Universidad de Chicago.

La erupcin de marcas, que apareci por primera vez en el Valle de Idaho, ahora comenz a
surgir lentamente en la regin del valle de Bitterroot, una zona de gran influencia en el oeste de
Montana y tena una tasa de mortalidad del 80-90%. Durante su cargo como profesor asociado,
Ricketts fue financiado y contratado por la Universidad de Chicago, el Estado de Montana, y la
Asociacin Mdica de Estados Unidos para llevar a cabo investigaciones sobre la fiebre
maculosa de las Montaas Rocosas.

Su investigacin consisti en entrevistar a las vctimas de la enfermedad y la recoleccin y el

estudio de los animales infectados. Tambin era conocido que inyectarse con patgenos para
medir sus efectos.

Ricketts tambin era conocido por sus investigaciones sobre el tifus, que era muy similar a la
fiebre manchada. Irnicamente, das despus de aislar el organismo que se cree que causa el tifus,
muri. Se especul que su muerte fue probablemente causada por una picadura de insecto.

S. Burt Wolbach se acredita para la primera descripcin detallada del agente etiolgico en 1919
- Se reconoce claramente como una bacteria intracelular que se observa con ms frecuencia en
las clulas endoteliales. Le llam la atencin el hecho de que en la marca, y tambin en clulas
de mamferos, el microorganismo fue intranucleares. El ncleo fue a menudo completamente
lleno de partculas minutos y, a menudo se distiende. Aunque Wolbach reconoci su similitud
con el agente del tifus y la fiebre tsutsugamushi, no consideraba que la denominacin 'rickettsia
, segn proceda. Propuso el nombre Dermacentroxenus rickettsi. Dr. Emile Brumpt sinti que
el agente etiolgico de la FMR, a pesar de cierta incertidumbre acerca de sus propiedades,
perteneca al gnero Rickettsia y en 1922 propuso el nombre Rickettsia rickettsii.

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 3. EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD: GEOGRAFICA Y
HUMANA
En 2010 se notificaron en EE.UU. casi 2.000 casos de fiebre exantemtica de las Montaas
Rocosas (fig. 41-3). Ms del 90% de las infecciones se produjeron entre abril y septiembre, que
se corresponde con el perodo de mxima actividad de las garrapatas, y la mayor parte de ellas
se produjeron en la regin sur de la costa atlntica de EE.UU. La distribucin de la enfermedad
se parece a la del principal reservorio y vector de R. rickettsiae, las garrapatas duras de la
familia Ixodidae. Las dos garrapatas duras que se asocian con ms frecuencia a este cuadro en
EE.UU. son la garrapata del perro (Dermacentor variabilis) en los estados surorientales y la
Costa Oeste y la garrapata de los bosques (Dermacentor andersoni) en los estados de las
Montaas Rocosas y la region suroriental de Canada. Se han descrito otras garrapatas vectores
en Amrica del Sur y Central. Una persona debe estar expuesta a la garrapata durante un periodo
de tiempo prolongado (p. ej., de 6 horas o ms) antes de que se produzca la transmision. Las
rickettsias avirulentas latentes se activan cuando el insecto se alimenta con sangre caliente, y
posteriormente son liberadas de las glndulas salivales del vector en la sangre del hospedador
humano.

4. FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAAS ROCOSAS

Descripcin
Enfermedad prototpica del grupo en ese culo haces causada por rickettsias, caracterizada por
fiebre moderada o alta de comienzo repentino que por lo general dura de dos a tres semanas en
los enfermos que no reciben tratamiento, malestar general notable, dolor muscular profundo,
cefalea intensa, escalofros hiperemia conjuntival.

Entre el tercero y quinto da suele aparecer una erupcin maculopapular en las extremidades, que
pronto abarca las palmas de las manos y las plantas de los pies, y se propaga rpidamente en el
tronco. En 40% a 60% de los pacientes se presenta un exantema petequial, por lo regular el sexto
da o poco despus. La tasa de letalidad es de 20% 80% en diferentes regiones si no se instaura
tratamiento especfico; con el diagnstico y el tratamiento oportunos, los enfermos rara vez
mueren. Entre los factores de riesgo relacionados con una afeccin ms grave y con la muerte

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 destacan el retraso del inicio de la antibitico terapia Y que el paciente sea mayor de 40 aos. La
ciencia de la erupcin tpica, su aparicin tarda o el hecho de que no se reconozca, en en
particular en personas de piel oscura y, contribuyen a que se retrase el diagnstico y por tanto
aumentan la letalidad.

En sus fases iniciales, la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas puede confundirse con
ehrlichiosis, meningococemia o infeccin por enterovirus.

El diagnstico se confirma por la respuesta serolgica a antgenos especficos. En las fases

incipientes, las rickettsias pueden detectarse en la sangre mediante reaccin en cadena de la
polimerasa, y en biopsias de la piel, por medio de tcnicas de inmunotincin o mediante reaccin
en cadena de la polimerasa.

Epidemiologa (revisar)
(SHERRIS)

R. rickettsii es sobre todo un parsito de las garrapatas. En la regin occidental de EUA, la

garrapata de los bosques (Dermacentor andersoni) es el principal vector. En la regin oriental
del pas estadounidense, la garrapata del perro (Dermacentor variabilis) es el portador natural y

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 el vector de la enfermedad, en tanto que en el Medio Oeste y en la regin suroccidental el vector
es Amblyomma americanum. En fechas recientes, otra garrapata del perro, Rhipicephalus

sanguineus, tambin se ha implicado en casos que se presentan en la regin rural del este de
Arizona. R. rickettsii no mata al artrpodo hospedador, de forma que el parsito pasa a travs de
interminables generaciones de garrapatas por diseminacin transovrica. Las hembras adultas
requieren alimentarse de sangre para depositar sus huevecillos y de esta forma pueden transmitir
la enfermedad. Se ha observado que las garrapatas adultas infectadas sobreviven hasta cuatro
aos sin alimentarse.

R. rickettsii se encuentra en todo el Continente Americano. En EUA ocurren casi 500 casos por
ao, con una tasa de ataque ms elevada en los estados de la costa del Atlntico. Ms de dos
terceras partes de los casos ocurren en nios menores de 15 aos de edad. La enfermedad por lo
general se observa entre abril y septiembre, porque se incrementa la exposicin a las garrapatas.
En casi 70% de los casos puede encontrarse el antecedente de una picadura por garrapata.

Agente infeccioso

Rickettsia rickettsii.

Distribucin
Se presenta en todo Estados Unidos, principalmente entre los meses de abril y septiembre. Afecta sobre
todo a la regin meridional del Atlntico y a la porcin occidental de la regin centromeridional; las tasas
de incidencia ms elevadas se observan en Carolina del Norte y Oklahoma. Se notifican pocos casos en
la regin de las Montaas Rocosas. En el oeste de Estados Unidos afecta con mayor frecuencia a los
hombres adultos, mientras que en el este, la incidencia es mayor en los nios; la diferencia depende de
las condiciones de exposicin a las garrapatas infectadas. Tambin se ha notificado la infeccin en
Argentina, Brasil, Canad, Colombia, Costa Rica, el oeste y el centro de Mxico y Panam.

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 Reservorio
En la naturaleza, la infeccin se perpeta por el paso transovrico y transestadial en las garrapatas.
Las rickettsias pueden transmitirse a los perros, a diversos roedores y a otros animales; las
infecciones en los animales suelen ser subclnicas,
pero se ha observado enfermedad manifiesta en los
roedores y en los perros. Los perros actan como
centinelas tiles de las rickettsias del grupo de la
fiebre maculosa. Se pueden producir
simultneamente conglomerados de casos en los
seres humanos y los perros.

Modo de transmisin
Generalmente, por la picadura de una garrapata
infectada. La garrapata tiene que estar adherida
durante varias horas (de cuatro a seis) y succionar
sangre para que las rickettsias se reactiven y se
vuelvan infectantes para las personas. La
contaminacin de excoriaciones en la piel o en las
mucosas por los tejidos de la garrapata aplastada o
sus heces tambin puede causar infeccin. En el este
y el sur de Estados Unidos, el vector comn es
Dermacentor variabilis, la garrapata norteamericana
del perro; en el noroeste, D. andersoni, la garrapata selvtica de las Montaas Rocosas. El
principal vector en Amrica Latina es Amblyomma cajennense.

Periodo de transmisibilidad
No hay transmisin directa de persona a persona. La garrapata se mantiene infectante toda su
vida, que por lo general dura hasta 18 meses.

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 Periodo de incubacin
Desde 3 hasta unos 14 das.

Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad es general. Un ataque probablemente confiere inmunidad duradera.

PATOGENIA
(MURRAY)
R. rickettsii, el agente etiolgico de la fiebre exantemtica de las Montaas Rocosas. No existen
indicios de que R. rickettsii produzca toxinas o de que la respuesta inmunitaria del hospedador
sea la responsable de las manifestaciones patolgicas de la fiebre exantemtica de las Montaas
Rocosas.

La protena de la membrana externa A (OmpA), que se expresa sobre la superficie de R. rickettsii,

es responsable de la capacidad de la bacteria de adherirse a las clulas endoteliales. Cuando la
bacteria entra en la clula, se libera del fagosoma, se multiplica con libertad en el citoplasma y
el ncleo y sale de una clula para pasar a la adyacente. Las principales manifestaciones clnicas
parecen ser consecuencia de la replicacin de las bacterias en las clulas endoteliales, lo que
origina un dao ulterior a estas clulas y la extravasacin de los vasos sanguneos. La
hipovolemia y la hipoproteinemia provocadas por la prdida de plasma hacia los tejidos pueden
llevar a la reduccin de la perfusin de varios rganos y a procesos de insuficiencia orgnica.

HARRISON

Rickettsia rickettsii es inoculada en la dermis junto con las secreciones de las glndulas salivales
de la garrapata, despus de 6 h o ms de succionar sangre. Las rickettsias se diseminan por va
linfohematgena a todo el cuerpo e infectan innumerables focos de clulas endoteliales
contiguas. Las lesiones fundamentales de tejidos y rganos no son la trombosis oclusiva ni la
necrosis isqumica. En su lugar se incrementa la permeabilidad vascular y, como consecuencia,
ocurren edema, hipovolemia e isquemia. El consumo de plaquetas origina trombocitopenia en
32 a 52% de los pacientes, pero rara vez aparece coagulacin intravascular diseminada con

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 hipofibrinogenemia. La activacin de plaquetas, la generacin de trombina y la activacin del
sistema fibrinoltico al parecer son respuestas homeostticas ante la lesin del endotelio.

Patologa
Signos y Sntomas
La RMSF puede causar disfuncin
grave de mltiples rganos, con tasas
de mortalidad de incluso 73% sin
tratamiento, lo que la convierte en la
enfermedad por rickettsias ms grave.
Los sntomas inician dos a 14 dias
(promedio una semana) despus de la
picadura de una garrapata infectante e
incluyen fiebre, escalofros, cefalea,
nausea y vmito, mialgias, inquietud,
insomnio e irritabilidad. El exantema
caracteristico (maculas tenues que se
convierten en maculoppulas y luego en petequias) aparece entre los das dos y seis de la fiebre,
primero en muecas y tobillos y luego se extiende en direccin central hasta las extremidades
superiores e inferiores y el tronco durante dos a tres das. De manera clsica, abarca palmas de
las manos y plantas de los pies. Se pueden presentar enrojecimiento facial e hiperemia
conjuntival (fig. 32-6). Cerca de 10% de los pacientes, se presenta sin exantema o es mnimo.
Es posible que haya tos y neumonitis, as como delirio, letargo, convulsiones, estupor y coma en
los casos ms graves. En ocasiones hay esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia, miocarditis
(Que puede simular un sndrome coronario agudo), hemorragia suprarrenal o uremia. El
sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y la vasculitis necrosante son de preocupacin
maxima.

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 De qu manera hacemos un diagnstico?
El diagnstico es difcil porque los sntomas iniciales se parecen a los de muchas otras
infecciones. La trada tpica de fiebre, exantema y picadura de garrapata rara vez se encuentra,
hasta 40% de los pacientes no recuerda el ataque del insecto. El exantema se puede confundir
con el de sarampin, tifoidea y erliquiosis, o lo que es de importancia mxima, la
meningococemia. Los hemocultivos y el examen del LCR establecen este ltimo diagnstico.
Algunas rickettsiosis con fiebre exantemtica tambin parecen RMSF (Fiebre Manchada De Las
Montaas Rocosas).

En el laboratorio Las pruebas serolgicas son el mtodo diagnstico primario, aunque a menudo
es difcil establecer el diagnstico de RMSF (Fiebre Manchada De Las Montaas Rocosas) en
etapas tempranas de la enfermedad. Sin embargo, los anticuerpos pueden aparecer en el sexto o
sptimo da de la enfermedad; un incremento de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos en
suero en la etapa aguda en comparacin con la convalecencia permite establecer el diagnstico.

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 Las biopsias de lesiones cutneas pueden teirse con anticuerpos inmunofluorescentes
especficos para proporcionar confirmacin rpida del diagnstico. Ms a menudo debe iniciarse
tratamiento especfico slo con base en los signos y sntomas clnicos as como en
consideraciones epidemiolgicas.

Diagnstico Diferencial

El diagnstico es dificil porque los sintomas iniciales se parecen a los de muchas otras
infecciones. La triada tipica de fiebre, exantema y picadura de garrapata rara vez se encuentra,
hasta 40% de los pacientes no recuerda el ataque del insecto. El exantema se puede confundir
con el de sarampion, tifoidea y erliquiosis, o lo que es de importancia maxima, la
meningococemia. Los hemocultivos y el examen del LCR establecen este ultimo diagnstico.
Algunas rickettsiosis con fiebre exantematica tambien parecen RMSF(Fiebre Manchada De Las
Montaas Rocosas).
HARRISON

Las entidades a considerar en el diagnstico diferencial en la etapa clnica temprana de la RMSF

(fiebre, cefalea y mialgia sin erupcin), incluyen influenza, infeccin por enterovirus,
mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, leptospirosis, fiebre tifoidea, septicemia bacteriana por
gramnegativos o grampositivos, HME, HGA, tifus murino, tifus selvtico causado por ardillas
voladoras y rickettsiosis pustulosa. La presencia de enterocolitis puede ser sugerida por signos
como nusea, vmito y dolor abdominal; la hipersensibilidad abdominal como signo
sobresaliente, a veces ha hecho que se practique laparotoma exploradora. La afeccin del
sistema nervioso central puede ser considerada errneamente como meningoencefalitis
bacteriana o viral. La tos, los signos pulmonares y las opacidades en las radiografas de trax
pueden hacer que el mdico piense en bronquitis o neumona como entidades diagnsticas.
Durante los primeros tres das de la enfermedad, solamente 3% de los enfermos presenta la trada
clsica de fiebre, erupcin y el antecedente de exposicin a garrapatas. Al aparecer la erupcin
hay que pensar en la posibilidad de RMSF como diagnstico. Sin embargo, muchas
enfermedades incluidas las que se consideran en el diagnstico diferencial, tambin pueden
presentar inicialmente erupcin e incluyen rubola, sarampin, meningococemia, infeccin

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 gonoccica diseminada, sfilis secundaria, sndrome de choque txico, hipersensibilidad a
frmacos, la prpura trombocitopnica idioptica o trombtica, el sndrome de Kawasaki y la
vasculitis por complejos inmunitarios. Por lo contrario, cualquier persona en un rea endmica,
a la que se ha hecho el diagnstico provisional de algunas de las enfermedades mencionadas,
puede tener en realidad RMSF. Por esta razn, si se sospecha una infeccin viral durante la
estacin en que prevalece la RMSF en un rea endmica, no se olvidar jams que la RMSF
puede simular esa enfermedad al inicio de su evolucin; si la enfermedad empeora en las
siguientes 48 h del inicio, es necesario que el mdico valore de nuevo al paciente. El
procedimiento serolgico ms comn para confirmar el diagnstico en la clnica es la
inmunofluorescencia indirecta. Slo despus de que han transcurrido siete a 10 das desde el
comienzo, se detecta la cuantificacin diagnstica de 1:64 o mayor. La sensibilidad y la
especificidad de la inmunofluorescencia indirecta son de 94 a 100 y 100%, respectivamente. Es
importante saber que los estudios serolgicos para identificarla RMSF por lo general son
negativos al inicio de la enfermedad, cuando acude la persona por primera vez para ser atendida
por el mdico y no diferir el tratamiento mientras llegan resultados serolgicos positivos. El
nico estudio diagnstico que es til en la fase aguda es el estudio inmunohistolgico de una
muestra de piel obtenida de una lesin eruptiva por R. rickettsii. El estudio de un fragmento de
3 mm de piel obtenida por tcnica de sacabocado, de la lesin, muestra sensibilidad de 70% y
especificidad de 100%. La sensibilidad de la amplificacin mediante la reaccin en cadena de la
polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) y la deteccin del DNA de R. rickettsii en sangre
perifrica est mejorando. Las rickettsias se identifican en gran cantidad en focos fuertemente
infectados de clulas endoteliales, pero su nmero es relativamente pequeo en la circulacin.
El cultivo de las rickettsias por tcnicas celulares es factible pero rara vez se realiza por
problemas de bioseguridad. El incremento dramtico reciente de la incidencia de RMSF se
correlaciona con el uso de serologa de cuantificacin nica mediante inmunoanlisis enzimtico
con reactividad cruzada para el grupo de la fiebre manchada, mediante el cual slo es posible
identificar en pocos casos la relacin causal especfica de R. rickettsii.

Tratamiento
SEGN PAPADAKIS

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 Se recomienda el tratamiento con doxiciclina en dosis y duracin similares al rgimen para tifus
epidmico (100 MG VO dos veces al da durante cuatro das) y ello incluye a los nios. De igual
manera, el cloranfenicol es la alternativa preferible durante el embarazo. Por lo general, el cuadro
clnico aminora en 48 a 72 h y el tratamiento debe mantenerse durante al menos tres das despus
de esta mejora. Los casos leves en personas con bajo riesgo pueden mantenerse en observacin
sin tratamiento. La causa de muerte usual es neumonitis con insuficiencia respiratoria o cardiaca.
Las secuelas son mas frecuentes de lo que antes se reconoca e incluyen convulsiones,
encefalopata, neuropata perifrica, paraparesia, incontinencia vesical e intestinal, disfuncin
cerebelar y vestibular, prdida auditiva y deficiencias motoras. Estas complicaciones
neurolgicas son ms frecuentes en pacientes que
requieren hospitalizacin por ms de dos semanas.

SEGN MURRAY

El frmaco de eleccin para el tratamiento de todas las infecciones por rickettsias es la

doxiciclina. Aunque en general las tetraciclinas estn contraindicadas en las mujeres gestantes y
los nios pequeos, este antibitico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad por rickettsias porque es el tratamiento ms eficaz y una enfermedad mal tratada se
asocia a una morbimortalidad elevada. Las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino) tienen una
buena actividad in vitro, pero hay poca experiencia clnica como para poder recomendar este
antibitico como tratamiento primario. El cloranfenicol tambin muestra actividad in vitro frente
a las rickettsias, pero su uso para el tratamiento de las infecciones se asocia a una incidencia
elevada de recadas.

Medidas Preventivas EDITAR

PAPA

Las medidas eficaces incluyen el uso de ropa protectora, aplicacin de productos qumicos que
repelan las garrapatas y eliminacin de stas. En la actualidad, no se recomienda el tratamiento
profilctico despus de una mordedura de garrapata.

OPS

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 Despus de exposicin a hbitats infestados de garrapatas, desprndanse estas si estn adheridas
o trepan por el cuerpo.
La eliminacin de garrapatas en los perros y el empleo de collares con repelentes contra ellas
reduce al mnimo la poblacin de estos caros cerca de las viviendas.

SHERRIS

El mtodo principal para la prevencin de RMSF es evitar o reducir el contacto con garrapatas.
La eliminacin frecuente de garrapatas en reas infestadas por dichos insectos es de gran
importancia, porque las garrapatas por lo general deben alimentarse 6 h o ms antes de transmitir
la enfermedad.

MURRAY

No existe ninguna vacuna para la fiebre exantemtica de las Montaas Rocosas. Por tanto, evitar
las zonas con garrapatas infestadas, usar ropa protectora y repelentes para insectos y eliminar
inmediatamente las garrapatas adheridas son las mejores medidas preventivas. Es prcticamente
imposible eliminar el reservorio de garrapatas, ya que pueden sobrevivir hasta 4 aos sin
alimentarse.

5. RICKETTSIOSIS EXANTEMATICA (Rickettsiosis

Vesiculosa o Pustulosa).
Descripcin
La rickettsiosis exantemtica es una enfermedad febril aguda y autolimitada causada por un
parsito del ratn que se transmite mediante el caro Liponuyssoides. La aparicin de una lesin
cutnea inicial en el sitio de la picadura de un caro, por lo comn acompaada de una
linfadenopata; va seguida de fiebre, a continuacin se presenta una erupcin cutnea vesiculosa
diseminada, que por lo general no afecta a la palma de las manos ni a las plantas de los pies y
que dura apenas unos cuantos das. Se la puede confundir con la varicela. Es muy raro que cause
la muerte, y la infeccin responde a las tetraciclinas, aunque estas no pueden usarse en nios
menores de 8 aos. La hepatitis aguda puede ser una de las manifestaciones principales antes de
que se produzca la erupcin vesiculosa especfica. El diagnstico se hace mediante pruebas

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 serolgicas, reaccin en la cadena de la polimerasa o tcnicas de inmunotincin de los tejidos
obtenidos por biopsia.

Epidemiologia

La rickettsiosis pustulosa es identificada predominantemente en Nueva York, pero se han

localizado casos en otras urbes y zonas rurales en Estados Unidos y Ucrania, Croacia, Mxico y
Turqua. La investigacin de escaras en las que se sospecha la presencia de carbunco cutneo
producido por actos de bioterrorismo ha indicado que la rickettsiosis pustulosa aparece con
mayor frecuencia de la que se pensaba.

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 Agente infeccioso
- Rickettsia akari.

Reservorio
Ratones (Mus musculus) en zonas urbanas de Estados Unidos. Se ha descrito que los reservorios
son las ratas comensales en Rusia y roedores del gnero Apodemus en la Repblica de Corea.

Perodo de Incubacin
- De 6 a 15 das.

Susceptibilidad
La incidencia ha disminuido notablemente gracias a los cambios en la eliminacin de la basura
en casas de vecindad, de tal forma que, en aos recientes, se han diagnosticado pocos casos.

Modo de transmisin
Por la picadura de un caro (Liponyssoides sanguineus). Las condiciones de hacinamiento y las
viviendas infestadas con ratones permiten la transmisin del patgeno a los seres humanos.

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 Patogenia FALTA
Patologa
Signos y Sntomas
Se forma una ppula en el sitio de la picadura y succin del caro, surge una vescula central y
ms adelante se transforma en una escara de una costra negra e indolora de 1 a 2.5 cm de dimetro,
rodeada por un eritema (fi g. 174-2). El crecimiento de los ganglios regionales en los que drena
la linfa de la escara sugiere propagacin linfgena inicial. Despus de un periodo de incubacin
de 10 a 17 das en el cual no se percibe la escara ni la linfadenopata regional.

El inicio de los sntomas es sbito, con escalofro, fiebre, cefalea, fotofobia y dolores
generalizados. Dos a cuatro das ms tarde aparece una erupcin papular diseminada. El
exantema se vuelve vesicular y forma costras que se desprenden en unos 10 das. Las primeras
lesiones pueden ser similares a las de la varicela (por lo general, vesiculares, a diferencia de
papulovesiculares en la rickettsiosis exantemtica). Los datos patolgicos incluyen edema
drmico, vesculas subepidrmicas y, a veces, vasculitis linfoctica. En ocasiones se acompaa
de leucopenia transitoria, trombocitopenia y hepatitis aguda.

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 De qu manera hacemos un diagnstico?
Los datos clnicos, epidemiolgicos y los obtenidos del suero de convalecientes corroboran el
diagnstico de alguna rickettsiosis del grupo de las fiebres exantemticas, que mostr remisin
en un momento particular. Un aumento de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos sricos
contra el antgeno de la Rickettsia, detectado por fijacin del complemento o por anlisis
fluorescentes indirectos, es diagnstico. La globulina conjugada contra Rickettsia permite
identificar el antgeno en biopsias por sacabocado de lesiones cutneas. La deteccin por PCR
del DNA de rickettsias en tejido fresco tambin es valiosa. Asimismo, hay informes de R. akari
aislado de muestras de biopsia en escaras.

Tratamiento
El tratamiento incluye doxiciclina VO (200 mg/da)
durante una semana. La enfermedad suele ser leve y
remitir de forma espontnea sin tratamiento, pero en
ocasiones la presencia de sntomas graves hace
necesaria la hospitalizacin. Para lograr el control es
indispensable eliminar los ratones de las habitaciones
y aplicar insecticida para eliminar a los vectores.

Medidas Preventivas
Para lograr la prevencin es indispensable eliminar los ratones de las habitaciones y aplicar
insecticida para eliminar a los vectores.

6. FIEBRE BOTONOSA

Descripcin
Enfermedad febril, de carcter leve a grave, que dura entre unos cuantos das y dos semanas;
puede haber una lesin primaria o escara en el sitio de la picadura de la garrapata. Dicha
lesin (llamada tache noire o mancha negra), que suele ser visible al aparecer la fiebre, es
una pequea lcera de 2 a 5 mm de dimetro con un centro oscuro y una aureola roja; puede
haber linfadenomegalia regional. En algunas zonas, tales como la del Negev en Israel y

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 Astracn en Rusia, rara vez se observan las lesiones primarias. Entre el cuarto y el quinto da
aparece un eritema maculopapuloso generalizado, que suele afectar a las palmas de las manos
y las plantas de los pies y que persiste de seis a siete das; con antibiocoterapia, la fiebre no
dura ms de dos das. La tasa de letalidad es muy baja (menos de 3%), aun sin tratamiento
especfico. El diagnostico se confirma por medio de pruebas serolgicas, reaccin en cadena
de la polimerasa o inmunotincion de tejidos obtenidos por biopsia. El hemocultivo en
monocapas de fibroblastos humanos permite demostrar la presencia de los microorganismos
mediante inmunofluorescencia directa.

Agente Infeccioso
Rickettsia conorii y microorganismos muy afines.

Distribucin
Se distribuye ampliamente en todo el continente africano, en la India y en las zonas de Europa y
de Oriente Medio adyacentes a los mares Mediterrneo, Negro y Caspio. La zona endmica
europea se extiende hacia el norte cuando los turistas llevan consigo a sus perros, estos ltimos
se infectan de garrapatas infectadas, que forman colonias cuando los perros vuelven a su lugar

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 de origen, con la subsiguiente transmisin. En zonas ms templadas, la mayor incidencia se
observa durante los meses clidos, cuando abundan las garrapatas; en las regiones tropicales, la
enfermedad se presenta durante todo el ao.

Reservorio
Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

Modo de Transmisin
En la zona del Mediterrneo, por picadura de Rhipicephalus sanguineus, la garrapata parda del
perro, infectada.

Periodo de Incubacin
Generalmente de cinco a siete das.

Periodo de Transmisibilidad, Susceptibilidad Y Mtodos de Control

Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

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 7. FIEBRE AFRICANA POR PICADURAS DE
GARRAPATAS

Descripcin
Enfermedad ms benigna que otras Rickettsiosis. Desde el punto de vista clnico, es semejante a
la fiebre botonosa, pero es menos frecuente que haya fiebre; solo se observa erupcin en la mitad
de los casos, y puede ser vesiculosa. Es comn la estomatitis aftosa. Se observan escaras
mltiples, linfangitis, linfadenopata y edema localizado en el sitio de las escaras con mayor
frecuencia que en la fiebre botonosa. Pueden aparecer brotes cuando un grupo viajeros (como
las personas que van de Safari a frica) sufre picaduras de garrapatas. En ocasiones se manifiesta
como casos importados en Estados Unidos y en Europa.

Agente Infeccioso
Rickettsia africae.

Distribucin
Pases del frica subsahariana, como Botswana, Sudfrica, Swazilandia y Zimbabwe, as como
las Antillas Menores.

Reservorio
Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

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 Modo De Transmisin
Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas. Al parecer, Amblyomma hebraeum y
A. variegatum son los principales vectores.

Periodo de Incubacion
De 5 a 10 das.

Periodo de Transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de

Control
Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

8. FIEBRE DEL NORTE DE ASIA TRANSMITIDA POR

GARRAPATAS

Descripcin
Desde el punto de vista clnico es semejante a la fiebre botonosa.

Agente Infeccioso
Rickettsia sibirica.

Distribucin
El norte de China, Mongolia y algunas zonas asiticas de Rusia.

Reservorio
Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

Modo de Transmisin
Por picadura de garrapata de los gneros Dermacentor y Haemaphysalis, que infestan a ciertos
roedores silvestres.

Periodo de Incubacin
De 3 a 7 das.

Periodo de Transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de

Control
Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

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 9. LINFADENOPATIA TRANSMITIDA POR
GARRAPATAS (Tibola)

Descripcion
Rickettsiosis leve, sus sntomas principales son la
necrosis y el eritema, que a menudo se encuentran
en la cabeza; linfadenomegalia y linfadenopatia
cervical; en raras ocasiones, exantema
maculopapuloso. R. slovaca y R. moulti causan
una enfermedad aparentemente comn en Europa
denominada escara del cuero cabelludo y
linfadenopata cervical transmitida por garrapatas
(Hungra, Alemania, Francia, Espaa). Sus
garrapatas vectores, Dermacentor marpnatus y Dermacentor reticulatus, preferentemente pican
en los meses fros y lo hacen en el cuero cabelludo porque prefieren una presa vellosa. En
contraste con otras rickettsiosis vehiculadas por garrapatas, la enfermedad es mis prevalente en
nios y en mujeres. lU n vez es exantemtica; el cuadro clnico tpico consta de una lesin
cutnea eritematosa en el sitio de la picadura de la garrapata en el cuero cabelludo, que vara de
2 a 8 cm de dimetro, y una linfadenopata cervical en la zona de drenaje (que puede ser dolorosa).
Rara vez, los pacientes pueden exhibir fiebre y una erupcin. Puede observarse una profunda
astenia postinfecciosa y alopecia residual en el sitio de la picadura de la garrapata. La ocurrencia
de esta rickettsiosis sin erupcin puede estimular la investigacin de otras enfermedades
rickettsisicas nuevas con manifestaciones localizadas solamente.

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 Agente Infeccioso
Rickettsia slovaca.

Distribucin
Europa y Asia.

Reservorio
Lagomorfos y roedores.

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 Modo De Transmisin
Por la picadura de Dermacentor marginatus, que infesta a ciertos roedores
silvestres.

Periodo De Incubacin
De dos a siete das.

Periodo de Transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de

Control
Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas

10. FIEBRE MACULOSA AUSTRALIANA.

Descripcin
Se caracteriza por fiebre, escaras, erupcin maculopapulosa o vesicular, adenopatas; se han registrado
defunciones.

Agente Infeccioso
Rickettsia marmionii.

Distribucin
Australia

Reservorio
Roedores y reptiles.

Modo de transmisin
Por picadura de las garrapatas I. holocychus y H. novaeguineae.

Perodo de Incubacin
De tres a siete das.

Perodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de

control
Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

11. RICKETTSIOSIS DEL LEJANO ORIENTE

TRANSMITIDA POR GARRAPATAS.
Descripcin

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 Se caracteriza por la aparicin de fiebre, escaras, erupcin maculosa o maculopapulosa leve,
linfadenopata, linfadenomegalia y linfagitis.
Agente Infeccioso
Rickettsia heilongjiangensis.
Distribucin
Lejano Oriente de Rusia, norte de China.
Reservorio
Roedores, lagomorfos.
Modo de transmisin
Por picadura de las garrapatas Dermacentor silvarum, Haemaphysalis concinna y H. japnica douglasii.
Perodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de control Como los de la fiebre maculosa de
las Montaas Rocosas.

12. FIEBRE MACULOSA ORIENTAL

Descripcin
Se caracteriza por fiebre, escaras, erupcin maculosa o maculopulposa, linfadenopata y
linfadenomegalia; se han dado casos de defunciones.

Agente Infeccioso
Rickettsia japnica.

Distribucin
Japn.

Reservorio
Roedores y reptiles.

Modo de transmisin
Por picadura de las garrapatas Haemaphysalis flava, H. longicornis, Dermacentror taiwanensis e Ixodes
ovatus.

Perodo de Incubacin
De tres a siete das.

Perodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos de

control
Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

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 13. INFECCIN MACULOSA

Descripcin
Enfermedad febril leve como escaras y erupcin maculopapulosa a vesicular.

Agente infeccioso
Rickettsia parkeri.

Distribucin
Regiones costeras del sudoeste de Estados Unidos; sur de Amrica del Sur, incluidos Argentina,
Uruguay y algunas zonas de Brasil.

Reservorio
Roedores.

Modo de transmisin
Por picadura de las garrapatas Amblyomma maculatum y A. triste.

Perodo de Incubacin
De 2 a 10 das (mediana de 5 das).

Perodo de trasmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodo de control

Como los de la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas.

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 14. OTRAS ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS Y
MICROORGANISMOS SIMILARES

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