La inestabilidad hemodinmica como estado clnico es, para fines prcticos, ya sea de

perfusin Fracaso representado por las caractersticas clnicas del shock circulatorio y / o
Insuficiencia cardiaca, o simplemente una o ms mediciones que pueden indicar Pero no
necesariamente valores patolgicos. Signos fsicos de circulacin aguda Fracaso
constituyen las referencias principales para el shock, incluyendo hipotensin, Frecuencia
cardiaca, extremidades fras, cianosis perifrica y moteado junto con cama Mediciones de
la presin de llenado del lado derecho y disminucin del flujo de orina. por Los propsitos
de este captulo, nuestro foco est en el fracaso de la perfusin y ms exactamente,
Insuficiencia circulatoria aguda como una complicacin sistmica de las enfermedades
subyacentes. En consecuencia, Una historia cuidadosa, si est disponible, es un activo
potencialmente importante. Regional Insuficiencia de perfusin, como la trombosis
mesentrica o la obstruccin vascular Una extremidad debido a la oclusin arterial o
venosa se ha considerado a veces Como "choque regional" quizs porque puede conducir
en ltima instancia a Insuficiencia de perfusin y, por lo tanto, shock circulatorio.

Clasificacin Definimos la inestabilidad hemodinmica y ms especficamente el choque

circulatorio Combinacin de hallazgos. La clasificacin del shock circulatorio que fue
inicialmente Publicado por m y mi difunto colaborador, el profesor Herbert Shubin, ms de
Hace 40 aos [1] y posteriormente abreviado, sirve como una gua til. Las cuatro Los
estados categricos de shock tienen el denominador comn de disminucin de la
efectividad Del flujo sanguneo sistmico, pero con mecanismos diferentes (Fig. 1).
Reducciones crticas En el volumen intravascular producen choque hipovolmico debido a
prdidas de sangre o lquido. El shock cardiognico se debe al fallo de la bomba; Su
prototipo es el infarto agudo de miocardio. El choque distributivo incluye choque sptico,
en el cual tenemos flujos elevados Que puentean el lecho de intercambio capilar,
presumiblemente debido a la derivacin arteriovenular O aumentando la capacitancia
venosa. El choque distributivo tambin se Controles automticos como en el caso de la
transeccin de la mdula espinal, o frmaco Inducida por la expansin del lecho de
capacitancia por los frmacos ganglionares o disminucin de la arteria Resistencia
causada por los agentes bloqueadores alfa-adrenrgicos. La cuarta categora es La de
choque obstructivo que se debe a una obstruccin dominante del flujo sanguneo Los
prototipos de choque obstructivo incluyen embolia pulmonar, aneurisma disecante

De la aorta, un trombo de vlvula de bola, o combinado obstructivo y cardiognico

Choque en el caso de taponamiento pericrdico. En cada caso, hay una disminucin

Tejido, aunque los mecanismos son bastante discretos. Adems, la hipovolemia

Tiene una alta probabilidad de complicar el shock circulatorio de otras causas en

Parte debido a la vasoconstriccin venular adrenrgicamente primed con transudation

Del lquido de los capilares al espacio intersticial.

Mecanismos hemodinmicos

Entender los sitios del sistema circulatorio que explican las caractersticas hemodinmicas

Estabilidad y, por implicacin, la inestabilidad hemodinmica, identificamos ocho

Loci Se ilustran en la Figura 2 e incluyen:

A) retorno venoso al lado derecho del corazn o precarga;

B) el miocardio y la funcin contrctil miocrdica, incluyendo la frecuencia cardaca y

Que son determinantes de los volmenes de ictus y, por tanto, de los

Produccin contingente en ritmo cardaco y ritmo;

C) resistencia arteriolar pre-capilar que acta como una postcarga en el corazn;

D) el circuito de intercambio capilar que es el sitio de intercambio de sustrato, incluyendo

Desplazamientos de fluidos dependientes de la presin hidrosttica capilar;

E) resistencia venular post-capilar que es un importante controlador de capilaridad

presion hidrostatica;

F) capacitancia venosa que en algunos estados de choque se expande para agrupar

grandes volmenes

De la sangre para las disminuciones crticas en el retorno venoso o precarga y

Por lo tanto, el gasto cardaco.

Mediciones Seales fsicas y observaciones en la cabecera En este contexto de
clasificacin y mecanismos hemodinmicos, la Mdico de cabecera busca mtodos para
un diagnstico ms refinado de la perfusin aguda Falla [2]. Arterial (presin arterial),
ritmo cardaco y ritmo, la tasa de capilaridad Recarga de la piel despus del blanqueo, la
salida de la orina, el estado mental del paciente y Los efectos de la posicin del cuerpo
sobre la presin arterial siguen siendo valiosos (Tabla 1). La presencia de cianosis de los
lbulos de la oreja, nariz y yemas de los dedos, y De las extremidades, incluyendo el
moteado de las extremidades fra y hmeda, son caractersticas De los estados de shock
hipovolmico, cardiognico y obstructivo. El desarmante Tcnica simple de medir la
temperatura del dedo gordo sigue siendo Un indicador cuantitativamente simple y
atractivo para el diagnstico del shock circulatorio [3]. Cada una de estas medidas es
falible, sin embargo [4]. La aparicin temprana de Choque, por ejemplo, se caracteriza por
una circulacin hiperdinmica con Presin arterial, extremidades calientes y confusin
temprana. Un electrocardiograma (EKG) puede ser indicativo de isquemia miocrdica y
Complementa los signos fsicos del shock. Presin de pulso representada por las
diferencia
Entre la presin sistlica y diastlica es un correlato no invasivo del accidente cerebrovascular
volumen. En la ltima dcada, la ecocardiografa ha demostrado ser una
Alternativa a las mediciones hemodinmicas invasivas para estimar el gasto cardaco
Y las presiones de llenado con la ventaja de identificar estructural y funcional cardaco
Anomalas, incluyendo la valiosa distincin entre la presin sistlica y diastlica
Disfuncin en los ajustes de la falla de la bomba cardaca [5]. Ms recientemente, los esfuerzos para
Interpretar la microcirculacin en los pacientes han sido experimental, pero no hasta ahora
Clnicamente, til [6].
Medidas invasivas
Las evaluaciones hemodinmicas pueden ser refinadas mediante el uso de procedimientos ms invasivos
Y especficamente cateterismo venoso central para la medicin de
Presin venosa y saturacin de oxgeno y / o cateterizacin de la arteria pulmonar
Con un catter dirigido por flujo para medir la arteria pulmonar y la
Presin oclusiva de la arteria (cua) (PAOP). Este mtodo tambin prev la termodilucin
Cardiaca y una medida ms segura de la saturacin de oxgeno
Sangre venosa mixta (arteria pulmonar). Estas mediciones tienen una alta probabilidad
De establecer o confirmar el mecanismo de choque circulatorio basado en
Historia y signos fsicos. El choque hipovolmico, por ejemplo, se caracteriza por
Disminucin de las presiones de llenado a la derecha, disminucin del gasto cardaco y disminucin
Saturacin de oxgeno o contenido de oxgeno de sangre venosa mixta. Esto contrasta con
Choque cardiognico en el que hay un aumento en las presiones de llenado a la izquierda tambin
Con disminuciones en el rendimiento cardaco y contenido de oxgeno de la sangre venosa mixta. En
El caso de choque obstructivo debido a la embolizacin pulmonar, a la derecha
Las presiones de llenado estn elevadas proximalmente a la obstruccin. Existe una alta probabilidad
Que tanto la arteria pulmonar como la presin sistlica y diastlica del ventrculo
Las presiones son aumentadas pero sin aumentos en PAOP. En las etapas iniciales de

Shock distributivo debido a la sepsis, tanto el gasto cardaco como el oxgeno venoso mixto
Concentracin. La ecocardiografa en la cabecera tiene la Informacin comparable, excepto slo el
oxgeno venoso mixto. Mediciones Sobre los gases expirados y especficamente el dixido de
carbono de la marea final (ETCO2) son de Un valor especial no slo para guiar la ventilacin, sino
tambin como indicadores Cardaca de salida cuando el gasto cardaco se reduce de manera
crtica [7]. Impedancia torcica Tambin proporciona una estimacin del gasto cardaco.
Lamentablemente, nos falta la capacidad De la cuantificacin de los volmenes de sangre como
una rutina clnica. Sin mediciones de Volumen intravascular, junto con el gasto cardaco y las
presiones de llenado, Pero poca indicacin objetiva de la capacidad venosa. Mediciones
metablicas Quizs la medicin de laboratorio ms antigua y fcilmente disponible sea la Dficit de
base. La acidosis metablica durante los estados de shock circulatorio refleja la generacin Del
exceso de iones hidrgeno cuando se supera el umbral anaerbico. Ms precisamente, El umbral
anaerbico representa la transicin del metabolismo aerbico A travs del ciclo del cido
tricarboxlico a la va de emergencia en la que el piruvato Es "derivado" para formar lactato [8]. La
capacidad del cuerpo para mantener la energa La produccin por la utilizacin de oxgeno y la
generacin de dixido de carbono se ve comprometida. Los excesos de iones hidrgeno se
explican principalmente por la generacin de cido lctico a travs de la va de emergencia.
Adems, los niveles alto e intermedio Los fosfatos energticos se consumen rpidamente y su
degradacin genera excesos de Iones de hidrgeno. Al mismo tiempo, es probable que haya
hiperventilacin, especialmente en Los ajustes del shock sptico y la reduccin de la tensin
arterial de dixido de Minimiza los cambios en el pH de la sangre.
Dado que los efectos del tratamiento, La administracin de soluciones de electrolito no
tamponadas y tampn, son rutinarias, Tambin afectan al dficit de base con independencia de la
gravedad de la anaerobia metabolismo. En consecuencia, los dficits de base tienen una fiabilidad
limitada. Sin embargo, El valor del dficit de base se deriva del hecho de que est disponible
rutinariamente Parte de los anlisis rutinarios de qumica hospitalaria y las mediciones de gases
Esfuerzo adicional o costo. Sin embargo, el lactato sanguneo arterial sirve como Indicador
especfico de la consecuencia metablica de la insuficiencia de perfusin y, ms Especficamente,
la falta de mantenimiento de la administracin de oxgeno capilar que conduce a la anaerobiosis
[9]. Existe una estrecha relacin entre los niveles mximos de lactato en los pacientes Con choque
circulatorio y el resultado (Fig. 3) que ha sido totalmente confirmado para Ms de 40 aos. Sin
embargo, las mediciones de lactato tambin tienen limitaciones. Primero, Marcados aumentos en el
lactato pueden seguir el esfuerzo fsico vigoroso causado por Temblores, convulsiones o incluso
luchas del paciente en la cama, independientemente del Presencia de shock. Estos aumentos
fisiolgicos en el lactato indican Se ha superado el umbral anaerbico. Sin embargo, difiere del
shock circulatorio en que Hay una disminucin bastante rpida en la concentracin de cido lctico
usualmente dentro de un Media hora o menos despus de que el esfuerzo fsico cesa. Esto
contrasta con el shock circulatorio En el que se requieren 12 o ms horas para el aclaramiento de
lactato. Sin embargo, Cuando la concentracin de lactato excede de 6 mmol / l y permanece en
ese nivel para Tejido Hypercarbia
Mis asociados y yo primero identificamos aumentos marcados en la tensin de CO2 (PCO2) de
Sangre venosa mixta en entornos de reanimacin cardiopulmonar. El mixto
PCO2 venosa en la sangre tomada de la arteria pulmonar por lo general super los 70
MmHg en contraste con la PCO2 arterial que era inferior a 20 mmHg [9]. Posteriormente
Rastrearon estos incrementos en la PCO2 venosa mixta a incrementos an mayores
En el PCO2 de los rganos isqumicos durante el choque, incluyendo el corazn, el cerebro,
Intestino y los riones. Los cambios fueron extremos. En el corazn, por ejemplo, el
El PCO2 del tejido miocrdico aument a niveles tan altos como 500 mmHg durante la
arrestar. Cuando los niveles excedieron 300 mmHg, los intentos de restaurar la circulacin espontnea
Con resucitacin cardiopulmonar (RCP), incluyendo desfibrilacin, fueron
intil. La hipercarbia del tejido se correlacion estrechamente con la reduccin del flujo sanguneo
A travs de rganos medidos en cerdos y ratas con microesferas. Los hallazgos fueron
Consistente con los principios que llevaron a la tonometra gstrica, aunque los mtodos
Popularizado por Fiddian-Green et al. [10] informaron el pH intramucoso gstrico (pHi)
Como el parmetro de inters. La tonometra gstrica fue una medida de investigacin til
Que predijo la gravedad y el resultado del shock. Aumentos en PCO2 de tejido
Despus de la reversin del choque en minutos y, a diferencia del lactato,
Indicacin inmediata de los efectos del tratamiento. Lamentablemente, la tonometra gstrica
Presentaron importantes limitaciones prcticas y errores inherentes para el uso clnico. los
Mtodo para la incorporacin de un globo cerca del extremo distal de un
tubo nasogstrico. El tubo se introdujo en el estmago. El globo fue entonces
Llenado con solucin salina normal. Al final de 45, 60 o 90 minutos despus de lo cual PCO2 haba
Equilibrado entre la pared del estmago y la solucin salina en el baln, la solucin salina
Muestreados y posteriormente analizados en un analizador de gases sanguneos convencional. los
PHi, se calcul a partir de las mediciones de PCO2 en la solucin salina aspirada, bicarbonato Que
se calcul a partir de pH, y PCO2 de sangre arterial con el Henderson-Hasselbalch Ecuacin [10].
Debido a que el cido gstrico interfiri con la medicin, Los pacientes fueron pretratados con un
bloqueador H2. La razn de HCO3 arterial - para calcular pHi fue posteriormente invalidado [11].
La complejidad De esta medicin intermitente provoc un refinamiento de la tcnica con Medidas
de CO2 en el gas en lugar de solucin salina en el baln gstrico. La tcnica A continuacin, pidi
el anlisis de la PCO2 en el globo con un medidor de CO2 infrarrojo. Desafortunadamente, este
mtodo nunca gan prominencia, tambin debido a la inconsistencia De resultados y costos. Una
serie de estudios de nuestro propio grupo en los que posteriormente PCO2 de tejidos directamente
con los mtodos ahora incorporados en el comercio Disponible Capnoprobe demostr que la
hipercarbia tisular durante la isquemia tisular Era un fenmeno universal no limitado al estmago o
vsceras ms en general. Por lo tanto, elegimos medir PCO2 de tejido sublingual mediante una
tcnica Slo un poco ms exigente que medir la temperatura oral. Encontramos un Correlacin
significativa entre PCO2 sublingual, PCO2 gstrica, ndice cardiaco y Lactato sanguneo arterial.
Se aplic a todos los tipos de choque, incluyendo la sepsis. Como arterial Lactato de la sangre,
identific el defecto metablico caracterstico de la Sistmica flujo sanguneo [12, 13].
Mediadores Indicativos de Fracaso de Perfusin Durante el ltimo medio siglo, un gran nmero de
mediadores y reactantes de fase aguda Han sido propuestas para facilitar el diagnstico y predecir
la gravedad y los resultados De estados de choque de diversas causas y ms especialmente
choque sptico. Estas Incluyen endotoxinas y protenas de unin a polisacridos, citoquinas,
leucotrienos, Factores de coagulacin, protena C reactiva, histamina, cido rico, catecolaminas y
procalcetonina, para nombrar slo unos pocos. Reconocemos la comunidad de cascadas que son
Desencadenados y que estn implicados en situaciones de insuficiencia circulatoria aguda. Sin
embargo, No se ha demostrado que ninguno de los mediadores sea suficientemente caracterstico
Para servir como medidas diagnsticas o pronsticas y potencialmente Carga de depender de las
mediciones clnicas y hemodinmicas. La medicin de PCO2 tisular debajo de la lengua ha
demostrado ser una til alternativa no invasiva y fiable al tonmetro gstrico [13]. Sublingual
PCO2, como la pared gstrica PCO2, se incrementa durante el choque. Correlaciones altas Entre
PCO2 tonomtrico y gstrico y PCO2 sublingual basado en 76 mediciones En 22 pacientes por
Merrick [14] han confirmado la razn de ser. En Estudios, hemos confirmado especficamente que
PCO2 sublingual tambin aumenta durante la sepsis Producido por infusin intravenosa de
Staphylococcus aureus vivo. En los pacientes Departamento de emergencia o en la unidad de
cuidados intensivos mdicos y quirrgicos, La PCO2 sublingual identifica rpidamente la presencia
de shock. Sin embargo, no Y por lo tanto todava requiere la clasificacin para el tratamiento basado en
Tanto en las mediciones clnicas como hemodinmicas.
Conclusin
La inestabilidad hemodinmica causada por la insuficiencia de perfusin (choque circulatorio) es mejor
Definidas por mediciones que sealan inicialmente la presencia o ausencia de
Shock circulatorio y posteriormente el mecanismo subyacente. Una vez que el mecanismo
De choque, la prioridad es tratar la causa subyacente de la
Hipovolmico, cardiognico, distributivo o shock obstructivo. Hay ocho
Los sitios de alteracin de la funcin en el sistema circulatorio que explican la funcin hemodinmica
discapacidad. Por consiguiente, el reconocimiento clnico procede de los signos fsicos
Las mediciones de la presin arterial en el lecho de la cama, el electrocardiograma y, la ecocardiografa,
El CO2 al final de la marea y el flujo de orina, junto con las mediciones de las concentraciones sublinguales
PCO2 y mediciones metablicas en sangre, incluyendo lactato. Invasor
Pueden ser necesarias medidas de medicin, incluyendo el cateterismo de la arteria pulmonar.
Una precisin adicional en el diagnstico diferencial, pero es probable que
Mtodos cada vez ms simplificados de Doppler-ecocardiografa.