Monitoreo de Los Programas Nacionales para La Prevención y El Control Del Cáncer Cervicouterino

Monitoreo de
los programas
nacionales para
la prevencin y el
control del cncer
cervicouterino:
Control de calidad y
garanta de calidad
para programas
basados en inspeccin
visual con cido
actico (IVAA)
Organizacin
Mundial de la salud O
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Monitoreo de los programas
nacionales para la prevencin
y el control del cncer
cervicouterino:
Control de calidad y garanta de
calidad para programas basados
en inspeccin visual con cido
actico (IVAA)
Organizacin
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Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:
Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervicouterino: control de calidad y garanta de
calidad para programas basados en inspeccin visual con cido actico (IVAA).
1.Neoplasias del cuello uterino prevencin y control. 2.Neoplasias del cuello uterino diagnstico. 3.Neoplasias del cuello uterino
terapia. 4.cido actico uso diagnstico. 5.Crioterapia utilizacin. 6.Gua. I.Organizacin Mundial de la Salud. II.Organizacin
Panamericana de la Salud.
ISBN 978 92 4 350526 8 (Clasificacin NLM: WP 480)
Organizacin Mundial de la Salud, 2013
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles en el sitio web de la
OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra
27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin
para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben
dirigirse a Ediciones de la OMS a travs del sitio web de la OMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por
parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de
sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera
aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin
Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de
productos patentados llevan letra inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la
presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El
lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud
podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.
Printed in Switzerland
Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervicouterino iii
Agradecimientos
Este documento ha sido el resultado de un amplio proceso consultivo basado en la experiencia de los
pases as como de las agencias internacionales que apoyan el desarrollo de programas nacionales para
la prevencin y el control del cncer cervicouterino. En septiembre del 2010, la OMS, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), Jhpiego y PATH, organizaron una reunin en Ginebra con la participacin
de expertos para acordar el contenido de una gua dirigida a mejorar los programas nacionales para la
prevencin del cncer cervicouterino. El presente documento tambin se ha basado en las experiencias de
los proyectos apoyados por la OMS en 6 pases africanos para la introduccin de la IVAA y la crioterapia.1
La OMS quisiera expresar su particular agradecimiento al gobierno flamenco (Blgica) y al Instituto

Nacional de Cncer (Francia) por contribuir financieramente al desarrollo de este documento.
La OMS, la OPS y Jhpiego han apoyado el desarrollo de este documento y quisieran reconocer las
contribuciones de los siguientes profesionales y organizaciones.
Co-autores
Partha Basu, Instituto Nacional de Cncer de Chittaranjan, Kolkata, India (Consultor/Asesor tcnico de la
OMS); Elisa Prieto Lara, Prevencin y control de Enfermedades Crnicas, OPS/OMS; Ricky Lu, Jhpiego;
Silvana Luciani, Prevencin y control de Enfermedades Crnicas, OPS/OMS; y Nathalie Broutet, OMS.
Participantes en las reuniones y revisores principales

Paul Blumenthal (Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford), Nathalie Broutet (OMS), Mike
Chirenje y Francisco Garca (American Cancer Society), Antoon Grunberg (Programa de Salud Sexual y
Reproductiva, Ministerio de Salud de Suriname), Jos Jernimo (PATH), Sharon Kibwana (Jhpiego), Ricky
Lu (Jhpiego), Silvana Luciani (OPS), Mauricio Maza (Basic Health, El Salvador), Swee Chong Quek (Hospital
Gleneagles, Singapur), Rengaswamy Sankaranarayanan (International Agency for Research on Cancer),
Carlos Santos (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Per), Vivien Tsu (PATH) y Hugo de Vuyst
(International Agency for Research on Cancer).
Edicin y diseo
Green Ink Ltd (www.greenink.co.uk)
1
African Population and Health Research Center, International Agency for Research on Cancer, World
Health Organization. Prevention of cervical cancer through screening using visual inspection with
acetic acid (VIA) and treatment with cryotherapy. A demonstration project in six African countries:
Malawi, Madagascar, Nigeria, Uganda, the United Republic of Tanzania, and Zambia. Geneva,
World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
cancers/9789241503860/en/index.html).
Contenidos
Abreviaturas vii
Introduccin 1
1. Marco de referencia para el control de calidad y la garanta de calidad 3
1.1. Factores que influencian el desempeo de un programa basado en IVAA 3
1.2. Definicin de estndares de calidad y seleccin de indicadores de desempeo e impacto 4
1.2.1. Alcance de los estndares y de los indicadores de calidad 5
1.2.2. Grupo de indicadores bsicos 6
1.2.3. Fuentes de informacin para los indicadores 6
2. Haciendo operativo el control y la garanta de la calidad 8
2.1. Cmo establecer sistemas de monitoreo y evaluacin 9
2.2. Estrategias de monitoreo y evaluacin 10
2.2.1. Visitas de supervisin y monitoreo 10
2.2.2. Evaluacin por pares 14
2.2.3. Evaluacin de las usuarias/perspectiva de la comunidad 14
2.2.4. Uso de nuevas tecnologas para realizar la supervisin 14
2.3. Desarrollo de un plan de accin 15
Referencias 15
Anexos 16
Anexo 1. Procedimiento para la inspeccin visual con cido actico 16
Anexo 2. Procedimiento para la crioterapia 17
Anexo 3. Resumen de los indicadores bsicos propuestos 19
Anexo 4. Indicadores adicionales 24
Anexo 5. Grfico para monitorear el desempeo a nivel del establecimiento de salud 26
Anexo 6. Plantilla de ejemplo de informe de visita de supervisin 27
Anexo 7. Ejemplo de un plan de accin para introducir medidas correctivas 28
Anexo 8. Listado de los materiales de entrenamiento ms frecuentemente utilizados 30
Figuras
Figura 1. Marco conceptual de Donobedian modificado para la calidad de los

servicios sanitarios 4
Figura 2. Vista frontal y lateral de los rganos internos femeninos 13
Figura 3. La zona de transformacin del cuello uterino de una mujer en edad
reproductiva que ha tenido algn hijo 13
Figura 4. tero de una mujer en edad reproductiva 13
Figura 5. Posicin de la criosonda en el cuello uterino y formacin de hielo. 17
Figura 6. Prevalencia de la infeccin por VPH, lesiones precancerosas y cncer
cervicouterino segn la edad de las mujeres 23
Tablas
Tabla 1. Planificacin para el control y la garanta de calidad 9

Tabla 2. Roles y responsabilidades en los sistemas de supervisin y monitoreo 10
Tabla 3. Lista de comprobacin para la planificacin de una visita de supervisin 11
Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervicouterino vii
Abreviaturas
CC Control de calidad
GC Garanta de calidad
IVAA Inspeccin visual con cido actico
IVIL Inspeccin visual con solucin yodada de lugol
LEEP Escisin electroquirrgica con asa
MCC Mejora continua de la calidad
OMS Organizacin Mundial de la Salud
SSII Sistema de informacin
UEC Unin escamoso-cilndrica
VPH Virus del Papiloma Humano
viii Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervicouterino
Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervicouterino 1
Introduccin
Acerca de la gua
Esta gua plantea consideraciones acerca del control de calidad (CC) y la garanta de la calidad
(GC) en apoyo a la introduccin o expansin de la inspeccin visual con cido actico (IVAA)
como prueba de tamizaje del cncer cervicouterino en el contexto de programas integrados
para la prevencin y el control de esta enfermedad. La gua propone un marco de referencia
para el CC y la GC en el que se incluyen una serie de indicadores bsicos, y proporciona
ejemplos acerca de cmo se pueden establecer, medir y utilizar estos indicadores para
fortalecer la implementacin del programa.
Se trata de una gua dirigida principalmente a los gerentes de programas, supervisores y otros
actores clave implicados en los programas de salud pblica para la prevencin y el control
del cncer cervicouterino. Al utilizar esta gua, es importante tomar en cuenta las siguientes
consideraciones generales:
Esta gua debera ser utilizada como complemento a la gua de prctica clnica de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Control integral del cncer cervicouterino- Gua de
prcticas esenciales (1).
Los mtodos de inspeccin visual incluyen la inspeccin visual con cido actico (IVAA) y la
inspeccin visual con yoduro de lugol (IVIL). Esta gua se centra en el CC y la GC de la IVAA, ya
que sta ha sido ampliamente evaluada mediante estudios transversales, ensayos prospectivos
aleatorizados y proyectos demostrativos, mientras que la evaluacin de la IVIL se limita a
algunos estudios transversales.
Esta gua tambin considera el CC y la GC en relacin a la crioterapia, dada la recomendacin de
la OMS de utilizar esta modalidad de tratamiento junto a la IVAA siempre que sea posible. Por ello
debera de utilizarse junto a las recomendaciones de la OMS para el uso de crioterapia (2), y las
especificaciones tcnicas de la OMS sobre el equipamiento necesario para su administracin (3).
Este documento proporciona recomendaciones aplicables de forma general, pero que pueden
requerir un proceso de adaptacin segn las polticas, los sistemas de salud, las necesidades,
el lenguaje y la cultura de cada pas.
Inspeccin visual con cido actico

La inspeccin visual con cido actico consiste en examinar el cuello del tero sin necesidad de
aumento bajo una luz brillante (como una lmpara halgena si se dispone de ella, o una fuente de luz
halgena brillante), un minuto despus de la aplicacin de cido actico diluido al 3-5%. Al entrar en
contacto con el cido actico diluido, el tejido cervicouterino anmalo adquiere transitoriamente un color
blanquecino (acetoblanco), permitiendo al proveedor evaluar de inmediato si el resultado es positivo
(anormalidad) o negativo (normalidad). El uso de magnificacin no mejora el desempeo de la IVAA (4).
La IVAA tiene numerosas ventajas. Se trata de una prueba sencilla, segura y asequible. Los resultados
estn disponibles de forma inmediata, permitiendo que el diagnstico y/o el tratamiento se lleven a cabo
en una visita nica siempre que sea posible. Adems la pueden realizar una amplia gama de profesionales,
incluyendo mdicos, personal de enfermera, matronas y personal de atencin primaria, tras un periodo de
capacitacin relativamente corto. Por otra parte, la infraestructura requerida para realizar esta prueba es
mnima y los insumos necesarios se encuentran universalmente disponibles. Todas estas caractersticas
convierten a la IVAA en una opcin enormemente factible en entornos con recursos limitados (1,2).
En el Anexo 1 se ofrece una descripcin detallada de cmo realizar una IVAA.

2 Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervicouterino
Crioterapia
La crioterapia permite la eliminacin de las zonas precancerosas del cuello uterino por congelacin.
Este procedimiento relativamente sencillo lleva unos 15 minutos y puede realizarse en rgimen
ambulatorio. Consiste en aplicar un disco metlico extremadamente fro (la criosonda) sobre el
cuello uterino y en congelar su superficie con dixido de carbono (CO2) u xido nitroso (N2O). La
criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del tero, tres minutos cada vez, con cinco minutos
de descongelacin entre cada aplicacin (tcnica de doble congelacin). Es necesario disponer de
un suministro continuo de dixido de carbono u xido nitroso. La crioterapia se puede llevar a cabo
en todos los niveles del sistema sanitario y pueden practicarla una gran variedad de proveedores
(mdicos/as, enfermeros/as, matrones) siempre que estn entrenados en la realizacin de una
exploracin ginecolgica y en el uso de la crioterapia como procedimiento ambulatorio (1).
Para una descripcin detallada sobre la administracin de crioterapia, consultar el Anexo 2.
Fundamentos para el control de calidad y la garanta de calidad

Las tcnicas de inspeccin visual tienen una naturaleza subjetiva. Al depender de la interpretacin
del proveedor que las realiza, su desempeo puede ser variable en diferentes entornos. En efecto,
la realizacin de la IVAA depende de la visualizacin completa de la zona de transformacin del
crvix y de la capacidad del proveedor para identificar como positiva una lesin acetoblanca. Por
esta razn, es necesario tener especial precaucin en las mujeres postmenopasicas, en las que
la zona de transformacin con frecuencia retrocede hacia el canal endocervical, por lo que otras
pruebas de tamizaje podran ser ms adecuadas en este grupo de edad (1).
En entornos de recursos limitados, es poco probable que se lleven a cabo rondas de tamizaje
frecuentes, por lo que contar con una prueba sensible es importante para lograr el impacto
deseado sobre la incidencia y la mortalidad por cncer cervicouterino.
Por otra parte, la baja especificidad y el subptimo valor predictivo positivo de la IVAA podran
resultar en referencias y/o tratamientos innecesarios que podran contrarrestar el bajo costo
de esta prueba de tamizaje. Por lo tanto, el CC y la GC de la IVAA son aspectos fundamentales
para lograr criterios uniformes y reproducibles de positividad de la prueba y asegurar que los
proveedores que la realizan son capaces de distinguir adecuadamente los casos de verdaderos
positivos y verdaderos negativos.
1. Marco de referencia para el control de calidad

y la garanta de calidad
En cualquier programa, el monitoreo de la calidad permite asegurar que los procesos y los sistemas
se estn desarrollando y cumpliendo en la medida necesaria para que los productos resultantes
sean de buena calidad, y se maximice el beneficio en salud para la poblacin objetivo de la
intervencin. La garanta de la calidad (GC) se refiere al plan general de gestin (al sistema) para
garantizar la provisin de servicios de buena calidad. El control de calidad (CC) consiste en una
serie de mediciones (las herramientas) utilizadas para evaluar la calidad de los servicios y de las
instalaciones. La GC de un programa de tamizaje consiste en el monitoreo y la evaluacin sistemtica
de diversos aspectos de los servicios de tamizaje o de las instalaciones en las que se prestan dichos
servicios, con el objetivo de facilitar que el programa alcance determinados estndares mnimos
de calidad (5). La GC del programa de tamizaje de cncer cervicouterino requiere de un sistema de
gestin y coordinacin robusto, que garantice que todos los componentes del servicio estn teniendo
un desempeo adecuado. Los beneficios esperados del programa, esto es, una reduccin significativa
de la morbilidad y de la mortalidad por cncer cervicouterino, slo podrn alcanzarse si se consigue
una calidad adecuada en cada paso del proceso de tamizaje, desde la identificacin de la poblacin
objetivo hasta el seguimiento y tratamiento adecuado de las mujeres con resultados anormales.
Para que sea posible la incorporacin de la garanta de calidad al programa de tamizaje del cncer
cervicouterino, es necesario contar con una poltica de tamizaje bien definida y un protocolo de
actuacin basados en la evidencia como marco de referencia esencial.
Entre las actividades de CC del programa de tamizaje del cncer cervicouterino figuran mtodos
como los controles del desempeo de la prueba de tamizaje, el uso de procedimientos estandarizados
para la recogida de datos de los diferentes niveles asistenciales que prestan servicios y el reporte de
informacin en un formato aprobado de forma peridica. Sin embargo no slo es necesario prestar
atencin a los aspectos tcnicos, sino que tambin se debe evaluar la cualificacin del personal
implicado, la cobertura lograda en las mujeres elegibles, y si es posible, el impacto del tamizaje sobre
la carga de enfermedad (6).
El plan operativo para el CC y la GC de un programa de tamizaje basado en IVAA, debera apoyarse

en los siguientes principios y orientaciones:
El propsito del CC y de la GC es asegurar una elevada calidad de los servicios de forma sostenida.
Es necesario definir claramente indicadores medibles para facilitar la evaluacin de los avances
del programa hacia la consecucin de las metas y los goles establecidos.
Debe implementarse un marco de supervisin y apoyo. La supervisin de apoyo est orientada
a mejorar el desempeo en la prestacin de los servicios de cncer cervicouterino con el fin de
lograr los resultados esperados.
Es necesario desarrollar guas y herramientas prcticas para los proveedores de servicios y
otros actores que jueguen un papel activo en el monitoreo del CC y la GC.
En la seccin 2 se aborda en mayor detalle cmo hacer operativos estos elementos.
1.1 Factores que influencian el desempeo de un programa basado en IVAA

El desempeo de un programa basado en IVAA est influenciado por una serie de factores que
pueden variar entre programas, entre los que figuran:
La estructura del programa;

la poblacin diana;
la provisin de servicios y su accesibilidad;
la frecuencia de tamizaje recomendada;
la estrategia de capacitacin, en lo que se refiere a la estandarizacin de la estructura del currculo

de entrenamiento, su contenido y duracin, as como la evaluacin de los proveedores entrenados.
Adicionalmente, el desempeo de la prueba depende de las siguientes consideraciones tcnicas

que pueden variar entre pacientes y entre proveedores, incluso dentro del mismo programa:
Inflamacin coexistente;
fuente de luz adecuada;
concentracin del cido actico utilizado;
entrenamiento y experiencia del proveedor que administra la prueba;
carga de trabajo del proveedor.
1.2 Definicin de estndares de calidad y seleccin de indicadores

de desempeo e impacto
El modelo para evaluar la calidad de los servicios de salud se remonta a la propuesta del Dr.
Avedis Donabedian, quien plante en 1950 la evaluacin de 3 componentes clave estrechamente
interrelacionados: las estructuras, los procesos y los resultados. En el modelo (Figura 1), la
estructura se define como el entorno en el que se prestan los servicios de salud, los procesos se
conciben como el mtodo por el que se proveen los servicios, y los resultados se entienden como la
consecuencia de los servicios de salud brindados. El modelo implica que la mejora de los resultados
(definidos mediante estndares de desempeo y monitorizados y evaluados mediante indicadores)
utilizando un abordaje de mejora continua de la calidad, requiere no slo una adecuada gestin de
los procesos, sino tambin enfrentar condiciones fundamentales del entorno (7,8,9).
Figura 1: Marco conceptual de Donobedian modificado para la calidad de los servicios sanitarios.
Estndares
Estructura Procesos Resultados

Agrupaciones Que actan de
de elementos forma conjunta
Para lograr buenos Indicadores
o malos resultados
interrelacionados sobre un entorno
Mejora de la Calidad
Fuente: Adaptado de PharmaAccess Foundation, 2010 (8).

Definiciones clave
Estndar: Un estndar de desempeo define, en los trminos ms claros y objetivos posibles,

el nivel acordado de desempeo deseable para un servicio especfico, segn la evidencia
cientfica y las mejores prcticas existentes. Generalmente es medible en trminos de tiempo y
de cantidad. Establece lo que se espera que cumpla el servicio de salud.
Indicador: Un indicador es una variable que mide un aspecto de un programa que se encuentra
directamente vinculado a los objetivos de dicho programa. En el contexto de los servicios de salud,
los indicadores nos dicen especficamente qu medir para determinar si los objetivos o estndares
se han alcanzado.
Mejora de la calidad: La mejora de la calidad consiste en un anlisis estructurado del desempeo

acompaado de esfuerzos sistemticos para mejorarlo. Existen diversos modelos entre los que
figura la mejora continua de la calidad (MCC).
1.2.1 Alcance de los estndares y de los indicadores de calidad
Los estndares e indicadores de calidad deberan tomar en consideracin todos los componentes
del programa de tamizaje basado en IVAA y no centrarse exclusivamente en la prueba de
tamizaje de forma aislada. Por lo tanto, los indicadores de desempeo deberan abarcar todos los
servicios, desde la educacin de la poblacin y las actividades de captacin de mujeres, hasta los
establecimientos de salud en los que se realiza el tamizaje, la colposcopia y la crioterapia, otros
centros de tratamiento, los laboratorios de patologa y el programa de entrenamiento.
Algunos de los estndares de calidad pueden no ser universales y variar entre programas. La
monitorizacin peridica de los indicadores a lo largo del tiempo, permitir generar la evidencia
necesaria para establecer las metas para cada programa. Por otra parte, los datos procedentes
de estudios piloto bien diseados previos al lanzamiento del programa de tamizaje de base
poblacional, pueden servir de referencia para establecer los estndares de calidad para la futura
evaluacin del programa.
Cuadro 1
Desarrollo de indicadores para el control de calidad del tamizaje basado
en IVAA en Bangladesh
En Bangladesh, la informacin obtenida a travs de proyectos piloto sirvi como base
para desarrollar los indicadores de control de calidad para el programa de tamizaje
basado en IVAA (10). El proyecto piloto se llev a cabo entre el 2004 y el 2005 bajo la
supervisin directa del Centro Nacional para la coordinacin del cncer cervicouterino
(Universidad Mdica de Bangabandhu Sheikh Mujib) como paso previo a la ampliacin
del programa hasta al menos 44 de los 64 distritos del pas. Los proveedores de tami-
zaje y los gineclogos que participaron de dicho piloto, fueron entrenados por personal
nacional e internacional, y la prctica totalidad de colposcopias, tratamiento e histologas,
fueron realizadas en un solo centro de referencia. El proyecto cont con una estrecha
supervisin, de modo que los valores obtenidos para ciertos indicadores clave de calidad
(positividad de la IVAA, valor predictivo positivo de la IVAA para CIN2+, adherencia de las
mujeres IVAA positivas a las pruebas diagnsticas y al tratamiento correspondiente, etc) a
travs del proyecto piloto permitieron establecer los estndares para el futuro programa.
1.2.2 Grupo de indicadores bsicos
Esta gua propone el uso de cinco indicadores bsicos para apoyar el CC y la GC de la IVAA y la
crioterapia, incluyendo 3 indicadores de desempeo, un indicador de resultado y un indicador de
impacto (el Anexo 3 proporciona una descripcin detallada del cuadro de indicadores bsicos). La
adopcin de estos indicadores se recomienda fuertemente, ya que proporcionan informacin crtica
para el control bsico de la calidad. Los indicadores bsicos propuestos son:
Indicadores de desempeo
Tasa de tamizaje en la poblacin diana (mujeres de 30 a 49 aos): Porcentaje de

mujeres de 30 a 49 aos que han sido tamizadas por primera vez con IVAA en el periodo
de los 12 meses previos.
Tasa de positividad: Porcentaje de mujeres de 30 a 49 aos tamizadas con un
resultado IVAA positivo en el periodo de los 12 meses previos.
Tasa de tratamiento: Porcentaje de mujeres con una prueba de IVAA positiva que han
completado un tratamiento adecuado en el periodo de los 12 meses previos.
Indicador de resultado
Indicador de cobertura: Porcentaje mujeres de 30 a 49 aos que han sido tamizadas

con IVAA u otra prueba de tamizaje al menos una vez entre los 30 y los 49 aos de edad.
Indicador de impacto
Incidencia de cncer cervicouterino por grupos de edad.
El Anexo 4 incluye una lista de indicadores adicionales que proporcionan informacin til para el
control y la garanta de la calidad. Se recomienda a los pases que revisen esta lista adicional de
indicadores con el objetivo de implementar aquellos que sean considerados relevantes y factibles
en el contexto del programa y del pas.
1.2.3 Fuentes de informacin para los indicadores
Fuentes de informacin para los indicadores de desempeo
La informacin necesaria para evaluar los indicadores mencionados en el apartado anterior debera
ser generada de forma oportuna y regular, analizada y utilizada para apoyar la implementacin del
programa. Resulta crucial que los denominadores y los numeradores de estos indicadores sean lo
ms exactos posible.
El denominador inicial, el nmero de mujeres en la poblacin diana elegibles para tamizaje (esto es, las
mujeres de entre 30 y 49 aos), puede ser obtenido a travs del censo de poblacin ms actualizado,
si existe. En caso de no estar disponible, puede realizarse una encuesta en una serie de hogares
elegidos al azar. Tambin sera deseable que los pases exploren la informacin disponible a partir
de las encuestas nacionales de salud familiar, o las encuestas demogrficas y de salud, entre otras.
Recomendamos el rango de edad de 30 a 49 aos a efectos de monitoreo, al tratarse de un rango
habitualmente utilizado en los censos y las encuestas demogrficas.
La forma ideal de obtener el resto de la informacin necesaria para construir los indicadores de resultado
y de proceso es a travs de su integracin en el sistema de informacin (SSII) existente. El SSII no slo
permite monitorear el avance del programa e identificar aquellos indicadores que requieran mejoras, sino
que tambin facilita el manejo de las pacientes, al ayudar a un adecuado seguimiento de las mujeres con
resultados de tamizaje positivos.
La forma ms efectiva de monitorear y evaluar los programas es a travs de un SSII completamente

informatizado. Idealmente, el sistema debera de utilizar un identificador personal nico, as como un
mecanismo de llamada y re-llamada, al tiempo que debera ser capaz de conectar a los establecimientos
de salud con los laboratorios y los registros de cncer, si existen. El sistema de llamada y re-llamada
permite la notificacin y re-llamada de mujeres para tamizaje y tratamiento a travs del siguiente
mecanismo: a) las mujeres de la poblacin diana son identificadas e invitadas para ser tamizadas; b) a
las mujeres con un resultado de tamizaje positivo, se les puede ofrecer tratamiento durante la misma
visita o pueden optar por agendar una cita para tratamiento (estas son las mujeres a las que se enviar
un recordatorio para el tratamiento). Los pases con recursos limitados pueden necesitar apoyarse
inicialmente en registros de pacientes e historias clnicas para posteriormente incrementar su capacidad
para procesar la informacin mediante el uso de computadoras.
Los SSII pueden estar basados en los establecimientos de salud o tratarse de sistemas centralizados,
segn la disponibilidad de recursos (5).
Un sistema de informacin sanitaria a nivel de establecimiento se basa en diferentes tipos de

registros y se mantiene en el establecimiento. Proporciona informacin que permite monitorear y
evaluar los servicios prestados en el establecimiento de salud. Ejemplos de este tipo de sistema de
informacin son los registros de asistencia a los servicios de tamizaje, los registros de laboratorio,
o el registro de asistencia en el centro de referencia. Un sistema de informacin sanitaria a nivel de
establecimiento puede dar lugar a datos agregados para comparar el desempeo mensualmente y
detectar cambios marcados en los indicadores de cada establecimiento.
En un sistema de informacin sanitaria centralizado, la informacin obtenida usando los formularios
de las usuarias en el establecimiento se introduce en una computadora centralizada (a nivel de
regin, estado o distrito). Es vital que este sistema centralizado proporcione a cada usuaria un
cdigo o nmero de identificacin nico, que haga posible enlazar la informacin procedente de
diferentes establecimientos de salud en los que una misma usuaria puede recibir servicios de
prevencin y tratamiento (ej. Establecimiento en el que se realiza el tamizaje, laboratorio, centro de
tratamiento). Un SSII centralizado facilita el seguimiento de las mujeres y mejora la eficiencia del
anlisis de los datos, as como la evaluacin y monitorizacin del programa.
Ante la ausencia de sistemas de informacin, es posible aproximar los datos de cobertura del
tamizaje mediante el uso de encuestas de salud. Sin embargo, las encuestas de salud tienen una
serie de limitaciones que es necesario tener en cuenta, entre las que figuran la representatividad de
la muestra, la forma en que estn formuladas las preguntas y otros sesgos propios de este tipo de
encuestas. Por ejemplo, la informacin para el indicador de resultado referido al nmero de mujeres
de 30 a 49 aos que han sido tamizadas con IVAA al menos una vez entre los 30 y los 49 aos, se
recoger por medio de encuestas de salud, puesto que este tipo de informacin es difcil de obtener
a travs de los servicios de salud.
Fuentes de informacin para los indicadores de impacto
Los registros de cncer de base poblacional constituyen el mtodo ideal para evaluar la incidencia y la
mortalidad por cncer cervicouterino en la poblacin tamizada. La efectividad del programa de tamizaje
puede evaluarse a travs de la relacin entre las tendencias de incidencia y mortalidad y la cobertura de
tamizaje. Sin embargo, es posible que en muchos de los entornos en los que se implemente la IVAA no
se disponga de este tipo de registros. En estos casos, establecer registros de base hospitalaria puede
ser til como medida provisional mientras se trabaja para desarrollar registros de base poblacional.
Al desarrollar registros centinela de base hospitalaria, los hospitales centinela (puede haber uno o ms en
el pas), deben ser elegidos si existe evidencia de que prestan servicios a una muestra representativa o
a una proporcin considerable de la poblacin que est siendo tamizada. El estadiaje de la enfermedad
en las mujeres que van a ser tratadas debe ser lo ms preciso posible, con el objetivo de planificar el
tratamiento ms adecuado en cada caso. Los hospitales centinela permiten identificar si los cnceres se
diagnostican en estadios ms tempranos en la poblacin tamizada, lo cual constituye un hecho indicativo
de que el programa est funcionando. Adems, los hospitales centinelas pueden servir como base para la
construccin de un registro de cncer de base poblacional para monitorear la incidencia y la mortalidad.
2. Haciendo operativo el control y la garanta

de la calidad
Tomando como referencia el marco y los indicadores planteados en la seccin 1, los gerentes de los
programas deberan desarrollar sistemas y procesos para operacionalizar la supervisin, monitoreo y
evaluacin, con el objetivo de asegurar que los datos necesarios para mejorar el desempeo del programa
son recogidos de forma peridica, analizados, diseminados y utilizados para apoyar la toma de decisiones.
Al inicio, puede ser necesario que los gerentes de programas junto a otros socios clave, lleguen a un
acuerdo para establecer el objetivo mnimo o los estndares para la garanta de la calidad en el tamizaje
con IVAA. Al establecer el objetivo mnimo de desempeo, los gerentes deben tomar en consideracin
aspectos como las caractersticas de la IVAA y su efectividad como prueba de tamizaje, as como la
factibilidad de alcanzar el objetivo. En cuanto a los objetivos del programa, se recomienda que cada pas
aspire a lograr un 100% de cobertura para el grupo de edad especificado en la poltica nacional.
La supervisin y el monitoreo deben formar parte de un proceso continuo en el que se combine

informacin procedente de diferentes fuentes, segn el contexto y la disponibilidad de recursos de
cada pas, incluyendo:
Estadsticas de la provisin de servicios recopiladas en los establecimientos de salud, y

posteriormente agregadas e incorporadas al sistema de informacin nacional;
Datos obtenidos a travs de la supervisin, realizada mediante visitas directas por un supervisor
entrenado o de forma virtual a travs nuevas tecnologas de comunicacin e informacin, como
computadoras o telefona mvil;
Autoevaluacin por los propios proveedores de salud, mediante un proceso participativo de mejora
de la calidad;
Informacin procedente de la retroalimentacin de las usuarias o de encuestas de satisfaccin.
Los preparativos para la implementacin del control de calidad deberan formar parte de los esfuerzos
de planificacin inicial del programa de tamizaje. Durante la etapa de planificacin, las partes
interesadas deberan desarrollar y finalizar:
Indicadores y herramientas adecuados para monitorizar el desempeo del programa y evaluar

la calidad de los servicios;
La identificacin de los recursos humanos necesarios para el proceso, incluyendo supervisores,
gerentes del programa y proveedores de servicios, as como el establecimiento de roles definidos
para cada uno de ellos;
La identificacin de los recursos financieros necesarios.
La Tabla 1 muestra cul puede ser la participacin de las diferentes partes implicadas en el proceso
de planificacin.
La planificacin de la supervisin y del monitoreo debe plasmarse en un Plan de Control y Garanta de

Calidad claramente definido, que debe ser distribuido entre todas las partes implicadas. En la medida
de lo posible, el proceso de supervisin debera quedar integrado en la supervisin de otros servicios
brindados en el establecimiento de salud, en el distrito o a nivel regional, con el objetivo de maximizar
los recursos existentes.
El Plan de control y garanta de calidad debera:
Describir el propsito de las actividades de supervisin y monitoreo, incluyendo los resultados esperados.
Describir las fuentes de informacin y los formularios que van a ser utilizados en cada nivel del
proceso de supervisin y monitoreo.
Describir el flujo de informacin desde el establecimiento de salud hasta el nivel nacional e
identificar responsables para la recogida de esta informacin en cada nivel.
En funcin del contexto nacional y de los recursos disponibles, describir las diferentes estrategias
que sern utilizadas para realizar la supervisin, entre las que se incluirn visitas rutinarias de
supervisin, o la recogida de informacin a nivel del establecimiento de salud y su envo a un
supervisor mediante el uso de nuevas tecnologas.
Identificar a la persona responsable de coordinar el proceso en cada nivel del sistema sanitario.
Describir los recursos humanos y financieros necesarios en cada nivel del sistema e identificar
fuentes de financiacin para cubrir los costos.
Tabla 1: Planificacin para el control y la garanta de la calidad
Planificacin del Las partes implicadas (incluyendo al ministerio de salud, asociaciones profesionales, etc.)
programa definen y alcanzan un acuerdo acerca de los indicadores del programa y de los estndares
de desempeo, y desarrollan un plan para definir su incorporacin a los sistemas de
supervisin existentes.
Antes del Los entrenadores y los supervisores revisan el plan nacional y las guas para la implementacin
entrenamiento de servicios y la supervisin del programa, incluyendo herramientas ya existentes que pueden
ser utilizadas para la supervisin.
Durante el El entrenador garantiza que los proveedores y los supervisores hayan adquirido los
entrenamiento conocimientos y las destrezas necesarias para proporcionar servicios de calidad segn lo
establecido en el plan y en las guas nacionales, y revisa el proceso de supervisin que tendr
lugar despus del entrenamiento.
Inmediatamente despus El entrenador y el supervisor visitan los establecimientos para proporcionar seguimiento a los
del entrenamiento proveedores recin entrenados, y apoyarles en la implementacin de los servicios.
Operacionalizacin El supervisor realiza visitas peridicas para el control de la calidad, (o recibe informacin a travs
de la garanta de de computadoras o de telfonos mviles) para identificar brechas en la calidad de la provisin de
calidad servicios, y trabaja con los proveedores para desarrollar planes de accin que permitan corregir
las brechas identificadas. Es necesario actualizar/estandarizar los conocimientos y habilidades
de los supervisores sobre IVAA y crioterapia antes de que inicien las visitas de supervisin. Los
proveedores de servicios realizan autoevaluaciones o evaluaciones entre pares como parte del
plan establecido. Si es posible, se obtiene retroalimentacin sobre la satisfaccin de las usuarias
y de la comunidad de forma peridica.
Fuente: Jhpiego, 2005 (6).
2.1 Cmo establecer sistemas de monitoreo y evaluacin

En los pases en los que ya se disponga de mecanismos y sistemas para el monitoreo y la evaluacin,
puede ser factible planificar las visitas de supervisin sobre la base ya existente, de modo que un
supervisor entrenado pueda observar directamente la provisin de servicios de IVAA y crioterapia,
identificar brechas en el desempeo, y apoyar el desarrollo de planes de accin con medidas correctivas.
Cuando las visitas de supervisin directa no sean factibles, debido a dificultades de acceso en
reas remotas, o a la escasez de recursos humanos disponibles, es posible utilizar otras opciones
para la supervisin como las nuevas tecnologas, a fin de facilitar al nivel regional o al distrito la
informacin necesaria para la supervisin.
Al establecer un sistema de supervisin y monitoreo, resulta crtico definir con claridad los roles
y las responsabilidades de todas las partes involucradas en el proceso. La Tabla 2 proporciona
algunos ejemplos de roles incluidos habitualmente en los sistemas de supervisin y monitoreo. Los
roles y responsabilidades deben ser adaptados segn el contexto del pas.
Adems de identificar roles y responsabilidades, el sistema de supervisin debera establecer la
frecuencia con la que se espera realizar la supervisin. Dicha frecuencia debera ser establecida en
funcin de los recursos disponibles, la experiencia de los proveedores (los establecimientos con
proveedores menos experimentados deberan ser supervisados con mayor frecuencia que los que
disponen de proveedores experimentados), y la carga de pacientes (los establecimientos con una
gran carga asistencial podran requerir supervisin adicional). La frecuencia de supervisin tambin
debe establecerse sobre la base de las visitas de supervisin previas, de modo que los centros en
los que se hayan encontrado mayores dficits deberan ser priorizados para futuras visitas.
Por otra parte, el sistema de supervisin debera definir con claridad cmo se va a compartir la
informacin resultante con los proveedores de salud y cmo se va a utilizar para fortalecer el
desempeo del programa. Para ello, se pueden desarrollar herramientas sencillas de apoyo a los
proveedores, como grficos para monitorizar el desempeo a nivel del establecimiento (Anexo 5).
Tabla 2: Roles y responsabilidades en los sistemas de supervisin
Posicin Roles
Supervisor Monitorear la calidad de los servicios de IVAA y crioterapia
a nivel del Revisar la informacin generada a nivel del establecimiento para asegurar que los
establecimiento proveedores estn manteniendo un adecuado nivel de desempeo
Apoyar a los proveedores de salud
Garantizar la disponibilidad de los suministros y del equipamiento necesario, incluyendo las
herramientas para la recogida de datos
Facilitar la comunicacin con el supervisor a nivel del distrito
Trabajar con los proveedores para mejorar el desempeo del programa a partir de la
retroalimentacin obtenida mediante la supervisin externa
Supervisor a nivel Proporcionar supervisin externa de los servicios de IVAA y crioterapia, incluyendo la evaluacin de
de distrito la cobertura, las tasas de positividad, etc, en base a los indicadores acordados a nivel nacional.
Revisar la informacin a nivel del establecimiento o los datos agregados para garantizar que
los datos recogidos por los proveedores son de buena calidad.
Proporcionar retroalimentacin y recomendaciones para el fortalecimiento de los programas
a partir de la informacin recogida
Apoyar a los proveedores de salud
Apoyar entrenamientos adicionales segn sea necesario para lograr que el desempeo se
ajuste a los estndares
Facilitar la comunicacin con el nivel de supervisin nacional
Supervisor a nivel Revisar los datos agregados para garantizar que los establecimientos de salud estn
nacional recogiendo datos de calidad.
Proporcionar retroalimentacin y recomendaciones para el fortalecimiento de los programas
a partir de la informacin recogida
Apoyar entrenamientos adicionales segn sea necesario para lograr que el desempeo se
ajuste a los estndares
Abogar a nivel nacional por la movilizacin de recursos y por las actividades necesarias para
fortalecer el programa
2.2 Estrategias de monitoreo y evaluacin

Se pueden utilizar diferentes abordajes para el monitoreo y la evaluacin segn el contexto del pas y la
disponibilidad de recursos. En esta seccin se desarrolla en mayor detalle cmo planificar e implementar
diferentes alternativas, incluyendo: (a) visitas a centros; (b) evaluacin por pares; (c) evaluacin por las
usuarias y por la comunidad; (d) uso de nuevas tecnologas para la comunicacin y la informacin.
2.2.1 Visitas de supervisin y monitoreo

Si el programa ha optado por realizar visitas rutinarias de supervisin, la informacin que se expone
a continuacin puede resultar de utilidad para guiar el proceso de planificacin de las visitas (6).
Es importante asignar a cada visita de supervisin una cantidad de tiempo suficiente. Mediante la
observacin de todos los componentes de la prestacin de servicios (registro, consejo, tamizaje,
tratamiento, prevencin y documentacin de infecciones, revisin de los registros de pacientes a nivel
del establecimiento), el supervisor podr determinar si el manejo de las pacientes se est realizando
de acuerdo a los estndares y si la documentacin est completa. Los supervisores deben establecer
si en el establecimiento se dispone de equipamiento con un funcionamiento adecuado y de los
suministros necesarios. Por otra parte, deberan evaluar los datos disponibles en el establecimiento
junto al personal del centro, revisando la captacin de mujeres elegibles, la cobertura de tamizaje,
las tasas de resultados anormales y las tasas de tratamiento. Pero sobre todo, deberan utilizar la
oportunidad que brinda la visita para apoyar a los proveedores, actualizar sus conocimientos
y trabajar con ellos de forma conjunta para resolver las dificultades que se puedan plantear (5).
La lista de comprobacin que se muestra en la Tabla 3 debera ser utilizada para la planificacin de
una visita de supervisin. La responsabilidad de estas visitas recae tanto en el supervisor que la lleva
a cabo como en el personal del establecimiento de salud que va a ser visitado.
La duracin de la visita de supervisin debera ser al menos de entre medio da y un da completo.

No es necesario revisar todos y cada uno de los indicadores y de los proveedores en cada visita.
El supervisor debe priorizar aquellos indicadores para los que se haya desarrollado un plan de
accin en una visita anterior o bien aquellos indicadores que no hayan sido revisados desde hace
algn tiempo. Durante o despus de la reunin con el personal del centro, el supervisor desarrollar
un plan de accin para abordar reas de mejora. Despus de la visita, elaborar el informe de
evaluacin de apoyo al desempeo. El Anexo 6 muestra un ejemplo de plantilla de informe.
Se puede utilizar una amplia gama de herramientas y listas de comprobacin para apoyar las visitas
de supervisin para el control y la garanta de la calidad. Los supervisores y los proveedores de
salud deberan recibir una orientacin acerca de cmo utilizarlas durante su entrenamiento (en el
Anexo 7 se recoge un listado de materiales de entrenamiento). Estas herramientas deberan ser
utilizadas para evaluar el desempeo individual, y para hacer recomendaciones de mejora cuando
se encuentren brechas. Utilizando estas herramientas a modo de gua, el supervisor debera
observar cmo lleva a cabo el proveedor las diferentes destrezas o acciones recogidas en la
herramienta. Por ejemplo, El proveedor utiliza destrezas de consejera efectivas para proporcionar
informacin sobre el cncer cervicouterino antes de realizar la IVAA: el supervisor debera anotar si
el proveedor ha completado cada paso satisfactoriamente o no, y en caso negativo, debera revisar
los resultados con los proveedores, elogiar y reforzar las prcticas acordes al estndar, y discutir
propuestas de mejora para los servicios o las destrezas incorrectas.
Cuando sea adecuado, las actividades de evaluacin incluirn la co-evaluacin de casos de IVAA. El
propsito de las co-evaluaciones consiste en evaluar las destrezas del proveedor para valorar el cuello
del tero durante la inspeccin visual y tomar decisiones en funcin de lo observado. En cada caso, se
compara la evaluacin del proveedor con la de la persona que est realizando la visita de supervisin.
Durante la visita de supervisin, el proveedor realiza individualmente la IVAA, interpreta la prueba

y documenta los resultados. La persona que realiza la visita de supervisin tambin interpreta la
prueba y documenta los resultados. Dependiendo de la carga asistencial y de la disponibilidad
de tiempo, el supervisor debera entonces reunirse con el proveedor para revisar el porcentaje de
Tabla 3: Lista de comprobacin para la planificacin de una visita de supervisin
Actividad Lista de comprobacin Responsable

Agendar una visita Consultar con el personal del centro antes de fijar la fecha de la Supervisor externo
con el personal del visita; establecer la duracin aproximada de la visita; asegurar que el
establecimiento en el profesional que realizar la visita se encuentra disponible para la fecha
que se va a realizar la acordada; la persona que realizar la visita debe informar al personal
supervisin del establecimiento acerca de los aspectos del programa que van a
ser revisados (ej. Consejera, IVAA, prevencin de infecciones, etc);
asegurar que el da de la visita es un da en el que se realiza tamizaje
en el centro y que hay mujeres citadas para recibir estos servicios.
Garantizar la Imprimir copias de todas las herramientas de monitoreo acordadas, Supervisor externo
disponibilidad de incluyendo:
todos los materiales Herramientas de recogida de informacin
necesarios
Estndares de desempeo
Planes de CC y GC y listas de comprobacin
Revisar los informes de La persona que realice la visita debera estar familiarizado con las Supervisor externo
las visitas de supervisin fortalezas y las debilidades en la provisin de servicios identificadas
previas con anterioridad
Reservar tiempo Debera disponerse de tiempo suficiente para discutir los resultados Supervisor externo
suficiente para de la supervisin con el personal del establecimiento y para revisar
la visita los registros del centro (informatizados o en papel). Tambin
debera reservarse tiempo para discutir las acciones correctivas
necesarias para abordar las brechas identificadas
Comunicacin con Preparar al personal para la visita y hacerles saber qu aspectos Supervisor en el
el personal del se van a revisar. Reservar un tiempo al final del da para discutir los centro
establecimiento en resultados con el supervisor que realizar la visita.
relacin a la visita
Actualizar los La persona encargada de realizar la visita querr revisar los Supervisor en el
registros (manuales o registros ya sean manuales o estn informatizados. Asegurar que centro
informatizados) dichos registros estn actualizados y, si es posible, calcular los
indicadores necesarios.
sus resultados que concuerdan con la interpretacin del supervisor, que son considerados como
la prueba de referencia. Adicionalmente, el supervisor y el proveedor deberan dibujar un mapa
del cuello del tero mostrando la localizacin del orificio externo, la unin escamosa-cilndrica y la
lesin, en caso de existir (ver figuras 2, 3 y 4).
El indicador para evaluar los resultados de la co-evaluacin es el grado de concordancia entre los
hallazgos del proveedor y su manejo del caso y el juicio del supervisor que realiza la visita. Los
programas de tamizaje que utilicen IVAA tendrn que definir su objetivo de desempeo estableciendo el
nivel de concordancia mnimo aceptable entre los hallazgos del proveedor y del supervisor. Por ejemplo,
algunos programas han fijado su punto de corte en un 70% para resultados IVAA positivos y negativos,
y en un 90% para sospecha de cncer. En el caso de los resultados de la IVAA, esto quiere decir que el
nivel de acuerdo entre ambos debera ser de al menos 7 de cada 10 negativos y 7 de cada 10 resultados
IVAA positivos; y en el caso de sospecha de cncer, el nivel de acuerdo debera ascender a 9 de cada
10 casos. El mapeo de la unin escamosa-cilndrica debera coincidir en un 90% de los casos, y el
mapeo de la lesin debera de coincidir en el 90% de los casos en los que se observa una lesin (6).
Utilizando este modelo, si se alcanzan los niveles de acuerdo descritos (70% de todos los resultados
positivos y negativos, y al menos un 90% de todas las lesiones cancerosas), el supervisor debera
felicitar al proveedor y animarle a que mantenga el nivel de desempeo. Pero si el porcentaje de

acuerdo fuera inferior a los estndares anteriormente sealados, el supervisor debera:
Proporcionar retroalimentacin al proveedor y ayudarle en la provisin de servicios para mejorar

su desempeo.
Revisar el procedimiento de la IVAA y la interpretacin de la prueba.
Acordar reorientacin en el mismo establecimiento para el proveedor o su reentrenamiento,
segn resulte necesario.
Los errores identificados en el terreno, durante el tamizaje con casos clnicos reales, deberan ser
corregidos mientras la paciente an se encuentra en el centro.
Con el transcurso del tiempo y a medida que aumenta la experiencia del proveedor, es de esperar
que aumente el grado de acuerdo con el supervisor.
Figura 2: Vista frontal y lateral de los rganos internos femeninos
trompa de falopio ovario
teros
tero endometrio saco

vejiga urinaria
endocrvix pubis
exocrvix o vagina uretra
recto
ectocrvix vulva vagina
cuello uterino
Fuente: OMS, 2006 (1).
Figura 3: La zona de transformacin del cuello uterino de una mujer en edad reproductiva que
ha tenido algn hijo
unin escamoso-cilndrica epitelio escamoso

original (innata) origanl (innato)
epitelio escamoso
zona de transformacin metaplsico
nueva unin escamoso- epitelio cilndrico
cilndrica
orificio externo
Fuente: Sellors and Sankaranarayanan, 2002 (11).

Figura 4: tero de una mujer en edad reproductiva
)
fondo
) uterino
7 cm
cuerpo
orifico interno
endocrvix
conducto
3 cm cuello endocervical
uterino
orificio externo
vagina exocrvix
Si no es posible realizar el ejercicio de co-evaluacin de forma presencial durante una visita de

supervisin, es posible utilizar cmaras digitales o telfonos mviles para tomar fotos del cuello del
tero y enviar estas imgenes a un supervisor que puede estar en una ubicacin remota, de modo
que evale la imagen y realice una evaluacin clnica.
La auto-evaluacin representa otra alternativa para la mejora del desempeo. Se trata de un mtodo
efectivo para que los proveedores de salud evalen sus propias habilidades clnicas en comparacin
con los estndares. Es deseable animar a los proveedores a que evalen su desempeo utilizando
las herramientas y listas de comprobacin disponibles. Los supervisores deberan reunirse con los
proveedores durante sus visitas de supervisin para discutir los resultados de la autoevaluacin, revisar
las reas en las que su desempeo es bueno y las reas en las que necesitan mejorar, e identificar las
brechas existentes. En la autoevaluacin, la comparacin de los niveles de desempeo con el estndar
ideal ayuda a los individuos a mejorar su desempeo.
2.2.2 Evaluacin por pares
La evaluacin por pares constituye otro mtodo efectivo para evaluar el desempeo. Las herramientas
utilizadas durante la evaluacin por pares son las mismas que utiliza el supervisor para evaluar la
prctica clnica, la interaccin entre el proveedor y la usuarias, y otras reas (co-evaluacin, estndares
de desempeo, etc..). Los proveedores deberan ayudarse entre s realizando estas evaluaciones y
proporcionndose retroalimentacin de la forma que les resulte ms cmoda. Es fundamental contar
con un entorno de gran confianza para que esta metodologa se pueda implementar con xito.
2.2.3 Evaluacin de las usuarias/perspectiva de la comunidad
La retroalimentacin de las usuarias es una herramienta muy potente para evaluar cmo est siendo
la provisin de los servicios en un determinado centro. Esta retroalimentacin puede obtenerse por
entrevistas, a travs de un buzn de sugerencias, o mediante un block de notas en la sala de espera.
Las entrevistas puede realizarse cuando la usuaria est abandonando el establecimiento, o pueden
llevarse a cabo a travs de visitas domiciliarias.
Otra forma de evaluar el desempeo de los servicios es preguntando a los miembros de la comunidad por
sus percepciones a travs de reuniones formales o informales. Tambin es importante animar al personal
del centro a introducir cambios para mejorar los servicios. Implicar al personal de la clnica y mantener
discusiones abiertas y honestas con la comunidad es fundamental para la implementacin de esta estrategia.
2.2.4 Uso de nuevas tecnologas para realizar la supervisin
En entornos con recursos limitados, a menudo no se dispone de la capacidad necesaria para realizar
visitas presenciales de supervisin con una periodicidad adecuada, especialmente cuando los centros
estn dispersos y ubicados en reas de difcil acceso. En estos casos, los supervisores pueden
establecer el contacto con los proveedores utilizando estrategias alternativas tales como:
Fotografa digital (cervicografa): Los proveedores pueden fotografiar el cuello del tero tras la
aplicacin de cido actico diluido, y enviar la imagen digital por medios electrnicos al supervisor. De
este modo se puede comparar el diagnstico del supervisor con el del proveedor, de forma similar al
procedimiento de co-evaluacin expuesto para las visitas de supervisin presenciales. Este puede ser un
medio til para asesorar y apoyar a los proveedores y garantizar la calidad de los servicios de IVAA.
Cursos y herramientas de entrenamiento virtual: Los gerentes de programa y los supervisores

pueden desarrollar herramientas electrnicas como bancos de imgenes, que pueden ser utilizadas
para evaluar a los proveedores de forma peridica. Los proveedores que no sean capaces de
responder correctamente pueden ser priorizados para seguimiento y visitas de supervisin
presenciales, en caso de ser necesarias. La herramienta virtual puede tambin ser utilizada para
formacin continuada y cursos recordatorios. Por ejemplo, el ministerio de salud de Colombia ha
diseado un curso virtual sobre tcnicas de inspeccin visual y tratamiento inmediato con crioterapia.
Los profesionales de salud seleccionados para el entrenamiento en las regiones, toman inicialmente
el curso virtual que deben aprobar mediante una evaluacin final basada en imgenes y en preguntas
tericas. El curso virtual resulta extremadamente til para asegurar que los proveedores tengan un nivel
de conocimientos similar antes de comenzar el curso presencial. Una vez los participantes adquieren
las competencias e inician las prcticas en sus regiones, deben hacer mensualmente un examen
virtual basado en imgenes que se seleccionan al azar en el momento de su realizacin. El porcentaje
mnimo que deben obtener es de un 85% de respuestas correctas. Si logran una puntuacin menor, un
gineclogo se desplaza hasta el lugar para hacer una supervisin directa. Esto ha permitido realizar el
seguimiento y registrar las curvas de aprendizaje de los participantes.
2.3 Desarrollo de un plan de accin

Tras la evaluacin de los estndares de desempeo individuales y de los indicadores programticos
cuantitativos, las reas con necesidades de mejora deberan quedar claramente definidas. Entonces
el supervisor debera trabajar conjuntamente con el personal del centro para desarrollar un plan
de accin para abordar estas reas (6). El plan de accin debera ser lo ms sensible posible a las
condiciones y la realidad del centro. El Anexo 8 ofrece un ejemplo de un plan de accin.
REFERENCIAS
1. Control integral del cncer cervicouterino: Gua de prcticas esenciales. Ginebra, Organizacin
Mundial de la Salud, 2006.
2. WHO guidelines: use of cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia. Geneva, World Health
Organiztion, 2011. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502856_eng.pdf, acceso el 19
de octubre del 2012).
3. WHO technical specifications: cryosurgical equipment for the treatment of precancerous cervical
lesions and prevention of cervical cancer. Geneva, World Health Organization, 2012 (in press).
4. Sankaranarayanan R et al. The role of low-level magnification in visual inspection with acetic acid
for the early detection of cervical neoplasia. Cancer Detection and Prevention, 2004, 28: 345-51.
5. Planning and implementing cervical cancer prevention and control programs: A manual for
managers. Seattle: Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP) 2004.
6. Cervical Cancer Prevention guidelines for low-resource settings: guide for trainers. Baltimore:
Jhpiego, 2005 (http://www.jhpiego.org/files/CECAP_Trainer.pdf, acceso el 19 de octubre del 2012).
7. Performance Monitoring and Evaluation Tips: selecting performance indicators. United States Agency
for International Development (USAID) Center for Development Information and Evaluation (CDIE) Tips
No. 6, 1996 (http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNABY214.pdf, acceso el 19 de octubre del 2012).
8. PharmAccess Foundation and the Council for Health Service Accreditation of Southern Africa
(COHSASA). Improving quality of African health services. Presentacin, 2010.
9. Castaneda-Mendez K. Performance measurement in health care. Quality Digest, 1999 (http://

www.qualitydigest.com/may99/html/body_health.html, acceso el 19 de octubre del 2012).
10. Basu P, Ashrafun Nessa, Majid M, Rahman JN, Ahmed T. Evaluation of the National Cervical
Cancer Screening Programme of Bangladesh and the formulation of quality assurance guidelines.
Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 2010, 36(3):131.
11. Sellors JW, Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia:
a beginners' manual. Lyon, IARC Press, 2002.
Anexo 1. Procedimiento para la inspeccin visual con

cido actico.
En una prueba visual, el dispensador aplica cido actico diluido sobre el cuello del tero y luego
observa la tincin. En la IVA, el resultado es positivo si se observan placas blancas sobresalientes
o engrosadas y un epitelio acetoblanco y levanta sospechas de cncer cuando se observa una
lcera o masa fungoide en forma de coliflor en el cuello uterino. Los resultados del cribado visual
son negativos cuando el revestimiento del cuello uterino es liso, uniforme, visualizndose de color
rosado; y carece de signos que llamen la atencin.
Nota: No se recomienda el uso de mtodos visuales en mujeres postmenopusicas, porque

su zona de transformacin suele retroceder hacia el canal endocervical, no siendo visible en la
inspeccin con espculo.
Para llevar a cabo la IVAA es necesario disponer de los siguientes materiales

e instrumentos:
Jabn y agua para lavarse las manos;
una fuente de luz potente para examinar el cuello uterino;
un espculo sometido a desinfeccin de alto nivel (no necesariamente estril);
guantes de exploracin desinfectados en grado extremo o desechables (no necesariamente estriles);
mesa de exploracin cubierta de tela o papel limpio;
hisopos o torundas de algodn;
solucin de cido actico diluido (35%) o vinagre blanco;
solucin de cloro al 0,5% para descontaminar el instrumental y los guantes;
formulario de recogida de datos.
Preparacin
1. Explique el procedimiento, la forma en que se realiza y el significado de un resultado positivo.
Cercirese de que la mujer lo ha entendido y obtenga el consentimiento informado.
2. Practique un examen con espculo.
Realizacin de la prueba
3. Ajuste la fuente de luz a fin de obtener de visualizar cuello uterino de la mejor forma posible.
4. Use un hisopo de algodn para eliminar cualquier exudado, sangre o mucosidad del cuello uterino.
5. Identifique la unin escamosa-cilndrica y la regin adyacente.
6. Aplique la solucin de cido actico sobre el cuello del tero; aguarde uno o dos minutos para
que se produzca el cambio de color. Observe si ha variado el aspecto del cuello uterino. Preste
especial atencin a las anomalas que estn cerca de la zona de transformacin.
7. Examine atentamente la unin escamoso-cilndrica y cercirese de que puede verla por completo.
Anote si el cuello uterino sangra con facilidad. Busque placas sobresalientes y engrosadas o
epitelio acetoblanco. Elimine la sangre o las partculas residuales generadas durante el examen.
8. Utilice un hisopo fresco para eliminar los restos de solucin de cido actico del cuello del tero
y la vagina.
9. Retire delicadamente el espculo.
Despus del cribado

10. Anote sus observaciones y los resultados de la prueba. Trace un esquema de los resultados
anmalos en el formulario de recogida de datos.
11. Analice los resultados de la prueba de deteccin con la paciente. Si los resultados son
negativos, dgale que repita la prueba en tres aos. Si los resultados son positivos o se
sospecha cncer, comunquele lo que se recomienda hacer en esos casos. Si es necesario
derivar a la paciente a otro servicio para efectuar pruebas adicionales o administrarle
tratamiento, efecte los trmites y suminstrele todas las indicaciones y los formularios que
hagan falta antes de que la paciente se retire. Si puede concertar la cita de inmediato, hgalo.

Anexo 2. Procedimiento para la crioterapia.

La crioterapia es la congelacin de las zonas anmalas del cuello uterino mediante la aplicacin de un
disco muy fro sobre ellas. Dura solamente unos minutos y por lo general causa solamente un dolor de
tipo clico ligero.
Para practicar la crioterapia es necesario disponer del material e instrumental

siguientes:
espculo, desinfectado en grado extremo (no necesariamente estril);
guantes de exploracin desinfectados en grado extremo o desechables (no necesariamente estriles);
hisopos de algodn para frotar el cuello del tero;
solucin salina isotnica;
colposcopio, si ha previsto utilizarlo en dicha ocasin;
unidad de criociruga con una fuente de gas adecuada.
Antes del procedimiento

1. Explique el procedimiento y por qu es importante regresar por el tratamiento adicional como se
solicit. Compruebe que la mujer lo haya entendido y obtenga el consentimiento informado.
2. Mustrele el material de crioterapia y explquele cmo lo utilizar para congelar las zonas anmalas del
cuello uterino.
3. Prepare a la paciente para la exploracin ginecolgica y efecte un examen con espculo.
4. Si no hay signos de infeccin, proceda con la crioterapia.
5. Si hay signos de infeccin cervicouterina, proporcione tratamiento. Luego, puede proceder con la
crioterapia o dar cita a la paciente para que vuelva cuando la infeccin sane.
Procedimiento
6. Pase un hisopo de algodn embebido en solucin salina por el cuello del tero y aguarde unos minutos.
7. Aplique cido actico para demarcar la anomala y aguarde nuevamente unos minutos.
8. Dgale a la mujer que puede sentir un malestar o dolor de tipo clico ligero en el momento en que usted
congele su cuello uterino.1
9. Limpie la superficie de la criosonda con solucin salina para maximizar la eficacia.
10. Aplique la punta de la criosonda en el centro del orificio del tero y asegrese de que la sonda cubra
adecuadamente la lesin (Figura 5). Si la lesin sobrepasa en ms de 2 mm el borde de la sonda,
interrumpa el procedimiento. Explique a la mujer el motivo de la interrupcin y cul es la alternativa.
11. Asegrese de que la pared vaginal no entre en contacto con la criosonda, pues de lo contrario podra
causar una lesin por congelacin en la vagina.
12. Regule el temporizador y suelte el gatillo de gas para enfriar la sonda.
13. Observar la formacin de hielo en la punta de la criosonda y la superficie del exocrvix. La
congelacin es adecuada cuando el rea congelada sobrepasa en 4 o 5 mm el borde de la criosonda.
Figura 5: Posicin de la criosonda en el cuello uterino y formacin de hielo.
conducto cervical
cuello uterino crisonda
crisonda
zona congelada

1
En algunos casos, la paciente puede tener una reccin vasovagal, con aumento del ritmo cardaco y
cada de la tensin arterial. Si esto sucede, interrumpa el tratamiento de inmediato y eleve las piernas
de la paciente lo ms que pueda.
14. Deje transcurrir dos ciclos de congelacin y una descongelacin en este orden: primero 3 minutos de
congelacin, seguido por 5 minutos de descongelacin, y luego otros 3 minutos de congelacin.
15. En cuanto finalice la segunda congelacin, aguarde un momento hasta que la sonda se descongele
antes de retirarla del cuello. Si la retira antes de que se descongele por completo arrancar tejido del
cuello uterino.
16. Gire delicadamente la sonda sobre el cuello para retirarla. La zona congelada aparecer de color blanco.
17. Observe si el cuello uterino sangra. Si as fuera, aplique un poco de pasta de Monsel.
18. No introduzca gasa en la vagina.
19. Quite el espculo.
Despus del procedimiento

20. Suministre una toalla higinica.
21. Indquele a la mujer que se abstenga de practicar el coito y que no use tampones vaginales durante
cuatro semanas hasta que el exudado se haya detenido completamente. Ello se hace para evitar la
infeccin.
22. Proporcinele preservativos para que los utilice en caso de que no pueda abstenerse de practicar el
coito como se le indic. Ensele a utilizarlos.
23. Invtela a volver al cabo de dos o seis semanas para comprobar la curacin y de nuevo a los seis meses
para repetir la prueba de Papanicolaou y posiblemente la colposcopia.
24. Pngala al corriente de las complicaciones posibles y pdale que regrese de inmediato si la mujer nota:
a. fiebre alta (ms de 38 C de temperatura) o escalofros violentos;
b. dolor agudo en la parte inferior del abdomen;
c. exudado ftido o purulento;
d. hemorragia de ms de dos das de duracin o hemorragia con cogulos.
25. Limpie y desinfecte la criosonda y descontamine el crioaplicador, la tubera, el manmetro y el tanque
de gas1:
a. descontamine la unidad de crioterapia, la manguera y el regulador limpindolos con alcohol;
b. lave la punta de la criosonda y la mangueta de plstico con agua y jabn hasta que estn visiblemente
limpias;
c. enjuague la punta de la criosonda y la mangueta de plstico con abundante agua limpia;
d. someta a desinfeccin extrema (DGE) la punta de la criosonda y la mangueta de plstico por medio de
uno de los mtodos siguientes:
hervor en agua durante 20 minutos, o
vapor durante 20 minutos, o
inmersin en solucin desinfectante (por ejemplo, solucin de cloro al 0,1% o de glutaral al 2-4%)
durante 20 minutos y enjuague posterior en agua hervida;
a. es imprescindible que la parte hueca de la punta de la criosonda est completamente seca cuando se
vuelva a utilizar, de lo contrario se congelar el agua y se partir la sonda o el tratamiento no ser eficaz;
b. utilice un capuchn de goma para sellar la parte hueca de la criosonda durante el proceso, o seque a
fondo la criosonda antes de volver a utilizarla;
Seguimiento
26. Dos a seis semanas despus de la crioterapia realice una exploracin ginecolgica para verificar la curacin.
27. A los seis y doce meses, efecte una prueba de Papanicolaou y una colposcopia y tome una biopsia si
fuera necesario.

1
El hielo bloquea algunos crioaplicadores. Esto puede evitarse apretando el botn de deshielo cada
20 segundos para limpiar el tubo. Una alternativa consiste en utilizar el acondicionador de gas para
crioterapia desarrollado por PATH.
Anexo 3. Resumen de los indicadores bsicos propuestos.

Indicador 1- Tasa de tamizaje
Bsico
Qu mide Porcentaje de mujeres de 30 a 49 aos que han sido tamizadas por primera vez con IVAA en un
perodo de 12 meses. Se trata de un indicador de monitoreo que mide cuntos tamizajes con IVAA
dirigidos a mujeres de 30 a 49 aos fueron realizados durante un perodo de 12 meses.
Justificacin Los gerentes de los programas deberan aspirar a alcanzar altas tasas de tamizaje en el rango
de edad en el que las mujeres presentan un mayor riesgo de lesiones precancerosas, es
decir, entre los 30 y los 49 aos. La medicin anual de las tasas de tamizaje permitir medir
la incidencia acumulada de las mujeres tamizadas. Idealmente, el programa debera lograr
una incidencia acumulada del 100% de la tasa de tamizaje a lo largo de un perodo de tiempo
objetivo definido al comienzo del programa.
Numerador Nmero de mujeres de entre 30 y 49 aos que han sido tamizadas por primera vez con IVAA en
un perodo de 12 meses
Denominador Nmero de mujeres de 30 a 49 aos en la poblacin
Fuentes de El numerador debera ser recogido a travs de los SSII (basados en establecimientos o
informacin centralizados); el denominador debera de ser obtenido a partir de los censos poblacionales.
Periodicidad Anual
Meta propuesta Los gerentes de los programas deben establecer una meta realista para el perodo de 12 meses
en funcin del nmero de proveedores y de las horas de trabajo disponibles en los centros que
realizan tamizaje, y deberan priorizar a las mujeres en el rango de edad recomendado por el
programa nacional as como aquellas que nunca hayan sido tamizadas.
Indicador 2- Positividad de la IVAA

Bsico
Qu mide Porcentaje de mujeres de 30 a 49 aos tamizadas con IVAA con un resultado positivo.
Justificacin La positividad de la IVAA aporta informacin til para identificar a aquellos proveedores que
precisan un reentrenamiento porque sus tasas de positividad son demasiado bajas (posiblemente
estn perdiendo casos de enfermedad) o demasiado altas (posibilidad de que se est registrando
un nmero elevado de falsos positivos).
Numerador Nmero de mujeres de 30 a 49 aos con un resultado positivo en un perodo de 12 meses
Denominador Nmero total de mujeres de 30 a 49 aos tamizadas en un perodo de 12 meses
Fuentes de Tanto el numerador como el denominador deberan ser recogidos a travs de los SSII (basados
informacin en establecimientos o centralizados).
Periodicidad Anual.
Commentarios La tasa de positividad de la IVAA depende de la distribucin de edad de las mujeres tamizadas,
la prevalencia de neoplasia cervical en la poblacin diana, y la habilidad y experiencia de los
proveedores de IVAA. La positividad del test ser ms alta en mujeres jvenes, especialmente
por debajo de los 30 aos, debido a cambios metaplsicos en el crvix y a la elevada
prevalencia de lesiones intraepiteliales de bajo grado. Varios estudios han puesto en evidencia
que las tasas de positividad de los proveedores recin entrenados tienden a ser ms elevadas
al principio. A medida que mejora su pericia y ganan confianza, la tasa de positividad tiende
a reducirse y estabilizarse. El rango de positividad de la IVAA oscila entre el 5 y el 10% en
mujeres de 30-60 aos. Algunos estudios han observado tasas de positividad muy elevadas,
posiblemente porque no se ha hecho un intento por diferenciar las lesiones acetoblancas
correspondientes a neoplasias de las debidas a procesos no malignos como la metaplasia, o
porque la poblacin tamizada tena una elevada prevalencia de infeccin por VIH.
Meta propuesta Es importante considerar las tendencias en el porcentaje de positividad de la IVAA para
identificar desviaciones que requieran de acciones correctivas.
Indicador 3- Tasa de Tratamiento

Bsico
Qu mide Porcentaje de mujeres IVAA positivas que completan un tratamiento adecuado en el curso de
un ao
Justificacin Para lograr un impacto positivo sobre la carga de enfermedad, el tamizaje debe acompaarse
del tratamiento de las lesiones precancerosas detectadas. Las opciones de tratamiento incluyen
crioterapia, escisin electroquirrgica con asa (LEEP) y conizacin con bistur en el caso de las
lesiones precancerosas; y ciruga, quimioterapia y radioterapia en el caso de las formas invasivas
de cncer. La recogida de datos sobre la proporcin de mujeres con un resultado positivo que han
sido tratadas, ayudar al gerente del programa a tener garanta de que las mujeres completan el
tratamiento de las lesiones precancerosas o del cncer invasor de forma adecuada.
Numerador Nmero de mujeres IVAA positivas de 30 a 49 aos que completan un tratamiento adecuado en
un perodo de 12 meses.
Denominador Nmero de mujeres con un resultado IVAA positivo en un perodo de 12 meses.
Fuentes de Tanto el numerador como el denominador deberan ser recogidos a travs de los SSII (basados
informacin en establecimientos o centralizados).
Periodicidad Anual
Comentarios La conformidad con el tratamiento puede mejorarse si se adopta la estrategia de ver y tratar
mediante la cual la IVAA se sigue de tratamiento con crioterapia en la misma visita, cuando se
identifiquen lesiones elegibles para esta modalidad teraputica.
Meta propuesta Los gerentes de programa deben asegurarse de que al menos un 90% de las lesiones
precancerosas IVAA positivas y los cnceres invasivos reciban tratamiento.
Indicador 4- Cobertura de la poblacin diana

Bsico
Qu mide Porcentaje de mujeres de entre 30 y 49 aos que han sido tamizadas con IVAA u otra prueba de
tamizaje al menos una vez entre los 30 y los 49 aos de edad. Este indicador mide la efectividad
con que el programa de tamizaje alcanza a la poblacin diana al menos una vez.
Justificacin Desde el punto de vista de la historia natural de la enfermedad, el periodo comprendido
entre los 30 y los 49 aos, constituye el mejor momento para detectar displasias cervicales
resultantes de infecciones crnicas persistentes por VPH (ver figura 6). Para lograr una
reduccin de la mortalidad por cncer cervicouterino, es necesario asegurar la participacin
de la mayora de la poblacin diana de mujeres que se encuentran en dicho grupo de edad
con mayor riesgo. La evidencia procedente de algunos pases que cuentan con programas de
tamizaje muestran que ms de la mitad de las mujeres diagnosticadas de cncer cervicouterino
nunca haban sido tamizadas. En trminos generales, aumentar la cobertura es ms importante
que lograr incrementos marginales en la frecuencia de tamizaje o aumentos en la sensibilidad
de la prueba de tamizaje, especialmente en pases con bajas coberturas de tamizaje.
Numerador Todas las mujeres de 30 a 49 aos que respondieron SI a la pregunta de la encuesta
Denominador Todas las mujeres de 30 a 49 aos que respondieron a la encuesta
Fuentes de Encuesta de salud especfica realizada en una muestra representativa de hogares
informacin
Periodicidad La OMS recomienda a los pases que realicen una encuesta aproximadamente cada 5 aos, en el
contexto del mtodo STEPwise de vigilancia (STEPS): http://www.who.int/chp/steps/es/index.html.1
Comentarios Las edades de inicio y finalizacin de tamizaje deben ser preestablecidas en funcin de la
capacidad y de los recursos disponibles. De forma similar, el intervalo entre cada ronda
de tamizaje, puede variar entre programas. El gerente del programa deber garantizar
que todas las mujeres de un grupo de edad especfico tengan acceso al tamizaje. En un
programa oportunista con tasas de participacin bajas, es frecuente que las mujeres de bajo
riesgo se sometan a rondas frecuentes de tamizaje, mientras que las mujeres con un riesgo
significativamente ms alto quedan excluidas. Es posible alcanzar una reduccin significativa
de la mortalidad por cncer cervicouterino si se logra que ms de un 70% de la poblacin diana
participe de un tamizaje regular. Es deseable que el tamizaje de mujeres fuera del rango de
edad diana sea lo ms bajo posible.
Meta propuesta Este indicador se refiere al marco mundial de monitoreo, que incluye indicadores y una serie
de metas mundiales voluntarias para la prevencin y el control de las enfermedades no
transmisibles. Se medir a travs de encuestas especficas.

1
La informacin sobre la metodologa STEPS se encuentra disponible en: http://www.who.int/chp/steps/es/
Indicador 5- Incidencia de cncer cervicouterino por grupos de edad

Bsico
Qu mide Casos nuevos de cncer cervicouterino que ocurren en una poblacin definida libre de
enfermedad en un perodo de tiempo especificado .
Justificacin La incidencia especfica por grupos de edad permite medir el impacto del programa.
Numerador Nmero de casos en el grupo de edad
Denominador Nmero de mujeres en el grupo de edad (1 persona-ao por persona, si se trata de una
medicin anual)
Fuentes de Registro de cncer de base poblacional o registros centinela de base hospitalaria
informacin
Periodicidad Anual
Comentarios El impacto esperado del programa de tamizaje es la reduccin de la incidencia y mortalidad
por cncer cervicouterino. Inicialmente, es esperable que el programa detecte muchos casos
prevalentes de cnceres sin diagnosticar, que pueden dar lugar a un aparente aumento de la
incidencia. Se producir un cambio de estadiaje en los casos, con un nmero creciente de
cnceres diagnosticados en etapas ms tempranas. Sin embargo, la reduccin de la incidencia
y de la mortalidad como resultado del programa de tamizaje puede tardar ms de una dcada
en ser aparente.
Meta propuesta La meta propuesta para este indicador variar entre pases en funcin de la incidencia de base
y de las tendencias.
Figura 6: Prevalencia de la infeccin por VPH, lesiones precancerosas y cncer cervicouterino segn
la edad de las mujeres.
Persistencia del
Cuello Cuello virus y progresin
uterino uterino Lesin
infectado precancerosa Cncer
normal
por VPH Invasin
Eliminacin Regresin
Infeccin por VPH
Lesiones precancerosas
Cncer
Edad

1
Boyle P, Parkin DM. Statistical methods for registries. In: Jensen OM et al., eds.. Cancer registration:
principles and methods. Lyon, International Agency for Research on Cancer (IARC), 1991:126158.
Anexo 4. Indicadores adicionales.

1. Porcentaje de mujeres IVAA positivas con lesiones elegibles para tratamiento con
crioterapia que son tratadas en la misma visita
Mtodo de clculo:
Numerador: Nmero de mujeres IVAA positivas con lesiones elegibles para crioterapia
tratadas en la misma visita x 100
Denominador: Nmero de mujeres IVAA positivas con lesiones elegibles para crioterapia
2. Porcentaje de mujeres IVAA positivas con lesiones no elegibles para crioterapia que son
referidas a colposcopia y reciben un tratamiento adecuado
Mtodo de clculo:
Numerador: Nmero de mujeres IVAA positivas con lesiones no elegibles para crioterapia
que son referidas a colposcopia y completan un tratamiento adecuado x 100
Denominador: Nmero de mujeres IVAA positivas con lesiones no elegibles para crioterapia
Qu lesiones son elegibles para crioterapia? A continuacin se enumeran los criterios de elegibilidad
y exclusin para la realizacin de crioterapia:
Criterios de elegibilidad Criterios de exclusin

La prueba de tamizaje es positiva para lesiones Evidencia o sospecha de enfermedad invasiva o
precancerosas displasia glandular
La lesin tiene un tamao suficientemente pequeo La lesin se extiende ms all de los bordes de la
para ser cubierta totalmente por la criosonda criosonda
Los bordes de la lesin son completamente visibles y Embarazo
no hay extensin hacia el canal endocervical ni hacia la Enfermedad plvica inflamatoria (hasta que sea
pared vaginal tratada)
Menstruacin activa
3. Porcentaje de mujeres con sospecha de cncer invasor en la IVAA que completan

tratamiento o un seguimiento adecuado
Mtodo de clculo:
Numerador: N de mujeres con sospecha de cncer invasor que completan tratamiento o

seguimiento adecuado x 100
Denominador: Nmero de mujeres con sospecha de cncer invasor en la IVAA

Explicacin: Los proveedores de servicios que realizan IVAA pueden identificar visualmente
casos sospechosos de cncer invasor. El cncer invasor visible, puede tener diferentes
apariencias. Con frecuencia, si el cncer se encuentra en fases tempranas, el cuello tendr
un aspecto blanquecino denso, con una masa gruesa y nudosa que protruye en alguna
porcin del mismo. Dichas masas, tienen una apariencia de coliflor y suelen sangrar
con facilidad al contacto. En ocasiones el contacto puede provocar que se desprendan
fragmentos, lo cual tambin puede ser motivo de sangrado. La exploracin bimanual
permite confirmar la presencia de un cuello duro y aumentado de tamao, que segn la
progresin de la enfermedad, puede o no ser mvil . Otras caractersticas observables
incluyen crecimiento fungoso extenso, o una masa tumoral hemorrgica en la vagina. Los
proveedores deben ser entrenados para derivar todos los casos sospechosos de cncer
para seguimiento, confirmacin diagnstica, y manejo segn corresponda.

1
Blumenthal PD, McIntosh N. Cervical cancer prevention guidelines for low-resource settings.
Baltimore, Jhpiego, 2005.
Anexo 5. Grfico para monitorear el desempeo a nivel

del establecimiento de salud.
Anexo 6: Plantilla de ejemplo de informe de visita

de supervisin
Nombre del profesional: Sr. Supervisor de enfermera
Fecha de la visita: 1 de Junio del 2012
Establecimiento de salud: Centro de salud urbano
Fecha del informe: 7 de Junio del 2012
Objetivo(s) de la visita:
Realizar seguimiento del plan de accin desarrollado para el centro de salud urbano, con especial
nfasis en las tasas de captacin de mujeres, las prcticas para la prevencin de infecciones, y la
interaccin entre las usuarias y los proveedores (especficamente, consejera tras un resultado de
IVAA positivo). Le enfermera Agatha mostr necesidad de mejorar ciertos aspectos durante la ltima
visita de supervisin.
Actividades llevadas a cabo en el establecimiento de salud:

Se manutuvo una reunin con 6 proveedores para revisar los libros de registros mensuales y
establecer las tasas de captacin y de tamizaje. Se observ la realizacin de IVAA y crioterapia
por dos proveedores, la enfermera Agatha y la enfermera Elizabeth. Para ello se utilizaron listas de
comprobacin de estndares de desempeo y se realiz co-evaluacin de la prueba de IVAA y del
manejo de pacientes. Se revis la auto-evaluacin sobre consejera de ambos proveedores.
Hallazgos
La realizacin de IVAA y el manejo de pacientes de la enfermera Agatha fueron satisfactorios y se
encontr una mejora en las habilidades de consejera. La revisin de los libros de registro mostr
un incremento del 20% en las tasas de captacin de mujeres con respecto al mes anterior.
Recomendaciones
Realizar actividades de captacin en la comunidad y enviar materiales educativos al centro urbano.
Recomendar al supervisor y a los proveedores de servicios que utilicen con frecuencia la evaluacin
por pares y/o por el supervisor. Enviar a la enfermera Elizabeth a que reciba reentrenamiento en
IVAA y consejera.
Plan de accin adjunto:

SI
Fuente: Adaptado de Blumenthal PD, McIntosh N. Cervical cancer prevention guidelines for low-resource
settings. Baltimore, Jhpiego, 2005.
Anexo 7. Ejemplo de plan de accin para introducir

medidas correctivas
El propsito del plan de accin del ejemplo es mejorar el desempeo de los servicios de prevencin
del cncer cervicouterino en el establecimiento C.
PLAN DE ACCIN DE EJEMPLO PARA EL ESTABLECIMIENTO C
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Establecimiento C-Servicios de IVAA y crioterapia en una

clnica de planificacin familiar (PF) y salud reproductiva (SR)
Problemas: a) Tiempos de espera excesivamente largos para el tamizaje
b) T
asa de tratamiento en la misma visita de la IVAA en mujeres elegibles
inferior al 50% (objetivo 90% o ms)
Resultados
Persona(s) Recursos Cmo monitorizar
rea Fecha lmite esperados y
responsable necesarios la actividad
cmo medirlos
Servicio completo Administrador Entrenamiento 3 meses Identificacin Nombre del
Problema: Listas de del centro/ de un segundo y seleccin de proveedor
espera largas gerente proveedor un proveedor adicional
adicional para Obligacin del
entrenamiento presupuesto para
Causas:
Presupuesto para entrenamiento
Elevada demanda entrenamiento Solicitud de
de tamizaje
Fijar fecha para el entrenamiento
IVAA slo entrenamiento realizada
disponible
Completar Entrenamiento
dos veces a la
entrenamiento finalizado
semana
Plan para revisar Inicio de la
Slo hay un
las citas para prestacin de
proveedor
tamizaje servicios
entrenado que
tambin es Servicio
proveedor de disponible cada
servicios de PF semana
y SR
Consejera
No se identificaron
problemas
Prueba de IVAA
No se identificaron
problemas
Resultados
Persona(s) Recursos Cmo monitorizar
rea Fecha lmite esperados y
responsable necesarios la actividad
cmo medirlos
Crioterapia Gerente de Encargar un 1 mes Contactar con Nuevo cilindro de
la clnica cilindro de suministro para gas de 10 kg en el
gas de mayor la solicitud de establecimiento
Problema: Se pide
capacidad cilindros de gas
a las pacientes
de mayor tamao
regresar otro da por:
(>10 kg)
Suministro de gas
inadecuado
Gerente de Ver el plan Planificar visita Visitas de
Lista de espera la clnica de entrena- de supervisin y supervisin
para IVAA miento ms elaborar borrador completas
Nmero arriba de los pasos para
insuficiente el procesamiento
de puntas de del instrumental
crioterapia
Gerente de Trabajar con Hacer un Herramienta de
Causas: la clnica y el supervi- borrador de los ayuda para el
proveedor sor para la pasos para el procesamiento
El tanque de gas
revisin de procesamiento del de las puntas de
es pequeo y
los pasos a instrumental crioterapia
debe rellenarse
realizar para
tras cada
el procesa-
paciente
miento del
Slo un proveedor material
realiza tamizaje y
tratamiento
El procesamiento
de las puntas de
crioterapia se
demora 1 hora
Otros
Anexo 8. Listado de los materiales de entrenamiento

utilizados con mayor frecuencia (ACCP)
Inspeccin visual
Fuente Ttulo, audiencia, retroalimentacin de Enlace Idioma
los usuarios
1 IARC Manual prctico para la deteccin visual de Disponible de forma Ingls, francs,
las neoplasias cervicales (2003) Dirigido gratuita en: http://screening. espaol, turco,
a medicos/as, enfermeros/as y matronas. iarc.fr/viavili.php?lang=3 Bengal, Hindi
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y como herramienta de auto-aprendizaje.
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2 IARC Curso de entrenamiento en Inspeccin Disponible de forma Ingls, francs
visual con cido actico al 5% (IVAA) (2005) gratuita en: http://screening.
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de complejidad elevado.
3 Jhpiego Guas para la prevencin del cncer Disponible en pdf de forma Ingls, francs,
cervicouterino en entornos de bajos recursos gratuita. espaol, portugus
(Manual de referencia) (2005) Intended for Copias impresas disponibles
self teaching and training courses for Drs, para compra. Contactar
clinicians, nurses, and midwives. Good cover info@jhpiego.net
of topic. May not be specific enough for some
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3a Jhpiego Guas para la prevencin del cncer Disponible en pdf de forma Ingls, francs,
(Gua para participantes) (2005) Dirigido Copias impresas disponibles
para auto-aprendizaje y para cursos de para compra. Contactar
entrenamiento a mdicos/as, enfermeros/as, info@jhpiego.net
matronas.
3b Jhpiego Guas para la prevencin del cncer Disponible en pdf de forma Ingls, francs,
(Gua para participantes) (2005) Dirigido Copias impresas disponibles
para auto-aprendizaje y para cursos de para compra. Contactar
entrenamiento a mdicos/as, enfermeros/as, info@jhpiego.net
matronas.
4 Jhpiego Atlas de inspeccin visual con cido acetic Disponible para compra, Ingls
del cuello del tero (IVAA) Dirigido para auto- contactar info@jhpiego.net
aprendizaje y para cursos de entrenamiento a
mdicos/as, enfermeros/as, matronas. Buena
cobertura del tema y til como apoyo para la
prctica clnica.
5 Jhpiego Inspeccin visual para la prevencin del Disponible para compra, Ingls
cncer cervicouterino: Una herramienta contactar info@jhpiego.net
de entrenamiento interactiva Dirigido al
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del tema pero con un nivel de complejidad
elevado.
6 Jhpiego Visual Inspection of the Cervix Flash Card Set Disponible para compra, Ingls
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Gua de prcticas esenciales (2006) Dirigido www.who.int/reprod francs, ruso,
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entrenamiento a mdicos/as, enfermeros/as, cancers/9241547006/en/i
matron, internos y organizaciones de salud ndex.html
pblica. Buena cobertura del tema. Las copias impresas se pueden
solicitar en el mismo enlace.
Crioterapia
1 IARC Manual prctico sobre tramizaje visual de Disponible en pdf de Ingls, francs,
neoplasias del cuello del tero (2003) Diseado forma gratuita en:http:// espaol, turco,
para ser utilizado en cursos de entrenamiento screening.iarc.fr/viavili. bengali, hindi
de enfermeros/as, matrones y mdicos. Cubre php?lang=3Copias impresas
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2 Jhpiego Guas para la prevencin del cncer Disponible en pdf de forma Ingls
cervicouterino en entornos de bajos recursos gratuita. Copias impresas
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gua para entrenadores) (2005) Contactar info@jhpiego.net
3 PATH Curso en mtodos visuals para el tamizaje del Vista previa disponible online Ingls
cncer cervicouterino: inspeccin visual con en: http://www.rho.org/
cido actico y solucin yodada de lugol (2004) trainin g.htm
Dirigido para auto-aprendizaje y para cursos de El CD-ROM completo puede
entrenamiento a mdicos/as, enfermeros/as, solicitarse en rho@path.org
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4 UICC, Colposcopia y tratamiento de la neoplasia PDF gratuito disponible en: Ingls, francs,
OMS, cervical intraepitelial: Manual para http://screening.iarc.fr/colpo. espaol, portugus,
IARC, principiantes (2004) Dirigido para auto- php?lang=3 Copias impresas chino
INCTR aprendizaje y para cursos de entrenamiento a disponibles para compra.
matronas. Buena cobertura del tema.
5 OMS Control integral del cancer cervicouterino: PDF gratuito en : http:// rabe, ingls,
Gua de prcticas esenciales (2006) Dirigido www.who.int/reprod francs, ruso,
para auto-aprendizaje y para cursos de uctivehealth/publications/ espaol
entrenamiento a mdicos/as, enfermeros/as, cancers/9241547006/en/
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pblica. Buena cobertura del tema. Las copias impresas se pueden
solicitar en el mismo enlace.
For more information, please contact:
Department of Reproductive Health and Research
World Health Organization
Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland
Fax: +41 22 791 4171
E-mail: reproductivehealth@who.int
ISBN 978 92 4 150526 0
www.who.int/reproductivehealth
Organizacin
S A LU
T
PR
O P
A
P H
S O
O
V I M U ND
N

Monitoreo de Los Programas Nacionales para La Prevención y El Control Del Cáncer Cervicouterino

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Monitoreo de

ISBN 978 92 4 350526 8 (Clasificacin NLM: WP 480)

Organizacin Mundial de la Salud, 2013

La OMS quisiera expresar su particular agradecimiento al gobierno flamenco (Blgica) y al Instituto

Participantes en las reuniones y revisores principales

Figura 1. Marco conceptual de Donobedian modificado para la calidad de los

Tabla 1. Planificacin para el control y la garanta de calidad 9

Inspeccin visual con cido actico

En el Anexo 1 se ofrece una descripcin detallada de cmo realizar una IVAA.

Para una descripcin detallada sobre la administracin de crioterapia, consultar el Anexo 2.

Fundamentos para el control de calidad y la garanta de calidad

1. Marco de referencia para el control de calidad

El plan operativo para el CC y la GC de un programa de tamizaje basado en IVAA, debera apoyarse

En la seccin 2 se aborda en mayor detalle cmo hacer operativos estos elementos.

1.1 Factores que influencian el desempeo de un programa basado en IVAA

La estructura del programa;

la estrategia de capacitacin, en lo que se refiere a la estandarizacin de la estructura del currculo

Adicionalmente, el desempeo de la prueba depende de las siguientes consideraciones tcnicas

1.2 Definicin de estndares de calidad y seleccin de indicadores

Estructura Procesos Resultados

Fuente: Adaptado de PharmaAccess Foundation, 2010 (8).

Estndar: Un estndar de desempeo define, en los trminos ms claros y objetivos posibles,

Mejora de la calidad: La mejora de la calidad consiste en un anlisis estructurado del desempeo

1.2.1 Alcance de los estndares y de los indicadores de calidad

1.2.2 Grupo de indicadores bsicos

Tasa de tamizaje en la poblacin diana (mujeres de 30 a 49 aos): Porcentaje de

Indicador de cobertura: Porcentaje mujeres de 30 a 49 aos que han sido tamizadas

1.2.3 Fuentes de informacin para los indicadores

Fuentes de informacin para los indicadores de desempeo

La forma ms efectiva de monitorear y evaluar los programas es a travs de un SSII completamente

Un sistema de informacin sanitaria a nivel de establecimiento se basa en diferentes tipos de

Fuentes de informacin para los indicadores de impacto

2. Haciendo operativo el control y la garanta

La supervisin y el monitoreo deben formar parte de un proceso continuo en el que se combine

Estadsticas de la provisin de servicios recopiladas en los establecimientos de salud, y

Indicadores y herramientas adecuados para monitorizar el desempeo del programa y evaluar

La planificacin de la supervisin y del monitoreo debe plasmarse en un Plan de Control y Garanta de

El Plan de control y garanta de calidad debera:

Tabla 1: Planificacin para el control y la garanta de la calidad

2.1 Cmo establecer sistemas de monitoreo y evaluacin

Tabla 2: Roles y responsabilidades en los sistemas de supervisin

2.2 Estrategias de monitoreo y evaluacin

2.2.1 Visitas de supervisin y monitoreo

La duracin de la visita de supervisin debera ser al menos de entre medio da y un da completo.

Durante la visita de supervisin, el proveedor realiza individualmente la IVAA, interpreta la prueba

Tabla 3: Lista de comprobacin para la planificacin de una visita de supervisin

Actividad Lista de comprobacin Responsable

felicitar al proveedor y animarle a que mantenga el nivel de desempeo. Pero si el porcentaje de

Proporcionar retroalimentacin al proveedor y ayudarle en la provisin de servicios para mejorar

Figura 2: Vista frontal y lateral de los rganos internos femeninos

trompa de falopio ovario

tero endometrio saco

Fuente: OMS, 2006 (1).

unin escamoso-cilndrica epitelio escamoso

Fuente: Sellors and Sankaranarayanan, 2002 (11).

Figura 4: tero de una mujer en edad reproductiva

Fuente: OMS, 2006 (1).

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