Universidad de Costa Rica.

Tema: Anamnesis y exploracin clnica del paciente con vrtigo.

Evaluacin de los problemas vestibulares
Anamnesis: Natalia Pastrana Djeres. (B55325).

La anamnesis es fundamental en una consulta, es Maricruz Zamora Crdoba. (B59341).

por as decirlo la entrevista que tenemos con el paciente
antes de proceder a cualquier exploracin clnica. Por lo que
la anamnesis del paciente con mareo o vrtigo resulta fundamental pues nos permite orientar la
exploracin y la realizacin de pruebas instrumentales a partir de una sospecha diagnostica. Aunque
debe seguirse un procedimiento donde se dirija el interrogatorio, otras veces se debe dar al paciente
la libertad de relatar sus sntomas Durante el interrogatorio se debe de averiguar los siguientes
aspectos:
1. Antigedad: Si es un problema reciente o est presente hace aos.
2. Frecuencia: Interesa saber si el problema es continuo o intermitente, para poder diferenciar el
vrtigo de otras alteraciones del equilibrio cuyo origen no es vestibular y que son
permanentes.
3. Forma de comienzo y duracin: Saber si la forma de inicio es sbita, lenta o progresiva, as
como la duracin de las crisis, orienta a saber si es una forma perifrica o central. (Perifrico)
segundos/horas/das (Central). minutos/semanas
4. Intensidad: Se puede mediar de acuerdo a lo que relata el paciente, por ejemplo, un vrtigo
leve el paciente puede continuar realizando su actividad, en un vrtigo moderado el paciente
no puede seguir con sus actividades pero presenta mejora con el reposa, y finalmente un
vrtigo severo puede ocasionar vmitos y nauseas lo que incapacita al paciente de hacer sus
actividades.
5. Factores desencadenantes: Es importante ya que algunos movimientos de la cabeza o
posiciones del cuerpo pueden desencadenar el episodio de vrtigo.
6. Manifestaciones acompaantes: En las lesiones perifricas localizadas en el odo interno
puede haber hipoacusia, acufenos y otalgia. Por otra parte, en lesiones del nervio vestibular
se presenta una sensacin de inestabilidad
Por supuesto se debe de construir la historia clnica del paciente, en la que se incluyan sus
datos personales, as como la existencia de antecedentes patolgicos y quirrgicos.

EXPLORACIN CLNICA OTONEUROLGICA:

Incluye la exploracin otoscpica, exploracin auditiva y vestibular, de la marcha y la postura, de la

sensibilidad y de los pares craneales, as como las exploraciones especficas que se requieran
cuando exista dudas con respecto a la funcin mental del paciente.
Otoscopia
Valora integridad y normal disposicin de las estructuras del odo externo y medio.
Odo externo: Se observa la implantacin y posicin, caractersticas de la piel, con el fin de
descartar lesiones malformativas, infecciones.
Odo medio: La valoracin otoscpica de la membrana timpnica, para descartar cualquier
alteracin, malformacin, lesin tumoral, entre otros.
 Exploracin auditiva:

Es importante que el paciente que al presente vrtigo se le realicen exmenes audiolgicos para
determinar el tipo y el grado de sordera que puede presentar, entre este tipo de exmenes estn:

Acumetra (Weber y Rinne): El Weber se encarga de comprar la integridad de la va sea de

ambos odos, y el Rinne tiene como objetivo comparar la va sea con la va aerea de un solo
odo. Ambas pruebas nos ayudan a determinar si el paciente tiene una sordera conductiva o
neurosensorial.
Audiometra.
Impedanciometra, potenciales evocados.

Exploracin de los pares craneales

Nervio olfatorio (I): Se explora con equipos estandarizados que tienen diferentes olores, se le pide
al paciente que cierre los ojos y este debe identificar cada olor. En los pacientes con vrtigo es
poco frecuente el hallazgo de una lesin de este par, pero de igual manera es importante
explorarlo.

Nervio ptico (II): Se debe hacer un examen del campo visual, y se debe practicar un fondo de
ojo el cual es til para identificar el nistagmo fino no perceptible a simple vista, de la misma
manera el fondo de ojo se usa para determinar si existe presin endrocraneana. (Rivas et al,
2007)

III-IV-V pares: Se pone al paciente con la cabeza quieta y se le dice que siga el dedo solo con la
mirada, y el dedo se mueve de derecha a izquierda para evaluar el msculo recto lateral (VI) y el
recto medial (III), para explorar el troclear se le acerca el dedo hacia su nariz con el fin de que
haga un movimiento inferomedial (hacer visco). Es importante tomar en cuenta que un
desequilibrio muscular puede producir mareos por si solos.

Nervio trigmino (V): Se deben examinar tanto las divisiones sensitivas como las motoras. Para
evaluar la divisin sensitiva se observa el reflejo corneal, el cual se obtiene pidindole al paciente
que mire lateralmente y con un algodn se toca la esclera y luego la crnea, en condiciones
normales al tocar la esclera no se produce parpadeo, pero cuando se toca la crnea lo normal es
que el paciente si produzca parpadeo. Cuando hay algn problema con elreflejo crneal se puede
pensar en la presencia de un neurinoma de acstico ya que al haber una presin en el tronco
cerebral afecta la sensibilidad corneal. Otra manera de evaluar la sensibilidad, es tocando el
rostro con un algodn las tres divisiones del trigmino.Si hay algn problema en la parte motora
se le pide al paciente que abra la boca y el mentn se va a desviar hacia el lado paralizado.
(Rivas et al, 2007)

Nervio Facial (VII) Para evaluar su funcin motora, se puede emplear la escala francesa
denominada Score de Porttman, la cual evala seis grupos musculares, por lo que se le pide al
paciente que ejecute las siguientes acciones: que arrugue la frente, cierre fuertemente los ojos,
arrugue la nariz para evaluar el nasogeniano, que silve, que sonra ampliamente y que contraiga
la musculatura de la regin submandibular. Estructura y funcin del sistema auditivo y vestibular.
UCR. 08 de junio 2016.
 Cabe destacar que es fundamental estudiar el grado de contraccin de la musculatura de la
frente ya que da una idea si el origen de la parlisis es central o perifrica. Su funcin sensorial
consiste en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.

Nervio Vestbulococlear (VIII): la audicin se valora mediante interrogatorio, la acumetra y

exmenes audiolgicos. El equilibrio mediante interrogatorio y examen neurolgico.

Glosofanrageo y Vago (IX y X par): bsicamente evaluando la sensibilidad del paladar y la

faringe. Puede comprobarse el reflejo farngeo, tocando un lado de la pared posterior de la
faringe y la respuesta normal ser su contraccin con o sin nuseas. El IX par ofrece la va
sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par; por eso dicho reflejo es
compartido por ambos nervios.

Nervio Espinal (XI): Debido a que inerva los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, se le
pide al paciente que vuelva la cabeza contra la resistencia que oponen las manos del
examinador. Tambin se le pide que eleve los hombros.

Nervio Hipogloso (XII): Se explora mediante la movilidad de la lengua.

Exploracin Vestibular:
La base de la exploracin es el estudio de la funcin vestibular mediada por los reflejos
vestibulooculomotor (RVO) y vestibuloespinal (RVE).

A) Exploracin del reflejo vestibulooculomotor

Los signos de lesin vestibular se pueden clasificar en estticos y dinmicos:
Estticos: falta de equivalencia (desigualdad) en la informacin perifrica que es generada en
ambos laberintos en condiciones de reposo y que es transmitida por los nervios vestibulares a los
ncleos vestibulares de ambos lados.
Dinmicos: estos signos aparecen por la desigualdad en la polaridad y simetra de la informacin que
llega a los ncleos vestibulares durante el movimiento.

SIGNOS ESTTICOS:
1) Nistagmo espontneo: Es la oscilacin rtmica y peridica de los
ojos de carcter involuntario.

Para buscar un nistagmo espontaneo se evala la posicin de los ojos

en 5 posiciones (mirada central, mirada arriba, mirada abajo, lateral
izquierda y lateral derecha).

Se le pide al paciente que mire hacia un punto o un objeto (puede ser un lapicero) el cual va a estar
puesto adelante del paciente este debe fijar su mirada ah (posicin primaria) y el grado de
desviacin de la posicin primaria no debe exceder los 30 de esta manera se evala la mirada
central, luego el lapicero se mueve hacia las otras cuatro posiciones, lateral izquierda, lateral
derecha, arriba y abajo, en cada posicin el lapicero se deja quieto 20 segundos y el paciente debe
mantener la mirada quieta en ese punto, durante ese tiempo se observa si aparece un nistagmo.
Si aparece un nistagmo, puede ser de dos tipos: nistagmo pendular (la velocidad es igual en ambas
fases) y nistagmo en sacudida en el cual hay una fase ms rpida que la otra.
La aparicin de un nistagmo espontaneo nos indica que hay una asimetra en la actividad basal de
descarga de ambos ncleos vestibulares.
2) Reaccin ocular de inclinacin (ocular tilt reaction): Sinquinesia oculoceflica que puede
aparecer con una triada que incluye: inclinacin ceflica lateral, desviacin ocular oblicua y
torsin ocular. Se trata de una disfuncin vestibular con compromiso asociado a las aferencias
otolticas. En el humano es un vestigio de un reflejo otoltico primitivo, que trata de evitar la
ilusin de inclinacin del entorno ante una inclinacin de la cabeza. Por lo que aparece en las
patologas que cursan con una lesin de la va vestibular relacionada con la percepcin de la
fuerza de la gravedad y de nuestra posicin en el espacio. Esto ocurre tambin en caso de
lesiones del tallo cerebral.
Mtodo de exploracin:
En Desviacin ocular: Este es un estrabismo
vertical, donde ambos ojos se desvan
levemente en direccin vertical, tal que el ojo
ipsilateral a la lesin est hipotrpico (que se
desva hacia abajo) con respecto al otro. Podemos usar dos pruebas ya sea de forma objetiva o
subjetiva:
Prueba de oclusin alterna (cover test): Se comprueba una hipotropia/hipertropia de los ojos al
cubrir y descubrir cada ojo, pidiendo al paciente que fije con el ojo que queda descubierto y
observar si al fijar la visin con un nico ojo, realiza movimientos verticales de correccin.
Prueba Hess-Weiss: Se dice que mediante este mtodo se lleva a cabo un
estudio ms certero, se valora con la varilla de Maddox, (elemento
subjetivo),con la que se logra romper la fusin que hacen los dos ojos, para
disociar las imgenes de ambos ojos, y comprobar si el paciente ve una imagen
encima de la otra.

En torsin ocular: Se explora por medios fotogrficos observando el fondo de

ojo y midiendo el ngulo que forma el eje papila-mcula.

SIGNOS DINMICOS:
3) Estabilidad ocular durante la agitacin ceflica:

Pone de manifiesto un desbalance entre las funciones de

ambos sistemas vestibulares. Se le pide al paciente que
cierre los ojos, se inclina la cabeza hacia adelante 30,
(descartar que no tenga nistagmos espontneos), se agita
vigorosamente la cabeza del paciente en el plano
horizontal unos 20-30 ciclos, con una amplitud aproximada
de 30-45. Al detener la prueba, observar si aparecen
cualquier tipo de nistagmo. Despus, se repite la prueba agitando la cabeza en el plano sagital.

Resultados: Presencia de 2 o 3 nistagmos puede ser normal, es patolgico ms de 5 nistagmos

durante ms de 10 segundos. Si es perifrico, la direccin de los nistagmos corresponden al plano
estimulado, si es central, pueden no coincidir con el plano estimulado. (So Yeon, 2015).
 4) Agudeza visual dinmica: En esta prueba de agudeza se evala la interaccin que existe
entre el sistema visual y vestibular durante el movimiento del sujeto o de los optotipos
utilizados durante la prueba de Snellen clsica.
Mtodo de exploracin:
Primero se debe explorar y anotar la agudeza visual del paciente con la cabeza
esttica, cmodamente sentado ante una carta de Snellen convencional a 2 m de
distancia. Luego se procede a realizarle movimientos ceflicos de derecha e
izquierda y hacia arriba y abajo a una frecuencia aproximada de 1 a 2 Hz y se
valora el cambio del valor de la agudeza visual. Es normal que exista un pequeo
deterioro en la agudeza visual durante el movimiento y haya una prdida de una
lnea cuando el paciente lee las letras en la tabla de Snellen, pero a partir de dos o tres lneas el
resultado debe considerarse patolgico.
B) Exploracin del reflejo vestibuloespinal
Las conexiones vestbulo-espinales son las que permiten el mantenimiento de la postura, la
bipedestacin, posicin erecta, etc. Ya hemos visto que ambos laberintos funcionan en pareja, y que
cuando uno se estimula, el otro se inhibe.
Las pruebas descritas a continuacin forman parte de una batera de estudio de la ataxia, que nos
permiten diferenciar a los sujetos normales de aquellos con alguna alteracin del sistema vestbulo
espinal y del cerebelo. Una alteracin esttica mediada por los conductos semicirculares horizontales
se analiza mediante las siguientes pruebas:

1) La marcha en tndem (punta-taln):

Es una prueba en la que el paciente camina con un pie delante del otro, tocando punta-taln del otro
pie, a lo largo de una lnea recta de 5 m delimitada por el examinador. Se usa en la exploracin
neurolgica para valorar la esttica, la postura y la marcha.

2) babinski weill ( marcha alternativa adelante y atrs):

El paciente debe dar 3 a 5 pasos hacia delante y otros tantos atrs con los ojos cerrados. En sujetos
sanos la trayectoria es una lnea recta. En el sndrome vestibular perifrico la marcha es normal con
los ojos abiertos, pero al cerrarlos hay tendencia a girar en direccin al odo afectado con marcha en
forma de estrella, en abanico o en ballesta. En sndrome vestibular central hay alteraciones de la
marcha con los ojos abiertos y cerrados y ataxia, dismetra y temblor con una marcha de tipo ebrio
aunque sin un predominio lateral en las desviaciones (macha de borracho).

3) Fukuda y de Unterberger (marcha simulada con los brazos extendidos sin

desplazamiento):
Es una prueba en la que se le pide al paciente que con los ojos cerrados y los brazos
extendidos a la altura de los hombros, simule una marcha levantando las rodillas y
procurando no moverse del lugar de inicio durante al menos 50 o 60 pasos. Observando
la desviacin en grados de la marcha, podemos hablar de descompensacin severa si
se pasa de 30 resultando en una prueba positiva (patolgica).En el sndrome vestibular
perifrico el sujeto se desva un ngulo superior a 30 en direccin al odo lesionado . En
condiciones normales el paciente mantiene la misma posicin al final de la prueba
(resultado negativo)
Prueba de Romberg:

Est enfocada a evaluar la va propioceptiva.

Cmo se hace?
El paciente es colocado de pie, quieto en bipedestacin
durante 1-3 minutos, con los pies juntos y los brazos a lo
largo del cuerpo. Primero con los ojos abiertos y luego se le
ordena cerrar los ojos. Si antes de este tiempo el paciente
cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la
prueba se considera positiva. Se debe valorar si la cada es
rpida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante
o hacia atrs.
El Romberg sensiblizado consiste en mantener la bipedestacin con un pie delante del otro y con
los brazos cruzados.
Romberg de origen cerebeloso: la lateropulsin o cada es inmediata, intensa y en cualquier
direccin. No se modifica con los ojos abiertos o cerrados, e incluso a veces la inestabilidad es tan
grande que es imposible realizar la prueba, pues el paciente es incapaz de juntar sus pies. No existe
armona con la direccin del nistagmo si ste existe. Coexisten otros sntomas hipertona homolateral
con cada al lado sano, dismetra o adiadococinesia.
Romberg origen vestibular: la cada o desviacin es ipsilateral al laberinto daado o hacia atrs,
opuesta a la direccin del nistagmo (sacudida rpida), variando, adems, con la posicin de la
cabeza. El signo puede ser positivo, tanto con ojos cerrados como abiertos, siendo con ojos abiertos
menos intenso (Garca & lvarez, 2014).
Bibliografa:

Bartual J., Prez N. (1999). El sistema Vestibular y sus alteraciones. BarcelonA: Masson S.A

Garcia, P.C, Alvarez, G.A. (2014). La prueba de Romberg y Moritz Heinrich Romberg. Rev
Mex Neuroci, enero-febrero,15(1): 31-35. Recuperado de
http://www.buc.unican.es/node/9388/

Pea M, A. (2011). El examen vestibular abreviado, descripcin, interpretacin y

anlisis. Revista De Otorrinolaringologa Y Ciruga De Cabeza Y Cuello, 71(2), 135-144.
http://dx.doi.org/10.4067/s0718-48162011000200006

So Yeon, K. (2015). Examen otoneurolgico bsico. Revista Faso. Retrieved 5 September

2016, from http://www.faso.org.ar/revistas/2015/suplemento_vestibular/5.pdf