ESCUELA POLITCNICA NACIONAL

FACULTAD DE INGENIERA EN GEOLOGA Y PETRLEOS

PRCTICAS PREPROFESIONALES

DATOS DE LA EMPRESA
RAZN SOCIAL: SLN S lids y Lds Nacinales S.A.
DIRECCIN: CIUDAD:
TELFONO: FAX: APARTADO:

DATOS DEL PRACTICANTE

NOMBRE:
CARRERA:

INFORMACIN DE ACTIVIDADES DEL PRACTICANTE

REA ASIGNADA:
FECHAS / INICIO: TERMINACIN:
HORARIO:
TOTAL HORAS:
ACTIVIDADES PRINCIPALES DESARROLLADAS:

COMENTARIOS
ASISTENCIA:
DESEMPEO:

EMPRESA:

UNIDAD ACADMICA: F I G y P

________________________________ FECHA DE RECEPCIN:

FIRMA DE RESPONSABILIDAD
(SELLO DE LA EMPRESA) FECHA DE APROBACIN:
NOMBRE:
APROBADO POR: Dr. Jhnny Zambran
CARGO:
FECHA:
FIRMA:

Direcci n: Ladr n de Guevara E11-253 Tel: 2507127

593 2 507 144 ext 2533 - 2531
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